Skills Kepzes Es Ertekeles

Skills Kpzs s rtkels
Gyakorlati segdanyag
Szegedi Tudomnyegyetem Sebszeti Mtttani Intzet
Szeged, 2008
Lektorls: Dr. Szab Andrea Dr. Kaszaki Jzsef Felels kiad: Dr. Boros Mihly Bortterv: Plfi Attila Nyomda: Innovariant Kft. 6725 Szeged, Textilgyri t 2. Terjedelem: 4 (A/4) v, 64 oldal, 101 bra
Prof. Dr. Boros Mihly, 2008
Tartalomjegyzk
Bevezets.............................................................................................................................................................................................6 A MODULOK..................................................................................................................................................................................7 A1. MODUL Aszepszis..........................................................................................................................................................8 1. Rsz A sebszi bemosakods................................................................................................................................................. 8 2. Rsz A kpeny felvtele.......................................................................................................................................................... 8 3. Rsz A keszty felvtele......................................................................................................................................................... 8 4. Rsz A kpeny s a keszty levtele..................................................................................................................................... 9 5. Rsz Textlik, izolls........................................................................................................................................................... 9 6. Rsz A mtti terlet elksztse........................................................................................................................................ 9 7. Rsz A mtti terlet izollsa.............................................................................................................................................. 9 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 10 A2. MODUL Mszerismeretek...........................................................................................................................................11 1. Rsz Vg s sztvlaszt mszerek.................................................................................................................................. 11 2. Rsz Fog mszerek............................................................................................................................................................. 11 3. Rsz Feltr mszerek.......................................................................................................................................................... 12 4. Rsz Szvetek egyestsre hasznlt mszerek s anyagok............................................................................................ 12 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 12 A3. MODUL Csomzsi technikk....................................................................................................................................13 1. Rsz Tengerszcsom........................................................................................................................................................... 13 2. Rsz Sebsz csom................................................................................................................................................................ 13 3. Rsz Bcsi csom. .................................................................................................................................................................. 13 4. Rsz Mszeres csom........................................................................................................................................................... 13 5. Rsz Csomzs a mlyben................................................................................................................................................... 14 6. Rsz Feszls alatti csomzs............................................................................................................................................. 14 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 15 A4. MODUL Varrsi kszsgek..........................................................................................................................................16 1. Rsz Egyszer csoms ltsek............................................................................................................................................ 16 2. Rsz Vertiklis matrac ltsek (sec.Donati). ................................................................................................................... 16 3. Rsz Tovafut intrakutn varrat........................................................................................................................................ 17 4. Rsz Sebzrs tbb rtegben tovafut s csoms ltsekkel. ......................................................................................... 17 5. Rsz Sebzrs fmkapcsok segtsgvel............................................................................................................................ 18 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 18 A5. MODUL Alapvet sebszi technikk...........................................................................................................................19 1. Rsz Sebszi brmetszs kivitelezse................................................................................................................................. 19 2. Rsz Sebszeti vrzsek elltsa......................................................................................................................................... 19 3. Rsz Drainage/drnezs....................................................................................................................................................... 19 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 19 A6. MODUL Sebellts.......................................................................................................................................................21 1. Rsz Varrat-eltvolts, steril ktscsere........................................................................................................................... 21 2. Rsz Nyitott sebkezels........................................................................................................................................................ 21 3. Rsz Fedkts...................................................................................................................................................................... 21 4. Rsz Prakts....................................................................................................................................................................... 21 5. Rsz Kompresszis kts..................................................................................................................................................... 21 6. Rsz Rgzt/retencis ktsek........................................................................................................................................... 22 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 22 B Modulok................................................................................................................................................................................23 B1. modul Injekcizs . ...................................................................................................................................................24 1. Rsz Ic., sc., im., iv. injekcik beadsa...............................................................................................................................24 2. Rsz Szrnyast s Braunule alkalmazsa....................................................................................................................... 25 3. Rsz A vrvtel technikja................................................................................................................................................... 25 4. Rsz Infzik bektse........................................................................................................................................................ 25 5. Rsz Infzis pumpk hasznlata...................................................................................................................................... 25 6. Rsz Injekcizs virtulis valsg (VR) szimulcis rendszerrel................................................................................. 25 Kirtkels...................................................................................................................................................................................26
Tartalomjegyzk
B2. MODUL A vnabiztosts gyakorlata..........................................................................................................................27 1. Rsz Vnabiztosts komputer szimulcival................................................................................................................... 27 2. Rsz Centrlis vna biztostsa perkutn punkcival, Seldinger technikval. ........................................................... 27 3. Rsz Vnabiztosts sebszi beavatkozssal.....................................................................................................................28 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 29 B3/1. MODUL Halad invazv katterezsi gyakorlatok 1................................................................................................30 1. Rsz Vena jugularis kanllsa .........................................................................................................................................30 2. Rsz CVP mrs.................................................................................................................................................................... 31 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 31 B3/2. MODUL Komplex hemodinamikai monitorozs. Halad invazv katterezsi gyakorlatok 2..................................... 32 1. Rsz Az arteria femoralis kanllsa. ................................................................................................................................ 32 2. Rsz Artris nyomsmrs................................................................................................................................................ 32 3. Rsz Az arteria carotis preparlsa.................................................................................................................................... 32 4. Rsz Perivascularis vrramlsmrs acarotis artrin................................................................................................ 33 5. Rsz Kisvrkri nyoms monitorozsa az arteria pulmonalisban Swan-Ganz katterrel....................................... 33 6. Rsz Perctrfogat (CO) mrs transz pulmonlis termodilcis mdszerrel..........................................................................33 rtkels. ......................................................................................................................................................................................34 B4. MODUL Gasztrointesztinlis monitorozsi gyakorlatok..........................................................................................36 1. Rsz A szublingualis mucosa pCO2 mrse............................................................................................................................ 36 2. Rsz Artris pCO2 meghatrozs. .................................................................................................................................... 36 3. Rsz Szublingualis mucosalis-arterilis CO2 gap meghatrozsa................................................................................ 36 4. Rsz A szublingualis mucosa mikrokerings monitorozsa OPS intravitlis video-mikroszkppal.................... 36 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 37 B5. MODUL A lgzrendszer monitorozsa.....................................................................................................................38 1. Rsz Endotrachelis intubci............................................................................................................................................ 38 23. Rsz Kapnogrfia s pulzoximetria............................................................................................................................... 39 4. Rsz Vrmintavtel vrgz analzis cljra...............................................................................................................................39 5. Rsz Vrgz analzis............................................................................................................................................................. 39 6. Rsz Mestersges llegeztets.............................................................................................................................................. 39 rtkels. ......................................................................................................................................................................................40 B6. MODULA hgyhlyag katterezse..............................................................................................................................41 1. Rsz Frfi fantom katterezse. ........................................................................................................................................... 41 2. Rsz Frfi katter eltvoltsa.............................................................................................................................................. 41 3. Rsz Ni fantom katterezse............................................................................................................................................. 41 4. Rsz Ni katter eltvoltsa...............................................................................................................................................42 rtkels. ......................................................................................................................................................................................42 C MODULOK................................................................................................................................................................................43 C12. MODUL Halad varrattechnikk............................................................................................................................ 44 1. Rsz Atheroma eltvoltsa.................................................................................................................................................44 2. Rsz Babrlevl alak kimetszs........................................................................................................................................44 3. Rsz Lipoma eltvolts........................................................................................................................................................44 4. Rsz Halad varrattechnika: vg-a-vghez anasztomzis kt rtegben, fantomon (disznblen)..........................45 rtkels. ......................................................................................................................................................................................45 C3 s C4. Modulok Nagymttek sszetett mtti mveletek a gyakorlatban....................................................46 1. Rsz DPL ...............................................................................................................................................................................46 2. Rsz Dialzis kivitelezse fantom modellen.....................................................................................................................46 3. Rsz Kzps medin (explorativ) laparotomia..............................................................................................................46 4. Rsz Tracheostomia.............................................................................................................................................................. 47 5. Rsz Mellkas csvezs..........................................................................................................................................................48 rtkels. ......................................................................................................................................................................................48
Tartalomjegyzk
C5. Modul Minimlisan invazv sebszet. Kezd gyakorlatok a laparoszkpos eszkzs koordinci elsajttshoz......................................................................49 1. Rsz Gyakorls szmtgpes laparoszkpos szimultorral.......................................................................................... 49 2. Rsz Eszkzk, elrendezsek..............................................................................................................................................50 3. Rsz Fonal behelyezse a box-trainerbe............................................................................................................................50 4. Rsz Varratkszts gumikesztyn....................................................................................................................................50 5. Rsz Laparoszkpos intrakorporlis csomzsi technika. Ngyzetes csom/cssz csom................................. 51 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 52 C6. MODUL Halad laparoszkpos eljrsok...................................................................................................................54 1. Rsz Lineris ktrteg varratok szerveken ex vivo (gyomor, bl)...............................................................................54 2. Rsz In vivo laparoszkpos sebszi fellls gyakorlsa. ..................................................................................................54 3. Rsz Cystostomia (in vivo). .................................................................................................................................................54 4. Rsz Beavatkozsok a blen in vivo. Entero-enterostomia............................................................................................54 5. Rsz Beavatkozsok a gyomron in vivo. Gastro-jejunostomia...................................................................................... 55 6. Rsz (fakultatv) Ngygyszati beavatkozsok in vivo. Tubo-tubalis anastomosis................................................ 55 7. Rsz (fakultatv) Urolgiai beavatkozsok in vivo. Urethro-vesicularis anastomosis.............................................. 55 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 55 D MODULOK...............................................................................................................................................................................56 D1. MODUL Mikrosebszeti alaptechnikk......................................................................................................................57 1. Rsz Az opercis mikroszkp belltsa......................................................................................................................... 57 2. Rsz Kz s eszkztarts amikrosebszetben................................................................................................................. 57 3. Rsz Szlfzs gzhln. ...................................................................................................................................................... 57 4. Rsz lts gumilapba........................................................................................................................................................... 57 5. Rsz Mikrosebszeti csomzs........................................................................................................................................... 58 6. Rsz Anastomosis modellek lettelen rendszerben. End-to-end s end-to-side anastomosis szilikon csvn (2 s 1 mm kls tmrnl).................................. 59 7. Rsz ranastomosis ex vivo ................................................................................................................................................ 59 rtkels. ......................................................................................................................................................................................60 D2. MODUL Halad mikrosebszeti eljrsok.................................................................................................................61 8. Rsz End-to-end ranastomosis in vivo............................................................................................................................ 61 9. Rsz Ideg anastomosis in vivo. Epineuralis technika...................................................................................................... 62 rtkels. ...................................................................................................................................................................................... 62
Bevezets
Bevezets
Az orvoskpzs minden szakasza s szakterlete az elmleti s gyakorlati tuds egysgre ptkezik, de a manulis diszciplnk esetben a szemlyes, gyakorlati tapasztalatszerzsnek klnsen nagy jelentsge van. Ma azonban azt is hangslyozni kell, hogy a hagyomnyos, kizrlag humn krlmnyek kztt vgzett gyakorlati orvoskpzsnek szmos jogi, etikai, financilis s szervezsi akadlya van, s ezek a gtak a jvben csak egyre magasabbak lesznek. Alternatv, az adott keretek kzt optimlisnak tekinthet megoldst az emberi szitucival csaknem megegyez, lettelen trgyi krnyezetet biztost gyakorlatok knlhatnak. Lnyeges itt hangslyozni, hogy az orvoskpzsben megkerlhetetlen invazv beavatkozsok legtbbje ma mr modellezhet, vagyis biztonsgosan kivitelezhet s gyakorolhat szimulcis eszkzkkel s mdszerekkel. A fejlds irnya vilgos: ktsg sem frhet hozz, hogy ezek az eljrsok, rendszerek s technikk kztk a szmtgpes virtulis valsg segtsgvel vgzett oktats a jv tjt kvetik. A vilg szmos orszgban pldk sora igazolja, hogy az ilyen krlmnyek kztt vgrehajtott oktatsi tevkenysgnek sok esetben mg a klinikai gyakorlatoknl is nagyobb slyuk, nagyobb jelentsgk lehet. A jelensgek, feladatok modellezse ugyanis lehetsget nyjt arra is, hogy a hallgatk letszer helyzetben gyakorolhassk az algoritmusok s eszkzk hasznlatt, s gy megfelel kszsgre tegyenek szert a vratlan orvosi helyzetek megoldsra. A koncepci fontos rsze a csapatmunka gyakorlsa, a kiscsoportos szerepjtk lehetsget nyjt a csapat vezetsnek s a csapattag szerepnek elsajttsra is. Az egyes gyakorlati modulok egymsra plnek s egyre nagyobb nllsgot ignyl beavatkozsok elvgzsig vezetik el hallgatkat. A cl minden oktatsi szint esetben azonos: az orvosi karrier szempontjbl fontos klinikusi gondolkodsmd s dntshozs gyakorlati erstse. A hazai Sebszeti Mtttani Intzetek szimulcis skills laboratriumai s hallgati mti megfelel lehetsget biztostanak a hagyomnyos s legjabb orvostechnikai eszkzk s mdszerek letszer bemutatsra, hasznlatuk biztonsgos elsajttsra, vagyis a kszsgfejlesztsre. Folyamatos rdeklds ksri a posztgradulis szimulcis skills oktatst is: az intzetek egyenknt hrom hetes, orszgosan egysgestett tananyag, ktelez mtttani tanfolyamot tartanak a trzskpzsbe lp rezidensek szmra, amihez az infrastukturlis s tananyag-fejlesztsi htteret a plds szakmai sszefogssal megvalstott 3.3.1. Humn Erforrs Operatv Program (HEFOP) biztostotta. A gyakorlatokon kpessgeket felmr, egyni visszacsatols mkdik, melynek sorn a hallgatk az Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) rendszerben kzvetlen, hiteles, mrhet informcit kapnak szakrtelmkrl (ennek klnsen az egyes egyetemi kpzhelyek eltr gyakorlati vizsginak, szakkpestseinek egysgestse (ld. OSPE = Objective Structured Practical Exam) esetn lehet nagy jelentsge). Ez a kiadvny a szegedi Sebszeti Mtttani Intzet gradulis s posztgradulis gyakorlati skills kurzusainak (Sebszeti mtttan, Gyakorlati orvosi alapismeretek, Halad gyakorlati orvosi eljrsok Mikrosebszet) legfontosabb, ajnlott OSATS elemeit tartalmazza, megfelelen strukturlt, ttekinthet, modulris bontsban. A protokollok lersa, az rtkels szempontrendszere s pontozsa irnyt mutat a hallgatsgnak s megadja a szmonkrsek fontosabb, objektv szempontjait is. Mindez szndkunk szerint a kpzsek orszgos egysgestse, az oktats standardizlsa fel vezet, s kizrja a szubjektv elemeket a gyakorlati vizsgkbl (a gyakorlatok rszletes anyaga s a csatlakoz tanknyvek a http://web.szote.u-szeged.hu/expsur honlapon megtallhatk). Ma egyre nagyobb hangslyt kap a betegellts minsge s biztonsga, s egyre nagyobb figyelmet kap az ellenrizhet szakrtelem. A megvltozott trsadalmi s szakmai lehetsgek, valamint az egszsggyi felsoktats talakul szemllete s szerkezete is j tpus, szimulcis, gyakorlat-centrikus skills kpzsi formk kialaktst srgeti. Az elkpzelsek disszemincijhoz az Eurpai Uni ltal tmogatott 3.3.1. s 3.3.3. Humn Erforrs Operatv Program (HEFOP) jelents tmogatst s segtsget nyjtott. Szeged, 2008
A MODULOK
A MODULOK
Az A jelzs program sorn a hallgatk megismerik a steril sebszeti mt berendezseit, a mti csapat tagjainak szerept, feladatait. Mindez bevezetl szolgl a sebszeti beavatkozsokhoz, magban foglalja az aszepszis, a sebszi bemosakods, beltzs s a mtti terlet elksztsnek krdskrt, s itt kerl bemutatsra a hagyomnyos mttekhez szksges mszerkszlet is. A kpzsben rsztvevk megismerik a pre- s intraoperatv, valamint a kzvetlen posztoperatv betegellts fontossgt, alapelveit. A hallgatk lehetsget kapnak az nll, aktv kzremkdsre, kszsgeiket szimullt mti krnyezetben s a skills-laboratriumban fejleszthetik. Az albbi szakaszok sszefoglaljk a modulok tartalmt s rszletes utastsokat tartalmaznak a ktelez, lnyegi lpsekrl.
A1. MODUL Aszepszis
A1. MODUL Aszepszis

Clja: Az aszepszis gyakorlati biztostsa, a mti biztonsg fenntartsa. A modul teljestse utn a hallgatk biztos tudst szereznek az aszepszis alapelveirl, a kzferttlents s a krhzi patognek kapcsolatrl, megismerik s hasznljk a sebszi bemosakodst. Megjegyzs: A balesetek elkerlse rdekben a hallgatk mindig lapos sark, csszs-biztos cipt viseljenek, fordtsanak figyelmet a szemlyes higinre, a gyakorlaton rvidre vgott, tiszta krmmel jelenjenek meg. kszerek, gyrk, karra viselse tilos. Helyszn: Hallgati mt (a tovbbiakban itt biztostunk lehetsget s mszereket az invazv beavatkozsok kivitelezsre is). Tmk: bemosakods, kpeny- s kesztyfelvtel, az aszeptikus technika alapelvei, mti mozgsok. Teendk: 1. Sebszi bemosakods 2. Steril kpeny felvtele 3. Steril keszty felvtele 4. Szennyezett kpeny s keszty eltvoltsa 5. Textlik a mti gyakorlatban 6. A mtti terlet elksztse, a br lemossa 7. A mtti terlet izollsa
Megmossuk a csuklt, a kart s a knyk rgit. Az egyik kezet a folyvz al tartjuk, s lebltjk, ne maradjon rajta szappanhab. A csapot ne rintsk! Lebltjk az alkart, lass, egyirny mozdulattal, a kztl a knyk irnyba hzva a vzsugr alatt. Figyeljnk arra, hogy az ujjak a bemosakods egsz ideje alatt magasabban legyenek, mint a knyk. A knyk fell distalis irnyba foly szennyezett vz az ujjak kontamincijhoz vezet. A msik kezet a folyvz al tartjuk, s lebltjk, ne maradjon rajta szappanhab. A csapot ne rintsk! Lebltjk az alkart, lass, egyirny mozdulattal, a kztl a knyk irnyba hzva a vzsugr alatt. Figyeljnk arra, hogy az ujjak a bemosakods egsz ideje alatt magasabban legyenek, mint a knyk. A kezek s a karok nem rinthetnek olyan felsznt, ami nem steril (pl. csaptelep, szappantart, mosdkagyl, stb.) A keznket tartsuk elre, hogy a vz a mosdkagylba csepegjen. Dezinfekci kvetkezik alkoholos ferttlentszerrel. A kezeket s a karokat 55 ml oldattal kell bedrzslni, minden fzis 1 percig tartson. Az ujjak legyenek a knyk szintje felett, a kezeket tartsuk knyelmesen magunk eltt.
2. Rsz A kpeny felvtele

Lpsek A kezeket tartsuk a knyk szintje felett, a mellkas eltt. Lpjnk a kpenytrol dobozhoz, s nyissuk ki a lbpedl segtsgvel. Jobb keznkkel emeljnk ki egy steril kpenyt, mg bal keznkkel toljuk flre a tbbi kpenyt, nehogy vletlenl kirntsuk ket a dobozbl. A kpenyt a kzps rsznl fogva emeljk ki. A kpeny gy van sszehajtva, hogy kiemelskor csak a bels rszhez rnk. A kpeny kls felsznt nem rinthetjk! A kpenyt a nyaki rsznl megragadva hajtsuk szt (a kpeny bels felszne nzzen felnk). A kpeny ne rjen a ruhnkhoz, tartsunk biztonsgos tvolsgot a trol doboztl, s vigyzzunk, hogy a kpeny alja a padlhoz se rjen. A nyakvonal bels rsznl tartva engedjk, hogy a kpeny magtl sztnyljon. Nem rintkezhet nem steril felletekkel! Mindkt karunkat vezessk a kpeny ujjaiba, kzben a karokat nyjtsuk elre. Vrjuk meg, amg a mtsn felsegti rnk htulrl a kpenyt. A mtsn felsegti rnk a kpenyt, s htul rgzti. A kezeket tartsuk a derk szintje felett, ne rjnk semmihez.
1. Rsz A sebszi bemosakods

A bemosakod helyisgben lbzskot, sapkt s maszkot viselnk. A sapknak teljesen fednie kell a hajat s a homlokot. A maszk mrete legyen elegend a szj s az orr eltakarshoz. A szakll s bajusz elfedse ktelez. Lpsek A civil ruha ujjt hajtsuk fel, ha szksges. A kzen s az alkaron nem lehet nylt seb, a krmk higinje megfelel, krmlakkot, kszert nem viselnk. A vzcsapot megnyitjuk. Figyeljk meg, hogy a kz lebltsekor milyen trgyak okozhatnak kontamincit (pl. a maszk megkt zsinrja, szappantart, stb.). Szksg esetn folyvz alatt tiszttsuk meg a krmket. A krmtiszttt dobjuk a ledobba. Az ujjhegyektl a knyk alatt 5 cm-rel hzott vonalig terjed brterletet alaposan beszappanozzuk, majd lebltjk. Az rt ellenrizzk. Felvesszk a krmkeft. A krmk felsznt s a krmk alatti terletet megtiszttjuk a kefvel. A krmkefe nem rintkezhet a vzcsappal. Kontaminci esetn j krmkeft kell felvenni, s a folyamatot jra kell kezdeni. Hasonl mdon tiszttjuk meg a msik kezet. A krmkeft a ledobba dobjuk, a kezeket szablyosan lebltjk. Szappannal megmossuk az ujjakat, a kzhtat s a kz oldals terleteit.
3. Rsz A keszty felvtele

Lpsek A mtsn elnk tartja a balkezes kesztyt. A mtsn ujjai a keszty mandzsettja alatt vannak, hogy ne rjenek a keznkhz. A keszty tenyere felnk nz. Jobb keznk kt ujjt a kesztybe vezetjk. A keszty falt magunk fel hzzuk, a keszty nylst kitgtjuk.
A1. MODUL Aszepszis

Bal keznket a kesztybe vezetjk, gy, hogy a keszty mandzsettja a kpeny ujjt fedje. Kesztyvel fedett bal keznk kt ujjval a jobb keszty mandzsettja al nylunk, a keszty nylst hzssal tgtjuk, majd jobb keznket a kesztybe vezetjk. Ha szksges, a kesztyket megigaztjuk, hogy knyelmesen illeszkedjenek a kzre.
6. Rsz A mtti terlet elksztse

Clkitzs: A mtti terlet elksztse, a br lemossa, izolls. A feladat kivitelezshez mtasztalra helyezett gyakorlbbu ll rendelkezsre. Az sszes alkalmazott eszkz (lepedk, bucik, magfog, keszty) sterilek! Lpsek A pcienst (gyakorlbbu) leped fedi, ami csak a mtti terletet hagyja szabadon. Az els asszisztens (1. hallgat) a sebszi bemosakods utn, de a beltzs eltt steril crnakesztyt vesz fel (segtsg nlkl). A bemosakodott s beltztt mtsn (2. hallgat) magfogt s nhny trlt (bucit) ad t az els asszisztensnek. Az els asszisztens befog egy trlt a magfogba, majd nyjtott karral a nem steril mtssegd fel tartja azt, aki egy vesetl felett benzint/povidon-jodidot nt a bucira. A mszer s a buci nem rintkezhet sem a vesetllal, sem az veggel! Az els asszisztens a kvetkez sorrendben vgzi a br lemosst: 1. A zsr eltvoltsa benzines lemosssal. 2. A lemosst megismteljk egy msik bucival. Ferttlents antiszeptikus oldattal (povidon-jodid 3. vagy 15% jdtinktra). 4. A 3. lps ismtlse j bucival, kisebb terleten. 5. A hasznlt bucikat a vesetlba dobjuk. Megjegyzs: A lemosst a tervezett metszsvonaltl tvo lodva, koncentrikusan vgezzk. Tilos a mr lemosott terletre ugyanazzal a trlvel visszatrni!
4. Rsz A kpeny s a keszty levtele

Lpsek Ha a keszty szennyezdtt vagy srlt, azonnal ki kell cserlni. Ragadjuk meg az egyik keszty mandzsettjt, s flig hzzuk le. Fontos, hogy a keszty flig a keznkn maradjon, mieltt a msikat levesszk, hogy brnk ne rintkezzen a msik keszty potencilisan fertztt felletvel. Hasonl mdszerrel flig lehzzuk a msik kesztyt is. Mindkt kesztyt eltvoltjuk, arra figyelve, hogy brnk csak a keszty bels oldalval rintkezzen. Kioldjuk a kpenyt rgzt megktket (a nyaki megkt kioldsra a mtssegdet krjk meg). A kpenyt vatosan levetjk, a kontaminci veszlyvel fenyeget terleteket nem rintve.
5. Rsz Textlik, izolls

Napjaink mti gyakorlatban mg alkalmaznak pamutszvetbl kszlt textlikat (hasznlatuk elvei alapveten megegyeznek az egyszer hasznlatos izoll anyagokval). Fontos kvetelmny, hogy a mti textlik hatkony vdrteget kpezzenek a krokozk terjedsvel szemben, s mg nedves llapotban is megfelelen ellenlljanak a mechanikai ignybevtelnek. A mtti terlet izollshoz legalbb ngy (vagy tbb) lepedt hasznlunk. Textlia elnevezse Nagylyukas leped Lers / Funkci Kzepn nagy mret nyls tallhat; a beteg testt fedi. Lehet egyszer- vagy tbbszrhasznlatos. A kzepn kis, kerek nyls tallhat. Kisebb mtti terletek fedsre szolgl (pl. srgssgi esetekben). A teljes test izollsra Az egyik testfl izollsra Kisebb terletek izollsra kissebszeti beavatkozsoknl A sebszlek izollsra hasznljk A br lemossra, vrzscsillaptsra Az ntapad csk megknnyti a lepedk hasznlatt
7. Rsz A mtti terlet izollsa

A br elksztse utn a dezinficilt mtti terletet el kell klnteni a nem ferttlentett brfellettl. Az izollt terlet mindig kisebb, mint a lemosott terlet. Az 1. s 3. hallgat (bemosakods s beltzs utn, els asszisztens s operatr) vgzi ezt a mveletet a kvetkez sorrendben: A 2. hallgat (mtsn) a Mayo-llvnyrl sszehajtott lepedt ad t az 1. s 3. hallgatnak. k a lepedt kibontjk, s izolljk a lb felli rszt. A steril Mayo-llvnyt a mtasztal mell lltjuk. A msodik lepedvel a beteg fej felli rszt izolljuk, majd a lepedt cserebogr fogval a lrhoz rgztjk. Felhelyezzk az oldalizollsra szolgl kt lepedt. A lepedket a steril terlettl tvolthatjuk, de nem kzelthetjk! A lepedket ngy Backhaus-fogval rgztjk.
Kislyukas kend Nagy izoll leped Kzepes izoll leped Kis izoll leped Trlkendk Gmbtrl (tupfer, buci) ntapad lepedk nylssal vagy anlkl
A1. MODUL Aszepszis
rtkels
Feladat Sapka, maszk, lbzsk felvtele Hiba Hibapont Brmelyik hinya -5 pont Szablytalansg esetn mindegyik hiba: -1 pont
Szablytalan viselet
Mechanikus kztisztts
Kzferttlents
Steril kpeny felvtele
Gyr, ra, karkt, krmlakk viselete, vagy ha a hossz ujj felsruhzat feltrse nem teszi szabadd a knykt. Helytelenl belltott vzhmrsklet s ramls. A tisztasgi kzmoss s blts, vagy a krmtisztts- s b lts / a szappanos kz- s/vagy alkarmoss / blts elmarad vagy a sorrend felcserlse. Nem megfelel kiterjeds, intenzits, idtartam, a kzfej alacsonyabban van a knyknl, szablytalan blts stb. a hiba slyossgtl fggen. Vt az aszepszis szablyai ellen, pl. a folyamat sorn brmihez hozzr, nem knykkel zrja el a vzcsapot, stb. A ferttlentszer-adagolt nem knykkel hozza mkdsbe. Nem figyeli s/vagy lecskkenti az idtartamot. A dezinficilsi hatrok megszegse s sorrendjnek felcser lse. A dezinficilszer lebltse. Szndkos vagy fel nem ismert vtsg az aszepszis szablyai ellen. Szablytalan kztarts. A kpeny kontamincijt elidz hiba a dobozbl trtn kivtel sorn. Kisebb hibk. A kpenyfelvtel brmely szablynak megsrtse (karlgats, egyb kontaminci). A keszty kontamincijt elidz kesztyfelvtel.
Brmelyik: -1 pont
-1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont
-1 pont -1 pont -1 pont
Steril keszty felvtele mtsni segtsggel
10
A2. MODUL Mszerismeretek

A gyakorlat clja: A hallgatk megismerik a megfelel mszervlasztst s a biztonsgos s helyes sebszeti eszkzhasznlatot. Helyszn: Szmtgpes terem (skills laboratrium) Tmakrk: 1. Vg s sztvlaszt mszerek 2. Fogmszerek 3. Feltr mszerek 4. Szvetek egyestsre hasznlt mszerek s anyagok
2. Rsz Fog mszerek

Kattintsunk az Instruments Dissecting forceps ikonra. A Principles men pontjaiban mutatjuk be lpsrl-lpsre a csipeszek helyes tartst. A csipeszeket a szvetek finom, pontos megragadsra hasznljuk. ltalban a nem-dominns kzben tartjuk. A csipeszt kzpmagasan gy tartjuk, mint a ceruzt, a hvelyk- s a mutatujjunk kztt fogva. A Surgical clamps men pontjai Ezeket a mszereket gy fogjuk, mint az ollkat. A zrszerkezet kinyitshoz a hvelykujjunkkal nyomjuk lefel az egyik gyrt, a gyrsujjal pedig felfel emeljk a msikat. gy az sszezrd fogakat eltvoltjuk egymstl. rfogk, vrzscsillaptsra hasznlatos mszerek. Az tvgott erek vgeinek megragadsra, vagy tvgs eltt alkalmazva a vrzs megelzsre hasznljuk ket, de hasznlhatk tompa preparlsra is. Traumatikus rfogk (roncsolsos vrzscsillapts): Pan, moszkit, Kocher, Lumnitzer (hossz szr Kocher). A pofja lehet egyenes vagy hajltott, mg a hegye tompa. Adisszektor hossz nyel, 90-ban hajltott vg eszkz. Egyb, szvetek, illetve textlik megfogsra szolgl eszkzk. A lepedcsipesz szolgl az izoll kendnek a lrhoz, illetve egymshoz s a beteg brhez val rgztsre (Backhaus-lepedcsipesz). A tfogknak rvid, ers pofjuk s hossz nyelk van, megalapozva az ers szortst. A pofarsz recs kialaktsa teszi lehetv a hajltott tk biztos, ers fogsst. Kattintsunk az Instruments Needle holder menre. A Ratchet mechanism menpont lpsrl-lpsre mutatja be hogyan kell nyitni, zrni ezeket a mszereket. A tfogk ltalban fogazott zrral rendelkeznek. A nyl zrsa automatikusan trtnik. A nyits pozitv kikapcsolst ignyel. A kikapcsolshoz elszr ssze kell szortani a nyelet, hogy a fogazat kinyljon, majd szakaszosan kell sztvlasztani, amg teljesen ki nem nylik. A Positioning the needle men pontjai lpsrl-lpsre mutatjk be, hogyan kell a tt a tfogba helyezni: Fogjuk meg a tt a lapos oldaln, a hegytl szmtva krlbell 2/3 rsz tvolsgban. A tt a tfog pofjnak a hegyvel fogjuk meg. A t hegye enyhn felfel lljon 70 szget zrjon be a mszer pofjval. A Handling the needle holder menpontjai bemutatjk a helyes tartst. A gyrs- s a mutatujjunkat helyezzk a nylen tallhat gyrkbe, mutatujjunkkal rgztjk, gy pontosan tudjuk a vgt pozcionlni.
1. Rsz Vg s sztvlaszt mszerek

A Suture Tutor szmtgpes programot (Medical Skills Ltd., UK) hasznljuk a helyes szikekezels bemutatsra s tantsra. Megkeressk az Instruments, majd a Scalpel ikont, a Principles men pontjai bemutatjk a helyes sziketartst. Fogjuk a szikt tollszr fogssal a rvid vagy finom metszsekhez. A hossz s egyenes metszsekhez tartsuk a szikt hegedvon fogssal (fogjuk a szikt vzszintesen a hvelyk-, a mutat- s a kzps ujj kztt; a gyrs- s a kisujj tarthatja a nyl vgt). A Scalpel blades men pontjai bemutatjk a pengk s a nyelek klnbz mreteit. A #3-as nyelet hasznljuk a kisebb #1015-s, mg a #4 nyelet a nagyobb #2023 pengkhez. Szles pengj, dombor vgl szikket hasznlunk brmetszshez s a br alatti ktszvet tvgshoz. Vkony pengj hegyes szikk az erek, ductusok s tlyogok megnyitshoz hasznlhatk. A Mounting and removing the blades men pontjaiban mutatjuk be, hogyan kell az eldobhat pengt felhelyezni, illetve eltvoltani a rozsdamentes aclnylrl. A kvetkez oldal az oll helyes tartst mutatja be. Kattintsunk az Instruments Scissors menpontra. Az oll helyes tartsa: A hvelyk- s a gyrsujjat vezessk a szrakon lv gyrkbe. A mutatujjat disztlisan a mszer szrra helyezzk, ezzel rgztve az eszkzt. A vgshoz ltalban a mszer hegyhez kzeli vgt hasznljuk. A kzioll helyes hasznlata (ktszeroll vagy Cooper oll). Ezek egyenes, les, ers ollk. Varratok, fonalak vgsra hasznlatosak, soha nem hasznljuk szvetsztvlasztsra. A vgshoz s a szvetpreparlshoz tompa hegy, vaskosabb Mayo ollt vagy a finomabb, hossz nyel Metzen baum ollt hasznljuk.
11
3. Rsz Feltr mszerek

Ezeket a mszereket a szvetek szttartsra s a szervek eltartsra hasznljuk, hogy megnveljk a mtti terlet lthatsgt. F tpusok: a kzzel tartott feltrkat (horgas vagy sima sebkampk) az asszisztens tartja; az nfeltrkhoz (pl. Gosset-fle feltr) nincs szksg asszisztensre.
4. Rsz Szvetek egyestsre hasznlt mszerek s anyagok

Kattintsunk az Instruments Needles menpontra. A tket a szemk, a testk s a hegyk alapjn osztlyozzuk. A t szeme lehet hagyomnyos, zrt, gynevezett francia szem s lehet szem nlkli (atraumatikus tk). A test alakja keresztmetszetben lehet hromszg alak (vg) vagy lekerektett/ovlis. A thegyek alaptpusai: vg, hegyes, tompa. A grblet alapjn megklnbztetnk 1/4-es grblet (pl. br, szem vagy nvarratokhoz), 1/2-es grblet (pl. izom, fascia varrathoz), 3/8-os grblet (pl. br, fascia, gasztrointesztinlis varratokhoz), s 5/8-os grblet tk (pl. izom, urogenitlis traktus varrataihoz).
rtkels (14. Rsz)

Helytelen szikefogs A penge rintse metszskor A szikenyl fogsa a pengtl tl messze trtnik Helytelen ollfogs Helytelen tfog- s/vagy csipeszfogs/hasznlat Helytelen tbefogs (pl. tl kzel a hegyhez, tl kzel a francia szemhez) T eltrse T kiegyenestse -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1-5 pont -2 pont -2 pont -1 pont -5 pont = -1 jegy
12
A3. MODUL Csomzsi technikk

A manulis orvosi szakterleteken nlklzhetetlen a varrat- s csomzsi technika tkletes ismerete. Az oktats sorn a hallgatk biztos gyakorlatot szerezhetnek, amit ksbb a klinikumban hasznosthatnak. A gyakorlat clja: A sebszi varratokhoz szksges csomzsi alaptechnikk ismertetse. Helyszn: Skills laboratrium (szmtgpes terem) Eljrsok 1. Tengerszcsom 2. Sebszi csom 3. Bcsi csom 4. Mszeres csom 5. Mlyben trtn csomzs 6. Feszls alatti csomzs Eszkzk : Gyakorlpadok, fonalak, tfogk, a Suture Tutor szmtgpes program (Medical Skills Ltd., UK).
2. Rsz Sebsz csom

Lpsek A technikja megegyezik a tengerszcsomval, de az els flcsom alatt a fonalat ktszer vezetjk t a hurkon. Ellenkez irny egyszer flcsomval rgztjk.
3. Rsz Bcsi csom

Lpsek Az els flcsom: keresztezzk a szlakat. Az als szl kerljn a bal kzbe. A fonal vgeit tartsuk kt keznk mutat s hvelykujjval. Helyezzk bal keznket a bal szl fl. Fordtsuk (szupinljuk) csuklnkat gy, hogy a kisujjunk ulnaris oldala fekdjn a fonlra. Helyezzk a jobb szlat a bal kzps ujjunk ujjbegyre. Hajltsuk be a kzps ujjunkat s hzzuk t a bal szl alatt. A bal szl gy a kzps s mutatujjunk kz kerlt. Zrjuk ssze ezt a kt ujjunkat s engedjk el a vgt. Hzzuk t a fonalat a hurkon. Szortsuk meg az els flcsomt. Msodik flcsom: keresztezzk ellenkez irnyba a fonalakat. Tartsuk az als szlat a jobb keznk mutat s hvelykujjval. Helyezzk jobb keznket a jobb szl fl. Szupinljuk csuklnkat gy, hogy a kisujjunk ulnaris oldala fekdjn a fonlra. Helyezzk a bal szlat a jobb kzps ujjunk ujjbegyre. Hajltsuk be a kzps ujjunkat s hzzuk t a jobb szl alatt. A jobb szl gy a kzps s mutatujjunk kz kerlt. Zrjuk ssze ezt a kt ujjunkat s engedjk el a vgt. Hzzuk t a fonalat a hurkon. Szortsuk meg a csomt.
1. Rsz Tengerszcsom
Lpsek Az els flcsom: keresztezzk a fonalakat, a fels szl legyen a jobb kzben. Toljuk t a fels szlat a baloldalra. Helyezzk a hvelykujjunkat a keletkezett hurokba, alulrl felfel. A bal szlat fektessk a hvelyknk ujjbegyre. Fogjuk a szlat a jobb hvelyk- s mutatujjunk kz. Bal keznkkel engedjk el a fonalat s vezessk t a hurkon. Fogjuk meg jra bal kzzel a fonalat. Hzzuk vzszintesen a kt szlat s szortsuk meg az els flcsomt. A msodik flcsom: keresztezzk msik irnyba a fonalakat, a fels szl kerljn a bal kzbe. Toljuk a fels szlat a jobb oldalra a msik szl felett. Helyezzk jobb hvelykujjunkat a keletkezett hurokba, alulrl felfel. A jobb szlat fektessk a hvelyknk ujjbegyre. Fogjuk a szlat bal hvelyk- s mutatujjunk kz. Jobb keznkkel engedjk el a fonalat s vezessk t a hurkon. Fogjuk meg jra jobb kzzel a fonalat. Szortsuk meg a msodik flcsomt kt kzzel.
4. Rsz Mszeres csom

Lpsek Az els flcsom: helyezzk a tfogt a hosszabbik, bal keznkben tartott fonalvg fl. Hurkoljuk a fonalat egyszer (vagy sebszi csom esetn ktszer) a tfog pofi kr. Ragadjuk meg a rvid fonalvget a tfogval. Hzzuk t a hurkon s szortsuk meg az els flcsomt a kt fonalvg ellenttes irny hzsval. A msodik flcsom: hurkoljuk a hosszabbik fonalvget a tfog pofi kr, de most az ellenkez irnybl (helyezzk a tfogt a fonal al). Ragadjuk meg a rvid fonalvget a tfogval. Hzzuk t a hurkon s szortsuk meg a msodik flcsomt a kt fonalvg ellenttes irny hzsval. Szintetikus monofil fonal esetn alkalmazzunk tbb (68) dupla csomt.
13

A mszeres csomzst a Suture Tutor szmtgpes program segtsgvel is bemutatjuk. A menpontok az albbi tblzatban olvashatk.
SUTURING TECHNIQUES TYING A KNOT

Tying a reef knot 1. (blue) demo: The ideal reef knot 2. (blue) demo: Making a reef knot in two stages Making a reef knot in slow motion 3. (yellow) video: in a skin pad (simulated tissue model) Placing a simple interrupted skin 4. (red) video: suture and making an instrument tie on a patient 5. (blue) demo: Instrument tie: The first throw 6. (blue) demo: Instrument tie: The second throw Techniques for additional security Making the throw of surgeons knot 1. (blue) demo: with instrument tie Securing the first throw on a patient: pull the monofilament 2. (red) video: synthetic suture firmly with the needle holder Making several (3 to 5) knots with 3. (yellow) video: monofilament sutures tying with instruments in a skin pad Problems (unreliable knots) Granny knot 1. (blue) demo: The asymmetrical granny knot The first throw of granny knot tying 2. (blue) demo: with instrument The second throw of granny knot: 3. (blue) demo: the direction is the same as the first throw Slip knot The slip knot will tend to come 1. (blue) demo: undone The slip knot is caused by failing 2. (yellow) video: to change the direction of the pull after the first throw
13. bra Csomzs szimullt regben, hasregben s a kismedencben
6. Rsz Feszls alatti csomzs

Lpsek Kssk meg az els flcsomt majd tartsuk feszls alatt a fonalvgeket, mialatt megktjk a msodik flcsomt. Kssk meg az els flcsomt majd rotljuk a fonalvgeket ellenttes irnyba, gy rgztve a csomt, amg megktjk a msodik flcsomt. Az els flcsom megktse utn krjk meg az asszisztenst, hogy a mutatujjval nyomja a csomt, majd kssk meg a msodik flcsomt mikzben az asszisztens felemeli az ujjt. Kssnk sebszi csomt. A sebszi csom megfelelen stabil marad feszls alatt is. Krjk meg az asszisztenst, hogy egyeztesse a sebszleket, amg a csomt megktjk.
5. Rsz Csomzs a mlyben

Lpsek A flcsomkat az regen kvl hozzuk ltre s az reg mlyn szortjuk meg. Az els flcsom hurkt alaktsuk ki a gyakorlpad regn kvl. Helyezzk egyik keznk mutatujjt a csomra s vezessk le az reg mlyre, mikzben a msik keznkkel ellenkez irnyba hzzuk a fonalat. A msodik flcsom hurkt alaktsuk ki az regen kvl. Vezessk le a csomt az reg mlyre, mikzben a msik keznkkel ellenkez irnyba hzzuk a fonalat.
14
rtkels
Hiba A fonalat nem keresztezi Nem vltott kzzel csomz Nem megfelel csomzsi technika A csomt nem feszls alatt kti; nem alkalmaz feszls alatt tartsra alkalmas technikt Laza, knnyen elmozdthat csom Hibapont -5 -5 -1-5
-1-5
-1-5
4. bra Helyesen megkttt tengersz s sebszi csom
5. bra Helytelen, kofa csom
15
A4. MODUL Varrsi kszsgek

A gyakorlat clja: Aktv rszvtel, melynek sorn a hallgatk klnbz sebszi varrsi technikkat sajtthatnak el. A gyakorlat specilis gyakorl szettet ignyel, szem-kz koordincit, manulis jrtassgot, valamint rgtnzsi kpessget felttelez. A gyakorlat helysznei: Szmtgpterem s hallgati mt. A gyakorlat tmi: Mszerek hasznlata, csomzs, egyszer varrat csoms ltsekkel, matrac lts, tovafut brvarrat s tovafut szubkutn varrat. Eszkzk: A gyakorl kszlet szimullt br-padot, preparl (Mayo) ollt, horgas s anatmiai csipeszt, szikenyelet, szikepengket, tfogt, Pan-t, tt s varr fonalat tartalmaz. Mveletek: 1. Egyszer csoms ltsek 2. Matrac ltsek 3. Tovafut intrakutn varrat 4. Sebzrs hrom rtegben (peritoneum, szubkutisz s br) folyamatos s csoms ltsekkel 5. Kapocs alkalmazsa
Enyhn fordtsuk ki a sebszleket a szvet mlyebb rtegeit megragadva. Hibk A hajltott t hasznlata egyenes mentn (nem a grblete mentn) trtnik, ami szvetkrosodst okozhat. A felletes lts holtteret hozhat ltre a sebszlek kztt. A sebszlek kifordtsa elmarad, ennek kvetkeztben behzott, nem eszttikus heg alakulhat ki. A Suturing techniques f-menpont alatt vlasszuk az Interrupted wound closure menpontot. Ez lpsrl lpsre demonstrlja az egyszer csoms ltsek kivitelezst. Ragadjuk meg, s rgztsk a sebszleket horgas csipesz segtsgvel a tvolabbi oldalon. Kezdjk az ltst a metszs tvolabbi oldaln, s szrjuk t a szveten keresztl a tt. Az egyszer csoms ltseket megfelel szgben helyezzk be a br felsznhez kpest. A t a metszsre merlegesen hagyja el a szvetet! Az ltseket egymstl azonos tvolsgra kell behelyezni. A varratok tvolsgainak meg kell egyeznie az ltsek sebszltl val tvolsgval. Ez ltalban 58 mm. Az egymstl fggetlen varratok a sebszleket finoman tartjk ssze. Az ltseket a metszs alapjhoz kzel kell behelyezni, gy nem alakul ki holttr. Vegyk figyelembe a posztoperatv oedemt (sebduzzadst), ne legyenek a varratok tlsgosan szorosak. A csomk a metszs egyik oldaln legyenek, s soha ne kerljenek a metszs vonalba.
1. Rsz Egyszer csoms ltsek

A gyakorl program multimdis prezentcijban klinikai felvtelek s szmtgpes grafikus animci is van. A skills laboratrium szmtgpn kattintsunk a Suture Tutor ikonra. Amikor megnylt, kattintsunk a nyitkpre. Ekkor megtallhatjuk a modulokat, minden modul tartalmaz egy lpsrl-lpsre komponenst, melyek mindegyikben tallhatk videk s kpek. Kattintsunk a Suturing techniques, majd az Inserting suture feliratra. A Minimizing trauma felirat menpontjai lpsrl lpsre demonstrljk, hogyan elzzk meg a szvetkrosodsokat: A hajltott t grblete mentn val vezetse minimlis traumt okoz. Ha a t ltal megtett utat krnek tekintjk, akkor az ott kezddik, ahol a t a brt rinti, s ott folytatdik, ahol azt elhagyja. A t kvesse ezt a grbletet, amikor belp, vagy ha thalad a szveteken. A kvetkez almenpont, az Inserting a suture (Inserting a suture fmenpont alatt) lpsrl lpsre demonstrlja, hogy biztostsuk, hogy a t megfelel szvetmennyisget vegyen fel. Kis metszs esetn a megfelel t hasznlatval mind a kt sebszlt felvehetjk ugyanazon mozdulattal. Amint a t elbukkan, tartsunk ellent a brn, vagy segtsk a t kiemelst csipesszel. Egyenl tvolsgra ltsnk be mindkt oldalon, gondosan helyezzk be az ltseket, ezzel biztostva a sebszlek sszetartst.
2. Rsz Vertiklis matrac ltsek (sec.Donati)

A Suturing techniques f-menpont alatt kattintsunk az Interrupted wound closure, majd a Mattress and pulley suture menpontra, amely a vertiklis matrac ltsek ksztsnek lpseit mutatja be. A vertiklis matrac ltseket nagyobb tvolsgra kell behelyezni a sebszlektl, mlyen behatolnak a metszsbe, majd ugyanakkora tvolsgot kell tartani a msik oldali sebszlen is. A visszafel trtn ltskor csak felletesebb rtegeket vegynk fel! Mindig egy mly lts fogja t a brt s a szubkutn rtegeket (ez zrja a sebet), valamint egy visszafel trtn, sebszlekbe helyezett felletes lts hzza ssze pontosan a sebszleket. A kt lts egyvonalban, a sebvonalra merlegesen helyezkedik el. Az Interrupted wound closure f-menpont alatt kattintsunk a Removing sutures menpontra, amely az ltsek ollval trtn eltvoltsnak lpseit mutatja be. Csipesz segtsgvel ragadjuk meg a csomt, majd pontosan, kzvetlenl a csom alatt vgjuk t a csomt egy ollval.
16

Tvoltsuk el az ltst gy, hogy azt a seben keresztl kihzzuk anlkl, hogy a sebszleket megfesztennk, vagy szthznnk. A fonalnak csak egy rszt hzzuk t a seben, s a fonal vgeire a tlnk tvolabb es oldalon kssnk csomt. Vezessk be jra a tt a metszs tlnk tvolabb es oldaln, s a metszs egyik, majd msik oldaln kis mennyisg szvet tltsvel helyezzk be a varratot. A varrat behelyezse kzben az asszisztens folyamatosan tartsa s vezesse a fonalat (kzzel vagy csipesz segtsgvel), hogy elkerljk az lts meglazulst. Ismteljk ezeket a lpseket addig, amg elrjk a sebzugot. A feszls egyenletesen legyen elosztva a varrat mentn. A fonal egy rszt hzzuk t a seben, a fonal tbbi rsze pedig maradjon a metszs tloldaln dupla szlknt, ezeket felhasznlva kssnk csomt a varrat vgre. A metszs kt oldaln tallhat szlakra kssnk csomt.
3. Rsz Tovafut intrakutn varrat

A Suturing techniques f-menpont alatt kattintsunk a Continuous wound closure menpontra, melynek kt almenpontja (Inserting the suture s Completing the closure) a tovafut intrakutn varrat behelyezsnek lpseit mutatja be. Vezessk be a tt a brbe a sebzughoz kzel (kb. 1 cm-re). A t a szubkutn rtegben hagyja el a sebet! A fonal szabad vgt ragadjuk meg egy rfogval, vagy rgztsk csomval. Megfelel szgben emeljk meg a brt a szubkutn rteg magassgban! A tt vezessk annak grblete mentn! Az lts a brfelsznnel prhuzamosan fut. Fogjuk be jra a tt a tfogba gy, hogy az ellenkez irnyba mutasson. A kvetkez ltst pontosan azzal a ponttal szemben indtsuk, ahol az elz lts elhagyja a sebet! Ismteljk meg az elz lpst, s helyezznk el egymst kvet, velt ltseket vgig a szubkutn rtegben. A varrat behelyezse kzben hagyjuk lazn a fonalat, a sebszlek maradjanak egymstl elvlasztva. A sebzug elrsekor vezessk ki a tt a brn keresztl a sebzughoz kzel (kb. 1 cm-re). Finoman hzzuk meg a varrat kt vgt. Gyzdjnk meg arrl, hogy a sebszlek megfelelen rintkeznek, s a seb zrva marad. Rgztsk a varrat vgeit laza csomval vagy ragasztcsk segtsgvel.
A szubkutisz zrsa csoms ltsekkel

Szksges eszkzk: felszvd fonl (3035 cm), tfog, feles vgt, anatmiai csipesz. Lpsek Rgztsk a szubkutn szvetet a metszs tlnk tvolabb es oldaln 0,5 cm mlyen egy anatmiai csipesz segtsgvel. A sebsz maga fel vezeti be a tt, ferdn lefel mutat irnyba, 12 cm mlyen. Az ltst pronlt kzzel kezdjk, s vezessk a tt annak grblete mentn gy, hogy keznket fokozatosan szupinljuk, amg a t hegye meg nem jelenik. A t a sebvonalra merlegesen hagyja el a szvetet. Mly ltsek esetn szksges lehet a t elengedse, majd ismtelt befogsa a tfogba. A sebsz lehetsg szerint mindig lssa a t hegyt, amikor az elhagyja a szvetet. Amikor a t hegye elhagyja a szvetet, meg kell alatta ragadni, s rgzteni kell a csipesszel. Ezutn engedjk ki a tt a tfogbl, majd fogjuk be jra a csipesz alatt, s gy grdtsk ki a szvetbl. Soha ne ragadjuk meg a t hegyt az anatmiai csipesszel! Az asszisztens tartja a fonal szabad vgt, a msik vgt pedig kihzza tbl. Ezutn az asszisztens megkti a csomt. A tfogba befogott tt adjuk t a mtsnnek. Az ltsek kztti tvolsg kb. 11,5 cm legyen. Az asszisztens a ksz csomk segtsgvel megemeli a szveteket, ezzel segti a kvetkez lts behelyezst. A fonalakat csak az utols lts befejezse utn vgjuk le kzvetlenl a csomk felett.
4. Rsz Sebzrs tbb rtegben tovafut s csoms ltsekkel

Helyszn: Hallgati mt. Tma: A gyakorlat trgya a sebszi alapmszerek kezelsnek megismerse, a csomzsi technikk, csoms ltsek, egyszer varrat, matrac ltsek s a tovafut varrat elsajttsa. Szksges eszkzk: Termszetes llati szvet, preparl oll, horgas csipesz, szikenyl, szikepengk, t s tfog, kzi oll, Pan s sebszi fonal.
Brvarrat
In vitro gyakorlshoz valamint nem emberi szveten ksztett varratokhoz #40-es lenfonalat s brtt (3/8-os vagy 1/4-es vgtt) hasznlunk. A br zrsa ltalban Donati ltsekkel trtnik. Ez ktsoros lts: elszr egyszer ltst helyeznk be mlyebben s a sebszltl tvolabb, majd egy msodik, felletesebb egyszer ltst az ellenkez irnyba, a sebszlhez kzel. A kt lts egyvonalban, a sebvonalra merlegesen helyezkedik el. Lpsek Fogjuk meg s rgztsk a sebszlt horgas csipesz segtsgvel a tlnk tvolabb es oldalon, s vezessk be a tt ~ 1cm-re a sebszltl, kzvetlenl a csipesz mellett. Az lts a metszs tloldaln folytatdik. A t az ellenkez oldalon a sebszltl azonos tvolsgban (1 cm) hagyja el a brt!
Mlyebb rtegek egyestse (pl. izom, fascia, peritoneum) tovafut varrattal

Lpsek A szemben lv sebszlt horgas csipesz segtsgvel rgztjk. A metszs tlnk tvolabb es oldaln indtva vezessk be a tt a szvetbe. A tt a csipeszhez kzel, a sebszltl 0,51 cm tvolsgban vezessk be. Folytassuk az ltst a metszs tloldaln. A t a metszs tloldaln a sebszltl azonos tvolsgban (0,51 cm) hagyja el a sebet!
17

A tt hzzuk ki a brbl, majd fordtsuk gy, hogy a hegye az ellenkez irnyba mutasson a visszafel trtn ltsnek megfelelen (a t bels grblete s a hegye nzzen felfel). Fogjuk be jra a tt a tfogba. E lpsek alatt a tfog helyzete ne vltozzon! A hozznk kzelebb es sebszlt emeljk meg a horgas csipesszel, majd helyezznk be egy ltst visszafel is a sebszlektl 12 mm tvolsgban. A t a kutisz s szubkutisz rtegek kztt hagyja el a szvetet! Helyezznk be egy ltst hasonl mdon a seb tlnk tvolabb es oldaln is, bellrl kifel vezetve a tt. Tvoltsuk el a tbl a fonalat. Az ltseket csak annyira hzzuk meg, hogy a sebszlek sszerjenek, de ne okozzunk iszkmit (vegyk figyelembe, hogy a kvetkez napokban oedma fog kialakulni). A fonalakat azutn vgjuk le, hogy a teljes seb zrsa megtrtnt, s a csomk felett hagyjunk ~ 0,51 cm fonalat. A sebet ferttlentsk povidon-jodid oldattal, majd helyezznk fel steril ktst.
5. Rsz Sebzrs fmkapcsok segtsgvel

A szvetek zrsra rozsdamentes aclbl vagy titnbl kszlt kapcsokat is hasznlhatunk. Brzrsra olyan terleten alkalmasak, ahol a seb nem feszl, s gyors sebgygyulsra szmtunk (pl. appendectomia, strumectomia vagy hernioplasztika utn). A kapcsokat specilisan erre a clra kszlt fogba fogjuk be, pl. a klasszikus Michel-fle kapocsrak s szed eszkzbe. A kapcsot befogjuk a mszer fogszer vgbe. Az asszisztens kt horgas csipesz segtsgvel sszezrja, s megemeli a sebszleket. A sebsz a mszer segtsgvel a kt csipesz kztt, a sebvonalra merlegesen, egy hatrozott mozdulattal felhelyezi a kapcsot. sszeszortskor a mszer segtsgvel zrjuk a kapocs horgas vgeit. A kapcsok kztti tvolsg 11,5 cm legyen. A kapcsok eltvoltsa a mszer msik vgvel trtnik.
rtkels
A varrsi technikk elsajttsnak, rtkelsnek szempontjait a kvetkez ellenrzsi minta (lista) foglalja ssze. Az instrukci pl: egyestse csoms ltsekkel az tmetszett brszleket. Pontok: 1. Megfelel varrattechnika, t, fonal s csipesz kivlasztsa. 2. A t behelyezse a tfogba a t hegytl 1/22/3 tvolsgra. 3. A belts tvolsga a sebszltl 5 mm. 4. A belts szge 90. 5. Egyszeri prblkozs a br beltsnl. 6. Csuklbl vgrehajtott mozdulatok. 7. A varrpad elmozdul-e, vagy sem. 8. Csipesz hasznlata a br s szubkutn szvet megragadsra (valamint a megfelel csipesz kivlasztsa). 9. A szvet helyes felvtele a tre (beltsek) mindkt oldali brszlen egy lpsben vagy szeparltan trtnik. 10. Az ltsek mindkt oldalon a sebszltl egyenl tvolsgban vannak. 11. Vajon a t megfoghat-e kzzel? 12. A csomk szma a varrat zrshoz megfelel. 13 A csom ngyzet alak-e, vagy sem. 14. A csom tl szoros vagy tl laza. 15. Az ltsek kztti tvolsg: 0,51 cm. 16. A csom a metszs vonalban van-e, vagy az egyik oldalon. 17. A sebszlek befordultak, vagy kifordultak. 18. Az ltsek megszaktottak, vagy sem. Maximlis pontszm: Helyes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 Helytelen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18
A5. MODUL Alapvet sebszi technikk

A gyakorlat clja: A modul a legegyszerbb, invazv sebszi mdszerekkel ismerteti meg a hallgatt, azzal a cllal, hogy megfelel gyakorlati alapot teremtsen az l szveteken vgzett sebszeti beavatkozsokhoz. A program a megfelel szike kivlasztsval (pl. tpus s mret) s hasznlatnak elsajttsval kezddik. Klns hangslyt fektetnk a sebsz s a mti csapat tbbi tagja szerepnek megvilgtsra. A hallgatk egymst vltva tbb szerepet is betltenek a mtasztalnl llva. Helyszn: Hallgati mt. Tmk: Brmetszs kivitelezse, sebszeti vrzsek elltsnak gyakorlsa, a vrszivrgs megszntetse, nagyobb vrz erek esetn ligatra felhelyezse. Drnezsi mdszerek gyakorlsa.
Nagyobb erek: Itassuk fel a vrt egy buci segtsgvel (asszisztens). lltsuk el a vrzst rfog segtsgvel (moszkit, Pan stb.). Ligatra sebszi fonallal. Kssk meg az els flcsomt az rfog hegye alatt. Tvoltsuk el az rfogt. Kssk meg a msodik csomt. Preventv hemosztzis: rfog segtsgvel zrjuk el az eret proximlisan. Egy msik rfog segtsgvel disztlisan is zrjuk el az eret. Vgjuk t az eret a kt rfog kztt. Mindkt vget lektjk.
3. Rsz Drainage/drnezs
A drnezs clja a seb mlyebb rtegeibl, vagy testregbl a leveg/felhalmozd folyadk (genny, vr, testvladkok) elvezetse, a fjdalom enyhtse s a gyulladscskkents. Apasszv drnezs sorn hullmos felszn gumi vagy manyag cskok segtsgvel tartjuk nyitva az elvezet utat. A csves drnek lyukakkal vannak elltva, szilikonbl vagy gumibl kszlnek. Ezeket rdemes ltssel rgzteni a brfelsznhez. Hozzunk ltre a sebtl fggetlen nylst szikvel. Fektessnk csves drnt a seb legmlyebb rtegbe. Fogjuk meg a csves drn vgt egy rfogval, s hzzuk ki a sebbl a nylson keresztl. Brltssel zrjuk a nylst, laza csomval rgztjk a csvet.
1. Rsz Sebszi brmetszs kivitelezse

Lpsek A metszs irnynak megtervezse. Vlasszuk ki a megfelel szikt (pl. #20-as penge, #4-es nyl). Helyezznk a tervezett metszs minden oldalra steril kendket, lepedket. Mindkt irnybl, egyenletes ervel fesztsk meg a brt. Tartsuk a szikt a brre merlegesen. A hegyt a brre merlegesen vezessk, majd az lvel vgezzk el a metszst gy, hogy az l (nem a szike hegye!) 45 fokos szget zrjon be a brrel. Egyetlen metszst ejtsnk, a Langer-fle vonalakkal prhuzamosan, magunk fel, balrl jobbra vezetve a szikt. A seb mlysge a seb teljes hosszban legyen egyenletes. A metszs befejezsekor a szikt tartsuk a brre merlegesen. Dobjuk a szikt a ledobba.
rtkels 1. Rsz
A hallgatnak mindig a megfelel sorrendben kell vgrehajtani a megadott mveletet, s a sterilitst fenn kell tartania a beavatkozsok sorn (10 pont). Tipikus hibk (-2 pont hibnknt): Sterilitsi szablyok megszegse: A hallgat nem-steril eszkzzel rintkezik (els alkalom -2 pont (msodik -4 pont), s minden tovbbi alkalom -2 pont). A metszs izollsra szolgl steril kendk alkalmazsnak hinya (-4 pont). A szike helytelen hasznlata: A metszs irnya nem megfelel, vagy tbb, kisebb metszs (frszels) (-2 pont). A metszs mlysge nem egyforma a seb teljes hosszban (-2 pont).
2. Rsz Sebszeti vrzsek elltsa

Szivrg vrzs esetn alkalmazzunk nyomst (pl. tamponls) szraz vagy nedvestett (meleg soldatba ztatott) bucik segtsgvel. Ne drzsljk a vrz terletet, tartsuk rajta a trlst (bucit) nhny msodpercig, majd tvoltsuk el. Hasznlhatunk kmiai hemosztatikus szereket is (Spongostan, Surgicel stb.). Kis erek esetn alkalmazhatunk elektrokoagulcit: ragadjuk meg csipesszel a vrz pontot, majd rintsk a csipeszhez a diatermis kst.
2. Rsz
A hallgatnak a megfelel sorrendben kell vgrehajtani a megadott mveletet, valamint a sterilitst fenn kell tartania a sebszi beavatkozsok sorn (20 pont). Tipikus hibk (-2 pont hibnknt): A vrz terlet drzslse tamponls helyett (-2 pont). Helytelen elektrokoagulci (a diatermis ks direkt hasznlata a szvetet megfog eszkz rintse helyett) (-2 pont).
19

Helytelen lekts nagyobb erek esetben: A hallgat nem hasznl tampont a vrz r megragadsa eltt (-2 pont). Lekts (els fl csom) tl laza (-2 pont). Az rfog nem kerl eltvoltsra a csom megszortsa eltt (-2 pont).
3. Rsz
A hallgatnak a megfelel sorrendben kell vgrehajtani a megadott mveletet, valamint a sterilitst fenn kell tartania a sebszi beavatkozsok sorn (20 pont). Tipikus hibk (-2 pont hibnknt): A nyls (drn bevezetsnek) helyzete nem megfelel (tl kzel vagy tl tvol a sebzugtl) (-2 pont). Nem megfelel a drn bevezets irnya (kvlrl befel) (-2 pont). A drncs tl szoros rgztse a brhz (-2 pont).
20
A6. MODUL Sebellts
A6. MODUL Sebellts

A gyakorlat clja: A hallgatk megismertetse a ktsekkel, a ktsek kivlasztsval, a posztoperatv sebkezelssel s a varrat eltvoltsval. Tovbbi cl a steril ktscsere, varrateltvolts, nyitott sebkezels s a ktzs gyakorlsa. Helyszn: Hallgati mt Eljrsok 1. Varrat-eltvolts s steril ktscsere 2. Nyitott sebkezels 3. Fedktsek 4. Prakts 5. Kompresszis kts 6. Rgzt/retencis ktsek
3. Rsz Fedkts
A gyakorlaton alkalmazott ktstpusok a tapad-, fed-, pra-, nyom-, szort-, kompresszis- s rgzt/retencis ktsek. A fedktseket srlsek s sebszi varratok ideiglenes vdelmre hasznljuk. Eszkzk : steril csipesz, mull lapok, gz s sebtapasz Lpsek, rtegek A sebbel kzvetlenl rintkez rteg felhelyezse (mull lap, impregnlt lap). Felszv rteg (vr s excretumok elszvsra; tbb rtegnyi gz). Rgzt rteg.
1. Rsz Varrat-eltvolts, steril ktscsere

Eszkzk: steril csipesz, oll, povidon-jodid oldat, steril trls (buci) s ktszer Lpsek Sebsz (steril kesztyt visel) Csipesz s oll segtsgvel eltvoltja a varratokat Sebferttlentst vgez povidon-jodid oldattal A seb fedse steril ktszerrel
4. Rsz Prakts
Purulens folyamatok lokalizlsra s a gennyes rls elsegtsre szolgl Rtegek Kencs (pl. Burow kencs, ami elsegti a nekrotikus szvetek demarkldst). Steril gzlap. Flia (h s pra benntartsra). Rgzt rteg.
Asszisztens (nem steril kesztyt visel) Eltvoltja a rgi ktst Elkszti a povidon-jodid oldatot s rnti a sebsz ltal tartott bucira Rgzti a ktst
5. Rsz Kompresszis kts

Posztoperatv vrzsek megelzsre (pl. vgtagokon), throm bosis prophylaxisra s a krnikus lymphoedema cskkentsre hasznlhat. Mindig disztlis irnybl proximal fel kerl felhelyezsre. Eszkzk: rugalmas plya.
2. Rsz Nyitott sebkezels

Eszkzk: steril csipesz, H2O2, fiziolgis s- s povidonjodid oldat, steril fecskendk, bucik s ktszer Lpsek Sebsz (steril kesztyt visel) Kiblti a sebet H2O2 oldattal, majd megismtli az eljrst vatosan kiblti a sebet soldattal Ferttlent a sebszlek mentn povidon-jodid oldattal A seb fedse steril ktszerrel Asszisztens (nem steril kesztyt visel) Eltvoltja a rgi ktst Elkszti a H2O2 oldatot Elkszti a soldatot Elkszti a povidon-jodid oldatot s rnti a sebsz ltal tartott bucira Rgzti a ktst
Lpsek A kts felhelyezst disztlisan kezdjk, a rugalmas plyt a hajlt oldalon vzszintesen elhelyezve, majd a feszt oldalon a plyt ferdn, vltakoz irnyban vezetve haladunk proximal fel. A kts rgztse ragtapasszal vagy kapcsokkal trtnik.
21
A6. MODUL Sebellts
6. Rsz Rgzt/retencis ktsek

Srlt testrszek rgztsre hasznlhat (pl. a srlt vgtag repozci utni nyugalmi helyzetben trtn rgztse). A vll rgztsre szolgl Desault-ktst mutatjuk be. (ld. bra)
rtkels
Varratszeds, ktscsere Sorrend 1 2 3 4 X Feladat Dezinficils Betadin oldattal Steril eszkzk elvtele a steril tlcrl, sterilits fenntartsa Varratszeds A seb steril fedse (steril mull-lappal) Hiba Elmarad, vagy hibs kivitelezs Sterilits srl Hibs kivitelezs, vagy a sterilits srl Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs Nem megfelel sorrend Hibapont -1-5 -1-5 -1-5 -1-5 -1-5
Nyitott sebkezels Sorrend 1 2 3 4 5 X Ktzs Hiba A sebbel rintkez rteg sterilitsa srl Kimaradt rteg Kompresszis kts nem proximal fel trtn felhelyezse Kompresszis kts tl szoros, illetve tl laza Rgzt kts nem megfelel stabilitsa Hibapont -5 -1-5 -1-5 -1-5 -1-5 Feladat Keszty felvtele (operatr) Sebtoalett (H2O2-vel val kezels) blts fiziolgis soldattal Dezinficils (povidon-jodid oldattal) Steril fedkts (steril mull-lappal) Hiba Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs Nem megfelel sorrend Hibapont -1-5 -1-5 -1-5 -1-5 -1-5 -1-5
22
B MODULOK
B Modulok
A B jelzs kurzus f tmja s clja a monitorozs gyakorlati oktatsa. Orvostudomnyi defincija szerint a monitorozs klinikai adatok gyjtst s rtelmezst jelenti, melyek clja, hogy a szervezet mkdst fenyeget kros llapotvltozsokat idben felismerjk. Elengedhetetlen teht, hogy az orvos megfelel mdszertani s technikai kszsgekkel brjon ebben a krdskrben is. A kurzus anyagt kpz tmkat a skills laboratriumban s a hallgati mtben oktatjuk, ahol a monitorozsi technikk s az egyes szervrendszereket rint orvosi beavatkozsok valsgh krlmnyek kztt, de kockzatmentesen sajtthatk el.
23
B1. modul Injekcizs
B1. modul Injekcizs

Helyszn: Skills laboratrium s hallgati mt Tmk: Alapvet injekcizsi technikk (ic., sc., im., iv.); szrnyast s Braunule hasznlata; vrvtel, infzik bektse; infzis pumpk alkalmazsa. Az intravns beavatkozs technikjnak elsajttst lehetv tev VR (Virtual Reality) szimulcis eszkzzel (Cathsym) a hallgatk egyni adottsgaiknak megfelelen, tbbszr is megismtelhetik a feladatot. A VR szmtgpes szimulcis rendszerben nagyteljestmny szmtgp, specilis szoftver, valamint vizulis, taktilis s auditorikus visszacsatols eszkzk rvn leth krnyezet teremthet a felhasznlk szmra. Feladatok 1. Ic., sc., im., iv. injekcik beadsa 2. Szrnyast s Braunule alkalmazsa 3. Vrvtel 4. Infzik beadsa 5. Infzis pumpa hasznlata 6. Gyakorls VR-rendszerrel
Ic. injekci
Tuberkulin fecskendt (1 ml) s rvid, vkony tt (2527G) hasznlunk. A technikt gyakorl prnn, vagy serts hasfal-prepartumon gyakorolhatjuk. A tt 1020-os szgben, metszlappal felfel, legalbb 1 cm hosszsgban vezetjk a br fels rtegbe. Kis mennyisg (0,10,2 ml) fiziolgis soldatot injektlunk az epidermis al. Ha az injekcit a megfelel rtegbe adtuk, kis hlyag alakul ki. Steril bucit nyomunk a szrs helyre, majd a tt kihzzuk.
Sc. injekci
12 ml-es fecskendt s vkony tt (2527 G) hasznlunk. A technikt gyakorl prnn, vagy serts hasfal-prepartumon gyakorolhatjuk. Az injekcit a br alatt elhelyezked zsrrtegbe/ktszvetbe adjuk. A brt kt ujjal rncba fogjuk, hogy a szubkutn zsrszvetet elemeljk az izomrtegtl. Az injekcit kb. 45-os szgben adjuk a kiemelt brredbe. A dugattyt kiss visszahzzuk, hogy meggyzdjnk arrl, ramlik-e vr a fecskendbe. Az injekcit csak akkor adhatjuk be, ha a visszaszvskor nem jelenik meg vr a fecskendben. A szrs helyre steril bucit nyomunk, s a tt kihzzuk. A bucit mg nhny percig a szrs helyn tartjuk, hogy megelzzk a vrzst.
1. Rsz Ic., sc., im., iv. injekcik beadsa

Clkitzs: Gygyszerek, vakcink beadsa, folyadkptls. A vnapunkci elmletnek elsajttsa. Ez magban foglalja a fels vgtag felsznes vninak anatmijt, a vnaszrs kivitelezsnek alapelveit, a megfelel vna kivlasztst s a vrvteli csvek helyes sorrendjt. Helyszn: Hallgati mt Lpsek/ltalnos szablyok Az injekci beadsa eltt mossunk kezet, s vegynk fel kesztyt. Az ampulla vgt trjk le (rgi tpus ampullk esetn az ampulla nyakn reszelvel ejtsnk kis bemlyedst ennek megknnytsre). Ha az ampullnak gumidugja van, az alumnium vdkupakot eltvoltjuk, a gumidug felsznt dezinficiljuk. Az injekcis t, az ampulla nylsa s a ferttlentett gumidug ne rintkezzen nem steril felsznekkel (pl. ampulla kls fala, kz, stb.), amikor az ampulla tartalmt felszvjuk. Az injekci beadsa eltt cserljnk tt. A lgemblia megelzse cljbl tvoltsuk el a lgbuborkokat a tbl s a fecskendbl. A tvel felszerelt fecskendt tartsuk fgglegesen, a tvel felfel, a fecskend oldalt pedig kocogtassuk meg, hogy a lgbuborkok kivljanak, majd a dugatty megnyomsval a levegt tvoltsuk el. Az injekci beadsa eltt az rintett brterletet alkoholos spray-vel vagy alkohollal titatott bucival gondosan ferttlentsk. A dezinficiens hats kifejldshez 1530 msodpercet vrni kell.
Im. injekci
Ez az injekcitpus lehetv teszi, hogy nagyobb volument (max. 5 ml) juttassunk az izomszvetbe. 2025 G tmrj tt alkalmazunk. A technikt gyakorl prnn, vagy serts hasfal-prepartumon gyakorolhatjuk. Az injekci tervezett helyn a szvetet enyhn megfesztjk. A tt 90-os szgben szrjuk be. Az injekcit csak akkor adhatjuk be, ha visszaszvskor nem kerl vr a fecskendbe. A tt kihzzuk, s steril bucit nyomunk a szrs helyre. A bucit nhny percig a szrs helyn tartjuk, hogy megelzzk a vrzst.
I.v. injekci
Ezt a technikt fantom kzen gyakorolhatjuk. A bbu a kzht vnit szimullja. Leszortst a szrs tervezett helytl centrlisabban helyeznk fel, hogy vns teldst idzznk el. 1823 G tmrj tt hasznlunk. A br megfesztjk, nehogy szrs kzben elmozduljon. A tvel felszerelt fecskendt a hvelyk- s a mutatujj kz fogjuk, s a kzps ujjal megtmasztjuk. Metszlappal felfel, 3540-os szgben szrunk a vna irnyba. Ha a t a helyesnek vlt pozciban van, a dugattyt kiss visszahzzuk, hogy meggyzdjnk, valban a vnban vagyunk-e. Ha igen, a tt kisebb szgben mg kb. 1 cm-t elretoljuk a lumen irnyba. Oldjuk a leszortst, s lassan beadjuk az injekcit. Steril bucit nyomunk a szrs helyre, a tt kihzzuk, a pciens a knykt behajltva tartja mg egy ideig.
24
B1. modul Injekcizs
2. Rsz Szrnyast s Braunule alkalmazsa

Clkitzs: Vnabiztosts vrvtel, gygyszerbeads, infzis terpia cljbl. Ezt a technikt is fantom kzen clszer gyakorolni. A bbu a kzht vnit szimullja. A hvelyk- s mutatujjunkkal fogjuk a szrnyastt. ABraunule injekcis portjt mutat- s kzps ujjal fogjuk meg, a hvelykujj a hts tmasztlemeznl tartja, a negyedik s tdik ujj a beteg brn helyezkedik el. A tt a vnba vezetjk 3540-os szgben, mg a vrkamrban vagy az injekcis portnl meg nem jelenik a vr. A brn, a ktszveten s a vna faln egy megszakts nlkli mozdulattal vezetjk t a tt. Ezutn a tt vagy a Braunule-t kisebb szgben mg kb. 1 cm-t elretoljuk a lumen irnyba. A tt lassan visszahzzuk. A vr megjelense a manyag csben azt jelzi, hogy az eszkz a lumenben van. Ezutn a manyag rszt elretoljuk, a lumen irnyba. Bevezetskor a t akadlyozza meg a manyag cs elhajlst, mg a t visszahzsval megelzzk az rfal krosodst. A Braunule vge al egy bucit helyeznk. Egyik keznk rgzti a Braunule-t, a msik kz pedig eltvoltja a tt. A Braunule-t kupakkal lezrjuk, vagy infzis szerelkhez csatlakoztatjuk. A leszortst oldjuk. A tt vagy a Braunule-t ragtapasz cskokkal rgztjk, nehogy a beteg egy vletlen mozdulattal kirntsa. Az injekcis portra helyezett ragtapasz vdelmet biztost a kontaminci ellen. A szrnyast vagy a Braunule eltvoltsa: alkohollal titatott bucit nyomunk a szrs helyre, majd a tt vagy a Braunule-t kihzzuk. Az alkoholos bucit a szrs helyn tartjuk, mg a vrzs meg nem sznik.
A steril infzis szerelket dupla csomagolsban (manyag s papr) hozzk forgalomba. A csomagolst kzvetlenl a felhasznls eltt nyitjuk fel. A szerelk rszei: manyag t (amelyet az infzis palackba vagy zskba szrunk), cseppkamra, manyag cs cseppszm-szablyozval. Az infzis szerelk manyag tjrl s az infzis zskrl eltvoltjuk a vdkupakot, s a tt a zsk port rszbe vezetjk. A zskot infzis llvnyra akasztjuk. A cseppkamra als rszt sszenyomjuk, hogy a kamrban a folyadkszint megemelkedjen, mg a kamra kb. egyharmadig megtelik. Ha a folyadkszint tlsgosan alacsony, a kamra als rszt jra sszenyomjuk, ha pedig tl magas, a zskot lejjebb engedjk, hogy a folyadk a cseppkamrbl visszaramolhasson. Kinyitjuk a cseppszm-szablyozt, hogy a folyadk a manyag csbe ramolhasson. Gyzdjnk meg arrl, hogy a csbl minden lgbubork eltvozik. A manyag cs vgt a pciens vnjba vezetett thz vagy Braunule-hz csatlakoztatjuk, s belltjuk a kvnt cseppszmot. A manyag csbl hurkot kpznk, s ezt ragtapasz cskkal rgztjk a pciens brhez. Az infzi befejezsekor elzrjuk a cseppszm-szablyozt, eltvoltjuk a ragtapasz cskokat, a manyag cs vgt levlasztjuk a trl vagy Braunule-rl. Ha a tovbbiakban nem szksges a vna fenntartsa, a tt is eltvoltjuk, s a szrs helyt steril ktssel fedjk.
5. Rsz Infzis pumpk hasznlata

Clkitzs: Nagy pontossg, folyamatos, hosszabb idtartam s lass infzi s gygyszerbejuttats, parenteralis tpoldatok beadsa az lland vrkoncentrci biztostsra. Fbb tpusai: volumetrikus s fecskends pumpk. Az infzis pumpt bekapcsoljuk. A fecskendt beillesztjk. Belltjuk a trfogatot s a beadsi sebessget. Megkezdjk a gygyszerbeadst. A kvnt mennyisg infzi beadsa utn a pumpt kikapcsoljuk, s a fecskendt eltvoltjuk.
3. Rsz A vrvtel technikja

Clkitzs: Vrmintk vtele laboratriumi vizsglatokhoz. A mintavev csvek korrekt sorrend szerinti feltltse. A t bevezetse s eltvoltsa a fentiek szerint trtnik. Egyik keznk rgzti a tt, mg a msik keznk a mintavev csveket cserli. A mintavtel sorrendje: 1. szrum cs (fehr); 2. alvadsi cs (zld); 3. szedimentcis cs (lila); 4. hematokrit cs; stb. Az alvadsgtl szert tartalmaz csveket teljesen fel kell tlteni, mert ezek az adott trfogatnak pontosan megfelel mennyisg alvadsgtlt tartalmaznak. A csvek vatos forgatsval biztostjuk a vrminta s az alvadsgtl szer keveredst.
6. Rsz Injekcizs virtulis valsg (VR) szimulcis rendszerrel

A szimultorral trtn oktatsra egyni vagy kiscsoportos rendszerben kerl sor, ahol biztonsgos lehetsg nylik a vns beavatkozsok gyakorlsra, objektv teljestmnymrssel, pciensek bevonsa nlkl. A program rszletes utastsokat ad, hogyan valstsuk meg az intravns terpit, hogyan gondozzuk a hosszabb tvon viselt iv. eszkzket. A hallgatk tbb oktatsi programot teljestenek, az alkalmazott rendszer nagy pontossg szimultorral, instrukcikkal, szmtgp ltal irnytott gyakorlsi lehetsggel segti a technikk elsajttst.
4. Rsz Infzik bektse

Clkitzs: Nagyobb mennyisg folyadk, elektrolit s gygyszer bejuttatsa a keringsbe. Ezltal hosszabb beadsi id s a vrben lland gygyszer-koncentrci rhet el.
25
B1. modul Injekcizs
Kirtkels
Injekcizs (intracutan, subcutan) (max. 55 pont) Sorrend Feladat 1 Keszty felvtele Megfelel t kivlasztsa, az injekci felszvsa a fecs2 kendbe steril krlmnyek kztt 3 A br dezinficilsa A br megfesztse s a szrs kivitelezse megfelel 4 szgben s megfelel mlysgben 5 Injekci beadsa X X Injekcizs (intramuscularis) (max 5 pont) Sorrend Feladat 1 Keszty felvtele Megfelel t kivlasztsa, az injektland oldat felszv2 sa a fecskendbe steril krlmnyek kztt 3 A br dezinficilsa A br megfesztse s a szrs kivitelezse megfelel 4 szgben s megfelel mlysgben A befecskendezs eltt visszaszvssal meggyzdni, 5. hogy nem kerlt-e rbe a t hegye, majd az injekci beadsa X Injekcizs (intravns) (max. 5 pont) Sorrend Feladat Keszty felvtele, a megfelel t kivlasztsa, az injek1 tland oldat felszvsa a fecskendbe steril krlmnyek kztt 2 Strangulci s az r kitapintsa 3 A br dezinficilsa A br megfesztse s a szrs kivitelezse megfelel 4 szgben s megfelel mlysgben 5. A strangulci megszntetse s injekci beadsa X 4. Vrvtel Sorrend Feladat Keszty felvtele, a megfelel eszkzk (harang s v1. kuumcsvek) kivlasztsa s kiksztse 2. Strangulci s r kitapints, a br dezinficilsa A br megfesztse s a szrs haranggal megfele3. l szgben s megfelel mlysgben, a megfelel vkuumcs felhelyezse a haranghoz 4. A strangulci megszntetse A z egyik keznkkel a t rgztse a vrvtel ideje alatt, 5. a vkuumcsvekben megfelel mennyisgben levett mintk sszekeverse X Hiba Elmarad, vagy hibs kivitelezs Elmarad, vagy hibs kivitelezs Elmarad, vagy hibs kivitelezs Hibs kivitelezs Elmarad, vagy hibs kivitelezs Nem megfelel sorrend Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1 Hiba Elmarad, vagy hibs kivitelezs Elmarad, vagy hibs kivitelezs Elmarad, vagy hibs kivitelezs Hibs kivitelezs Elmarad, vagy hibs kivitelezs Nem megfelel sorrend Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1 Hiba Elmarad Elmarad, vagy hibs kivitelezs Elmarad, vagy hibs kivitelezs Hibs kivitelezs Hibs kivitelezs Nem megfelel sorrend Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1 Hiba Elmarad Elmarad, vagy hibs kivitelezs Elmarad, vagy hibs kivitelezs Hibs kivitelezs Hibs kivitelezs Nem megfelel sorrend Az aszepszis szablyainak megsrtse Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
26
B2. MODUL A vnabiztosts gyakorlata

Az oktats trgya/clja: A gyakorlat szmtgpes szimulcis, valamint ex vivo lehetsget nyjt a hallgatk szmra a perifris vnabiztosts (punkci s sebszi preparls) gyakorlatnak elsajttsra. A hallgatk megtanuljk a beavatkozshoz leginkbb megfelel eszkzk s terlet kivlasztst, az eljrs pontos, biztonsgos kivitelezst. Az 1. feladat, a vna biztosts elsajttsa komputer szimulcival, a Cathsim program hasznlatval trtnik. A 2. feladat centrlis vna biztostsa perkutn punkcival, Seldinger technikt alkalmazva. A 3. feladat, a megfelel vna kanllsa sebszi ton. Ez akkor vgezhet, ha a vnk nem alkalmasak a t/kanl bevezetsre, vagy ha a centrlis vna perkutn biztostsa kontraindiklt. Az utbbi kt beavatkozst ex vivo vgezzk, termszetes anyagon, serts hasfali szveteken, ahol manyag cs imitlja a vnt. A beavatkozs mti csapatmunkban trtnik, a csapat sebszbl, els asszisztensbl s mtsnbl ll. Vnabiztostsi gyakorlatok 1. Vna biztosts komputer szimulcival, a Cathsim program alkalmazsa 2. Seldinger technika centrlis vna biztostsra 3. Vna preparls-kanlls sebszi beavatkozssal
2. Rsz Centrlis vna biztostsa perkutn punkcival, Seldinger technikval

A beavatkozs elvgzshez a kvetkezkre van szksg: 16G Braunule, flexibilis vezet drt (60 cm), dilattor (tgt; 8Fx 12 cm), egy, vagy kt lumenes katter (7Fx 20 cm). A feladat kivitelezse A beavatkozs sorn aszeptikus technikt alkalmazunk. A mtti terletet a korbban tanultak szerint lemossuk s steril kis lukas lepedvel izolljuk. A perifris vna lokalizcijt kveten, a 16 G-s Braunule tt a brfelsznhez kpest 3045-os szgben tartva, megszrjuk a vnt. A punkci utn lassan visszahzzuk a tt, gy a mvr megjelenst szleljk a kanlben, illetve a Braunule injekcis portjnak kamrjban. A kanlt tovbb toljuk a vnba s ezzel prhuzamosan eltvoltjuk a tt. Bevezetjk a flexibilis vezet drtot a kanlbe s felvezetjk a centrlis vna lumenbe tkzsig. Eltvoltjuk a Braunule kanljt a vezet drton keresztl. Bevezetjk, majd eltvoltjuk a tgt kanlt a vezet drton keresztl a lumenbe, ezltal elksztve a vns katter tjt. A kattert felvezetjk a vezet drton keresztl a centrlis vnba. Eltvoltjuk a vezet drtot. Biztonsgosan rgztjk a kattert.
1. Rsz Vnabiztosts komputer szimulcival

Az oktat minden csoport szmra bemutatja a program hasznlatt, majd minden hallgat prbt tesz a program ltal engedett idkereten bell (max. 10 perc). A program lpsei: A vnzst megelzen a program tjkoztat az esetrl; A vna punkci cljra a megfelel terlet kzht, alkar, knykhajlat, felkar kivlasztsa; A pciens azonostsa A beteg tjkoztatsa a beavatkozsrl Kzmoss A beavatkozshoz szksges eszkzk kivlasztsa Keszty (szemveg) felvtele A vna kitapintsa Antiszeptikus trls s leszort alkalmazsa Figyelmeztets a szrsra A t kivlasztsa Az inzercis pont megjellse (virtulisan, az egrrel) Szrs majd a t bevezetse az r lumenbe Braunule kanl a lumenben, a t eltvoltsa a megfelel kontnerbe A katter rgztse Az infzis szerelk csatlakoztatsa s rgztse Vgezetl a program rszletesen rtkeli a beavatkozst
1. bra A Seldinger technika eszkzei 2. bra Perkutn punkci
3. bra A flexibilis vezet drt bevezetse
4. bra A t eltvoltsa
5. bra A tgt bevezetse
6. bra A tgt eltvoltsa
27

rlse rdekben a horgas csipeszt anatmiai csipeszre cserljk az rfal kzelben s csak tompa disszekcit alkalmazunk a vna szeparlsra. Hossz, #40 len fonalat a kzepn moszkitval (Pan-nal) megfogunk (dupla fonal) s a vna al helyezve mindkt szrt thzzuk. A fonalat elengedjk, majd kettvgjuk, az egyik szlat distalis, a msikat proximalis irnyba hzzuk. A distalis fonallal az eret a sebsz hatrozottan lekti. A proximalis fonalra laza lengcsomt kt az asszisztens, majd a kt ligatura kztt a vnt kifesztjk. Az asszisztens fogszati csipesszel megragadja s sszezrja az rfalat a distalis lektshez kzel (kb. 5 mm-re). les rollt (risz ollt) alkalmazva a sebsz V-formj bemetszst ejt a vna falba. A bemetszs a lumen egyharmadra terjed ki. A fogszati csipeszt az asszisztens a bevezeti a lumenbe, ezltal feltrja a vnt. A fogszati csipesz kt pofja kztt az operatr bevezeti a kanlt az r lumenbe, mikzben eltvoltja a fogsz csipeszt. A kanlt a laza proximalis lengcsom mg vezetjk, majd a lengcsomt vatosan meghzzuk. Ezutn a kattert vatosan tovbb toljuk az rlumenbe. Ha ellenllst rzkelnk, akkor vissza kell hzni, majd ismt elre vezetni, mialatt oldalirnyban mozgatva prbljuk megtallni a megfelel tjrhatsgot. A kanl bevezetst kveten a laza lengcsomt megktjk s egy msodik flcsomval rgztjk. A folyamatot gy kell elvgeznnk, hogy ne zrjuk el az r lument. Vgezetl a kanlt a distalis ligatura fonalval is rgztjk, majd a fonalakat rvidre vgjuk. A beavatkozs vgeztvel ellenrizni kell, hogy a kanl funkcionl-e, azaz a vrvtel s folyadk injektlsa akadly nlkl kivitelezhet-e. Ennek megfelelen, elszr fecskendvel nhny ml vrt leszvunk, majd fiziolgis s oldattal bltjk a kanlt. Leveg vns rendszerbe jutsnak elkerlse rdekben ez utbbi kt lps nem cserlhet fel. Az intravns kanl eltvoltsa: elsknt egy szimpla fonalat vezetnk moszkitval a proximalis fonal mg, s arra lengcsomt ktnk. A kanlt rgzt distalis s proximalis fonalakat anatmiai csipesszel megragadjuk, a csom alatt elvgjuk s eltvoltjuk. A kanlt vatosan kihzzuk. Amikor a kanl vge megjelenik a lumen nylsban, az jonnan alvezetett leng csomt megktjk, msodik flcsomval rgztjk, ezltal az r lument zrjuk. A fonalat rvidre vgjuk. Sebzrs: Standard sebzrst alkalmazunk kt rtegben. Elszr a szubkutn rteget zrjuk egyszer megszaktott ltsekkel, #60 vagy #80-as lencrnt s flkrves vgtt hasznlva. A brt Donati tpus ltsekkel zrjuk #40-es lenfonal s 3/8-os vg t alkalmazsval. Vgezetl a sebet dezinficiljuk s ktssel fedjk.

7. bra A katter felvezetse a 8. bra A vezet drt eltvovezet drton keresztl ltsa
9. bra A katter rgztse
3. Rsz Vnabiztosts sebszi beavatkozssal

Lpsek A beavatkozs sorn aszeptikus technikt alkalmazunk. A mtti terletet a korbban tanultak szerint lemossuk s steril kis lukas lepedvel izolljuk. A sebsz keznek mutat s hvelyk ujjval rgzti s kifeszti a brfelsznt. Hosszanti brmetszst hajtunk vgre, amely kveti az r vonalnak lefutst. A brt egyenes vonalban, egyetlen, egyenletes mlysg metszst alkalmazva kell tvgni. Vrzscsillaptst alkalmazunk a tanultak szerint. Vna disszekci: Mikzben az operatr s az els asszisztens egy-egy horgas csipesszel megragadja s felemeli, szthzza a szubkutis felszni rtegt (a sebszleket), a szubkutn ktszveteket tompa s les disszekcit/preparlst alkalmazva Mayo ollval sztvlasztjuk. Ollval kis bemetszst ejtnk a ktszvetben a kt csipesz kztt. A zrt pengj ollt bevezetjk a seb nylsba majd vatosan sztnyitjuk. A pengk tompa kls szlei sztvlasztjk a szvet rtegeit (tompa szvetsztvlaszts, preparls). A nyitott ollt kivesszk a sebbl, majd kvetve a disszekci vonalt, az ollval tvgjuk a szvetet mindkt irnyban, a sebzugok elrsig. A folyamat ismtlsvel, lpsrl lpsre szeparljuk a mlyebb szvetrtegeket. A preparlst mindig az r lefutsval prhuzamosan vgezzk. A flsleges srls elke-
28
rtkels
Amennyiben a hallgat a teljes procedrt a megfelel sorrendben, a szablyok maximlis betartsval elvgzi, maximlis pontszmot kap. Az albbi tblzatok a lehetsges hibkat, az ezekrt levonsra kerl hibapontokat adjk meg.
1. Rsz
A program rszletes rtkelst ad a beavatkozsrl, maximlis pontszm: 100.
2. Rsz
Sorrend 1 2 3 4 5 6 X Feladat Perifris vnba Braunl t vezetse T eltvoltsa Rugalmas vezetdrt centrlis vnba vezetse Braunle hvelynek eltvoltsa Tgthvely felvezetse, eltvoltsa Centrlis vnakanl felvezetse, vezetdrt eltvoltsa Hiba Rossz technika, sterilits megsrtse Nem idben trtnik Hibs kivitelezs Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs Elmarad Elmarad a feltltse, lgtelentse Nem megfelel sorrend Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
3. Rsz
Sorrend Feladat Aszepszis szablyainak megtartsa a teljes be1 avatkozs alatt 2 Brmetszs a vna felett Hiba Sterilitsi szablyok megsrtse Hibapont -1 -1
5 X
A br nem megfelel stabilizlsa, tl hossz vagy rvid metszs, tl felsznes vagy tl mly, tbb prhuzamos felsznes metszs Preparlsi hibk: szike hasznlata oll helyett, Szubkutn szvet sztvlasztsa, a vna kiprepavgs az ollval tompa preparls helyett, klrlsa nsen a vna kzelben Dupla fonal vezetse a vna al, leng csom a Csomzsi hibk: nem ngyzetes csom ktse, proximalis fonalon, a distalis fonallal szoros letl laza, vagy tl szoros, lument szkt csom, kts, kanl bevezetse a vna lumenbe, kanl kanl nem megfelel rgztse rgztse Kanl mkdsnek ellenrzse, vr visszaszvsElmarad a kanl ellenrzse, tbltse sal, s beinjektlsval Nem megfelel sorrend
-1
-1
-1 -1
29
B3/1. MODUL Halad invazv katterezsi gyakorlatok 1.

Az oktats trgya/clja: In vivo krlmnyek kztt gyakorlatot szerezni a centrlis vna katterezs technikjnak, kontra-indikcijnak, a beavatkozs komplikciinak elsajttsa tern. Megismerni s alkalmazni a beavatkozshoz szksges eszkzket, valamint a beavatkozs anatmiai sajtossgait. Ezeket az eljrsokat altatott sertseken hajtjuk vgre. Helyszn: Hallgati mt Tma: A kardiovaszkulris rendszer komplex in vivo monitorozsa, aszeptikus technika alkalmazsval. Beavatkozsok 1. In vivo vena jugularis kanlls 2. Centrlis vns nyoms (CVP) mrs
Rgztsd a kattert mindkt flcsom (proximalis, distalis) meghzsval s a msodik csomval (8. bra). Zrd a sebet kt rtegben.
1. bra Brmetszs
2. bra Tompa preparls
3. bra Dupla fonalat vezetnk 4. bra A fonal kettosztsa az r al
1. Rsz Vena jugularis kanllsa

A mtti terlet a serts nyaknak bal oldala. A terletet dezinfekcija s izollsa a korbban tanultak szerint trtnik. A szksges sebszi mszerek a kvetkezk: szike, diatermis ks, Mayo oll, Pan rfog (moszkit), disszektor, fogszati csipesz, fonalak, tk s tfogk, CV katter. A feladat lpsei Fesztsd meg a brfelsznt a tervezett metszs mindkt oldaln. Vgezz 57 cm hossz brmetszst a vna lefutsval parallel hasas szikvel (1. bra). A szubkutn szveteket diatermis kssel vlaszd szt. Alkalmazz vrzscsillaptst, ha szksges. Lokalizld a jugularis vnt (kb. 2 cm mlyen tallod). A zrt pengj oll hegyt illeszd vna mell szorosan s szabadtsd ki a krnyez szvetbl gondos tompa preparlssal (lsd B2. modul 3. Rsz) (2. bra). Amikor 23 cm-es rszakasz szabadd vlt, vezess dupla fonalat az r al rfog vagy disszektor alkalmazsval, majd a fonalat vgd kt rszre (proximalis, distalis fonal) (34. bra). Kszts lengcsomt a vna proximalis s distalis fonalra egyarnt. Nyisd meg az r lument les roll alkalmazsval (5. bra). Trd fel a vna lument fogsz csipesz bevezetsvel (6. bra). Vezess fiziolgis s oldattal feltlttt, zrt 3-g csappal elltott centrlis vns kattert a lumenbe a fogsz csipesz pengi kztt (7. bra).
5. bra Az rlumen megnyitsa rollval 6. bra A lumen feltrsa fogszati csipesszel
7. bra A katter bevezetse
8. bra A katter rgztse
30
2. Rsz CVP mrs

A kvetkez eszkzk-mszerek szksgesek: nyomsrzkel jeltalakt (transducer), sszekt cs (a CVP katter s a nyoms szenzor kztt), steril fiziolgis s oldat a katter bltshez (100 U heparinnal), hemodinamikai monitor. Lpsek Ksd ssze a CVP kattert a nyoms szenzorral s tltsd fel soldattal buborkmentesen! Rgztsd a transducer-t a szv als harmadnak szintjben. lltsd be a transducer 0 (zr) szintjt a hromg csap leveg irnyba nyitsval. lltsd be a hemodinamikai mrrendszert a nyoms mrshez.
Nyisd a hromg csapot a CVP katter irnyba (zrd a leveg fel) s kezd meg a mrseket.
9. bra A CVP katter pozcija a bal oldali vena jugularisban.
rtkels
Amennyiben a hallgat az eljrst a megfelel sorrendben, a szablyok maximlis betartsval elvgzi, maximlis pontszmot kap. A feladatokat a mtti csapat minden tagjnak egyformn el kell vgezni. Az albbi tblzatok a lehetsges hibkat, az ezekrt levonsra kerl hibapontokat adjk meg.
1. Rsz
Sorrend Feladat Aszepszis szablyainak megtartsa a teljes be1 avatkozs alatt 2 Brmetszs a vna felett Szubkutn szvet sztvlasztsa, a vna kipreparlsa Dupla fonal vezetse a vna al, leng csom a proximalis fonalon, a distalis fonallal szoros lekts, kanl bevezetse a vna lumenbe, kanl rgztse Kanl mkdsnek ellenrzse, vr visszaszvssal, kevs fiz. s bebltsvel Hiba Sterilitsi szablyok megsrtse A br nem megfelel stabilizlsa, tl hossz vagy rvid metszs, tl felsznes vagy tl mly, tbb prhuzamos felsznes metszs Preparlsi hibk: szike hasznlata oll helyett, vgs az ollval tompa preparls helyett, klnsen a vna kzelben Csomzsi hibk: nem ngyzetes csom ktse, tl laza, vagy tl szoros, lument szkt csom, kanl nem megfelel rgztse Elmarad a kanl ellenrzse, tbltse Hibapont -1 hibnknt -1
-1
-1
5 X
-1 -1
2. Rsz
Sorrend Feladat Az aszepszis szablyainak betartsa a mrsek 1 alatt 2 Eredmnytelen/pontatlan mrs, mert: 3 4 5 X Hiba Sterilitsi szablyok megsrtse A mrrendszer buborkos A szenzor pozcija nem megfelel A hromg csap zrsi irnya nem megfelel Heparinos blts hinyban a katter bealvad Hibapont -1 hibnknt -1 -1 -1 -1 -1
31
B3/2. MODUL Komplex hemodinamikai monitorozs. Halad invazv katterezsi gyakorlatok 2.

Beavatkozsok 1. Az arteria femoralis kanllsa 2. Arteris vrnyomsmrs 3. Az arteria carotis preparlsa 4. Perivascularis vrramls mrs 5. Kis vrkri nyoms monitorozsa az arteria pulmonalisban Swan-Ganz katterrel 6. Perctrfogat mrs transzpulmonlis termodilcis mdszerrel
Rgztsd a kattert proximalis flcsom meghzsval s extra distalis ktssel. Zrd a sebet kt rtegben.
2. Rsz Artris nyomsmrs

A kvetkez eszkzk-mszerek szksgesek: termisztoros nyomsrzkel katter, nyomsrzkel jeltalakt (trans ducer), sszekt cs (az artris katter s a nyoms szenzor kztt), steril fiziolgis s oldat a katter bltshez (100 U heparin tartalommal), hemodinamikai monitor. Lpsek Ksd ssze az artris kattert a nyoms szenzorral s tltsd fel soldattal buborkmentesen! Rgztsd a transducer-t a szv als harmadnak szintjben. lltsd be a transducer zr szintjt a hromg csap leveg irnyba nyitsval. lltsd be a hemodinamikai mrrendszert a nyoms mrshez. Nyisd a 3-g csapot a katter irnyba (zrd a leveg fel) s kezd meg a mrseket.
1. Rsz Az arteria femoralis kanllsa

A mtti terlet a bal oldali inguinlis rgi, amit a korbban tanultak szerint lemosunk s izollunk. A kvetkez sebszi mszerek szksgesek: szike, diatermis ks, Mayo oll, Pan rfog (moszkit), disszektor, brkamp, fogszati csipesz, fonalak, tk s tfogk, termisztoros nyomsrzkel katter. Megjegyzs: Ez a beavatkozs klinikai krlmnyek kztt az arteria femoralis esetben kizrlag perkutn punkcival trtnik, ez azonban a sertsen nem kivitelezhet. Lpsek Fesztsd meg a brt a tervezett metszs mindkt oldaln. Vgezz 57 cm hossz brmetszst hasas szikvel merlegesen az artria vonalra. A szubkutn szveteket diatermis kssel vlaszd szt. Alkalmazzuk a vrzscsillapts megfelel gyakorlatt. Sima kampt hasznlva tartsd el a hasfalat, amely rszben fedi az artria terlett. Lokalizld a femoralis artrit (szorosan egytt fut a femo ralis vnval), amely mlyen helyezkedik el az inguinlis rgiban. A zrt pengj oll hegyt illeszd az artria kzelbe s szabadtsd ki a krnyez szvetbl gondos tompa preparlssal. Hasznlj anatmiai csipeszt a szvetek megragadsra. Amikor 1,52 cm-es rszakasz szabadd vlt, vezess dupla fonalat az r al rfog vagy disszektor alkalmazsval, majd a fonalat vgd kt rszre (proximalis, distalis fonal). Kszts lengcsomt a proximalis fonalra. Ksd le az artrit a distalis fonallal. Nyisd meg az r lument les roll alkalmazsval. Vezess fiziolgis s oldattal feltlttt, zrt 3-g csappal elltott termisztoros nyoms rzkel kattert az artria lumenbe. Ha szksges, trd fel a lument fogsz csipesz bevezetsvel.
10. bra A termisztoros nyomsrzkel katter pozcija a bal femoralis artriban.
3. Rsz Az arteria carotis preparlsa

A mtti terlet a serts nyaknak jobb oldala. A terletet dezinfekcija s izollsa a korbban tanultak szerint trtnik. A kvetkez sebszi mszerek szksgesek: szike, diatermis ks, Mayo oll, Pan rfog (moszkit), disszektor, brkamp, fogszati csipesz, fonalak, tk s tfogk. Lpsek Fesztsd meg a brt a tervezett metszs mindkt oldaln. Vgezz 57 cm hossz brmetszst hasas szikvel az artria vonalval prhuzamosan. A szubkutn szveteket diatermis kssel vlaszd szt. Alkalmazzunk vrzscsillaptst. Kampzd el a m. sternocleidomastoideus-t, amely fedi az a. carotis terlett. Lokalizld a pulzl carotist (egytt fut a nervus vagussal) kb. 2 cm mlyen.
32

A zrt pengj oll hegyt illeszd az artria kzelbe s szabadtsd ki a krnyez szvetbl gondos, tompa preparlssal. Hasznlj anatmiai csipeszt a szvetek megragadsra. Amikor az artria 23 cm-es szakasza szabadd vlik, vezess fonalat az artria al. A kk a termodilcis teszt oldat beadsra szolgl, 29 cm-el a katter vge eltt, egyttal CVP mrst is lehetv tesz; A fehr a termisztor vezetk. A termisztor a katter vgn tallhat hmrsklet rzkel szenzor, amely a katter-vgtl 3 cm-re helyezkedik el; A piros a katter vgn lev ballon felfjsra szolgl csatorna, amely a katter-vgnek az artria pulmonlisba val becssztatst teszi lehetv. A v. jugularison keresztl a jobb szvflbe, majd onnan a katter-vg ballon felfjsval az arteria pulmonalisba juttatott katter az a. pulmonlis nyoms folyamatos monitorozst teszi lehetv (ballon felfjs nlkl). Felfjt ballon esetn a pulmonlis kapillris knyomst mrjk. Lpsek Trjuk fel a jobb oldali vena jugularis-t a B3/1 Modulban lertak szerint. Vezessk be a Swan-Ganz kattert a jugularis vnba, kb. 1520 cm mlysgben, csatlakoztassuk a B3/2-ben lertak szerint hemodinamikai monitorhoz, majd folyamatos nyoms monitorozs mellett vgezzk a katter pozicionlst a jobb szvfl a. pulmonalis terletre. Amikor a monitoron szleljk a tipikus jobbkamrai nyomsgrbt, a katter-vgi ballon felfjsval (max. 1 ml levegvel, a piros lumenen t) lehet besztatni a katter-vget az a. pulmonalisba. Tovbb toljuk elre a kattert felfjt ballonnal kb. 510 cm-t, amg 1025 Hgmm-es nyoms jelet nem ltunk a monitoron, amely a jellegzetes pulmonalis nyomst. A pulmonlis kapillris knyoms a katter vgtl distalisan mrhet felfjt ballon esetn. A katter visszahzsa kizrlag leengedett ballon esetn trtnhet. A vkony lumen katter vralvadk miatt knnyen elzrdhat, ezrt gyakran kell blteni heparinos soldattal.
4. Rsz Perivascularis vrramlsmrs acarotis artrin

A kvetkez mszerek szksgesek: disszektor, sima kamp, vrramls mr kszlk (jelen esetben Transonic 2T Flowmeter), perivascularis vrramls rzkel szenzor (prba), ultrahang gl. Lpsek Helyezd a megfelel mret perivascularis vrramls rzkel szenzort az artria kr. Ksd ssze a mrmszerrel. Ultrahang gl alkalmazsval (a szenzor krl) biztostsd a szenzor s az artria j kontaktust, valamint a jeltvitelt. A vrramlsmr mszer kijelzjn leolvashat az arteria carotis aktulis vrramls rtke.
11. bra A perivascularis vrramls mr szenzor pozcija a bal oldali carotis artria krl.
5. Rsz Kisvrkri nyoms monitorozsa az arteria pulmonalisban Swan-Ganz katterrel

A mtti terlet a serts nyaknak jobb oldala. A terletet dezinfekcija s izollsa a korbban tanultak szerint trtnik. A szksges sebszi mszerek a kvetkezk: szike, diatermis ks, Mayo oll, Pan rfog (moszkit), disszektor, fogszati csipesz, fonalak, tk s tfogk, Swan-Ganz katter. A Swan-Ganz (SG) katter kzvetlen mrseket tesz lehetv a jobb szvfl elterhelsre s a pulmonlis nyomsviszonyokra vonatkozan. A katter ngy- vagy t lumenes lehet, amelyeket klnbz sznek jellnek: A srga a nyomsmrs csatornja, amely a pulmonlis nyoms s a pulmonlis kapillris knyoms mrst teszi lehetv.
12. bra A Swan-Ganz katter bevezetse a jobb oldali jugularis vnn keresztl az a. pulmonalisba.
6. Rsz Perctrfogat (CO) mrs transz pulmonlis termodilcis mdszerrel

A kvetkez eszkzk, mszerek szksgesek: termisztoros nyoms rzkel katter az arteria femoralisban, nyoms rzkel jeltalakt (transducer), CVP katter a v. jugularisban, sszekt cs (az artris katter s a nyoms szenzor kztt), sszekt termisztor kbelek, steril fiziolgis s oldat a katte-
33

rek bltshez (100 U heparin tartalommal), hideg (58C-os fiziolgis soldat a termodilcis mrshez, 10 ml-es fecskend, hemodinamikai monitor. Lpsek Kapcsold be a CO computer-t. Injektlj ismert mennyisg (10 ml) hideg soldatot egyenletes sebessggel a CVP katterbe. Az oldat hmrsklete legalbb 10C-al legyen alacsonyabb, mint a vr hmrsklet. A centrlis vnba injektlt hblus thaladst a femoralis artriban lv termisztoros katter fogja rzkelni. A monitor a vr hmrsklet vltozsbl termodilcis grbt rajzol. A termodilcis grbe terletnek integrlsval a komputer kiszmtja a perctrfogatot.
13. bra A transzpulmonlis perctrfogat mrs elrendezse
rtkels
Amennyiben a hallgat a teljes feladatot a megfelel sorrendben, a szablyok maximlis betartsval elvgzi, maximlis pontszmot kap. A feladatokat a mtti csapat minden tagjnak egyformn el kell vgezni. Az albbi tblzatok a lehetsges hibkat, az ezekrt levonsra kerl hibapontokat adjk meg.
12. Rsz
Sorrend Feladat Aszepszis szablyainak megtartsa a teljes be1 avatkozs alatt 2 Hiba Sterilitsi szablyok megsrtse Hibapont -1 hibnknt
3 4 5 6 7
A br nem megfelel stabilizlsa, tl hossz vagy rvid metszs, helytelen metszs irny, tl Brmetszs felsznes vagy tl mly, tbb prhuzamos felsznes metszs Preparlsi hibk: szike hasznlata oll helyett, Szubkutn szvet sztvlasztsa, az r feltrsa vgs tompa preparls helyett, horgas csipesz hasznlata az r kzelben Vrzs csillapts Elmarad, vagy nem megfelel mdon trtnik Dupla fonal vezetse az r al, proximalis, distalis Csomzsi hibk: nem ngyzetes csom ktse, fonallal csomzs, kanl bevezetse s rgztse tl laza, vagy tl szoros, lument szkt csom, az r lumenbe kanl nem megfelel rgztse A kanl mkdsnek ellenrzse, vr visszaszElmarad a kanl ellenrzse, tbltse vssal, kevs fiz. s bebltsvel Nyomsmrs Eredmnytelen/pontatlan, mert: A mrrendszer buborkos A szenzor pozcija nem megfelel A hromg csap zrsi irnya nem megfelel Heparinos blts hinyban a katter bealvad Nem megfelel sorrend
-1
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
34. Rsz
Sorrend Feladat Az aszepszis szablyainak betartsa a teljes be1 avatkozs alatt Hiba Sterilitsi szablyok megsrtse Hibapont -1 hibnknt
34

A br nem megfelel stabilizlsa, tl hossz vagy rvid metszs, helytelen metszs irny, tl felsznes vagy tl mly, tbb prhuzamos felsznes metszs Preparlsi hibk: szike hasznlata oll helyett, vgs tompa preparls helyett, horgas csipesz hasznlata az r kzelben, helytelen kamp hasznlat Elmarad, vagy nem megfelel mdon trtnik Oldalgak, ksr vnk, vagy a n. vagus megsrtse Oldalgak, ksr vnk, vagy a n. vagus megsrtse Eredmnytelen/pontatlan, mert: A szenzor pozcija nem megfelel Ultrahang zsel hinya Nem megfelel sorrend
Brmetszs
-1
3 4 5 6 7
Szubkutn szvet sztvlasztsa, az r feltrsa Vrzscsillapts Az artria preparlsa A vrramlsmr szenzor felhelyezse Vrramls mrs
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
5. Rsz
Sorrend Feladat Hiba Az aszepszis szablyainak megtartsa a teljes be1 Sterilitsi szablyok megsrtse avatkozs alatt A br nem megfelel stabilizlsa, tl hossz vagy rvid metszs, helytelen metszs irny, tl 2 Brmetszs felsznes vagy tl mly, tbb prhuzamos felsznes metszs Preparlsi hibk: szike hasznlata oll helyett, 3 A szubkutn szvet sztvlasztsa, az r feltrsa vgs tompa preparls helyett, horgas csipesz hasznlata az r kzelben 4 Vrzscsillapts Elmarad, vagy nem megfelel mdon trtnik Dupla fonal vezetse az r al, proximalis, distalis Csomzsi hibk: nem ngyzetes csom ktse, 5 fonallal csomzs, SV katter bevezetse s rg- tl laza, vagy tl szoros, lument szkt csom, ztse az r lumenbe kanl nem megfelel rgztse A katter mkdsnek ellenrzse, vr visszaElmarad a kanl ellenrzse, tbltse 6 szvssal, kevs fiz. s bebltsvel 7 Pulmonlis nyomsmrs Eredmnytelen/pontatlan, mert: A mrrendszer buborkos A szenzor pozcija nem megfelel A 3-g csap zrsi irnya nem megfelel Heparinos blts hinyban a katter bealvad Katter visszahzs felfjt ballonnal X Nem megfelel sorrend Hibapont -1 hibnknt
-1
-1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
6. Rsz
Sorrend Feladat Hiba Az aszepszis szablyainak megtartsa a teljes be1 A sterilitsi szablyok megsrtse avatkozs alatt 2 Perctrfogatmrs Eredmnytelen/pontatlan, mert: A mrrendszer buborkos A szenzor pozcija nem megfelel A hromg csap zrsi irnya nem megfelel Heparinos blts hinyban a katter bealvad Vr hmrsklet kzeli soldat injektlsa Az injektls sebessge nem megfelel Hibapont -1 hibnknt -1 -1 -1 -1 -1 -1
35
B4. MODUL Gasztrointesztinlis monitorozsi gyakorlatok

A gyakorlat helyszne: Hallgati mt Tmk : A gasztrointestinlis oxigenizci indirekt meghatrozsa altatott llatokon (serts). A szublingualis mikro kerings demonstrlsa, a szublingualis intramucosalis oxige nizci mrse. Szksges eszkzk: Kapillris tonomter, capnograph, vrgz analiztor, fecskendk, zrkupakok a fecskendkhz, heparin. Orthogonlis polarizcis spectrlis (OPS) videmikroszkp (Cytometrics, USA), videorekorder, monitor. Feladatok 1. A szublingualis nylkahrtya pCO2 mrse 2. Az artris pCO2 mrse 3. A szublingualis mucosalis-arterilis CO2 gap, mint szveti hypoperfzis marker meghatrozsa 4. A szublingualis mucosa mikrocirkulci monitorozsa OPS intravitlis video-mikroszkppal
4. Rsz A szublingualis mucosa mikrokerings monitorozsa OPS intravitlis video-mikroszkppal

Lpsek A rgztllvnyba fogott OPS optikt illesszk a szub lingulis mucosa felsznhez. Kerljk el a szvet tlzott presszijt. Ksztsnk videofelvtelt a lthatv tett mikrokeringsrl. Figyeljk meg a mikrokerings jellemzit, az raml vrsvrtestek sebessgt, a kapillrisok, arteriolk, venulk tmrjt s a perfundlt nem perfundlt kapillrisok arnyt. Mindezek a paramterek off-line kirtkelssel meghatrozhatk.
1. bra OPS videomikroszkp
1. Rsz A szublingualis mucosa pCO2 mrse

Lpsek Helyezzk a tonometer kattert a nyelv az altatott llat nyelve al, s izolljuk (zrjuk) a szjreget rugalmas gumi zskkal. Kb. 10 perc equilibrcis peridus utn a mucosa pCO2 szintje megegyezik a tonometer katter pCO2 tartalmval. sszektjk a tonometer kattert a kapnogrph CO2-ot rzkel szenzorval, majd a kszlk kiszippantja s megmri a katter pCO2 szintjt.
2. bra OPS optika
2. Rsz Artris pCO2 meghatrozs

Vegynk artris vrmintt heparinizlt fecskendbe a B5. Modul 4. Rszjban lertak szerint. Mrjk meg vrgz analiztorral a vr pCO2 rtkt.
3. Rsz Szublingualis mucosalis-arterilis CO2 gap meghatrozsa

CO2 gap = szublingualis pCO2 artris pCO2. Norml rtk: 10 Hgmm alatt.
3.bra OPS felvtel a szublingualis mikrocirkulcirl
36
rtkels
Amennyiben a hallgat a teljes procedrt a megfelel sorrendben, a szablyok maximlis betartsval elvgzi, maximlis pontszmot kap. Az albbi tblzat a lehetsges hibkat s az ezekrt levonsra kerl hibapontokat adja meg.
123. Rsz
Sorrend 1. 2. 3. 4. X Feladat Tonomter katter behelyezse A katter pCO2 szintjnek mrse Hiba Nem megfelel pozci Rvid equilibrlsi id Helytelen csatlakoztats a kapnogrfhoz Hibapont -1 -1 -1
Artris vrminta vtel s artris A lehetsges hibkat lsd a B5. Modul 4. Rsz rtkelsben pCO2 mrs A szublingualis pCO2 gap szmtsa A kplet helytelen Nem megfelel sorrend
-1 -1
37
B5. MODUL A lgzrendszer monitorozsa

A gyakorlat helyszne: Hallgati mt Tmk : Lgt biztosts, lgzsi gzok monitorozsa, vrminta vtel, vrgz rtkek meghatrozsa, mestersges (gpi) llegeztets alkalmazsa altatott llatokon Szksges eszkzk : endotrachealis tubus, laringoszkp, kapnogrf-pulzoximter, vrgz analiztor, fecskendk, zrkupakok a fecskendkhz, heparin. Gyakorlatok 1. Endotrachelis intubci 2. Kapnogrfia 3. Pulzoximetria 4. Vrminta vtel 5. Vrgz analzis 6. Mestersges llegeztets
3. bra Laringoszkp
1. Rsz Endotrachelis intubci

Az endotrachelis intubci kivitelezse altatott llatokon (serts) komoly gyakorlatot ignyel, ezrt clszer a technika elsajttst emberi fej modellen (intubcis szimulcis trainer; 1. bra) kezdeni.
1. bra Intubcis trainer (Ambu International A/S, Dnia)
A szksges eszkzk : endotrachelis tubus, laringoszkp, fecskend a mandzsetta felfjshoz, Guedel tubus (haraps gtl), ragtapasz, tubuscsatlakozk, Pan rfog a mandzsetta leszortshoz, Kpper szalag a tubus fixlshoz, leszv katter s vkuum pumpa/fecskend a vladk eltvoltsra, intubcis gyakorl fej modell.
2. bra Endotrachelis tubus
Lpsek A beavatkozshoz legmegfelelbb pozciban a beteg a htn fekszik, feje az intublst vgz szemly irnyban van. Hanyatt fekv emberen a szjreg s a garat tengelynek egymshoz val kzeltsre hasznlatos gyakori fektetsi md a klasszikus Jackson-fle pozci: a beteget laposan, prna nlkl, hanyatt fektetjk, fejt homlokra helyezett tenyernkkel az atlantooccipitalis zletben htrahajltjuk, ezzel a nyaki gerincet is retroflectljuk. A tubus skostsval knnyebben elvgezhet az intubci. A laringoszkp nyelt bal kzzel marokra fogjuk, s a lapocot a nyelv kzpvonalban a szjregbe vezetjk, ha szksges, a nyelvet a Z lapoccal balra flretoljuk. Alapoc vge a nyelvgyk s az epiglottis kz kerl, a plica glosso epiglotticba. A nyelvgyk felemelsvel egytt felemelkedik a ggefed is s feltrul a cscsval felfel ll, hromszg alak hangrs. Ha az epiglottis s a trachea bemenete nem lthat, az asszisztens nyomja le a pajzsporc aljt s a gyrporcot (Sellick-manver). Vezessk a tubust jobb kzzel a szj jobb oldalrl a tracheba. Toljuk elre a tubust, amg a mandzsetta eltnik a ggefed alatt. A tubus distalis vgnek a tracheban a bifurcatio felett 13 cm-re kell lennie (az intubls mlysge a tubus jelzsn leolvashat). Felfjjuk a mandzsettt, amely automata szeleppel van elltva, a felfj fecskend eltvoltsakor nmagtl zrdik. Ha a kontrol ballon nem jelzi ennek eredmnyessgt, zrjuk a vezetket Pan rfogval. Kerljk a mandzsetta tlzott felfjst. Ellenrizzk a modell td lebenyeinek inflatiojt s defla t iojt. Ellenrizzk a lgz hangokat fonendoszkpos hallgatzssal mindkt kzps hnaljvonalban. Ha tlsgosan elre toljuk a tubust, az rendszerint a jobb fhrgbe jut, gy a baloldalon nem, vagy alig hallhat a lgzs. Msik mdszer az ellenrzsre hogy flnket kzvetlenl a tubus vghez tartjuk s keznkkel a mellkas fels rszt enyhn meglkjk (a leveg kiramlst halljuk a tubuson t). Kapnogrf hasznlatval ellenrizhetjk a killegzett ETCO2 rtkt (ha oesophagusba intubltunk, az ETCO2 0 rtket mutat. A tubus sszeharapst a tubus mellett a beteg szjba helyezett harapsvd (Guedel-tubus, vagy megnedvestett plyatekercs) gtolja meg. A harapsvdvel egytt ragtapaszcskkal rgztjk a tubust.
38
23. Rsz Kapnogrfia s pulzoximetria

Kombinlt kapnogrf/pulzoximter (Nellcor, USA) hasznlhat a kilgzett CO2 (ETCO2), lgzsi frekvencia (RR), bellegzett CO2 (FiCO2), oxign szaturci (SaO2) s a szvfrekvencia folyamatos monitorozsra altatott llatokon.
Lpsek A mintavtel eltt elegend mennyisg heparint (50100 U/ml) szvunk a fecskend knuszba. A mintavtel eltt, a katter trfogatnak 4 szerest leszvjuk s eldobjuk (5 ml-es leszv fecskend hasznlatval). A levett minta mennyisge max. 1 ml vr a heparinizlt fecskendben. Keverjk ssze vatosan a vrt a heparinnal a fecskend forgatsval elkerlve az alvadk kpzdst. A levegbuborkot mindig tvoltsuk el a fecskendbl s zrjuk le a fecskendt. bltsk t a kattert heparinizlt soldattal.
5. Rsz Vrgz analzis

A vrgz analzist lehetleg azonnal vgezzk el a vrvtelt kveten, vagy legalbb 10 percen bell. Ha nem lehetsges, tartsuk a mintt jgben (04 C) legfeljebb 30 percig. Lpsek Analzis eltt kzvetlenl keverjk fel vrt, elkerlve a sejtek lepedst. Mieltt beinjektlnnk a mintt a fecskendbl a vrgz mr kszlkbe, az els cseppet eldobjuk. Az analzis minimum 55 l vrbl elvgezhet. A mrs ideje 20 msodperc. A mrt paramterek: pO2, pCO2, pH; Kalkullt paramterek: BE (bzis felesleg), HCO3 (aktulis bikarbont), cHCO3, (standard bikarbont), SaO2 (oxign szaturci).
4. bra Kombinlt kapnogrf/pulzoximter
5. bra Pulzoximter szenzorok
Lpsek trache Ksd ssze a kapnogrf szenzort (filter line) az endo lis tubussal, gy spontn lgz llat esetben mrhet/ megjelenthet az ETCO2 s a lgzsi frekvencia. Helyezd a pulzoximter szenzorjt a mutat ujjad hegyre s rgztsd a tapad lapokkal gy, hogy a LED a detektorral pontosan szemben helyezkedjen el. Altatott llat esetben csipesz szenzort hasznlunk, amelyet az llat nyelvre, vagy ajkra csptetnk.
6. bra Vrgz analiztor (AVL, Svjc)
6. Rsz Mestersges llegeztets

