Univerzitet u Sarajevu

Medicinski fakultet
Katedra za dermatovenerologiju

Metaboličke i kongenitalne fotodermatoze

- seminarski rad -

Student: Mentor:

Salih Valjevac
Prof. dr. Naima
Arslanagić

Sarajevo, juni 2007. godine

 SADRŽAJ:

I Fotodermatoze................................................................................................................................3
1. Metaboličke fotodermatoze......................................................................................................3
1.1. Porphyria erythropoetica congenita (Günter)....................................................................4
1.1.1. Etiologija....................................................................................................................4
1.1.2. Klinička slika..............................................................................................................5
1.1.3. Laboratorijske pretrage...............................................................................................5
1.1.4. Terapija i prognoza.....................................................................................................5
1.2. Protoporphyria erythropoetica...........................................................................................5
1.2.1. Etiologija....................................................................................................................5
1.2.2. Dijagnoza....................................................................................................................6
1.2.3. Terapija.......................................................................................................................6
1.3. Porphyria hepatica acuta intermitens.................................................................................7
1.3.1. Etiologija....................................................................................................................7
1.3.2. Klinička slika..............................................................................................................7
1.3.3. Dijagnoza....................................................................................................................7
1.3.4. Terapija i prognoza.....................................................................................................8
1.4. Porphyria cutanea tarda ....................................................................................................8
1.4.1. Etiologija....................................................................................................................8
1.4.2. Klinička slika..............................................................................................................8
1.4.3. Dijagnoza....................................................................................................................9
1.4.4. Terapija i prognoza.....................................................................................................9
2. Kongenitalne fotodermatoze...................................................................................................10
2.1. Xerodermata pigmentosum..............................................................................................10
2.1.1. naslov 4.....................................................................................................................10
2.1.2. naslov 4.....................................................................................................................10
2.2. Bloom-ov sindrom...........................................................................................................10
2.1. naslov 4........................................................................................................................10
2.3. Rothmund Thompson-ov sindrom...................................................................................10
II Literatura ....................................................................................................................................11
III Fotografije.................................................................................................................................12
I Fotodermatoze
Promjene koje nastaju na koži koja je izložena ultravioletnom spektru svjetlosti nazivaju se
fotodermatoze. U ćelijama se pod djelovanjem ultravioletnih (UV) zraka dešavaju određene
biohemijske promjene koje uzrokuju pojavu fotodermatoza. UV svjetlost se dijeli na UVA spektar
talasnih dužina 320 – 400 nm i UVB spektar 280 – 320 nm. UVA zraci uzrokuju pigmentaciju
kože direktnim djelovanjem na melanocite, a UVB zraci izazivaju eritem.

Fotodermatoze mogu nastati zbog raznih uzroka, a posebne grupe fotodermatoza predstavljaju
metaboličke fotodermatoze i kongenitalne fotodermatoze, o kojima će se govoriti u ovom
seminarskom radu.

1. Metaboličke fotodermatoze

Metaboličke fotodermatoze su uzrokovane metaboličkim defektom ili neravnotežom hemijskih

supstanci organizma. Najčešći poremećaji ovog tipa su porfirije, za koje je karakteristično
povećanje porfirina u koži.

Profirija nije jedna bolest, već grupa najmanje osam poremećaja koji se značajno razlikuju jedan
od drugog. Zajednička karakteristika svih porfirija ja akumulacija tjelesnih 'porfirina' ili
'prekursora porfirina'. Iako su to normalni tjelesni hemijski spojevi, oni se normalno ne
akumuliraju. Zavisno od tipa porfirije akumuliraju se različiti porfirini.

Kliničke manifestacije različitih tipova porfirija nisu iste. Forme tretmana također ovise o tipu
porfirije.

Simptomi se javljaju pretežno zbog efekata na nervni sistem i kožu. Efekti na nervni sistem se
javljaju kod akutnih porfirija. Ispravna dijagnoza je često odgođena zbog toga što su simptomi
nespecifični. Kožne manifestacije uključuju eriteme, mjehure i ožiljavanje suncu izloženih
dijelova kože.

Pojmovi 'porfirin' i 'porfirija' izvedeni su iz grčke riječi 'porphyrus' što znači purpurno. Urin nekih
pacijenata oboljelih od porfirije može biti crvenkast zbog prisustva viška porfirina i srodnih
supstanci u urinu, a urim može potamniti nakon izlaganja svjetlosti.

