Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

AIK KAPANI MALOKLUZYONLARIN TEDAVS THE TREATMENT OF OPENBITE MALOCCLUSIONS

Burak KAYA* Aya ARMAN*

ZET skeletsel ak kapan malokluzyonun ortodontik tedavisi byme ve geliimin farkl dnemlerinde farkl yntemler gerektirmekte ve olduka komplike aamalar iermektedir. Uzun bir tedavi ve pekitirme srecine ramen sklkla relaps grlmektedir. Bu derlemenin amac uzun sreli tedavi gerektiren ak kapan malokluzyonlarn dzeltilmesinde kullanlan, pek ok farkl tedavi ynteminin avantaj ve dezavantajlarn incelemek ve uygulamalardaki yenilikleri deerlendirmektir. Anahtar kelimeler: Ak kapan, posterior rotasyon, uzun yz, hiperdiverjan, yksek a

SUMMARY The orthodontic treatment of skeletal openbite malocclusion requires different methods during different growth stages and includes complicated phases. Despite a long treatment and retention period relaps occurs very often. The purpose of this review is to investigate the different treatment methods with certain advantages and disadvantages used for the correction of openbite malocclusions which need long time treatment and to evaluate the recent applications. Key words: Openbite, posterior rotation, long face, hiperdivergent, high angle

GR Ak kapan malokluzyonlarn tedavileri bireyin ya na, daha dorusu iskeletsel ve dental olarak byme ve geli im srecinin hangi a amasnda bulunduuna gre dei iklik gsterir. Farkl dnemlerde, etyolojik nedenler de gz nnde bulundurularak eitli tedavi ekilleri uygulanr. Bu derleme makalesinde, ak kapan malokluzyonlarda farkl geliim dnemlerinde uygulanan tedavi yntemleri incelenecektir. St dilenme dnemi Bu dnemde anterior ak kapan grlen ocuklarn genellikle dzgn iskeletsel yz oranlar vardr ancak parmak emme gibi zararl emme alkanlklarna sahiptirler.1 skeletsel yz oranlar dzgn olan bu ocuklarda, kalc n diler srmeden nce zararl alkanlk braklrsa ortodontik kuvvet uygulamakszn n ak kapan kendiliinden kapanr. Dolays yla st dilenme dnemindeki bir ocukta n ak kapan sorununu zmek iin aktif ortodontik apareyler uygulanmas nerilmez.2 ncelikle ocukla sadece konuup, bu alkanln sakncalar anlatlarak, yapmamas gerektiine ikna edilmelidir.1 stenilen ekilde davranp zararl davran yapmad nda ocu u dllendirme yntemi kullan lmal d r. dllendirme ynteminden sonu
*

alnamazsa, emilen parmaa yapkan bant gibi bir hatrlatc taklabilir. Bant hem ocua parman emmemesi gerektiini hatrlatr, hem de parmak emmeyi keyifsiz hale getirir. Bu yntemler ie yaramazsa, ocuun parman emdii taraftaki dirseine gevek ekilde elastik bir bandaj balanarak, kolunu kvrp parman emmesi engellenebilir.1 Ancak bu uygulama sadece geceleri yaplmal ve 6-8 hafta kadar srdrlmelidir. Ayrca ocua, bunun kendisini cezalandrmak iin yaplmad ok iyi anlatlmaldr. Bu yaplanlardan sonu alnamazsa ve ocuk hala alkanlndan kurtulmak istiyorsa, o zaman hareketli veya simante edilen bir alkanlk nleyici aparey kullanlabilir.1 Hareketli alkanlk nleyici apareyler palatal plak, labial ark, Adams veya ok kroeler ve parman aza girmesini zorlatran ancak n dilere demeyen crib (kafes) paralarndan oluur.3 Ayrca akril posterior dilerin okluzaline uzatlarak bite blok olarak kullanlabilir ve genellikle daralm olan maksiller dental ark geniletmek iin apareye vida eklenebilir. Hareketli alkanlk nleyici apareylerin kullanm ok iyi hasta kooperasyonu gerektirir. Sabit alkanlk nleyici apareyler ise molar bantlar, maksiller lingual ark ve parman aza girmesini zorlatran crib paralarndan oluur.1

Bakent niversitesi, Di Hekimlii Fakltesi, Ortodonti Anabilim Dal, ANKARA. 53

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

Daralm olan maksiller ark geniletmek iin ise sabit aparey olarak Quad-heliks veya W-ark apareyi kullanlabilir. Ancak, sabit bir aparey kullanldnda bile ocuun tedaviye kooperasyon gstermesi nemlidir.4 Aksi halde yine apareyini deforme edebilir veya azndan skebilir. Bu nedenle ocua bu apareyin onu cezalandrmak deil yardm etmek iin takld ok iyi anlatlmaldr. Bununla birlikte, hangi tip olursa olsun tm al kanl k nleyici apareylerin al kanl k brakldktan sonra yaklak 6 ay azda kalmas tavsiye edilir.1 Eer n ak kapan, iskeletsel yz oranlar dengeli olmayan yani uzun yz tipine ve artm alt n yz boyutlarna sahip bir bireyde grlyorsa, kendiliinden dzelme ans yoktur.5 Bu durumda tedavi iin byme modifikasyonu yaplmas gerekir. Ancak bu tr bir tedavinin st dilenme dneminde yaplmas nerilmez. nk aktif tedaviye ara verildii anda hemen iskeletsel yap eski haline dner yani nks eder. Erken kark dilenme dnemi Bu dnemde de genellikle st dilenme dneminde olduu gibi, yz iskeleti oranlar dzgn olduu halde zararl alkanlklara bal olarak n ak kapan grlr (Resim 1).1 Bu durumda yine ncelikle ocukla konuulup bu alkanlklarn zararl olduu anlatlr ve yapmamas gerektiine ikna edilir. Bu yataki ocuklarda konuarak ikna etme ynteminden daha iyi sonu alnr nk ocuk anlatlanlar daha iyi kavrayabilir. Gerekirse yine dllendirme veya hatrlatma yntemleri uygulanabilir.

maksiller dental ark geniletmek iin ise yine hareketli bir vidal ekspansiyon apareyi, Quad-helix veya W-ark apareyi kullanlabilir. ocuklarn %50sinde bu apareyler takldktan hemen sonra, %40nda ise birka hafta iinde alkanlk terk edilir.6 Olumu olan n ak kapan ise zaman iinde kendiliinden dzelir.

Resim 2. Hareketli alkanlk nleyici aparey a. al model zerindeki grnm b. azdaki grnm

Resim 1. Erken kark dilenme dneminde zararl alkanla bal olarak grlen n ak kapan

Bunlar ie yaramazsa st dilenme dneminde anlatld ekilde sabit veya hareketli bir alkanlk nleyici aparey taklabilir (Resim 2).1 Daralm olan
54

Bu uygulamalarn dnda, nemli bir burun tkankl olmad halde az solunumu yapan, zararl emme alkanlklar veya dudak disfonksiyonu olan ocuklarda, bu al kanl klar nleyebilmek ve dudaklarn dzgn kapanabilmesini salamak amacyla vestibuler screen apareyleri ile miyofonksiyonel tedavi uygulanabilir.3 Apareyi kulland zamanlar hastadan alt ve st duda arasnda bir para kat tutarak dudak kapama egzersizleri yapmas istenir. Bylece anormal perioral kas aktivitesinin dzeltilmesi amalanr. Ge kark dilenme dnemi Bu dnemde zararl alkanlklara bal olarak n ak kapan grlmez veya alkanlk braklrsa kendiliinden bir dzelme beklenmez.1 Bu sebeple, zararl alkanlklar nlemeye ynelik tedaviler uygulanmaz. Eskiden bu ya grubundaki ocuklarda n ak kapan nedeni olmakla sulanan yutkunurken dil itme alkanlnn ise bugn n ak kapan nedeni deil, n ak kapan durumuna kar

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

gelimi bir adaptasyon olduu dnlmektedir. Bu yzden n ak kapan tedavisinde, miyofonksiyonel tedavi ile dil hareketlerinin deitirilmesinin faydas olmayaca belirtilmektedir. Ancak eer n ak kapan, dilin morfolojik bir nedenle nde konumlanmas veya aza smayacak kadar byk olmasndan kaynaklanyorsa, ya dilin nde konumlanmasna neden olan morfolojik yapnn dzeltilmesi ya da byk olan dilin kltlmesi nerilir.3 Dilin kltlmesi iin, orta hatta wedge insizyonu, eliptik insizyon, anahtar delii insizyon ve marjinal insizyon yntemlerinden uygun olan tercih edilir.7 Bu dnemde genellikle uzun yz, artm alt n yz ykseklii, ksa ramus boyu, alt ve st posterior dentoalveoler yaplarda artm vertikal byme, maksiller ve mandibuler posterior dilerin srme miktarnda artma, maksiller anterior rotasyon, mandibuler posterior rotasyon gibi n ak kapan malokluzyonlarn iskeletsel bulgular ortaya kmaya balar (Resim 3).1 Bu tip oransz ve ar artm vertikal byme paterninin dzeltilmesi iin byme modifikasyonu gerekmektedir. Vertikal byme paternine sahip bireylerde byme modifikasyonu tedavisi ile, maksiller ve mandibuler posterior dentoalveoler blgenin vertikal yn bymesinin ve posterior dilerin ar erpsyonunun inhibisyonu ve mandibulann yukar ne rotasyon yaparak alt n yz yksekliinin drlmesi hedeflenir.

