Rinologija 1. Anatomske i fizioloke beleke U refleksnom samoupravljanju disanja funkcija nosa igra veliku ulogu.

U nosnoj sluznici postoje mnogobrojni ogranci trigeminusa, koji slue sprovodjenju nadraaja. Oni se prenose na visceromotoric ke jezgre vagusa i na centar za disanje u produenom mozgu. Adekvatne nadraaje izaziva kvalitet vazduha koji prolazi kroz nos, tj, njegova temperatura, vlanost, sveina, praine, itd. Preko olfaktornih ivaca deluju ugodni i neugodni mirisi takodjer na tok respiratornih refleksa. ercer je pokazao da proticanje vazduha kroz nos produbljuje disanje u pluc u iste strane (nazopulmonalni refleks). Refleksnim funkcijama menja se dubina i frekvencija disanja, relativno sudelovanje oba pluc a, kao i njegovih delova. Na isti nac in regulie se i promenljivo stanje nosne sluznice (sekrecija, proticanje krvi), a to sa svoje strane opet utic e na mehaniku nosnog disanja. U tome igraju najvec u ulogu kavernozna tela u donjim nosnim koljkama. Ona mogu da nabreknu u tolikoj meri da znatno smanjuju proticanje vazduha kroz nos. U leec em poloaju tela dolazi u obzir hemostatski pritisak kao fizioloki c inilac. Prilikom leanja na jednoj strani obic no je kavernozno telo donje koljke na nioj strani punije nego ono drugo, koje je na viem nivou. Mnogim bolesnicima s iskrivljenjem nosne pregrade, koji diu jo dosta dobro u uspravnom poloaju, pri spavanju usta su stalno otvorena i time je omoguc eno nastajanje mnogih patolokih procesa u organima za disanje. Stub vazduha koji udiemo jedinstven je ispred nosa, kao i iza njega, u larinksu i traheji. U nosu, medjutim, stub je podeljen na desnu i levu polovinu usled postojanja nosne pregrade (septum nasi). Smisao toga rasporeda moramo da traimo upravo u refleksnoj funkciji nosa prilikom disanja. Podelom na dve strane dobili smo dva refleksna organa umesto jednoga, a to odgovara i podeli mozga na dve hemisfere. Buduc i da je svaka strana nosa kao refleksni organ vezana za hemisferu iste i protivne strane, obezbedjen je sigurniji tok mnogobrojnih refleksnih procesa koji automatski reguliu disanje, pa i u tekim uslovima u kojima neki ljudi ive i rade (na Arktiku, u Sahari, u praini i magli, itd). Fizioloko jedinstvo gornjih respiratornih puteva (nos i paranazalni sinusi) i donjih (larinks, traheja i bronhusi) dolazi u patolokim prilikama u jo vec oj meri do izraaja. Ono se osniva u prvom redu na specific noj gradji i funkciji respiratornog epitela. To je vieredni cilindric ni epitel sa trepljama. Treplje se nalaze u stalnom talasastom kretanju koje lic i na talase koje izaziva vetar na polju sa zrelim itom. Talasi imaju odredjen smer kretanja. U paranazalnim sinusima krec u se prema ostijumu, u nosu prema epifarinksu. U bronhusima, traheji i u larinksu krec u se prema farinksu, i imaju vec inom spiralni oblik uspinjanja. Treplje imaju na sebi pokrivac od sluzi, koji je proizvod submukoznih lezda i c aastih c elija koje se nalaze u epitelu. Pokrivac sluzi putuje stalno kao neki c arobni c ilim u smeru u kojem se treplje krec u i na taj nac in relativno brzo uklanja sa povrine sluznice sve formirane elemente, pa i patogene bakterije. Ispitivanja su pokazala da se usled brzog pomicanja sluzavog pokrivac a mikrob nad nekom c elijom ne zadrava due od jedne desetine sekunde, a to je prekratko vreme da bi njegovi produkti delovali toksic ki na c eliju. Treplje u respiratornoj sluznici krec u se nezavisno od centralne inervacije, te obavljaju svoju funkciju jo nekoliko c asova poto se deo organa (nosne sluznice ili traheje) izvadi iz tela i dri pod povoljnim uslovima, tj, na temperaturi, vlazi i stepenu pH koji odgovaraju stanju u telu. Funkcija respiratorne sluznice je da samostalno odrava c istoc u organa koji su njome pokriveni. Kod 1

zdravog c oveka je sluz u zadnjoj trec ini nosa i paranazalnih sinusa sterilna. Ako s nekog razloga (prekid sekrecije sluzi, promena pH) dodje do zastoja u kretanju treplji, invazija respiratorne sluznice od strane mikroba, koji se nalaze noeni vazduhom, svuda oko nas, nastupa vrlo brzo. Zbog toga su neke opte infekcije (morbili, pegavi tifus) uvek prac ene kataralnim ili teim zapaljenjima u gornjim i donjim respiratornim putevima. Pneumatizacija lic nog skeleta dovodi do paranazalnih sinusa. Njihova razudjenost moe da bude razlic ita, a zavisna je od naslednih i uslovnih c inilaca. Kod novorodjenog deteta razvijen je samo vilic ni sinus, sa nekoliko etmoidnih c elija. Ovi sinusi se povec avaju i novi se stvaraju u daljem toku ivota, i to frontalni sinusi se oblikuju izmedju 6. i 8. godine ivota, a sfenoidni izmedju 9. i 10. godine. Paranazalni sinusi najjac e su razvijeni u dobi izmedju 20. i 30. godine ivota, a posle toga postepeno u toku pregradnje skeleta, koja vodi ka senilnim promenama, postaju sve manji. Kod starih ljudi kosti su osteoporotic ne, a paranazalni sinusi su relativno mali. U vajarskim delima klasic ne grc ke epohe visok nos u podruc ju glabele i jako izraena arkada kosti nad oc nim dupljama predstavljaju odraz jako razvijenih paranazalnih upljina. To odgovara shvatanju lepote toga vremena, kada je pojam lepote obuhvatao i mladost i dobrotu. Pneumatizacija nastaje urastanjem pupoljaka epitela u kost. Respiratorna sluznica ima, prema tome, aktivno uc ec e u procesu pneumatizacije. Oboljenja koja umanjuju aktivnost respiratorne sluznice vec u toku detinjstva, kao to su c esta