Kineziterapija kod lezije P.M.N.

Prof. dr. Milorad Jevti Medicinski fakultet Kragujevac

Gradacije oteenja nerva

Neuropraxia Aksonotmesis Neurotmesis

Neurapraksija
- Neurapraksija (kontuzija nerva) ne stvara prekid aksona, prisutna je pareza, parcijalna DER, EMG produena inserciona aktivnost, redukcija trase, a oporavak je za est nedelja.

Aksonotmezis
Ovojnica nerva je o~uvana, a distalni deo aksona degeneri{e.
Oporavak ponekad iziskuje tretman i do 18 meseci, u zavisnosti od visine lezije. Klinika sika- paraliza, gubitak funkcije, periferna lezija senzibiliteta. Kompletna DER, EMG pokazuje denervaciju, snienu brzinu provodljivosti,polifaziju i dr.

Neurotmezis

potpuni prekid nerva karakteri{e se paralizom flakcidnog tipa, brzim napredovanjem atrofije i potpunom ili apsolutnom DER reakcijom.. EMG pokazuje denervacione potencijale, polifaziju, redukciju trase do potpunog gubitka motornih jedinica

Tok periferne oduzetosti

1. Stadijum oduzetosti - traje do prvih znakova reinervacije i razli~it je u zavisnosti od te`ine oboljenja ili povrede, mesta o{te}enja, uzrasta pacijenta i dr. Osnovni cilj u ovom stadijumu je spre~avanje te`ih neuromuskularnih i ko{tano-zglobnih o{te}enja (kontrakture, hiperpokretljivost, brisanje memorije pokreta, zaostatak u rastu paralizovanog ekstremiteta). 2. Stadijum oporavka - po~inje pojavom reinervacije odnosno regeneracije perifernog nerva. Cilj kineziterapije je senzomotorna reedukacija.

Tok periferne oduzetosti

3. Stadijum trajnih posledica - nastupa nakon godinu do dve od nastanka periferne paralize. Zadaci kineziterapije i medicinske rehabilitacije su smanjenje trajnih posledica putem kompenzacije i supstitucije trajno o{te}enih funkcija ili pobolj{anje funkcija nakon hirur{kih i ortotskih mera.

KONTROLA OPORAVKA

U klini~koj slici najpre se oporavljaju vlakna za bol, zatim za dodir a najkasnije motorna funkcija i to po tipu silaznog descedentnog oporavka. Tinel znak Kontrolni nalazi EMG i DER Kontrolni neuroloki pregled Kontrolni fizijatriski pregledi

Fizijatriski - kineziterapeutski postupci

anamneza lokalizacija neurogene lezije procena funkcionalnog stanja i sposobnosti odredjivanje zadataka kineziterapije izbor i primena metoda kineziterapije

Lokalizacija lezije

Ispitivanje se usmerava na regiju odnosno na nerv koji je o{te}en i mi{i}e koje inervi{e o{te}eni nerv. Na osnovu klini~ke slike i kineziolo{ke analize, pored op{tih karakteristika lezije PMN-a (tonus, trofika, senzibilitet, ispitivanje tetivnih refleksa i ispitivanje patolo{kih refleksa), odredujemo preciznu lokalizaciju lezije nerva.

Karakteristi~ne klini~ke slike

periferni nerv n. peroneus n. tibialis n. radialis n. ulnaris n. medianus

klini~ka slika vise}e stopalo petno stopalo vise}a {aka kand`asta {aka ruka propovednika ili majmunska {aka

Nervus radialis: anatomija:

1) m.triceps brachi, 2) m. bracshioradialis, 3) m. extensor carpi radialis longus, 4) m. anconeus, 5) m. extensor carpi radialis brevi, 6) m. extensor digitorum communis, 7) m. extensor digiti quinti proprius, 8) m. extensor carpi ulnaris, 9) m. supinator, 10) m.abductor pollicis longus, 11) m. extensor pollicis brevis, 12) m. extensor pollicis longus, 13) m. extensor indicis proprius

N. ulnaris

Ovaj nerv ima korensko poreklo iz C-7, C8, Th-1. Klinika slika pokazuje da pacijent ne moe da izvede sledee pokrete: fleksiju krajnjih falangi IV i V prsta. Poremeena je funkcija abdukcije prstiju. Atrofija meukotanih prostora (kandasta aka). Senzibilitet je oteen uglavnom za mali prst.