Resim 3. n ak kapan malokluzyonda artm vertikal yz boyutlar ve posterior dentoalveoler yap larda artm vertikal byme a. yzn cepheden grnm b. yzn profilden grnm c. az iinin cepheden grnm

Maksillann vertikal yn bymesini ve maksiller posterior dilerin erpsyonunu kontrol altnda tutmak amacyla, uygulad kuvvetin byk bileeni vertikal ynl olan high-pull headgear kullanlabilir.1,8,9 High-pull headgear gnde 14 saat uygulanrsa, maksiller birinci molarlarda ar erpsyon engellenir. Tek bana maksiller birinci molarlara high-pull headgear uygulanmas ile dier maksiller posterior dilerin erpsyonu engellenemez.1 Ancak high-pull headgear akrilik bir maksiller splintle uygulanrsa, vertikal yndeki kuvvet tm maksiller posterior dilere ve dentoalveoler yaplara etkir. Bylece maksillann hem iskeletsel hem dental bymesinin vertikal ynde kontrol salanm
55

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

olur.10 Ancak sadece maksillaya kuvvet uygulayan yntemle mandibuler posterior dilerin ok daha rahat srmesine ve mandibuler dentoalveoler yaplarn vertikal ynde ok daha fazla gelimesine frsat verilmi olur.1 Bite-bloklu ak kapan aktivatr veya bionatr gibi fonksiyonel apareyler uygulanarak alt ve st posterior dilerin erpsyonunun inhibe edilmesi ve maksillann aa doru bymesinin engellenmesi amalanr.11-13 Bunun iin aparey hazrlanrken oluturulacak bite-blok yksekliinin, normal istirahat pozisyonunda alt ve st posterior diler arasnda bulunan vertikal ykseklikten fazla olmas gerekir. Aparey, anteroposterior olarak ise, hastann ihtiyacna gre mandibulay nde veya normal yerinde konumlandracak ekilde hazrlanabilir. Bu ekilde ineme kaslar, yanak ve dier yumuak dokularda gerilim oluur, maksiller ve mandibuler posterior dilere intrziv kuvvetler iletilir. Bite-bloklu fonksiyonel aparey uygulamalarnda mandibuler posterior dilerin kompanzasyonel erpsyonu grlmez. Bylece hem maksiller hem mandibuler vertikal dentoalveoler geliim frenlenir ve mandibuler byme yukar ne doru ynlendirilir. Ar artm vertikal bymesi olan ve mandibulann posterior rotasyonuna bal olarak Snf II ilikiye sahip preadlesan dnemdeki ocuklarda en etkili byme modifikasyonu yntemi ise bite bloklu fonksiyonel apareyler (aktivatr veya bionatr) ile birlikte high-pull headgear uygulamasdr (Resim 4).14,15 Bu ekilde fonksiyonel apareyin bite bloklarndan yararlanlarak, high-pull headgearin oluturduu ve tam maksillann diren merkezinden geen vertikal ynl ekstraoral kuvvet, tm maksillaya datlm olur ve maksiller vertikal bymenin kontrol salanr. Fonksiyonel apareyin bite bloklar mandibulada ise vertikal byme kontroln salamak ve posterior rotasyona bal olarak retrziv konumda bulunan mandibulay nde konumlandrmak iin kullanlr. Artm alt n yz yksekliine sahip, hem alt hem stte dentoalveoler boyutlar vertikal ynde ok artm olan hastalarda posterior dilerde sadece erpsyonun engellenmesi deil ayrca intrzyon istendii durumlarda ise maksiller ve mandibuler splintlere mknats yerletirilebilir.1 Mknatslarn birbirini itme kuvveti dental arklara etkir ve posterior dilerde intrzyon salanr.16 Ancak mknatslarn bykl nedeniyle apareylerin azda tanmas zordur. Bunun iin azda daha az yer kaplayan, posteriorda alt ve st dilerin yzeyine geici olarak cam iyonomer siman ile yaptrlan kk, modifiye splintler tasarlanm ve
56

baarl sonular elde edilmitir.17 Yine de mknatsl apareylerin, intrzyon iin gereken hafif ama uzun sreli kuvvet yerine ar ve kontrolsz kuvvet uyguladklar, dolays yla klasik bite bloklara avantaj salamadklar dnlmektedir.1

Resim 4. Aktivatr ile birlikte high-pull headgear uygulamas a. cepheden grnm b. profilden grnm

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

ok dik mandibuler dzleme ve artm alt n yz yksekliine sahip bireylerde vertikal geliimi kontrol altnda tutmak iin vertikal-pull enelik uygulanabilir (Resim 5).15 Pearson18,19 yapt almalarda, vertikalpull enelik kullanm ile, mandibuler dzlem as ve gonial ada azalma ve posterior yz yksekliinde ise artma olduunu bulmutur.

Resim 5. Vertikal-pull enelik uygulamas a. cepheden grnm b. profilden grnm

Rbendz ve Altu20 ise byme ve geliimi devam etmekte olan ve hem iskeletsel hem de dental ak kapan gzlenen bireylerde, high-pull headgear, aktivatr ve vertikal-pull eneliin n birlikte kullanmlardr. Bu uygulama sonucunda yzn vertikal bymesini gsteren alarda, alt n ve total yz yksekli inde art n engellendi ini gstermi lerdir. Preadlesan dnemde iskeletsel ak kapan tedavisinde ortopedik veya fonksiyonel uygulamalarla byme modifikasyonu yapldysa, sabit tedavi ve hatta retansiyon aamasnda bile vertikal geliimi ve posterior dilerin erpsiyonunu kontrol altnda tutmak iin posterior bite blok veya benzeri apareylere ihtiya duyulaca unutulmamaldr.1 Tanmas olduka sknt verici olan bu apareylerin ok uzun yllar kullandrlmasnn hastann mkemmel kooperasyonuna ve sabrna bal olduu, buna ramen bu tip malokluzyona sahip hastalarda dier vakalardaki kadar yz gldrc sonular alnamad bilinmelidir. zellikle vertikal byme yn ve posterior mandibuler rotasyon grld halde, mandibula boyutlar normalden ok byk olduu iin Snf III iliki ve konkav profile sahip ak kapanl hastalarda ortognatik cerrahi tedaviye gereksinim duyulabilir. Kalc dilenme dnemi Genellikle pubertal byme atlm aldktan sonra geilen bu dnemde, sabit mekaniklerle tedaviye balanr.1 Her ne kadar bu dnemde ekstraoral ortopedik kuvvetlerin etkileri dentoalveoler yap yla snrl kalsa bile, sabit mekaniklerle tedavinin en bandan sonuna kadar high-pull headgear uygulanmas maksiller posterior dilerin vertikal yndeki ar geliimini nlemek iin son derece gereklidir. skeletsel n ak kapan olgularnda, dental arklarda hi yer darl olmasa da byme ynn bir miktar deitirmek ve anteriorda yeterli miktarda overbite salayabilmek amacyla di ekimi yaplabilir.21 Bu amala genellikle birinci premolarlar ekilir. ekim yaplmasndaki asl neden, ekim boluunu kapatrken hi ekstrzyon hareketi oluturmadan molar dileri ne doru kaydrarak palatinal ve mandibuler dzlemler arasndaki ann klmesini salamaktr. Ancak yaplan pek ok alma, premolar ekimi ile vertikal boyutta hibir azalma veya yz ykseklik oranlarnda olumlu bir deiim elde edilemediini gstermektedir.22-25 Bu nedenle ak kapan vakalarnda yaplan premolar ekimleri sonucu elde edilen boluklar, tamamen kesici dilerin konumlarn ve eksen eimlerini deitirerek n blgede negatif overbite kapatlmas iin kullanlmaktadr.
57

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

Eer iskeletsel n ak kapan ekim yapmadan tedavi edilirse, tedavi sonunda anterior blgede elde edilen overbite kalc olmaz ve kolaylkla relaps oluur. Kim26 ise n ak kapan maloklzyonlarda tedavi sonunda iyi bir fonksiyon, stabilite ve n blgede alt ve st kesici diler arasnda yeterli overbite salayabilmek iin dilerin aksiyal eimlerinin dzeltilmesi, posterior kontaklarn kaldrlmas, bunun iin de meziale devrik olan alt ve st posterior di lerin dikletirilmesi gerektiini bildirmitir. Bu amala ikinci veya nc molarlar ekilip, birinci molarlar dzeltilip, alt ve st okluzal dzlem a lar dei tirilebilir. ekim yaplmazsa birinci molarlar dikletirmek ok zorlar ve bu srada oluan resiprokal kuvvetler anterior dilerde labiale tippinge neden olur. Kim iskeletsel n ak kapan tedavisinde birinci molarlarn ekimini uygun bulmamaktadr. nk zaten meziale devrik olan ikinci molarlar o kadar byk bir ekim boluunu kapatrken dik konumda hareket ettirmenin ok zor olduunu dnmektedir. Sabit mekaniklerle n blgedeki a kl n kapat lmas iin uygulanan teknikler a s ndan, bymesi devam eden ve bymesi bitmi bireyler arasnda baz farklar vardr.15 Bymesi devam eden bireylerde, labial arklara vertikal elastikler uygulanarak hem anterior diler ktlesel olarak ekstrze edilir hem de evre alveoler yaplardaki bymenin stimulasyonu salanr.15 Ancak kaln bir labial ark teli ile pek ok vertikal elastik kullanlmas dilerde jiggling hareketine ve alveol kemiin genilemesine neden olduundan hafif labial ark teli ile hafif vertikal elastikler kullanlmaldr. Anterior vertikal elastiklerin zellikle alt enede hafif ark telleri ile uygulanmas ve alt anteriordaki alveol kemik geniletilmeden erpsyon hareketi elde edilmesi, relaps azaltmak asndan son derece gereklidir. Tek bana hafif ark telleri ile anterior vertikal elastik kullanm yeterli olmadnda alt arkta kullanlan ince tele bir miktar Spee erisi formu verilebilir.1 Vertikal elastikler, anterior blgede sada ve solda simetrik iki kk elastik eklinde uygulanabilicei gibi, yine anterior blgede kutu formunda byk bir elastik eklinde de uygulanabilir (Resim 6).1 Bymesi bitmi bireylerde ise ktlesel ekstrzyon hareketi, hem periodontal ligament liflerinde hem de btn serbest gingival liflerde gerilimi arttraca iin relaps ile sonulanr.15 Bu nedenle yetikinlerde, ktlesel ekstrzyon hareketi uygulamak yerine n
58

