Periodontic Dental Journal Vol. 2. No. 1.

Juli - Desember 2010: 48 52

Case Report

Hemiseksi akar distal molar kedua rahang bawah (Distal root hemisection of second mandibular molar)
Shafira Kurnia S Department of Periodontics Faculty of Dentistry, Airlangga University Surabaya - Indonesia

ABSTRACT Background: Pulp and periodontal tissues have a close relationship, both anatomically and functionally. Their communications can be divided into two groups: vascular and tubular. The possibility that periodontal desease might be related to our cause pulp desease, diagnosis of endodontic-periodontal lesions is the essential determinant which is primary, is it endodontic or is it the periodontal pathogis. In this case endodontic can be very important for evaluate and treatment. Although there are many surgical procedures that can be performed to save a tooth, the most common is called hemiseksi. Purpose: This case report is to safe the tooth with furcation involvement, large caries until perforated on bifurcation second molar. Case: 1 patient with pulp necrotic accompanied by destruction alveolar bone to treated with hemiseksi. Management case: Patient get early treatment, scalling, splinting and, root canal treatment and obturasi on mesial second molar then continued to intake distal root second molar. Endodontic surgery indicated if conventional endodontic was failure or cant to do. Conclusion:Hemisection is one of the endodontic-periodontic treatment to save the tooth. Key words: Hemiseksi, perforated bifurcasi, large caries

Korespondensi (correspondence): Shafira Kurnia S, Departemen Periodontia, Universitas Airlangga. Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60132, Indonesia. E-mail: fira_drg@yahoo.com

PENDAHULUAN Gigi, jaringan pulpa, dan struktur pendukungnya merupakan suatu kesatuan biologik. Hubungan antara struktur-struktur ini saling mempengaruhi selama keadaan sehat maupun dalam keadaan sakit. Jaringan pulpa dan ligamen periodontal mempunyai hubungan yang erat baik secara anatomis maupun fungsional. Masuknya iritan dari pulpa yang mengalami kelainan ke dalam jaringan periradikuler mengakibatkan berbagai derajat perubahan di dalam jaringan periodontium. Perubahan periradikuler mungkin hanya sebatas periodontium apikal atau dapat menjalar ke arah koronal dan hubungan dengan rongga mulut, biasanya melalui ligamen periodontal meluas ke sulkus gingiva.1 Perubahan patologis pada membran periodontium daerah korona menunjukkan bahwa mekanisme yang terlibat dalam

penyakit periodontium sama dengan yang terlibat pada lesi periradikuler. Perbedaan yang penting antara keduanya adalah asalnya penyakit dan arah penjalarannya. Penyakit periodontium cenderung meluas ke arah apikal, sedangkan lesi periapikal dapat meluas baik ke apikal maupun koronal. Dalam menentukan diagnosis, prognosis, dan rencana perawatan untuk gigi dengan penyakit endodontik-periodontik sangat penting memastikan bahwa lesi awal berasal dari jaringan pulpa atau jaringan periodontium. Kegagalan perawatan periodontik atau terapi endodontik dapat disebabkan oleh diagnosis yang kurang tepat dari masalah yang mengenai jaringan periodontium atau jaringan pulpa.3 Jaringan pulpa dan periodontal mempunyai hubungan yang erat baik secara anatomis maupun fungsional. Hubungan ini dapat dibagi dua kelompok: vaskular dan