Mestersges llegeztetst altatott, intublt, vagy tracheotomi zlt sertsen lgzs alkalmazunk.
4. Rsz Vrmintavtel vrgz analzis cljra

Szksges anyagok : Steril fecskend (2 vagy 5 ml), zrkupak a fecskend zrshoz, antikoagulns (heparin), steril keszty. Vrminta vtel trtnhet artribl, a vnbl, vagy a centrlis vns katterbl (kevert vns vr).
7. bra Volumen-kontrolllt nagyllat respirtor (Harvard Apparatus, USA)
39

Lpsek lltsd be a norml llegeztets paramtereit: lgzsi (tidal) volumen (810 ml/kg), lgzsi frekvencia (1520/perc), kilgzs/belgzs arnya (55/45%). A bellts vltoztatsval hipo- vagy hiperventillcit induklhatunk; ugyanakkor pozitv vg-kilgz nyomst (PEEP) alkalmazva a kilgz szr vgnek 45 cm-es vzoszlop al helyezsvel javthat a ventillci hatsfoka. A norml s a kros llapot vrgz sttuszt vrmintavtelvrgz analzissel demonstrljuk.
rtkels
Amennyiben a hallgat a teljes procedrt a megfelel sorrendben, a szablyok maximlis betartsval elvgzi, maximlis pontszmot kap. Az albbi tblzatok a lehetsges hibkat, az ezekrt levonsra kerl hibapontokat adjk meg.
1. Rsz
Sorrend 1 2 3 Feladat Fej pozcionlsa Laringoszkp bevezetse A tubus bevezetse Hiba Nem megfelel Spols jelzi a fogak krosodst Trachea vagy a krnyez szvetek srlse Nyelcs intublsa, (hangjelzs) Mly intubls (tubus vge a bifurkci alatt) A mandzsetta felfjsnak hinya A mandzsetta tl fjsa Elmarad Helytelen sorrend Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
4 5 X
A tubus rgztse Harapsvdelem
23. Rsz
Sorrend Feladat 1 Kapnogrfia Hiba Hibs mrsi eredmny: Nem megfelel kapcsolat a szenzor s a tubus kztt Szennyezett szenzor Hibs mrsi eredmny: A szenzor pozcija nem megfelel Szennyezett szenzor Helytelen sorrend Hibapont -1 -1 -1 -1 -1
Pulzoximetria
45. Rsz
Sorrend Feladat 1 Mintavtel eltt 2 Mintavtel Hiba Heparin felszvs elmarad Katter holtternek leszvsa elmarad A 3 g csap helytelen hasznlata Katter blts soldattal elmarad Bubork eltvolts hinya Fecskend zrs elmarad Helytelen minta trols Kevers hinya (sejtes elemek lepedse) A minta els cseppjt nem dobja el Helytelen sorrend Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
Mintakezels
4 X
Vrgz analzis
6. Rsz
Sorrend Feladat 1 A respirtor belltsa 2 Llegeztets Hiba Nem megfelel llegeztetsi paramterek alkalmazsa sszekttetsi akadlyok az endotrachelis tubus s a respirtor kztt A csrendszer szklete, elzrdsa (pl. vladk ltal) Hibapont -1 -1 -1
40
B6. MODUL A hgyhlyag katterezse

Clkitzs: A program clja, hogy a hallgatk megismerjk a frfi s a ni hgyutak katterezsnek technikjt. Az oktats gyakorl bbukon trtnik. A program teljestse utn a hallgatk jrtasak lesznek a katter helyes bevezetsben s eltvoltsban, ismerni fogjk a lehetsges szvdmnyeket, s azok elkerlsnek mdjt. Helyszn: Skills laboratrium Szksges mszerek: Megfelel mret Foley-katter, vizeletgyjt zsk, bucik a genitlis terlet lemosshoz, ferttlentszer, fiziolgis soldat (fecskendben) a ballon feltltshez, steril skost (Instillagel), steril csipesz, keszty
Fecskendezznk skostt a hgycsbe. A penist kzben vgig tartsuk az elbb lert, felemelt pozciban (3. bra). Az asszisztens eltvoltja a katter csomagolst. A steril csipesszel megragadjuk a kattert, nhny cm-re a vgtl. A kattert vatosan bevezetjk a hgycsbe. Ha akadlyba tkznk, nem szabad ervel lekzdeni. A kattert tbb mint 20 cm hosszan kell felvezetni (4. bra). A katter ballonjba 10 ml folyadkot juttatunk (5. bra). A kattert vatosan visszahzzuk, mg egy kis ellenllst nem rznk (6. bra). A vizeletgyjt zskot a katterhez csatlakoztatjuk.
2. Rsz Frfi katter eltvoltsa

Lpsek Fecskendvel eltvoltjuk a ballonban lv folyadkot. A penist megemeljk, s a kattert vatosan kihzzuk.
1. Rsz Frfi fantom katterezse

Lpsek Mossunk kezet, s vegynk fel kesztyt. Emeljk fel a penist (kb. 60o-os szgben), az elbrt hzzuk vissza (1. bra). Hrom bucit itassunk t ferttlentszerrel. Hromszor tiszttsuk meg a hgycs nylst (2. bra).
3. Rsz Ni fantom katterezse

Lpsek Mossunk kezet, s vegyk fel a kesztyt. Bal keznkkel trjuk fel a szemremrst. Hrom bucit itassunk t ferttlentszerrel. Ellrl htra irnyul mozdulattal, hromszor megtiszttjuk a hgycs nylst (7. bra). Az asszisztens eltvoltja a katter csomagolst. A steril csipesszel megragadjuk a kattert, nhny cm-re a vgtl, kzben a szemremrst vgig feltrva tartjuk.
1. bra
2. bra
7. bra
8. bra
3. bra
4. bra
9. bra
10. bra
5. bra
6. bra
11. bra
12. bra
41

A katter els nhny cm-es szakaszra steril skostt tesznk (8. bra). A kattert vatosan vezetjk az urethrba (9. bra). A katter ballonjba 10 ml folyadkot juttatunk (10. bra). A kattert vatosan visszahzzuk, mg egy kis ellenllst nem rznk (11. bra). A vizeletgyjt zskot a katterhez csatlakoztatjuk (12. bra).
rtkels
Hiba Elmarad a keszty felvtele A feltrs elmaradsa vagy elengedse A dezinficils elmaradsa A dezinficilsok szma, irnya nem megfelel Elmarad a lubrikci Nem megfelel lubrikci Hibk a katter felvezetse sorn (pl. a katter erltetse, a csipesz urethrba juttatsa, tlsgosan rvid katterszakasz bevezetse) Elmarad a ballon feltltse A ballon feltltse a hlyagon kvl, az urethrban trtnik, s a hallgat nem szleli a szvdmnyt Elmarad a katter visszahzsa Az aszepszis egyb szablyainak megszegse a katterezs sorn Hibapont -1 -1 -2 -1 -2 -2 -1 -1 -2 -1 -1
4. Rsz Ni katter eltvoltsa

Lpsek Fecskendvel eltvoltjuk a ballonban lv folyadkot. A szemremrst feltrjuk, s a kattert vatosan kihzzuk. Gyakori hibk A kesztyfelvtel elmarad. A szemremrst nem trjuk fel, illetve a penist nem emeljk meg a megfelel mdon. A lemoss irnya helytelen. A skost nem megfelel hasznlata. A katter helytelen bevezetse. Elmarad a ballon feltltse, vagy azeltt tltjk fel, hogy a megfelel pozciba kerlt volna. A ballon feltltse utn nem hzzuk vissza a kattert. A katter kihzsa eltt nem tvoltjuk el a ballonbl a folyadkot.
42
C Modulok
C MODULOK
A C jelzs modulokban sszetett, halad gyakorlati sebszi eljrsokkal, kztk a klasszikus laparotomival, appendectomival, thoracocentesissel ismerkedhetnek meg a hallgatk. Az invazv beavatkozsok oktatsa s elsajttsa a vals llapot s a klinikai krlmnyek szimulcijval trtnik. A legfontosabb cl a klinikai gyakorlatban szksges dntshozsi kszsg fejlesztse, az eddig tanult sebszeti, lettani s anatmiai ismeretek sszehangolt alkalmazsval. A hangsly a sebszi szemlletmdra s a gyakorlati, manulis kszsgek felmrsre kerl; mindez annak rdekben, hogy megknnytsk a sebsz-anatmiai jrtassgot ignyl szakterletekre irnyul plyavlasztst.
43
C12. MODUL Halad varrattechnikk

A Minor Skin Procedures program az invazv beavatkozsok elsajttst segti, a br felsznn, vagy kzvetlenl a br alatt elhelyezked kisebb elvltozsok sebszi elltst oktatja. A program felttelezi a tmhoz tartoz alapvet ismeretek megltt. Clja: A lgy, szveti modellen vgzett ismtelt gyakorlatok lehetv teszik a sebszi jrtassghoz szksges gyakorlat megszerzst. A program a kvetkez beavatkozsok tfog s rszletes begyakorlst biztostja: brelvltozsok babrlevl alak kimetszse, atheroma (epidermoid ciszta) eltvoltsa, lipoma eltvoltsa, felletes excizik, krettzsok, brelvltozsok kimetszse, valamint a fentiek sorn alkalmazott mszerek s segdtechnikk. Helyszn: Skills laboratrium Beavatkozsok 1. Babrlevl alak kimetszs 2. Atheroma eltvoltsa 3. Lipoma eltvoltsa 4. Halad varrattechnika: vg-a-vghez tpus blanaszto mzis 2 rtegben
Az elvltozs kijellse (a jellvonalat a br feszlsi vonalainak figyelembe vtelvel babrlevl alakban rajzoljuk, az elvltozstl fggen alul-fell 22 mm tvolsgra fut, a babrlevl alak szlessge s hosszsgnak arnya pedig 1:3). Helyi rzstelent injekci alkalmazsa (kr vagy legyez alakban). Brmetszs szikvel a kijellt metszsvonalban. Egyik kzzel a brt megfesztjk, a szikt tollszrfogssal tartjuk. Elszr a sarkokban metsznk. Az elvltozs kiemelse (eltte megragads csipesszel, s ellenrzs, hogy a metszs mindenhol azonos mlysgben halad-e). Brzrs (a subcutist vkony lenfonallal egyszeres ltsekkel, a brt Donati ltsekkel zrjuk. Subcutan ltsek nem felttlenl szksgesek a sebfeszls miatt). Povidon-jodidos ttrls. Fedkts mull-plyval.
3. Rsz Lipoma eltvolts

A beavatkozs szimullsa disznbr fantomon trtnik. Alkalmazott mszerek: szike, csipesz oll, t, fecskend, 12% lidokain, steril bucik s izoll kendk. Lpsek (3. bra) Tapintssal meg kell vizsglni az elvltozst a keszty felvtele s az izolls eltt. Steril keszty felvtele. Steril lemoss s az rintett terlet izollsa. Az elvltozs kijellse (pontozott vonallal trtnik az elvltozs krbejellse, de a metszsvonal az elvltozs kzpvonalban fut). Mivel az elvltozs a br megnylst is okozza, kis brdarab eltvoltsa is szksges. Helyi rzstelent injekci alkalmazsa (kr vagy legyez alakban). Brmetszs szikvel (tbbnyire kisebb a metszs, mint maga az elvltozs, ld.: 3. bra). Preparls s az elvltozs kiemelse (megragads csipesszel, tompa preparls krben. Ha van nyele a cisztnak, akkor azt le kell ktni). Brzrs (Donati ltssel, vagy ha lehet feszls mentesen zrni, intrakutn varrattal). Povidon-jodidos ttrls. Fedkts mull-plyval.
1. Rsz Atheroma eltvoltsa

A beavatkozst disznbr fantomon szimullhatjuk. A szksges mszerek: steril szike, csipesz, oll, t, fecskend, 12%-os lidokain injekci, steril trlsek (bucik) s izoll kendk. Lpsek (Lsd az 1. brn) Mieltt nekiltunk a keszty felvtelnek s a brferttlentsnek, tapintssal alaposan meg kell vizsglni az elvltozst. Steril keszty felvtele. Brferttlents s izolls. A tervezett metszsvonal kijellse (a br feszlsi vonalainak figyelembe vtelvel). Helyi rzstelent injekci alkalmazsa (kr vagy legyez alakban). Brmetszs szikvel, a kijellt metszsvonalban. Preparls s az elvltozs kiemelse (megragads csipesszel, tompa preparls). Brzrs (Donati ltssel, vagy intrakutn varrattal, ha feszlsmentesen lehet zrni) Povidon-jodidos ttrls. Fedkts mull-plyval.
2. Rsz Babrlevl alak kimetszs

Alkalmazsa hegek, benignus fibrmk s festkes anyajegyek esetn indokolt. Szksges mszerek: szike, csipesz oll, t, fecskend, 12% lidokain, steril bucik s izoll kendk. Lpsek: (2. bra) Steril keszty felvtele. Steril lemoss s az rintett terlet izollsa.
1.bra. Atheroma eltvoltsa
2.bra Babrlevl metszs
44

A bl kirtse: Ha van tapinthat bltartalom a lumenben, azt finoman aborlis irnyba kell nyomni. A lumen ideiglenes zrsa: az rintett blszakaszt kt atraumatikus Klammer fogval zrjuk az orlis s aborlis oldal fell. Enterotomia (a bl hossztengelyvel prhuzamosan nyitjuk meg a lument az antimesenterialis oldalon. A serosa megnyitsa hagyomnyosan szikvel trtnik, a mlyebb rtegeket elektrokauterrel metsszk). Betadinos bucival kitiszttjuk a bllument. A sebszlek zrsa a blre harnt irnyban trtnik, az enterotmira merleges irny ltsekkel. Tartltst helyeznk be a seb kt oldaln. Els varratrteg: egyszeres seromuscularis ltsek 35mm. Msodik varratrteg: Az els varratot el fogja fedni, a serosa mlysgig.
3.bra Lipoma eltvolts
4. Rsz Halad varrattechnika: vg-a-vghez anasztomzis kt rtegben, fantomon (disznblen)

Lpsek Izolls: a lumen megnyitsa eltt a tervezett enterotmia krl steril kendkkel izollst alkalmazunk.
rtkels 13. Rsz (Atheroma s lipoma eltvoltsa)

Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 Steril keszty felvtele, a mtti terlet izollsa Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs -1 Megjells tintval (metszs a Langer-fle vona2 Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs -1 lak mentn) 3 Helyi rzstelents Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs -1 Metszs a megfelel mlysgben, a kplet elt4 Nem megfelel kivitelezs s eszkzhasznlat -1 voltsa tompa vagy les preparlssal Subcutan rteg zrsa (szksg esetn) Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs (t, fonal s 5 -1 Br zrsa (Donati vagy intrakutn ltsekkel) tfog nem megfelel hasznlata, hibs csomzs) X Nem megfelel sorrend -1 Maximlis pontszm: 5. Minden hibapont egy jegy levonst eredmnyezi az rdemjegybl.
2. Rsz (Babrlevlmetszs, sebzrs)

Sorrend Feladat Hiba Hibapont Megjells tintval Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs -1 1 (hossztengely: harmadol technika, oldal: 2 mm) 2 Helyi rzstelents Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs -1 Metszs a kzpvonal fele haladva, megfelel 3 Nem megfelel kivitelezs -1 mlysgben Subcutan rteg zrsa Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs (t, fonal s 4 -1 (szksg esetn) tfog nem megfelel hasznlata, hibs csomzs) 5 Br zrsa Donati-ltsekkel Hibs kivitelezs -1 X Nem megfelel sorrend -1 Maximlis pontszm: 5. Minden hibapont egy jegy levonst eredmnyezi az rdemjegybl.
4. Rsz (Blanasztomzis)
Sorrend Feladat Hiba Hibapont 1 A bltartalom passzlsa, Klammer felhelyezse Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs -1 A blfal megnyitsa elektrokauterrel, a bllumen 2 Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs -1 kitrlse povidon-jodiddal 3 Sarki tartltsek behelyezse Elmarad, vagy nem megfelel kivitelezs -1 Seromuscularis folyamatos ltssor, 35 mm-re Nem megfelel mlysg ltssor, a t, fonal s 4 -1 a szltl tfog nem megfelel hasznlata, hibs csomzs 5 Msodik rteg serosalis ltssor csoms ltsekkel Hibs kivitelezs -1 X Nem megfelel sorrend -1 Maximlis pontszm: 5. Minden hibapont egy jegy levonst eredmnyezi az rdemjegybl.
45
C3 s C4. Modulok Nagymttek
C3 s C4. Modulok Nagymttek sszetett mtti mveletek a gyakorlatban

Helyszn: Hallgati mt, kszsgfejleszt laboratrium Beavatkozsok 1. Diagnosztikus peritonelis drainage (DPL) 2. Terpis peritonelis drainage (TPL) (dialzis) 3. Kzps medin laparotomia, hasi szervek megfigyelse (feltr/explorativ laparotomia) 4. Tracheostomia, trachea tubus behelyezse 5. Mellkas csvezs
2. Rsz Dialzis kivitelezse fantom modellen

Cl: A felgylemlett metabolikus vgtermkek s toxikus anyagok eltvoltsa uraemiban (akut vagy krnikus veseelgtelensgben), akut mjelgtelensgben s mrgezsekben, stb. A dialzis kattert bevezetjk, vagy krnikus esetben implantljuk a betegbe. A bevezets helye a kldk alatt s lateral fel tallhat, a kldk-symphysis tvolsg harmadval. A katter bels vge a Douglas-regbe (frfiban: spatium retrovesicae) kerl, a kls vgt csavaros kupakkal zrjuk. Helyszn: Skills laboratrium Lpsek: A 37 C-os dializl oldatot tartalmaz zskot infzis llvnyra helyezzk. A zsk portjrl a vdzrat letpjk, s a szerelk tjt a porton t a zskba szrjuk. A dialzis katter steril kupakjt levesszk, s egy hromg csapot csatlakoztatunk a katterhez, majd a lgtelentett szerelket is csatlakoztatjuk. A hromg csap s a szerelk grgs csapjnak megnyitsa utn a dializl oldatot befolyatjuk a hasregbe. Ha a zsk kirlt, zrjuk mindkt csapot (emberben ilyenkor egy jabb teli zsk kerl csatlakoztatsra s a hasreget 2 liter dializl oldattal tltik fel). Legalbb 20 perces equilibrcis id utn, egy res zskot csatlakoztatnak a katterhez, majd a padlra teszik. A folyadk leeresztse utn a kattert csavaros kupakkal zrjk.
1. Rsz DPL
Cl: Annak az eldntse, hogy (felttelezett vagy vals) tompa hasi srls utn szksges-e a hasi laparotomit akut vrzs miatt srgssggel elvgezni. A hallgatk csoportokban dolgoznak: sebsz, els asszisztens, mtsn (a szerepek felcserldhetnek a beavatkozs sorn). Lpsek Az altatott serts hton fekszik a mtasztalon, a hlyag katterezve van (embereknl helyi rzstelents alkalmazhat). A mtti csapat minden tagja vegyen sapkt, maszkot, lbzskot, mieltt belp a mtbe. Mtti bemosakods, beltzs, kesztyfelvtel ktelez. A mtti terlet sebszi izollsa. Brmetszs: 12 cm-rel a kldk alatt a sebsz kb. 1 cm-es harnt metszst ejt. A brmetszshez hasznlt szikt a ledobba dobjuk. Kt Backhaus-fogval megfogjuk s megemeljk a sebzugokat, majd a trokrra rhzott katterrel thatolunk a hasfalon (gyelve arra, hogy elkerljk a tovbbi srlseket). A trokrt kihzzuk, a kattert a Douglas-regbe (frfiban a spatium retrovesicae-ba vezetjk). 1000 ml-nyi testhmrsklet fiziolgis st folyatunk a hasregbe, majd a palackot a fldre tve visszafolyatjuk a hasregbl a folyadkot. A cl mrhet/rtkelhet mennyisg folyadkot kinyerse, amelybl Brker-kamra segtsgvel meghatrozzuk a mm3-enknti vrsvrsejt szmot. Ha ez nagyobb, mint 1000/mm3, akkor az eredmny pozitv. Negatv eredmny esetben a brn ejtett metszst Donatiltssel zrjuk.
3. Rsz Kzps medin (explorativ) laparotomia

Cl: Hasi betegsgek diagnosztizlsa (trauma, vrzs, perito ni tis, gastrointestinlis betegsgek, daganatok, tttek, stb.), ha a diagnzist nem invazv mdon nem lehet teljes biztonsggal fellltani, vagy a cl a hasi szerveket rint sebszi beavatkozs. A hallgatk csoportokban dolgoznak: sebsz, els asszisztens, mtsn (a szerepek felcserldhetnek a beavatkozs sorn). Helyszn: Hallgati mt Lpsek Az altatott nstny serts a mtasztalon, hton fekszik, a hlyag katterezve s a trachea intublva. (Hm sertsnl a penis az kldk alatti brhz rgztett s nhny cm-rel a kldk alatt vgzdik, ami megnehezti a medin laparotomia kivitelezst.) A mtti csapat minden tagja vegyen sapkt, maszkot, lbzskot, mieltt belp a mtbe. Mtti bemosakods, beltzs, kesztyfelvtel ktelez.
46

A ngy kendvel kivitelezett sebszeti izolls a processus xyphoideus-tl a symphysis feletti terletig tartson. Az operci alatt a sebsz a mtasztal jobb oldaln, mg az els asszisztens vele szemben a bal oldalon ll. A mtsn szintn bal oldalon a lb felli vgnl ll, ahov a Mayoasztalt is helyezik. A msod asszisztens a lra s a sebsz bal oldala kztt helyezkedik el. A mtsn az operatrnek s az els asszisztensnek is ad egy-egy steril szegett kendt, amit a tervezett bemetszs kt oldalra helyeznek. A szegett kend segtsgvel a sebsz s az els asszisztens megfesztik a brt. A mtsn egy (ltalban 15-s mret) szikt ad az operatrnek, s befogott bucikat az asszisztensnek. A sebsz 1520 cm-es, a linea alba vonala fltti metszst ejt a brn. (Emberben a kldkt ki kell kerlni.) A mtsn -es brtt ad a sebsznek, a szegett kendk brszlhez trtn kivarrsa cljbl; a csomzs az els asszisztens feladata. Az ltsek egyszer csoms ltsek. A subcutisban diathermis kssel vgunk lefel, egszen a linea alba vonalig. A kzben keletkez vrzseket csillaptjuk, ha kell diathermival, ha kell lektssel. A line albt Mayo-ollval vgjuk t, kt csipesszel megemelt rectus-hvely felszn kztt. A keletkezett nyls alatt mr a hasreg van, ezrt a sebsz a hasregi szerveket megkmlend, a kt ujja kztt felemelt linea alba mentn hosszabbtja meg a metszsvonalat cranilis s caudalis irnyban is. A metszsvonal hossza a linea albn egyezzen meg a brn ejtett metszs hosszval. A peritoneum parietale Mikulitz-fogval kerl kirgztsre, majd egy Gosset-fle nfeltrval sztnyitjuk a nylst, gyelve arra, hogy a belek s az omentum maius ne kerljenek az nfeltr fmrsze s a hasfal kz. A medin laparotomia utn a hasi szervek megtekinthetk: a nagycseplesz, a gyomor, a vkony- s vastagbelek, a lp, a mj s epehlyag, a gyomor mgtt kitapinthat a pancreas, a retroperitoneumban a vesk, a symphysis felett a hlyag. A belek a jobb megtekinthetsg, s kznek biztostott nagyobb hasregi mozgsszabadsg rdekben fiziolgis sval titatott szegett kendre kifordthatak, gyelve arra, hogy a hozzjuk fut meso ne trjn meg, mert klnben megsznik a krdses blszakasz vrelltsa. A hasregi szervek vizsglata utn a Gosset-fle nfeltrt eltvoltjuk, majd a hasfalat rtegenknt zrjuk: elszr a peritoneumot (ltalban craniltl caudal irnyban) a Mikulitz-fogk folyamatos eltvoltsval, tovafut varrattal, -es tvel s 40-es lenfonallal. Az ltsek a linea alba vgott szleit s az alatta elhelyezked peritoneumot egyben veszik fel. A fonal vezetse, megfesztse s feszesen tartsa az els asszisztens feladata. A Mikulitz-fogkat is az els asszisztens tvoltja el. Ha a tovafut lts utols szeme is a helyre kerlt, akkor a fonalat a sebsz csak flig hzza t, majd a flig thzott fonalvget a tloldali fonalhurokkal az els asszisztens sszecsomzza, feszls alatt tartott csomzsi technikval. A vgeket rvidre (kb. 12 mm) vgjuk. A subcutist egyszer csoms ltsekkel s 80-as lenfonallal zrjuk. (Emberben felszvd fonal hasznlatos.) A brt Donati-ltsekkel, 20-s nylon fonallal zrjuk. A sebet povidon-jodiddal dezinficiljuk, majd steril, szraz fedktssel fedjk.
4. Rsz Tracheostomia
Cl: Lgutak tjrhatsgnak biztostsa, ha az msknt nem lehetsges (pl. fels lgti obstrukci miatt), vagy az endotrachelis intubci mr tovbb nem hasznlhat (kb. 1 ht utn), cricothyrotomit meg kell szntetni, de tovbbra is kell lgti biztosts. A hallgatk csoportokban dolgoznak: sebsz, els asszisztens, mtsn (a szerepek felcserldhetnek a beavatkozs sorn). Helyszn: Hallgati mt Lpsek Az altatott serts a mtasztalon, hton fekszik s a trachea intublva van. A mtti csapat minden tagja vegyen sapkt, maszkot, lbzskot, mieltt belp a mtbe. Mtti bemosakods, beltzs, kesztyfelvtel ktelez. A serts nyaki brt lemossuk, a terletet izolljuk. A pajzsporcot s a gyrporcot kitapintjuk. A serts nyaki zsrrtegtl fggen nha az els kt trachea porc is kitapinthat. A harnt brmetszst az els-msodik trachea porc magassgban ejtjk meg, kb. 34 cm hosszan, hasas szikvel. A brszlek felemelse utn Mayo-ollval vgjuk tovbb a subcutist. Sertsen pr mm-rel mlyebben, a platysma rostjai is sokkal kifejezettebbek, mint emberben. A subcutn vrzs csillaptshoz bucival trtn idleges tamponls is elegend. A platysma rostjai alatt tompa preparlsi md javasolt ez is elegend a szvetek sztvlasztshoz. A platysma alatti zsr alatt, a median sagittalis skban tompa preparlssal vrzs nlkl juthatunk el az els kt prhuzamosan fut izomhashoz. Ezek kzpen sztvlaszthatak. Alattuk jabb zsrszvet alatt, ismt kt prhuzamosan fut izomhas lelhet fel, melyek laterlis szle mentn egy-egy vna fut (amiket megkmlnk). Az izmok sztvlasztsval feltrul a trachea, ill. a gyr- s pajzsporc. A trachet vkony, lazarostos ktszveti hrtya bortja be ellrl, amely ereket is tartalmaz. Clszer ezeket megkmlve kipreparlni a trachet, ebben az esetben nem kell vrzst csillaptani. A malac tracheja arnyaiban sokkal kisebb, mint emberben, gy a C porcok harnt tmrje is kisebb, knnyen eltrnek, repedhetnek. Miutn eltvoltottuk az endotrachelis tubust, az els s msodik trachea porc kztt hegyes szikvel tvgjuk a membrnt. A medin sagittlis vonalban Mayo-ollval tvgjuk a 2. s 3. trachea porcot. gy T-alak, metszett nylsunk lesz. Atraumatikus ltssel, bellrl-kifel ltve az tvgott msodik porc kt szlbe egy-egy ltst tesznk, majd a fonalat kzpen megcsomzzuk. A meghzott fonalakkal feltrjuk a nylst, s a megfelel mret tracheostoma-tubust (a mandzsetta felfjhatsgnak leellenrzse utn) vesen belecssztatjuk a tracheba. A mandzsetta (= cuff) felfjsa utn, azonnal eltvoltjuk a tubus belsejt kiblel manyag dugt, gy a lgzs lehetv vlik.
47

A fonalakat tbbszr megcsomzzuk a tubus krl ezzel megakadlyozzuk a tubus kicsszst. A sebet Donati ltsekkel zrjuk, majd a tubust brltsekkel rgztjk a malac brhez. Megjegyzs: ma emberekben nem a Littmann-Berentey: Sebszeti Mtttan ltal is emltett T-metszs a hasznlatos s a rgztsi technika is ms - gyelni kell a porcnekrzis, nylkahrtya destrukci, stb. veszlyre. A cs bevezetsnek hagyomnyos helyei: (1.) a kzps hnaljvonalban az 56. bordakzben, vagy (2.) a medio clavicularis vonalban a 2. s 3. borda kztt. Br steril lemossa a beavatkozs helyn ktelez, az izolls tetszlegesen vlaszthat. Helyi rzstelents, s ugyanezzel a tvel trtn diagnosztikus punctio utn, 12 cm-es harntmetszst ejtnk a kivlasztott bordakzt hatrol als borda fels szlnl. (A bordk als lnl futnak a bordakzi erek s idegek.) A parietlis pleurt hossz Pan-al, vagy trokrral nyitjuk meg. Ezt kveten mutatujjal a nylson keresztl felszabadtjuk a pleura rben lv esetleges adhzikat. A mellkascs bevezetse: A mellkascs mellrbe kerl vgn tbb helyen perforlt nyls tallhat, a szabadon lv vgt pedig Pean rhelyezsvel zrjuk. A bevezets hossz Pan kt pofja kztt trtnik (ha nincs trokr). A cs pneumothorax esetn htra s felfel fut a mellkascscs irnyba, folyadk drenlsakor pedig a td bzisa fel. A drain rgztse a brhz leng csomval trtnik. A rgztett drain kr U-alakban ltst helyeznk, mert ekkor mg rzstelentve van a subcutis s ksbb ezzel zrjuk a nylst a drain eltvoltsa utn. A mellkascsvet ezutn szv rendszerre lehet helyezni (szraz-, nedves szv rendszer, Blau-drainage, kzponti szv rendszer, stb.) Drain eltvoltsa: a rgzt fonalat elvgjuk, s kihzzuk a mellkascsvet. A sebet a korbban behelyezett U lts szrainak meghzsval s csomzsval zrjuk.
5. Rsz Mellkas csvezs

Cl: Pneumothorax (lgmell) esetn leveg, illetve inter pleu rlis folyadkgylem esetben (pl. haemothorax, chylo t ho rax) folyadk eltvoltsa a mellrbl. A hallgatk sebszbl s mtsnbl ll opercis csapatokban dolgoznak (a szerepek a beavatkozs kzben cserldnek). Lpsek Az altatott serts a mtasztalon, hton fekszik s a trachea intublva van. A mtti csapat minden tagja vegyen sapkt, maszkot, lbzskot, mieltt belp a mtbe. Mtti bemosakods, beltzs, kesztyfelvtel ktelez. Els lpsknt ellenrizzk a punctiohoz hasznlatos eszkzk megltt, megfelel mrett.
rtkels
Minden feladatnl hibs kivitelezsnek szmt, ha a hallgat helytelenl hajtja vgre az albbi elkszleteket: sebszi bemosakodst, steril ruha s keszty felvtelt, a mtti terlet sebszi lemosst s izollst. Hibs, ha a mveleti sorrendet elvti, vagy lpst felejt ki. Az operci teljes idtartama alatt az aszepszis szablyait be kell tartani, megfelel mszerhasznlat, s a beavatkozs utn a br zrsa szksges. Beavatkozs Diagnosztikus peritonelis lavage (DPL) Terpis peritonelis lavage (TPL) Kzps median laparotmia Hiba Hibs kivitelezs Hibs kivitelezs Hibs kivitelezs Sterilits megsrtse Vrzs Hibapont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont
Hibs kivitelezs Trachea nem megfelel magassgban val megnyitsa Tubus rgztse (cuff felfjsa) elmarad Hibs kivitelezs Bordakz als hatrn val bevezetse a mellkascsnek Mellkascsvezs Pan-al val lefogs elmarad U-alak lts elmarad Maximlis pontszm: 5. Minden hibapont egy jegy levonst eredmnyezi az rdemjegybl. Tracheostomia, tubus behelyezs
48
C5. Modul Minimlisan invazv sebszet
C5. Modul Minimlisan invazv sebszet. Kezd gyakorlatok a laparoszkpos eszkzs koordinci elsajttshoz
A modul bevezeti a hallgatt a laparoszkpos sebszetbe. A szem-kz koordinci gyakorlsa, a t megfogsa s mozgatsa, a varrat kszts s csomzs box-trainerben s a virtulis valsg, azaz szmtgpes szimulci segtsgvel trtnik. Helyszn: Hallgati mt Beavatkozsok 1. Gyakorls szmtgpes laparoszkpos szimultorral. 2. Ismerkeds a laparoszkpos eszkzkkel. 3. Fonal bevezetse a box-trainerbe. 4. Varratkszts gumikesztyn, laparoszkpos varrattechnika intrakorporlis csomzs gyakorlsa.
1. feladat: Kamera mozgats

A jobb kz tartja a kamert, az objektumot fkuszba kell hozni. Az idelis helyzetet zld szn villogssal jelzi. A kamert ebben a helyzetben kell stabilizlni 3 msod percig.
2. feladat: Eszkz mozgats

A jobb s bal kezes eszkzzel felvltva meg kell rinteni az azonos sznnel jellt objektumot.
3. feladat: Eszkzs megragads

Az objektumot nem megrinteni kell, hanem meg kell ragadni a jobb vagy bal oldali eszkzzel, s a pirossal jellt clhelyre kell tenni.
1. Rsz Gyakorls szmtgpes laparoszkpos szimultorral.

Szksges eszkzk: Szmtgpes szimultor (pl. LapSym, Surgical Sciences, Svdorszg) 3-D szimulcis komputer program. Feladatok: A modult teljest hallgatk szmra egyedi tevkenysgi listt llthat ssze (sajt felhasznl nvvel, ld.: alul)
4. feladat: Vgs
A zld terletet kell megragadni s kifeszteni a jobb kzben tartott eszkzzel. Ekkor egy kk terlet fog feltnni, amit kauterrel el kell vgni (a bal kezes eszkz virtulis kauterknt mkdik a lbpedl hasznlatakor).
49
C5. Modul Minimlisan invazv sebszet 5. feladat. Klippels s vgs

5.1. Megragadjuk az eret jobb kzzel, klipprak eszkzt vlasztunk az eszkztrbl a bal kzbe. Megfelel feszts utn kk zna jelenik meg. 7.2. Msodik csom (ld. ksbb)
5.2. A klippet a bal klipprakval helyezzk fel, majd a mszert fogknt hasznljuk. A bal fogval megfesztjk az eret. A jobb mszert klipprakknt hasznljuk s felhelyeznk jobb kzzel is egy klippet.
2. Rsz Eszkzk, elrendezsek

Szksges eszkzk: Laparoszkpos torony monitorral, kamera, fnykbel s fnyforrs, 10 mm tmrj 30 fokos laparoszkp, egyb kbelek s csatlakozsok a rendszerhez. Mtasztal, boxtrainer, laparoszkpos sebszeti eszkzk, tk, fonalak. Kamera fehr egyensly, fkuszls, s megfelel nagyts alkalmazsa. Az asztal megdntse a hallgat magassgnak megfelelen. A box-trnerben a behatolsi portok s a laparoszkp elhelyezse hromszg alakban.
5.3. A bal mszerrel megfelel fesztst alkalmazunk, ekkor kk terlet jelenik meg. A jobb mszer ollknt szolgl, mellyel az eret a kk znban kell elvgni.
3. Rsz Fonal behelyezse a box-trainerbe

Szksges eszkzk : Laparoszkpos torony, box-trainer, laparoszkpos eszkzk, fonalak. Helyzet: A kamert a box-trainerbe helyezzk s csatlakoztatjuk a laparoszkpos toronyhoz. Atraumatikus tt helyeznk a tfogba, majd az egyik porton keresztl a gyakorlterletre vezetjk. Minden mozdulatot kvetnk a monitoron. A portok irnya 3 ra s 9 ra. A fonalat bevitelekor megragadjuk egy asszisztl mszerrel, a ttl kb. 34 cm-re. Ennl a pontnl megfogva a t belgathat a prepartum (szervek) fl, s amikor elri a szvetet, elengedjk. Ha igaztani kell a t helyzetn, az asszisztl eszkz forgatsval szablyozhat, hogy a t mely pontja rintse a szvetet. Ha a tt vatosan fogjuk meg a tfogval, lehetsgnk van tovbbi, kismrtk mdostsra. Ha a tt a megfelel ponton, de ellenttes irnyban ragadtuk meg, a t hegye vatosan a szvetek felsznben is megakaszthat. Egyik vagy msik irnyban trtn befele nyoms rvn a kvnt irnyba fordthat, majd megragadhat a tfogval.
6. feladat: Megragads s megemels

A lapos kk trgy megemelst kveten a tt megragadjuk a msik eszkzzel, s a pirossal jellt terletre helyezzk
7. feladat: lts s csomzs

7.1. lts jobb kzzel (ld. ksbb).
4. Rsz Varratkszts gumikesztyn

A gyakorlat box-trainerben elhelyezett gumikesztyn trtn ltsek oktatsval kezddik. A kifesztett kesztyn metszst ejtnk. A metszs mellett egy-egy pontsor tallhat, melyek az ltsek behelyezst s a csomkszts sorrendjnek begyakorlst segtik.
50

A t megragadsnak idelis helye a t hegytl -ra van -os t esetn, tvolsgnyira a feles tnl. A szveteken val thalads szempontjbl a t skjhoz kpest merleges megragads a leghatkonyabb. A tt a behatolsi s kimeneti pontokra merlegesen kell tovbb vezetni, gy a szveti trauma minimalizlhat. Egyszer ltsek: A feladatban 10 pontprt kell ltsekkel sszektni. Az lts bemeneti s kimeneti pontjainak egybe kell esnik az elre berajzolt pontokkal. Legfeljebb 3 percig tarthat egy lts behelyezse, s 30 msodpercig egy ngyzetes csom elksztse. Tovafut varrat: Egyszer ltssel s csomval kezdnk, a hossz fonalat nem vgjuk el, a tovbbi ltseket a sebsztl egyre tvolod irnyba helyezzk be. Az ltsek kztti tvolsg 35 mm. Lehetsg szerint monofil fonallal dolgozzunk, gyelve arra, hogy ltsek kztt ne lazuljon meg a fonal, de tl szorosra se hzzuk. Br az eljrs gyorsabb a megszaktott ltseknl, a megfelel eredmny elrshez nagy gyakorlat szksges. A befejez csom hromszorosan csomzott.
5. Rsz Laparoszkpos intrakorporlis csomzsi technika. Ngyzetes csom/cssz csom

Lpsek Els lapos csom (els hurok) Az ltst kveten a fonalat thzzuk a kimeneti oldalra. Kb. 35 cm-es rvid fonalvget hagyunk a tls oldalon; a tt 6 ra irnyban a lttren kvlre, biztonsgos terletre visszk. A hossz szr gy a ltr aljn, bal oldalon, a rvid szr pedig jobb oldalon helyezkedik el. Indul helyzet: A jobb kzben tartott tfogval fogjuk meg a hossz fonalat a rvid fonal hossznak kb. hrom-tszrsnl (balra).
Indul helyzet
Els hurok
Box -trainer
Els hurok: A jobb kzben tartott hossz fonal segtsgvel a bal kzben tartott fog eszkz vge krl az ramutat jrsnak megfelelen hurkot hozunk ltre (jobbra).
Ha ltrejtt a hurok, a bal fogval a hurkon tnylva megragadjuk a rvid vget (balra) s thzzuk a hurkon a bal trfl irnyban (jobbra).
Gyakorltbla fonalfzshez
Varratkszts gumikesztyn
Mindkt fonal hzsa utn (9 ra, majd 3 ra irnyban) egy csomt kapunk (balra). Ezutn a hossz fonalat a bal trflre visszk t (fordtott irny C alak keletkezik), s tadjuk a bal kzben tartott eszkzbe. Most ismt egy hurkot hozunk ltre a bal kzben tartott eszkzzel, a jobb eszkz nyaka krl az ramutatval megegyez irnyban.
51

A cssz konfigurci lehetv teszi a csom szorosabbra hzst
Msodik (ellenkez irny) lapos csom A kpzdtt hurkon a jobb kzben tartott eszkzzel tnylva megfogjuk a rvid fonalvget ( a kt eszkz egytt mozog a rvid fonalvg fel) (balra), Majd mindkt fonalat ismt meghzzuk (3 ra majd 9 ra irnyban) (jobbra).
A kvnt szorossg elrse utn a cssz csom ismt ngyzetess alakthat a fonalvgek (3 majd 9 ra irnyban) hzsval.
rtkels 1. Szmtgpes szimulci

Olyan paramterek figyelembevtelvel trtnik, amelyekkel a koordincis kszsgeket quantitatvan lehet rtkelni. A hallgat teljesti a vizsgt, ha a program ltal fellltott statisztikai kvetelmnyeknek (idtartam, koordinci, szvetsrls elkerlse) eleget tesz (ld. albb).
Ekkor egy valdi ngyzetes csom keletkezik
A ngy zetes csom cssz csomv alaktsa Ha ugyanazon az oldalon megragadjuk a fonalat a csom alatt s felett, s ellenttes irnyban hzzuk, a csom tfog pattanni/fordulni cssz csomv (balra). Ezt a cssz csomt ezutn letolhatjuk olyan szorosra (az egyenes szrat feszesen tartva), ahogyan a szvetegyests megkvnja (fenn kzpen s jobbra).
Pldk tpushibkra (ld. alul):
Klippraksi hiba
52
Szvetsrls Vrzs
rtkels
Sorszm 1 2 3 4 5 Feladat Varratkszts gumikesztyn: megfelel thasznlattal, pontos varratsor mellett. Legfeljebb 3 percig tarthat egy lts behelyezse, s 30 msodpercig egy ngyzetes csom elksztse. Varratkszts gumikesztyn Varratkszts gumikesztyn ltssor tovafut varrattal Cssz csom kialaktsa Hiba Egyenetlen ltssor Szablytalan csomzs Jelents idtllps Nem megfelel kivitelezs Nem megfelel kivitelezs Hibapont -1 -1 -1 -1 -1
Maximlis pontszm: 5. Minden hibapont egy jegy levonst eredmnyezi az rdemjegybl.
53
C6. MODUL Halad laparoszkpos eljrsok

A modul clja: Koreograflt manverek, technikk, rintssel biztostott mlysgrzkels s intracorporalis csomzsi technikk gyakorlsa in vitro s in vivo mdszerek segtsgvel. Helyszn: Hallgati mt Eljrsok 1. Lineris ktrteg varratok szerveken ex vivo (gyomor, bl) 2. In vivo laparoszkpos sebszi fellls 3. Cystostomia (ktrteg varratok szerveken in vivo) 4. Beavatkozsok a blen in vivo 5. Beavatkozsok a gyomron in vivo Fakultatv (specilis) 6. Ngygyszati alkalmazsok in vivo 7. Urolgiai beavatkozsok in vivo
A jelzett metszsvonal megnyitsa seromuscularisan, majd mucosalisan trtnik. Az els ltst a cscsba helyezzk. Helyezznk megszaktott ltseket elszr a mucosa rtegbe (5 mm-enknt, 2-0, 3-0 felszvd fonallal). Ezutn ltsnk a seromuscularis rtegbe (2-0, 3-0 selyemfonallal).
2. Rsz In vivo laparoszkpos sebszi fellls gyakorlsa

Lpsek Az llatot (serts) mindig a beavatkozsnak megfelelen helyezzk a mtasztalra (a gyomor esetben a fej a monitor irnyban van, a hlyagon trtn mtteknl pedig fordtva). Idelis esetben a varrsvonal, a laparoszkp, a sebsz s a monitor egy kpzeletbeli egyenes tengely mentn helyezkedik el. A portokat a sebsz komfortjhoz kell igaztani. A tervezett mtti behatolsi kapukat a hasfalon elre jelljk meg. Ezek hromszget alkotnak: a cscsban a laparoszkp, a bal cscsban a fog eszkz, a jobban pedig a tfog helyezkedik el. A vide port helyezse vakon, az sszes tbbi szem ellenrzs mellett trtnik. Ha valamelyik port helye nem idelis, bezrjuk, s j metszst kveten a hely mdosthat.
Mintaprogram (posztgradulis kpzs)

1. nap 1. nap E1 A nagytott sebszet alapjai (elads) (30 min) Gy1 Szmtgpes trning 3D (90 min) laparoszkpos szimultorral Felszerelsek, belltsok. Gy2 lts gumikesztyn, laparoszkpos (120 min) csomzsi technika/intracorporlis csomzs Gy3 1. Lineris ktrteg varratok szer(180 min) veken ex vivo (gyomor, bl) Gy4 23. Cystostomia (ktrteg varratok (180 min) szerveken in vivo) Gy5 4. Beavatkozsok a blen in vivo (180 min) Gy6 Specilis gyakorlatok (5/6/7) (180 min) Gy7 Specilis gyakorlatok (5/6/7) (180 min) Gy8 Szmtgpes trning 3D (90 min) laparoszkpos szimultorral T rtkels, teszt (60 min)
1. nap
3. Rsz Cystostomia (in vivo)

Lpsek A hlyag lehet res, vagy teli. A metszs a hgyhlyag teljes hosszban hzdhat. Elszr pontszeren meg kell jellni a metszs kiindulpontjt, majd a metszs proximalisdistalis irnyban trtnik, teljes vastagsgban. Az els lts a distalis sarokba kerl s tartltsknt szolgl. Ennek hossz vge a hasregen kvl vezetend, ezzel megfelel feltrs s ltsi viszonyok rhetk el. A tnek minden rtegen keresztl kell haladnia s az ltsnek elg mlynek kell lenni a megfelel sszetarts s vzhatlan zrs rdekben. Az els megszaktott ltssor utn jabb, tovafut varrat kszthet. A hlyag feltltsvel a varratsor vzllsga knnyen ellenrizhet.
1. nap 2. nap 2. nap 2. nap 3. nap 3. nap 3. nap
1. Rsz Lineris ktrteg varratok szerveken ex vivo (gyomor, bl)

Lpsek Fellls: a gyomor nagy grblete a hallgat fel nz. Elektrokauter segtsgvel a metszsvonal minden 5 mm-t megjelljk.
4. Rsz Beavatkozsok a blen in vivo. Entero-enterostomia

Lpsek Megfelel feltrst kveten a vkonybl, vagy a colon egy szegmenst izolljuk, lefogjuk, stabilizljuk, majd tmetsszk. Az ltstechnika kveti a hagyomnyos anastomosis technikkat.
54

Az els megszaktott ltssor a sarkok vonalban kezddik, feszls-mentesen. A kvetkez ltssor a szlek kzeltst s a sarkok lezrst szolglja. A folyamatos, tovafut ltssor gyorsabb, de tbb tapasztalatot ignyel.
6. Rsz (fakultatv) Ngygyszati beavatkozsok in vivo. Tubo-tubalis anastomosis

Lpsek Az llat medencje a monitor fel nz, a mszeres portok a symphysis-nl helyezkednek el. A ktszarv, hossz uterus kivl gyakorlsi lehetsget biztost. Minden rteget rint, ngyszgben elhelyezhet ltseket helyeznk be 5.07.0-s fonalakkal.
5. Rsz Beavatkozsok a gyomron in vivo. Gastro-jejunostomia

Az llatot fejjel a monitor fel helyezzk el. Az eszkzs s a vide port a gyomorrgira orientlt. A vkonybl egy szegmenst felhzzuk a tervezett anasto mosis szintjre, s a bl egyik oldaln, a gyomorfal teljes vastagsgn thalad ltssel rgztjk a szerveket a sarkokban. Ezt az ltst a hasfalon kivezetve kivl feltrst s rgztst biztosthatunk. A felfggesztstl 5 cm tvolsgban helyezzk a msodik ltst. A tervezett metszsvonalat mindkt szerven kijelljk. A nyitst kveten elszr egy centrlis posterior ltst helyeznk be. Az egyrteg ltssor a hts falban a gyomor mucosat is magba foglalja. Az ells fal egyestse folyamatos varrattal trtnik, amit vgl a msodik lts maradk fonalhoz csomzunk.
7. Rsz (fakultatv) Urolgiai beavatkozsok in vivo. Urethro-vesicularis anastomosis

Lpsek A ngygyszatival megegyez felllst alkalmazzuk. A hgy hlyagot kirtjk, eltartjuk, a nyakat lthatv tesszk. Tartltst helyeznk be a visszacsszs meggtlsra. A hlyag nyakat tvgjuk, a vrzst kontrollljuk. Az ltseket 7 rnl kezdjk. Megszaktott, vagy tovafut ltsekkel is haladhatunk 6, 5, s 4 ra irnyban, amg szoros zrst nem rnk el. Feltltssel ellenrizzk a varratokat, szksge esetn ltsekkel korrekcit vgezhetnk.
rtkels
Sorszm Feladat 1 Lineris ktrteg varratok szerveken ex vivo 2 In vivo laparoszkpos sebszi fellls 3 4 Cystostomia in vivo Entero-enterostomia in vivo Hiba Egyenetlen ltssor Nem megfelel port elhelyezs Nem megfelelen kivitelezett ktrteg zrs, nem vzhatlan varrat, a sterilits szablyainak megszegse Nem megfelelen kivitelezett ktrteg zrs, nem vzhatlan anastomosis, sterilits szablyainak megszegse Nem megfelelen kivitelezett ktrteg zrs, nem vzhatlan anastomosis, sterilits szablyainak megszegse Hibapont -1 -1 -1 -1
Gastro-jejunostomia in vivo
-1
55
D Modulok
D MODULOK
A D program clja alapvet mikrosebszeti technikk s a specilis mikrosebszeti eszkztr bemutatsa, megismerse. Mindez nemcsak a manulis kszsgek fejlesztst, hanem a szem-kz koordinci javtst s a felesleges mozdulatok kiiktatst is magban foglalja. A gyakorlatok vgre a hallgatk kpesek lesznek 0,71,2 mm kls tmrj rkpletek egyestsre, anastomosis ltrehozsra.
56
D1. MODUL Mikrosebszeti alaptechnikk

Helyszn: Mikrosebszeti kszsgfejleszt laboratrium Eljrsok 1. Az opercis mikroszkp belltsa 2. Kz s eszkztarts a mikrosebszetben 3. Szlfzs gzhln 4. ltsek gumilapon 5. Mikrosebszeti csomzs 6. End-to-end s end-to-side anastomosis szilikon csvn (2 s 1 mm-es kls tmrnl) 7. r anastomosis ex vivo
lltsuk be az interpupillris tvolsgot. lltsuk be a finom fkuszt. Vlasszuk a legalacsonyabb nagytst s lltsuk be a fkuszt. lltsuk be a fkuszt a legnagyobb nagytson is. Vltsunk vissza a legkisebb nagytsra s anlkl, hogy a finom fkuszt mdostannk, korrigljuk a dioptria eltrseket a kt szem kztt.
2. Rsz Kz s eszkztarts amikrosebszetben

Lpsek A munka sorn csak az ujjaink s csuklnk mozognak, az alkarnak stabil felleten kell tmaszkodnia. gy a felesleges mozdulatokat s bizonyos mrtkig a tremort is kiiktathatjuk. Az eszkzk tollszrfogssal tartjuk, melyben a hrom ujj, a hvely-, a mutat s a kzps ujj vesz rszt. A knyk, az alkar ulnris oldala s a csuklk a felsznen nyugszanak. A karok 6090 fokos szget zrnak be egymssal, miltal az alkarok enyhe supinl tartst vesznek fel.
A program ltalnos felptse, idrendje

1 E1 Bevezets (elmleti, technikai s klinikai (180 perc) httr) 1. Az opercis mikroszkp belltsa Gy1 2. Kz s eszkztarts a mikrosebszetben (90 perc) 3. Szlfzs gzhln Gy2 A ktkezes csomzsi technika gyakorlsa (90 perc) makroszkpos krlmnyek kztt Gy3 4. ltsek gumilapon (90 perc) 5. Mikrosebszeti csomzs Gy4 4. ltsek gumilapon (90 perc) 5. Mikrosebszeti csomzs E2 Anastomosis technikk (120 perc) 6. lts szilikon csvn (2 mm), end-toend s end to side anastomosisok, mikrosebszeti csomzs 6. lts szilikon csvn (1 mm), end-to-end s end to side anasto mosisok, mikrosebszeti csomzs
3. Rsz Szlfzs gzhln

Kt risz csipesszel a gyakorltblra vzszintesen rgztett gzlap egyik fggleges szlt kifejtjk a hlbl. Ezutn a szlat visszafzzk eredeti helyre. Figyeljnk arra, hogy mindkt kezet azonos mrtkben hasznljuk. Minl tbbszr fogjuk meg a szlat s gyakoroljunk tbb irnyban! Cl, hogy a gyakorlat vgn ne legyen lthat, hogy a fggleges szlat valaha is eltvoltottuk.
3 4 5 6
Gy5 7 (120 perc) Gy6 (120 perc)
4. Rsz lts gumilapba

Szksges anyagok: 10/07/0 atraumatikus tk fonallal, mikrosebszeti csipeszek, tfogk, gumilap. A t megfogsa a fonalhoz kzeli harmadol pontnl trtnik. Bal kzzel fogjuk meg a fonalat, majd lovagoltassuk a tt a lttr alapjn addig forgatva, mg a jobb kz szmra knnyen megragadhat pozciba kerl, majd ragadjuk meg a jobb kzben tartott tfogval. Belts (jobbkezesek szerint jobb oldalrl indulva): a tt a jobb kzben tartott tfogba fogjuk, a bal kzben tartott csipeszt a jobb oldali sebszl al helyezzk s szttrjuk. Sohase fogjuk meg csipesszel az ltend felletet! A t tengelye merlegesen lljon a jobb oldali feltrt sebszlre! 12 tszlessgnyire ltsnk a szltl a jobb oldalon. Kilts (a bal oldalon): A bal szlen pontosan a jobb oldali beltssel szemben identikus ponton jussunk ki! Amikor a t hegye tlt a bal oldalon is, ismt a jobb tfogval fogjuk meg s hzzuk ki a tt. Amikor a fonalat thzzuk, a jobb kzben tartott csipesz/tfog kls felsznvel kifejtett ellentartssal cskkentsk a srldst.
9 10
Gy7 7. ranastomosis ex vivo (120 perc) T rtkels, teszt (60 perc)
1. Rsz Az opercis mikroszkp belltsa

Clok: Knyelmes lhelyzet elrse a mikroszkpnl. ls egyenes httal, az alkar tmasztsa az asztalon. Cskkentsk a fnyintenzitst a minimumra. lltsuk be az okulrt 0 dioptrira.
57
5. Rsz Mikrosebszeti csomzs

Lers: A mikrosebszeti csomzs folyamatban kt eszkz vesz rszt, hasonlan a laparoszkpos csomzshoz. A gyakorlatban kt fajta csomzsi technika honosodott meg, az n. egykezes s a ktkezes csomzs. Az egykezes csomzs leginkbb a htkznapi gyakorlatban alkalmazott eszkzs csomzshoz hasonlt, mert a fonal hossz szrt ugyanazon eszkz fogja mindkt flcsom alatt, mg a ktkezes csomzsnl a hossz szr egyik kzbl a msikba kerl t a kt fl-csom kztt. A ktkezes csomzsi technika sorn a fonal tkerl a msik kzbe, egy knnyen ismtelhet smt biztostva, melynek eredmnye a gazdasgos mozgs s a biztonsgos csom lesz. Kt rszt klnbztetnk meg a fonalon: 1.egy hossz vget (ahol a t van) s egy 2. rvid vget (ami a valdi vge a fonalnak, s ami az lts jobb oldaln marad).
A ktkezes csomzsi technika

Irnyok: kr s cs alak kpleteken a helyek s irnyok kzrthet definilsra az rt hasznljuk modellknt. 12 ra
D
3 ra
Az els flcsom A hossz vgbl egy olyan hossz szakaszt fogjunk meg a jobb kzben tartott tfogval, amekkort a rvid vg irnyban egyszer felfel feszlsmentesen r tudunk tekerni a bal oldali csipeszre (ennek hossza a rvid vg kb. hromszorosa legyen) (A). A bal csipesz hegyvel nyljunk t a rvid vgrt, gyelve kzben arra, hogy ne cssszon le rla a hurok. (B). Vgl a rvid fonalat csak tartva, a hossz vget. Ellenttes oldalra hzva szortsuk meg a csomt (C). A msodik flcsom Hozzuk t a hossz vget a rvid trfelre (D). A bal csipesszel fogjuk t a hossz vget a rvid vg kb. hromszorosnl (E). A jobb kzben tartott tfogra a rvid vghez kpest ellenttes irnyban felfel hurkoljuk r; a jobb kzben tartott tfogval pedig a hurkon tnylva megfogjuk a rvid vget s thzzuk a hurkon (F). Szortsuk meg a csomt. Vgl a hossz s a rvid szrat vgjuk le, kb. 3 mm-t meghagyva.
A ktkezes csomzsi technika
58
6. Rsz Anastomosis modellek lettelen rendszerben. End-to-end s end-to-side anastomosis szilikon csvn (2 s 1 mm kls tmrnl)
Clok: Az anastomosis gyakorlsa 3 dimenziban, s az ereknl hasznlt ltsek sorrendjnek elsajttsa. Az lts s csomzs megegyezik a korbbiakkal; a 8 lts sorrendje a kvetkez: Ells felszn: 1. lts 12 rnl, 2. lts 6 rnl, 3. lts 3 rnl, 4. lts 1,5 rnl, 5. lts 4,5 rnl. A csvet 180 fokban elforgatjuk, hogy a hts felszn az ells pozcijba kerljn. Hts fal: maradk 3 (68.) lts 3, 1,5 s 4,5 rnl (ld. alul).
7. Rsz ranastomosis ex vivo

Itt friss szvettel dolgozunk (az erek patknyokbl szrmaznak, le vannak fagyasztva s felengedsk a felhasznls napjn trtnik). Ezek az erek tbb szempontban eltrnek a szilikon csvektl vagy az l szvettl: pl. a falaik laposan egymsra fekszenek. Ugyanakkor a hallgatnak lehetsget adnak annak gyakorlsra, hogy milyen mly ltseket kell alkalmazni, hogy milyen ervel kell a csomzst kivitelezni, s arra is, hogy a tt milyen orientciban kell ahhoz hasznlni, hogy a hts falat ne vegyk fel az ltskor. Lpsek A kipreparlt eret nedves gzlapra helyezzk (folyamatosan nedvesen tartjuk a beavatkozs sorn). A mikroszkpot nagy nagytsra lltjuk, a kipreparlt eret kt approximtor klip kz fogjuk, majd tengelyre merlegesen ollval kettvgjuk. A lument mindkt rvgnl heparinos oldattal tbltjk. (100 U/ml). Az adventitit csipesz s oll segtsgvel az rvgtl nhny millimter tvolsgig eltvoltjuk. Az ltsek behelyezse: Ex vivo s in vivo krlmnyek kztt egyarnt sszesen nyolc ltssel egyestjk a vgeket a fenti mret rnl (a fentivel megegyez sorrendben). A vzhatlansg ellenrzse.
Ells fal
ranastomosis 8 ltssel
A mikrovaszkulris anastomosis sikert befolysol tnyezk

Hts fal
Ells s htuls hts fal
Az adventitit krltekinten preparljuk le. A rekonstrult r lumenbe belg adventitia darabon ugyanis thrombusok keletkezhetnek. A csak adventitiba helyezett lts knnyen kiszakadhat, s itt is thrombus alakulhat ki. A metszstl nagy tvolsgra behelyezett lts, vagy a tl feszesre hzott csom miatt az sszeillesztett vgek egymsra fekszenek, az rfal a lumenbe tremkedik s beszkti tmrjt. Nagyon fontos a t mozgsnak figyelemmel ksrse az ells fal ltst kveten. A t gyakran tl mlyre hatol, melynek legslyosabb kvetkezmnye a hts fal beltse. Ez gy kerlhet el, ha a tt az ells fal ltst kveten minl hamarabb vzszintes pozciba hozzuk. rdemes a tt ismtelten emelgetve mozgatni, mert ha ez szabadon kivitelezhet, akkor a hts fal biztosan nem rintett. A j rvarrat legfontosabb szablya, hogy csak egyszer s j helyen ltsnk bele az rfalba, mert az ltgetssel elidzett szurkls rontja az rfal s az anastomosis minsgt.
59
rtkels
Sorszm 1 2 3 4 5 6 7 Feladat A mikroszkp belltsa, elhelyezkeds Megfelel kz- s eszkztarts Szl fzs gzhln ltsek gumilapon Ktkezes mikrosebszeti csomzs End-to-end s end-to-side anastomosis Anastomosis ex vivo Hiba Helytelen Nem megfelel kivitelezs Nem megfelel kivitelezs Egyenltlen tvolsgok Hibs kivitelezs Hibs kivitelezs, nem megfelel sorrend Hibs kivitelezs, nem megfelel sorrend, nem vzhatlan ltsek Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1 -1
60
D2. MODUL Halad mikrosebszeti eljrsok
D2. MODUL Halad mikrosebszeti eljrsok

A gyakorlatok vgre a hallgat kpes lesz mikroerek kipreparlsra, ltsre, vrzsek megelzsre s elltsra. E munkafzisok kzben a mikroszkp dinamikus hasznlatra van szksg.
Program (minta)
1. nap E1 (60 perc) Gy1 (60 perc) Gy2 (60 perc) E2 (60 perc) Gy3 (60 perc) Bevezets (elmleti, technikai s klinikai httr) 1. Az opercis mikroszkp belltsa 2. Kz s eszkztarts a mikroseb szet ben (3. Szlfzs gzhln) 4. ltsek gumilapon 5. Mikrosebszeti csomzs Anastomosis technikk elads
1. nap
1. nap 1. nap
Az a. carotis preparlsa: A mandibula s a sternum kztti hosszanti brmetszst kveten a m. sterno cleido mastoideustl medilisan az eret felkeressk, a m.sterno cleido mastoideust papr kapcsokbl ksztett kampkkal eltartjuk. Mikro-szint preparls: a mikroszkp alatt a n.vagust levlasztjuk mikrocsipeszek segtsgvel, majd elvlasztjuk az r kb. 2 cm-es szakaszt a krnyez ktszvettl. vakodjunk a n. vagus (laterlisan) s a v. jugularis int. megsrtstl. Az a. femoralis preparlsa: ferde kb. 3 cm-es, az inguinlis szalaggal prhuzamos brmetszst kveten az inguinlis zsrszvetet papr kapcsokbl ksztett kampkkal mindkt oldalrl eltartjuk. A mikroszkp nagy nagytsa alatt a ktszvetet fltisztt tamponokkal gyengden szthzzuk, majd a femoralis kpletek a ktszvetes alapon lthatv vlnak. Hozzunk ltre egy nylst a ktszvetes lemezen tompa preparlssal, majd vatosan vlasszuk el a vnt s artrit egymstl (vigyzzunk, a vna adventitija rendkvl vkony). Ezt kveten izolljuk, kssk le, majd vgjuk t az izom gakat, majd ellenrizzk, hogy a teljes femoralis artria szabad-e egszen a lig. inguinale-tl a superficilis gig. A preparls kzben gyakran spazmus lp fel (okai: preparls s tvgs kzbeni trauma, az r friss vrrel rintkezik, az artris gak inkomplett lektse, a hmrsklet cskkense), ezrt rdemes 1%-os lidocaint topiklisan alkalmazni kb. 3 percig.
1. nap
1. nap
2. nap
3. nap 3. nap
6. lts szilikon csvn (2 mm), end-to-end s end to side anastomosisok, mikrosebszeti csomzs 6. lts szilikon csvn (1 mm), Gy4 end-to-end s end to side (60 perc) anastomosisok, mikrosebszeti csomzs 7. (ranastomosis ex vivo) Gy5 8. End-to-end ranastomosis in vivo (360 perc) (a. carotis) 8. End-to-end ranastomosis in vivo Gy6 (a. femoralis) (300 perc) 9. Ideg anastomosis in vivo T rtkels, teszt (60 perc)
Az a. carotis end-to-end anastomosisa 8 megszaktott ltssel (Yonekawa szerint).

Lpsek A mikroszkpot nagy nagytsra lltjuk, a kipreparlt r mg nem tltsz htteret illesztnk. Az eret kt (elbb caudalisan, majd cranialisan felhelyezett) approximtor klip kz fogjuk, majd tengelyre merlegesen ollval kettvgjuk. A lument mindkt rvgnl heparinos oldattal tbltjk tompa tvel vagy puha kanllel sszekapcsolt fecskend segtsgvel (100U). Az adventitit (a felszni vkony hrtys rteget) csipesz s oll segtsgvel az rvgtl nhny millimter tvolsgig eltvoltjuk. Dilatci: ha az r lthatan spazmusba jtt, fogjuk meg az adventitit finom csipesszel, majd vatosan dilatljuk a lumenbe helyezett msik csipesszel (maximum az eredeti tmr kb. 1,5-szeresre dilatlhatjuk).
Helyszn: Mikrosebszeti kszsgfejleszt laboratrium Eljrsok 8. End-to-end ranastomosis in vivo (a. femoralison) 9. Ideg anastomosis in vivo
Az lsek sorrendje
Ells fal: (1) lts 12 rnl, (2) lts 6 rnl, (3) lts 3 rnl, (4) lts 1,5 rnl, (5) lts 4,5 rnl. Hts fal: (6) lts 9 rnl, (7) lts 10,5 rnl, (8) lts 7,5 rnl.
8. Rsz End-to-end ranastomosis in vivo

Lpsek Az end-to-end anastomosisok a hasi aorta, az a. carotis s az a. femoralis szakaszai kztt kszthetk. Mikrosebszeti gyakorlsi clokra 300400 g kztti patknyok a legalkalmasabbak. Altatst kveten a hasat, a nyak s hts vgtagok ventrlis oldalt meg kell borotvlni. Az llatokat a htukra fektetjk, a vgtagokat ragtapaszcskokkal rgztjk.
A klippek eltvoltsa
Elszr engedjk fel a caudalis klippet, majd a cranialisat. Irrigljuk a terletet fiziolgis soldattal (mely nem tartalmaz heparint), vagy alkalmazzunk egy vattadarabbal kompresszit kb. 3 percig, ez ltalban elegend a vrzs megllsra. Ha ezt kveten is szlelhet vrzs, a vrzs forrst fel kell keresni s lehetsg szerint ptl ltsekkel eliminlni.
61
D2. MODUL Halad mikrosebszeti eljrsok Az anastomosis tjrhatsgnak vizsglata

Pulzci szlelse az anastomosistl proximlisan s disztlisan. Megemels teszt: az eret az anastomosistl caudlisan csipesz segtsgvel emeljk meg azt, amg ssze nem esik. Ha az anastomosis tjrhat, jra pulzlni kezd. Kirls-telds teszt: helyezznk fel kt csipeszt egyms mell caudalisan, az anastomosistl elzrva teljesen az ramlst. A caudalis csipeszt distal fel elmozdtjuk 68 mm-t, gy a kt csipesz kztti rszakaszbl kiprseljk a vrt. Ha most felengedjk az anastomosishoz kzeli csipeszt s ha a kirtett szegmens azonnal teldik, az anastomosis tjrhatsga kimondhat. Minden ksve jelentkez telds hibt jelez (befordult adventitia, hts falba hatol lts). Ha egyltaln nincs telds, az anastomosis teljesen hibs. Statikus vizsglat: a mtt utn (vagy az anastomosis kt oldalnak lektse utn) az anastomosist eltvoltjuk, az eret a hosszanti tengelye mentn megnyitjuk, az intimlis felsznt mikroszkp alatt vizsgljuk.
9. Rsz Ideg anastomosis in vivo. Epineuralis technika

A n. ischiadicus preparlsa: a gluteus maximus feltrst kveten az ideget felkeressk, majd izolljuk. Az ideget a preparls utn les szikvel vgjuk t, a vgek roncsoldst el kell kerlni. Lehetleg halvnykk htteret alkalmazzunk, a vgeket folyamatosan irrigljuk, a szvettrmelket vatosan levlasztjuk. Az axonok tvgsa: Egszsges idegek esetn az axonok nyoms alatt vannak, gy proximlisan gombaszer kiszleseds jelentkezik, amint az axonok elbukkannak az ideghvelybl. Az exoplasma kitremkedst le kell metszeni, hogy egyenes t nyljon a regenerld axonok szmra. Ezt a kimetszst az ideg mindkt vgn meg kell tenni, mgpedig olyan mrtkben, hogy az res ideghvelyek leginkbb egy vna lumenre emlkeztessenek. Epineuralis varrattechnika esetn: Az lts sorn 8/0 vagy 9/0-s fonalat hasznlunk s 5 nagytst az opercis mikroszkp alatt. A tt a kls felszn irnybl merlegesen vezetjk befele az epineuriumon keresztl, az idegvgektl 1 mm-es tvolsgban. Figyeljnk arra, hogy a t csak az epineuriumon haladjon t, az axonba ne ltsnk bele. A tt ezutn az epineuriumon keresztl vezetjk az ideg msik vgnl bellrl kifele. A fonalakat kb. 2 mm-es hosszsgban hagyjuk meg. A msodik lts az elzhz hasonl mdon, az els ltstl 180-ra kerl behelyezsre. Tovbbi 13 lts helyezhet be az els kt lts kztt az ells falba. Az els kt lts szrnak segtsgvel az ideg 180-kal rotlhat, s tovbbi 13 lts helyezhet be a posterior felsznen. Az ideget vgl visszaforgatjuk, a hossz fonalakat rvidre vgjuk.
rtkels
Sorszm Feladat 1 2 3 4 5 6 A mikroszkp megfelel belltsa Megfelel eszkzhasznlat Az a. carotis atraumatikus kipreparlsa Az a. carotis end-to end ktoldali anastomosisa 180 percen bell. A n. ischiadicus atraumatikus kipreparlsa A n. ischiadicus anastomosisa epineuralis technikval 45 percen bell Hiba Nem megfelel kivitelezs Nem megfelel kivitelezs Nem megfelel kivitelezs, vrzs Nem megfelel kivitelezs, vrzs, id tllps Nem megfelel kivitelezs Nem megfelel kivitelezs, szvetkrosods, id tllps Hibapont -1 -1 -1 -1 -1 -1
62
Jegyzetek
63
Jegyzetek
64

Skills Kepzes Es Ertekeles

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Skills Kepzes Es Ertekeles

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Skills Kpzs s rtkels

Szegedi Tudomnyegyetem Sebszeti Mtttani Intzet

Prof. Dr. Boros Mihly, 2008

Skills Kpzs s rtkels

Skills Kpzs s rtkels

Skills Kpzs s rtkels

Skills Kpzs s rtkels

Skills Kpzs s rtkels

A1. MODUL Aszepszis

A1. MODUL Aszepszis

2. Rsz A kpeny felvtele

1. Rsz A sebszi bemosakods

3. Rsz A keszty felvtele

Skills Kpzs s rtkels

A1. MODUL Aszepszis

6. Rsz A mtti terlet elksztse

4. Rsz A kpeny s a keszty levtele

5. Rsz Textlik, izolls

7. Rsz A mtti terlet izollsa

Skills Kpzs s rtkels

A1. MODUL Aszepszis

Steril kpeny felvtele

-1 pont -1 pont -1 pont -1 pont -1 pont

-1 pont -1 pont -1 pont

Steril keszty felvtele mtsni segtsggel

Skills Kpzs s rtkels

A2. MODUL Mszerismeretek

A2. MODUL Mszerismeretek

2. Rsz Fog mszerek

1. Rsz Vg s sztvlaszt mszerek

Skills Kpzs s rtkels

A2. MODUL Mszerismeretek

3. Rsz Feltr mszerek

4. Rsz Szvetek egyestsre hasznlt mszerek s anyagok

rtkels (14. Rsz)

Skills Kpzs s rtkels

A3. MODUL Csomzsi technikk

A3. MODUL Csomzsi technikk

2. Rsz Sebsz csom

3. Rsz Bcsi csom

4. Rsz Mszeres csom

Skills Kpzs s rtkels

A3. MODUL Csomzsi technikk

SUTURING TECHNIQUES TYING A KNOT

13. bra Csomzs szimullt regben, hasregben s a kismedencben

6. Rsz Feszls alatti csomzs

5. Rsz Csomzs a mlyben

Skills Kpzs s rtkels

A3. MODUL Csomzsi technikk

4. bra Helyesen megkttt tengersz s sebszi csom

5. bra Helytelen, kofa csom

Skills Kpzs s rtkels

A4. MODUL Varrsi kszsgek

A4. MODUL Varrsi kszsgek

1. Rsz Egyszer csoms ltsek

2. Rsz Vertiklis matrac ltsek (sec.Donati)

Skills Kpzs s rtkels

A4. MODUL Varrsi kszsgek

3. Rsz Tovafut intrakutn varrat

A szubkutisz zrsa csoms ltsekkel

4. Rsz Sebzrs tbb rtegben tovafut s csoms ltsekkel

Mlyebb rtegek egyestse (pl. izom, fascia, peritoneum) tovafut varrattal

Skills Kpzs s rtkels

A4. MODUL Varrsi kszsgek

13. bra Csomzs szimullt regben, hasregben s a kismedencben

4. bra Helyesen megkttt tengersz s sebszi csom

3. bra A flexibilis vezet drt bevezetse

3. bra Dupla fonalat vezetnk 4. bra A fonal kettosztsa az r al

10. bra A termisztoros nyomsrzkel katter pozcija a bal femoralis artriban.