dilerin her biri tek tek ekstrze edilmelidir.27 Bunun iin n blgede dilere step down bkm verilerek o blgedeki ak kapan dzeltilebilir.1

Resim 6. Vertikal ynl intermaksiller elastikler a. kaninler blgesinden ift tarafl olarak uygulama b. n blgede kutu formunda uygulama

McNamara ve Brudon28 ise protrzyon utility arknn anteriordaki vertikal stepinin normalden biraz uzun bklerek, kesici dilerde protruzyon ile birlikte 2 mm kadar ekstrzyon salanabileceini belirtmilerdir. Nanda ve ark.29 ak kapan dzeltilmesinde Connecticut intrzyon arknn ters olarak, yani tel pasif haldeyken anterior blm kesici dilerin okluzalinden geecek ekilde yerle tirilmesini nermi lerdir. Bylece kesici dilerde ekstrzyon, molar dilerde ise meziale tipping ve intrzyon oluturulabileceini belirtmilerdir. Molarlarda intrzyon ak kapan tedavisinde istenen bir hareket olmakla birlikte, molar tippingi istenmeyen bir hareket olduu iin buna nlem olarak premolarlarn da posterior segmente balanmas ve high-pull headgear kullanlmas nerilmitir.

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

Bu yntemler d nda n a k kapan tedavilerinde sabit mekanikler uygulan rken braketleme a amasnda braketlerin, anterior dilerde olabildiince gingivale, posterior dilerde ise ortaya veya hafif okluzale yaptrlmas nerilmitir.30 Bylece n di lerde ekstrzyonun, arka dilerde ise intrzyonun kendiliinden oluaca dnlmtr. Kim26 iskeletsel n ak kapan tedavisi iin Multiloop Edgewise Archwire mekaniini kullanmtr. Seviyeleme, boluk kapatma ve rotasyon dzeltimi aamalar geildikten sonra 0.016 x 0.022 inch elik teller kullanlp, her braketin arasna L eklinde looplar bklmtr. Molar ve premolar dilere posteriora doru artan tipback bkmler verilerek, maksiller arkta artm Spee erisi, mandibuler arkta ise ters Spee erisi oluturulmutur. Bu teller anterior vertikal elastikler kullanlmakszn uygulanrlarsa var olan ak kapan daha da ktletiren ve anterior dilere intrzyon yaptran bir etki olutururlar. Ancak anterior vertikal elastikler ile birlikte kullanldnda posterior dilerde ekstrzyon olumakszn uprighting olup, maksiller ve mandibuler okluzal dzlemlerin eimi dzelip, anteriorda overbite salanaca bildirilmitir. Bu nedenle yntem, ancak tedaviye ok iyi kooperasyon gsteren ve anterior vertikal elastikleri ok iyi kullanacandan emin olunan hastalarda uygulanmaldr. Enacar ve ark.31 Kim felsefesini kullanarak yaptklar n ak kapan tedavisinde (78) yine seviyeleme, boluk kapama ve rotasyon dzeltme aamalar bitirildikten sonra, maksillada artm spee erisi, mandibulada ters spee erisi eklinde 0.016 x 0.022 inch nikel-titanim ark telleri ile kaninler blgesinden vertikal ynl ar intermaksiller elastikler uygulamlardr (Resim 7). Bu yntemle de, Kimin yntemiyle benzer ekilde alt ve st okluzal dzlem eimleri ve hem posterior hem anterior dilerin aksiyel eimleri dzlemitir. Kkkele ve ark.32 ise, Enacar ve arkadalarnn mekaniini kullanarak yaptklar ak kapan tedavileri sonucunda alt ve st kesici dilerin ekstrze olduunu, tm dilerin dikletiini, ANS-Me ve N-Me mesafelerinin azaldn, overbiten arttn bulmulardr. Miyajima ve Iizuka33 ise Kim felsefesini Snf III bir hastada tip-edge braketleriyle uygulamlardr. Sadece mandibular arka uygulanan ters Spee erisi eklindeki nikel-titanium ark ile mandibular molar di ler dikletirilmi, anterior blgeden verilen Snf III elastikler ile de uygun overbite ve overjet elde edilmitir.

