Borang JPA (EPW)

PERMOHONAN PEMILIHAN ELAUN PERUMAHAN WILAYAH (EPW) ATAU IMBUHAN TETAP PERUMAHAN (ITP) BAGI PEGAWAI YANG BERTUKAR WILAYAH (PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 11 TAHUN 2011) 1. Butir-butir Pegawai

Nama Penuh Pegawai

No.Kad Pengenalan Baru

Nama * Isteri/Suami Pegawai (jika sudah berkahwin) No.Kad Pengenalan Baru

Tempat Lahir Pegawai

Tempat Lahir * Pegawai Isteri/Suami

Gred dan Gaji Pegawai

2.

Butir Ibu Bapa Pegawai Tempat Lahir Bapa Pegawai Tempat Lahir Ibu Pegawai

3.

Tempat Berkhidmat Alamat Pejabat * Isteri/Suami (jika berkenaan)

Alamat Pejabat Pegawai

Tarikh Pegawai Melapor Diri

Tarikh *Isteri/Suami Melapor Diri

4.

Perihal Perumahan

Pegawai

*Isteri/Suami

Tarikh Disediakan Rumah Kerajaan : Rumah dalam stesen dibeli dengan Pinjaman Perumahan Kerajaan

5.

Pemilihan Pegawai

Kadar EPW Pegawai

RM

Kadar ITP Pegawai atau

RM

6.

Pengesahan Pegawai

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dilengkapkan di atas adalah benar.Sekiranya didapati bahawa maklumat yang diberikan itu tidak benar, saya akan kehilangan kelayakan EPW. ___________________ Tarikh ________________________ Tandatangan Pemohon

7.

Sokongan / Ulasan Ketua Bahagian / Cawangan

Disokong / Tidak Disokong* Jika tidak disokong, sila nyatakan alasan; ____________________________________________________________________________

___________________ Tarikh

________________________ Tandatangan Ketua Bahagian / Cawangan

Untuk Kegunaan Ibu Pejabat

8.

Ulasan Dan Syor Seksyen Sumber Manusia

Saya mengesahkan bahawa berdasar kepada maklumat di atas, pegawai adalah berasal daripada Wilayah Semenanjung / Sabah (termasuk Labuan) / Sarawak* dan selaras dengan peraturan di perenggan 6 Pekeliling Perkhidmatan Bil.11 Tahun 2001, pegawai :

a)

Layak dibayar EPW

atau ITP

; atau

b)

Tidak layak dibayar kedua-dua EPW dan ITP

___________________ Tarikh

________________________ Nama dan Jawatan Pegawai

_____________________ Tandatangan Pegawai

9.

Keputusan Pengarah Bahagian Pengurusan Permohonan DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*

_____________________
(Tandatangan) Nama Jawatan Tarikh : _____________________ : _____________________ : _____________________

Catatan : 1. Potong * yang mana tidak berkenaan dan tandakan di kotak dimana berkaitan 2. Sila sertakan salinan surat arahan penempatan / salinan kad pengenalan / sijil lahir pegawai dan ibu/ bapa / lain-lain dokumen yang berkaitan jika perlu 3. Jika pegawai memilih untuk mengikut wilayah kelahiran ibu atau bapa (Wilayah Sabah/Sarawak sahaja), sila kemukakan Borang Akuan (mengikut Akta Akuan Berkanun 1960) yang disahkan oleh Hakim, Mahkamah Sesyen, Mahkamah Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah