Borang SR/KSLPTSK (Pin08) ____________________________________________ (Nama Ibu Bapa Penjaga Yang Sah) Alamat Sekarang: ______________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Kepada : Pengarah, Jabatan Pelajaran ________________ _______________________________ (u.p: Ketua Sektor Pengurusan Sekolah) Tuan, Tarikh : ____________

Kemasukan Semula/Lewat Pendaftaran/Tiada Sijil Kelahiran

Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas. 2. Dimaklumkan bahawa saya memohon untuk mendaftar bagi kemasukan semula/lewat pendaftaran/tiada sijil kelahiran anak/jagaan saya di Sekolah Rendah Kerajaan/Bantuan Kerajaan disebabkan perkara berikut: 2.1 ___________________________________________________ ___________________________________________________ 3. Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan fotostat perkara berikut yang telah disahkan oleh *Pengetua/Guru Besar/Pegawai Kerajaan.

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10

Sijil Kelahiran Sijil Anak Angkat (jika berkenaan) Sijil Berhenti Sekolah (jika berkenaan) Akuan Doktor Kerajaan/Swasta (kes perubatan) Surat Permohonan Pendaftaran Lewat Kelahiran Rekod Kesihatan dan Perkembangan Kanak-Kanak KKK 1/93L Kad Ante-Natal Borang Pengesahan Kelahiran Surat Nikah Ibu Bapa Lain-Lain Surat /Dokumen Berkaitan Dengan Permohonan

[ [ [ [ [ [ [ [ [ [

] ] ] ] ] ] ] ] ] ]

(*Pengetua/Guru Besar Sekolah Kerajaan/Sekolah Bantuan Kerajaan dan Pegawai-Pegawai Kerajaan sahaja boleh membuat pengesahan salinan Para 3 tersebut)

4.

Butir-butir anak **saya/anak di bawah jagaan saya adalah seperti berikut: 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Nama Murid:______________________________________________ Tarikh Lahir:___________________Jantina:_____________________ No. Surat Lahir:________________ Darjah Yang Dipohon:_________ Aliran:**Melayu / Cina / Tamil Sekolah Belajar Dahulu:_____________________________________ ( Kes Berhenti) Sekolah Sedang Belajar Sekarang:____________________________ (Swasta/Antarabangsa/Luar Negara) Nama**Ibu/Bapa/Penjaga (yang sah):__________________________ Alamat Surat Menyurat:_____________________________________ ________________________________________________________ 4.9 4.10 Pekerjaan**Ibu/Bapa/Penjaga(yang sah)__________________________ Alamat Penuh** Ibu/Bapa/Penjaga(yang sah) sekarang: ________________________________________________________ ________________________________________________________ 4.11 4.12 Telefon: ( P )____________( R )____________( H/P )_____________ Perhubungan Dengan Pemohon:______________________________ ( Contoh:anak, anak saudara dll) Pernah/Tidak Pernah dikenakan tindakan Tatatertib semasa beliau belajar di Sekolah ** Rendah Kerajaan/Bantuan Kerajaan/ Sekolah Swasta/Persendirian

4.6

4.7 4.8

4.13

5.

Sekolah Yang Dipohon (mengikut keutamaan) 1. 2. 3. ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

5.2

Saya sebagai ** Ibu / Bapa / Penjaga (yang sah) bersetuju menerima kemasukan semula / lewat pendaftaran / tiada sijil kelahiran ke mana-mana sekolah jika tiada kekosongan di sekolah-sekolah yang dipohon seperti para 5.

6.

Pengakuan Pemohon: 6.1 6.2 Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar. Saya bersetuju bahawa jika permohonan ini tidak memenuhi syarat seperti mana yang ditetapkan, maka permohonan ini dibatalkan dan Jabatan Pelajaran berhak menarik balik kelulusan penempatan. Saya juga bersetuju dan akur dengan keputusan Jawatankuasa Penempatan Murid adalah muktamad.

6.3

___________________________________ Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga (Yang Sah) No. K/P:_____________________________

Nota: ** Sila potongkan yang mana tidak berkenaan.

