Borang Bps 1

BORANG BPS I FORM BPS I
PERMOHONAN PENUBUHAN INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA (IPS)

APPLICATION FOR THE ESTABLISHMENT OF PRIVATE EDUCATIONAL INSTITUTION (PEI)
KEMKEM KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA MINISTRY OF EDUCATION, MALAYSIA BAHAGIAN PENDIDIKAN SWASTA PRIVATE EDUCATION DIVISION ARAS 3, BLOK E2, KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 W.P. PUTRAJAYA Tel: 03-8884 9571/9536 Fax: 03-8884 6676/6679
PERINGATAN :
NOTE
Permohonan yang TIDAK lengkap, tidak akan di proses

Incomplete application will not be processed
Rujuk garis panduan yang dilampirkan

Please refer to the guidelines attached
Sertakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi

Attach a separate write-up if space is insufficient
Semua maklumat perlu dilengkapkan. All information must be completed. BAHAGIAN A : KATEGORI INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA (IPS) YANG DIPOHON
SECTION A : CATEGORY OF PRIVATE EDUCATIONAL INSTITUTION (PEI)
BIL
No
JENIS
TYPE
TANDA
TICK
() 1. 2. 3. 4. Sekolah Rendah
Primary School
BI L
No
JENIS
TYPE
TANDA
TICK
() Pusat Bahasa
Language Centre
10. 11. 12. 13. 14. 15.
Sekolah Menengah
Secondary School
Pusat Komputer
Computer Centre
Sekolah Rendah Agama Islam

Islamic Primary School
Pusat Latihan/Perdagangan
Training/Commerce Centre
Sekolah Menengah Agama Islam

Islamic Secondary School
Pusat Vokasional/Teknikal
Vocational/Technical Centre
5. 6.
Sekolah Antarabangsa
International School
Pusat Perkembangan Minda

Mind Enrichment Centre
Sekolah Ekspatriat
Expatriate School
Pusat Bimbingan (Sabah & Sarawak sahaja)

Guidance Centre (Sabah & Sarawak only)
7.
Sekolah Pendidikan Khas

Special Education School
Cawangan (Namakan IPS Induk) 16.

Branch (Name the main PEI) .................................................... .
8.
Tadika
Kindergarten
17.
Lain-lain IPS (Nyatakan) Other PEI (Please state) ..............................................
BORANG BPS I Kementerian Pelajaran Malaysia Bahagian Pendidikan Swasta, Aras 3, Blok E2, Kompleks E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 W. P. Putrajaya Tel: 03 8884 9536/9570 Fax: 03 8884 6676 Website: http://www.moe.gov.my/bps
BORANG BPS I FORM BPS I 9. Pusat Tuisyen

Tuition Centre Tandakan () pada petak berkenaan. Satu permohonan bagi SATU kategori institusi sahaja.
Tick () the relevant box. One application for each category
BAHAGIAN B : MAKLUMAT PEMOHON

SECTION B : APPLICANTS INFORMATION
1. Butiran Pemohon
Particulars of Applicant
a) Nama pemohon seperti di dalam Kad Pengenalan (KP)/Pasport

Name of applicant as in the Identity Card (IC)/Passport
T T
A A
M M
I I
L L
R S
A I
S L
I V U
A M
b) No. Kad Pengenalan

Identity Card No.
Lama
Baru
Old New Sertakan salinan Kad Pengenalan/Pasport yang disahkan Attach certified copy of Identity Card/Passport
3 1
6 5
c) No. Pasport
Passport No.
d) Alamat surat-menyurat
Correspondence Address
N E A
O M A U S
0 S T
0 /
1 1
, ,
J T
A A
N N
M U M O Poskod
Postcode
T U
I N 8
A T 1
M A
e) No Telefon
Telephone No.
0 f)
No. Telefon Bimbit

Mobile No.
g) No. Faks
Fax No.
_ h) E-mel
E-mail
ptsmi@ymail.com
BAHAGIAN C : MAKLUMAT PERNIAGAAN

SECTION C: BUSINESS INFORMATION
1. Permohonan daripada pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan /koperasi, nyatakan butir-butir berikut : Application from registrar of business/company/organisation/society/foundation/cooperative, state the following details: a) Entiti pemohon Type of entity BIL
No
STATUS
STATUS
TANDA
TICK
() 1. 2. 3. 4. 5. 6. Daftar Perniagaan:Tunggal
Business Registration: Sole Proprietor
Daftar Perniagaan: Perkongsian

Business Registration: Partnership
Nota:
Note:
Syarikat Sdn. Bhd.

Private Limited Company
Syarikat Berhad
Limited Company
** Bagi IPS kecuali tadika, pusat tuisyen dan pusat perkembangan minda (francaisi), pemohon hendaklah berstatus Syarikat Sdn. Bhd., Syarikat Berhad, Pertubuhan atau Yayasan sahaja. ** For PEI except kindergarten, tuition centre and mind enrichment centre (franchisee),the status of the applicant must be that of Private Limited Company, Organisation or Foundation only.
Pertubuhan/Persatuan
Organisation/Association
Yayasan/Koperasi
Foundation/Cooperative
Tandakan () pada petak berkenaan.

Tick () the relevant box.
b)
Nama pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi

Name of registrar of business/company/organisation/society/foundation/cooperative
P I c)
U N
S T
A E
T L E
T K
Alamat berdaftar pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi

Address of registrar of business/company/organisation/society/foundation/cooperative
N E A d)
O M A U S
0 S T
0 /
1 1
, ,
J T
A A
N N
M U M O Poskod
Postcode
T U 8
I N 1
A T 1
M A
Alamat surat-menyurat
Correspondence Address
M U
BORANG BPS I FORM BPS I E A M A U S S T I 3 N / 1 , T A M A N M O Poskod

Postcode
U 8
N 1
T 1 0 0
e) Tarikh didaftarkan
Registration Date
(hh)
(dd)
(bb)
(mm)
(tttt)
(yyyy)
f)
No. Pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi

Registration No. of registrar of business/company/organisation/society/foundation/cooperative Sertakan salinan Sijil Pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi Attach copy of Registration Certificate of business/company/organisation/society/foundation/cooperative
g) Modal Terbitan
Authorized capital
h) Modal Berbayar
Paid-up capital
Sertakan salinan Borang 24 Akta Syarikat 1965 dan Laporan Kewangan yang diaudit Include copy of Form 24 of Company Act 1965 and latest audited financial report
i)
Sumber kewangan institusi (jika perniagaan/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi)

Source of Finance (if a business/association/society/foundation/cooperative)
Bil.
No.
Sumber
Source
Amaun (RM)
Amount (RM)
SIMPANAN
RM 20,000.00
Sertakan salinan terkini Akaun Bank/Laporan Kewangan Tahunan

Include a copy of the latest Bank Statement/Annual Financial Report
j)
Pemegang Saham
Shareholders
BORANG BPS I FORM BPS I Saham Bil.

No . Share
Nama Penuh (No.K.P/Pasport)

Full Name (I.C.No./Passport)
Warganegara
Nationality
Bangsa
Race
Nilai
Amount
Peratus
Percentag e
(RM) 1. 2. 3. 4. 5. TAMILARASI A/P TAMILSILVUM THANGGAIAH A/L ARUMUGAM MALAYSIA MALAYSIA INDIA INDIA 10,200.00 9,800.00
(%) 51% 49%
k) Lembaga Pengarah Syarikat

Companys Board of Directors
Bil.
No.
Nama Penuh (No.K.P/Pasport)

Full Name (I.C.No./Passport)
Warganegara
Nationality
Profesion Semasa
Current Profession
1. 2. 3. 4. 5. Sertakan sesalinan M&A dan Borang 49 Akta Syarikat 1965

Include a copy of the M & A and Form 49 of the Companys Act 1965
l)
Senarai Ahli Jawatankuasa (Jika pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi)

