SKENARIO 1 BLOK 8

Mrs. Fatimah

B.05
Tutor: dr. Kms. Yakub
Putri Tia Adit Nur Anisa Ila Shafira Indah Rita Rio Helda Hakim

Skenario

Mrs. Fatimah, 70 years old, 43 kilograms body weight, 165 centimeters height, came to your practice room with complaints of pain to spine for 7 days duration. There were no recognizable factors which might have precipitated the pain, and the symptoms seemed to appear spontaneously. No definite history of antecedent trauma or pre-existing disease was obtained. The episode of pain began gradually. The pain became more severe over a period of 2 weeks to a month. Morning stiffness was not present. She still lives alone and always consumed coffee. I am a smoker so I must drink coffee more than common people. She had got menopause since 20 years ago.

From physical examination is completely normal. Her Lumbosakral radiologic examination was compresi fracture on L2-L5. Densitometry from femur : T score -4, from radius : -3,7.

Klarifikasi Istilah
1. Spine 2. Antecedent trauma 3. Pre-existing disease 4. Stiffness 5. Menopause 6. Compresi fracture 7. Densitometry

Identifikasi Masalah

Mrs. Fatimah, 70 years old, 43 kilograms body weight, 165 centimeters height, complaints of pain to spine for 7 days duration. There were no recognizable factors and no history of antecedent trauma or pre-existing disease was obtained but the symptoms seemed to appear spontaneously. The episode of pain began gradually and more severe over a period of 2 weeks to a month. Morning stiffness was not present. She is a smoker, she always consumed coffee, and she lives alone. She had got menopause since 20 years ago. Physical examination is completely normal. Lumbosakral radiologic examination was compresi fracture on L2-L5. Densitometry from femur : T score -4, from radius : -3,7.

Analisis Masalah
Untuk Masalah I

How is the anatomy of spine? How is the motion of spine? How is the normal and abnormal anatomy of vertebrae? How is her nutritional status? What is her height prediction when she was young? What are the kinds of pain in spine? How is the mechanism of pain in spine? Why does her pain occur for 7 day duration? How are the biochemistry and histology of spine? What is the age expectancy of Indonesian?

Analisis Masalah (cont...)

Untuk Masalah II

Why does the symptom seem to appear spontaneously? What are the precipitated factors of pain? What are the pre-existing disease that may cause the pain? What are the possible traumas that can cause the pain?

Analisis Masalah (cont...)

Untuk Masalah III

Why did the pain begin gradually? Why did the pain become more severe over a period of 2 weeks to a month?

Analisis Masalah (cont...)

Untuk Masalah IV

What kind of disease that related to morning stiffness? What are the symptoms and sign of morning stiffness? What is the mechanism of morning stiffness? What are the predisposition factors of morning stiffness? How to manage the morning stiffness?

Analisis Masalah (cont...)

Untuk Masalah V

What are the ingredients of smoke and coffee? What is the correlation between her bad habits with her disease? What is the correlation between living alone with her disease? What is the correlation between smoking and drink a lot of coffee?

Analisis Masalah (cont...)

Untuk Masalah VI

What is a menopause? When is average age of menopause? What are the sign and symptoms of menopause? What are the hormonal changes that affect menopause? How is metabolism changes after menopause? What is the correlation between menopause and this disease?

Analisis Masalah (cont...)

Untuk Masalah VII

What kinds of physical examination that are needed to emanine for case?
Untuk Masalah VIII

What is the interpretation of lumbasakral radiologic examination result? Why compresi fracture occurs in this case? Why does the fracture occurs on L2-L5? What is the interpretation of X-ray result? What are the indication and contraindication of this examination?

Analisis Masalah (cont...)

Untuk Masalah IX

What is the interpretation of densitometry examination? What is the principle ways of densitometry exam? What is the reason of densitometry from femur and radius? What are the indication and contraindication of densitometry?

Analisis Masalah (cont...)

Untuk Masalah X

DD WD Management Complication Prognosis Level of competence

Hipotesis
Mrs. Fatimah, 70 years old suffers from compresi fracture on L2-L5 due to osteoporosis.