N. ulnaris

- m. fleksor ulnaris, - m. fleksor digitorum profundus III et IV, - m. fleksor dig. V, - m. oppones dig. V, - m. palmaris brevis, - m. fleksor pollicis brevis,

Visea i kandasta aka

Nervus medianus: anatomija:

1) m. pronator teres, 2) m. palmaris longus, 3) m. flexor carpi radialis, 4) m. flexor digitorum sublimis, 5) m. flexor pollicis longus, 6) m. abductor pollicis brevis, 7) m. opponens pollicis, 8) ) m. flexor digitorum profundus, 9) m. pronator quadratus, b) hipotrofia tenara kod oteenja n. medianusa

N. femoralis

1) mm. psoas maior et minor, 2) m. iliacus, 3) m. sartorius, 4) m. pectineus, 5) m. rectus femoris, 6) m. vastus medialis, 7) m. vastus leteralis, 8) m. vastus intermedius, 9) m. obturator externus, 10) m. adductor brevis, 11) m. adductor magnus, 12) m. adductor longus, 13) m. gracilis

N. Ischiadicus

1) musculus semitendinosus, 2) musculus semimembranosus, 3) musculus biceps ( caput longum), 4) musculus biceps ( caput brevis )

N. peroneus

1) musculus tibialis anterior, 2) musculus extensor digitorum longus et brevis, 3) musculus extensor hallucis longus, 4) musculus peroneus tertius, 5) musculi interossei

Nervus tibialis

1)musculus gastrocnemius, 2) musculus popliteus, 3) musculus plantaris, 4) musculus soleus, 5)musculus tibialis posterior, 6) musculus flexor digiti longus, 7)musculus flexor hallucis longus

Procena funkcionalnog stanja i sposobnosti

registrovanje trofi~kih i cirkularnih smetnji, analiza statike., ispitivanje mi{i}ne snage, ispitivanje obima pokreta u zglobovima, ispitivanje senzibiliteta, merenje obima ekstremiteta, merenje du`ine ekstremiteta, analiza dinamike.

Zadaci kineziterapije

o~uvanje fiziolo{kog obima pokreta u zglobovima, pove}anje-obnova punog obima pokreta kod kontraktura, o~uvanje motorne {eme, stimulzacija funkcije pareti~nih i paraliti~nih mi{i}a, ja~anje snage oslabljenih mi{i}a, ja~anje mi{i}a koji nisu zahva}eni lezijom PNM-a, pobolj{anje cirkulacije i trofike, spre~avanje nastanka edema, spre~avanje dekalcifikacije kostiju, spre~avanje zaostatka u rastu ekstremiteta, obnova senzibiliteta, ,

Reedukacija motornih funkcija

u~enje pokreta kroz ve`be koordinacije, substitucija funkcija ortotskim serdstvima, kompenzacija funkcija drugim o~uvanim mi{i}ima (slab m. quadriceps femoris se mo`e uspe{no zameniti sa m. gluteus maximus-om, slab m. deltoideus sa mi{i}ima pokreta~a lopatice, slab m. tibialis ant sa m. ext. hallucis longus).

Metode kineziterapije

pozicioniranje oduzetih telesnih segmenata i elevacija, pasivne ve`be i autopasivne ve`be (pokrete izvoditi samo do fiziolo{ke, a ne anatomske barijere). Izbegavati distrakciju, a forsirati aproksimaciju i klizanje zglobnih povr{ina), aktivno podpomognute ve`be, pasivne ve`be u cilju istezanja mekih tkiva (ivode se tamo gde je do{lo do formiranja kontraktura), pasivno intencione ve`be (pasivne ve`be uz voljno u~e{}e pacijenta u izvodjenju pokreta),

Metode kineziterapije

naglo istezanje mi{i}a i opu{tanje, aproksimacija, distrakcija, otpor (koristiti tehniku PNF- naglasak na rotatornim pokretima), vizuelna i verbalna stimulacija,

Metode kineziterapije

aktivno-podpomognute ve`be (ocena po MMT je 2)

- ve`be u suspenziji, - ve`be na glatkoj povr{ini, - hidrokineziterapija.

aktivno-podpomgnute ve`be (ocena po MMT je 3)

- ve`be u vodi, - kori{}enje horizontalne ravni, ali sa otporom(trenjem), - pokreti protiv gravitacije kroz izbor po~etnog polo`aja,

Metode kineziterapije

aktivne ve`be sa otporom (ocena po MMT je preko 3+), aktivne ve`be sa dopunskim otporom (ocena po manuelnom mi{i}nom testu je 4 i iznad), tehnika progresivnog ja~anja mi{i}a -De LormeWatkinsova metoda (ocena po MMT iznad 4 i mi{i}i koji nisu zahva}eni paralizom).