zapaljenja, dovode do zastoja pneumatizacije. Tako bolesnici sa juvenilnom polipozom nosa obic no imaju i slabo razvijene paranazalne sinuse. Najc ec e se hipoplazija i aplazija nalaze u podruc ju onih sinusa koji se najkasnije stvaraju, a to su c eoni i sfenoidni. Fizioloki znac aj paranazalnih sinusa nije sasvim objanjen. Oc ito je da njihovo prisustvo c ini skelet glave lakim, ali komparativno-anatomski pogledi ne doputaju da u tome vidimo njihovu glavnu funkciju. Ni povec anje respiratorne povrine ne moe da igra odluc ujuc u ulogu, jer su merenja sa manometrom, koji je prikljuc en na vilic nu duplju, pokazala da je njihovo uc ec e kao spremita toplog vazduha u toku respiracije neznatno. Miljenje da paranazalni sinusi igraju ulogu rezonatora ljudskog glasa moe da se smatra pogrenim. Na temelju ogleda moemo da zakljuc imo da paranazalni sinusi priguuju glas i da mu daju invidivualnu boju, ali ne uvec avaju njegovu rezonanciju. Najverovatnije je tac no Nigusovo (Negus) miljenje da paranazalne upljine igraju veliku ulogu u ivotu onih sisara u kojih je njuh naroc ito razvijen i u kojih predstavljaju proirenje olfaktorne funkcije. Sa smanjenjem olfaktorne regije u nosu paranazalne upljine dobijaju znac aj rudimenta. U patolokim prilikama je znac aj paranazalnih sinusa velik, jer se na osnovu jedinstva gornjih i donjih respiratornih puteva nadovezuju na oboljenja sinusa i druga respiratorna oboljenja. Naroc itu ulogu imaju infekcije paranazalnih sinusa jer su oni blizu endokranijuma, pa ugroavaju endokranijalni sadraj (modane opne i mozak), kao i sadraj oc ne duplje, a naroc ito oc ni ivac. U nekim sluc ajevima je hronic no oboljenje paranazalnih sinusa samo izraz urodjene manje vrednosti respiratorne sluznice, kao, na primer, sinuzitis kod bronhiektazija.

2. Urodjene mane oblika Nesrazmerno velik (makrorinija) moe da bude izvor patnji za c oveka ili enu. Ako je objektivno stanje takvo da je nagrdjen izgled lica, treba da savetujemo plastic ki operativni zahvat. Metode intervencije su brojne i mogu dobro da se prilagode potrebama u odredjenom sluc aju. Umesto redukcije nosa u svim smerovima, katkad dolazi u obzir samo delimic no umanjenje, kao, npr, kad postoji grba na hrptu nosa (rhinokyphosis). Ona moe da zauzima samo kotani deo nosne piramide, ili samo hrskavic ni, ili oba dela. I hipertrofija nosnoga vrka moe uspeno da se ispravi. Lekar treba da poznaje moguc nosti plastic ke hirurgije u ovoj oblasti, a i psihic ke reperkusije od kojih trpe tako obeleene osobe, pa da preporuc i zahvat pre nego to nastupe posledice slabe adaptacije tih osoba na uslove ivota. I odvec mali nos (mikrorinija) moe da se ispravi plastic kim zahvatima. U vec ini sluc ajeva treba da se izvri implantacija skeletnih delova, kosti ili hrskavice, koje uzimamo sa pogodnoga mesta od samog bolesnika (autoplastic ka transplantacija). Sedlast nos (rhinolordosis) vec inom je traumatskog porekla, ali moe da bude i urodjena malformacija. Isto vredi za rinoskoliozu, o kojoj govorimo kad je nosna piramida pomerena prema desnoj ili levoj strani. Usled smetnji u embrionalnom razvoju nastaju koni privesci na nosu (proboscis lateralis). Veliku klinic ku vanost imaju meningokele prenazalnog prostora. One postoje vec pri rodjenju ali se pri svom daljem rastenju izboc uju sve vie prema spolja ili prema orbiti ili u svim smerovima. One nagrdjuju izgled deteta, ali istodobno predstavljaju opasnost od endokranijalne infekcije prilikom neznatnih povreda. Meningokele predstavljaju kesicu poput hernije koju gradi dura mater na mestu koje je usled embrionalnog razvoja sklono stvaranju produetaka, a to je foramen cekum etmoidne kosti. U taj otvor ulazi i u toku normalnog razvoja mali produetak dure, koji se slepo zavrava. Meningokela, koja izlazi na tom mestu iz kranijalne duplje, zauzima prostor koji se nalazi izmedju hrskavica primordijalnoga kranijuma, koje lee odozdo i koje c e posle da ic eznu, i endezmalno osifikovanih nosnih kostiju, koje lee odozgo i koje c e da ostanu trajno. Kod novorodjenog deteta, kao i u toku kasnijeg ivota, meningokela je delimic no ili potpuno pokrivena nosnom kosti, a ne prominira u nosnu duplju, tj, nalazi se u prenazalnom prostoru. Meningokele prenazalnog prostora mogu da postoje i na obe strane. Rendgenski snimak pokazuje otvor u dnu prednje lobanjske jame kroz koji je prola kesa i u kojem se sada nalazi njen najui deo. Operativno lec enje potrebno je u svim sluc ajevima kad je meningokela izloena povredama spolja i kad ometa funkciju oka. Tom prilikom treba da se izvri ekstirpacija nakon podvezivanja na najuem delu. Ako je taj deo jako irok, bolje je da neurohirurg pre ekstirpacije, koja se vri pristupom spolja, izvri plastiku dure na mestu defekta, i to putemotvaranja prednje lobanjske jame. Meningokele mogu da se pojave i u nosu. U tom sluc aju (endonazalne meningokele) otvor za izlaz kese nalazi se na krovu ethmoidne kosti. Prisustvo tobonjeg nosnog polipa kod malog deteta u nosnoj duplji naveo je u prolosti neke lekare na ekstirpaciju, koja je sama po sebi laka. Tek dugotrajno izluc ivanje cerebrospinalnog likvora na nos otkrilo je greku, zbog koje je c esto dolazilo do letalnog ishoda. Buduc i da kod male dece nema pravih nosnih polipa, jer se ne pojavljuju pre osme godine ivota, treba da se kod postavljanja dijagnoze uvek najpre uzme u obzir moguc nost endonazalne meningokele.

