DATA DAN MAKLUMAT PENEMPATAN KES RAYUAN SEMULA BIL 1 2 3 4 PERKARA RUJ.

SURAT TARIKH NAMA PENJAGA ALAMAT PENJAGA MAKLUMAT

5 6. 7. 8. S.K

NAMA PELAJAR TINGKATAN/TAHUN PENEMPATAN

Borang U/D 030-061/1A PERMOHONAN RAYUAN BERSEKOLAH SEMULA (Hendaklah diisikan dalam 2 salinan) 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2. 2.1 2.2 LATAR BELAKANG KELUARGA Nama Ibu bapa / Penjaga: . Jantina: Hubungan 2.3 2.4 2.5 Nombor Kad Pengenalan: .. ..Warna: .. Pekerjaan: . Pendapatan: RM. Alamat Majikan: ..Telefon: .. 2.6 2.7 2.8 2.9 Bilangan Tanggungan: Nama Suami / Isteri/ Penjaga: No KP... Pekerjaan: ..Pendapatan: RM. Alamat Majikan: .. Telefon: .. 3. KETERANGAN UMUM dengan murid: LATAR BELAKANG MURID Nama Penuh: . Jantina: . Nama Lain (Jika ada): . Tarikh lahir: ..Tempat dilahir: . Nombor Kad Pengenalan: Warna: .. Nama Sekolah Terakhir: Tingkatan / Darjah Terakhir : .. Tahun:

3.1 Apakah sebab-sebab anak jagaan / tanggungan tuan/puan dibuang / diberhentikan sekolah: . 3.2 Tarikh kuatkuasa dibuang / diberhentikan sekolah: ...

No. Rujukan Surat Buang Sekolah / Surat diberhentikan sekolah: ....................

3.3

Sebelum ini pernah tuan/puan menerima panggilan surat amaran daripada pihak sekolah berhubung dengan disiplin salah laku anak jagaan/tanggungan tuan/puan (Jika ada sila nyatakan tarikh dan No. Fail Surat) : i. ii. iii. Amaran Pertama : .

Amaran Kedua : .. Amaran Ketiga : tuan/puan berbincang dengan pihak sekolah berhubung dengan anak

3.4

Pernahkah

jagaan/tanggungan tuan/puan. Jika ada sila nyatakan tarikh dan perkara yang dibincangkan. . 4. PENGESAHAN DAN PENGAKUAN PENJAGA: Adalah dengan ini saya mengesahkan bahawa segala butir-butir di atas adalah benar, sekiranya anak jagaan/tanggungan saya ini diberi peluang untuk bersekolah di sekolah rendah/menengah yang ditawarkan, saya berjanji akan bekerjasama dengan pihak sekolah untuk memastikan anak jagaan/tanggungan saya tidak melanggar peraturan sekolah dan Kementerian Pelajaran Malaysia. Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga: .(Nama & No. KP)

Tandatangan Saksi: .. (Majikan/Penghulu/Ketua Kampung/Imam Masjid) (Nama, No. KP dan Cop Rasmi)

______________________________________________________________________
SETIAP PERMOHONAN MESTILAH DISERTAKAN DOKUMEN-DOKUMEN BERIKUT :

i. ii. iii. iv. v.

2 salinan surat beranak 2 salinan kad pengenalan 2 salinan surat permohonan ibu/bapa/penjaga 2 salinan surat buang/berhentikan sekolah 2 salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR (Kes pelajar tingkatan 1/4)

SYARAT-SYARAT KELAYAKAN: 1

i. ii. iii. iv.

Dibuang/diberhentikan sekolah sebulan selepas tarikh kuatkuasa surat tindakan buang sekolah (Mengikut Pekeliling para 10.2 Ordinan Pelajaran 1957) Peraturan-Peraturan (Disiplin Sekolah) 1959. Sekolah terakhir mestilah Sekolah Bantuan Penuh Kerajaan. Sekolah terakhir mestilah dari sekolah di Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur. Menduduki dan lulus peperiksaan UPSR/PMR (Bagi kes pelajar Tingkatan 1 dan 4 yang dibuang sekolah sebelum UPSR/PMR) Borang U/D 03-061/1B

PERMOHONAN RAYUAN BERSEKOLAH SEMULA (Hendaklah diisikan dalam 2 salinan oleh Pengetua/Guru Besar sekolah terakhir) 1. 1.1 KETERANGAN UMUM: Apakah sebab murid/pelajar ini dibuang atau diberhentikan sekolah? 1.2 Pernahkah pihak sekolah menghubungi ibu/bapa/penjaga mengenai murid/pelajar ini? Ya/ Tidak? (Nyatakan) . . 1.3 Tarikh

Pernahkah tindakan di ambil ke atas murid/pelajar ini? (Sila sertakan salinan surat-surat atau dokumen yang berkaitan) Tarikh . . Sebab . . Tindakan . .

1.4

Pernahkah diberi sesi kaunseling oleh Kaunselor Sekolah dan sertakan laporan?

1.5

Pernahkah murid/pelajar ini terlibat dengan kes polis dan nyatakan tarikh (sertakan salinan surat laporan kes polis sekiranya ada):

2.

KOMEN PENGETUA / GURU BESAR (bersetuju menerima semula / tidak bersetuju menerima semula sekiranya ditempatkan di sekolah asal atau lain-lain komen)

Tandatangan Pengetua / Guru Besar: Tarikh: Nama dan Cop Rasmi Sekolah

CATATAN Sila Tuan/Puan sertakan bersama sekiranya dicadangkan ke sekolah lain: i. ii. iii. iv. Salinan Sijil Berhenti Sekolah Salinan Surat-Surat Amaran (jika ada) Dokumen Asal Kad Sulit Dokumen Asal Rekod Kemajuan

BORANG U/D 03-061/1A Alamat Rumah: (Wajib diisi) . . No. Telefon (Ibu / Bapa / Penjaga): .. Kepada: Timbalan Pengarah Pelajaran Pejabat Pelajaran Wilayah Bangsar & Pudu, No. 143, Jalan Hang Jebat, 50150 Kuala Lumpur (UP: Unit Hal Ehwal Murid) Tuan, PERMOHONAN BERSEKOLAH SEMULA NAMA MURID: . Dengan hormatnya dimaklumkan bahawa saya seperti nama yang tersebut di atas memohon untuk bersekolah semula. 2. Saya benar-benar insaf dan menyesali perbuatan saya yang telah lalu. Saya berjanji tidak akan melakukan sebarang salah laku di sekolah atau di luar sekolah. Saya akan mematuhi segala peraturan sekolah yang dikenakan ke atas saya. 3. Pihak sekolah boleh mengambil tindakan buang sekolah ke atas saya sekiranya saya mengulangi salah laku melanggar peraturan-peraturan sekolah. Sekian, terima kasih. Yang benar, Tandatangan Murid Nama:. No, Kad Pengenalan: ..

. Tandatangan Saksi Nama:.. No. Kad Pengenalan dan Cop Rasmi: