Naša iskustva u tretmanu hroničnih

upala srednjeg uha

u periodu od 1998.do 2008.god.
dr sc Alija Gežo, prim dr Mirza
Džinić, dr Adis Šahinović, dr Semir
Zeković,
Poliklinika “dr Gežo”
dr Naser Macić,O.B. Konjic
prim dr Milan Mandilović O.B.”Prim
dr A.Nakaš”
Sažetak

 Rezultati dijegnostike,te konzervativnog i hirurškog

liječenja hroničnih upala srednjeg uha sa i bez
holestetoma kod 748 bolesnika u desetogodišnjem
periodu.
 Mikrotoaleta uha i sanacija patoloških stanja gornjih
respiratornih puteva u preoperativnom periodu
 Operativna terapija- timpanoplastika
 Najčešći recidivi oboljenja kod operiranih od
holesteatoma
Uvod

upala srednjeg uha: Politzer(1867) i Zaufal(1879).

Jordan (1949) termin“glue ear“
različite poglede na nozologiju hroničnih upala
srednjeg uha prati i nejedinistvena nomenklatura.
a) hronična eksudativna upala srednjeg uha(benigna)
b) hronična ostitična upala srednjeg uha
c) hronična ostitična upala sa holesteatomom
Uvod
 traje izrazito dugo i uzrokuje tako teške promjene na
bubnjiću,sluznici ili koštanim zidovima srednjega uha i slušnim
koščicama , da se i u primjeru ozdravljenja nikada potpuno ne
obnovi prijašnje stanje.( Kambič.)
 Protiče bez bolova ili drugih općih znakova specifičnih za
ovu bolest.(osim akutnih egzacerbacija i komplikacija)
 .Glavni znakovi: iscjedak iz uha i nagluhost ( Kambič)
 Dilema: hronična upala = poseban oblik bolesti srednjega uha
( ili se u posebnim uslovima razvija iz akutne upale )
Uvod

 Faktori koji pomažu razvoju hroničnog otitisa iz

akutne upale su:
 biološka slabost sluznice srednjega uha i zato slaba
pneumatizacija mastoida
 smanjena imunobiološka sposobnost organizma
 izrazita virulenca uzročnika upale
 ponavljajuće upale srednjega uha
 otežana ventilacija srednjega uha radi nedovoljne propusnosti
tube
 nepravilno ili nedostatno liječenje akutne upale srednjega
uha.
Uvod
 Serozna hronična upala srednjega uha ( otiis media chronica
serosa s. mesotympanalis) je češća od ostitičnog oblika.
 Zahvati samo sluznicu.
 Na bubnjiću centralna perforacija , najčešće u prednjem
donjem kvadrantu, koja nikad ne seže do ruba.
 Subjektivne tegobe: gnojni iscjedak iz uha ( otoreja) i
naglušnost
 Endokranijalne komplikacije su rijetke.
 Rendgenska :kompaktan bradavičnjak ili bar smanjenu
pneumatizaciju.
 Operativni zahvat - timpanoplastika
Uvod

 Hronična koštana gnojna upala srednjeg uha(otitis media chronica suppurtiva

chronica ostitica)
 Patološke promjene osim na sluznicu , šire se na koštane zidove bubnjišta,
slušne koščice i zidove antruma gdje se razvija ostitis sa nekrozama.
 Subjektvni znakovi: nagluhost,povremeni bolovi u uhu , čak u glavi ,opšte
stanje pacijenta nepromijenjeno.
 Rubna ( periferna) perforacija u zadnjegornjem kvadrantu , do potpuni defekt
bubnjića i smrdljiv gnojni iscjedak. Često je bubnjište ispunjeno polipima koji
se šire u zvukovod .
 Rtg mastoidnog nastavka po Schullerru – sklerotične mastoidne ćelije
 ADG - provodna nagluhost , miješana nagluhost je nastavak oštećenja
unutrašnjeg uha.
 Adekvatna terapija je timpanoplastika
Uvod