Urodjeni rascep usnice i mekoga nepca vrlo c esto se javljaju zajedno sa tipic nim nepravilnostima u obliku nosa. Kod jednostranih rascepa postoji obic no jako iskrivljenje nosne pregrade, iskrivljenje nosne piramide i spljotenje nosnog krila na strani rascepa. Kod obostranog rascepa nos moe da bude spljoten u velikoj meri, nosni vestibulum iroko otvoren prema dole, a srednji deo usne preko svake mere groteskno izbac en u visinu na vrhu preterano izrasle hrskavic ne pregrade nosa. Lec enje je operativno i c ini sastavni deo plana za rekonstrukciju rascepa u nepcu. Ipak su c esto potrebne i naknadne korektivne operacije da bi se uklonio neki ostatak upadljive nepravilnosti u obliku nosa. One se vec inom mogu da izvre s odlic nim uspehom. Medju neto redje nepravilnosti u obliku nosa spada postojanje medijalne brazde, koja deli dorzum nosa na dva dela. Po tome podsec a na nos u psa naroc ite vrste, tj, doge. Ta greka daje licu ruan izgled, ali moe lako da se ispravi. Prilikom zahvata treba da se sastave trouglaste hrskavice nosa u medijalnoj liniji, gde prelaze u hrskavicu septuma. Suvino vezivno tkivo treba da se odstrani. Nepravilnost oblika koja dovodi do tekih smetnji prilikom disanja na nos predstavlja inveszija nosnih krila. Od rodjenja slabe hrskavice (cartilago alaris) postaju u toku godina jo slabije, tako da najzad kod odraslih ljudi nosna krila imaju odvec slabu hrskavic nu podlogu. Ona izgledaju neprirodno tanka i nena i pomerena su blie nosnoj pregradi. Prilikom jac e inspiracije nema miic ne akcije koja ih vuc e u stranu, vec se, naprotiv, utoliko vie ulubljuju u nosni otvor ukoliko je inspiratorna struja vazduha jac a (inverzija). Ovi bolesnici obic no se tue na teko disanje kroz nos, ali lekar ne moe da nadje razlog ako pristupi prednjoj rinoskopiji pre nego to je pregledao prostom inspekcijom igru nosnih krila prilikom pojac anog disanja. Etiologija toga stanja, koje tek nekoliko desetina godina posle rodjenja dolazi do punog izraaja, nije jasna. Izgleda da treba da rac unamo sa postepenom hipotrofijom alarne hrskavice, koja nastaje kao posledica slabe funkcije nazalnog miic a kod tih osoba. Stanje moe da se popravi implantacijom hrskavice u nosno krilo. Ona se dobija vrlo lako pomoc u resekcije jednog dela hrskavic ne pregrade nosa. Urodjena neprohodnost suznog kanala u nosu (ductus nasolacrimalis) nije odvec retka. U vec ini sluc ajeva radi se o membranoznoj okluziji donjeg dela cevi. Kod takve dece moe putem sondiranja da se probije mesto na kome je dolo do odkluzije i uspostavi trajna prohodnost. Ako to nije moguc e, onda dolazi u obzir operativno lec enje. Endonazalnim putem moe se lec enje sprovesti i kod male dece. Tom prilikom spaja se suzna kesica sa sluznicom nosa na mestu koje odgovara agetu nosa. Ako je usled urodjenje mane izostalo oblikovanje suzne kesice, onda se i operativnim koric enjem samo suznog kanala u donjem kapku moe da uspostavi komunikacija. Znac ajna nepravilnost je atrezija hoana (atresio choanalis). Ona moe da bude jednostrana ili obostrana, nepotpuna ili potpuna, opnasta ili kotana. Obic no c ujemo od roditelja da dete uopte ne moe da die na nos niti da ga izduva. Ako prislonimo Policerov balon na nosni otvor pa ga pritisnemo, nema oduka, vec se, naprotiv, u njemu vazduh samo komprimira. Rendgenskim snimkom (bitemporalno ili enoralno) moe atrezija dobro da se prikae.

Atrezija hoana lec i se operativno. Pristupom sa strane tvrdoga nepca nerazvijeni deo skeleta moe da se odstrani. Novoizgradjene hoane moraju spretno da se obloe sluznicom, a zarez u tvrdom nepcu ije se neposredno posle toga. Iskrivljenje nosne pregrade ne moemo da shvatimo kao urodjenu nepravilnost oblika u pravom smislu rec i, zbog toga to c ovec ije telo pa ni lice, nisu gradjeni strogo po zakonima simetrije, vec je, naprotiv, asimetrija pravilo. To je uostalom likovnim umetnicima vec odavno bilo poznato. Asimetriju lica moemo lepo da prikaemo ako neku fotografiju koja je snimljena s lica montiramo tako da rekonstruiemo lice jedanput iz dve leve polovine, a drugi put iz dve desne. I na rendgenskom snimku su lake devijacije nosne pregrade redovan nalaz. Buduc i da se iskrivljenje pregrade javlja gotovo uvek i u podruc ju frontalnih sinusa (septum interfrontale), na osnovu toga moramo da zakljuc imo da je to vie posldica asimetric ne gradje negoli nepravilnost oblika. Pored toga, teko je da se kae koliku ulogu igraju povrede nosa do kojih je dolo jo u ranom detinjstvu. Moramo da predpostavimo da zbog njih nastaje najvec i deo teih devijacija. Iskrivljenja nosne pregrade mogu da budu takva da se samo jednim konveksitetom izboc uje na jednu stranu, ili pak, u horizontalnom preseku imaju oblik velikog slova S, sa konveksitetom na prednjem delu na jednu, a u zadnjem na drugu stranu. Uz svako od tih iskrivljenja moe da postoji jo i greben (crista septi nasi), koji redovno ima uzlazni oblik prema nazad. Greben se c esto jo zavrava iljatim izboc enjem (spina septi nasi), koje jo vie doprinosi suenju zajednic kog nosnog hodnika. Iskrivljenje nosne pregrade predstavlja kod odraslih najc ec i razlog za prisilno disanje na ustra. Treba ga lec iti zbog posledica do kojih vremenom dolazi na sinusima, na donjim vazdunim putevima i na organu sluha. Lec enje se sastoji u vrenju tipic ne subperihondralne resekcije nosne pregrade po Kilijanu (Killian). Operator podie endonazalnim pristupm posebno desni i levi sloj mukoperiosta sa skeletne podloge septuma. Na taj nac in on moe da ostrani od iskrivljenog skeleta pregrade toliko koliko mu se c ini potrebnim. Posle toga priljubljuje oba meka sloja opet jedan uz drugi. Na taj nac in dobija se opnasta nosna pregrada u kojoj su sac uvani svi funkcionalni vani elementi (krvni sudovi, nervi i lezde). Prilikom resekcije mora da se sac uva jedna pruga septalne hrskavice pod dorzumom. Ona c ini podlogu profilne linije. Kao posledica operativne traume moe u prednjem delu nosne pregrade da ostane otvor (perforacija), preko kojeg desni zajednic ki hodnik nosa komunicira sa levim. Takva perforacija nema patoloko znac enje. Perforacije nosnog septuma mogu da nastupe na prednjem donjem delu pregrade (rhinits sicca anterior) i usled c esto ponavljanih mehanic kih trauma. To se deava ljudima koji c esto povredjuju sluznicu maramicom ili prstom. 3. Povrede nosa i sinusa O sveem prelomu nosnih kostiju govorimo samo u onim sluc ajevima kad smo se uverili da je frontoetmoidna regija ostala nepovredjena. Prelom moe da obuhvati samo kotani deo nosne piramide ili samo hrskavic avi deo ili oba. Te su povrede vrlo c este, a

naroc ito u ranom dec jem uzrastu. Deca kad uc e da hodaju c esto padaju na nos. Mnogo zastarelo iskrivljenje i mnogi prelomi nosni pregrade vuku svoje poreklo iz tog doba. Na malom dec jem nosic u promena oblika posle sveeg preloma nije upadljiva. Tek posle mnogo godina postaju posledice oc igledne. Vec i broj iskrivljenja nosne pregrade koji moe da se nadje u pripadnika naroda sa razvijenom civilizacijom moe da se tumac i na taj nac in to roditelji suvie podstic u decu da rano prohodaju. U podruc jima manje razvijene civilizacije majke nose svoju decu dugo na ledjima, sve do trec e ili c etvrte godine. I nametaj u stanovima civilizovanih naroda predstavlja opasnost za malu decu. Malo ima dece koja nisu pala sa stola ili sa postelje. Na taj nac in su ba deca u naprednim etnic kim grupama najvie izloena povredama nosne piramide. Sve prelom nosne piramide i pregrade moe lako da se pozna po izoblic enosti, patolokoj pokretljivosti i po utanju (krepitaciji) prilikom palpacije. Rendgenski snimak doprinosi postavljanju dijagnoze. Dok je povreda jo svea, moe da je prati i znatan potkoni izliv krvi, a mogu, dakako, i meki delovi povrh nosne piramide da budu ranjeni. Takve povrede nastaju prilikom saobrac ajnih udesa, sportskih nezgoda (futbal, boks) i prilikom udarca kopitom. Ako postoji prekid kontinuiteta koe, dobro je da se svea rana zatvori avovima. Pri tome ne valja da se rtvuju rubovi rane u cilju osveenja, ako nisu zgnjec eni, jer bi u tom sluc aju dolo do manjeg ili vec eg izoblic enja. Ako je prilikom primarne obrade rane potrebno da se odstrane rubovi koe, jer su zgnjec eni, dobro je da se na svee obradjenu ranu presadi slobodni reanj tankog sloja koe. Svaki svei prelom nosne piramide treba da se reponira. U tu svrhu moemo da pric ekamo 2-3 dana dok splasne otok i nestane hematom. Repozicija u sveem stanju predstavlja lak zahvat koji moe u vec ini sluc ajeva da se izvri ambulantno. Prirodna napetost koja postoji izmedju koe i sluznice u nosnoj piramidi izmedju koe i sluznice u nosnoj piramidi je takva da reponirane fragmente skeleta dri u prvobitnom poloaju. Odravanje poloaja moe da se pojac a putem stavljanja nekoliko pruga flastera na kou nosa. I nosna pregrada moe da se jednako dobro reponira kao i piramida. U pretenoj vec ini sluc ajeva oblik nosne piramide i disanje na nos mogu da se uspostave u punoj meri (restitutio ad integrum). To je toliko vano da od takvog postupka i lec enja ne bi nikad trebalo da se odustane. Naprotiv, treba da se omoguc i svakoj povredjenoj osobi da dobije takvu pomoc u toku prvih dana posle povrede. Stari prelomi nosne piramide i pregrade su oni kod kojih je dolo do konsolidacije kosti i hrskavice u patolokom poloaju. Posledice povrede mogu da dovedu do sedlastog nosa u kotanom delu ili u hrskavic nom ili u oba dela (rhinolordosis traumatica). Nos moe da ima patoloki otklon na jednu stranu (rhinoscoliosis) ili grbu na dorzumu (rhinokyphosis). Tee promene oblika koje nastaju od preloma koji su zarasli u patolokom poloaju daju licu nelep i grub izraz. Pored toga, gotovo uvek, postoji i teko traumatsko iskrivljenje nosne pregrade koje je prac eno trajnim i tekim smetnjama prilikom disanja na nos. Kozmetic ke i funkcionalne nedostatke ove vrste bolesnici teko podnose. Oni rado trae pomoc u obliku rekonstruktivnih hirurkih zahvata. Moguc nosti rinoplastic ke hirurgije

su vrlo velike. U nac elu, one se sastoje od krvave repozicije skeletnih delova i od implantacije spongioznih delova kosti, koji se uzimaju sa nekog drugog mesta na telu istoga bolesnika (autoplastic ka transplantacija). Ako je potrebno da se prilikom rekonstrukcije nosa nadoknade i delovi koe, oni mogu da se dobiju presadjivanjem sa c ela (indijska metoda) i sa gornjeg ekstremiteta (italijanska metoda). U oba sluc aja vrimo presadjivanje u obliku peteljkastog renja koji u toku nekoliko nedelja poput ivog mosta povezuje mesto koje slui kao davalac sa metom koje je postalo primalac. Kod primene francuske metode upotrebljava se pomicanje manjih renjeva iz susednih delova radi pokrivanja mesta na kojima nedostaje koa. Veliki renjevi mogu da se dobiju sa koe trbuha. U tom sluc aju oni se pripremaju kao cevasti renjevi koji se sele s udaljenog mesta na novo mesto posredstvom ruke, tj, privremenim presadjivanjem jednog kraja renja u podlakticu. Mnoge u tanc ine izgradjene metode plastic ke hirurgije daju nam moguc nost da rekonstruiemo traumatski nedostatak nosnog vrka ili nosnog krila ili kolumele (septum mobile nasi). I traumatska atrezija nosnog vestibuluma, koja nije tako retka moe da se izlec i najpre ekscizijom oiljka, a zatim usadjivanjem slobodnog renja u obliku tankog sloja koe. Manji nedostaci koe na licu mogu da se dobro pokriju i slobodnim renjem koji obuhvata c itavu debljinu koe. To je Vulfov reanj (Wolfe). Kozmetic ki rezultati su u tom sluc aju bolji negoli kod primene tankih slojeva koe. Za uzimanje kalema dolaze najvie u obzir kona brazda iza uva i koa na trbuhu. Rekonstruktivne operacije na nosu ne preduzimamo rado pre no to se zavri pubertet da ne bi dolo do nastajanja neharmonic nih oblika dok skelet jo naglo raste. Jedino stare prelome nosne pregrade treba lekar da ispravi i u dec jem uzrastu. U tom sluc aju sluimo se krvavom repozicijom nosne pregrade u obliku endonazalnog zahvata. ec Kod odraslih osoba moe isto tako da dodje u obzir krvava repozicija. C e se upotrebljava subperihondralna resekcija septuma, kao i kod iskrivljenja nosne pregrade. Katkad nije moguc e da se odredi da li je neko tee iskrivljenje pregrade posledica povrede u dec jem uzrastu. Verovatnoc a je velika da je etiologija traumatska, ako je tee prirode. Posle subperihondralne resekcije moemo da oc ekujemo potpuno uspostavljanje respiratorne funkcije nosa. Ako prilikom povrede nosa usled delovanja tupe sile na hrskavic avi deo piramide dodje do odljutenja perihondrijuma od hrskavice u podruc ju prednjeg dela pregrade, tu c e brzo da se stvori hematom nosne pregrade. Obic no kroz neku nastalu pukotinu u hrskavici on prelazi i na drugu stranu (haematoma septi nasi). Sluznica nosa je neposredno iza nosnog predvorja polukuglasto izboc ena. Izgleda kao da se desna i leva polukugla sjedinjuju na septumu. Boja sluznice je lividnocrvena. Opstrukcija nosa moe da bude potpuna. Resorpcija hematoma na ovom mestu nije moguc na. Naprotiv, ako stoji due vremena, lako se inficira i prelazi u apsces nosne pregrade. Zbog toga je potrebno da se hematom dobro drenira odmah u poc etku. To moe najbolje da se postigne ako se na jednoj strani, obic no na levoj, uc ini mala incizija, kojoj se izreu rubovi u irini od nekoliko milimetara. Sada umesto incizije, c iji bi rubovi mogli da se slepe, postoji otvoreni prozorc ic koji

osigurava trajnu drenau. Isto tako postupamo i kod apscesa nosne pregrade. Ako apsces postoji vec dugo vremena, videc emo da se zajedno sa gnojem izluc uju i sitni delic i nekrotic ne hrskavice. U takvom sluc aju preti kao posledica oboljenja upadanje dorzuma nosa posle izlec enja apscesa. Tako dolazi u hrskavic nom delu nosne piramide do pojave sedlastog nosa, koji posle moe da bude predmet rekonstruktivne operacije. Uzroci slic ni ovome koji dovode do preloma nosa i frontoetmoidalnog podruc ja mogu da izazovu i prelome gornje vilice. To su saobrac ajne i sportske povrede, udarac kopitom i povrede na radu (pri radu sa cirkularnim testerama i slic no). Prelomi mogu da budu otvoreni, tako da komuniciraju sa ranom u koi, ili su potkoni. I njih, medjutim, moramo da shvatimo kao otvorene prelome u tom smislu to komuniciraju s unutranjom povrinom vilic ne duplje, koja je preko svojih ostijuma stalno otvorena prema nosnoj duplji i preko nje prema spoljanjoj sredini. Medju prelomima gornje vilice treba da razlikujemo one kod kojih postoje samo fisure od drugih kod kojih postoji dislokacija ili c ak postoje slobodni fragmenti kosti u vilic noj duplji. Medju sluc ajevima sa dislokacijom najvaniji su oni kod kojih je otcepljen alveolarni nastavak. To se oc ituje na prvi pogled poremec enom okluzijom zuba na toj strani. Poznata je i Gerenova fraktura (Guerin), koja ide popreko i horizontalno kroz gornje vilice i nosnu