Sintesis
1. Anatomi Fungsional Vertebrae
2. Nyeri Spinal

3. Menopause
4. Osteoporosis

5. Densitometry

Referensi:

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Patofisiologi Buku Ajar Patologi Farmakologi Anatomi Klinik

Anatomi Fungsional Vertebrae

Anatomi Vertebra
Menurut anatomi tubuh, tulang belakang manusia terdiri dari tulang, otot, sendi, ligamen, diskus intervertebralis, medulla spinalis, cairan likwor, duramater dan radiks saraf tepi.

Anatomi Vertebra (Contd...)

Corpus Vertebra Pediculus Lamina Proc. Spinosus Proc. Transversus Canalis Spinalis Facies articulatio

Anatomi Vertebra (Contd...)

Menyusun dari panjang kolumna vertebralis yang terdiri dari:

Nucleus pulposus Annulus fibrosis

Anatomi Vertebra (Contd...)

Bayi baru Lahir Umur 3-4 bulan Dewasa

Batas medula spinalis (pinggir bawah L1) Batas spatium subarachnoid (pinggir bawah S2)

Nyeri Spinal

Nyeri spinal

5 ciri untuk menentukan penyebab nyeri spinal

Umur Keadaan yang mencetuskan nyeri Lokasi dan penyebaran nyeri Penyakit rektum dan pelvis

Macam-macam nyeri

Nyeri setempat/lokal Nyeri radikuler Nyeri rujukan/alih Nyeri iskemik Nyeri spasmik akibat kontraksi otot

Fisiologi Nyeri

Disalurkan dengan sinyal pada jaringan dengan reseptor yang disebut nocireceptor (ujung saraf bebas yang badan selnya terletak pada dorsal root ganglion)

Jalur nocireceptor: Neospinothalamic tract fast spontaneus Paleospinothalamic tract slow increasing

Neospinothalamic tract

Nyeri serat-serat nocireceptor tipe A cornu dorsalis sinaps dengan dendrit tractus neospinothalamic axon menuju otak anterior white comisure contralateral anterolateral column ventrobasal complex di thalamus dan bersinaps dengan dendrit somatosensory cortex tractus pyramidalis (serat-serat descendens) rami posterior dari ketiga nervi lumbar bagian atas sensasi nyeri

Pleospinothalamic

Nyeri melalui serabut tipis tipe C (tidak bermielin) lamina II dan III( substansia gelatinosa)pada dorsal horn lamina V bersinaps pada neospinothalamic menyebrang anterior white commisure naik ke anterolateral batang otak ( 1/10 ke thalamic,sisanya ke medulla oblongata,pons, periaqueductal grey,dan midbrain tectum

Sebagian menyebar ke formatio reticularis batang otak untuk intergrasi

Thalamic

Serabut desendens di formation retikularis Sistem limbic : ekspresi

Lobus frontal : timbul keluhan

Kortex sensoris : integrasi sinyal sensorik

Penghambatan interneuron dalam tanduk dorsal

Enkefalin (salah satu bentuk endorphin)

Jalur Terjadinya Nyeri Pada Kasus

Penyebaran nyeri karena penyebaran impuls di CNS

Mengikat reseptor opiat

Menurunkan neurotransmitter substansi P Penghambatan post sinapsis dari sel relay

Nyeri bertambah parah saat 2 minggu 1 bulan

Faktor resiko nyeri pinggang

Faktor Umur Jenis Kelamin Faktor Indeks Massa Tubuh Pekerjaan Aktivitas / Olahraga

Penyakit Yang berhub. Nyeri pinggang

Proses degeneratif
Meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.

Penyakit inflamasi.
meliputi: artritis rematoid, spondilitis angkilopoetika

Osteoporotik Kelainan kongenital Gangguan sirkulatorik

Menopause

Menopause

Menopause adalah suatu masa peralihan dalam kehidupan manusia dimana:

ovarium (indung telur) berhenti menghasilkan telur aktivitas menstruasi berkurang dan akhirnya berhenti pembentukan hormon wanita (estrogen dan progesteron) berkurang

Kondisi Hormon pada usia 40 tahun:

1.

2.

3.