Periodontic Dental Journal Vol. 2. No. 1. Juli - Desember 2010: 48 52

tubular. Kemungkinan adanya hubungan penyakit periodontal dan penyakit pulpa adalah adanya saluran lateral. Pembuluh darah yang berjalan pada saluran lateral membentuk hubungan antara pulpa dan ligamen periodontal atau sebaliknya. Tubuli dentin yang terbuka dapat berfungsi sebagai saluran antara pulpa dan ligamen periodontal. Klasifikasi lesi endodontik-periodontik menurut sebab primernya adalah lesi endodontik primer, lesi endodontik primer dengan lesi periodontal sekunder, lesi periodontal primer, lesi periodontal primer dengan lesi endodontik sekunder, dan lesi kombinasi. Perawatan Endodontik bedah merupakan pilihan terakhir apabila perawatan endodontik konvensional tidak bisa dilakukan. Lesi yang hanya memerlukan perawatan endodontik yaitu pada keadaan tiap gigi dengan jaringan pulpa nekrosis dan jaringan granulomatus apikal yang menggantikan membran periodontium dan tulang, dengan atau tanpa fistula (abses periapikal kronis), abses periapikal kronis dengan fistula melalui krevis gingiva, lewat melalui struktur pendukung pada seluruh panjangnya disisi akar, fraktur akar, longitudinal dan horisontal, perforasi akar, patologik dan iatrogenik, gigigigi dengan perkembangan akar apikal yang tidak sempurna dan pulpa nekrotik atau terinflamasi, dengan dan tanpa patosis periapikal, implan endodontik, replantasi, intensional atau traumatik, transplantasi, autotranplantasi atau alotransplantasi, gigi yang memerlukan hemiseksi atau radiseksi, akar terpendam sebagian (submergence).1 Hemiseksi merupakan suatu tindakan pengangkatan akar gigi bersama sebagian mahkota. Indikasi hemiseksi adalah kehilangan tulang penyangga di sekitar salah satu akar, karies akar subgingiva luas yang mengenai hanya satu akar, perforasi akar yang disebabkan resorpsi atau instrumen, saluran akar tidak dapat di obturasi karena ada obstruksi, bentuk akar yang bengkok atau fraktur akar.2 Defek periodontium yang berasal dari pulpa dihubungkan dengan gigi yang pulpanya nekrosis atau gigi yang telah mendapat perawatan endodontik yang kurang baik. Biasanya probing menunjukkan sulkus yang normal di sekeliling gigi kecuali pada satu daerah dengan defek kecil. Bila terdapat fistula, pasien dapat sensitif atau tidak,

kadang-kadang terjadi abses lokal. Lesi primer endodontik, lesi sekunder periodontik merupakan lesi periapikal yang menjalar ke koronal. Keadaan lesi ini dimulai dan diperparah oleh iritan di dalam sistem saluran akar melalui periapikal, sehingga pembersihan dan pembentukan saluran akar yang cukup serta obturasi yang baik biasanya menghasilkan penyembuhan. Lesi ini tidak memerlukan perawatan periodontik tambahan. Prognosisnya baik dan bergantung pada keberhasilan perawatan saluran akar. Lesi endodontik periodontik diklasifikasi berdasarkan sumber utamanya, terbagi atas lima kelas.4 Lesi endodontik primer, eksaserbasi akut dari lesi apikal kronis pada gigi dengan pulpa nekrosis dapat menyebar ke koronal melalui membran periodontium ke sulkus gingiva. Pada keadaan ini terdapat gejala sakit, bengkak dan mobilitas gigi yang mirip dengan abses periodontal. Lesi endodontik primer biasanya sembuh setelah terapi saluran akar, gejala-gejala klinis menghilang bila pulpa dirawat.4 Lesi endodontik primer dan lesi periodontik sekunder, lesi endodontik primer meluas ke sulkus gingiva atau daerah furkasi, biasanya pada tahap kronis tanpa gejala. Prognosisnya bergantung pada keberhasilan perawatan endodontik dan perawatan periodontik. Lesi endodontik primer dengan lesi periodontik sekunder dapat terjadi sebagai akibat perforasi akar selama terapi saluran akar atau adanya fraktur akar pada gigi yang dirawat endodontik atau yang direstorasi dengan mahkota pasak. Gejalanya dapat akut dengan terjadinya abses periodontal yang menyebabkan rasa sakit, bengkak, eksudat nanah, pembentukan poket dan kegoyangan gigi. Respon yang kronis kadang-kadang terjadi tanpa menimbulkan rasa sakit.4 Lesi periodontik primer disebabkan oleh penyakit periodontium. Proses periodontitis kronis berkembang perlahan di sepanjang permukaan akar sampai mencapai apikal. Gigi biasanya masih vital. Perawatan saluran akar tidak akan menghasilkan perubahan, karena lesi ini bukan berasal dari pulpa. Prognosis lesi ini seluruhnya bergantung pada perawatan periodontik.4 Lesi periodontik primer dan lesi endodontik sekunder masih diperdebatkan apakah periodontitis progresif mempunyai efek terhadap vitalitas pulpa. Jaringan pulpa