duplju. Tu je celi gornji alveolarni luk dislokovan i patoloki pokretljiv. Vanu ulogu igraju i dislokacije zigomatic nog nastavka gornje vilice. One daju reljefu obraza nelepo obeleje. Naroc ito su vane dislokacije infraorbitalnog ruba. One u toku prvih nedelja nemaju toliko upadljive posledice, ali u toku daljih meseci orbitalni sadraj gubi svoju podlogu, pa se oc na jabuc ica sputa prema dole. To dovodi do vrlo neugodnih kozmetic kih i funkcionalnih posledia, medju kojima je diplopija naroc ito nezgodna. Ako prilikom povrede nije dolo do tekog krvavljenja, nema potrebe da lekar odmah hirurki intervenie. Obrada svee rane u koi sprovodi se prema jednakim nac elima kao i kod svee povrede nosa. Tkiva obraza koja su odlic no snabdevena krvnim sudovima lako zarac uju i dobro se odupiru infekciji. Ako postoji tee krvavljenje, lekar c e da odluc i da li je dovoljno izvriti tamponadu nosa ili treba da se zaustavi krvavljenje na mestu diskontinuiteta u krvnim sudovima ili, u najhitnijim sluc ajevima, da li je potrebno podvezivanje spoljne karotidne arterije. U odluc ivanju o daljim terapijskim merama pomau nam rendgenski snimak i punkcija vilic ne duplje s ispiranjem. Ako nema dislokacije u podruc ju prelona, u vec ini sluc ajeva je dovoljno da se ispere krv iz duplje (haematosinus) i da se stavi u nje depo penicilin kao zatita od gnojenja. Ako postoji sumnja da ima slobodnih fragmenata u sinusu, vilic na duplja treba da se otvori pristupom kroz fosu kaninu (operacija po Kaldvel-Liku - Caldwell-Luc). Tom prilikom moemo da odstranimo fragmente i da uspostavimo trajnu drenau duplje u donji nosni hodnik. Ako postoje dislokacije kosti, moemo da ih krvavo reponiramo. Naroc itu panju treba da obratimo na repoziciju fragmenata na infraorbitalnom rubu. Katkada je potrebno i da ih neko vreme pomoc u tampona zadrimo u ispravljenom poloaju. Ako postoji patoloka pokretljivost alveolarnog nastavka, onda vec prilikom pruanja prve pomoc i treba da se tankom icom izvri privremena fiksacija. Definitivna fiksacija vri se u saradnji sa stomatohirurgom ili specijalistom za maksilofacijalnu hirurgiju (interdentalna

i intermaksilarna fiksacija, udlage i sl). Ako je fraktura gornje vilice i alveolarnog nastavka mnogostruka, sa tekim dislokacijama, repozicija se vri u saradnji sa stomatohirurgom ili specijalistom za maksilofacijalnu hirurgiju, na taj nac in da se u fragmente spolja kroz kou stavljaju vijci koji se pomoc u gumene trake, potezanjem a preko gipsane krune koja se nalazi na glavi, povlac e u pravilni poloaj. Ako treba da se nadoknade izgubljeni delovi koe, to moe da se uc ini peteljkastim ili cevastim renjevima koe, prema utvrdjenim nac elima plastic ke hirurgije. Strelne povrede maksilofacijalnog podruc ja mogu biti raznog stepena, i to od lakih do vrlo tekih. Povrede treba da prosudjujemo prema vrsti projektila, prema topografiji strelnog kanala i prema mestu i nac inu retencije projektila. Dalje treba da uzmemo u obzir povredu mekih delova i kostiju, kao i gubitak funkcije (disanje, ishrana i govor). Pri pruanju prve pomoc u, svako teko krvavljenje treba da se zaustavi. Stanje oka treba da se suzbije shodno optim nac elima. Moguc nost nastajanja komplikacija u endokranijumu treba da se ispita idalje lec enje uskladi prema tome. Prelomi gornjeg i donjeg alveolarnog luka treba privremeno da se uc vrste ligaturama. Za dalje lec enje vrede ista ona nac ela koja smo opisali u poglavlju o prelomima frontoetmoidnih i vilic nih kostiju koji su nastali delovanjem tupe sile. Odstranjenje projektila koji je zaostao u podruc ju lic nog i vilic nog skeleta odgadjamo vec inom dok se bolesnik ne oporavi od posledica povrede i dok ne ic eznu promene usled zapaljenja. Za pripremu plana za operativni zahvat potrebni su rendgenski snimci u dve ili tri glavne ravnine tela. Ako se radi o vrlo malim krhotinama projektila, obic no moe da se odustane od toga da se svi izvade. Oromaksilarne fistule mogu da zaostanu posle neke strelne povrede. Mogu da nastanu posle probijanja tvrdog nepca prilikom pada predmetom koji je bolesnik drao u ustima. I ubod kravljim rogom predstavlja u naim krajevima uzrok nastajanja takvih fistula. Najzad, trajni otvor u zubnoj alveoli 4. do 7. gornjeg zuba takodje je c esto posledica povrede, u ovom sluc aju operativne, i to prilikom vadjenja zuba. U uem smislu delimo ove fistule na one koje spajaju nos sa usnom dupljom (usnonosne fistule) i one koje spajaju vilic nu duplju s njom (usnovilic ne fistule). Tekoc e koje postoje prilikom vakanja hrane i prilikom govora iziskuju da izvrimo, c im je to moguc e, prepokrivanje defekta u tvrdom nepcu. Kod manjih fistula moemo to da postignemo plastic kim pomicanjem renjeva sluznice iz okoline. Kad postoji veliki nedostatak tkiva, dolazi u obzir presadjivanje cevastog renja koe u usnu duplju. Samo u retkim sluc ajevima odustac emo od rekonstruktivne operacije i preporuc ic emo bolesniku da nosi trajno opturacionu zubnu protezu. Medju svim povredama koje nastaju na nosu i u njegovoj okolini usled delovanja mehanic ke sile spolja najvaniji su prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti. Kod sveeg preloma nosa moramo uvek da imamo na umu da je moda linija preloma prela i na c eonu ili etmoidalnu kost. Prema tome dijagnozu nosne frakture postavljamo tek onda kad smo uz pomoc svih dijagnostic kih sredstava iskljuc ili istodobni prelom c ela i etmoida. Preloma nosa, dodue, moe da ima teke posledice, ali one nisu za ivot opasne. One su ogranic ene na deformaciju nosne piramide, na traumatsko iskrivljenje septuma sa smetnjama pri disanju na nos, na razlic ite stepene unjkavog govora i na vec u sklonost ka infekciji nosne sluznice.

Prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti mogu da budu prac eni komplikacijama koje su opasne po ivot, i to u stanju svee povrede, ali i nakon latencije od vie meseci ili godina. Ako linija preloma ide kroz unutranji zid c eone duplje ili kroz tanku kost na krovu etmoidnoga labirinta, usled delovanja grube sile moe da dodje i do prekida kontinuiteta u duri. Time se meke modane opne izlau infekciji iz paranazalnog sinusa, koji usled poremec aja koje je izazvala trauma (hematom, fragmenti kosti) nije vie sterilan, nego je i sm izloen infekciji kroz svoj prirodni ostijum. Ako je prelomljen unutranji zid c eonog ili etmoidnog sinusa, koji lei neposredno pod durom, a dura je ostala nepovredjena, opet moe biti inficirana frakturna pukotina da sprovodi infekciju u endokranijum preko sitnih krvnih sudova, koji se anastomoziraju sa sudovima dure i mekih modanih opni. To moe da se desi odmah nakon povrede ili nekoliko dana kasnije. Infekcija endokranijuma moe, medjutim, da nastupi i posle nekoliko meseci ili godina. To se tumac i time to se frakturne linije u pljosnatim kostima ne popunjavaju kotanim kalusom vec vezivnim tkivom, a u njega moe da bude invertiran rub sluznice koji se granic i sa pukotinom tako da se infekcija sluznice prenosi neposredno na modane opne. Neurohirurg Kernz (Cairns) prvi je pisao o bolesnicima koji su preboleli vie puta gnojni leptomeningitis posle ranije traume frontoetmoidalne oblasti. Takva iskustva postala su moguc a tek nakon uvodjenja antibiotika u lec enju gnojnih meningitisa, koji su se pre toga gotovo uvek zavravali smrc u. Medju ostalim vrlo je ilustrativan primer dec aka koji je preboleo gnojni meningitis pet puta u razmaku od dve godine, a identifikovani uzroc nik je svaki put bio drukc iji. Prilikom operacije koja je izvrena nakon petog obolevanja nadjena je frakturna pukotina u krovu etmoida, koja je nastala nakon relativno male traume glave. Nakon operativnog prekida dodira koji je sluznica etmoida imala sa modanim opnama dec ak vie nije obolevao. Iz vlastitog iskustva eleo bih da navedem sledec i instruktivni sluc aj. Mlad mukarac vozio se na motociklu i prilikom sudara dobio povredu na elu. U najblioj maloj bolnici lekar je saio spoljanju ranu, a mladic se posle toga vratio motociklom kuc i. Posle tri meseca dobio je gnojni leptomeningitis, koji je izlec io na infektivnom odeljenju. Pet meseci posle toga primljen je na isto odeljenje bolnice i opet sa gnojnim meningitisom. Ispitivanja su sada pokazala da postoji prelom unutranjeg zida c eonog sinusa i da se tim putem prenosi infekcija na ovojnice mozga prilikom sluc ajnih infekcija c eonog sinusa. Nakon operativne obliteracije c eonog sinusa nije vie bilo moguc nosti za prenoenje infekcije u meninge i bolesnik je ostao potedjen od recidiva. Kod svake tee traume u podruc je nosa i c ela treba da upotrebimo sve dijagnostic ke metode kojima raspolaemo da bismo utvrdili da li postoji prelom, a ako postoji, da li se prostire u kotane ploe koje c ine podlogu lobanjske baze u podruc ju prednje lobanjske jame. Prelom spoljanje ploc e c eonog sinusa ne krije u sebi opasnosti koje su vezane za frakturu unutranjeg zida. Dijagnoza preloma u frontoetmoidalnoj oblasti je oc igledna kad je fraktura otvorena, te se povreda unutranjega zida sinusa ili dure vidi u otvorenoj rani. I nazalna likvoreja je siguran znak prodora u endokranijum. Obostrani periokularni hematom u obliku naoc ara budi sumnju na prelom baze. Rendgenski snimak je u svakom sluc aju potrebno napraviti. On c e nam c esto prikazati prirodu i tok frakturnih linija, pogotovu ako izvrimo snimanje u nekoliko 10

raznih pravaca. I oprezno izvedena dijagnostic ka lumbalna punkcija moe dati nalaze koji upuc uju na frakturu. U nekim sluc ajevima nije moguc e klinic ki postavljenu sumnju na prelom u frontoetmoidalnoj oblasti potvrditi rendgenskim snimcima. To se najc ec e dogadja kod bolesnika kod kojih je fraktura lokalizovana u tankim kotanim ploc icama etmoidalne kosti. Buduc i da nam za izvodjenje operativne inspekcije c eonih i etmoidalnih sinusa stoje na raspolaganju metode koje ne predstavljaju teak inzult za bolesnika, a nemaju ni posledice u smislu kozmetic kog otec enja reljefa lica, u takvim sluc ajevima sluimo se eksplorativnim otvaranjem c eonog sinusa kao krajnjim dijagnostic kim postupkom. Iskustvo je pokazalo da na taj nac in moemo da otkrijemo frakture koje bi inac e izbegle dijagnozi i koje nose u sebi velike prikrivene opasnosti. Eksplorativne i terapijske operacije c eonoga i etmoidalnoga sinusa vrimo osteoplastic kom metodom otvaranja. Prednji zid c eonog sinusa tom prilikom ostaje pokriven periostom. On se u celost otvara prema dole, kao to se