List of Committee Members (if organisation/association/foundation/cooperative)
Bil
No
Nama Penuh (No.K.P/Pasport) Warganegara

Full Name (I.C. No./Passport) Nationality
Alamat
Address
Profesion
Profession
Jawatan Disandang Dalam Pertubuhan/Persatuan/ Yayasan/Koperasi

Position Held in Organisation/Association/ Foundation/Cooperative
1. 2. 3. 4. 5.
BAHAGIAN D : MAKLUMAT INSTITUSI YANG AKAN DITUBUHKAN

SECTION D : INSTITUTIONS INFORMATION
1. Maklumat Institusi
Particulars of Institution
a) Cadangkan tiga nama

Suggest 3 names
1. 2. 3. b) Alamat Premis
Address of Premise
PUSAT TUISYEN SERI MINDA INTELEK PUSAT TUISYEN MINDA INTELEK PUSAT TUISYEN MINDA JAYA
No. 03-01, Jalan Mutiara Emas 3/1, Taman Mount Austin, 81100 Johor Bahru, Johor Sertakan peta lokasi
Include the location map
NOTA : [ Bagi tadika Kemukakan surat persetujuan jiran-jiran yang terdekat/surat sokongan Pihak Berkuasa Tempatan (PBT) ]
NOTE : [ For Kindergarten Submit neighbourhood agreement /letter of support from the relevant local authority/council ]
c) Bagi sekolah, surat sokongan bagi mengadakan aktiviti pendidikan oleh Pihak Berkuasa Tempatan (PBT)
For school, a letter of support for conducting education activity from the relevant local authority/council
Ada
Yes
Tiada No
BORANG BPS I FORM BPS I Sila sertakan surat sokongan tersebut

Please include the letter of support
Nota: (Jika TIADA, pihak Kementerian Pelajaran Malaysia (KPM)/Jabatan Pelajaran Negeri (JPN) akan berurusan terus dengan PBT berkenaan) Note: If NO, Ministry of Education (MOE)/State Education Department (SED) will liase with the relevant Local Authority d) Sesi Pembelajaran
Learning Session
Waktu
Time
Tanda
Tick ( )
Masa Pembelajaran
Learning Hours
Pagi
Morning
______
hingga
till
______ 7 mlm 10 mlm
Petang
Evening
Malam
Night
3 ptg 7 mlm
hingga
till
hingga
till
Tandakan () pada petak yang berkenaan dan tuliskan masa pembelajaran

Tick () the relevant box and state the learning hours
e) Mod Pembelajaran
Learning Mode
Sepenuh Masa
Full time
Separuh Masa
Part time
Tandakan () pada petak berkaitan.

Tick () the relevant box
f)
Bahasa Pengantar
Medium of Instruction
TADIKA
KINDERGARTEN
IPS LAIN-LAIN
OTHER PEI
1. 2. 3. 4.
Bahasa Kebangsaan
National Language
1. 2. 3.
Bahasa Kebangsaan
National Language
Bahasa Inggeris
English Language
Bahasa Inggeris
English Language
Bahasa Mandarin
Mandarin
Lain-lain, nyatakan
Others, please state
......................................... Bahasa Tamil

Tamil Tandakan () pada petak berkaitan
BAHAGIAN E : PENGURUSAN
SECTION E : MANAGEMENT
1. Butiran Lembaga Pengelola

Particulars of Board of Governors
a) Butiran Lembaga Pengelola (LP) (Minima 3 orang untuk Tadika/Pusat Tuisyen) (Minima 5 orang untuk lain-lain)

Board of Governors (BoG) Details (Minimum of 3 person for Kindergarten/Tuition Centre) (Minimum of 5 person for others)
Nama Penuh Bil

Full Name
(No. K.P/Pasport)
(I.C. No./Passport)
Warganegara
Citizenship
Profesion Semasa
Current Profession
Pengerusi:
Chairman:
1.
TAMILARASI A/P TAMIL SILVUM KP: 900311-01-6514 Ahli-Ahli Lembaga Pengelola:

Members:
MALAYSIA
PENGURUS
2. 3.
THANGGAIAH A/L ARUMUGAM KP: 750916-08-5773 AGILEN A/L ARMUGAM KP: 850326-01-6581 PREMALATHA A/P ARUMUGAM KP: 790708-08-5900 YOGAM A/P KATHIR CHELVAM KP: 850825-08-5194 GURU BESAR IPS
MALAYSIA MALAYSIA
JURUTEKNIK AHLI FARMASI
4. 5.
MALAYSIA MALAYSIA
PENYELIA PEGAWAI CISCO (SINGAPORE)

(3 TAHUN PENGALAMAN)
6.
VAIRAVAN A/L NAGU KP: 481101-08-5147
MALAYSIA
BEKAS GURU BESAR
2. Butiran Pengetua/Guru Besar

Details of Principal/Headmaster
Sila lampirkan Curriculum Vitae (CV)

Please attach Curriculum Vitae (CV)
a) Nama penuh mengikut Kad Pengenalan/Pasport

Full name as in Identity Card/Passport
b) No. Kad Pengenalan

Identity Card No.
Lama
Old
Baru
New
4 8
c) No. Pasport
Passport No.
Sertakan salinan kad pengenalan/pasport yang disahkan.

Attach certified copy of Identity Card/Passport
d) Warganegara
Citizenship
e) Bangsa
Race
MALAYSIA e) Kelulusan Akademik

Academic Qualification
INDIA g) Kelulusan Ikhtisas

Profesional Qualification
SIJIL AM PELAJARAN Sertakan salinan sijil-sijil yang disahkan.

Attach certified copies of certificates
DIP. PENGURUSAN & KEPIMPINAN PEND.
f) Pengalaman Dalam Bidang Pendidikan

Experience in the Field of Education
i) Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan

Experience in the Field of Management
Bil
No
Jawatan
Position
Tempoh
Duration
Bil 1. 2. 3. 4.
Jawatan
Position
Tempoh
Duration
1. 2. 3. 4.
Guru Besar
15 Tahun
3. Maklumat Guru
Particulars of Teachers
Bil
Nama Penuh (No. K.P / Pasport)

Full Name (I.C/Passport No.)
Warga negara
Citizenship
Kelayakan Akademik
Academic Qualification
Kelayakan Ikhtisas
Profesional Qualification
Pengalaman Bekerja (tahun)

Years of Work Experience
1. 2. 3. 4. 5.
Cik. V. Bawani En. Shamalan En. Tamilarasan En. Agilen Cik. Leela
Msia Msia Msia Msia Msia
BA (Tamil) B.Ed. (Math) STPM B.Pharm BA. Acct.
2 Tahun 3 Tahun 3 Tahun 3 Tahun 4 Tahun
4.
Maklumat Staf Bukan Akademik

Particulars of Non Academic Staff
BORANG BPS I FORM BPS I Bil

No
Nama Penuh
Full Name
No. K.P/ No.Pasport

I.C/Passport No.
Warganegara
Citizenship
Kelulusan
Qualification
Pengalaman Bekerja (tahun)

Years of Work Experience
1. 2. 3.
NAGESWARY A/P M.RAMOO
640914-08-6492
MALAYSIAN
PMR
20 tahun
5. Kurikulum/Kursus/Program/Latihan dan Yuran

Curriculum/Course/Programme/Training and Fee Structure
Lengkapkan borang yang berkaitan : Complete the relevant form : -
Borang 5A
Form 5A
Sekolah Rendah/Menengah,Sekolah Rendah/Menengah Agama Islam

Primary/Secondary School,Islamic Primary/Secondary School
Borang 5B
Form 5B
Sekolah Antarabangsa/Ekspatriat
International/Expatriate School
Borang 5C
Form 5C
Sekolah Pendidikan Khas

