PERSATUAN PENDUDUK

D'ANJUNG TELUK PULAI , KLANG , SELANGOR .

( ROS NO : 4548 - 11 - SEL )

BORANG PENDAFTARAN PELAWAT

BAHAGIAN - A

MAKLUMAT AHLI TETAP ( Pemilik Rumah - Tertakluk kepada Bayaran Penyelenggaraan Bulanan )

NAMA PENUH ALAMAT NO. K / P NO : , LORONG SEMBILANG 8 , D'ANJUNG TELUK PULAI , 41100 KLANG , SELANGOR DARUL EHSAN . NO. AHLI

H / P NO

BAHAGIAN - B

MAKLUMAT KAD AKSES

& PELEKAT KENDERAAN TUJUAN KELUAR / MASUK

BIL PELAWAT

NAMA PENUH PELAWAT

NO. K / P

NO. KENDERAAN KUNJUNGAN BAS SEKOLAH KELUARGA

PELAJAR TUISYEN

KEGUNAAN PEJABAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AJK BIRO KESELAMATAN JUMLAH PELAWAT DIDAFTARKAN : PELAWAT

PENGESAHAN OLEH : TARIKH

BAHAGIAN - C

PENGAKUAN AHLI

BAHAWASANYA ; SAYA - AHLI TETAP MEWAKILI SELURUH AHLI LAIN YANG BERDAFTAR BERSAMA , DENGAN INI MEMPERSETUJUI KEMASUKAN PELAWAT BERDAFTAR INI ADALAH TERTAKLUK KEPADA TERMA & SYARAT - SYARAT BERIKUT : 1 2 3 4 5 6 7

Telah membaca dan memahami segala syarat dan peraturan-peraturan persatuan seperti yang terdapat dalam Pemberitahuan & MaklumBalas Persatuan - 2012 ; Anggota keselamatan berhak memohon pendaftaran masuk dalam keadaan mermerlukan ; Bertanggungjawab ke atas sebarang kejadian / perlakuan yang tidak di-ingini oleh pelawat pemohon ; Bersetuju dalam keadaan memerlukan dimana Biro Keselamatan Persatuan melalui anggota keselamatannya berhak menegur atau mengambil tindakan sepatutnya terhadap mana-mana pihak yang menganggu ketenteraman kejiranan ini ; Bersetuju dalam memastikan pelawat berdaftar tidak menganggu kenderaan jiran serta kebersihan kejiranan dipelihara bersama ; Bertanggungjawab dalam mengemaskini rekod pelawat berdaftar dari masa ke semasa ; Bersetuju akan mematuhi segala syarat dan peraturan-peraturan persatuan tersebut ;
TARIKH TANDATANGAN AHLI TETAP TANDATANGAN AJK

NAMA PENUH - AHLI TETAP AJK - BIRO KESELAMATAN

BAHAGIAN - E

KEGUNAAN PENGURUSAN PERSATUAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

PERMOHONAN DITERIMA PADA : JUMLAH PELAWAT YANG DIPOHON : DISAHKAN OLEH

AJK - KESELAMATAN

PELAWAT BAYARAN DITERIMA OLEH SETIAUSAHA TARIKH DILULUSKAN OLEH PENGERUSI TARIKH

TARIKH

Ahli Tetap ( Pemilik Rumah ) :

Disediakan oleh AJK Persatuan

Page 46 of 51