‫وزارة التعليـــــم العالـــي و البحث العلمي و التكنولوجيا‬

‫جامعة صفاقس‬
‫المعهد العالي للعلمية والملتميديا‬

‫بطاقـة إرشادات( *)‬

‫السم واللقب‪........................................................................................................................... :‬‬
‫تاريخ و مكان الولدة‪................................................................................................................. :‬‬
‫المعرف الوحيد‪........................................................................................................................ :‬‬
‫بطاقة التعريف الوطنية عدد‪................................. :‬الصادرة بـ ‪......................‬في‪...............................:‬‬
‫الحالة الجتماعية‪:‬‬
‫أرمل‬ ‫مطلق‬ ‫أعزب‬ ‫متزوج‬
‫عدد البناء‪............................................................................................................................. :‬‬
‫الرتبة‪.................................................................................................................................... :‬‬
‫عنـوان المراسلة (بكل دقــة)‪........................................................................................................ :‬‬
‫‪.....................................................................................‬الترقيـم البريـدي‪.................................. :‬‬
‫المعتمديــة‪....................................................... :‬الوليــة‪............................................................:‬‬
‫عنوان المراسلة‪........................................................................................................................ :‬‬
‫‪....................................................................................‬الترقيم البريدي‪.................................... :‬‬
‫المعتمديــة‪.......................................................... :‬الوليــة‪.........................................................:‬‬
‫الهاتف القار‪...................................... :‬الهاتف الجوال‪.................................................................. :‬‬
‫التصال عند الضرورة بـ ‪..................................................‬الهـاتف‪............................................... :‬‬
‫العنوان‪.................................................................................................................................. :‬‬
‫‪.............................................................................................................................................‬‬
‫‪.‬‬
‫صفاقس في‪.................................. :‬‬

‫المضاء‪:‬‬

‫(*) يتعين على كل مدرس تعمير هذه المطبوعة بكل عناية مع ضرورة تحيين المعطيات عند القتضاء تطبيقا للمنشور الصادر عن‬
‫الوزير الول عدد ‪ 31‬المؤرخ في ‪.05/05/2005‬‬