Periodontic Dental Journal Vol. 2. No. 1. Juli - Desember 2010: 48 52

mempunyai pertahanan yang baik, selama suplai darah melalui apikal masih utuh. Dari segi klinis, penyakit periodontium yang berhubungan dengan plak jarang menimbulkan perubahan patologis pada jaringan pulpa. Kerusakan jaringan pulpa dapat terjadi bila poket periodontal sudah mencapai foramen apikal.4 Lesi kombinasi, terjadi bila lesi endodontik berkembang ke koronal serta berhubungan dengan poket yang terinfeksi dan meluas ke apikal. Diagnosis, perawatan dan prognosisnya bergantung pada karakteristik ke dua lesi. Bila derajat kerusakan pelekatan pada tipe lesi ini sangat besar, maka prognosisnya buruk, ini berlaku untuk gigi berakar tunggal.4 KASUS Penderita laki-laki usia 54 tahun datang ke klinik spesialis rumah sakit gigi dan mulut Universitas Airlangga Surabaya dengan keluhan gigi terasa sakit, kemeng dan sedikit goyang pada gigi molar kedua rahang bawah kanan. Pada keadaan klinis terlihat karies yang cukup lebar disebelah distal, tes dengan EPT tidak menunjukkan respon, tes jarum miller akar distal masuk 19 mm juga tidak ada respon, kemudian dilakukan pemeriksaan Roentgen periapikal dan didapatkan gambaran perforasi pada bagian furkasi, dan terjadi furcation involvement.

pembengkakan dan tumpatan sementara masih baik sehingga dilakukan obturasi pada akar mesial

Gambar 2. Foto RO periapikal obturasi saluran akar mesial.

Kunjungan ketiga dilakukan splinting dengan menggunakan fiber splint pada bagian oklusal distal gigi 46 dan mesial gigi 47. Kunjungan keempat 3 Mei 2010 dilakukan hemiseksi dengan prosedur tindakan: diawali anestesi blok mandibular, kemudian perlekatan gusi di sekitar akar mesial dilepas, kemudian pisahkan bagian mahkota mesial dan distal dengan bur fisur dan ekstraksi akar distal. Kemudian soket akar distal bekas ekstraksi di kuretase dan diberi bone graft setelah itu dilakukan penjahitan. Selanjutnya bersihkan daerah luka dan beri kassa betadine. Pasien diinstruksikan untuk tidak makan dan minum yang panas dan menggigit kapas selama 30 menit.

Gambar 1. Foto periapikal awal.

Gambar 3. Separasi akar distal.

TATALAKSANA KASUS Kunjungan pertama 7 Januari 2010, dilakukan perawatan saluran akar Mesial gigi 47 dengan teknik Crown down presureless menggunakan protaper sampai F2 dengan panjang kerja 19 mm, kemudian dilakukan trial foto dan dilakukan sterilisasi dengan cressophen dan ditumpat sementara. Kunjungan kedua 23 Februari 2010, Penderita tidak ada keluhan, tidak ada

Gambar 4. Pengangkatan akar distal.

Periodontic Dental Journal Vol. 2. No. 1. Juli - Desember 2010: 48 52

Gambar 5. Akar distal yang diangkat.

Gambar 8. Insersi crown porcelain fused to metal gigi 47 dan 48.