Special Education School
Borang 5D
Form 5D
Tadika
Kindergarten
Borang 5E
Form 5E
Pusat Tuisyen
Tuition Centre
Borang 5F
Form 5F
Pusat Bahasa/Komputer/Latihan/Perdagangan/Vokasional/Teknikal
Language/Computer/Training/Commerce/Vocational/Technical Centre
Borang 5G
Form 5G
Pusat Perkembangan Minda

Mind Enrichment Centre
Borang 5H
Form 5H
Pusat Bimbingan (Sabah & Sarawak sahaja)

Guidance Centre (for Sabah & Sarawak only)
Sertakan silibus kursus kecuali bagi Tadika, Sekolah dan Pusat Tuisyen yang menggunakan Kurikulum Kebangsaan.
Attach course syllabus except for Kindergarten, School and Tuition Centre which is using the National Curriculum
6. Suratcara Pengelolaan
Instrument of Governance
Ada
Yes
Tiada
No
10
BORANG BPS I FORM BPS I Sertakan draf Suratcara Pengelolaan tersebut.

Attach a draft of the Instrument of Governance

BAHAGIAN F : PREMIS DAN KEMUDAHAN

SECTION E : PREMISE AND AMENITIES
1. Maklumat Premis
Information of Premise
a) Lokasi Premis
Location of premise
Bandar
Town
Luar Bandar
Rural

b) Jenis Premis
Types of Premise
Kampus
Campus
Balai Raya/Dewan Orang Ramai

Community/Multipurpose Hall
Bangunan Institusi Pendidikan

Education Institutional Building
Rumah Kedai
Shoplot
Kompleks Pejabat (selain sekolah dan tadika)

Office Complex (other than school & kindergarten)
Rumah Kediaman (Tadika sahaja)

Landed Residential Property (for Kindergarten only)
Kompleks Membeli-belah
Shopping Complex
Rumah Ibadat
House of Worship
Lain-lain: (Nyatakan)
Others: (Please state)

c)
Pemilikan
Ownership
Milik Sendiri
Self Own
Sewaan/Pajakan
Rent/Lease
11
BORANG BPS I FORM BPS I Tanda() pada petak berkenaan. Sertakan salinan surat perjanjian jual beli
Tick () the relevant box Attach a copy of Sales and Purchase Agreement
d)
Sewaan
Rental
Sewaan Sebulan
Monthly Rental
Sertakan Perjanjian Sewaan/Surat Perakuan Sewaan Premis/Surat Tawaran Sewaan/Surat Pajakan jika ada.
Attach a copy of Rental Agreement/Letter of Acknowlegdement on Rental of Premise/Offer letter of intent to rent/Letter of Leasehold (if available)
e)
Luas Lantai Premis

Floor Area of Premise
Luas Lantai Premis

Floor Area
8 1
0 7 8
x . 3
2 7
4 3 8
Kaki Persegi Square feet Meter

metres
Persegi
Square
Sertakan salinan pelan lantai premis.

Attach a copy of the floor plan
f)
Luas Tapak Premis

Land/Built-up Area of Premise
Luas Tapak Premis

Land/Built-up Area
0 0
. .
0 0
4 1
4 7
0 8
8 4
Ekar Acres Hektar Hectares

.
Sertakan salinan tapak premis-jika berkenaan

Attach a copy of the Land/Built-up plan if applicable
g) Butiran Premis:
Details of Premise:
Bil.
(g1) Kemudahan Pengajaran & Pembelajaran

Teaching & Learning Facilities
Bilangan Unit
No. of Units
Luas Lantai (Kaki/Meter persegi)

Floor Area (Square Feet/Metres)
1.
Bilik Darjah/Tutorial
Classroom /Tutorial
1) 10 x 20 2) 10 x 20 3) 10 x 20
2. 3. 4. 5.
Perpustakaan
Library
Bilik Sumber
Resource Room
10 x 10
Makmal Sains
Science Laboratory
Makmal Komputer
12

Computer Laboratory
6. 7. 8. 9. 10.
Bengkel Kemahiran Hidup

Living Skills Workshop
Auditorium
Auditorium
Bilik Tarian
Dancing Room
Bilik Media
Media Room
Kemudahan lain (nyatakan)