 Holesteatom srednjega uha( otitis media chronica suppurativa cum

cholesteatomate) je poseban oblik koštane upale srednjega uha.
 Svojim rastom holesteatom uništava okolnu kost,, što je patognomično za
komplikacije.
 Sekundarni holesteatomje posljedica dugotrajne koštane upale srednjega uha
.
 Holesteatom bez hronične upale iza naizgled nedirnutog bubnjića je „genuini“
holesteatom.
 Bolesnik redovno slabo čuje,ima šumove i glavobolju, Gnojni iscjedak iz uha je
čest,mada nije patognomičan samo za holesteatom
 Dijagnoza:otoskopska slika , rubna perforacija bubnjića rendgenski snimak
mastoidnog nastavka kosti po Schullerru
 Liječenja je hirurško - temeljito odstranjenje svih zauzetih dijelova u srednjem
uhu,slično kao i kod slušnih koščica.
Ciljevi rada

- da ukaže na kompleksnost etiopatogeneze

hroničnog eksudativnog otitisa i procijeni značaj i
povezanost pojedinih etioloških faktora.
- da prikažemo naša zapažanja i iskustva stečena
kroz deset godina u tretiranju 748 bolesnika kao i
značaj navedenog oboljenja u liječenju nagluhosti
provodnog tipa u naših pacijenata.
- da iznesemo naše rezultate i iskustva u hirurškom
liječenju hroničnih gnojnih upala srednjeg uha sa i
bez holesteatoma i ukažemo na savremene stavove
u njihovom zbrinjavanju.
Bolesnici i metode rada

 Od 748 slučajeva hroničnih gnojnih upala srednjeg uha, 548

bolesnika je bilo sa eksudativnim otitis mediom ambulantno
liječenih u našoj ustanovi od 1998.do 2008. godine.
 Njih 51(6,82%)liječili smo operativno
 Holestetom bio prisutan u 15,48% slučajeva
 Za timpanoplastiku koristili smo prevashodno transmetalni i
transmastoidni tj kombinovani pristup.
 Za rekonstrukciju bubne opne smo uptrebljavali fasciju
temporalnog mišića u 85 %,perihondrijum tragusa u 10 % i
hrskavicu sa perihondrijem u 5 % slučajeva a za rekonstrukciju
lanca autograft inkusa u 80 % slučajeva,hrkavicu tragusa u
15% i korteks mastoida u 5 % operisanih
Tabela 1.

Karakteristike oboljenja broj %

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Otitis media chronica
(benigna) 548 73,16
_______________________________________________________________

Otitis media chronica supurativa

ostitica sine cholesteatomata 85 11,35
_______________________________________________________________

Otitis media chronica supurativa

cum cholesteatomata 116 15,49
_______________________________________________________________

UKUPNO: 748 100%

Tabela 2. Patološke promjene u gornjim respiratorim
putevima kod bolesnika sa hroničnom upalom srednjeg uha.

oboljenja gornjih disajnih broj patoloških promjena

puteva
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
benig. ostitič. ostitič. sa holest
________________________________
Adenotonsillitis 20 6 5
____________________________________________________________________________
Adenoiditis chronica 0 3 6
____________________________________________________________________________
Rhinosinus. chr polyp 5 1 0
____________________________________________________________________________
Deviatio septi nasi 55 11 8
____________________________________________________________________________

UKUPNO 80 21 19 (120)
Tabela 3.
Bolesnici prema spolu i starosnoj dobi
Otitis media chronica(benigna)

Spol starost

<12 12-19 20-29 30-39 40-49 50-60 >60 Ukupno

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Muški 5 8 17 38 57 62 52 239

__________________________________________________________________
Ženski 5 5 24 32 62 75 106 309

__________________________________________________________________

UKUPNO: 10 13 41 70 119 137 158 548

Tabela 4.
Bolesnici prema spolu i starosnoj dobi
Otitis media chronica sine cholesteatomata

Spol starost

12-19 20-29 30-39 40-49 50-60 >60 Ukupno

_________________________________________________________________
Muški 3 5 3 12 18 9 50
_________________________________________________________________
Ženski 2 2 10 4 10 10 41

_________________________________________________________________

UKUPNO:
5 7 13 16 28 22 91
Tabela 5.
Bolesnici prema spolu i starosnoj dobi
Otitis media chronica cum cholesteomate

Spol starost

<12 12-19 20-29 30-39 40-49 50-60 >60 Ukupno

_________________________________________________________________
Muški 2 5 6 12 15 13 8 61
_________________________________________________________________
Ženski 0 2 4 8 17 14 10 55
_________________________________________________________________
UKUPNO:
2 7 10 20 32 27 18 116
Terepija

