SOAL SELIDIK HIRAKI MASLOW BAHAGIAN A ARAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 NAMA UMUR JANTINA TAHUN KAUM ALAMAT BILANGAN ADIK BERADIK

ANAK KE CITA-CITA NAMA BAPA PEKERJAAN BAPA KELULUSAN BAPA NAMA IBU PEKERJAAN IBU KELULUSAN IBU AKTIVITI KOKURIKULUM : : BUTIRAN DIRI SILA TULISKAN BUTIR-BUTIR DIRI

BAHAGIAN B ARAHAN BIL 1 2 3 4 5 : TANDAKAN PADA KOTAK YANG SESUAI YA TIDAK

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

SOALAN TAHAP FISIOLOGI Adakah anda makan 3 kali dalam sehari? Adakah anda masih rasa lapar selepas makan? Adakah anda makan makanan yang seimbang setiap hari? Adakah anda mempunyai pakaian yang cukup untuk mengelakan diri kesejukan? Adakah anda perlu bekerja untuk menolong ibu bapa menyara keluarga? TAHAP KESELAMATAN Adakah anda mempunyai kediaman yang tetap? Adakah anda berasa selamat di rumah anda? Anda anda berasa selamat dari ancaman dan bahaya? Adakah anda berasa selamat di sekolah? Adakah anda sentiasa merasa berada di dalam ketakutan? TAHAP KASIH SAYANG Adakah anda berasa disayangi oleh ibu bapa? Adakah anda menyayangi ahli keluarga anda? Adakah anda cemburu apabila melihat ibu bapa menyayangi ahli keluarga lain? Adakah kasih sayang guru menyebabkan anda lebih rajin belajar? Adakah anda mempunyai ramai rakan disekolah? TAHAP PENGHARGAAN KENDIRI Adakah anda berasa diri anda dihargai? Adakah anda selalu dipuji oleh ibu bapa anda? Adakah anda disukai oleh rakan-rakan anda? Adakah anda aktif dalam aktiviti-aktiviti kokurikulum? Adakah anda memegang apa-apa jawatan di sekolah? TAHAP KESEMPURNAAN DIRI Adakah anda mempunyai cita-cita? Adakah anda mempunyai rancangan yang tersusun untuk mencapai cita-cita? Adakah anda sedar kelemahan dan kekuatan diri anda? Adakah anda bersedia untuk menghadapi risiko? Adakah anda didorong oleh orang-orang sekeliling untuk berjaya dengan cemerlang?