SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN Saya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. KadPengenalan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . beralamat di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . .

Dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa saya bekerja sendiri denganpendapat sebanyak RM. . . . . . . . . . . . sebulan.Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. . ( Tandatangan Penama)Tarikh : .....(Tandatangan dancop ketua kampong)Tarikh