Resim 7. Modifiye Kim teknii ile tedavi edilmi n ak kapan malokluzyonlu hasta a. tedavi banda az iinin cepheden grnm b. tedavi srerken maksillada artm spee erisi, mandibulada ters spee erisi eklinde nikel-titanim ark tellerinin azda pasif konumdayken cepheden grnm c. vertikal ynl intermaksiller elastikler ile teller aktif hale geldiinde cepheden grnm

Bu yntemlerden farkl olarak iskeletsel ak kapan malokluzyonlarn tedavisinde en nemli

59

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

basamak olan molar intruzyonun salanmas iin son yllarda eitli blgelere yerletirilen implantlarn ankraj olarak kullanlmas gndeme gelmitir. Umemori ve ark.34 ak kapan tedavisi iin alt molarlar intrze etmek amacyla iskeletsel ankraj sistemi (SAS) kullanmlardr. Bu amala mandibular birinci ve ikinci molar dilerin apikal blgelerindeki bukkal kortikal kemie L eklinde titanium mini plaklar yerletirmilerdir. Mini plaklardan alt molarlara elastik ortodontik ipler ile intrzyon kuvveti uygulanmtr. Bylece mandibuler molar dilerde 3-5 mm arasnda intrzyon, okluzal dzlem-mandibuler dzlem asnda azalma, alt yz yksekliinde azalma, mandibulada yukar ne rotasyon, alt ve st molarlarda ve alt kesici dilerde uprighting elde edilmitir. Sugawara ve ark.35 ise ak kapan tedavisinde iskeletsel ankraj sistemi kullanlarak mandibular birinci molarlarda 1.7 mm, ikinci molarlarda 2.8 mm intrzyon elde edildiini ve ileriki dnemlerde birinci molarlarda %27.2, ikinci molalarda %30.3 relaps olutuunu bulmulardr. Ayrca mandibulada ne yukar rotasyon ve alt anterior yz yksekliinde azalma olduunu gzlemlemilerdir. Erverdi ve ark.36 ise yaptklar almada iskeletsel n ak kapan malokluzyonlarn tedavisinde maksiller molar dileri intrze etmak iin iskeletsel ankraj sistemi (SAS) kullanmlardr. Maksiller zigomatik proseslerin alt konturuna yerletirdikleri I eklindeki titanium mini plaklardan birinci molarlara nitinol sarmal yaylar ile kuvvet uygulayarak 5 ay iinde ak kapan dzeltmilerdir. Bu yntemle GoGn-SN asnda 1.7 derece azalma, OP-SN asnda 3.1 derece art, maksiller molarlarda 2.6 mm intrzyon ve 2.8 derece bukkale tiping, maksiller kesici dilerde 1.1 mm ekstrzyon ve 9.6 derece retroklinasyon salanmtr. Erverdi ve ark.37 farkl bir al malarnda, maksiller zigomatik proseslerin alt konturuna yerletirdikleri I eklindeki titanium mini plaklardan, palatal ark ve akrilik bite bloklardan oluan sabit apareye nitinol sarmal yaylar ile 400 gr intrziv kuvvet uygulayarak 7 ay iinde ak kapan dzeltip, maksiller molarlarda 3.6 mm intrzyon, mandibuler dzlemde 4 derece saat yn tersine otorotasyon elde etmilerdir. iddetli iskeletsel sorunlarn ortodontik kamuflaj yoluyla dzeltilmesi hem ok zordur hem de fizyolojik snrlar zorland iin relaps olasl artmaktadr.1 Son yllarda, byme ve geliim srecinin sonuna gelmi,
60

artm vertikal yz boyutlarna sahip, ar iskeletsel n ak kapan vakalarn tedavisinde ortognatik cerrahi sk kullanlr hale gelmitir. Maksilladaki artm vertikal boyutu dzeltmek iin LeFort 1 osteotomisi ile maksilla yukarya tanarak total yz uzunluu azaltlp ve mandibulaya yukar ne doru rotasyon yaptrlr.1 Maksillann gmld ameliyatlarda relaps pek grlmez ve yeni postural durum ve okluzal ili kilere kar nromuskler adaptasyon geliir. 38,39 Artm vertikal yz boyutlarna sahip, iskeletsel n ak kapan malokluzyonlu bireylerde ksa olan ramusun boyunu uzatarak mandibuler dzlem asn ve gonial ay drp, mandibulaya arkada aa, nde yukar rotasyon yaptrmak hi stabil deildir.1 nk bu ekilde ramus boyu uzar, pterigomandibuler alandaki kaslarda gerilim oluur ve adaptasyon gelimediinde ise relaps gzlenir. Bu yzden iskeletsel n ak kapan malokluzyonlarn ideal cerrahi tedavisi, maksillaya gmme ilemi uygulanp ramus boyu uzatlmadan mandibulada sagital split orteotomisi ile rotasyon yaptrlmasdr. Reitzig ve ark.40 iskeletsel n ak kapan malokluzyonlar n cerrahi olarak dzeltilmesinde bilateral mandibular rotasyon osteostomisini kullanmlardr. Cerrahi sonras gonial ada 9 derece azalma ve 0.3 derece relaps, mandibuler ada ise 4.3 derece azalama ve 0.6 derece relaps gzlenmitir. Ara t r c lar iskeletsel n a k kapan malokluzyonlarnn cerrahi olarak dzeltilmesinde mandibulaya ne yukar rotasyon yaptrmak iin maksillann posteriorunun cerrahi olarak intrze edilmesi yerine bu yntemin alternatif olarak kullanlabileceini ve daha estetik sonular elde edileceini belirtmilerdir. Uzun yzl iskeletsel ak kapan hastalarda vertikal ykseklii ok artm olan mandibuler anterior segment, anterior segmental cerrahilerle ksaltlabilir.1 Ancak mandibulaya inferior border osteotomisi yaparak ene ucunun vertikal yksekli inin drlmesi daha ok tercih edilen bir yntemdir. Ak kapan tedavisi sonras stabilite ve nks n a k kapan tedavileri sonrasnda zararl al kanl klar n veya iskeletsel ve dentoalveoler yaplarn vertikal bymesinin devam etmesi nedeniyle nks gzlenir.1 Bymesi devam eden bireylerde tedavi sonrasnda, tedavi bandakine benzer ekilde iskeletsel dei imler saptanm t r. 41 Tedavinin ekimli veya