Other Facilities (please state)
..................................... Bil. (g2) Kemudahan Pentadbiran

Administration Facilities
Bilangan Unit
No. of Units

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Bilik Pentadbiran/Pejabat
Administration Room/Office
1 1
12.5 x 20 14 x 22
Bilik Guru Besar/Pengetua

Head of School/Principal
Bilik Guru
Teachers Room
Bilik Kaunseling
Counselling Room
Bilik Mesyuarat
Meeting Room
Dewan
Hall

.....................................
Bil.
(g3) Kemudahan Kokurikulum

Co-curricular Facilities
Bilangan Unit
No. of Units

1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tapak Permainan
Playground
Gimnasium
Gymnasium
Padang Bola Sepak/Hoki

Football/Hockey Field
Gelanggang Badminton
Badminton Court
Gelanggang Tenis
Tennis Court
Gelanggang Sepak Takraw

Sepak Takraw Court
13
BORANG BPS I FORM BPS I 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Gelanggang Bola Keranjang
Basketball Court
Gelanggang Bola Tampar

Volleyball Court
Gelanggang Skuasy
Squash Court
Balapan
Track
Gelanggang Futsal
Futsal Court
Bilik Persalinan
Changing Room
Kolam Renang
Swimming Pool

..................................... Bil. (g4). Kemudahan Keselamatan & Kesihatan

Security & Health Facilities
Bilangan Unit
No. of Units

1. 2. 3. 4. 5.
Pondok Pengawal Keselamatan

Security Guard Booth
Bilik Sakit
Sick Bay
Bilik Rawatan
Treatment Room
CCTV Kemudahan lain (nyatakan)

.....................................
Bil.
(g5). Kemudahan-Kemudahan Lain

Other Facilities
Bilangan Unit
No. of Units

1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tandas Lelaki
Gens Toilet
1 1
3 x 8 3 x 8
Tandas Perempuan
Ladies Toilet
Bilik Penyediaan Makanan

Food Preparation Room
Tempat Makan/Kafeteria
Pantry/Cafeteria
Surau
Prayer Room (Muslim)
Tempat Menunggu Bas

Bus Stop
14
BORANG BPS I FORM BPS I 7. 8. Tempat Letak Kereta

Parking Area

..................................... Sertakan peta lukisan arkitek untuk sekolah sahaja.

Attach architect drawing for schools only.
g)
Sekiranya tanah adalah milik sendiri, nyatakan kos tanah.

If land is of self ownership, state cost of land.
h)
Anggaran kos pembinaan bangunan dan kelengkapan.

Estimated cost of building and fittings.
BAHAGIAN G : RASIONAL PENUBUHAN

SECTION G : RATIONALE FOR ESTABLISHMENT
Nyatakan sebab-sebab penubuhan.

Please state reasons for establishment.
Antara rasional yang diketengahkan untuk penubuhan Pusat Tuiyen Seri Minda Intelek ialah untuk meningkatkan mutu kecemerlangan anak bangsa kita dalam peperiksaan awam yang diadakan oleh Lembaga Peperiksaan Awam. Selain itu, melalui pusat akademik intelektual ini, pelajar pelajar dapat meningkatkan keupayaan dan keyakinan mereka dalam proses pembelajaran demi memperkukuhkan lagi kecemerlangan akademik mereka. Tambahan pula, Pusat Tuisyen Seri Minda Intelek dapat menjana modal insan yang lebih komprehensif dan kompetetif analogi dengan seruan kerajaan Malaysia dalam Dasar Pendidikan Negara.
BAHAGIAN H : LAIN-LAIN KELULUSAN

SECTION H :OTHER APPROVED EDUCATIONAL INSTITUTION
1. Nyatakan kelulusan lain-lain IPS dan IPTS yang telah diberikan kepada pemohon di bawah Akta Pendidikan 1996 (Akta 550) dan Akta Institusi Pendidikan Tinggi Swasta (Akta 555).
Please state other PEI or PHEI that have been approved to the applicant under the Education Act 1996 (Act 550) and Private Higher Educational Institution Act 1996 (Act 555)
a. b. c.
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
15
BORANG BPS I FORM BPS I BAHAGIAN I : PERAKUAN PEMOHON