 Najbolju preglednost,komfor pri radu i uslov za optimalnu

eradikaciju patološog procesa kod većine operacija srednjeg
uha obezbjeđivao je kombinovani pristup.
 Otogena pareza ličnog živca nije bila je prisutna U toku
operacije denudaciju živca otkrili smo u 3 slučaja, a fistulu
labirinta u jednog. Kod jednog bolesnika su registrovane
endokranijalna komplakcija periflebitisa sigmoidnog sinusa.
 Jatrogene povrede ličnog živca nastale su u jednog
operisanog. Nije bilo potrebe za eksploracijom i neurosuturom.
Tabela 6.
Odnos broja pacijenata kod kojih je indicirano operativno
liječenje i broja pacijenata kod kojih je isto i sprovedeno

Karakteristika oboljenja operativno liječenje

indicirano sprovedeno
________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________
_
Otitis media chr
(benigna) 158 32
__________________________________________________________
_
Otitis media chr sine
cholesteatomata 38 4
__________________________________________________________
_
Otitis media chr cum
Cholesteatomata 63 15
__________________________________________________________
_
Tabela 7.
Stanje srednjeg uha nakon završenog operativnog
liječenja

Karakterstika oboljenja način liječenja stanje srednjeg uha

suho reperforacija recidiv
__________________________________________________________________
Miringoplastika 7 6 0 1
Timpanoplastika 27 25 5 1
Otitis media chr sine Modif. Radikalna 0 0 0 0
cholesteatomata Totalna radikalna 0 0 0 0
__________________________________________________________________
UKUPNO: 34 31 5 2
__________________________________________________________________

Otitis media chr cumTimpanoplastika 14 12 0 2

cholesteatomate Modif. Radikalna 0 0 0 0
Totalna Radikalna 0 0 0 0
__________________________________________________________________

UKUPNO: 14 12 0 2
Tabela 8.
Funkcionalni uspjeh s obzirom na karakter oboljenja
i vrstu terapije

Karakterstika oboljenja način liječenja vazdušno-koštani gap

poboljšan isti pogoršan
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Miringoplastika 7 4 3 0
Timpanoplastika 27 15 11 1
Otitis media chr sine Modif. Radikalna 0 0 0 0
cholesteatomata Totalna radikalna 0 0 0 0
__________________________________________________________________
UKUPNO:
__________________________________________________________________

Otitis media chr cumTimpanoplastika 14 7 7 0

cholesteatomate Modif. Radikalna 0 0 0 0
Totalna Radikalna 0 0 0 0
__________________________________________________________________
UKUPNO:
Tabela 9.Trajanje hroničnih upala uha

vrsta oboljenja/broj bolesn. mjeseci

1-2 3-5 6-11 12-60 >60 ukupno
___________________________________________________________
otitis media secret 155 51 26 95 221 548
___________________________________________________________
otitis media chr ostitica 10 9 10 18 42 89
___________________________________________________________
otiis media ostitica
cum chlesteatomate 21 8 4 15 63 111
___________________________________________________________
Ukupno: 186 68 40 128 326 748
Diskusija

Nijedan slučaj u našoj grupi nije bio nastavak akutne

upale srednjeg uha,već su sva oboljenja nastala
oligosimptomatski i postepeno i trajala su dugo pa
smatramo opravdanim govoriti o primarno hroničnoj
upali uha sa izlivom.
Najvažniji provokativni faktor je upala ,iako se
infektivni agensi uspiju rijetko izolirati. Vjerovatno se
radi o subkliničkoj infekciji ,koja za posljedicu
ostavlja kongestiju sluznice nosnog ždrijela i
disfunkciju Eustachijeve tube.
Diskusija

 Teorija nastanka izliva zbog negativnog pritiska u srednjem uhu,odnosno da

se radi o transudaciji “hydrops ex vacuo” Eustahijeva tuba je rijetko potpuno
zatvorena,nego se radi o oslabljenoj funkciji i ona se ne otvara pri gutanju ili
žvakanju ,ili se otvara nedovoljno.
 Flisberg( 5) sa saradnicima(1963) je dokazao na mehaničkom modelu da kod
izliva u srednje uho nastane negativni pritisak,koji kao ventil zalijepi sluznicu
istmusa Eustahijeve tube, tj. na njenom fiziološkom suženju,pa je zato aktivno
otvaranje tube po Politzeru najčešće nedovoljno.
 Histološkom pretragom sluznice srednjeg uha,kod različitih oboljenja srednjeg
uha, M. Toš i K. Bak Pederssen(6) (1974) su prikazali da je u hroničnih
eksudativnih otitisa gustina čašastih ćelija najveća tj.7,1 žlijezda na mm
kvadratni,sa 93% aktivnih žlijezda,dok jeu drugih oboljenja srednjeg uha 1,3 do
3,4 žlijezda na mm kvadratni sa 11 do 20% aktivnih žlijezda,što govori u prilog
tome da je sekrecija jedan od osnovnih faktora pri nastanku izliva.
 Tomson(1974) iznosi veliki pad operativnih zahvata na srednjem uhu i
mastoidu u vrijeme liječenja eksudativnih otitisa mirogotomijom i ventilacijskim
cjevčicama,kao i znatno manji broj holesteatoma u odnosu na vrijeme kada ta
terapija nije primjenjivana.
Diskusija

 Smanjena pneumatizacija mastoida i izrazita sklerozacija pneumatskog sistema mastoida

koju smo ustanovili u naših slučajeva,govore da proces traje od rane životne dobi sa
dužim remisijama i potvrđuje hronicitet oboljenja.

 Žargi M et al(3) su na podlozi anamnestičkih podataka,rinoskopske slike,rezultata testa

specifičnog IgE su utvrdili da učestalost alergije kod njihovih ispitanika se nije
razlikovala od one u cjelokupnoj populaciji
 Pri dijagnostici i planiranju liječenja izlivne upale srednjeg uha po njihovom mišljenju nije
potrebno sistematično uključivati alergološka testiranja,koja nisu potpuno pouzdana,
neka su neprijatna i također skupa.
 Belšak P(4) je objavio rezultate liječenja 45 bolsnika(73 uha) sa hroničnom eksudativnom
upalom srednjeg uha. Ističe se uspješno liječenje mirigotomijom i ventilacijom
polietilenskim cjevčicama kroz bubnjić,posebno kod gustih izliva tipa „Glue ear“.Istaknut je
značaj uporednog liječenja patoloških stanja nazofaronksa koja doprinose disfunkciji
Eustachijeve tube.
 HIrurško liječenje primjenom različitih operativnih metoda sprovedeno je kod 6,82 %
naših bolesnika sa hroničnim gnojnim procesom srednjeg uha,što je u skladu sa
savremenim stavovima o zbrinjavanju ovih bolesnika.
Diskusija

 Kao preduslov za operacijski uspjeh,uz savremenu dijangostiku,više autora ističe

neophodnost punog uvažavanja etipatogeneze i prirode oboljenja ,dobru preoperativnu
pripremu, maksimalnu eradikaciju patološkog procesa i adekvatnu rekonstruciju
transmisionog sistema i prostora srednjeg uha.
 Međutim u jednom broju slučajeva je teško do nemoguće ,kako to i naši rezultati
pokazuju ove pretpostavke zadovoljiti. Glavni razlog za to je uznapredovalost
patološkog procesa koji limitira otohirurga u sprovođenju neophodnih principa
funkcionalnosti i radikalnosti,odnosno hirurške intervencije u jednom ili više akata. Isto
tako prema našim zapažanjima, popratna baktrijska infekcija posebno proteus mirabilis i
pseudomonas aeruginoza , i pored moćne antimikrobne terapije nerijetko se uporno
zadržava u srednjm uhu i znatno umanjuje mogućnost izbora operativne metode ili
kompromituje egzaktno izveden operativni zahvat.
 Pored proširenosti procesa i nedovoljno sanirane bakterijske infekcije,za operativni
neuspjeh u srednjem uhu često je odgovoran neadekvatan izbor primijenjene hirurške
metode ili nedovoljna obučenost ili pomanjkanje iskustva operatera a nerijetko i sam
bolesnik sa svojim negativnim stavom prema ponuđenom višefaznom operativnom
konceptu.
 Sanirajući i funkcionalni rezultati postignuti miringoplastikom bili su dobri / tabela ) Slične
rezultate iznose i drugi autori. Postignuti uspjeh nije teško objasniti kad se uzme u obzir
da su ovom operativnom metodom zbrnjavani slučajevi sa najlakšim hroničnim procesom
u srednjem uhu odnosno samo perforacija kao sekvela tog procesa.
Diskusija

 Uspjesi, posebno funkcionalni, postignuti timpanoplstikom kod naših bolesnika značajno

zaostaju za uspjesima drugih autora koji su primjenjivali ove operativne tehike. Najčešći
razlog neuspjeha timpanoplastike u ovoj grupi operiranih bio je recidiv oboljenja 3,92%

 Tako se potvrđuje mišljenje vodećih otohirurga da korištena operativna tehnika pruža

dobre mogućnosti za eksploraciju i vizuelizaciju srednjeg uha,precizinije odstranjenje
patološkog substrata,bolju rekanalizaciju slušne tube i postavljanje grafta neomembrane
na nivou anulus timpanikusa,na taj način uz prevenciju postoperativnog holesteatoma
čuva se dubina cavum tympani,toliko neophodna za valjanu rekonstrukciju osikularnog
lanca
 Prema našem iskustvu ova operativna metoda se ne može primjenjivati kod malog
sklerotičnog mastoida sa anteroponiranim sinusom ili spuštenom durom,te kod
endokranijanih komplikacija
 Isto tako ne preporučuje se kod bolesnika koji se ne mogu redovno kontrolisati kroz duži
vremenski period zbog mogućnosti pojave recidiva oboljenja i eventuelnih komplikacija.
Zaključci:

 Recidivirajuće infekcije gornjih disajnih puteva predstavljaju

glavni etiološki faktor hronič.eksud otitis medije.
 Značajnu ulogu u razvoju ovog oboljenja imaju
predisponirajući faktori:alergija,patološke promjene u
nazofarinksu , nosu i sinusima,neadekvatno liječenje akutnih
upala srednjeg uha i dr.
 Disfunkcija slušne tube je osnovni patogenetski faktor u
nastajanju eksudatvnog otitisa,a patološki sekret je produkt
upalne reakcije sluznice i negativnog zračnog pritiska srednjeg
uha.
 Hronični eksudativni otitis je dosta učestalo oboljenje kod
nas,ali se zbog slabo izražene kliničke slike često ne
prepoznaje.Oboljenje je dugotrajno i nerijetko ga nalazimo i u
odraslih osoba,često završava timpanosklerozom i gubitkom
sluha.
Zaključci:

 Oboljenje se pojavljuje u najvećem broju u vrijeme prehladnih

oboljenja gornjh respiratornih puteva. Uporedo sa liječenjem uha je
potrebno sanirati patološka stanja nosa i farinksa.
 Liječenje miringotomijom i ventilacijom polietilenskim cjevčicama je
uspješno ali ne uvijek i konačno(Belšak).

 Ni nove operativne tehnike nisu riješile sve probleme hroničnih gnojnih

zapaljenja srednjeg uha,jer nije dovoljna samo hirurška radikalnost u
odstranjivanju patološkog procesa,a veoma su kompleksni mehanizmi
nastanka i razvoja hroničnog otitisa
 Zatvorenu tehniku kombinovanim pristupom smatramo pogodnim u
zbrinjavanju značajnog broja hroničnih gnojnih upala srednjeg uha, a
dobru preoperativnu pripremu i planiranu reviziju posebno kada je u
pitanju holesteatom ,neophodnim za uspješan ishod.
Literatura:

1. Kambič V. Kronična vnetja srednjega ušesa. Otorinolaringologija 48-56.

Mladinska knjiga; ČGP Delo,Ljubljana 1975.
2.Padovan I.otorinolaringologija 1 Kirurgija uha 24-25.“Školska knjiga“ Grafički
zavod Hrvatske Zagreb 1982.
3.Žargi M.,Hočevar-Boltežar I.,Podboj J.,Kuhar M.Vloga alergije u etiopatogenezi
izlivnega vnetja sredjega ušesa.Zdrav vest 1994;63:299-303
4. Belšak P.Hronični eksudativni otitis media: Vojnosanit.Pregl.,35:2,96-100,1978.
5.FlisbergK.,S.INgelstedt,U.Ortegren:Acta Otolaryngol.,Suppl.182,43,1963.
6.Tos M.,K.Bak-Pederssen:J.Laryngo.Otol.,88:119,1974.
7. Tomson I.S.D.:J.Laryngol.Otol.,88:947,1974.
8. Lučić M.,Mandilović M.:Vojnosanit Pregl,42:4,274-277,1985.
9.LučićM.,MandilovićM.,Vukoje N.:Vojnosanit pregl48:4,317-321,1991.
 Hvala na
pažnji!