Ovarium kurang respon terhadap pituitari. Penurunan dan kehilangan sekresi estrogen dan progesteron yang terjadi pada masa klimasterrum dan pasca menopause Pada saat menopause, adanya peningkatan kadar gonadotropin yang bersirkulasi karena tidak terdapat umpan balik dari estrogen.

Masa Klimakterium
Pada masa klimaksterium terdapat masa premenopause, menopause dan postmenopause.

Premenopause adalah masa 4-5 tahun sebelum menopause. Postmenopause adalah masa 3-5 tahun setelah menopause.

Pada kebanyakan wanita, haid berakhir terjadi pada usia 50-51 tahun, dengan klimaksterium dimulai beberapa tahun sebelumnya dan berlanjut pada beberapa tahun sesudahnya.

Dampak Menopause pada sistem musculoskeletal

Osteopenia (pengurangan kadar mineral tulang) sampai osteoporosis (pengeroposan tulang). Dengan menurunnya kadar estrogen, maka proses pematangan sel tulang (osteoblast) terhambat, dan dua hormon yang berperan dalam proses ini, yaitu vitamin D dan PTH (Parathiroid Hormon) pun menurun, sehingga dimulailah proses berkurangnya kadar mineral tulang. 85% wanita menderita osteoporosis yang terjadi 10 tahun setelah menopause atau 8 tahun setelah operasi pengangkatan kedua indung telur (ovarium).

HUBUNGAN MENOPAUSE SPAIN PAIN

Menopause Estrogen Pengangkutan Ca dari darah ke tulang Kepadatan Awal, belum menimbulkan gejala waktu kepadatan tulang sangat berkurang tulang menjadi kolaps/hancur nyeri punggung

Diagnosis Banding
Gejala Penyakit

Nyeri Spinal Nyeri secara berangsurangsur Episodik Interval 2 minggu sampai 1 bulan

Rheumatoid artritis Tuberkulosis tulang Spondilosis Osteoporosis Herniasi diskus intervertebralis Gangguan organ visera

Osteoporosis
Gangguan tulang yang ditandai dengan penurunan massa tulang dan kemerosotan mikro-arsitektur yang menyebabkan tulang menjadi rapuh dan mudah patah

Jenis-jenis Osteoporosis

Osteoporosis postmenopause (primer) Osteoporosis sekunder Osteoporosis juvenil idiopatik Osteoporosis senilis

Osteoporosis

Histologi Normal tulang

Ada dua jenis jaringan tulang :

80% terbentuk dari tulang kortikal yang kuat dan padat dan memberikan hampir semua kekuatannya pada rangka tubuh. 20% terbentuk dari tulang trabekular, yang terbuat dari jaringan molekul halus yang mengelilingi sumsum tulang.

Pembentuk Tulang

kristal kalsium memberikan kekuatan, kepadatan, dan kekerasan pada tulang. serat kolagen menyediakan fleksibilitas. mineral lainnya : fluor, sodium, potasium, sitrat, dll berfungsi sebagai lem, menahan kristal kalsium dan fosfor bersamaan.

Sel-sel Pembentuk Tulang

Permukaan medularis tulang korteks dan trabekula tulang dari tulang spongiosa dilapisi:

Osteosit Sel matang yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.

Osteoblast Sel pembentuk tulang berinti satu yang memerlukan sintesis matriks oraganik baru (osteoid). Sel ini penting pada prosesosifikasi dan membentuk kolagen tipe 1.
Osteoklas yang menghancurkan tulang, berinti banyak (untuk

absorpsi), berpartisipasi dalam pembersihan dan restrukturisasi tulang dengan enzim proteolitik dan juga menghasilkan asam untuk melarutkan mineral tulang.

Struktur Tulang

Remodelling Tulang

Ekspresi ligan RANK oleh sel stroma dan osteoblast

Menyebabkan makrofag yang mempunyai reseptor RANK dan juga distimulus oleh sitokin macrofag colony-stimulating factor menjadi osteoklas Pengaturannya oleh osteoprotegerin (OPG) sebagai decoy receptor

Densitas mineral tulang

Risiko terjatuh dan akibat kecelakaan (trauma) sulit untuk diukur dan diperkirakan. Definisi WHO mengenai osteoporosis menjelaskan hanya spesifik pada tulang yang merupakan risiko terjadinya fraktur. Ini dipengaruhi oleh densitas tulang. Kelompok kerja WHO menggunakan teknik ini untuk melakukan penggolongan: Normal : densitas tulang kurang dari 1 standar deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (T>-1) Osteopenia : densitas tulang antara 1 standar deviasi dan 2,5 standar deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (2,5<T<-1) Osteoporosis : densitas tulang lebih dari 2,5 standar deviasi dibawah rata-rata wanita muda normal (T<-2,5)

Peran estrogen pada tulang

mempertahankan tingkat remodeling tulang yang normal. Ketika estrogen turun tingkat resorpsi tulang menjadi lebih tinggi dari pada formasi tulang yang mengakibatkan berkurangnya masa tulang. Regulator pertumbuhan dan homeostasis tulang dan memiliki efek langsung atau tidak langsung. Efek tidak langsungnya berhubungan dengan homeostasis kalsium meliputi regulasi absorpsi kalsium di usus, modulasi 1,25 (OH)2 D, ekskresi Ca di ginjal dan sekresi hormon paratiroid. Berperan terhadap sel-sel tulang, meningkatkan formasi tulang dan menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas.

Perbedaan matriks tulang

Cont

OSTEOPOROSIS
FAKTOR RESIKO 1. JENIS KELAMIN 2. USIA 3. RAS / SUKU 4. RIWAYAT KELUARGA 5. KONSUMSI OBAT

: wanita lebih beresiko : makin bertambah usia, fungsi organ tubuh justru menurun. : ras kulit putih (Asia) beresiko lebih besar : 1 keluarga punya struktur genetik tulang yang sama. : obat kortikosteroid mengurangi massa tulang, karena menghambat proses osteoblas, obat heparin dan antikejang juga penyebab penyakit osteoporosis 6. KURUS DAN MUNGIL : tulang giat membentuk sel asal ditekan oleh bobot yang berat, karena tulang akan terangsang untuk membentuk massa pada area tersebut, terutama pada derah pinggul dan panggul 7. GAYA HIDUP YANG KURANG BAIK - Minuman berkafein (kopi) dan beralkohol. kafein dan alkohol bersifat toksin yang menghambat proses osteoblas - Malas olahraga akan terhambat proses osteoblasnya (pembentukan massa tulang), kepadatan massa tulang akan berkurang - Merokok karena zat nikotin mempercepat penyerapan tulang, kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang

MINUM KOPI-OSTEOPOROSIS
Kafein

Menurunkan

level estrogen

Menstimulasi (aktivitas

Kortisol osteoklas meningkat)

Pmbentukan

Vit. D trhambat

bersenyawa

dengan Ca Bebas

Ca hambat Penyerapan

Keluar Bersama Urine

Ca

Ca

Darah turun

Resorpsi

Ca dari tulang

Kepadatan

tlg turun

HUB MEROKOK-OSTEOPOROSIS
Rokok

>>
Zat

Nikotin

CO

Inhibis dan

produksi (kadar) Kerja Estrogen

Penyerapan

Ca ke tulang berkurang

Mningkatkan endapan

lemak d PD

Aliran

tubuh

darah k slrh tersumbat

Proses

tulang

pembentukan menurun

HUB MENOPAUSE-SPAIN PAIN-OSTEOPOROSIS

MENOPAUSE Fungsi Ovarium Gangguan Penerimaan Pesan Sel Folikel Primordial pd Ovarium Jumlah Sel Folikel Primordial Penghasil Hormon Estrogen

Produksi Hormon Estrogen Absorbsi Ca oleh Tulang OSTEOPOROSIS Osteobklast lebih aktif dari Osteoblast Kepadatan Tulang (Pengikisan Tulang secara bertahap) Mengenai Ujung Saraf bebas medula spinalis dalam Tulang Belakang Memunculkan Impuls Nyeri Tipe Lambat, Rasa Nyeri lama (2mggu-1 bulan)

OSTEOPOROSIS
Patogenesis Patogenesis Osteoporosis Tipe 1/ PostMenopause Osteoporosis Menopause