SECTION I : DECLARATION BY APPLICANT
Saya: TAMILARASI A/P TAMILSILVUM (Nama pemohon dengan huruf besar)

(Applicants name in block letters)
No. Kad Pengenalan: 900311 01 - 6514

Identification Card No.
Dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

Hereby, declare that:
a)
Pernyataan-pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumendokumen yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;
The statements mentioned in the application form and the documents attached are true to my knowledge and belief;
b)
Tandatangan yang diturunkan pada borang permohonan ini adalah nama dan tulisan tangan saya yang sebenarnya;
The signature and the name undersigned is mine;
c)
Saya membuat pengakuan ini dengan penuh kepercayaan yang maklumat-maklumat yang diberi adalah benar dan menurut kandungan Akta Akuan Berkanun 1960 (disemak 1969); dan
I declare in full belief that all of the information given is true and in accordance to the Statutory Act 1960 (revised 1969); and
d)
Maklumat yang tidak benar/mengelirukan boleh menyebabkan permohonan ini tidak dipertimbangkan.
Any information found to be untrue or misleading in this application may result in the application not to be given due consideration.
Cap Rasmi
Official Stamp
________________________________ (Tandatangan Pemohon) (Signature of Applicant) Nama

Name
: :
TAMILARASI A/P TAMIL SILVUM 900311 01 6514
No. Kad Pengenalan

Identification Card No.
16
BORANG BPS I FORM BPS I Tarikh

Date
29 Jan 2013 Permohonan atas talian

On-line application
PERHATIAN :
ATTENTION:
Kemukakan borang asal yang telah dicetak berserta dengan salinan dokumen sokongan yang disahkan, ditandatangani dan dihantar kepada: Submit a duly completed application form (printed version)
attached together with certified copies of supporting documents to the:
Pengarah
Director
Bahagian Pendidikan Swasta

Private Education Division
Kementerian Pelajaran Malaysia

Ministry of Education, Malaysia
Aras 3, Blok E2, Kompleks E Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62604 WP Putrajaya, Malaysia
Borang 5E
Form 5E
Pusat Tuisyen
Tuition Centre

Bil.
No.
Perkara
Subject
Kenyataan
Statement
1.
Kurikulum
Curriculum
Kurikulum Kebangsaan:
National Curriculum
KBSR /KSSR
KBSR
KBSM / KSSM
17

KBSM
Kurikulum Antarabangsa/Ekspatriat, nyatakan

International/Expatriate Curriculum, please state
2.
Matapelajaran
Subjects
....................................................................... Bahasa Kebangsaan

National Curriculum
Bahasa Inggeris
English
Matematik
Mathematics
Matematik Tambahan
Additional Mathematics
Sains Am
General Science
Biologi
Biology
Kimia
Chemistry
Fizik
Physics
Sejarah
Subject
Geografi
Subject
Bahasa Cina
Mandarin
Bahasa Tamil
Tamil
Bahasa Arab
Arabic
Lain-lain, nyatakan
Others , please state
3.
Tahap pengajian
Level of studies
... Kurikulum Kebangsaan: National Curriculum Tahun 6

Year 6
Tingkatan 3
Form 3
Tingkatan 5
Form 5
Tingkatan 6
18

Form 6
Kurikulum Antarabangsa/Ekspatriat:
International/Expatriate Curriculum:
Tahap rendah
Primary level
Tahap menengah
Secondary level
Tahap menengah atas

Upper Secondary level
4.
Nisbah Kelas: Murid

Class: Pupils Ratio
1 : 15 1 : 20 1 : 25 Bahasa Kebangsaan
National Language
5.
Bahasa pengantar
Medium of instruction
Lain-lain, nyatakan
Others , please state
.............................................................................................. Yuran
Fees
1.
Yuran Asas
Basic Fees
Pendaftaran (sekali sahaja)