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

ekimsiz yaplmasnn da stabiliteyi etkiledii ve ekimli tedavilerin ekimsiz tedavilere gre daha stabil olduu dnlmektedir.42,43 n ak kapan tedavileri sonrasnda oluan nks asndan ortognatik cerrahi teknikleri kyaslandnda ise sadece maksiller cerrahi yaplanlar, ift ene cerrahi yaplanlara gre daha stabil bulunmutur.44 Ak kapan tedavileri sonrasnda relaps nlemek iin hareketli bir retainer ile birlikte high-pull headgear veya bite bloklu ak kapan aktivatr ya da bionatr gibi fonksiyonel apareyler kullanlabilir.1 Veya gndzleri mandibuler ve maksiller hareketli retainerlar, geceleri ise bite bloklu fonksiyonel apareyler kullanlabilir. Ancak yzn vertikal bymesi ve posterior dilerin erpsyonu yava da olsa 20li yalarn bana kadar srd iin iskeletsel ak kapan hastalarnda retansiyon aamas uzun tutulmaldr. SONU skeletsel ak kapan hem hasta hem de hekim iin tedavisi zor olan, sabr ve anlay isteyen bir ortopedik ve ortodontik bozukluktur. Bu yzden tedavinin balad ilk andan, hastann byme ve geliiminin bitecei 20li yalara kadar ok dzgn vertikal byme kontrol yaplmasn ve mkemmel hekim-hasta ilikisini gerektirir.
KAYNAKLAR 1. Proffit WR, Fields HWJr, Ackerman JL, Bailey LJ, Tulloch JFC. Contemporary Orthodontics. 3 rd ed. St. Louis: Mosby Inc.; 2000. 2. 3. 4. Worms FW, Meskin LH, Isaacson RJ. Openbite. Am J Orthod Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics Haryett R, Hansen R, Davidson P et al. Chronic thumbsucking: 1971; 59: 589-95. with functional appliances. St. Louis: CV Mosby Company; 1985. The psychological effects and the relative effectiveness of the various methods of treatment. Am J Orthod 1967; 53: 559-85. 5. 6. 7. Ngan P, Fields H. Openbite: A review of etiology and Villa NL, Cisneros GJ. Changes in the dentition secondary to Wolford LM, Cottrell DA. Diagnosis of macroglossia and management. Pediatr Dent 1997; 19: 91-8. palatal crib therapy in digit-suckers. Pediatric Dent 1997; 19: 323-6. indications for reduction glossectomy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 170-7. 8. Baumrind S, Korn EL, Isaacson RJ et al. Quantitative analysis of orthodontic and orthopedic effects of maxillary traction. Am J Orthod 1983; 84: 384-98.

9.