(UNTUK KEGUNAAN JABATAN PELAJARAN NEGERI) Diluluskan penempatan ke sekolah:_______________________________________ ______________________________________mulai sekarang.

Tarikh:_________________

__________________________________ (Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri)

LAMPIRAN 1 SURAT AKUAN PENGHULU/KETUA KAUM/KETUA KAMPUNG Nama Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/Ketua Kaum .No. Kad Pengenalan .. Alamat/Mukim Bahawa adalah saya yang tersebut nama di atas dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku iaitu mengetahui tentang kelahiran kanak-kanak sebagaimana kenyataan berikut:(A) Nama Kanak-Kanak Tarikh Lahir Tempat Lahir Jantina (B) Nama Bapa No. Kad Pengenalan Keturunan (C) Nama Ibu No. Kad Pengenalan Keturunan : : : : : : : : : : . .

Saya kenal ibu bapa kanak-kanak ini kerana mereka duduk di dalam daerah saya dan dengan ini saya mengesahkan bahawa kanak-kanak ini. . ( Nama Kanak-Kanak ) bukanlah seorang kanak-kanak yang baru datang dari luar Persekutuan Tanah Melayu dan dia adalah anak sejati kepada kedua ibu bapa yang tersebut di atas. dan Saya mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan ini adalah betul dan benar dan tidak menyalahi mana-mana peruntukan undang-undang negara ini. .. Tarikh . Tandatangan dan Cop Rasmi No. Tel :.

DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN BAGI PERMOHONAN KEMASUKAN SEMULA/LEWAT PENDAFTARAN/TIADA SIJIL LAHIR (SENARAI SEMAK) Untuk memudahkan urusan memproses permohonan-permohonan yang tersebut di atas, ibu/bapa/penjaga pelajar perlu melengkapkan borang permohonan bersama dokumen-dokumen seperti yang tercatit di bawah.
A. Bagi semua jenis permohonan dokumen-dokumen yang WAJIB disertakan adalah:
1. Salinan Sijil Lahir Anak/Dokumen Kelahiran Luar Negara (LM3) 2. Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa 3. Salinan Sijil Nikah/Pendaftaran Perkahwinan 4. Salinan Sijil Pendaftaran Anak Angkat (jika berkaitan) 5. Salinan Surat Hak Penjagaan yang sah (jika berkaitan) 6. Lain-lain dokumen yang boleh menyokong permohonan

Dokumen-dokumen tambahan mengikut keperluan hendaklah juga di sertakan bersama mengikut jenis permohonan. Sila lihat senarai semak dibawah :
B. Bagi Permohonan Kemasukan Semula ke Sekolah Kerajaan Balik Dari Luar Negara/Sekolah Swasta/Sekolah Agama
1. Salinan passport ibu, bapa dan anak 2. Surat Akuan asal dari sekolah asal sekiranya murid adalah bekas pelajar sekolah swasta atau pulang dari luar negeri. 3. Salinan surat arahan bertugas di luar Negara ibu atau bapa

C. Bagi Permohonan Murid Tiada Sijil Lahir :

1. Borang Pengesahan Kelahiran 2. Salinan Kad Ante-Natal 3. Salinan Rekod Kesihatan dan Perkembangan kanak-Kanak KKK 1/93L 4. Salinan Surat permohonan pendaftaran lewat kelahiran 5. Salinan Akuan Doktor Kerajaan/Swasta (kes Perubatan) 6. Lampiran 1 (seperti pada borang permohonan)
SURAT AKUAN PENGHULU/KETUA KAUM/KETUA KAMPUNG

D. Bagi Permohonan Lewat Pendaftaran :

1. Surat tunjuksebab Lewat Mendaftarkan murid

Peringatan : Semua dokumen salinan hendaklah disahkan oleh Pengetua/Guru Besar sekolah kerajaan/sekolah bantuan kerajaan atau mana-mana pegawai kerajaan kumpulan A sahaja. Untuk sebarang maklumat lanjut ibu/bapa/penjaga boleh hubungi Unit Pengurusan Murid Sekolah Rendah di talian 03-55186516 atau 03-55186599