I

(vlastita)
Kojom ja:___________________________________________________________
( Ime i prezime, br. L.K. i gdje je izdata )

___________________________________________________________________
( Adresa )

pod moralnom, krivinom i materijalnom odgovornou izjavljujem:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Bosna i Hercegovina
Federacija Bosne i Hercegovine
KANTON SARAJEVO OPINA ILIDA
SLUBA ZA OPU UPRAVU
Ov. broj: ________________________

IZJAVU DAO:
__________________

Datum: ________________________
______________________________________________________
(prezime i ime)
______________________________________________________
(adresa)
Svojeruno je potpisao-la ovu ispravu-priznao-la je kao svoj
potpis/rukopis na ovoj ispravi.
Identitet je utvren na osnovu _________________________
Napomena: ________________________________________
__________________________________________________
Taksa: __________________

Ovjeravanje izvrio-la:
________________
M.P.

ul. Butmirska cesta br. 12, 71210 Ilida, Sarajevo, BiH,

tel/fax. 00387 33 775-649, centrala 77 56 00
www.opcinailidza.ba; e-mail press@bih.net.
OB-QMS-750-12; IZD.1.;31.05.2012

Stranica 1 od 1