Ucem TT, Yksel S. Effects of different vectors of forces

applied by combined headgear. Am J Orthod Dentofac Orthop1998; 113: 316-23. 10. Orton HS, Slattery DA, Orton S. The treatment of severe gummy Class II division 1 malocclusion using the maxillary intrusion splint. Eur J Orthod 1992; 14: 216-23. 11. Graber TM, Neumann B. The bionator. In: Graber TM, Neumann B, eds. Removable orthodontic appliances, 2 nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1984. p. 357-75. 12. Witzig JW, Spahl TJ. The clinical management of basic maxillofacial orthopedic appliance. Mechanics. Littleton, Mass.: PSG Publishing; 1987. 13. Weinbach JR, Smith RJ. Cephalometric changes during treatment with the openbite bionator. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101: 367-74. 14. Lagerstrom LO, Nielsen IL, Lee R, Isaacson RJ. Dental and skeletal contributions to occlusal correction in patients treated with the high-pull headgear-activator combination. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 97: 495-504. 15. Graber TM, Vanarsdall RLJr. Orthodontics: Current principles and techniques. 2 nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book Inc.; 1994. 16. Barbre RE, Sinclair PM. A cepalometric evaluation of anterior openbite correction with the magnetic active vertical corrector. Angle Orthod 1991; 61: 93-102. 17. Dellinger EL, Dellinger EL. Active vertical corrector treatmentlong term follow-up of anteror openbite treated by the intrusion of posterior teeth. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 145-54. 18. Pearson LE. Vertical control in treatment of patients having rotational growth tendencies. Angle Orthod 1978; 48: 132-40. 19. Pearson LE. Treatment of severe openbite excessive vertical pattern with an eclectic nonsurgical approach. Angle Orthod 1991; 61: 71-6. 20. Rbendz M, Altu Z. Geliim dneminde ak kapann monoblok-oksipital 10: 38-45. 21. lgen M. Ortodontik tedavi prensipleri. 4. bask. stanbul: Dilek-rn matbaas; 1993. 22. Yamaguchi K, Nanda RS. The effects of extraction and nonextraction treatment on the mandibular position. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100: 443-52. 23. Staggers JA. Vertical changes following first premolar extractions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 105: 19-24. 24. Taner-Sarsoy L, Darendeliler N. The influence of extraction orthodontic treatment on craniofacial structures. Evaluation according to two different factors. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 115: 508-14. headgear-vertikal chin cup ile kombine tedavisinin iskelet yap zerine etkisi. Trk Ortodonti Dergisi 1997;

61

Cumhuriyet niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Dergisi Cilt: 9 Say : 1 2006

25. Kocadereli . The effect of first premolar extraction on vertical dimension. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 41-5. 26. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod 1987; 57: 290-321. 27. Reitan K. Some factors determining the evaluation of forces in orthodontics. Am J Orthod 1957; 43: 32. 28. McNamara JA, Brudon WL. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition. Ann Arbor, MI: Needham Press; 1993. 29. Nanda R, Marzban R, Kuhlberg A. The Connecticut intrusion arch. J Clin Orthod 1998; 32: 708-15. 30. McLaughlin 2001. 31. Enacar A, Uur T, Torolu S. A method for correction of openbite. J Clin Orthod 1996; 30: 43-8. 32. Kkkele N, Acar A, Demirkaya AA, Evrenol B, Enacar A. Cephalometric evaluation of openbite treatment with NiTi archwires and anterior elastics. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 55562. 33. Miyajima K, Iizuka T. Treatment mechanics in class 3 openbite malocclusion with tip edge technique. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 1-7. 34. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for openbite correction. Am J Orthod Dentofac Orthop1996; 115: 166-74. 35. Sugawara J, Baik UB, Umemori M, Takahashi I, Nagasaka H, Kawamura H, Mitani H. Treatment and posttreatment dentoalveolar changes following intrusion of mandibular molars with application of a skeletal anchorage system (SAS) for openbite correction. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002; 17: 243-53. 36. Erverdi N, Kele A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in openbite treatment: A cepalometric evaluation. Angle Orthod 2004; 74: 381-90. 37. Erverdi N, Usumez S, Solak A. New generation open-bite treatment with zygomatic anchorage. Angle Orthod 2006; 76: 519-26. RP, Bennett JC, Trevisi HJ. Systemized orthodontic treatment mechanics. 2 nd ed. Mosby International Ltd;

38. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA. Stability following superior repositioning of the maxilla by LeFort 1 osteotomy. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 92: 151-61. 39. Bailey LJ, Pillips C, Proffit WR. Stability following superior repositioning of the maxilla by LeFort 1 osteotomy: Five year follow up. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1994; 9: 163-74. 40. Reitzik M, Barer PG, Wainwright WM, Lim B. The surgical treatment of skeletal anterior openbite deformities with rigid internal fixation in the mandible. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 97: 527. 41. Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon MLP. Stability of anterior openbite correction with multiloop edgewise archwire therapy: A cepalometric follow up study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 118: 43-54. 42. Freitas MR, Beltrao RTS, Janson G, Henriques JFC, Cancado RH. Long term stability of anterior openbite extraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 125: 78-87. 43. Janson G, Valarelli FP, Henriques JFC, Freitas MR, Cancado RH. Stability of anterior openbite nonextraction treatment in the permanent dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003; 124: 26576. 44. Proffit WR, Bailey LJ, Phillips C, Turvey TA. Long term stability of surgical openbite correction by LeFort 1 osteotomy. Angle Orthod 2000; 70: 112-7.

Yazma Adresi: Dt. Burak KAYA Bakent niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Ortodonti Anabilim Dal 11. Sokak No: 26 06490 Bahelievler / ANKARA Tel: 0 312 2151336 Faks: 0 312 2152962 E-posta: burcak_kaya@hotmail.com

62