GOAL ATTAINMENT SCALING:

Applications, Theory, And Measurement

Edited by

Thomas J. Kirsesuk Aaron Smith Joseph E. Cardillo

LAWRENCE ERLBAUM ASSOCIATES, PUBLISHERS Hills, New Jersey, Hove and London 1994

Referaatti Kari Hannonen 2009

1. Esipuhe ja yleiskatsaus (ss. 1 14) (Aaron Smith)

Kirjan alkuluvussa Aaron Smith esittelee lyhyesti Goal Attainment Scalingin (GAS) taustan, lhtkohdat, menetelmn kyttn tarvittavan koulutuksen ja perehdytyksen yleispiirteittin ja antaa perusohjeet GAS:n skaalojen rakentamiseen ja arviointiin. Lisksi Smith tuo esille tyypilliset virheet, joita GAS:ia kytettess on syyt vltt. Smithin kertoo, ett GAS on kehitetty alun perin mielenterveyspotilaiden hoidon tulosten arviointiin mutta se on myhemmin hyvksytty laajalti mys muissa sosiaali- ja terveyspalveluissa (human service programs). Sen erityisen vahvuutena on muutoksen arviointi, jonka takia sen sovelluksia on kytetty kasvatuksen, kuntoutuksen, lketieteen, vankeinhoidon, hoito- ja sosiaalityn ja riippuvuuksien hoidon tulosten arvioinnissa. Menetelm on herttnyt kiinnostusta siksi, ett sen avulla on mahdollista mitata tuloksia yksilllisest nkkulmasta. GAS edellytt yksilille, ryhmille tai organisaatioille rtlityjen, tuloksia arvioivien asteikkojen laatimista. Nin se arvioi muutosta yksiln tai ryhmn tasolla kohdennettuna niihin ongelmiin, joihin on tarkoitus saada muutoksia aikaan. Esimerkiksi (ilm.) USA:ssa kytetty suppea psykiatrinen arviointiasteikko (Brief Psyciatric Rating Scale) arvioi kaikkia potilaita samalla 18 kriteerin sarjalla yksilllisten haastatteluiden perusteella kullakin potilaalla on yleisesti ottaen korkeat arvot vain 4 5 kriteerill. Hoidon tulosten arviointi voi tllaisella mittarilla vristy, koska tavoitteisiin pstn ja on mahdollista sek jrkev pst vain joillakin mittarin osa-alueilla. Lisksi sen perusteella saattaa jd mittaamatta ongelmia, joiden perusteella potilas on alun perin tullut hoitoon. Esimerkiksi mielenterveyspotilaiden ongelmien moninaisuuden vuoksi ei ole Smithin mielest jrkev kytt standardimittareita mittaamaan hoidon vaikutuksia. GAS kiinnitt huomion niihin ongelmiin jotka palveluntarjoaja yleens yhteistyss potilaan kanssa katsoo trkeimmiksi toipumisen kannalta. Nm arvioitaviksi valikoidut tavoitteet luovat kehyksen tavoitellulle muutokselle, johon hoito kohdennetaan. Vaikka useimmat hoidot thtvt suoraan tai epsuorasti muutokseen, ei niiden pmri useinkaan tuoda selkesti esille. Voi olla lisksi niin, ett asiakkaiden tai potilaiden kanssa ei pst yksimielisyyteen siit, mit on tarkoitus muuttaa. GAS ei pelkstn palvele hoidon kohdentamista ja tavoitteiden asettelua se voi tuomalla tavoitteet avoimesti esille mys ohjata ja kohdentaa saatavilla olevan tuen tavoitteiden saavuttamiseen. Selkesti mritellyt, terapeutin ja terapoitavan yhdess asettamat tavoitteet, jotka jaetaan mys muun henkilkunnan kanssa, suuntaavat hoitotoimet yhteisen pmrn saavuttamiseen. Smith toteaa, ett useat tutkimukset viittaavat mys siihen, ett jo tavoitteiden asettaminen sinns voi saada aikaan suotuisia tuloksia. Smithin mukaan mahdollisia terapeuttisia hytyj mielenterveystyss voivat olla mm: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. terapeutin ksitteellisen ongelmien ymmrtmisen ja hoidon suunnittelun paraneminen potilaan ja terapeutin ksityksen selkeytyminen hoidon tavoitteista potilaan omien ongelmanratkaisukeinojen kyttnotto realististen hoidon tavoitteiden ja vaikutusten odotusten mrittely potilaan lisntynyt tyytyvisyys tuloksiin terapian lisntynyt pmrtietoisuus potilaan ja henkilkunnan lisntynyt yhteisty ja yksimielisyys

3 8. tavoitteiden asettamisen aikaansaama potilaan lisntynyt motivaatio saada aikaan muutoksia 9. terapian parantuneet tulokset, eli lisntynyt tavoitteiden saavuttaminen. GAS on erityisen kyttkelpoinen mittari muutoksen mittaamisessa. Sit ei voi kuitenkaan pit tulosten mittaamisen ihmelkkeen, koska se ai anna tietoa yksiln suhteellisesta muutoksesta verrattuna vaikkapa valtakunnalliseen tasoon. Yksiltasolla voi tapahtua suuriakin muutoksia mutta vaikkapa lhttason oltua erityisen matala, voi tulos olla viel suhteellisen huono verrattuna muihin samassa hoidossa olleisiin. Toisaalta potilaan hoidon jlkeinen hyv suhteellinen tilanne voi olla seurausta mys hyvst lhttasosta. GAS:in toteuttaminen onnistuu vain riittvsti koulutetuilta ammattilaisilta. Esimerkiksi mielenterveyspotilaiden kanssa ainoastaan mielenterveysalan ammattilaisten on mahdollista laatia hoidon tavoitteiden kannalta sopivat tavoitteet ja luoda niiden arvioimiseksi toimivat asteikot. GAS:in kyttn riittv koulutus vaihtelee sovellusalan mukaan. Sovellusaloilla, joilla tavoitteet on mahdollista kuvata ja mitata helposti, tarvitaan lyhyimmt koulutukset. Vastaavasti sovellusaloilla, jolla tavoitteet ovat hankalasti mriteltvi tai niist on vaikea pst yhteisymmrrykseen, koulutus on vaativampaa. Mielenterveyspalvelut, joita varten GAS alun perin kehitettiin, ovat vaikeimpien sovellusalojen joukossa mm. siksi, ett terapeuteilla on eri viitekehyksi. Kyttkoulutukseen tarvittava aika on keskimrin 14 tuntia, johon sisltyy kytnnn harjoittelu. Lisksi kouluttajalta tarvitaan 6 tunnin panostus kutakin koulutettavaa varten. Koulutuksissa on huomattu, ett opiskelijan kannattaa mahdollisimman pian siirty laatimaan tavoitteita, niiden arviointiasteikkoja ja arvioimaan tuloksia. Koulutus on varsin ksitymist, koska siihen tarvitaan huomattava ohjaajan panostus. Smithin (ss. 7 9) ohjeiden mukaan tavoitteiden skaalaus toteutetaan seuraavasti: 1. Tunnista ongelmat, joihin pyritn vaikuttamaan. Asiakkaalla voi olla useita havaittavia ongelmia, joista on valittava ne, jotka ovat keskeisi. GAS keskittyy vain niihin ongelmiin, oireisiin tai asioihin, joiden toivotaan muuttuvan. 2. Muotoile valituista ongelmista ainakin kolme pmr/tavoitetta. Sen sijaan, ett keskityttisiin ongelmiin ja oireisiin, GAS tarjoaa mahdollisuuden olla mynteinen ja etsi yhdess asiakkaan kanssa pmri, eik pohtia asioita, jotka ovat huonosti. Tavoitteet voivat olla vaihtelevia (toimintaan, tunteisiin ja ajatuksiin liittyvi) sill edellytyksell, ett niiden saavuttamista on mahdollista arvioida seurantahaastattelussa. 3. Valitse jokaiselle tavoitteelle lyhyt nimi. Tavoitteiden asettaja valitsee lyhyen sanallisen kuvauksen joka vlitt tavoitteen sislln. Tavoite voi olla esimerkiksi ahdistuskohtausten vhentminen, vihamielisyyden vhentminen, ystvien etsiminen tai rahan sstminen. 4. Valitse kullekin tavoitteelle mittari. Mittari on kyttytyminen, tunnetila, taito tai prosessi, joka parhaiten kuvaa tavoitetta ja jota voidaan kytt tavoitteen saavuttamisen kuvauksena. Jos yksi tavoite on esimerkiksi masentuneisuuden vhentminen, voidaan mittareita etsi vaikkapa seuraavasta listasta: itkeminen (tiheys ja kesto), itsemurha-ajatukset (mr), eristytyminen (aste), kontrolli omiin reaktioihin eri tilanteissa, nkemys tulevaisuudesta, avuttomuuden tunteet, painon vheneminen, alakuloinen mieliala, itsetunto, unihirit. 5. Mrittele tavoitteelle halutun tuloksen taso. Tm on useimmiten GAS:ia kytettess hankalin tehtv, koska siin on pystyttv arvioimaan valitun tavoitteen saavutettavissa oleva taso hoidon loppuessa. Tllin tavoitteen laatijalla tulee olla hyv ksitys hoidon yleisist mahdollisuuksista, asiakkaan resursseista, kytettviss olevasta ajasta ja omasta osaamisestaan. Mrittely voidaan tehd kyttmll mittarina tapahtuman esiintymist, prosenttia ajasta tai voimakkuutta tai vaih-

4 toehtoisesti voidaan laatia laadullinen kuvaus tilanteesta, vaikkapa potilaan kyvyst kontrolloida hallusinaatioita. Lisksi, koska tuloksen tydellinen ennustaminen on mahdotonta, on viisainta asettaa vaihteluvli, jonka puitteissa tulosta arvioidaan. Tuloksena tytyy kuitenkin olla mahdollisimman tarkka odotetun tuloksen kuvaus. Tarkista halutun tuloksen taso. Ovatko mittari ja odotettu tulos yhdenmukaiset tavoitteen nimen kanssa? Onko ulkopuolisen arvioijan mahdollista ymmrt mit tavoitellaan? Mill tavoilla arvioijan on mahdollista tarkistaa tavoitteen saavuttamisen aste? Mrittele hieman enemmn ja hieman vhemmn tasot verrattuina tavoitetasoon. Kun odotettu tulos on mritelty, voidaan asettaa tasot mys vlittmsti tavoitetason lhell olevilla muutoksille. Kummankin tytyy olla realistisesti saavutettavissa olevia tasoja. Mrittele paljon enemmn ja paljon vhemmn tasot verrattuina tavoitetasoon. Nm tasot edustavat saavutettavissa olevia rajoja kunkin asiakkaan tavoitteille. Vastaavanlaisilla asiakkailla 5 10 % osuus voi asettua nille tasoille. Toista samat skaalausaskeleet kullekin asetettavalle tavoitteelle. Jokaisen tavoitteen skaalassa tytyy olla viisi odotetun tuloksen tasoa yhtn tasoa ei saa jtt vliin.

6.

7.

8.

9.

Smith toteaa, ett tavoitteiden skaalauksessa esiintyy toistuvasti muutamia huomioon otettavia ongelmia. Ammattislangin tai teknisen jargonin kytt hankaloittaa tulosten arviointia. Tavoitteet saatetaan laatia mys epmrisiksi, joka sekin hankaloittaa arviointia. Skaalojen tasot saattavat olla pllekkisi tai niiden vlille j aukkoja. Skaaloista voi tulla mys monitasoisia tai tasoja saattaa jd kuvaamatta. Pulmia saattaa tulla mys kirjoitusvirheist, aikamreist tai seurantatiedon lhteiden mrittelyst. Jos nit virheit tietoisesti pyritn vlttmn ensimmisi asteikkoja laadittaessa, tulee Smithin arvion mukaan hyvist tavoitteidenasettelukytnnist nopeasti lhes automaattisia. Mielenterveyspalveluissa tavoitteita asettavat ammattilaiset, joko yksin tai yhteistyss potilaiden kanssa, tai joskus mys potilaat yksin. Tutkimustieto ja kytnnn kokemus viittaavat Smithin mielest siihen, ett potilaan mukana olo tavoitteita asetettaessa antaa paremman tuloksen kuin ammattilaisten yksin laatimat tavoitteet. Tavoitteita asettavan ammattilaisen tytyy olla riittvn kokenut, ja yleens edellytetn vhintn vuoden mittaista kokemusta kliinisest tyst muodollisen koulutuksen lisksi, jotta tavoitteista tulisi realistisia ja toteutettavissa olevia. Erityisen trken ehtona GAS:n kytlle voidaan pit sit, ett asetettavat tavoitteet ovat merkityksellisi hoidettavien ongelmien kannalta. Tavoitteiden mielekkyyteen ja niiden saavutettavuuteen on kiinnitettv erityist huomiota, jotta tulokset heijastavat hoidon tuloksia. Jos tavoitteet eivt ole mielekkit, voidaan potilaan saavuttamat tulokset arvioida liian korkeiksi tai liian alhaisiksi. Snnllinen monitorointi eli laadunvalvonta on tarpeellista, jotta mahdollisimman hyvin voidaan seurata tavoitteidenasettelijan kyky asettaa tavoitteita ja tarvittaessa ohjata jatkokoulutukseen sellaisia henkilit, joiden tulokset ovat snnnmukaisesti liian alhaisia tai liian korkeita. Useimmissa sovelluksissa seurantahaastattelut on tehty hoidon ptteeksi, ennalta sovittuna ajankohtana ja joissakin tapauksissa mrtyn ajan kuluttua hoidon pttymisest.

2. Esimerkkej tavoitteiden asettelusta (ss. 15 37) ( Joseph E. Cardillo ja Robert O. Choate)

Cardillo ja Choate tarkentavat Smithin kirjan alkuluvussa esittelem tavoitteiden skaalausta tuomalle esille skaalauksen kytt esimerkkien valossa eri tilanteissa. Lisksi he esittelevt GAS:n kytss esille tulevia ongelmia ja yleisimpi kysymyksi, joita skaalojen kytss nousee esille. Luvun keskeinen ajatus on tuoda esille GAS:in arviointitaulukon (Follow-Up Guide) laatiminen eri asiakkaille. Cardillon ja Choaten esittmt snnt eivt ole ehdottomia sntj, mutta niit noudattamalla on mahdollista vltt ongelmia GAS:n kytss. Heidn mukaansa GAS:n kytn minimivaatimukset ovat seuraavat: a) viiden uskottavan ja pisteytettvn tavoitetason mrittely b) tasojen mrittely Kiresukin ja Shermanin (1968) esittmll tavalla ja c) kriteerien mritteleminen ennalta kunkin tason pisteyttmist varten. Ennalta mritteleminen tarkoittaa tss yhteydess sit, ett kriteerit kunkin tason pisteyttmiselle on asetettava silloin, kun asteikkoa laaditaan eik seurantavaiheessa. Ensimminen esimerkki otetaan mielenterveyspalveluiden asiakkaasta. Kyseess on 32-vuotias mies, joka on vapautunut hiljattain vankilasta suoritettuaan vuoden tuomion rattijuopumuksesta ja liikenneturvan vaarantamisesta. Mielenterveystyntekijn haastattelun perusteella taustalla on epsnnllisist tysuhteista koostuva 14 vuoden mittainen tyhistoria. Asiakas on koulutodistusten perusteella lahjakas mutta alisuorittaja, pllisin puolin hyvin kyttytyv henkil, joka on aina onnistunut lytmn tyt suuremmitta ongelmitta. Haastattelussa terapeutti havaitsi, ett asiakas tuntee itsens rimmisen epvarmaksi ja turvattomaksi, hnelt puuttuu itseluottamus lhes tyystin, ja eponnistumisiin hn etsii syyllisi muualta kuin itsestn. Riittmttmyyden tunteet purkautuvat voimakkaina raivokohtauksina, joita pihteidenkytt krjist. Yhteisymmrryksess tavoitteiksi valitaan: skaala/tavoite 1 Urasuunnitelman lytminen skaala/tavoite2 Vihan kontrollointi skaala/tavoite3 Itsetunto

Kun tavoitteet on valittu, rakennetaan kullekin tavoitteelle mittarit. Urasuunnitelman lytminen: Taso, jolla asiakas on onnistunut laatimaan tai toteuttamaan tyydyttvn urasuunnitelman. Vihan kontrollointi: Prosenttimr tilanteissa, joissa asiakas on onnistunut kontrolloimaan vihaansa provosoivissa tilanteissa. Itsetunto: Mr, jolla asiakas ajattelee itsestn mynteisesti verrattuna kielteisiin ajatuksiin.

Cardillon ja Choatesin mukaan erityisesti kokemattomille tavoitteiden asettajille vaikeinta GAS:in kytss on tavoitetason mrittely. Siin tytyy ottaa huomioon mm. asiakkaan lhttilanne, motivaatio, elmntilanne, tarjolla oleva tuki jne. Esimerkkitapauksessa tavoitteet asetettiin siten, ett arvioitiin aloitettavan terapian avulla saavutettavissa oleva todennkinen lopputulos sen sijaan, ett olisi arvioitu asiakkaan toi-

6 veita tai asiakkaan kannalta miellyttvint lopputulosta. Tss tapauksessa tavoitteet kirjattiin taulukkoon (Goal Attainment Follow-up Guide) seuraavasti: GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainment Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin Skaala 1 Urasuunnittelu Ei ole valinnut yhtn urasuunnitelmaa. Skaala 2 Skaala 3 Vihan hallinta Itsetunto Vhemmn kuin 25 % Enimmkseen kielteisi ajasta. piirteit (tuntee itsens arvottomaksi). Enemmn kielteisi kuin mynteisi piirteit.

Yksi tai useampi ura- Vhintn 25 % ajasta. suunnitelma valittuna mutta ei suunnitelmaa.

Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin

On valinnut yhden tai useampia urasuunnitelmia ja laatinut suunnitelman sen/niiden toteuttamiseksi. On toteuttanut suunnitelmaa (esim. tyhaastattelu).

On pystynyt hallitsemaan vihan tunteita vhintn 50 % ajasta viimeisen kahden viikon aikana (oma arvio). Vhintn 65 % ajasta.

Tuntee, ett kielteisi ja mynteisi piirteit on saman verran.

Enemmn mynteisi kuin kielteisi piirteit.

Paljon enemmn +2 kuin odotettiin Huomautukset

On saanut tyt halua- Vhintn 85 % ajasta. mallaan alalla.

Enimmkseen mynteinen kuva itsest.

Cardillo ja Choates toteavat, ett odotetun tuloksen mrittely ensimmiseksi helpottaa muiden tasojen mrittely. Skaalan laatijan kokemus samantyyppisist asiakkaista tulee esille enemmn ja vhemmn tasojen asettamisessa. Paljon enemmn ja paljon vhemmn tasojen saavuttamisen mahdollisuuden pitisi olla arviolta 10%. Program Evaluation Recource Center in Minneapolis on kehittnyt yksinkertaisen tarkistuslistan, jolla skaalauksen pisteytyksen sujuvuus on helppo tarkistaa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Onko kussakin skaalassa ainoastaan yksi muuttuja? Onko kaikki vaihtoehdot otettu huomioon? Onko joku lomakkeen solu jnyt tyhjksi? Onko pllekkisi tasoja? Onko tasojen vlill aukkoja? Onko kytetty lyhenteit tai ammattitermej?

7 Mys arviointiajankohta on ehdottomasti mriteltv selkesti. Samoin on varmistettava, ett arvioija tiet mist arvioinnissa tarvittava tieto on saatavissa. Mikli arvioinnissa on tarpeen ottaa huomioon erityisi ehtoja, on ne ilmoitettava seurantataulukossa selkesti. Toinen esimerkki kuvaa geriatrista kuntoutusta. Tss 72-vuotiaan miehen tavoitteet mriteltiin oikeanpuoleisen aivohalvauksen jlkeen seuraavasti: GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainement Skaala 1 Fysioterapia: Liikkuminen Pystyy kvelemn vhemmn kuin 50 jalkaa lepmtt kvelykepin tai rollaattorin avulla; pidemmill matkoilla liikkuu pyrtuolissa. Pystyy kvelemn 50 jalkaa tai enemmn lepmtt kvelykepin tai rollaattorin avulla. Pystyy kvelemn 100 jalkaa tai enemmn joko kvelykepin tai rollaattorin avulla. Skaala 2 Toimintaterapia: Ksivoima Vhemmn kuin paunaa. Skaala 3 Psykologia: Sosiaalisuus 50 Pysyttelee huoneessaan lukuun ottamatta aterioita ja hoitoja, ei keskustele toisten kanssa.

Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin

Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin

Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin Paljon enemmn +2 kuin odotettiin

Huomautukset

Pystyy kvelemn 200 jalkaa tai enemmn kvelykepin tai rollaattorin avulla. Pystyy kvelemn 200 80 paunaa tai enemmn. jalkaa tai enemmn kvelykepin tai rollaattorin avulla ja kvelee lyhyit matkoja ilman tukea. Mitataan dynamometrill.

50 paunaa tai enemmn. Lhtee satunnaisesti huoneen ulkopuolelle muulloinkin kuin tarpeen vuoksi mutta ei ota sosiaalista kontaktia. Vasemman kden ote Seurustelee huoneen (grip strength) 60 pau- ulkopuolella, jos joku naa tai enemmn. tekee aloitteen mutta ei yleens ole itse aloitteeellinen. 70 paunaa tai enemmn. Aloittaa joskus keskustelun huoneen ulkopuolella. Ottaa osaa sosiaalisiin ryhmtoimintoihin hoitopaikassa (tai kotona)tai ulkopuolella.

Alkuluvussakin kuvattujen tavallisimpien skaalojen laatimisen ongelmien huolimattomuus- ja eptarkkuusvirheiden, skaalojen jatkuvuuden (aukot skaalojen vlill tai pllekkiset skaalat tai moniulotteiset skaalat) ja skaalojen jttminen tyhjiksi, Cardillo ja Choate kiinnittvt huomiota skaalojen epmrisyyteen. Sekava, hmr, eptydellinen tai tulkinnanvarainen termist hankaloittaa tulosten arviointia. Tm on yleens erityisesti aloittelevien tavoitteenasettelijoiden ongelma. Esimerkiksi voidaan asettaa tavoitteeksi, ett potilas ratkaisee riidat vaimon kanssa. Seurantahetkell osa riidoista saattaa olla ratkenneita mutta osa ei. Samoin epmriset termit kuten parantunut, huonontunut, parempi, huonompi, enemmn, vhemmn, onnellisempi, ovat vaikeita arvioitavia.

8 Merkittv ongelma on mys prosessin ja tuloksen erottaminen skaalojen laatimisessa. GAS:ssa on tarkoitus skaalata tuloksia, ei keinoja tulosten saavuttamiseksi. Toisaalta tavoitteiden saavuttamisen prosessi saattaa toisessa yhteydess olla loogisesti tulkittavissa mys tulokseksi. Esimerkiksi masentuneen asiakkaan hoidossa osallistuminen ryhmterapiaan voidaan tulkita keinoksi tavoitteen saavuttamiseksi (esim. itsemurha-ajatusten vhentminen). Toisaalta, jos asiakas on taipuvainen eristytymn, voi snnllinen osallistuminen olla tulkittavissa mys tavoitteeksi. Ratkaisuna thn pulmaan Cardillo ja Choate esittvt, ett GAS-skaalojen laatimisessa prosesseja voidaan mritell tavoitteiksi silloin, kun niit voidaan pit asioina, joita on tarpeen saavuttaa tai saada aikaan ( if they can be considered that which is to be ac hieved or realized. Lopuksi Cardillo ja Choates huomauttavat, ett asiakkaiden itsearviointiin vaikka sit kytetn yleisesti eri hoito-ohjelmien tulosten, mys GAS:n arvioinnissa liittyy metodologisia ongelmia. Erityisesti subjektiiviset erot arvioinnissa voivat nousta esille vaikkapa numeroasteikkoja kytettess. Vaikkapa asteikko 1 10 kivun, ahdistuksen, masennuksen tai muiden kokemusten arvioinnissa voi olla ongelmallinen sikli, ett kunkin numeron arvo voi vaihdella eri aikoina ja eri tilanteissa vaikkapa asteikolla arvioitavan tunteen vaihdellessa. Kirjoittajat suosittelevat ratkaisuna suoraa muutoksen arviointia numeroarvoja tai pient/huomattavaa parannusta jne. ja skaalojen arvojen kiinnittmist kyttytymiseen tai muuhun aineistoon, joka on asiakkaalle merkityksellist ja pisteyttjn helposti arvioitavissa.

3. Tavoitteiden asettaminen ja tulosten seuranta (ss. 39 59) Joseph E. Cardillo

3.1. GAS:n kliininen kytt

Luvussa Cardillo pyrkii tuomaan esille nkkohtia, joiden perusteella GAS:n kyttjt pystyvt tekemn valintoja sen kytst eri tilanteissa. GAS:n kytss on otettava huomioon mm. se, kuka vastaa tavoitteiden asettelusta, kuka seuraa tavoitteiden saavuttamista, kuinka tavoitteiden saavuttaminen pisteytetn, onko asiakas mukana tavoitteiden asettelussa ja arvioinnissa, kuinka tavoitteet skaalataan realistisesti niin, ett ne ovat asiakkaan kannalta jrkevi jne. Cardillo toteaa mys, ett vaikka hn erottaakin kliiniset sovellukset tutkimuksellisesta kytst, ei ole vlttmtt helppoa tai tarpeellistakaan kytnnss erottaa nit toisistaan. Yksi ensimmisist miss tahansa yhteydess tehtvist ptksist on se, ett kuka tavoitteet mrittelee. Ilmeisimmisskin tilanteissa (esimerkiksi erityisopettaja, joka mrittelee yksilllisi tavoitteita oppilaalle) on olemassa useita mahdollisuuksia. Opettaja voi asettaa tavoitteet itse tai ottaa mys oppilaat mukaan tavoitteita mrittelemn. Psykiatri voi samoin asettaa tavoitteet itse, ottaa potilaan mukaan tai neuvotella omaisten kanssa ja antaa potilaan mritell tavoitteet itsenisesti. Pulma ei nin ollen olekaan siin kuka pystyy mrittelemn tavoitteita, vaan kenen tm on jrkev tehd. Thn ptkseen vaikuttavat erityisesti kyttyhteys, toiminnan yleinen pmr ja saatavilla olevat resurssit. Tavoitteiden asettajan

9 valinta on Cardillon mielest GAS:n kytn kannalta trkein pts, joka vaikuttaa tulosten tulkintaan ja luotettavuuteen merkittvsti. Cardillo pohtii vaihtoehtoja sek kliinisiss yhteydess ett tutkimuskytss, vaikkakaan niden erottelu ei kytnnss ole hnest selke tai vlttmtntkn Kliinisess tyss kytettess GAS:n etuja on kuvattu jo alkuluvussa. Keskeinen kysymys Cardillon mukaan tss yhteydess on asiakkaan ja terapeutin osuus tavoitteiden asettelussa. Terapeutin rooli on trke siit syyst, ett hnell on hallussaan tieto intervention toteuttamisesta ja yleisist mahdollisuuksista saada aikaan muutosta. Vaikka tavoitteiden asettelu on tylst ja lis kustannusta, sen myt tulee sst sek dokumentaatiossa ett hoidon suunnittelussa. Kun asiakas mrittelee tavoitteet itsenisesti, saadaan aikaan kustannusten sst. Toisaalta tllainen kytnt tuo tullessaan ongelmia: Ensinnkin useimmat asiakkaat tarvitsevat joka tapauksessa henkilkohtaista ohjausta (vaikka olisi laadittu hyvinkin tarkat ohjeet). Lisksi osa asiakkaista ei missn tapauksessa kykene itseniseen tavoitteiden asetteluun. On mys mahdollista, ett syntyy ristiriitaisuuksia asiakkaiden mrittelemien tavoitteiden ja hoidon tosiasiallisten tulosten vlill. Nist ongelmista huolimatta on mahdollista, ett asiakkaiden oma tavoitteiden mrittely toimii jo sinns terapeuttisena interventiona. Yhteisesti neuvotellut tavoitteet ovat Cardillosta (Reno VA Medical Center) tehokkain tapa toimia sill edellytyksell, ett neuvotteleminen on mahdollista, ts. asiakkaan kunto tai intervention luonne mahdollistavat sen. Interaktiivinen tavoitteiden asettelun prosessi lissi Renon kokemusten perusteella todennkisyytt siihen, ett tavoitteet olivat yhteensopivia tarjolla olevan hoidon kanssa. Kustannukset olivat pienet, koska tavoitteidenasetteluprosessi oli integroitu hoidon sislle ja tavoitteiden dokumentointi korvasi osittain hoito-ohjelman seurantaa. GAS:ia kytettess tavoitetta voidaan Cardillon mukaan pit yhdess asetettuna, kun asiakas on aktiivisesti mukana tavoitteiden asettelussa ja ymmrt ja hyvksyy kunkin tavoitteen toivotun tason. Erit tavoitteita ei niiden luonteesta johtuen voida asettaa yhdess: esimerkiksi tavoite, jossa mielenterveyspotilaan alkoholinkytn hallinta on tarpeen, voi olla mahdoton asettaa yhdess neuvotellen, jos potilas kielt hoidon alkuvaiheessa alkoholiongelman. Yleisesti ottaen Renon henkilkunta tuli siihen tulokseen, ett on terapeutin tehtv varmistaa, ett kukin tavoite heijastelee hoidon tavoitteita. Carcillo huomauttaa mys, ett neuvottelumenettely ei sulje pois muiden kuin terapeutin ja asiakkaan mukana oloa, joten mukana voi olla mys muuta verkostoa. Joissain tapauksissa hoidon keskeinen teema voi olla potilaan voimaantuminen, jolloin tavoitteiden asettelu muotoutuu hoidon osaksi. Tllin potilaat saavat mahdollisuuden tehd erehdyksi ja oppia niist ja tavoitteiden tarkkuus j tavoitteiden asettelun varjoon.

3.2.

Seuranta

Cardillo toteaa, ett sek GAS:n puolustajat ett kriitikot suosittelevat lhes yksimielisesti skaalattujen tavoitteiden riippumatonta arviointia. Tm on paras tae siit, ett pisteytys tai tavoitteiden asettelu (followup guide) eivt ole puolueellisia. Toisaalta se, ett asiakkaat itse pisteyttvt tavoitteita, voi toimia asiakastyytyvisyyden mittarina. Lisksi tavoitteiden asettelijoiden itse tekem arvio antaa tietoa heidn asettamiensa tavoitteiden merkityksellisyydest ja realistisuudesta. Tm taas auttaa tavoitteiden asettelijoita asettamaan entist parempia tavoitteita uusille asiakkaille. GAS:n oleellisista piirteist juuri vaatimus riippumattomasta tavoitteiden toteutumisen seurannasta tuottaa eniten kustannuksia. Kustannustehokkaim-

10 pana menetelmn sen sijaan, ett kytettisiin ulkopuolisia ammattiarvioijia Cadrillo ehdottaa kytettvksi sisist auditointia, joka riitt useimmissa tapauksissa pitmn yll arvioinnin riippumattomuutta ja laatua. Tm on mahdollista sill edellytyksell, ett arvioijat eivt ole olleet suoranaisesti mukana arvioitavan asiakkaan prosessissa. Tutkimustarkoituksiin on tieteellisen tutkimuksen traditionkin perusteella kytettv ulkopuolisia arvioijia. Arviointimenettelyn toteuttamisessa tytyy ottaa mys huomioon arvioijien kouluttaminen, arvioinnin ajankohdan mrittely sek arvioinnin konteksti ja menetelmt. Joissain tilanteissa tavoitteet voidaan mritell niin tarkoin, ett arviointi on mahdollista antaa toimistohenkilstn (clerical staff) tehtvksi. Tllaisia ovat esimerkiksi laboratoriotuloksin, kouluarvosanoin, standardoiduin testituloksin yms. arvioitavat tulokset. Toisaalta, kun arvioinnissa tarvitaan vaikkapa mielenterveyden tilan tydellinen arviointi, on vlttmtnt, ett arvioijalla on tarvittava koulutus. Seurannan toteuttamisen ajankohdan mrittelyss on Cardillon mielest yleens kaksi plinjaa: arviointi toteutetaan joko hoidon pttyess tai tavoitteen asettajan ennalta mrittelemn muuna ajankohtana. Seuranta-ajankohdan asettaminen on usein hoitokytntn liittyv asia. Pts voi esimerkiksi mritell ajan, jonka hoitotaho on vastuussa asiakkaasta. Cardillo tuo esille mys kytnnn ongelmia, joita nousee esille vaikkapa silloin, kun suunniteltu hoito loppuukin ennakoitua aiemmin tai jatkuu ennakoitua kauemmin. Tllin on ratkaistava mm. se arvioidaanko hoito-ohjelman tehoa kokonaisuudessaan vai ennalta mriteltyn ajankohtana hoidon kestosta riippumatta. Yksilllisesti ennalta mriteltyjen seuranta-ajankohtien ongelmana voi pit mys seurannan aikatauluttamista. Reno VA Medical Centerin kytnnn kokemusten perusteella seuranta olisi jrkevint toteuttaa mieluummin hoidon loppuessa kuin tavoitteiden asettelijan ennalta mrittelemn ajankohtana. Arvioinnin huolellinen strukturointi on Cardillosta mys vlttmtnt, jotta vltetn mm. tilanteita, joissa arvioijan tieto asiakkaan rinnakkaisilla mittareilla arvioitavista tuloksista voisi vaikuttaa arviointiin. Yksityisyys ja luottamuksellisuus on mys turvattava arvioinnissa. Joissain tapauksissa on havaittu mys arvioinnin aiheuttavan reaktiivisia vaikutuksia. Jotkut arviointitilanteet ovat muotoutuneet itsessn interventioiksi tai toisaalta aiheuttaneet ongelmien aktivoitumista. Nm yllttvt arvioinnin vaikutukset on syyt ottaa huomioon arviointia suunniteltaessa. Tavoitteiden pisteyttmiseen (Goal Attainement Scores) palataan kirjassa myhemmin. Tss yhteydess todetaan, ett tavoitteiden arvioinnin (Follow-Up Guidesta) jlkeen on tehokkainta, ett arvioija itse laskee asiakkaiden saavuttamien tulosten arvot. Jos siis asiakas on saavuttanut tason -1 yhdell, tason 0 toisella ja tason +2 toisella, lasketaan niden arvojen summa, josta taas lasketaan esimerkiksi Kiresukin ja Shermanin T-arvoa kyttmll yhteinen arvo.

3.3.

Tavoitteidenasetteluprosessin laadun seuranta (monitoring)

Cardillo kiinnitt paljon huomiota tavoitteiden asettelun laadulliseen yhtenisyyteen. Vaikka tavoitteet asetetaankin yksilllisesti, niiden tytyy olla kuitenkin yhtenevisi toiminnan kokonaisuuden kanssa (esim. mielenterveys). Tavoitteiden tulee mys olla sellaisia, ett kunkin asiakkaan on ne mahdollista kyseisess toiminnassa saavuttaa. Tavoitteiden realistisuus ja relevanssi ovat ehdottoman trkeit ottaa huomioon kaikissa GAS:n sovelluksissa. Ainoa tapa varmistaa niden ehtojen toteutuminen on Cardillon mielest te-

11 hokas tavoitteidenasetteluprosessin arviointi. GAS on Cardillon mielest oikein toteutettuna itsessn hyv tae siit, ett tavoitteet ovat kunkin asiakkaan tilanteessa realistisia ja relevantteja. Cadrilo toteaa, ett tavoitteidenasetteluprosessi on GAS:n kytn ydin. Seuranta-ajankohtana kukin tavoite pisteytetn sen mukaan kuinka hyvin asiakas on saavuttanut kunkin tavoitteen odotetun tason (expected level of outcome). Pisteytys vristyy, mikli tavoitteet on asetettu liian alas tai liian korkealle, koska tllin ne eivt kunnolla kuvaa intervention onnistumista. Riittv laadun seuranta mahdollistaa mys tmn kaltaisten ongelmien vhenemisen. Toinen samankaltainen pulma on pisteiden arvioijan mahdollinen puolueellisuus (bias) tai eprealistiset ennakko-odotukset. Tavoitteiden realistisuutta suurempana pulmana Cardillo pit niiden relevanssin varmistamista. Ilman relevanssia GAS:ia ei voida pit muita standardoituja arviointimenetelmi parempana. On mahdollista vaikkapa asettaa tavoitteita, joilla on mielenterveyssislt mutta jotka eivt ole asiakkaan tilanteessa tarkoituksenmukaisia. Toisaalta voidaan asettaa mielenterveystyss tavoitteita, jotka liittyvt somaattisiin sairauksiin, jolloin niiden vieminen eteenpin tapahtuu toisessa hoitoyksikss. Tllin tavoitteen toteutuminen tai toteutumatta jminen ei kuvasta mielenterveystyn tuloksia. Tllaisissa tilanteissa Cardillo opastaa laatimaan erilliset tavoitteet kummallekin hoitolinjalle, jolloin tulokset voidaan pisteytt ja arvioida erikseen. Sivuilla 51 59 Cardillo kuvaa Reno VA Medical Centerin, joka on vuodesta 1976 alkaen tutkinut ja soveltanut GAS:ia, tapaa varmistaa sen kytn laatua. Tmn toiminnan ytimen on laadunseurantakomitea (Goal Monitoring Committee), jossa Renon tapauksessa oli aluksi kolme jsent: mielenterveyspalveluiden pllikk (psykiatri), ylihoitaja (psykiatrian erikoissairaanhoitaja ja konsultoiva psykiatri (psykiatrian professori Renon opetussairaalassa). Myhemmin mukaan otettiin neljs jsen paikkaamaan muiden jsenten poissaoloja. Kukaan komitean jsenist ei ollut mukana tutkimuksissa tai GAS:n kliinisess kytss ja lisksi kaikki olivat kokeneita psykiatrian ammattilaisia. Nin varmistettiin se, ett komitean oli mahdollista arvioida GAS:n kytn kliinist relevanssia, resurssien riittvyytt ja yksilllisten tavoitteiden saavuttamisen realistisuutta. Auditoinnissa arvioitiin asteikolla 1 5 potilaskohtaisesti tavoitteiden relevanssia suhteessa mielenterveysongelmiin, tarvittavien resurssien saatavuutta kunkin tavoitteen toteutumisen mahdollistamiseksi ja kolmantena odotettujen tulosten realistisuutta. Auditoinnin tuloksena havaittiin, ett tavoitteiden dokumentointi potilasasiakirjoihin parani, ennestnkin korkealla ollut tavoitteiden relevanssi suhteessa mielenterveystyhn koheni ja tavoitteiden huomattiin olevan huomattavan realistisia. Cardillo toteaa, ett Renon kokemusten perusteella kaikissa GAS:n sovelluksissa tllainen auditointi olisi hydyllist. Renon havaintojen ja kokeilujen perusteella auditointia varten ei tarvitse vlttmtt kytt johtavien tyntekijiden resursseja, koska tm lis auditoinnin kustannuksia. Terapiatyt tekevien ottaminen mukaan auditointiin tuotti yh lisntyv tavoitteiden realismia, jonka lisksi auditoinnin kustannukset alenivat. Tllaisen vertaisarvioinnin hytyn havaittiin mys se, ett arvioijat samalla oppivat itsekin asettamaan entist realistisempia ja relevantimpia tavoitteita. Samalla mys ymmrrys dokumentoinnin merkityksest lisntyi. Cardillo pit skaalojen realistisuuden varmistamista GAS:n kytn kannalta vlttmttmn. Sen takaamiseksi on oltava kytss seuranta, jonka perusteella realistisuutta arvioidaan jatkuvasti. Jos tavoitteiden asettelijat ovat liian optimistisia ja asettavat jatkuvasti tavoitteita, joita on vaikea saavuttaa, GAS:in T-arvot jvt jatkuvasti alle keskiarvon 50 (tllin skaalojen pisteiden keskiarvo on siis alle nollan). Mikli tavoitteiden realistisuutta ei seurata riittvsti, vaikeutuu kunkin hoitoyksikn tai -ohjelman sisisten tavoitteiden toteutumisen arvioinnin ohella mys eri yksikiden ja ohjelmien keskininen vertailu. Tavoitteena ei

12 ole pst tilanteeseen, jossa T-arvojen keskiarvo olisi jatkuvasti 50, koska GAS:n kytss ei tllin olisi jrke. Seurannan myt kuitenkin on mahdollista kehitt GAS:n kytt ja tavoitteiden asettajien oppia yh paremmiksi tss tyss. Seuranta siis edellytt mys riittv palautetta tuloksista GAS:n kyttjille.

