BorangPerkhidmatanUbatMelaluiPos1Malaysia

NorujukanUMPHPJ:_______________ NamaPesakit No.KadPengenalan No.MRN AlamatPenghantaranUbat : : : : 0 0 0 0 No.item(PosLaju): E M Y

Poskod Negeri: No.Telefonuntukdihubungi : (Rumah) (Pejabat) (TelefonBimbit) Email MaklumatTambahan/NotaPesanan : : : : : 6 0 6 0 6 0 1

Denganinisayaberjanjiakanmembuatbayaranperkhidmatanbagipengeposanubatubatankealamatdiatassebanyak: RM3.50(kawasanPutrajaya)/RM5.00(semenanjungMalaysia)/RM8.00(Sabah&Sarawak) sebaiksahajaserahanubatditerimamelaluiPosLaju.

*Pesanandiambilmelaluitelefonpada:

/ : : /

(Jikaberkaitan)

Tandatanganpesakit Tarikh

UNTUKKEGUNAANJABATANFARMASIHPJ:PENGESAHANPENERIMAANPESANANUMP1Malaysia
1)PENGESAHANPENERIMAANPESANANPHDP NamaPegawaiFarmasi TandatanganPegawaiFarmasi TarikhmenerimapesananPHDP 2)MAKLUMATPRESKRIPSIPESAKIT Tarikhpreskripsi TarikhtemujanjipesakitberjumpaDr. Tempohbekalanubatpertama Tarikhbekalanubatseterusnya(2nd) Tarikhbekalanubatseterusnya(3rd) Tarikhbekalanubatseterusnya(4th) Tarikhbekalanubatseterusnya(5th) Tarikhbekalanubatseterusnya(6th) : : : : : : : : / / / / / / / bulan / / / / / / / * SOC : item item item item item item * Jumlahubatdibekalkankalipertama: * Jumlahubatdipos: * Jumlahubatdipos: * Jumlahubatdipos: * Jumlahubatdipos: * Jumlahubatdipos: : : : / /

*Hubungisemulapesakituntukpersetujuanpenghantaranbekalan"partial"seterusnya.**Pesakitsetuju/tidaksetuju

* SebarangpertanyaansilahubungiPegawaiFarmasi,FarmasiKlinikPakarditalian0383124247/4269atau emailpermohonan/pertanyaankealamatemail:pharmacypost@hpj.gov.my