PEMBAHASAN Setelah diputuskan untuk melakukan hemiseksi pada akar distal gigi 47, maka pengisian saluran akar dilakukan hanya pada akar mesial. Pertimbangan melakukan hemiseksi karena karies yang luas pada bagian distal gigi, adanya perforasi pada bagian furkasi, dan adanya furcation involvement sehingga kemungkinan akan terjadi kegagalan apabila dilakukan perawatan endo konvensional,7 hal inilah yang memperkuat alasan untuk mengekstraksi akar distal dari gigi 47. Pemilihan restorasi adalah splint crown dengan gigi 48. Hal ini dilakukan selain karena gigi 48 nekrosis pulpa dirawat endo pasak dan crown juga untuk menambah retensi, resistensi dan untuk menahan beban kunyah dari gigi 47 yang telah di hemiseksi akar distalnya.6 Pada evaluasi jaringan periapikal terlihat penyembuhan luka ekstraksi mulai terlihat secara menyeluruh setelah dua bulan. Pemasangan splint crown sebaiknya dilakukan setelah terjadi penyembuhan luka ekstraksi. Berdasarkan pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa hemiseksi merupakan suatu tindakan untuk mempertahankan gigi selama mungkin didalam rongga mulut yang memerlukan suatu pertimbangan yang matang, ketelitian dan ketrampilan dari seorang operator. Pada kasus ini hemiseksi dapat berhasil selain hal tersebut diatas juga didukung oleh kondisi anatomi akar dan jaringan pendukung gigi yang masih baik. Diagnosis yang benar, prognosis dan rencana perawatan yang tepat dapat menentukan keberhasilan suatu perawatan.

Gambar 6. Pemberian bonegraft.

Kunjungan kelima 10 Mei 2010dilakukan kontrol post hemiseksi, gusi masih terlihat kemerahan, rasa sakit sudah tidak ada, tidak ada pembengkakan, dan jahitan masih ada, dilakukan irigasi dengan H2O2. Kunjungan ketujuh 21 juni 2010, pengurangan guttap pada akar mesial sekitar 2/3 panjang guttap kemudian dipasang pasak prefebricated.

Gambar 7. Pengambilan guttap dan pemasangan pasak prefebrecated.

Kunjungan kedelapan 22 Juli 2010 dilakukan preparasi dan dicetak untuk pembuatan crown, karena gigi 48 sudah dilakukan perawatan endodontik dan sudah dipasang pasak prefebricated maka pembuatan crown untuk gigi 47 dibuat sambung dengan crown gigi 48 atau bisa disebut splint crown untuk meningkatkan retensi dan resistensinya. Kunjungan kesembilan 29 Juli dilakukan insersi splint crown gigi 47 dan 48.

Periodontic Dental Journal Vol. 2. No. 1. Juli - Desember 2010: 48 52

DAFTAR PUSTAKA 1. Grossman LI, Oliet S, Del Rio CE. Enddontic practise. 11th ed. Philadephia: Lia & Febriger; 1998.h.263-265 2. Johnston DJ, Cowan CG, Hussey DL. An unusual indication for root resection. J. Endodontic 2000; 26(4): 248-53. 3. Walton RE. Longitudinal Tooth Fractures. In: Walton RE, Torabinejad M, (eds). Principles and practice of endodontics. 3th ed. Philadelphia: WB Saunder; 2002. h. 499-519. 4. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 8th ed. St Louis: The CV Mosby; 2002.h. 271-274

5. Lovdahl PE, Wade CK. Problems in tooth isolation and periodontal support for the. endodontically compromised tooth. In: Problem solving in endodntics. 3th ed. St. Louis; Mosby; 1997. h. 203-27. 6. Newell DH. The role of the prosthodontist in restoring root-resected molar: A study of 70 molar rot resections. J Prosthet Dent 1991; 65: 7-15. 7. Abrams L, Tranchtenberg DI. Hemisection -technique and restoration. Dent Clin of North Am 1974; 18: 415-44. 8. Lovdahl PE, Wade CK. Problems solving challenges in periradicular surgery. In: Problem solving in endodontics. 4th ed. St Louis:Mosby.2005.h.383-401