4. GAS:n sovelluksia (ss. 61 104)

Thomas J. Kiresuk ja Robert O. Choate
Kiresukin ja Choaten mielest GAS on vline, joka taipuu monenlaisiin yhteyksiin ja sovelluksiin. Sit on kytetty kasvatuksessa, lketieteess, ammatillisessa kuntoutuksessa, mielenterveystyss, sosiaalityss ja monenlaisissa neuvonta- ja ohjauspalveluissa. Kiresuk ja Choate esittelevt luvussa laajan kirjon eri sovelluksia, joita he ovat jonkin verran editoineet selkeyden ja pisteytettvyyden parantamiseksi. Tss tyss tuli esille dilemma, joka luultavasti on mys tavoitteiden asettelijoiden ratkaistavana: tavoitteena oli laatia teknisesti informatiivisia asteikkoja ja samalla silytt alkuperisten sovellusten ydin. Esimerkiksi lketieteellisiss sovelluksissa asteikot nyttivt kuvastavan syndroomia tai oireiden kokonaisuuksia. Vaikka teknisesti olisikin oikein laatia erilliset skaalat kullekin flunssan oireelle, ainoastaan lketieteen tutkijat luultavasi pitisivt hydyllisen nin tarkkaa asteikkojen rakentelua ( follow-up guide). Tss yhteydess siis liiallinen tarkkuus voi muodostua ongelmaksi, ja kirjoittajat siteeraavat Aristotelesta (Meehl 1970): Sivistynyt (educated) henkil pyrkii kussakin asioiden luokassa vain sellaiseen tarkkuuteen, johon aihepiiri antaa mahdollisuudet. Mehl tydent ajatusta toteamalla, ett ei myskn vhempn. Poimin thn tiivi stelmn muutamia Kiresukin ja Choatesin esimerkkej taulukoina (follow-up guide) ja tydennn niit tarvittaessa kirjoittajien kommenteilla.

13

4.1.

Sovellukset kasvatuksessa ja koulutuksessa

GAS siis kehitettiin alun perin mielenterveystyn tulosten arviointiin. Kiresuk ja Choate toteavat, ett suhteellisen pian havaittiin sen sovellettavuus koulutuksessa ja kasvatuksessa (education). GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainment Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Skaala 1 Tappeleminen Fyysist ja verbaalista aggressiota tarkankin seurannan alaisena. Skaala 2 Koulutyskentely Opettaja suosittelee eristmist (retention) jatkuvan tyskentelyst kieltytymisen seurauksena. Fyysist aggressiota, kun Kieltytyy suorittamasta ei ole tarkan seurannan pivittisi vhimmisalaisena. tehtvi. Vlitunnit ja lounastau- Pivittiset vhimmisot sujuvat niin, ett on tehtvt sujuvat avusainoastaan sanallista tettuina. aggressiota. Tavanomaiset koulurutiinit sujuvat niin, ett on ainoastaan sanallista aggressiota. Aggressiivinen kyttytyminen ei ole ongelma opettajan arvioimana. Pivittiset vhimmistehtvt sujuvat ilman avustamista. Ottaa itsenist vastuuta tehtvien suorittamisesta (arvosanat korkeampia kuin C)

Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin Paljon enemmn +2 kuin odotettiin

Huomautukset Esimerkki 4.3. Erityiskasvatuksen oppilaan kyttytyminen (s. 66)

14 GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainment Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla Skaala 1 Ruokailukyttytyminen Sy yksin tarkasti valvottuna. Skaala 2 Raivokohtaukset 5 tai enemmn raivokohtauksia viimeisten 3 pivn aikana. Skaala 3 Pukeutumistaidot Vanhemmat pukevat lapsen kokonaan.

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin

Paljon enemmn +2 kuin odotettiin Huomautukset Esimerkki 4.4. Erityiskasvatus: ryhmtyskentelytaidot (s. 66)

Sy yksin ilman valvon- 3 tai 4 raivokohtausta Vanhemmat pasiassa taa. pivss viimeisten 3 pukevat lapsen (vetvt pivn aikana. housut yls, paidan alas jne.) Sy ruokapydss 1 tai 2 raivokohtausta Lapsi pukeutuu itse muiden lasten kanssa pivss viimeisten 3 lukuun ottamatta kenvalvottuna. pivn aikana. ki ja sukkia; ei napita, sido kengnnauhoja tai sulje vetoketjua. Sy ruokapydss mui- Ei enemp kuin 2 rai- Laittaa mys kengt ja den lasten kanssa ilman vokohtausta koko yh- sukat, mutta ei solmi valvontaa tai vhn val- teens viimeisten 3 pi- nauhoja, sulje vetoketvottuna. vn aikana. jua tai napita. Sy perheen kanssa il- Ei raivokohtauksia vii- Lapsi solmii kengnnauman valvontaa. meisten 3 pivn aikana. hat, napittaa, sulkee vetoketjun.

Tss tapauksessa sosiaalityntekijt, erityisopettajat ja opiskelijat laativat yhdess yksilllisi tavoitteita, joista vhintn yksi liittyi kyttytymiseen ja yksi opintosaavutuksiin. Lisksi laadittiin tavoitteita kyttytymisest ryhmss, pihteiden kytst, rstitiden tekemisest, painonhallinnasta, aamuhermisest, tulevaisuuden suunnittelusta jne. Oppilaat ja henkilkunta arvioivat tavoitteita viikoittain. Kunkin kahdeksan viikon opetusjakson jlkeen viikoittaisista pisteist laskettiin keskiarvo, josta kunkin oppilaan lopullinen pistemr laskettiin. GAS:ia on kytetty mys aikuiskasvatuksessa ja ammatillisessa jatkokoulutuksessa, josta seuraava esimerkki sairaalapappien koulutuksesta. Kyseisess sovelluksessa opiskelijat esittivt kouluttajalle ensin 5 10 tavoitetta, jotka esitettiin mys muille opiskelijoille. Nm muovattiin kouluttajan johdolla GAS-muotoon ja koulutuksen edetess niit seurattiin ja muutoksista keskusteltiin. Jakson lopuksi opiskelija ja kouluttaja ensin pisteyttivt taulukon omalla tahollaan, jonka jlkeen lopulliset pisteet mriteltiin yhteisess keskustelussa. Kiresukin ja Choaten mielest tm sovellus oli kiinnostava siksi, ett siin GAS:ia kytettiin koulutuksessa, jossa itseohjautuvuus ja opiskelijoiden oma motivaatio on trke ja lisksi se toimi mys oppimisen ohjausvlineen.

15 GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainment Skaala 1 Itsesyytsprosessin ymmrtminen Vhemmn kuin 10 %. Skaala 2 Skaala 3 Kuolemansairaiden Tieto keskenmenosta neuvonta (counseling) Tuntee olonsa erittin Ei jaa tietoa. epmukavaksi neuvoessaan kuolemansairaita. Jakaa tietoa, joka perustuu lehtiartikkeleihin.

Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

10-24 %.

Tuntee olonsa epmukavaksi suurimman osan ajasta neuvoessaan kuolemansairaita. Opiskelija tunnistaa 25- Tuntee olonsa muka40% tilanteista, jotka vaksi noin puolet ajasta aiheuttavat itsesyytk- neuvoessaan kuolesi. mansairaita. Tunnistaa kuin 40 %. enemmn Tuntee olonsa mukavaksi vhintn 75 % ajasta neuvoessaan kuolemansairaita. Pystyy mys ehkise- Tuntee olonsa mukavakmn vhintn 40 % si koko ajan neuvoestilanteista. saan kuolemansairaita.

Jakaa tietoa hengellisest nkkulmasta SAneuvontaohjeita hydyntmll. Yll olevan lisksi hydynt vhintn yhdelt synnytyslkrilt saamaansa tietoa. Yll olevan lisksi ottaa mukaan vhintn yhden synnytyslkrin tietoa jakamaan.

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin Paljon enemmn +2 kuin odotettiin

Huomautukset Esimerkki 4.6. Sairaalapappien koulutus (s. 69).

Kasvatuksen ja koulutuksen alalta lytyy lukuisia muita sovelluksia. Kiresukin ja Choaten havaintojen mukaan niiden ohjelmat ovat laaja-alaisia, joten tavoitteet vaihtelevat helposti mriteltviss olevista hyvinkin vaikeasti mriteltviss oleviin. Erityisen hydyllisen GAS:ia voi heidn mielestn pit ohjelmissa, joissa kasvatukseen, emootioihin, sosiaalisten taitojen puutteeseen ja vaikeisiin sosiaalisiin ongelmiin pyritn vaikuttamaan.

4.2.

Sovellukset lketieteen alalla

Lketieteen alalta sisllytn referaattiin esimerkin, jossa GAS:ia kytettiin sek projektin ett osallistujakohtaisten tavoitteiden mrittelyss. Esimerkiss 4.8. esitelln henkilkunnan tehtvt ja pmrt, joista tulevat esille sek koko projektin tavoitteet ett kohderyhm varten laaditun ohjelman erityispiirteet.

16 GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainment Skaala 1 Intiaanien ruokavaliokysely Yhdyskuntatyntekijiden kouluttaminen tiedonkeruuseen. Skaala 2 Intiaanien ruokavalion suunnittelu Suunnitelmaa muuttujien selvittmiseksi ei ole laadittu. Skaala 3 Ryhmopetuksen seuranta Ei osallistujia seurantaryhmiss.

Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

Kysely annettu vhintn Muuttujien tutkimusta Viikoittainen kontakti 100 perheelle. varten on laadittu suun- ryhm n 1 jseniin 3 tai nitelma. alle 3 viikon ajan. Tiedon kerminen inti- Intiaanien ruokavalioon Viikoittainen kontakti aanien ravintotottumuk- liittyvt muuttujat on ryhmn 1 jseniin vsista. selvitetty tutkimuksella. hintn 4 viikon ajan, jotta opitun kyttytymisen arvioiminen on mahdollista. Yllmainittu on toteutu- Suunnitelma suositelta- Viikoittainen kontakti 5 nut alle 3 kuukaudessa. vasta ruokavaliosta on tai useamman viikon laadittu tutkimustieto- ajan. jen pohjalta. Toteutunut alle 2 kuu- Ravintosuositusten arvi- Kontakti 5 tai useamkaudessa. ointi vhintn yksi kuu- man viikon ajan 2 tai kausi aikataulusta edel- useamman ryhmn l. kanssa.

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin Paljon enemmn +2 kuin odotettiin

Huomautukset Esimerkki 4.8. Syntyperisten amerikkalaisten diabetesneuvonta: ohjelman tavoitteet (s. 70).

Ohjelman tavoitteena oli diabetesneuvonta mutta yksillliset tavoitteet sislsivt perheeseen, sosiaalisiin asioihin ja omaan selviytymiseen liittyvi asioita.

17 GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainement Skaala 1 Rintojen hoitaminen ja rintaruokinta Ei pysty rintaruokintaan, rinnat turvonneet ja nnnit rohtuneet. Skaala 2 Perhesuunnittelu Skaala 3 Terveystieto

Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

Ei ajattele tai harkitse Ei ymmrr yksinkertaiehkisy. sia terveydenhoitoon liittyvi ohjeita.

Tuo esille epmukavuutta On valinnut ehkisyme- Kuuntelee ja toistaa rinnoissa, ei pysty rinta- netelmn mutta ei ole ohjeet mutta ei osaa ruokintaan. siihen tyytyvinen. hydynt niit. Ei epmukavuudentun- On valinnut sopivan Osaa puhelimitse ohjatnetta rinnoissa, mutta ei ehkisymenetelmn. tuna hydynt vaurintaruokintaa. vanhoito-ohjeita.

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin Paljon enemmn +2 kuin odotettiin

Ei epmukavuudentunnetta rinnoissa, rintaruokinta onnistuu vaikeuksitta. Ei epmukavuudentunnetta rinnoissa, nauttii rintaruokinnasta.

Kytt ehkisy 50 % Hydynt hoito-ohjeita ajasta. itsenisesti.

Kytt ehkisy Hydynt ohjeita oman enemmn kuin 50 % vauvan hoidossa ja esitajasta. t sopivia ohjeita vauvanhoitoa koskevissa. ryhmkeskusteluissa.

Huomautukset Esimerkki 4.9. Syntyperisten amerikkalaisten diabetesneuvonta: potilaan tavoitteet (s. 71).

Muita lketieteen sovelluksia lytyy mm. geriatriasta, lasten neurologisista ongelmista, vankilalketieteest ja lketieteen koulutuksesta.

4.3.

GAS:n soveltaminen kuntoutukseen

Sisllytn referaattiin esimerkin GAS:n soveltamisesta ammatilliseen kuntoutukseen, josta Kiresukin ja Choaten mukaan tuli yksi ensimmisist menetelm kuvaavista vitskirjoista. Alla on tyypillinen esimerkki Chigagon juutalaisen ammattioppilaitoksen (Jewish Vocatonal Service of Chigago) asiakkaasta.

18 GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainement Skaala 1 Riippuvuus idist iti valitsee vaatteet. Skaala 2 Tymotivaatio Skaala 3 Hyvksynnn hakeminen Etsii jatkuvasti hyvksynt ptksilleen.

Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

Isabelin Ei ilmoittaudu tyhn.

Kysyy neuvoa idilt Ilmoittautuu tyhn Hakee hyvksynt pvaatteiden valinnassa. myhemmin ensimmi- tksilleen mutta pyyt sen pivn jlkeen. anteeksi, ett on kysynyt varmistusta. Keskustelee yleens Ilmoittautuu tyhn Hakee varmistusta pvaatteiden valinnasta ensimmisen aikatau- tksilleen mutta huoidin kanssa mutta te- luun sovittuna typi- maa sen ja lopettaa kee valinnan itse. vn. tmn jlkeen. Tekee valinnan yleens Ilmoittautuu tyhn Ei hae hyvksynt pkeskustelematta idin viiten ensimmisen tsten tekemisen yhteykanssa. typivn. dess mutta kysyy joskus vahvistusta, kun pts on tehty: Luuletko, ett tein oikean ptksen? Valitsee vaatteet tysin Ilmoittautuu tyhn 20 Ei hae ptksilleen itsenisesti. ensimmisen typiv- hyvksynt. n.

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin

Paljon enemmn +2 kuin odotettiin Huomautukset Esimerkki 4.17. Kuntoutusneuvonta: asiakkaan tavoitteet (s. 79).

Kirjoittajat huomauttavat, ett GAS:n havaittiin sopivan tyelmn valmistavien ammatillisten ja eiammatillisten tavoitteiden asettamiseen ilman, ett kuntoutussuunnitelmien vaatimukset vaarantuivat. Mys ohjelman tavoitteita arvioitiin GAS:n avulla, ja alla on niit kuvaava asteikko.

19 GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of Attainement Skaala 1 Asiakkaat, jotka saavat suojatypaikan 6 % tai vhemmn. Skaala 2 Competitive Wage Earners $ 89 tai vhemmn

Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla

7 9 %.

$ 90 - $99

10 12 % kaikista asiakkaista on pysyvsti suojatyss 90 pivn kuluessa.

Hieman enemmn 13 15 %. +1 kuin odotettiin Paljon enemmn 16 % tai enemmn. $ 121 tai enemmn +2 kuin odotettiin Huomautukset Esimerkki 4.18. Kuntoutusneuvonta: ohjelman tavoitteet (s. 80).

Kaikkien ohjelman pttneiden, tyllistyneiden asiakkaiden keskimrinen ansio on 100 110 $ viikossa. $ 111 - $120

Kirjan toinen, kuntoutusta koskeva esimerkki, lytyy sokeiden ja nkvammaisten kuntoutuksesta. Tss yhteydess skaaloja laadittiin mm. matkustustaidoista, ruuanvalmistuksesta ja sokeutumiseen sopeutumisesta. Lisksi sovelluksia lytyy mielenterveyspalveluista, sosiaalipalveluista (esim. avioliittoneuvonta, lasten hyvksikytttapaukset), kriisiterapiasta, vankeinhoidosta ja pihderiippuvuuden hoidosta.

5. GAS:n kytn koulutus (ss. 105 117)

Thomas J. Kiresuk, Robert O. Choate, Joseph E. Cardillo and Nancy Larsen
Kirjoittajien mielest GAS:n kyttn liittyvst koulutuksesta on julkaistu niukasti materiaalia. Luvussa esitetyt periaatteet ja tekniikat perustuvat useiden menetelm kyttneiden kokemuksiin. Seuraavia periaatteita ei tydy pit muuttamattomina sntin vaan pikemminkin perusperiaatteina, joiden pohjalle kussakin tilanteessa sovellettava koulutus voidaan pohjata. Ensimmisen on kirjoittajien mielest syyt ottaa huomioon GAS:n kytn asetelma siit syyst, ett menetelm sovelletaan laajassa kirjossa erilaisia toimintoja. Esimerkiksi koulutusfilosofia on hyvin erilainen hoitoalan oppilaitoksessa verrattuna pieneen maaseudulla mielenterveyspalveluita tarjoavaan yksikkn tai kaupungin keskustassa toimivaan yksikkn. Lisksi organisaation tehtvll on vaikutusta koulutukseen, ja erimerkiksi sotilaallisessa organisaatiossa, yksityisess yrityksess ja julkisen palvelun organisaatiossa on todennkisesti omat koulutuksen toteuttamiseen vaikuttavat toimintatapansa. Nm erot on syyt koulu-

20 tuksen lisksi ottaa huomioon mys laadunvarmistuksessa ja seurannassa. Esitettvt perusperiaatteet ovat silti kirjoittajien mielest suurimmaksi osaksi sovellettavissa luonteeltaan erilaisissa organisaatioissa. Koulutuksen toteuttamiseen ei vlttmtt tarvita mittavia resursseja kirjassa esitellyss ohjelmissa on ollut se etu, ett ne ovat saaneet tutkimusrahoitusta. GAS:n myhemmiss sovelluksissa ei tarvitse ottaa huomioon kehittelyn ja keksimisen aiheuttamia kustannuksia. Nin ollen koulutus on tarvittaessa mahdollista jrjest jo olemassa olevilla resursseilla, ja luvussa jljempn kouluttajalla tarkoitetaan ket tahansa henkil, joka toteuttaa GAS-koulutusta. Koulutuksessa aiheuttaa merkittvi kustannuksia osaamisen yllpito ja laadunvarmistus. Kirjoittajat pitvt erityisen merkittvn GAS:n laadukkaan kytn kannalta sit, ett kytss on jatkuva laadunvarmistus ja kytn ohjaus. Psykometrisiss mittareissa oletetaan yleens, ett ohjeistus ja koulutus alussa riittvt takaamaan mittarin ammattitaitoisen kytn mutta GAS:n kohdalla suositellaan jatkuvaa seurantaa. Koulutusta suunniteltaessa on mys trke ottaa huomioon koulutettavien yksillliset erot. Kirjoittajien mielest on aivan toista kouluttaa GAS:n kyttn kokeneita kliinikoita verrattuna vaikkapa opiskelijoihin. Lisksi, vaikka GAS on sinns yksinkertainen menetelm, on kirjoittajien kokemusten mukaan joskus mys kokeneiden tyntekijiden vaikea syyst tai toisesta oppia laatimaan selkeit, pisteytettvi skaaloja. Mys tuleva kytttarkoitus tytyy ottaa huomioon koulutusta suunniteltaessa. Kirjoittajien mielest esimerkiksi tutkimuskyttn tai hoito-ohjelman vaikuttavuuden arviointiin kytettess GAS:n koulutuksen vaatimukset ovat suuremmat kuin kliinisess kytss, jossa esimerkiksi laadullisten ja mrllisten ksitteiden esittely ei ole kovin trke. Ennen varsinaisen koulutuksen aloittamista on kirjoittajien mielest yleens hydyksi arvioida organisaation ja henkilkunnan tarpeet ja luonne. Nin pystytn suuntaamaan koulutus merkityksellisiin asioihin sen sijaan ett toteutettaisiin kaavamaisesti valmista opetussuunnitelmaa. Esimerkiksi rekrytoimalla jo suunnitteluvaiheessa organisaation avainhenkilt mukaan kyttmll avuksi haastatteluita tai tapaamisia pieniss ryhmiss on osoittautunut hydylliseksi. Ennakkoarviointi on antanut mahdollisuuden selvitt suunnitellun koulutuksen vahvat ja heikot puolet. Lisksi ennakkoarvioinnissa aikaansaatu avainhenkiliden mm. mielipidejohtajien, ohjelmajohtajien, johtokunnan jsenten tuki on kokemusten mukaan parantanut koulutusohjelmien tuloksia, varsinkin jos em. henkilt ovat olleet esittelemss koulutusohjelman tavoitteita ja GAS:n merkityst organisaation toiminalle. Koulutusohjelman suunnittelussa on mys syyt ottaa huomioon se, ett mrtyt akateemisessa toimintaympristss kyttkelpoiset menetelmt eivt lhestulkoon varmasti toimi typaikkaympristss. Kirjoittajat toteavat, ett esimerkiksi kotitehtvt tai kirjallisuuden lukeminen jvt useimmiten tekemtt ennen koulutustapahtumia. Menetelmien tytyy olla sellaisia, ett ne kunnioittavat ammattilaisten asemaa ja osaamista. Lisksi kouluttajien on vltettv ammattilaisten alueelle tunkeutumista (territorial transgression) ja toimittava niin, ett nm eivt joudu tilanteisiin, joissa on huolena kasvojen menetys kollegoiden silmiss. Palautteen tulee olla hienovaraista ja se on syyt antaa yksilllisesti. Yksilllist ohjausta tarvitaan mys tavoitteiden asetteluprosessin opiskelussa, vaikka yleinen informaatio ja orientaatio voidaankin antaa koulutusryhmiss. Ohjauksessa on kirjoittajien mielest trke tuoda esille GAS: n merkityksellisyytt koulutettavien tyss. Varsinkin hyvin heterogeenisiss toimintaympristiss yksilllinen ohjaus saattaa olla ainoa keino yhdist GAS mrttyyn kliiniseen kytntn. Perustietous GAS:ista on kirjoittajien mielest mahdollista jakaa useammalla tavalla. Yleisin tapa on jakaa yhteenvetoja luentomonisteina koulutustapahtumien aikana ja tydent niit ksikirjoilla ja muilla julkaisuilla, joita voidaan tutkia koulutuksen aikana tai myhemmin. Referoitavan kirjan alkuluvut voivat esimer-

21 kiksi toimia tllaisina tiivistelmin. Koulutusten tulosten arviointiin ei ole olemassa sertifioituja menetelmi, joten yleinen tapa arvioinnissa on tutkia tiedon tasoa koulutuksen yhteydess kysymys ja vastaus osioissa. Kirjoittajat toteavat, ett hyvin yleinen havainto GAS:n kyttnoton yhteydess on ollut se, ett pelkk tieto menetelmst ei viel riit tuottamaan ptevyytt tavoitteiden (follow-up guide) laatimiseen. Joskus eniten tietvill on ollut huomattavia vaikeuksia tuottaa pisteytettvi skaaloja. Edellkin jo mainitussa Renon ohjelmassa kokeiltiin useita tapoja opitun tiedon siirtmisess kytnnn tasolle. Ryhmopetusta jrjestettiin 2 25 hengen ryhmiss yhden tai useamman kouluttajan vetmin ja video-opetusta kytten. Johtoptksen oli se, ett tehokkain tapa toimia oli kouluttajan antama yksilllinen ohjaus. Tss yhteydess kirjoittajat toteavat viel, ett kouluttaja oli pikemminkin oppimisprosessin helpottaja (facilitator), jonka tehtvn oli kiinnitt huomiota tavoitteiden pisteyttvyyteen ja suunnitella menetelmi niiden laadun varmistamiseen. Kirjoittajat toteavat, ett GAS-kouluttajien kesken vallitsee vahva yksimielisyys siit, ett parhaat tulokset saavutetaan, kun koulutuksessa kytetn hyvksi todellista asiakasaineistoa. Esimerkiksi Renon tapauksessa heti orientaatiovaiheen jlkeen kliinikot ryhtyivt yhdess kouluttajien kanssa soveltamaan menetelm potilastyss. Thn tarvittava aika vaihteli yksilllisesti kahdesta tai kolmesta kokeilusta muutaman pivn aikana lukuisiin kokeisiin usean viikon jaksolla. Tavoitteiden asettelijan ammatillisella kokemuksella nytti olevan yhteys siihen kuinka paljon opastusta kyttnotossa tarvittiin. Merkittv havainto oli se, ett kun tavoitteiden asettelija oppi etsimn kullekin tavoitteelle odotetun tuloksen tason, ei ollut en vaikeaa lyt vhn enemmn ja vhn vhemmn tasoja. Useissa yhteyksiss koulutettavat ovat olleet epvarmoja tavoitteiden asettamisen rajoituksista. Kirjoittajien mielest tllainen huoli liittyy useimmiten behaviorismin valta-asemaan. Vaikka useimmiten pyrittisiinkin siihen, ett arvioidaan havaittavia muutoksia, voi GAS:ssa mik tahansa muukin todiste muutoksesta riitt mittariksi. Edellisess luvussa on esitelty useita esimerkkej siit, ett mittarit ovat sisltneet laboratorioarvoja, omaisten tai ammattilaisten nkemyksi muutoksesta, erilaisia dokumentteja tai havainnoitsijoiden arvioita jne. Lisksi kysymyksi on herttnyt se, ett miss mrin tavoitteiden toteutumisen tytyy olla yhteydess hoitoon. Kirjallisuudessa on laajalti luvun kirjoittajien mukaan oltu sit mielt, ett tavoitteissa olisi vltettv toimintaa kuvaavia verbej ja pikemminkin kuvattava ko. toiminnan tuloksia. Kirjoittajien mielest kytnt riippuu GAS:n kyttyhteydest: yhden henkiln prosessi voi olla toisen henkiln tulos. Esimerkiksi osallistuminen painonhallintaryhmn voi olla ylipainoiselle potilaalle terapeuttinen tavoite, vaikka siihen ei liittyisikn painonpudotusta. Jos keskiss on se mit hoidon on tarkoitus saada aikaan, voidaan tavoitteita asettaa yht hyvin prosessina kuin niiden tuloksina. Kuntoutuksessa olevalle asiakkaalle se, ett pelaa kerran kuussa golfia, on merkityksellinen tavoite pelin pistemrll ei niinkn ole merkityst. Keskustelua on herttnyt mys abstraktien ksitteiden, esimerkiksi riippuvuuden tai huonon itsetunnon, mittaaminen. Koulutusten yhteydess nihin kysymyksiin on parhaiten lytynyt ratkaisuja keskustelemalla asiakastapauksista, joissa tllaisiin muutoksiin on psty. Nin on saatu esille kuvauksia ja tapahtumia, joiden pohjalle tavoitetaulukoita (follow-up guide) on voitu rakentaa. Koulutusten yhteydess kirjoittajat pitvt erittin trken mys sit, ett suunnitelmissa otetaan huomioon tarve taitojen yllpitmiseen ja jatkuvaan laadunvalvontaan, joka on GAS:n sovelluksissa ollut tarpeellista. Tavanomainen koulutusstrategia, jossa opetetaan taidot ja annetaan valmiudet menetelmn kyttn, ei kirjoittajien mielest GAS:n kohdalla riit. Nin on esimerkiksi siksi, ett taidot kehittyvt eptasai-

22 sesti ja GAS:ia sovellettaessa nousee esille monimutkaisiakin skaalojen rakentamiseen liittyvi pulmia, joita varten kouluttajien tukea tarvitaan myhemminkin. Luvun loppukappaleessa kirjoittajat arvioivat koulutuksen kustannuksia. Heidn mielestn on mahdotonta GAS:n joustavuuden ja monissa eri asetelmissa tapahtuvan kytn takia antaa yleisptev arviota kustannuksista. Esimerkiksi Renon tapauksessa montaa eri viitekehyst kyttvien terapeuttien koulutustarve vaihteli huomattavan paljon. Keskimrinen tavoitteiden asettelijan kyttm tymr oli 14 tuntia, joka sislsi puolentoista tunnin yksilllisen orientaation ja kahdentoista ja puolen tunnin ohjatun kyttnoton. Kouluttajalta tarvittiin keskimrin kuuden tunnin typanos, johon sisltyi puolentoista tunnin orientaatio ja neljn ja puolen tunnin verran ohjausta. Toisessa yhteydess suurehkossa mielenterveyskeskuksessa tarvittiin kyttjien koulutukseen 8 12 tuntia, jonka lisksi arvioijien koulutukseen kytettiin 2 3 tuntia. Kirjoittajien mielest koulutusten kustannukset eivt juuri poikkea muiden mittareiden kyttnoton kustannuksista. Kuitenkin GAS:n yhteydess tarve jatkuvaan laaduntarkkailuun aiheuttaa vlillisi kustannuksia. Tt pidetn kuitenkin vlttmttmn, koska ennen pitk kokeneetkin kyttjt kehittvt omia maneereita, jotka voivat johtaa skaalojen puolueellisuuteen.

6. GAS:n kyttnotto (ss. 119 134)

Thomas J. Kiresuk ja Sander H. Lund
Kiresuk ja Lund toteavat, ett seuraavat periaatteet soveltuvat mink tahansa tekniikan kyttnottoon. Luku perustuu muutamiin GAS:n kyttnottoa koskeviin tutkimuksiin, Minneapolisin Program Evaluation Resource Centeriss saatuihin kokemuksiin ja eri kyttjien kokemuksiin.

KYTTNOTON VAIHEET
Vaihe 1: Arvionnin tarpeen analyysi

Alkuun on Kiresukin ja Sanderin mukaan vlttmtnt tehd perusteellinen analyysi siit, minklaiseen organisaation arvioinnin tarpeeseen GAS:ia on tarkoitus soveltaa. Tss yhteydess on tarpeen tehd perusteellinen selvitys organisaation luonteesta ja perustehtvst, joka ksitt sen rahoituksen, toiminnan kohteen ja tuloksen, asiakkaiden ja kumppaneiden odotukset organisaatiolta ja toimintaa ohjaavat standardit. Lisksi on selvitettv raportoinnin vaatimukset: keille ja miss muodossa niit on tarpeen lhett. Nist lhtkohdista muodostuu 90 prosenttia arviointimenetelmist, ja loppu koostuu lhinn yksillisist tarpeista ja parhaana pidetyst tyylist. GAS:n kytt voi Kiresukin ja Lundin mielest harkita, jos analyysin perusteella tulee esille tarve ohjelman hallinnointiin, johon pitisi sislty ennalta mritelty tavoite, yksilllinen hoidon suunnittelu ja tiedon arkistointi tai tulosten arviointi/tutkimus.

23 Vaihe 2: Menetelmn valinta

Seuraava askel on edell mriteltyjen tarpeiden pohjalta olemassa olevien mittareiden selvittminen. Kirjassa on kauttaaltaan pohdittu GAS:n vahvuuksia ja heikkouksia. Kiresuk ja Sander esittelevt viel muutamia keskeisi GAS:n piirteit erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden (human services) nkkulmasta. Mit GAS voi tarjota. GAS on osoittautunut hydylliseksi tavaksi arvioida tavoiteorientoituneiden palveluiden tuloksia. GAS:n skaalojen sisllllinen analyysi tarjoaa kyttkelpoisia tiivistelmi hoito-ohjelmien tavoitteista ja saavutuksista. Nit voidaan kytt mm. hallinnollisessa ohjauksessa, laadunvalvonnassa, rahoituksen suuntaamisessa ja tiedottamisessa. Lisksi GAS-arvot tuottavat tietoa tyntekijiden ja hoitoohjelmien tuloksista, ja sopivalla tutkimusasetelmalla voidaan tehd mys vertailuja eri viitekehysten ja tyvoiman tarpeiden vlill. GAS on yleisesti kytss hoidon osana, ja sen seurauksena on havaittu mys hoidon tulosten kohenemista. Tavoitteiden ja niiden tulosten arviointi antaa mys mahdollisuuden suunnata palveluita vestryhmille, joilla on riski saada alimitoitettuja palveluita. Lopuksi Kiresuk ja Lund huomauttavat, ett GAS:ista on olemassa lukuisia sovelluksia, jotka tarjoavat ratkaisuja yleisesti koettuihin arvioinnin tarpeisiin. Mit GAS ei voi tarjota. GAS ei toimi diagnostisena tai muuna asiakkaiden luokittelun vlineen. Sen hydyt ovat muutoksen mittaamisessa, hoidon ja hoito-ohjelmien aikaansaannosten kuvaamisessa ja hoidon tukemisessa. Sen lisksi Kiresukin jaLundin mielest tarvitaan luultavasti muitakin mittareita, mm. diagnostisia ohjeita, tarkistuslistoja ja talouden seurannan mittareita. Tavoitteet eivt myskn voi korvata ongelmien kuvaamista silloin, kun se on tarpeen. Vaihe 3: Hyvksynnn aikaansaaminen (Initial Adoption)

Kiresuk ja Lund toteavat, ett yleisesti ottaen mink tahansa uuden menetelmn kyttnotossa on organisaatiossa useimmiten varauduttava vastaamaan seuraavanlaisiin kysymyksiin.: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Mihin tarpeeseen menetelmll yritetn vastata? Onko se todella tarpeellinen? Miksi juuri tm menetelm? Onko kyseess jlleen uusi hullutus, muoti-ilmi? Onko muita vaihtoehtoja? Entp jos se maksaa meille rahaa, aikaa, vapauden rajoituksia tai tuo haavoittuvuutta? Onko siit saatavilla apua vai maksetaanko tm selknahasta? Kuka on puolesta ja kuka vastustaa? Kuinka tm toteutetaan kytnnss ja otetaan kyttn? Mit tapahtuu, ellen ole mukana? Mit hyty siit on minulle ja hoito-ohjelmalle? Onko tm todella sen arvoista?

Vastaukset tulisi lyt paikallistasolla yhteistyss tyntekijiden ja kouluttajien kanssa kytten apuna henkilit, jotka ovat olleet vastaavassa prosessissa mukana ja hydynten kirjallisia materiaaleja, kuten tm kirja. Hyvksynnn aikaansaamiseen lytyy erilaisia menetelmi, joista Kiresuk ja Lund esittelevt (ss. 121 122) AVICTORY-mallin. Esimerkkin kytetyss sairaalaympristss merkillepantavia asioita olivat muutosta ajavan henkiln (tss tapauksessa johtajan) ja muun henkilkunnan erimielisyys organisaation

24 valmiudesta muutokseen ja erimielisyys siit, ett oliko kaikki tarpeellinen otettu muutosta valmisteltaessa huomioon. Tss tapauksessa tietoisuus nist erimielisyyksist helpotti kouluttajan tyt koulutusseminaareita valmisteltaessa. Kiresuk ja Lund suosittelevat kaikissa GAS:n kyttnoton yhteyksiss vastaavaa valmistautumista, jotta vhennettisiin hukkatyt, vltettisiin ilmeiset virheet ja saataisiin sovitettua kyttnotto organisaation toimintaan. Vaihe 4: kyttnotto

GAS:n onnistuneeseen kyttnottoon ei Kiresukin ja Lundin mukaan ole olemassa erityisi temppuja miss tahansa muutoksessa tulevat esiin samat asiat ja tarvitaan samanlaisia hallinnollisia menetelmi ja johtamista. Kyttnotossa on aina yhteisi hallinnollisia piirteit. Odotettavissa on aina muutoksia kytnniss ja erilaisia sopimusneuvotteluita. Riippuen organisaation luonteesta luodaan ongelmientunnistus- ja ratkaisumentelmi tai jo olemassa olevia mukautetaan muutoksen eteenpinviemiseksi. Kytnnn muutokseen liittyvi keskusteluita kydn tykokouksissa, mutta mys epvirallisissa tilanteissa kuten kahvitauoilla tai lounailla kydn asiaan liittyvi, trkeit keskusteluita. Mukana on henkilit, jotka lhtevt muutokseen nopeasti, ja heidn menestymisens menetelmn kytss on onnistumisen kannalta erittin trke. Epvirallisen organisaation merkitys muutoksessa on suuri. Kiresuk ja Lund antavat muutamia nyrkkisntj, joista voi olla hyty kyttnotossa. 1. Kyttnoton tulee olla aktiivinen prosessi passiivinen materiaalin jakaminen ei motivoi muutokseen. 2. Kyttnoton valtuutus. Mikli kyttnoton puolestapuhuja ei ole organisaation ylimmst johdosta, on vlttmtnt antaa tlle selket valtuudet vied asiaa eteenpin kyttnotolla on oltava johdon selke tuki. 3. Muun tuen hankkiminen. Muutoksessa voi joku tyntekij/ryhm saavuttaa tai menett jotain. Siksi on trke saada tuki mys esimerkiksi tieteenalan pllikilt, kytnnn tyntekijilt, jotka toteuttavat tavoitteidenasettelua ja hallintohenkilstlt, jotka voivat joutua perustelemaan ja hyvksymn resurssien suuntaamista uudelleen. Yksi tapa toimia on perustaa kyttnoton yhteyteen ohjausryhm, jonka tavoitteena on toteuttaa ja seurata kyttnottoa. Ohjausryhmn on otettava vhimmilln kantaa seuraaviin kysymyksiin: a. b. c. d. e. f. g. Ketk toteuttavat kytnnn tavoitteiden asettelua? Minklaisia tavoitteita skaalataan? Minklaista koulutusta tarjotaan? Kuinka GAS:n tekninen laatu varmistetaan? Koska ja miten seuranta ja pisteytys toteutetaan? Keille annetaan palautetta? Miss muodossa palaute annetaan?

Mys menetelmn kriittisesti suhtautuvia olisi Kiresukin ja Lundin mielest syyt olla ohjausryhmss. 4. Riittvien resurssien turvaaminen. Tm on kirjoittajien mielest ilmeinen askel mutta lydn usein laimin. Ellei riittvsti panosteta kyttnottoon, on todennkist ett perinne ja pyshtyneisyys pitvt yll entist toimintaa. Suurin pulma on henkilstn ajan jakaminen. Useinkaan ei ole mahdollista palkata uutta henkilkuntaa ja henkilstresurssi on viritetty rimmilleen. Tynjaolli-

25 silla toimilla, esimerkiksi siirtmll joitakin tehtvi toimistohenkilkunnalle voidaan vapauttaa resursseja kyttnottoon. Vastarinnan ksittely. Muutosvastarinta ei Kiresukin ja Lundin mielest ole vistmtnt mutta jos sit esiintyy, on siihen vlttmtnt puuttua mahdollisimman nopeasti. Yksi yleinen huoli liittyy tavoitteiden arvioinnin kyttn hoito-ohjelman tulosten arvioinnissa. Saatetaan olla sit mielt, ett kaikkia kliinisi tavoitteita ei voida ilmaista mrllisesti tai ainakaan riittvll tarkkuudella ennustaa niiden toteutumista mrttyyn ajankohtaan menness. Vaikka kirjallisuuden perusteella tavoitteet ja tulokset on mahdollista ilmaista mrllisesti, voi olla tarpeen viel perehty kytnnn sovelluksiin kentttyss muiden kyttjien tyhn tutustumalla tai kokeilemalla muutaman asiakkaan kanssa kytnnss. Jonkin verran huolta voi tuottaa mys ajatus siit, ett tuloksia voidaan kytt henkilkunnan tehokkuuden tai ammattitaidon arvioinnissa. Mys thn huoleen on syyt vastata kyttnoton yhteydess tavalla tai toisella Kiresukin ja Lundin mielest yksi tapa toimia on tuoda esille arvioinnin tarvetta koko organisaation toiminnan ja jatkuvuuden nkkulmasta, jolloin mm. huoli typaikan menetyksest voi helpottaa. Tiedottaminen. Tm on kirjoittajien mielest aina tiedostettu mutta usein riittmttmsti toteutettu osa kyttnottoa. Hyvss tiedotuskytnnss tunnistetaan ja ksitelln ongelmia, pidetn osallistuja ajan tasalla, tuotetaan osallistumisen tunnetta ja luodaan kanavat parannusehdotuksien ksittelylle. On virheellist olettaa, ett mikli ei esiinny ilmeisi ongelmia, asiat ovat hyvll tolalla. Henkilstn osallistumisen rohkaiseminen. Tss yhteydess Kiresuk ja Lund pitvt erityisen trken edellkvijiden tukemista. Esimerkiksi juuri kyttnotossa eteen tulevien ongelmien ratkaisemisessa heidn panoksensa voi olla ratkaiseva. Henkilstn osallistamisella voidaan mys vltt yleinen kokemus siit, ett muualla keksitty ei voi olla hyv. Koulutuksen tarjoaminen. Tm on vlttmtnt niille, jotka toteuttavat tavoitteiden asettelua. Sen tulee sislt menetelmn esittelyn ohella mys jatkuvaa palautetta ja ohjattua kyttnottoa. Kokonaiskuvan hahmottaminen. Kehityksen huumassa saattaa unohtua muutoksen pitkn aikavlin seuraamusten pohtiminen. Mik tahansa muutos on sidottava organisaation pitkn thtimen kehitystarpeisiin ja sidottava toimintaympristn vuosien kuluessa. Taantumat kyttnotossa ovat tavallisia ja voivat liitty ammattikuntien tai ikpolvien vlisiin erimielisyyksiin tai muutosta vastustavien nkemysten riittmttmn kuulemiseen. Lyhyell thtimell muutoksia on kenties helppo saada aikaan, mutta pidemmll thtimell niiden voi arvioida vakiintuneen vasta, kun kokeneimmatkin ammattilaiset joilla on arvovaltaa ja uskottavuutta - ovat ne hyvksyneet ja soveltavat niit kytnnss.

5.

6.

7.

8. 9.

Vaihe 5: GAS:n yllpitminen

Kiresuk ja Lund toteavat, ett mink tahansa uuden toimintatavan vakiinnuttaminen edellytt tietty mr johdon huomiota. Onnistuneen alun jlkeen voidaan olettaa, ett muutos on tapahtunut ja sujuu ikn kuin itsestn. Toiminnan vakiinnuttamiseksi kannattaa kuitenkin soveltaa muutamia hyviksi koettuja tekniikoita. 1. Pidetn yll jatkuvaa keskustelua, jolloin tavanomaisissa tiimikokouksissa arvioidaan GAS:ia ja asetetaan uusia pmri. Lisksi voidaan jrjest erillisi johdon ja henkilstn vlisi kokouksia, joissa arvioidaan kyttnoton tilannetta ja johdolla on samalla mahdollisuus tiedottaa jatkosuunnitelmista ja tavoitteista. Mys eri toimijoiden vlisi seminaareja esimerkiksi GAS:n kyttjien ja

26 tavoitteiden arvioitsijoiden kannattaa organisoida. Yleisesti jrjestetn mys seminaareja typaikan ulkopuolella, joissa voidaan arvioida organisaation tarpeita, jakaa kokemuksia ja tunnistaa uusia kehityksen suuntia. Lisksi voidaan ajoittain pyyt ulkopuolisia asiantuntijoita vierailemaan ja ohjaamaan ongelmanratkaisussa, kehittmn uusia nkkulmia ja avuksi suunnittelemaan jatkokehittely. 2. Selkeytetn valtuudet. Mrtyn henkiln tai ryhmn tulisi olla vastuussa kyttnoton toteuttamisesta. Tss yhteydess on hydynnetty arviointiryhm tai mrtty erillinen arvioitsija. Oleellista on, ett asianosaisilla on riittvsti aikaa ja valtuuksia puuttua ongelmiin silloin, kun niit ilmaantuu. 3. Annetaan palautetta. GAS:n laadun yllpitmisess on useissa yhteyksiss jaettu saatua informaatiota palautteena toiminnan toteuttajille. Tuloksista saadun tiedon on havaittu parantavan toimintaa. Organisaation toimintakulttuurista riippuen on voitu kytt mys symbolisia tai taloudellisia kannustimia. 4. Otetaan huomioon muunnokset. Osa GAS:iin liittyvst polemiikista on liittynyt menetelmn Kiresukin ja Shermanin alkujaan (1968) jlkeen syntyneiden sovellusten tsmllisyydest. Jljempn mittaamiseen liittyviss kappaleissa thn teemaan palataan. Tiivistettyn voidaan kuitenkin todeta, ett organisaation tarpeet ja raportoinnin vaatimukset on tss yhteydess arvioitava ja mikli tavoitteena on linkitt raportointi aikaisempaan GAS:ia koskevaan tutkimukseen, on syyt pityty tmn kirjan suosituksissa. Lisksi GAS:ille ominainen joustavuus johtaa vistmtt jonkinlaisiin muunnoksiin ja GAS:in raportointia on yleisesti yhdistetty esimerkiksi ongelmakeskeisiin asiakirjoihin tai tavoitesuuntautuneisiin hoitosuunnitelmiin. Kuitenkin miss tahansa sovelluksessa on oltava takeet riittvst laadusta sen kriteerit riippuvat siit kenelle laadukkuutta on tarpeen perustella. Lopuksi Kiresuk ja Lund mrittelevt kyttnoton kustannuksia, jotka koostuvat vlittmist kuluista materiaalikustannuksista ja koulutuksesta sek hallinnoinnista ja pisteyttmisen kustannuksista. Lisksi on otettava huomioon yllpidon vaatimat kustannukset, joihin kuuluu laadunvalvonta, asiakirjojen yllpitminen ja osaamisen yllpito. Kokemusten mukaan GAS:n kyttnoton kustannukset kestvt vertailun varsinkin kyseess olevan toiminnan muutoksen mrn nhden muihin menetelmiin. Metodologisina pulmina kuitenkin GAS:ia sovellettaessa on syyt pit mieless, ett kaikki organisaatiot ovat olleet mukana oma-aloitteisesti ja hyvinkin erilaisia organisaatioita on ryhmitelty yhteen, vaikka niill on voinut olla toisistaan poikkeavia arvioinnin tarpeita. GAS:n ohella on mys sovellettu muita arviointimenetelmi, ja GAS:n puhtaus on vaihdellut eri yhteyksiss. Mys kyttnoton menetelmt ovat vaihdelleet huomattavasti. Myskn vertailevia tutkimuksia eri arviointimenetelmi soveltavien organisaatioiden kesken ei ole tehty. Lisksi ei useinkaan ole ennakolta mritelty kriteereit onnistumiselle, vaan pikemminkin sovelluksen kytn jatkumisesta on muotoutunut epsuora merkki onnistumisesta. Yllttvi vaikutuksia, esimerkiksi GAS:in kielteisi tai mynteisi vaikutuksia organisaatioon ei ole Kiresukin ja Lundin mukaan missn yhteydess arvioitu. GAS:n omaksuminen, kyttnotto ja vakiinnuttaminen ovat sulautuneet yhdeksi kokonaisuudeksi, jota ei ole arvioitu vaiheittain. Viimeiseksi Kiresuk ja Lund huomauttavat, ett analyysej on tehty ainoastaan niist organisaatioissa, jotka ovat pysyttytyneet kontaktissa tutkijoihin. Nist syist ei ole varmuutta siit, mill perusteilla organisaatiot ovat pttneet jatkaa tai olla jatkamatta GAS:n kytt.

27

7. Historiallinen katsaus ss. 135 160

Thomas J. Kiresuk
Kiresuk pyrkii historiakatsauksessa vastaamaan GAS:n syntyyn liittyviin sosiaalisiin, poliittisiin ja hallinnollisiin kysymyksiin. Juuri hallinnolliset tarpeet ja ohjelmien arvioinnin tarpeet vaikuttivat suuresti GAS:n muotoon ja sen soveltamisen tyyleihin. GAS:n historiallisessa kehityksess vaikutti vahvasti kaksi pteemaa: menetelmn paikalliseen kyttn liittyvt kysymykset ja liittovaltion antama sysys menetelmn nopeaan levittmiseen erityisesti mielenterveystyn kehittmisess. Historiallisesti mielenterveystyn laajenemisen taustalla vaikuttivat Kiresukin mukaan toisen maailmansodan aikaiset havainnot asevelvollisten ja siviilien suuresta mielenterveyspalveluiden tarpeesta. 1950- ja 1960-luvuilla psykiatrian puolella vallitsi Kiresukin mielest itsetyytyvinen elitismi, joka ei antanut sijaa hoidon tulosten arvioinnille. Mielenterveyspotilaiden hoitokin oli pitkn lketieteelliseen sairausmalliin perustuvaa ja hoitomuodot olivat enimmkseen lkinnllisi tai fysikaalisia. Hoito oli mys lkrikeskeist ja hoito-organisaatiot voimakkaan hierarkkisia. Lisksi laitoshoitoa kytettiin paljon, ja laitokseen joutumisen jlkeen kotiutuminen oli suhteellisen vaikeaa. Potilaiden oikeuksista ei juuri puhuttu tai otettu niit huomioon. Kustannuksia arvioitiin laskettuina henkil kohden ja hoidosta vastaavien valtiollisten organisaatioiden mrittelemin. Kytnnss hoidon vaikuttavuutta ei juuri arvioitu. Ennen pitk, mm. median laitoshoitoa ksittelevn kritiikin myt alkoi synty laajeneva tarve saada aikaan muutoksia ja ratkaisuja mielenterveystyn ilmeisiin ongelmiin. Hoitomenetelmt alkoivat hiljalleen muuttua humaanimmiksi ja lkkeet kehittyivt paremmiksi, joka sekin osaltaan muutti hoitohenkilkunnan toimintaa. Lisksi alettiin kokeilla vaihtoehtoja laitoshoidolle, ja mm. avohoito ja terapeuttiset yhteist herttivt laajaa kiinnostusta. Kiresuk kertoo, ett GAS:n toivottiin niss oloissa osaltaan toimivan muutoksen ksitteellisen vipuna, vaikka toisaalta voi sen ajatella syntyneen sopivasti kehityksen suunnan muuttuessa jo muutenkin. Tulosten arvioinnin nkkulmasta Kiresuk pit tt vaihetta (1950 1960-luvuilla) mielenkiintoisena, koska todistustaakka hoidon tehokkuudesta nytti olevan potilaalla eik palveluntarjoajalla. Nin ollen sairaalan asiakirjoissa ei todettu, ett hoito eponnistui vaan ett potilas ei en hytynyt terapiasta. Kiresuk huomauttaa, ett yksittisten terapeuttien tehokkuus on viel nykypivnkin enimmkseen tuntematonta aluetta. Mm. psykologiassa, jossa kaikenlaista kyvykkyytt mitataan rutiininomaisesti mrllisill ja laadullisilla mittareilla opiskelijat valmistuvat terapeuteiksi Kiresukin mielest edelleen ilman, ett on kytettviss vakiintuneita arvioinnin mittareita ja sama ptee heit kouluttaviin henkilihin. Ennen, kun nykyisenkaltaista taloudellisen tehokkuuden velvoitetta ei ollut, oltiin viel vhemmn kiinnostuneita mrittelemn tuloksellisuuden mittareita. Arviointia toki toteutettiin mutta mittareista oli vaikeaa kehitt yksitulkintaisia tai eri terapiasuuntien kesken vertailukelpoisia. Ensimmiset arviointikytnnt perustuivat Kiresukin mukaan satunnaisesti ja epmrisesti kerttyyn tietoon, jota kyllkin ksiteltiin asiallisin tilastollisin menetelmin. Kuitenkin esimerkiksi ksitteiden mrittely oli eptarkkaa, joten eri arviointien tulosten vertaileminen keskenn oli jo tmnkin takia hankalaa. Mielenterveyspalvelut kasvoivat kuitenkin voimakkaasti, ja vaikka taloudellisia resursseja 1960-luvulla viel riitti hyvin, alkoivat poliittiset pttjt hiljalleen kiinnostua yh enemmn mys palveluiden vaikuttavuudesta. Mielenterveysalan ammattilaiset joutuivatkin lopulta tiukkoihin puolustusasemiin, joissa tiedonkeruusta tuli laatukontrolloitua ja henkilstn tehtvt ja tuottavuus tiedettiin yksityiskohtaisesti. Tllainen seuranta vei aikaa ja oli kmpel mutta palveli hyvin puolustautumistarkoitusta, ja henkilst suhtautui siihen mynteisesti. Kiresuk tyskenteli tuolloin Hennepin

28 County Mental Health Centeriss, jossa em. arviointimenetelmien pohjalta huomattiin, ett toiminta kesti vertailun muiden vastaavien yksikiden kanssa. GAS:n keksimisen alkusysyksen oli muutamia miss tahansa arvioinnissa huomioon otettavia rajoituksia. Ensimmiseksi tulee koko julkisen terveydenhuollon toimijoiden heterogeenisyys, jossa lukuisat eri alojen ammattilaiset, eri tasojen hallinnon tyntekijt, eri-ikiset ja erilaisista ongelmista krsivt potilaat, taloudelliset toimijat, koulutus ja tutkimus kohtaavat. Tllaisen toimijoiden kokonaisuuden yhteydess oli eptodennkist, ett lydettisiin kaikkien tarpeita palveleva arvioinnin mittari. Toiseksi hoito-ohjelmien arviointia alettiin kehitt oloissa, joissa vallitsivat kilpailu, tinkiminen, asianajo, testaaminen ja vaikutusvallan rajojen hakeminen. Arvojrjestelmt saattoivat riippua ammatillisista valtuuksista, typaikasta, rahoituslhteest, poliittisista kytkksist, tuen saamisesta tai puuttumisesta mrtylt henkillt tai instituutiolta tai vaikkapa sosiaalisesta tai poliittisesta asemasta. Niss oloissa mys omien sidonnaisuuksien ottaminen huomioon ei niinkn se, ett oliko niit vai ei tuli mys keskeiseksi. Mittausongelmien ratkaisemiseksi hallinnon edustajat ja arvioijat tutkivat esimerkkiorganisaatioita, ja Hennepiniss tutkittiin perusteellisimmin pivkeskusta. Arviointia tehtess potilaiden moninaiset tarpeet ja onnistuneen hoidon variaatiot ja tulosten vertailtavuuden haasteet tulivat selkesti esille. Tmn tiedon valossa Kiresuk kertoo havainneensa, ett milln olemassa olevalla mittarilla ei ollut mahdollista arvioida hoidon seuraamuksia. Kuitenkin nytti silt, ett tapauskohtaisesti olisi mahdollista kehitt jrkevi ja uskottavalta tuntuvia odotuksia, joita voisi pisteytt. Ongelmana oli kuitenkin se kenen nkkulmasta tavoitteita tulisi asettaa. Ilman selkeit sopimuksia tst kytntn oli se, ett ptksi tavoitteista tekivt pienet piirit joko sairaalayhteydess tai lainsdnnss. Tmn takia ammatillinen tai julkinen arviointi ei ollut mahdollista. Kriteereiden asettelu oli Kiresukin mielest edelleen lketiede- ja lkrikeskeist, ja potilasnkkulma puuttui kokonaan. Sen sijaan, ett niss olosuhteissa olisi luovutettu tai valittu lukuisista mahdollisista mittausmenetelmist joku, pdyttiin siirtmn vaikutusten arviointi toiminnan toteuttajille. Suuntaa lhdettiin etsimn siit, kuinka terapeutit itse parhaiten pystyisivt arvioimaan terapian vaikutuksia. Ensimmiset kokeilut olivat kmpelit ja pyrkimyksen oli aluksi listata kaikki mahdolliset ongelmat ja tavoitteet, joita potilailla oli. Tm osoittautui nopeasti mahdottomaksi, koska ongelmien mr saattoi olla hyvinkin suuri. Yhdistelemll ja tiivistmll ongelmia pstiin pienempiin mriin mutta vasta, kun huomattiin ryhty kirjaamaan mahdollisia, vaihtoehtoisia tuloksia hoidolle pstiin alkuun yksilllisten tulosten mrllisess ilmaisussa. Ensimminen GAS:ia koskeva tieteellinen artikkeli, Goal Attainement Scaling: A General Method for Evaluating Community Mental Health Programs (Kiresuk&Sherman), julkaistiin vuonna 1968. Menetelmn jatkokehittelyss Kiresukia pohditutti ensinnkin se, ett lhtisivtk yleens mittaamiseen ja tilastotieteeseen varauksellisesti suhtautuvat mielenterveystyn ammattilaiset kyttmn GAS:ia. Menetelm ryhdyttiin kuitenkin kyttmn varsin nopeasti, jolloin seuraava pohdinnan aihe oli se, ett minklaisia sisltj kyttjt skaaloille valitsisivat ja olisivatko ne relevantteja mielenterveystyss. Tmkin nytti toteutuvan, ja seuraava huoli liittyi siihen olisivatko tavoitteet kullekin potilaalle soveltuvia. Mys tm kysymys nytti ratkeavan suotuisasti. Ensimminen, 402 potilaan pisteist tehty analyysi osoitti, ett kliinikot tosiaan pystyivt mielenterveyskontekstissa tekemn tarkkoja ennusteita tuloksista. Reliabiliteetti, validiteetti ja herkkyytt eroavaisuuksille koskevat jatkotutkimukset eivt kuitenkaan antaneet tytt varmuutta GAS:n toimivuudesta, vaikka tulokset olivatkin useissa tutkimuksissa hyvin rohkaisevia, joten menetelm ryhdyttiin levittmn laajemminkin 1970-luvun aikana. Tss vaiheessa GAS kehittyi heterogeenisissa ympristiss moniulotteisen vittelyn ja keskustelun kautta. Tss yhteydess Kiresuk ja hnen

29 tytoverinsa kiertelivt luennoimassa ja tukemassa menetelmn uudelleen keksimist eri puolilla valtakuntaa. Tllaista levittmisen tapaa Kiresuk pit poikkeuksellisena, ja arvioi GAS:n luonteeseen ja sen vahvuuksiin ja heikkouksiin liittyvn sekaannuksen olevan peruja juuri tllaisesta toimintatavasta, jossa tiedottaminen kohdentui mahdollisiin kyttjiin, eik niinkn osallistuttu tieteelliseen debattiin.

8. Ksitteellinen tausta ss. 161 171 Thomas J. Kiresuk

GAS on yksi menetelm suuressa joukossa arviointimenetelmi, jotka pyrkivt tuomaan esille ja mrittelemn odotettavissa olevia seuraamuksia mrtyille toiminnoille. Kiresuk johtaa GAS:n syntyjuuret 1950ja 1960-luvuilla yliopistojen psykologian laitoksilla syntyneisiin ajatuksiin. GAS:n filosofiset perustukset lytyvt psykologisista mittareista ja palvelutuotannon arvioinnista. Kiresuk toteaa, ett yleinen ksitys on, ett inhimillinen ajattelu ja toiminta perustuvat tarkoituksellisuuteen, jolloin niiden ymmrtminen on mahdollista, kun onnistutaan tavoittamaan tarkoituksellisuuden ydin. Tmn ajatuksen pohjalta arviointiin liittyv keskustelua on kyty, ja siihen arviointia toteuttavien verkostot ovat pohjautuneet. Varsinaisen sosiaali- ja terveyspalveluiden (human services) arvioinnin Kiresuk nkee saaneen alkunsa 1900-luvun alkupuolella Wardin (1906), Chapinin (1917) tiden ja samanaikaisen johtamistieteiden (Taylor 1911) kehityksen myt. Druckerin (1954, 1964) ja Odiornen (1965) myt tekninen ratkaisu, tavoitejohtaminen, (Management by Objectives) tuli suosituksi ja laajalti sovelletuksi. Mys psykiatriassa, nkjn edellisist riippumatta, syntyi samanlaisiin ydinajatuksiin pohjautuvia innovaatioita. Nist esimerkiksi Jerome Frankin ja hnen kollegoidensa ty kohdentui potilaiden hoidolle asettamiin odotuksiin. Mys kasvatuksessa, edelleen nhtvsti edellisist riippumatta, syntyi tavoitesuuntautunutta arviointia (Tyler 1949). Kiresuk toteaa, ett nennisest keskinisest riippumattomuudesta huolimatta edell mainituilla ratkaisuilla on yhteinen ksitteellinen tausta. Ajatus inhimillisen kyttytymisen ja ajattelun tavoitteellisuudesta yhdist nit kaikkia. Toiseksi tavoitteiden arviointiin liittyy oleellisesti prognoosin (ennuste, ennakkoarvio) ksite. Tst voidaan johtaa ajatus hoidon odotetusta tuloksesta, joka GAS:n yhteydess on nykylketieteen ksityksen mukaan itsestn selv. Kiresuk uskoo, ett juuri niden kahden ksitteen yhdistelm useissa eri ammattiyhteyksiss kytettyn on johtanut tavoitteiden asettelun yleistymiseen arvioinnissa ja laadun tarkkailussa. Esimerkiksi tavoitesuuntautunut hoitosuunnitelma (goal-oriented nursing care plan) on jo pitkn ollut psuuntaus hoitoalan koulutuksessa ja vakiintunut lketieteellinen tietojen silyttmisen tapa. Samanlaisia menetelmi on monilla muillakin erikoistumisaloilla, kuten riippuvuuksien hoidossa, vankeinhoidossa ja kyttytymisterapioissa. Niden ohella GAS:n syntyyn vaikutti se, ett samoihin aikoihin alettiin yleisesti soveltaa tilastollisia menetelmi psykologiassa ja sosiaalitieteiss. Tm suuntaus vahvisti GAS:issa piirteit, jotka liittyivt odotetun tuloksen mrittelemiseen ennalta vastakohtana yleiselle tutkimusstrategialle, jossa pyrittiin etsimn ennen-jlkeen eroavaisuuksia. Tilastotieteellinen keskustelu vaikutti muutenkin GAS:n taustalla, ja erityisesti se hertti tarpeen yh tarkempaan hoidon tulosten ennakointiin tai ennustamiseen. Kiresuk huomauttaa, ett ei riittnyt, jos voitiin todeta, ett asiakas paranee tai hness tapahtuu tilastollisesti arvioitavia muutoksia useilla osa-alueilla. Pikemminkin syntyi paine mritell tarkkaan mill alueilla ja miten paljon muutosta olisi odotettavissa nimenomaan intervention eik luonnollisen muutoksen tai sattuman seurauksena.

30 Erityisesti Bayesin analyysimentelmill oli huomattava vaikutus GAS:n taustalla varsinkin asennoitumisessa ja lhestymistyyliss ei niinkn metodin suorassa soveltamisessa. Kukin tavoitteiden saavuttamisen asteikko (Goal Attainement Scale) voidaan nhd Kiresukin mielest todennkisyyksien jakaumana, jossa todennkisin vaihtoehto on kuvattu keskell odotettuna tuloksena. Vhemmn todennkiset, mutta mahdolliset negatiiviset ja positiiviset vaihtoehdot esitelln jakauman ripin (are exhibited in the tails of the distribution). Kiresuk mynt, ett tilastotieteellisesti GAS:n kehityksen alkuvaiheissa kytetty terminologia on vhintnkin eptsmllist. Luvun tarkoituksena on kuitenkin kuvata GAS:n kehityksen alkuvaiheissa vallinnutta lyllist ilmapiiri ja menetelmi. Nm ksitteelliset juuret mahdollistivat mys myhemmin vuorovaikutuksen myhemmin kehittyneiden tavoitteiden arvioinnin teorioiden kanssa (Edwards, Lindman&Savage 1963 & Guttentag 1973: decision theoretic methodology ja McClelland&Winter: goaloriented method of evaluating economic achievement motivation.) GAS:n suhdetta psykologisiin testeihin (mental testing) on Kiresukin mielest huomattavan vaikeaa kuvata. GAS:lla ei ollut ilmeist edeltj, mutta sit tytyi yht kaikki suhteuttaa olemassa oleviin mittareihin ja standardeihin, jotka olivat hyvin erilaisia sisllltn ja tarkoitukseltaan. Minnesotassa eniten kytetty psykometrinen vline oli GAS:n synnyn aikoihin MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Ideologista kamppailua kytiin projektiivisten testien ja objektiivisten testien vlill. Kummankin tyyppisten testien tehtvn oli auttaa diagnoosien tekemisess, auttaa ymmrtmn asiakkaiden ongelmia ja vaikuttaa terapiaan. Kaikissa testeiss oli sisnrakennettuna kyky havaita muutosta. Tuohon aikaan oli Kiresukin mukaan luonnollista nhd hoidon arviointi ennen-jlkeen mittauksina kytettess mit tahansa mittaria. Muutoksia mitattiin esimerkiksi lykkyystesteill, hahmottamistesteill, persoonallisuustesteill tai oireiden mrllisill asteikoilla. Tuloksia tulkittiin sek kvantitatiivisesti ett intuitiivista ja kliinist kokemusta arvostavilla kehyksill. Yksiltasolla eroilla niden mittareiden asteikoilla nytti usein olevan yhteytt muutoksiin, mutta yleisesti ottaen paljon nt pidettiin pienist kvantitatiivisista eroista. Kliinisen raportoinnin traditio pohjautui potilaskertomuksiin, joiden muoto oli peruja Freudin ja muiden psykoanalyyttisten kirjoittajien teksteist. Kiresuk toteaa, ett lismll potilaskertomuksiin kvantitatiivista aineistoa niihin saatiin lis tieteellist vakuuttavuutta. Hnen mielestn potilaskertomukset muistuttivat kuitenkin sisllltn salapoliisitarinoita, joissa jnnitysmomentti piili oireita aiheuttavien syiden ja diagnoosien lytmisess ja oireiden synnyn selittmisess. Kiresukin mielest kiinnostusta elmnlaadun lismiseen riitti vhn lukuun ottamatta haitallisten oireiden hoitamista. Nykyinen kytnt on Kiresukin mielest list nihin kliinisiin salapoliisitarinoihin potilaiden sosiaaliseen ja kulttuuriseen taustaan liittyv tutkimustietoa ja talonpoikaisviisautta. Psykologiset testit sopivat Kiresukin mielest thn asetelmaan siksi, ett ne voimistivat palveluiden professiota, auttoivat ratkaisemaan diagnostisia arvoituksia ja satunnaisesti antoivat mahdollisuuden ennustaa hoidon tuloksia. Kun painopiste arvioinnissa siirtyi terapeuttien tyn vaikuttavuuden tutkimiseen, havaittiin niden menetelmien heikot kohdat. Syit siihen, ett psykometrisen mittaamisen traditiosta siirryttiin hoidon vaikuttavuuden arviointiin, on Kiresukin mukaan useita. Yhten syyn oli se, ett ei ollut varmuutta siit, sisltyik hoidon ennakoitava tulos jo kytss oleviin mittareihin. GAS:iin voitiin sisllytt mink laisia tahansa sisltj, joten odotettavat tulokset saattoivat olla joko testituloksia tai tavoitteita, jotka olivat eri osapuolten yhdess asettamia. Tllaisen odotettujen tulosten rykelmn suhteuttaminen psykometrisiin teorioihin ja standardeihin oli ongelmallista. Kaikki psykologiset mittarit sisltvt ehdon, ett ne ovat kyttytymisen otoksia, jotka on valittu niin, ett ne ennustavat tai ovat suhteessa muuhun kyttytymiseen tai persoonallisuuden piirteisiin. Ensimminen toimenpide mittarin laatimisessa on mittarin sislln mrittely. GAS:issa ei ole ennalta mritelty sislt, joten se ei ole psykometrinen mittari termin tavanomaisessa merkityksess. GAS:issa

31 tytyy kuitenkin samalla tavalla kuin mritellyn sislln omaavissa psykometrisiss mittareissa riittvsti mritell skaalojen luonne, reliabiliteetti ja validiteetti. Tt pulmaa mutkisti Kiresukin mielest viel se, ett GAS:ia kehittivt biometrikot ja siihen vaikuttivat taloustieteilijt, jotka eivt olleet perill psykologisten testien historiasta. Luvun lopussa Kiresuk kuvaa viel muutamia knnekohtia urallaan, jotka saivat hnet vieraantumaan aikakauden seremoniallisesta ja itsetyytyvisest ammattikytnnst. Ensimminen huomio oli opiskelijan laatimasta tapauskuvauksesta, joka perustui yhden potilaan 30 vuoden potilasasiakirjojen analyysiin. Hoidot vaihtelivat kvelyterapiasta (kvelyll kynti) insuliini- ja shksokkeihin ja lobotomiaan. Hoidosta huolimatta potilaan vointi pysyi kutakuinkin samanlaisena. Tst Kiresuk oivalsi, ett kliininen arvio saattoi perustua vhiseen tai olemattomaan seurantaan. Toinen tapauskuvaus vertaili kaikkien kytss olleiden lykkyys-, neurologisten ja persoonallisuustestien ennen-jlkeen tuloksia. Esitys oli tilastotieteellinen, eik herttnyt minknlaista keskustelua. Myhemmin Kiresuk tutki vitskirjassaan Rorshachin ja MMPI:n diagnostista tarkkuutta vertailemalla tuloksia valtion mielisairaalassa olevien paranoidisten skitsofreenikkojen ja tavallisten kansalaisten, jotka olivat samanikisi, samaa sukupuolta ja samaa ammattialaa edustavia. Kiresukia hmmstytti projektiivista testi toteuttaneiden neljn asiantuntijan saama vrien positiivisten tulosten mr. MMPI antoi huomattavasti vhemmn vri tuloksia mutta niit kuitenkin tuli. Johtoptksen oli, ett koehenkilt valitsevat enemmn sairaita kuin normaaleja vastauksia. Toisessa yhteydess lyhyt kokeilu, jossa potilaille itselleen annettiin diagnostinen ksikirja osoitti, ett he pystyivt itse ilman asiantuntijan mukana oloa asettamaan oikeat diagnoosit. Tm sai Kiresukin suhtautumaan yh kriittisemmin ammattihenkiliden asiantuntemukseen ja toisaalta uskomaan potilaiden mahdollisuuksiin osallistua diagnoosin asettamiseen. Viimeiseksi Kiresuk kertoo, ett Minneapolisin hoitoalan oppilaitoksessa oli kytntn, ett opiskelijoille ei annettu heidn MMPI-testin tuloksia nhtvksi siin pelossa, ett sill olisi epsuotuisia vaikutuksia. Erst vakiintunutta tutkimuslomaketta kytten Kiresuk pyysi opiskelijoita arvioimaan ennalta MMPI testin tuloksia ja huomasi, ett ennakoinnit osuivat varsin hyvin yhteen testitulosten kanssa. Edell mainitut havainnot vaikuttivat Kiresukin ajattelussa siihen suuntaan, ett vaikuttavuuden arviointi ja potilaiden entist suurempi osallistuminen hoidon suunnitteluun alkoi kiinnostaa. GAS on Kiresukin mielest vline, joka on riittvn avoin sovellettavaksi miss tahansa ympristss. Se pakottaa mys arvioimaan ja tuomaan esille hoidon taustalla piilevt arvojrjestelmt ja mahdollisen puolueellisuuden. Niden tuominen esille on ollut mys merkittv tavoite GAS:n kehittmisen taustalla.

9. Psykometriset nkkohdat ss. 173 212

Joseph E. Cardillo ja Aaron Smith
Psykometriset nkkohdat liittyvt tss luvussa GAS:n nykyisiss kyttyhteyksiss syntyvien pisteiden ominaisuuksiin. Luvussa ksitelln nin ollen asiakkaiden tavoitteiden arviointiin, hoito-ohjelmien vertailuun tai vaikuttavuuden arviointiin kytettvien GAS-arvojen summaamista. Tmn ymmrtmiseksi on Carcillon ja Smithin mielest hydyllist tarkastella yksittisten asiakkaiden skaalapisteiden ominaisuuksia. Aluksi kirjoittajat kuvaavat Kiresukin ja Shermanin (1968) pisteytyskytntj ja niille vaihtoehtoisia tapoja

32 pisteiden summaamiselle. Kaikki menetelmt tuottavat samanarvoisia tuloksia, joten sopivan menetelmn valinta riippuu enimmkseen kytn helppoudesta ja persoonallisista mieltymyksist. 1. Summaamisen vaihtoehdot

T-arvon laskeminen perustuu siihen, ett kussakin seurantataulukossa on viisiportainen asteikko, joista yhden arvioija pisteytt asiakkaan arviointihetken tilanteen mukaan. Kiresuk ja Sherman (1968) esittivt seuraavan pisteytyksen kullekin viidelle portaalle: -2 paljon vhemmn kuin odotettu tulos -1 hieman vhemmn kuin odotettu tulos 0 odotettu tulos +1 hieman enemmn kuin odotettu tulos +2 paljon enemmn kuin odotettu tulos Tm asteikko on nykyisin laajalti hyvksytty, joskin ert kyttjt ovat negatiivisia arvoja vlttkseen kyttneet asteikkoa 1 5. Kiresuk ja Sherman laativat GAS:n T-arvojen laskemista varten seuraavan kaavan: ( ) ( )

(kaava 9.1. s. 175) Tss on i:nnen seurantataulukon tuloksen pistearvo (outcome score for the i:th scale of the follow-up guide), on i:nnelle skaalalle asetettu numeerinen painoarvo ja on skaalojen pisteiden painotettu keskininen korrelaatio. Kaava 9.1. sislt oletuksen, ett yksittisill skaaloilla (-2 +2 pisteytysasteikolla) on teoreettinen jakauma, jonka keskiarvo on nolla ja keskihajonta 1. Kaavaan tarvitaan yksilllisten skaalojen pisteet ( ), arvio skaalojen keskinisest korrelaatiosta ( ) kyseisess seurantataulukossa (follow-up guide) ja useita laskutoimituksia skaalojen painoarvoista ( ). Mrtyill edellytyksill tmn kaavan mutkikkuus voidaan kuitenkin vltt. Mikli kaikki skaalat painotetaan samanarvoisesti niin, ett kaikki seuraavasti: (kaava 9.2. s. 175) Tss n on seurantataulukon skaalojen lukumr. Yhtl 9.2. voidaan kirjoittaa muotoon (kaava 9.3. s. 176) -arvot ovat 1, voidaan kaava kirjoittaa

33 jossa k on vakio, joka mritelln

(kaava 9.4. s. 176)

Vakio k riippuu skaalojen pisteiden keskimrisest keskinisest korrelaatiosta ja kunkin taulukon skaalojen mrst. Kiresuk ja Sherman (1968) esittivt mys, ett asettamalla olisi mielenterveysyhteyksiss jrkev. Sherman (1974) osoitti, ett jos ja kukin skaala painotetaan samalla tavalla, supistuu kaava GAS:n T-arvon laskemiseksi ( (kaava 9.5. s. 176) Tss C on vakio joka riippuu ainoastaan seurantataulukon skaalojen lukumrst. Tm kaava tuottaa Tarvoja, joiden keskiarvo on 50 ja keskihajonta 10 kun taustaehdot pitvt paikkansa ja skaalattavat tavoitteet pisteytetn kyttmll -2 +2 asteikkoa. Kaavaa 9.5. kytettess tarvitsee ainoastaan laskea yhteen seurantataulukon skaalojen pisteet, kertoa summa C:n arvolla, joka vastaa taulukon skaalojen mr ja list tulokseen 50. Viel yksinkertaisempi vaihtoehto on laskea skaalojen pisteet, kirjata skaalojen lukumr ja kytt kirjan liitteess A olevia taulukoita T-arvon mrittmiseksi. Taulukko 9.1. C:n arvot seurantataulukon eri skaalojen lukumrill (.176) C:n arvo Skaalojen lukumr 10.00 1 6.20 2 4.56 3 3.63 4 3.01 5 Huom: C:n arvot sisltvt oletuksen, ett kaikki skaalat painotetaan samalla tavalla niin, ett )

Periaatteessa mik tahansa muukin tapa kuvata skaalojen pisteiden keskiarvojen lineaarista transformaatiota on yht kyttkelpoinen kuin T-arvo Kiresuk ja Sherman ottivat sen kyttn, koska arvioivat sen olevan ennestn tuttu mielenterveysalan ammattilaisille. Lisksi sen avulla vltetn negatiiviset yhteenlasketut pisteet. T-arvon vaihtoehtona voidaan hyvin kytt mys skaalojen pisteiden keskiarvoa (average scale score), jonka kaava on:

(kaava 9.6., s. 177)

34 Tss n on skaalojen lukumr. Arvo lasketaan siis laskemalla yhteen yksittisten pisteiden arvot ja jakamalla ne skaalojen lukumrll tai kyttmll apuna liitteess A olevia taulukoita. T-arvon kytt mittarina puoltaa Cardillon ja Smithin mielest kuitenkin se, ett sit on kytetty lhes kaikessa GAS:ia koskevassa kirjallisuudessa. 2. Minklainen mittari GAS on?

Cardillo ja Smith toteavat, ett GAS on ensisijaisesti yksiliden vlisten (interindividual) erojen mittari. Se pyrkii mys lytmn ihmisten toimintaa koskevia lainalaisuuksia. Fysikalistisesta nkkulmasta GAS:ia voidaan tarkastella pelkstn mittaamisen vllineen. Cardillon ja Smithin mielest siihen liittyy muitakin nkkulmia, eik sen tarkasteleminen pelkstn mittarina ole vlttmtt hydyllisin tapa toimia. Esimerkkej analysoimalla Cardillo ja Smith pyrkivt tuomaan esille menetelmn etuja ja rajoituksia. Painon pudottamisen tukemiseen pyrkivn ohjelman analysoinnissa on etuna se, ett tulokset voidaan mritell tsmllisesti numeroilla ja GAS:n kytt yksiliden vliseen vertailuun on helppo tutkia. Seuraavassa taulukossa on esitettyn neljn painoa pudottamaan pyrkivn henkiln tavoitteet. GAS-arvot 2 1 0 +1 +2 Henkil 1 170 165 160 155 150 Todellinen paino Henkil 2 Henkil 3 170 130 167,5 120 165 115 162,5 112 160 110

Henkil 4 ? ? ? ? ?

Kahdella ensimmisell henkilll GAS-arvot edustavat painon putoamista tasamittaisin vlein. Kolmannella henkilll tm tilanne on toisenlainen. Lisksi GAS:n 0-arvo on erisuuruinen kullakin henkilll. Painon putoamisen kilomrt ovat mys kaikilla erilaiset. Neljnnen henkiln arvot saattaisivat olla tysin erilaisia verrattuina edellisiin. Nin ollen, vaikka GAS-arvot edustavat saavutettua tulosta, niiden tosiasiallinen sislt ei nyt olevan oleellista. Toisena esimerkkin Cardillo ja Smith esittvt matemaattisten taitojen ohjelman. Yhdelle henkillle GASarvot - 2 + 2 voivat olla yhteenlasku, vhennyslasku, molemmat, kertolasku ja jakolasku. Toisella arvoit voivat olla algebra, geometria, trigonometria, differentaalilaskenta ja integraalilaskenta. Fysikalistisesti ajateltuna nm esimerkit johtavat seuraaviin johtoptksiin. GAS-arvot ovat tyypillisesti yksilllisi eplineaarisia tavoitteiden jatkumon arvoja, jotka ovat erilaisia kullakin henkilll. GAS:n kokonaisarvot ovat keskiarvoja useista tllaisista arvoista. Pahimmillaan tavoitteiden jatkumo yhdelle tai useammalle skaalalle koostuu joukoista, joilla ei ole keskenn mitn yhteist ja jotka on valittu varta vasten kullekin yksillle niin, ett tulosten keskininen vertailu on mahdotonta. Parhaimmassa tapauksessa voidaan olettaa, ett skaalat ovat suurin piirtein tasavlein asetettuja ja keskenn vertailukelpoisia. Varsinkin, kun GAS-tavoiteet yleisesti asetetaan saman kontekstin sisll, voidaan yleisell tasolla olettaa, ett skaalat keskimrin edustavat likiarvoisesti tasaista asteikkoa. Tm vite muuttuu viel paikkansa pitvmmksi, kun kyttyhteys ja kohteet ovat keskenn yhdenmukaisia. Toisaalta, jos yhdenmukaisuus on korkea, on

35 yh todennkisemp, ett lydetn tyydyttv ja GAS:ia helppokyttisempi mittari. Cardillo ja Smith toteavat kuitenkin, ett fysikalistisesta nkkulmasta on vaikea vertailla GAS-jatkumon eri piss esiintyvi arvoja keskenn, kun oletetaan, ett skaalat ovat aidosti yksilllisi. Fysikalistisesta nkkulmasta GAS-arvot ovat siis likiarvoja mutta sellaisina kuitenkin vertailukelpoisia mys yksiliden vlill. Voidaan kuitenkin olettaa, ett GAS ei esimerkiksi mittaa fysikaalista mielenterveyden muutosta vaan pikemminkin psykologista havaintoa muutoksista mielenterveyteen liittyvss kyttytymisess. Fysikaalisella melutason mittaamisella desibelein on selke ero psykologisen nekkyyden ksityksen mittaamiseen. Painonpudotuksen yhteydess GAS-arvon tehtvn ei olisi niinkn mitata painon muutoksia kuin havaittua kyky muuttaa painoa, joka on aivan erilainen ksite. GAS:n nkkulmasta voidaan Cardillon ja Smithin mielest todeta, ett muutos voi olla erilainen kullakin yksilll, mutta tavoitteena on saada aikaan eri yksiliden vlisen vertailun mahdollistava asteikko. Psykofyysisest nkkulmasta GAS tuottaa Cardillon ja Smithin mielest pisteit, jotka ovat yksiliden vlill samalla tavalla vertailtavissa kuin mill tahansa standardoidulla psykologisella asteikolla. Ksitteellisesti tm nkkulma, ei siis niinkn aiemmin kuvattu fysikalistinen, on yhtpitv Kiresukin ja Shermanin (1968) lhestymistavan kanssa. Tmn vittmn kriittisin elementti on mritelm mittaamisen kohteesta kykyn muutokseen mrtyss kyttytymisess, eik niinkn kunkin asteikon tarkka sislt. GAS:n ksittein voidaan todeta, ett GASpisteit voidaan pit mittarina muutoksen suuruudesta suhteessa odotettavissa olevaan tilanteeseen. Mittaamisen tasoon liittyvst keskustelusta suurin osa keskittyy kiistaan siit mit tapahtuu, kun GASpisteiden analyysiin sovelletaan matemaattisia, erityisesti tilastotieteellisi menetelmi. Cardillo ja Smith valottavat kysymyst teoreettisesti monesta eri nkkulmasta. Yhteenvetona keskustelusta he toteavat kytnnn tyn kannalta, ett mikli GAS on mittari, jonka voidaan olettaa olevan yhtjaksoinen ja sill saatavat arvot asettuvat suurin piirtein normaalijakaumaan, voidaan tilastollisia menetelmi legitiimisti kytt tietojen analysointiin. Tss suhteessa GAS kest Carcillon ja Smitin mielest vertailun mihin tahansa muuhun standardoituun psykologiseen mittariin.

3. Skaalojen painotus

Kiresukin ja Shermanin mukaan GAS antaa mahdollisuuden asettaa differentiaalisia numeerisia painoja seurantataulukon eri asteikoille. Tllaisten painojen kytt on kuitenkin kritisoitu ankarasti. Cardillo ja Smith toteavat, ett huolellisesti laadituilla asteikoilla, joiden tavoitteet on aseteltu yht haastaviksi, numeeristen painojen asettaminen on mahdollista. Kuitenkin mm. ongelman ja kytettviss olevien terapioiden vastaavuuden, kliinikon arvojen ja arvostusten, asiakkaan ja hnen verkostonsa vaikutusvallan ja ongelman keston huomioon ottaminen painotuksessa on tarpeen. GAS:n kyttyhteyksiss on mys tyypillist, ett otos on usein melko pieni ja keskiniset korrelaatiot vaihtelevat merkittvsti. Tst syyst, varsinkin jos GAS:n kytn kannalta reliabiliteetin lisminen olisi erityisen trke, mys numeerinen painottaminen tulisi pit mieless. Cardillo ja Smith kuitenkin toteavat johtoptksen numeeristen painojen kytst, ett ne tekevt tavoitteiden asettelun mutkikkaaksi ja vaikeuttavat pisteiden summaamista. Nin ollen he ovat sill kannalla, ett GAS:n yhteydess numeerista painotusta ei olisi syyt kytt.

36 4. Sisinen yhtenisyys (consistency) Kiresuk ja Sherman arvioivat aikanan, ett GAS:n skaalojen keskimrinen korrelaatio ( ) on useimmissa yhteyksiss .30. Cardillon ja Smithin mukaan mm. Hennepin County Mental Health Centeriss toteutetussa GAS:n arviointiprojektissa tm todennettiin empiirisesti. Toisessa tutkimuksessa, jossa mukana oli 695 henkil, todettiin luokkien sisisen korrelaation olevan .27. Kolmannessa tutkimuksessa havaittiin, ett henkilkunnan 31 potilaalle asettamien tavoitteiden korrelaatio oli .24, vanhempien 19 lapselle asettamien tavoitteiden korrelaatio .27 ja tutkijan 28 lapselle asettamien tavoitteiden korrelaatio .12 (Wallin 1974). Mys pienempi ja suurempia korrelaatioita on tutkimuksissa havaittu. Cardillo ja Sherman huomauttavat, ett kytnnss keskimrisen korrelaation arvon vaikutus pisteiden keskihajontaan on vhinen. Jos oletetaan, ett Kiresukin ja Shermanin kaavan kaikki ehdot toteutuvat, mutta = 0.00 tai 1.00 arvioidun .30 sijaan. Tllin, painottamatta skaaloja ja sill ehdolla, ett seurantataulukoissa on kussakin tsmlleen kolme skaalaa, saadaan kyttmll liitteess A olevaa taulukkoa tai Kiresukin ja Shermanin kaavaa tulokseksi T-arvoja, joiden keskihajonta on 11.21 -arvolla 0.00 ja 8.77 arvolla 1.00. Kytnnss nin ollen -arvojen vaihtelusta riippumatta useimmissa tapauksissa keskihajonta ei ole kaukana arvosta 10. Kriittinen kysymys tilastollisissa yhteyksiss on se, ett onko saaduilla pisteill normaalijakauma vai ei.

5. Jakaumaoletukset

Cardillo ja Sherman huomauttavat, ett kytnnss GAS on pohjautunut mrttyihin jakaumaoletuksiin sek tilastollisessa kytss ett summapisteiden laskemisessa. Kiresuk ja Sherman olettivat kehittessn GAS:n yhdistettyj T-arvoja, ett mink tahansa hyvin rakennetun yksittisen skaalan teoreettinen hajonta olisi keskiarvoltaan nolla ja keskihajonnaltaan noin 1. GAS:n yksilllisen luonteen takia ei ole mahdollista testata tt oletusta mutta koska jokaisen skaalan odotetaan tuottavan pisteit, joiden normaalijakauman keskiarvo on nolla, voidaan eri kohteilta kerttyj skaalapisteit keskenn vertailemalla testata niden oletusten pitvyytt. Tm poikkeaa oleellisesti tavanomaisesta testaamisesta, jossa kutakin yksikk kytetn usealla asiakkaalla ja kullekin yksiklle syntyy useita toisistaan riippumattomia arvoja ja jakauma-arvot on helppo nytt toteen. Cardillon ja Shermanin mielest jakaumaoletukset ovat hydyllisi erityisesti, kun lasketaan standardoituja, yhteenlaskettuja GAS-pisteit. Jakauman normaalius on kriittinen kysymys ainoastaan silloin, kun skaalapisteit ksitelln tilastollisin menetelmin, jota tehdn kytnnss melko harvoin. Tilastollisia analyysej tehdn tavallisesti ainoastaan GAS:n T-arvoista tai muista yhteenlasketuista pisteist. Yksittiset skaalapisteeet eivt Cardillon ja Shermanin havaintojen mukaan ole normaalisti jakautuneita. Mill tahansa yhteenlasketulla GAS-pisteytyksell tilanne on pinvastainen. Tllaiset pisteet voidaan skaalata uudelleen mill tahansa keskihajonnalla tai keskipoikkeamalla vaikeuksitta. Jakauman normaalius on kriittinen tekij siksi, ett summapisteit kytetn toistuvasti ohjelmien keskiniseen vertailuun ja tulosten arviointiin. Cardillon ja Shermanin kuvaamissa kahdessa laajassa tutkimuksessa GAS:n T-arvojen yhteenlasketut pisteet asettuivat lhelle normaalijakaumaa. Omassa tutkimuksessaan he huomasivat, ett yksilllisten pisteiden hajonnan ollessa yli yksi T-arvojen hajonta oli yli yksi, kuten oli oletettavaakin. Cardillo ja Sherman korostavat, ett tavoitteiden asettajat tapaavat keskimrin laatia realistisia tavoitteita, joten skaalapisteiden keskiarvo asettuu lhelle nollaa ja T-arvojen keskiarvo lhelle viittkymment. Vaikka

37 keskihajonta ei olekaan heidn mielestn kytnnss kriittinen kysymys, se on Kiresukin ja Shermanin viisiportaista asteikkoa kytettess ja T-arvoja kytettess tyypillisesti hyvin lhell kymment. Arvot nyttvt mys asettuvan normaalijakaumalle, joten GAS:iin voidaan soveltaa siihen perustuvia tilastollisia mentelmi.

6. Rtlity testaaminen

Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana on etsitty entist tehokkaampia keinoja yksilllisten piilevien kykyjen ja ominaisuuksien mittaamiseen. Tm on johtanut rtlityjen testien kehittmiseen. Voidaan esimerkiksi pyrki testaamaan mrtty kyky ja halutaan arvioida yksittisen asiakkaan tasoa kyseisess kyvyss. Mikli asiakkaan tytyy vastata kaikkiin testin kysymyksiin, menee tavallisesti paljon aikaa kysymyksiin, jotka ovat joko liian helppoja tai liian vaikeita. Tehokkaampaa olisi antaa asiakkaan vastata niihin kysymyksiin, jotka ovat lhell todellista kykytasoa. Tllin testitulos ei en perustuisi oikeiden vastausten mrn pisteet pitisi mritell tietmll mihin kysymyksiin vastataan ja niden vastausten pisteisiin, jolloin kukin kysymys pitisi kalibroida kykytason kanssa. Thn tarkoitukseen on kehitetty uudenlainen mittausvline IRT (Item Response Theory), johon sisltyy kaksi keskeist tehtv: kysymysten kalibrointi kykytason kanssa ja kohdehenkiln kykytason mrittely nist kalibroiduista kysymyksist ksin. IRT:n taustaoletukset ja menetelmt ovat Cardillon ja Shermanin mielest hmmstyttvn samankaltaisia kuin GAS:lla, jonka tavoitteidenasettelu muistuttaa rtlidyn testaamisen kysymysten kalibrointia. Tmn samankaltaisuuden takia GAS saattaa jakaa IRT:n keskeisen edun, koska skaalapisteisiin ei kohdistu lattia- ja kattoefektej, joita ilmenee usein tavallisissa mielenterveystyss kytetyiss mittareissa. Tm on ongelmallisia muutoksen mittaamisessa. Yksi tavallinen vaikutus lattia- ja kattoefektiss on jakauman vinous, joka mutkistaa tietojen tilastollista analysointia. Mikli tm kyetn vlttmn, kuten IRT:ss ja GAS:ssa, on ryhmien muutosten keskiarvopisteiden analysointi huomattavasti helpompaa. Helpoin tapa katto- ja lattiaefektin vlttmiseksi on siis kytt asteikkoja, joiden keskiarvopisteet asettuvat asteikon keskipistett tai lhelle sit. IRT eroaa GAS:ista siin, ett se mittaa jonkin piirteen tai kyvyn mr, kun GAS mittaa havaittua muutoksen mr jossain kyttytymisess. IRT vertailee yksilit keskenn, ja GAS keskittyy yksiltason muutoksen mittaamiseen. Kummassakin menetelmss kysymykset tai skaalat ovat erilaisia kullakin yksilll ja ne valitaan sen perusteella, mit hnest tiedetn. Molemmat tuottavat silti mys yksiliden vlill vertailtavissa olevia arvoja. Cardillo ja Sherman toteavat, ett mikli IRT:st pystyttisiin kehittmn sovellus mielenterveystyn vaikuttavuuden arviointiin, GAS:ia ei kenties tarvittaisikaan. Joka tapauksessa vertailu IRT:n ja GAS:n kytst muutoksen mittarina olisi heidn mielestn kiinnostavaa.

38

10.

GAS-pisteiden reliabiliteetti ss. 213 241

Joseph E. Cardillo ja Aaron Smith

Aiemmissa kappaleissa (9 ja 11) on esitetty perusteita ja empiirist tietoa siit, ett GAS on ptev muutoksen mittari. Tllaisen mittarin voi olettaa tuottavan erilaisia arvoja kahden eri mittauspisteen vlill: jos esimerkiksi mitataan GAS-arvoja kahden viikon intensiivisen psykiatrisen hoitojakson ensimmisell ja toisella viikolla, pitisi pisteiden useimmilla potilailla olla erilaiset eri aikoina. Avohoidossa tuloksia saatetaan arvioida kuuden kuukauden hoitojakson ptteeksi, jolloin muutosta arvioivien mittareiden voisi olettaa olevan vhemmn arkoja heilahteluille muutaman pivn aikana, ja viikon vlein saaduissa arvoissa ilmenevt heilahtelut olisivat merkki mittausvirheest pikemmin kuin potilaan tilanteesta. Cardillon ja Shermanin harmiksi useimmat GAS:n reliabiliteettiin liittyvt tutkimukset jttvt huomiotta sen mit pisteiden olisi tarkoitus mitata. Tllin mittausvirheiden ottaminen huomioon on ollut sekavaa ja epjohdonmukaista. Cardillo ja Sherman jttvt tietoisesti ksittelemtt reliabiliteettikysymysten yhteydess tavoitteiden erilaisuuteen liittyvt asiat. Heidn mielestn reliabiliteettikeskustelun on liityttv summapisteisiin, koska useimmissa tapauksissa kullekin asiakkaalle laaditaan useampia kuin yksi skaala. Lisksi voidaan todeta, ett hoitoon tulevalla asiakkaalla on useimmiten useita ongelmia, joista terapeutti voi rakentaa tavoitteita usealla tavalla. Esimerkiksi yleissivistvt perusopinnot keskeyttneelle potilaalle yksi terapeutti voisi asettaa tavoitteeksi kesken jneiden opintojen pttmisen ja toinen tyllistymisen. Sisllllisesti nm tavoitteet ovat erilaisia, ja sikli reliabiliteetin kannalta pulmallisia. Molemmat tavoitteet lhtevt kuitenkin samalta pohjalta, eik tllin identtinen tavoitteiden asettaminen ole vlttmtnt reliabiliteetin kannalta. (Smith 1981: Goal Attainement Scaling, s. 441). Toinen kysymys reliabiliteettiin liittyen on skaalojen asettaminen. Yksi GAS:n peruskriteereist on viisiportaisen, Kiresukin ja Shermanin (1968) mrittelemn asteikon kytt, jota reliabiliteettinkkohdatkin puoltavat. Useimmissa yhteyksiss on havaittu, ett tavoitteiden asettelijoiden on rimmisen vaikeaa kehitt jrkevi asteikkoja, joissa olisi seitsemn tai useampia tasoja, ja viisi tasoa on kytnnss useimmiten enin mahdollinen mr. Nin ollen kysymys tiivistyy valintaan kolmi- ja viisiportaisen asteikon vlill. Cardillo ja Smith toteavat, ett viisiportainen asteikko tuottaa kolmella asteikolla 13 eri arvoa. Kolmiportaisella asteikolla samaan mrn psemiseksi tarvittaisiin kaksi kertaa enemmn skaaloja, ja GAS:n kytn yhteydess on osoittautunut, ett tavoitteiden asettelijoiden on hyvin vaikeaa tunnistaa viitt tai kuutta skaalattavaa tavoitetta kullekin asiakkaalle. Lisksi heidn kokemuksensa mukaan useimmilla asiakkailla on kaksi tai kolme pongelmaa, joihin hoidolla on mahdollista vaikuttaa, ja tavoitteiden asettelijoilta vaaditaan useimmiten yhden skaalan rakentamista kullekin ongelma-alueelle. Useamman skaalan kytt lisisi mys painottamiseen liittyvi ongelmia, jonka lisksi riskin olisi se, ett skaaloja rakennetaan helppouden eik niinkn hoitoon liittyvien tarpeiden pohjalta. Nist syist Cardillo ja Sherman suosittelevat voimakkaasti kyttmn viisiportaista asteikkoa, jossa on vhintn kolme skaalaa kutakin asiakasta kohti. Cardillo ja Smith valottavat reliabiliteetin arviointia mys teoreettisesti. Heidn mielestn CT (Classical Test Theory) ei ole riittv reliabiliteetin mittari vaan tarvitaan tt laajempaa GT:t (Generalizability Theory). Jlkimminen tunnistaa mys sen, ett saatujen pisteiden varianssi voi riippua useasta lhteest. Kokonaisvaltaisessa reliabiliteetin arvioinnissa olisi hyv ottaa huomioon mys se, ett pisteit kytetn ptksenteon tai johtoptsten pohjana.

39 GT:n ydin on universumiarvo (universe score). Se tarkoittaa, ett mille tahansa mittarille voidaan kuvitella monta erilaista universumia, jossa yleistyksi halutaan tehd. Yleistyksen tsmllisyys, reliabiliteetti, vaihtelee eri universumeissa. Universumi, joka koostuu arvoista, jotka saadaan suurelta mrlt samalla tavoin koulutettuja pisteyttji, ei ole sama kuin universumi, johon kuuluvat kaikki mahdolliset arvot. Mik tahansa universumi mritelln niiden ehtojen kautta, joilla hyvksyttv arvo voidaan saavuttaa. Kukin ehto (pisteyttjt, testien muodot, tilanteet, ymprist jne.) on nimeltn viiste (facet). Kukin universumi voi koostua useista viisteist. Useimmissa yhteyksiss henkilt ovat mittaamisen kohteina ja heidn vlisin eroja ksitelln todellisena varianssina kun muut viisteet ovat virheit. GT antaa mahdollisuuden siihen, ett joku toinenkin viiste voidaan ksitt mittaamisen kohteeksi, jolloin henkiliden viistett ksitelln virheen. Tm GT:n piirre on nimeltn symmetriaperiaate. Esimerkkin viisteist Cardillo ja Sherman ottavat avohoidon mielenterveyspotilaan, jonka tavoitteet asettaa vastaanoton tyntekij ja joiden toteutumista seuraa puolueeton arvioija haastattelussa kuukauden kuluttua hoidon pttymisest. Tss tilanteessa voidaan mritell ainakin kolme ehtoa: erilaiset vastaanoton tyntekijt, arviointihetken erot ja eri seurantahaastattelun tekijt. Tutkijan tytyy ensimmiseksi mritell yleistmisen universumi. Jos havainnoitavan arvon tytyy olla yleistettviss kaikilla mahdollisilla vastaanoton tyntekijill, kaikilla mahdollisilla seurantahetkill kuukauden jakson aikana ja kaikilla mahdollisilla arvioijilla, tytyy kaikkien kolmen viisteen olla mritellyn universumin osana. Mink tahansa arvion yleistettvyydest tytyisi ottaa huomioon nihin viisteisiin liittyv variaatio. Jos kaikki potilaat arvioidaan vlittmsti viimeisen terapiaistunnon jlkeen, ei seuranta-ajankohdan variaatiolla ole merkityst. Lisksi voidaan sopia, ett kunkin seurantahaastattelun tekee yksi tai kaksi koulutettua arvioijaa, jolloin jlkimmisess tapauksessa hypoteettisen joukon arvioijia korvaa variaatio kahden arvioijan vlill. Nill ehdoilla ei en ole kolmea sattumanvaraista viistett, jotka mrittvt yleistettvyyden universumia. Sen sijaan on yksi satunnainen viiste (vastaanoton tyntekijt), yksi mrtty viiste (arvioijat) ja yksi viiste, jolla ei ole merkityst (seurantahetki), koska se on rajoitettu yhteen arvoon. Tllainen asetelma tuottavaa todennkisesti pisteit, joilla on pienempi virhemahdollisuus kuin alkuperisess esimerkiss kolmine sattumanvaraisine viisteineen. Reliabiliteetin kannalta on Cardillon ja Shermanin mielest oleellista tiet ensin mit halutaan mitata ennen kuin voidaan mritell miten mitataan. Mittaamisen ajankohdan mritteleminen on reliabiliteetin kannalta merkityksellist, koska GAS:n luonteeseen muutoksen mittarina kuuluu mys se, ett pisteiden arvon voi odottaa olevan erilainen eri ajankohtina. Reliabiliteettiin vaikuttaa mys se, kuka tavoitteet asettaa. Tavoitteiden tulisi heijastaa asiakkaan ongelmia parhaalla mahdollisella tavalla, jotta ne muodostaisivat pohjan suunnitellulle hoidolle nin ollen hoidon toteuttaja on paras mahdollinen tavoitteiden asettaja. Se, ett eri tavoitteiden asettelijoiden asettamat tavoitteet samankaltaisessa problematiikassa voivat vaihdella, ei ole Cardillon ja Shermanin mielest reliabiliteetin vaan pikemminkin validiteetin ongelma.

11.

Nkkulmia validiteettiin ss. 243 - 272

Aaron Smith ja Joseph E. Cardillo

Tss luvussa Smith ja Cardillo luokittelevat kaikki tiedossa olevat GAS:n validiteettiin liittyvt tutkimukset yhteen tai useampaan kolmesta luokasta: sisllllinen validiteetti, kriteereihin liittyv validiteetti ja ksit-

40 teellinen (construct) validiteetti. Kaikessa validiteettiin liittyvss keskustelussa oletetaan, ett vertaillaan ja arvioidaan yksiliden vlill vertailtavissa olevia arvoja. GAS:n tapauksessa oletetaan, ett kyseess on arvo, jolla mitataan muutoksen mr suhteessa siihen mit odotettiin. Yleens validiteettia arvioidaan korrelaatioiden suhteilla mutta GAS:n kohdalla mys keskiarvo antaa jonkin verran tietoa siit. Keskiarvo voi olla trke tieto, mikli a) sislln validiteetti on kohdallaan, b) yksiliden vlinen pisteiden vertailu on merkityksellist, c) on saavutettu likimriset arvojen vlit ja d) GAS:n mritellyt laatukriteerit tyttyvt. Tllin keskiarvo kertoo suoraan muutoksen mrn. Keskiarvo +0.85 voidaan tulkita yhden ryhmn sisll suoraan muutoksen mrksi ja keskiarvo -1.3 herttisi kysymyksi hoidon vaikuttavuudesta. Itse asiassa GAS:n kohdalla voidaan pty hyvin alhaiseen korrelaatioon, mutta tm ei vlttmtt ole merkki siit, ett tulos ei olisi validi. Esimerkiksi painonpudottamiseen thtvss ohjelmassa voidaan tapahtunutta muutosta arvioida seuraavasti: Henkil GAS Todellinen painon muutos -10 -10 -10

1 2 3

0 +2 -1

Keskiarvo

+.33

-10

Nill arvoilla keskimrinen muutos on positiivinen, eli enemmn kuin odotettiin, mik on suoraan tulkittavissa oleva tulos. GAS-arvoilla samansuuruinen painon putoaminen saa kullakin henkilll eri pisteet. Todellisella painon putoamisella ei ole variaatiota, joten korrelaatio GAS:n ja todellisen painon muutoksen vlill on nolla. Tm ei kuitenkaan ole Cardillon ja Shermanin mukaan todiste GAS:n validiteettia vastaan.

1. Sislln validiteetti

Tm lhestymistapa arvioi mr, jolla mittausvlineen tuottamat yksillliset arvot todellisuudessa heijastavat sen toiminnan sislt, jota mittarin on tarkoitus mitata. Nin ollen tytyy pysty mrittelemn tai kuvaamaan tarkasti sen toiminnan sislt, jota testin vitetn edustavan. GAS:n tapauksessa sen validiteettia mielenterveystyss on lhestytty arvioimalla kuinka valitut tavoitteet heijastavat asiakkaan mielenterveyden perusongelmia. Sherman (1974, Developement of the Goal Attainement Score) oli sit mielt, ett GAS-pisteiden arviointiin ei ole mahdollista lyt rajattuja kriteereit, joten hn suositteli kytettvksi juuri sislln validiteetin arviointia. Tmn nkemyksen pohjalla on oletus siit, ett kukin GAS-pisteytys on satunnainen otos universumista, jossa ovat mukana kaikki mahdolliset tavoitteiden asettelija seurantahaastatteluntekij parit. Hennepin County Mental Health Centeriss tehty tutkimus (Garwick&Lampman (1972), jossa ensimmisist 332 loppuun viedyst GAS-arvioinnista otettiin 113 kappaleen satunnaisotos, havaittiin ett skaalatuissa tavoitteissa todellakin oli tavoitteita, jotka olivat hyvin yhdenmukaisia mielenterveyskeskuksen asi-

41 akkailla yleens olevien ongelmien kanssa. Smith ja Cardillo kuvaavat muitakin tutkimuksia, joissa keskityttiin edellist enemmn selvittmn kuinka paljon asiakkaille asetetut tavoitteet olivat sisllltn sopivia juuri heille. Niss tutkimuksissa 78 97 % tavoitteista havaittiin relevanteiksi. Tutkimuksissa oli eroavaisuuksia mm. tavoitteiden asettelussa (terapeutti/vastaanoton tyntekij/asiakas itse). Lisksi eroja oli tiedoissa, joihin tavoitteiden relevanssin lukemat perustuivat. Nin ollen tulosten yleistettvyys on rajallinen, ja vaikka tulokset ovatkin vaikuttavia, on em. rajoitukset pidettv mieless niit arvioitaessa. Reno VA Medical Centeriss tehtyyn tutkimukseen sisltyi arvio tavoitteiden kliinisest relevanssista ja realistisuudesta. Tss tutkimuksessa havaittiin, ett ainoastaan 12.1 % kaikkiaan 165 arvioidusta skaalasta oli vain vhn tai ei yhtn relevantti. Niden tietojen perusteella Smith ja Cardillo ovat sit mielt, ett mielenterveystyn ammattilaiset pystyvt yhdess asiakkaiden kanssa laatimaan GAS-formaatilla tavoitteita, joita voidaan pit realistisina. Sislln validiteetilla on kuitenkin omat rajansa. Sislln validiteetti liittyy ensisijaisesti siihen kuinka hyvin mittari edustaa toimintaa, jota arvioidaan ja tarjoaa nin ollen melko vhn tietoa GAS-arvojen validiteetista. Juuri GAS-arvon pitisi olla keskiss, kun arvioidaan menetelmn validiteettia, koska se mittaa saavutettua muutosta. Mikli tutkija haluaa esimerkiksi tutkia lykkyystestin validiteettia, olisi arvioitava yhteenlaskettuja pisteit (O), eik yksittisten arvojen sislt. Jos yhteispisteet eivt ole valideja, ei voida siit huolimatta, ett yksittiset arvot olisivat, olla varmoja siit tuottaako testi validin arvion lykkyydest. Samalla tavalla, mikli GAS-arvoa ei voida pit validina, eivt suurimmatkaan kehut siit, ett tavoitteiden sislt vastaa toimintaa ole merkityksellisi. Smithin ja Cardillon mielest GAS:n validiteetti lep vahvasti GAS-arvojen pohjalla.

2. Validiteettien vertailu (criterion-related validity)

Tss yhteydess Smith ja Cardillo ptyvt arvioimaan GAS-pisteiden validiteettia vertaamalla sit pisteisiin tai arvoihin, joita muut samaan tavoitteeseen pyrkivt mittarit yrittvt arvioida. Tt kutsutaan validiteettien vertailuksi (criterion-related validity). Tllaista vertailua on yleens pidetty vlttmttmn mink tahansa testin validiteetin arvioinnissa. Tllaisessa validiteetin arvioinnissa on GAS:n kohdalla otettava huomioon se, mit sen ajatellaan mittaavan. Ensimmisiss tutkimuksissa GAS:n arvioitiin mittaavan hoidon pttymisen jlkeist tilannetta, mutta myhemmt tutkimukset nyttvt pitvn sit enemmn muutoksen mittarina. Toinen merkille pantava seikka on se kuinka vertailtava mittari valitaan. Mikli valittu vertailukohta on eptarkka tai huono, voi matala korrelaatio johtua mys siit, ett testattava mittari on yksinkertaisesti parempi kuin se, johon vertailu kohdistuu. Lisksi, vaikka vertailtava mittari valittaisiinkin oikein mutta sen reliabiliteetti on alhainen, syntyy kattoefekti: korrelaatio vertailtavan ja kriteerimittarin vlill voi olla enintn nelijuuri kummankin reliabiliteetin tulosta. Nin ollen, jos vertailumittarin reliabiliteetti on alhainen, vaikkapa .60 ja GAS:n reliabiliteetti .80, voi validiteetin kerroin olla korkeintaan r = .69 riippumatta siit kuinka validin mittauksen GAS tuottaa. Varhaisimmissa GAS:ia koskevissa validiteettien vertailuissa korrelaatiot valitun vertailukohdan ja GAS:n vlill olivat tilastollisesti vhn merkitsevi. Smithin ja Cardillon mielest nm tulokset liittyivt juuri edell esitettyihin validiteetin vertailun pulmiin. Esimerkiksi Garwickin (1974) tutkimuksessa GAS mriteltiin odotusten saavuttamisen asteikoksi. Vertailu Brief Psychiatric Rating Scaleen, jota ei vlttmtt voida pit saman asian mittarina, oletettavasti vaikutti tuloksiin. Vertailtaessa GAS-pisteit 12-portaiseen asiakastyytyvisyyden mittariin saatiin kuitenkin tilastollisesti merkitsev korrelaatio r = .21 p < .01 ja seuranneessa

42 tutkimuksessa pienemmll asiakasmrll r = .23 p < .01. Tm on Smithin ja Cardillon mielest enemmn rakennevaliditeetin merkki, koska asiakastyytyvisyys ei nyt olevan GAS:n kohdalla ptev vertailuperuste. Maugerin, Stohlbergin, Audetten ja Simoninin (1974) tutkimuksessa vertailukohdaksi otettiin MMPI. Tss 28 asiakasta oli tehnyt MMPI:n sek ennen hoitoa ett sen ptytty. Tutkijat pttelivt, ett koska MMPI mittaa sopeutumisen tasoa muutoksen siin pitisi korreloida GAS:n kanssa, koska molemmat ksittelevt psykoterapian tulosta. Tuloksena saatiin suhteellisen alhainen korrelaatio r = .285 p < .07, eli ei odotettua yhtlisyytt GAS:n kanssa. Smithin ja Cardillon mielest ko. tutkimuksessa oli metodologisia ongelmia, jotka selittvt osaltaan tulosta. Metodologisesti edellisi huolellisemmin tehtyj tutkimuksia on mys Cardillon ja Smithin mukaan mys tehty. Jacobsin ja Cyrrenbaumin (1977) tutkimuksessa selvitettiin laajasti GAS:n validiteettia ja reliabiliteettia psykiatrisessa kriisiyksikss. Tss yhteydess kahden tavoitteidenasettelijan 118 potilaalle laatimista seurantataulukoista laskettiin GAS-arvot erikseen. Korrelaatio niden kahden tavoitteiden asettelijan pisteiden vlill oli r = .52 p < .001. Jatkoanalyysi perustui niden kahden GAS-pisteytyksen keskiarvoihin, joita vertailtiin potilaiden itsearviointiin, hoitavan tahon arvioon tuloksista, siihen oliko hoidon pttmisest yhteinen sopimus ja hoidon kestoon. Havaintona oli se, ett GAS korreloi eniten kaikkien muiden mittareiden kanssa ja oli ainoa, joka korreloi merkittvsti niden kaikkien kanssa. Toinen laaja tutkimus oli SantaBarbara ym. (1977) perheterapian tuloksista tekem tutkimus, jossa GAS:n havaittiin korreloivan merkitsevsti lhes kaikkien lopputulosta arvioivien mittareiden kanssa, joita olivat hoidon pttminen (hyv = yhteinen pts; huono = yksipuolinen pts), muutos (terapeutin arvioima muutos hoidon aikana)ja ennuste (terapeutin arvio). Ainoastaan hoidon pttmisen korrelaatio GAS:n kanssa ei ollut merkitsev. Simonsin, Mortonin, Waden ja McSharryn (1978) tutkimuksessa koottiin 10 %:n satunnaisotos 1700 hoidon pttneest potilaasta viiden ja puolen vuoden ajalta. Tss tutkimuksessa Smithin ja Cardillon mielest kiinnostavin havainto oli, ett GAS-arvojen ja terapeuttien tekemn arvion kokonaisedistymisest vlinen korrelaatio oli r = .52 p < .001, joka tuki GAS:n validiteettia. Yhteenvetona tutkimuksista Smith ja Cardillo toteavat, ett GAS-arvot korreloivat johdonmukaisesti ja merkitsevsti muiden psykiatrisen hoidon tuloksia arvioivien mittareiden kanssa. 3. Ksitteellinen validiteetti (construct validity)

Silloin, kun pisteiden tai testiarvojen sanotaan esittvn mrtty psykologista ksitett, eli hypoteettista piirrett, taipumista tai kyttytymist, jota ei voida suoraan mitata, ksitteellinen validiteetti arvioi kuinka hyvin testin pisteet edustavat tt ksitett. Ksitteellist validiteettia arvioitaessa on laadittava ksitteest hypoteeseja ja tmn jlkeen testattava niit empiirisesti. Nin ollen ksitteellinen validiteetti sislt verkon testattavia hypoteeseja ja teoreettisesti johdettuja suhteita, joista ainoakaan ei yksin osoita todeksi validiteettia. Tyypillisesti ksitett todennetaan lis, parannellaan tai muokataan sit mukaa kun uutta tietoa syntyy. Tuloksena on parempi ymmrrys testipisteiden merkityksest ja yhtenisempi ksitys sen validiteetista. GAS:n validiteettia koskevissa tutkimuksissa on ollut hankaluutena mritell mit GAS tosiasiassa mittaa. Smith ja Cardillo ehdottavat, ett ksite, jota GAS mittaa on keskimrinen muutos, joka on tapahtunut asiakkaassa hoidon seurauksena. Se ei siis ole hoidon jlkeisen tilanteen tai toiminnan tason mittari. Asiakashan voi saavuttaa korkean GAS-pistemrn mutta olla edelleen pahasti sairas verrattuna vestn kes-

43 kimrin. Tm ei kuitenkaan tarkoita, etteik GAS:illa olisi yhteytt hoidon jlkeisiin mittareihin. Smith ja Cardillo olettavat, ett GAS-pisteiden ja hoitoa edeltvn tilanteen vlill on vhn tai ei ollenkaan korrelaatiota. Hoidon jlkeinen tilanne mrittyy hoitoa edeltvst tilanteesta. Koska GAS-pisteill pitisi olla mittn korrelaatio hoitoa edeltvn tilanteen kanssa ja positiivinen korrelaatio muutoksen kanssa pitisi olla odotettavissa positiivinen, joskin kohtalainen korrelaatio GAS-pisteiden ja hoidon jlkeisen tilanteen kanssa. Toteutetuissa tutkimuksissa onkin lydetty vahvaa tukea siit, ett GAS toimii hoidon tuloksia arvioivana mittarina. Kiresukin kollegoineen toteuttamassa tutkimuksessa yritettiin erottaa toisistaan psykoterapian, ryhmterapian, pihdehoidon ja avohoidon vaikutuksia. Tuloksena havaittiin, ett kaikissa neljss ryhmss tapahtui parannusta mutta GAS:n tulokset eivt vaihdelleet ryhmien vlill eivt myskn muilla kytetyill mittareilla. Tst voidaan Smithin ja Cardillon mielest ptell, ett joko ainutkaan mittari ei mittaa ryhmien vlisi eroja, tai todennkisemmin kaikki hoidot tuottivat samantasoisia tuloksia, jolloin GAS-pisteet muiden mittareiden tapaan heijastivat hoidon tuloksia. Samantapaisia tuloksia on saatu muissakin tutkimuksissa, ja havainnot tukevat sit, ett GAS on validi muutoksen mittari. 4. Johtoptkset

Smithin ja Cardillon tiukoilla kriteereill mukaan sisllyttmien tutkimusten perusteella he ptyvt toteamaan, ett terapeutit pystyvt asettamaan tavoitteita, jotka ovat relevantteja mielenterveyspotilaiden tilanteessa. Lydkset tukevat mys sit, ett tavoitteiden ei tarvitse olla riippumattomien tavoitteiden asettelijoiden asettamia. GAS mittaa mys samoja muuttujia, joita muillakin mittareilla on testattu. Se ei kuitenkaan, kuten useimmat muutkaan mittarit, anna tuloksia hoidon vaikuttavuudesta yleens. Sen ansio on hoidon aikaansaaman muutoksen mittaamisessa. Nin ollen, mikli halutaan arvioida muutosta tai vaikuttavuutta eik niinkn potilaan tilan tosiasiallista parantumista, GAS:ia voidaan suositella tmn muutoksen herkkn mittarina. Johtoptksen tst on mys se, ett GAS:ia on tydennettv, mikli halutaan sen mittaavan mys hoidon jlkeist tilannetta. GAS kuitenkin tuottaa paremman arvion hoidon vaikuttavuudesta kuin mikn Smithin ja Cardillon tiedossa oleva mittari.

44

Liite A

Summapisteiden muuntoavain
Joseph E. Cardillo ss. 273 278
Tm muuntoavain on James Baxterin (1973) kehittm. Sen kytn ohje perustuu kyttjien kokemuksiin. Kuhunkin taulukkoon on sisllytetty sek keksimriset summapisteet ett T-arvot ja ne mahdollistavat GAS:n summapisteiden laskemisen samalla tavalla painotetuilla (tai painottamattomilla) asteikoilla. Kaikki T-arvot on laskettu kyttmll arvo 0.3 arviona skaalojen keskimrisest korrelaatiosta. Taulukoiden kytn edellytyksen on, ett tavoitteet on skaalattu kyttmll -2 +2 asteikkoa.

TAULUKOIDEN KYTT
1. Mritelln seurantataulukon skaalojen mr. Tss muuntoavaimessa on summapisteet 1 8 skaalaa sisltville seurantataulukoille, joista referaatissa on mukana 1 - 4. 2. Valitaan taulukko, joka vastaa skaalojen mr. Esimerkiss A.1., jossa on kolme skaalaa, kytetn taulukkoa A.3. Jos taulukossa olisi nelj skaalaa, kytettisiin taulukkoa A.4. 3. Mritelln yksittisten skaalapisteiden summa. 4. Etsitn taulukosta skaalapisteiden summa joka vastaa vaiheessa 3. laskettua arvoa. Taulukossa rivill, jolla on vastaava arvo, on mys keskimrinen skaala-arvo (toinen sarake) ja T-arvo (kolmas sarake) Esimerkiss A.1. saatu summa +1 vastaa keskiarvoa (Average Scale Score) +0.33 ja T-arvoa 54.56 (ks. taulukko A.3).

45 GOAL ATTAINEMENT FOLLOW-UP GUIDE Level of tainement Paljon vhemmn -2 kuin odotettiin Hieman vhemmn -1 kuin odotettiin At- Skaala 1 Urasuunnittelu Skaala 2 Vihan hallinta Skaala 3 Itsetunto

Ei ole valinnut yhtn Vhemmn kuin 25% Enimmkseen kielteisi urasuunnitelmaa. ajasta. piirteit (tuntee itsens arvottomaksi). Yksi tai useampi ura- Vhintn 25% ajasta. suunnitelma valittuna mutta ei suunnitelmaa. Enemmn kielteisi kuin mynteisi piirteit.

Tavoite on toteutunut 0 odotetulla tavalla On valinnut yhden tai useampia urasuunnitelmia ja laatinut suunnitelman sen/niiden toteuttamiseksi. On toteuttanut suunnitelmaa (esim. tyhaastattelu). On pystynyt hallitsemaan vihan tunteita vhintn 50% ajasta viimeisen kahden viikon aikana (oma arvio). Vhintn 65% ajasta. Tuntee, ett kielteisi ja mynteisi piirteit on saman verran.

Hieman enemmn +1 kuin odotettiin

Enemmn mynteisi kuin kielteisi piirteit.

Paljon enemmn +2 kuin odotettiin Huomautukset Esimerkki A.1.

On saanut tyt halua- Vhintn 85% ajasta. mallaan alalla.

Enimmkseen mynteinen kuva itsest.

Skaalapisteiden summa -2 -1 0 +1 +2

TAULUKKO A.1. Muuntoavain seurantataulukolle, jossa on yksi skaala Skaalapisteiden keskiarvo - 2.00 - 1.00 0 + 1.00 + 2.00

T-arvo 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00

46 TAULUKKO A.2. Muuntoavain seurantataulukolle, jossa on kaksi skaalaa Skaalapisteiden summa Skaalapisteiden keskiarvo -4 - 2.00 -3 - 1.50 -2 - 1.00 -1 - 0,50 0 0 +1 + 0.50 +2 + 1.00 +3 + 1.50 +4 + 2.00

T-arvo 25.19 31.39 37.59 43.79 50.00 56.21 62.41 68.61 74.81

TAULUKKO A.3. Muuntoavain seurantataulukolle, jossa on kolme skaalaa Skaalapisteiden summa Skaalapisteiden keskiarvo -6 - 2.00 -5 - 1.67 -4 - 1.33 -3 - 1.00 -2 - 0.67 -1 - 0.33 0 0 +1 + 0.33 +2 + 0.67 +3 + 1.00 +4 + 1.33 +5 + 1.67 +6 + 2.00

T-arvo 22.62 27.18 31.74 36.31 40.87 45.44 50.00 54.56 59.13 63.69 68.26 72.82 77.38

47 TAULUKKO A.4. Muuntoavain seurantataulukolle, jossa on nelj skaalaa Skaalapisteiden summa Skaalapisteiden keskiarvo -8 - 2.00 -7 - 1.75 -6 - 1.50 -5 - 1.25 -4 - 1.00 -3 - 1.75 -2 - 0.50 -1 - 0.25 0 0 +1 + 0.25 +2 + 0.50 +3 + 0.75 +4 + 1.00 +5 + 1.25 +6 + 1.50 +7 + 1.75 +8 + 2.00

T-arvo 20.98 24.61 28.24 31.86 35.49 39.12 42.75 46.37 50.00 53.63 57.25 60.88 64.51 68.14 71.76 75.39 79.02

Liite B
Seurantataulukoiden pitminen kuosissa Robert E. Sherman
GAS:n tapauksessa voidaan kytt ongelmien havaitsemisen, ohjelman pitmisen kuosissaan ja yksittisten tyntekijiden toiminnan parantamisen tukena summapisteiden keskiarvoa ja hajontaa. Mikli ohjelma tai yksittisen tytekijn toiminta alkaa lysty, on siit hyv saada varhainen varoitus. Kun GAS:ia kytetn selittmn hoidon tavoitteita ja odotettuja tuloksia asiakkaille, on trke ett a) skaalat asettuvat lhelle keskiarvoa eik b) loppupisteiden hajonta ole liian suuri. Ensimminen nist ehdoista edellytt, ett on olemassa standardi hyvksyttvlle puolueellisuudelle mrtyn tavoitteiden saavuttamistaulukkojen mrn keskiarvossa. Mikli skaalaus toimii kunnolla, pitisi sarjan (T-arvojen) keskiarvon olla lhell 50, kun sarjan koko on suuri. Toinen ehto tarkoittaa sit, ett on olemassa standardi keskihajonnalle: kunkin otoksen keskihajonnan pitisi olla lhell 10, kun otos on suuri.