Kod svakog tipa porfirije postoji insuficijencija specifičnog enzima. Ovi enzimi su uključeni u
sintezu hema. Tip porfirije je određen vrstom enzima koji je infuficijentan. Ove insuficijencije su
obično nasljedne. Faktori okoline, kao što su lijekovi, hemijkalije, ishrana i izlaganje suncu,
mogu, ovisno o tipu porfirije, jako uticati na težinu simptoma. Nasljedne porfirije su ili
autozomno dominantne ili autozomno recesivne.
Najbolji način da se klasificira porfirija je da se odredi koji je enzim insuficijentan. Enzimi koji
su insuficijentni u porfirijama normalno djeluju sekvencijalno u izgradnji hema od jednostavnijih
molekula.

Svaki od osam tipova porfirije je povezan sa insuficijencijom jednog od enzima.

Ponekad su korisne i druge klasifikacije. Na primjer, porfirije su često podijeljene u dvije grupe,
'eritropoetske' i 'hepatične'.

Eritropoetske porfirije su:

• Porphyria erythtopoetica congenita (Günter)

• Protoporphyria erythropoetica

Hepatične porfirije su:

• Porphyria hepatica acuta intermitens

• Porphyria cutanea tarda hereditaria
• Porphyria cutanea tarda symptomatica
• Porphyria hereditaria latens
• Porphyria hereditaria acuta

Porfirije sa kožnim manifestacijama se ponekad nazivaju 'kutanim profirijama'. 'Akutne porfirije'

su one koje karakteriziraju napadi bola ili druge neurološke manifestacije. Ovi 'akutni' simptomi
mogu biti i rapidnog i teškog javljanja. Pojmom 'latentna' označavaju se porfirije kod kojih
oboljeli ima insuficijenciju potrebnog enzima, ali nikad nije razvio simptome. Može postojati
širok spektar težine između 'latentnih' i 'akutnih' slučajeva bilo kog tipa porfirije.

1.1. Porphyria erythropoetica congenita (Günter)

1.1.1. Etiologija

Ovo je ekstremno rijetka bolest i nasljeđuje se autosomno recesivnim načinom. Također je

poznata pod nazivom Günther-ova bolest. Deficitarni enzim je uroporfirinogen III kosintetaza (ili
uroporfirinogen III sintetaza). U različitim porodicama identificirane su različite mutacije u genu
za ovaj enzim. Kao što je karakteristično za eritropoetske profirije, simptomi počinju tokom
ranog djetinjstva. Ponekad ovaj tip porfirije uzrokuje anemiju kod fetusa prije rođenja. U manje
teškim slučajevima simptomi se mogu početi javljati tokom odraslog dobs. Porfirini su značajno
povišeni u koštanoj srži, eritrocitima, plazmi, urinu i fecesu. Porfirini se također odlažu u zube i
kosti.
1.1.2. Klinička slika

Fotosenzitivnost kože može biti ekstremna i dovesti do pojave eritema, mjehura, erozija i
ulceracija koje sporo zacjeljuju. U okolini usta se javljaju radijalne brazde. Vremenom se na koži
javljaju atrofije i ožiljci, a koža na tim mjestima postaje hiperpigmentirana. Može se javiti i
pojačan rast dlake. Moguća je i sekundarna bakterijska infekcija. Eritrociti imaju skraćen životni
vijek, pa se često javlja anemija. Sinteza hema i hemoglobina je čak povećana kako bi se
kompenzirao skraćeno preživljavanje eritrocita.

1.1.3. Laboratorijske pretrage

Vrijednosti eritrocitarnih uroporfirina, koproporfirina i protoporfirina su povećane. Mokraćom se

izlučuje uroporfirin I, koproporfirin I i III, a fecesom koproporfirin I, IV i uroporfirin I.

1.1.4. Terapija i prognoza

Transfuzije krvi i splenektomija mogu smanjiti produkciju porfirina u koštanoj srži. Oralno
uzimanje aktivnog ugljena ponekad je efektivno. Kortikosteroidi per os dovode samo do
prolaznog olakšanja bolesti. Transplantacija koštane srži je pokazala velike efekte kod nekih
pacijenata.

U budućnosti se može očekivati terapija transplantacija matičnih ćelija i genska terapija.lood

transfusions and perhaps removing the spleen may reduce porphyrin production by the bone
marrow. Activated charcoal given by mouth is sometimes effective.

Za sada prognoza ove bolesti nije dobra. Oboljeli umiru rano, te rijetko dožive treću deceniju.