Bone Marrow Stromal Cell Absorbsi Ca Absorbsi Ca Reabsorbsi Ca & pd Tulang pd Usus pd Ginjal Mononuklear Cell
HIPOKALSEMIA PTH Resorbsi Ca dr Tulang Osteoklast lebih aktif dari Osteobloast berakibatKepadatan Tulang Osteoporosis

OSTEOPOROSIS
Patogenesis Osteoporosis Tipe 2/ Senilis Osteoporosis Usia Lanjut Sekresi GH & IGF-1 Defisiensi Ca & Vit D Hipokalsemia Defisiensi Vit K

Karboksilasi Protein Tulang (Osteokalsin) Hiperparatiroidisme Resiko Jatuh

Resorbsi Tulang & Massa Tulang Ketidakseimbangan Remodeling Tulang (Resorbsi Tulang, formasi Tulang) Osteoporosis Fraktur

Kekuatan Otot Aktivitas Otot Gangguan keseimbangan Gangguan Penglihatan

OSTEOPOROSIS Usia Lanjut Faktor-Faktor Genetik

Aktivitas Fisik

Massa Tulang
Menopause Penuaan

estrogen serum kadar IL-1 aktivitas Osteoklas

aktivitas replikatif sel-sel osteoprogenitor aktivitas biologis faktorfaktor pertumbuhan di dalam matriks aktivitas fisik

OSTEOPOROSIS

Manifestasi Klinis

Patah tulang (vertebra, pelvis, femur, & tulang penyangga beban lainnya) Punggung yang semakin membungkuk. Hilangnya tinggi badan Nyeri punggung

Diagnosis

Anamnesis Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) Densitometer-USG Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin X-ray Screening ORAI

Pemeriksaan Penunjang

DXA (dual-energy x-ray absorptiometry). (Gold Standard untuk osteoporosis) Pemeriksaan Radiology Foto polos menunjukkan osteopenia jika tulang telah kehilangan kalsium lebih dari 30%-50%. Scintigrafi tulang dapat ditemukan mikrofraktur yang menyebabkan nyeri yang cukup berarti yang menunjukkan peninggian aktifitas tulang berkaitan dengan fraktur. Computerized tomography (CT-scan) dapat mendeteksi lokasi fraktur atau daerah tulang yang telah diganti oleh jaringan inflamasi. Mielograf, agar batas bawah proses desak ruang yang menekan medulla spinalis dapat dipelajari dan dibuat foto rontgen. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lain-lain : angiografi spinal, diskografi lumbal, termografi, dsb.

Pengobatan

Medikamentosa
Terapi simtomatik

Analgesik Golongan biphosphonat Kalsitonin Estrogen Steroida anabol Flourida

Menghambat resorpsi tulang

Menstimulus pembentukan tulang

Non-farmakologi gerak jalan dua kali jam setiap hari Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM) Suplemen kalsium dan vitamin D

Pencegahan
1. Mengkonsumsi kalsium yang cukup (800-1200mg/hari) 2. Olahraga teratur 3. Terkena paparan sinar matahari yang cukup 4. Menghindari rokok dan kopi

Komplikasi
Kasus patah tulang sering terjadi dan merupakan komplikasi serius dari osteoporosis. Umumnya pada tulang punggung dan pinggul yang langsung mendukung berat tubuh dapat mengakibatkan kelumpuhan atau bahkan kematian, khususnya pada usia lanjut.

Prognosis

1/3 Nursing home 20 % meninggal Fracture tulang

Daftar Pustaka
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam.2006. Edisi IV. Jilid 2.Jakarta :PPFKUI
Hall, dan Guyton. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, ed. 9Jakarta: EGC Price, Sylvia A, dkk. 2005. Patofisiologi, ed. 6, vol 2 Jakarta: EGC Hayes, Peter. C, dkk. 1997. Buku Saku Diagnosis dan Terapi. Jakarta: EGC Kamus Kedokteran DORLAND, ed. 29. 2002. Jakarta: EGC

Mansjoer, Arief, dkk. 2001. Kapita Selekta kedokteran. Jakarta: FK UI

Tan, Hoan Tjay, dan Kirana Rahardja, 2007, OBAT-OBAT PENTING Khasiat, Penggunaan dan Efek-efek Sampingnya : Ed. 6 Jakarta : PT Gramedia