Borang K1

(Pindaan 1/2012)

Urusetia
Majlis
(Jawatankuasa
The Secretariat In
Convocation Ceremony
(Robe Committee)

Konvokesyen
Jubah)
charge
of

KEBENARAN WAKIL MENGAMBIL JUBAH GRADUAN

Authorisation for The Collection Of Graduation Gown on Behalf of Graduand
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada wakil saya untuk mengambil Jubah Graduan bagi
pihak saya. Butiran saya adalah seperti berikut :
I hereby authorise a representative to collect the graduation gown on my behalf. My details
are as follows:
Nama Graduan
Graduand name
:
_________________________________________________________________________
No. K/P / Pasport
NRIC/ Passport
______________________

: ______________________________

No. Pelajar
Student Number

Program Pengajian
Programme of Study :
_________________________________________________________________________
No. Telefon
Telefon bimbit
Telephone Number : Handphone : __________________________
______________________

Rumah
Home

E-mel
Email

: __________________________________________________

Tandatangan
Signature

: ______________________

2.

Tarikh
Date : ________________________

Butiran wakil saya adalah seperti berikut :

Details of my representative are as follows :

Nama
Name
:
_________________________________________________________________________
No. K/P/ Pasport
NRIC/ Passport

: ___________________________________________________

No. Telefon
Telefon bimbit
Telephone Number : Handphone : __________________________
______________________

Rumah
Home

Hubungan dengan graduan

Relationship with Graduand : _________________________________________________________
Tandatangan wakil
Signature of Representative : _________________________________

Tarikh
Date : ______________________

3.
Saya mengaku akan bertanggungjawab di atas tindakan memberi kebenaran ini dan
sedia maklum bahawa pihak Kolej Universiti akan mengenakan denda sekiranya Jubah
Graduan berkenaan rosak atau hilang.
I declare I will be responsible for the action of this permission and note that the University
College will charge a penalty if the graduation gown is damaged or lost.
Seksyen Akademik, Bahagian Pengurusan AKademik
Kolej Universiti Islam Antarabangsa Selangor, 43000 Kajang, Selangor.
[ Telefon : 03-89254251 samb. 3325/ 1219] [ Faks : 03-89257677]

Borang K1
(Pindaan 1/2012)

Seksyen Akademik, Bahagian Pengurusan AKademik

Kolej Universiti Islam Antarabangsa Selangor, 43000 Kajang, Selangor.
[ Telefon : 03-89254251 samb. 3325/ 1219] [ Faks : 03-89257677]