1.2. Protoporphyria erythropoetica

1.2.1. Etiologija

Eritropoetska protoporfirija je poremećaj metabolizma porfirina koji karakterišu abnormalno

pvišen nivo protoporfirina IX u eritrocitima, fecesu i plazmi i fotosenzitivnost. U različitim
familijama pronađene su mnoge različite mutacije gena za enzim ferohelatazu . Protoporfirin se
akumulira u koštanoj srži, eritrocitima i ponekad u jetri. Višak protoporfirina se izlučuje putem
žuči, nakon čega se izbacuje fecesom. Pofirini u urinu su normalni. Eritropoetska protoporfirija
se nasljeđue autosomno dominantno sa slabom penetracijom.

Klinička slika

Eritemi, edemi, vezikule, erozije i kruste mogu se javiti na dijelovima kože koji su izloženi
sunčevom svjetlu. Simptomi se obično smiruju nakon 12 do 24 sata bez značajnih ožiljaka ili
diskoloracije. Ponekad se kožne promjene javljaju samo nakon produženog izlaganja suncu.
Kožne lezije mogu progredirati u hronični stadij i perzistirati sedmicama, nakon čega zarastaju sa
površnim hiperpigmentiranim ožiljcima. Ipak, pojava mjehura i ožiljaka je rjeđa nego kod drugih
oblika 'kutanih' porfirija. Kožne manifestacije obično se počnu javljati tokom djetinjstva. Teže su
ljeti i mogu se ponovo javljati tokom cijelog života. Ostale manifestavcije uključuju žučne
kamence koji sadrže protoporfirin i, ponekad, ozbiljne komplikacije jetre. Neki nosioci gena za
eritropoetsku protoporfiriju nemaju simptome i mogu čak imati i normalne nivoe porfirina.

1.2.2. Dijagnoza

Dijagnoza eritropoetske protoporfirije zasniva se na nalazu abnormalno visokog 'slobodnog

eritrocitnog protoporfirina' FEP testom, koji se provodi na eritrocitima. Porfirini su povećani i u
stolici.

Pacijenti sa eritropoetskom protoporfirijom često imaju nizak hemoglobin, ali obično ne toliko
nizak da bi bilo potrebno sprovoditi terapiju. Kako bi pokušali spriječiti anemiju, pacijenti bi
prebali jesti hranu bogatu željezom kao što su crveno meso, špinat, kuhani krompir s korom,
crveni grah, grožđice,....

Kod pojedinih pacijenata, protoporfirin uzrokuje probleme s jetrom, pa je bitno praćenje funkcija
jetre. Pacijenti taođer ne bi smjeli koristiti nikakve lijekove koji uzrokuju holestazu, također bi
morali izbjegavati alkohol. Žene bi trebalo da izbjegavaju lijekove koji sadrže estrogen (oralni
kontraceptivi, hormonska suplementarna terapija), a muškarci bi trebali izbjegavati testosteronsku
terapiju, jer ove supstance mogu imati štetan efekt na jetru oboljelih od ove bolesti.

1.2.3. Terapija

Kako je glavni simptom eritropoetske protoporfirije fotosenzitivnost, važno je da se sprovode

zaštitne mjere kako bi se smanjila šteta koja bi rezultirala od izloženosti svjetlu. Pacijenti bi
trebali izbjegavati izlaganje suncu prema svojoj ličnoj osjetljivosti.

Beta-karoten, prirodni sastojak zelenih biljaka, može se koristiti kao protektivna mjera za
ublažavanje simptoma fotosenzitivnosti. U tretmanu ove bolesti, funkcija beta-karotena je da
neutralizira reaktivne hemijske sastojke koje formira protoporfirin. Interesantno je da beta-
karoten i drugi srodni karotenoidni pigmenti imaju u biljkama sličnu funkciju u neutralizaciji
reaktivnih sastojaka koje formira biljkin vlastiti hlorofil.

Beta-karoten je najefektnija terapija za ovo oboljenje. Međutim, preparati koji koriste kristale
beta-karotena otopljene u biljnom ulju ili preparati od algi koje sadrže beta-karoten, nisu pogodni
za terapiju ovog oboljenja, jer mogu sadržavati komponente koje mogu djelovati kao
fotosenzibilizatori.
1.3. Porphyria hepatica acuta intermitens

1.3.1. Etiologija

Ovo je jedna od nasljednih hepatičnih porfirija. Nasljeđuje se autosomno dominantno. Deficitarni

enzimi su porfirobilinogen deaminaza (PBGD). Ovaj enzim je ranije bio poznat kao
uroprofirinogen sintetaza I, a taj naziv se još uvijek koristi u nekim kliničkim laboratorijama.
Deficit PBGD sam nije dovoljan da se ispolji akutna intermitentna hepatična porfirija, te moraju
biti prisutni i drugi aktivirajući faktori. Oni uključuju hormone, lijekove i promjene u ishrani.
Ponekad se aktivirajući faktori ne mogu identificirati.

1.3.2. Klinička slika

Većina ljudi koji naslijede gen za ovo oboljenje nikad ne dobiju simptome. Prophyria hepatica
acuta intermitens se manifestira nakon puberteta, naročito kod žena (zbog hormonalnih uticaja).
Simptomi se obično javljaju kao ataci koji se razvijaju nakon nekoliko sati ili dana. Abdominalna
bol, koja može biti jaka, najčešći je simptom. Drugi simptomi mogu uključivati:

• nauzeja
• povraćanje
• konstipacija
• bol u leđima, rukama i nogama
• mišićna slabost (zbog efekata na nerve koji inerviraju muskulaturu)
• retencija urina
• palpitacije (zbog visoke srčane frekvence i često prateće hipertenzije)
• konfuzija, halucinacije i epileptoformni napadi

Ponekad se nivoi natrijevih i hloridnih jona u krvi značajno snižavaju. što doprinosi nekim od
navedenih simptoma. Kožni simptomi ne moraju se uvijek javljati, a obično se javljaju nakon
nekoliko sati od izlaganja svjetlu. To su jasno omeđeni eritemi i edemi na fotoeksponiranim
dijelovima kože. Kožni simptomi spontano prolaze kad prestane izlaganje svjetlu.

1.3.3. Dijagnoza

Kako je ova bolest rijetka i može imitirati neka druga češća stanja, na njeno prisustvo se često ne
sumnja. S druge strane, dijagnoza ove i drugih porfirija se ponekad nekorektno postavlja kod
pacijenata koji uopće nemaju porfiriju, naročito ako su laboratorijski testovi urađeni ili
interpretirani nepravilno. Nalaz povišenih nivoa delta – aminolevulniske kiseline (ALA) i
porfobilinogena (PBG) u urinu ukazuje da je prisutna neka od akutnih porfirija. Ako je PBGD
deficitarna u normalnim eritrocitima može se postaviti dijagnoza akutne intermitentne hepatične
profirije. Međutim, mjerenje PBGD ne smije isključiti postojanje bolesti, pošto ovaj enzim nije
deficitaran u eritrocitima svih pacijenata s ovom bolešću.
1.3.4. Terapija i prognoza

Kod akutnih napada često je potrebna hospitalizacija. Koriste se lijekovi protiv boli, nauzeje i
povraćanja.

Povećan oralni ili intravenski unos glukoze ili drugih ugljikohidrata može pomoći da se suprimira
aktivnost bolesti. Intravenska terapija hemom je potentnija u supresiji aktivnosti bolesti. Može se
započeti nakon probne terapije glukozom. Međutim, odgovor na terapiju hemom najbolji je ako
se ona počne rano.

Tokom terapije, treba se obratiti pažnja na balans soli i vede. Mora se prekinuti uzimanje štetnih
lijekova koji uključuju barbiturate, sulfonamide i mnoge druge. Napadi su često potaknuti niskim
unosom ugljikohidrata i kalorija tokom redukcionih dijeta. Premenstrualni napadi se često smira
brzo nakon početka menzesa; manipulacijom hormonima mogu se prevenirati napadi.

Akutna intermitentna hepatična porfirija može biti naročito opasna ako se ne postavi dijagnoza, a
nastave se uzimati štetni lijekovi. Prognoza je obično dobra ako se bolest prepozna i otpočne sa
terapijom i preventivnim mjerama prije ozbiljnog oštećenja nerava. Iako se obično simptomi
smire nakon ataka, kod nekih pacijenata se razvije hronična bol. Oštećenje nerava i povezana
mišićna slabost mogu se popraviti tokom perioda od nekoliko mejseci ili duže. Tokom napada se
mogu pojaviti i mentalni simptomi, ali obično nisu hronočni.

1.4. Porphyria cutanea tarda

1.4.1. Etiologija

Ova bolest je najčešća od svih porfirija i rezultira iz deficita enzima uroporfirinogen

dekarboksilaze (UROD). Porphyria cutanea tarda (PCT) je najčešće stečena bolest (porphyria
cutanea tarda symptomatica), ali neki pacijenti imaju genetski (autosomno dominantnu) deficit
uroporfirinogen dekarboksilaze (porphyria cutanea tarda hereditaria). Većina ljudi sa nasljednim
deficitom enzima ostaje latentna i nikad ne dobije simptome.