Registration (once only)
RM RM
30.00 200.00
Pengajian (sebulan)
Deposit (once only and refundable )MAKSIMUM
Lain-lain yuran, nyatakan

Other fees, please state BUKU LATIHAN
................................................................................................. KENDERAAN .................................................................................................
RM RM
30.00 50.00
19

Borang Bps 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Borang Bps 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BORANG BPS I FORM BPS I

PERMOHONAN PENUBUHAN INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA (IPS)

Permohonan yang TIDAK lengkap, tidak akan di proses

Rujuk garis panduan yang dilampirkan

Sertakan kertas berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi

10. 11. 12. 13. 14. 15.

Sekolah Rendah Agama Islam

Sekolah Menengah Agama Islam

Pusat Perkembangan Minda

Pusat Bimbingan (Sabah & Sarawak sahaja)

Sekolah Pendidikan Khas

Cawangan (Namakan IPS Induk) 16.

Lain-lain IPS (Nyatakan) Other PEI (Please state) ..............................................

BORANG BPS I FORM BPS I 9. Pusat Tuisyen

Tick () the relevant box. One application for each category

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PEMOHON

a) Nama pemohon seperti di dalam Kad Pengenalan (KP)/Pasport

b) No. Kad Pengenalan

No. Telefon Bimbit

BORANG BPS I FORM BPS I

BAHAGIAN C : MAKLUMAT PERNIAGAAN

Daftar Perniagaan: Perkongsian

Syarikat Sdn. Bhd.

Tandakan () pada petak berkenaan.

Nama pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi

Alamat berdaftar pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi

BORANG BPS I FORM BPS I E A M A U S S T I 3 N / 1 , T A M A N M O Poskod

No. Pendaftaran perniagaan/syarikat/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi

Sumber kewangan institusi (jika perniagaan/pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi)

Sertakan salinan terkini Akaun Bank/Laporan Kewangan Tahunan

BORANG BPS I FORM BPS I Saham Bil.

Nama Penuh (No.K.P/Pasport)

(%) 51% 49%

k) Lembaga Pengarah Syarikat

Nama Penuh (No.K.P/Pasport)

1. 2. 3. 4. 5. Sertakan sesalinan M&A dan Borang 49 Akta Syarikat 1965

Senarai Ahli Jawatankuasa (Jika pertubuhan/persatuan/yayasan/koperasi)

Nama Penuh (No.K.P/Pasport) Warganegara

Jawatan Disandang Dalam Pertubuhan/Persatuan/ Yayasan/Koperasi

BORANG BPS I FORM BPS I

BAHAGIAN D : MAKLUMAT INSTITUSI YANG AKAN DITUBUHKAN

a) Cadangkan tiga nama

BORANG BPS I FORM BPS I Sila sertakan surat sokongan tersebut

______ 7 mlm 10 mlm

Tandakan () pada petak yang berkenaan dan tuliskan masa pembelajaran

Tandakan () pada petak berkaitan.

......................................... Bahasa Tamil

1. Butiran Lembaga Pengelola

BORANG BPS I FORM BPS I

Nama Penuh Bil

TAMILARASI A/P TAMIL SILVUM KP: 900311-01-6514 Ahli-Ahli Lembaga Pengelola:

JURUTEKNIK AHLI FARMASI

PENYELIA PEGAWAI CISCO (SINGAPORE)

VAIRAVAN A/L NAGU KP: 481101-08-5147

BEKAS GURU BESAR

2. Butiran Pengetua/Guru Besar

Sila lampirkan Curriculum Vitae (CV)

a) Nama penuh mengikut Kad Pengenalan/Pasport

b) No. Kad Pengenalan

BORANG BPS I FORM BPS I

Sertakan salinan kad pengenalan/pasport yang disahkan.

MALAYSIA e) Kelulusan Akademik

INDIA g) Kelulusan Ikhtisas

___________________________________ _ _____________________________________