PCT je jedna od hepatičnih porfirija. Velike količine se stvaraju u jetri kad bolest postane aktivna.
Bolest postaje aktivna kad se stečeni faktori, kao što su željezo, alkohol, hepatitis C virus (HCV),
HIV, estrogeni (npr. kod oralne kontracepcije) i vjerovatno pušenje, kombiniraju sa uzrokom
deficita uroporfirinogen dekarboksilaze u jetri. Hemohromatoza također može biti
predisponirajući faktor.

1.4.2. Klinička slika

Glavni simptomi se manifestiraju na koži. Oboljenje se javlja u zrelo doba. Češće oboljevaju
muškarci, a naročito oni koji su uzimali alkohol. Mjehuri čvrsto, napetog pokrova se javljaju na
fotoeksponiranim dijelovima kože, najčešće lica, dorzumu šaka, podlaktica, dekoltea. Mogu se
javiti i pojačan rast dlaka kao i hiperpigmentacija i zadebljanje kože. Neurološki i abdominalni
simptomi nisu karakteristika ovog oboljenja.
Abnormalnosti funkcije jetre su česte ali su obično blage. One ponekad progrediraju do ciroze, pa
čak i karcinoma jetre. PCT je često povezana sa infekcijom hepatitis C virusom, koja također
može uzrokovati ove komplikacije jetre. Međutim, testovi jetre su generalno abnormalni čak i
kod pacijenata sa PCT bez infekcije virusom hepatitisa C.

1.4.3. Dijagnoza

Preferirani skrining test za PCT je mjerenje porfirina plazme. Ovo mjerenje može diferencirati
PCT od variegate porphyria. Obrazac porfirina u urinu (predominantno uroporfirin i 7 –
karboksilat porfirin) i fecesu (predominantno izokoproporfirin) pomažu u potvrdi dijagnoze.
Prisustvo nasljeđenog deficita uroporfirinogen dekarboksilaze može se demonstrirati mjerenjem
enzima u eritrocitima i prisutno je kod oko 20% pacijenata sa PCT.

1.4.4. Terapija i prognoza

PCT je profirija koja se najbolje liječi. Čini se da je terapija jednako djelotvorna i kod familijarne
i stečene PCT. Faktore koji imaju tendencija da aktiviraju bolest treba otkloniti. Najšire
preporučivana terapija je serija ponavljanih flebotomija, s ciljem smanjenja željeza u jetri. Ovo u
stvari smanjuje depoe željeza po tijelu. Venepunkcijom, u početku 2 puta nedjeljno po 250 ml
krvi, a poslije jednom u 14 dana dok se ne prestanu javljati novi mjehuri, snižavaju se vrijednosti
željeza. Najbolji indikator odgovora na terapiju su mjerenja serumskog feritina i plazmatskih
porfirina. Flebotomije se prekidaju kad feritin padne na -~20ng/ml. Povećano izlučivanje željeza
može se postići i intramuskularnim injekcijama Desferala, u početku 1000 mg dnevno, a kasnije
po 500 mg. Kako pacijenti vrlo nerado prihvataju flebotomiju, kao terapijsko sredstvo se koristi
metabolička alkalaciona terapija sa tabletama natrijevog bikarbonata 0,5 ukupno 6 – 8 grama
podijeljeno u tri doze. Pri tome se kontroliše pH mokraće koji treba da iznosi 7 – 8.
Alkalizacijom urina ne dozvoljava se reapsorpcija izlučenog koproporfirina.

Lijekovi sa hepatoprotektivnim djelovanjem se primjenjuju u općoj terapiji. Alkohol i lijekovi

koji oštećuju jetru se ukidaju, a sprovodi se hepatična dijeta. Treba izbjegavati izlaganje suncu.
2. Kongenitalne fotodermatoze

2.1. Xerodermata pigmentosum

2.1.1. naslov 4

2.1.2. naslov 4

2.2. Bloom-ov sindrom

2.1. naslov 4

2.3. Rothmund Thompson-ov sindrom

II Literatura
1. Mutevelić-Arslanagić, Naima «Dermatovenerologija», 1989.
2. http://www.dermnet.com/
3. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000861.htm
4. http://www.emedicine.com/derm/topic413.htm
III Fotografije

slika 1 Porphyria erythropoetica congenita (Günter)