otvaraju poklopci vec zastarelih depnih satova. arnir na donjem rubu osteoperiostalnog poklopca predstavlja inaktni periost. Iz tako otvorenog sinusa moemo da odstranismo svu sluznicu i da dovedemo time sinus do obliteracije. Nakon vrac anja osteoperiostalnog poklopca na svoje mesto i nakon polaganja konih avova ne ostaje deformacija na licu. Prelomi u frontoetmoidalnoj oblasti danas vrlo c esto nastaju kao posledica saobrac ajnih nesrec a. Ako se vozilo koje ima veliku brzinu naglo zaustavi usled sudara ili skretanja sa puta, glava putnika leti velikom snagom dalje u smeru kretanja, jer je ba ona specific ki najtei deo ljudskoga tela. Vezivanje uz sedite u automobilu trebalo bi da bude uvedeno kao predohrana takvih povreda. Kongelacija nosa. Nos je izloen termic kim povredama usled delovanja velike studeni. Kongelacije nastaju ako su niske temperature delovale dugo, a naroc ito ako se njihovo delovanje odigralo u onom periodu noc i u kojem su telesni tonus i krvotok najslabiji, tj, u vrlo ranim jutarnjim c asovima. Kao i na drugim delovima lica, tako i na nosu promrzline mogu da imaju tri stepena, od kojih trec i nastupa vrlo retko. Zatita se provodi pogodnim delovima odec e, kao npr, u arktic kim krajevima, i odravanjem ivahnog krvotoka (kretanjem, masaom, uzimanjem toplih c ajeva). Funkcija kavernoznih tela u nosnim koljkama c uva unutranjost nosa od otec enja usled delovanja studeni. Strana tela nosa i sinusa. Mala deca unose razna strana tela u nos da bi ih pribliila to vie svome c ulu miria i da bi svet to bolje upoznala. Kod odraslih ljudi su strana tela nosa retka. Zbirka stranih tela koja su izvadjena deci iz nosne duplje puna je razlic itih predmeta. Tu se nalaze semenke, kotice, travke, stakleni biseri, dugmad, komadic i hartije i plastic nih masa. Katkada, premda dosta retko, mogu strana tela nosa da potic u od predmeta koje je lekar uneo prilikom lec enja ili operacije, a nisu bila odstranjena bez ostatka, kao to su komadic i vate ili gaze. Potrebno je stoga da se prilikom zaustavjanja krvavljenja ili drugih zahvata u nosnoj duplji vodi rac una o svakom komadic u gaze koji je bio upotrebljen. Ne preporuc uje se da se uvode mnogi mali komadic i koji, kad su obojeni krvllju, mogu da ne budu opaeni. Bolje da se sluimo dugac kim trakama gaze.

11

Neka strana tela mogu da lee u nosu dugo vremena, a da ne prave znatnije smetnje, pa ni ne oteavaju u znatnoj meri disanje na nos. Takva strana tela mogu nezapaeno da stoje nedeljeama i mesecima u nosu i da budu jezgro za taloenje krec nih sli iz nosnog sekreta. Kada strano telo u celosti bude obloeno krec nim naslagama, ono izgleda kao kamen hrapave povrine (rinolit). I rinoliti mogu da stoje dugo vremena negde u nosnoj duplji. Tek kasnije izazivaju zapaljenje, koje postaje sve jac e, i gnojno izluc ivanje. Tome se pridruuju rastvaranje organskih materija na njihovoj hrapavoj povrini i fetor koji podsec a na onaj koji nalazimo pri nekrozi tkiva. U pravilu, ako je gnojno zapaljenje u nosnoj duplji ogranic eno samo na jednu stranu, lekar treba da pomisli na moguc nost prisutnosti stranoga tela. Prilikom operativnog odstranjenja moe da se nadje rinolit veliki poput nosne koljke. Posle njihovog uklanjanja brzo se smiruju sve pojave koje prate zapaljenje u nosu. Neke vrste stranih tela odmah posle uvodjenja u nos izazivaju znatne smetnje pri disanju, pa i deca i roditelji tee za tim da ih odstrane. Obic no se strano telo moe dobro da vidi pri prednjoj rinoskopiji. Najc ec e je uglavljeno izmedju donje koljke i nosne pregrade, u prednjoj trec ini nosne duplje. Takav poloaj omoguc uje lako odstranjenje stranog tela. Neto deblja hirurka sonda sa zatupljenim vrhom treba da se savije u obliku kukice. Njome treba da se obuhvati strano telo odozgo i da se pokrec e postepenim povlac enjem du nosnog dna sve do otvora nosnog predvorja. Ako se strano telo nalazi duboko u nosnoj duplji, dobro je da se njegovo odstranjenje prepusti lekaru specijalisti, koji c e po potrebi da se poslui povrinskom ili optom anestezijom. Kod vrlo male dece strano telo moe da se odstrani pomoc u duvanja iz Policerovog balona u protivnu stranu nosa. Buduc i da deca tom prilikom obic no plac u, stvara se u nosnom drelu dosta jaka kompresija vazduha koja moe da iznese strano telo iz druge nosne duplje u nosno predvorje, odakle moe lako da se izvadi. Trec a vrsta stranih tela moe da ugrozi ivot bolesnika ako prilikom njihovog unoenja dodje do ranjavanja sluznice i do opasne infekcije. Najopasnija je infekcija bacilom tetanusa, koji moe, ako se ovim putem unese brzo da izazove pojavu oboljenja. Takvi sluc ajevi desili su se kad su deca u bati u kojoj je zemlja nadjubrena stavili u nos neku koticu, npr, od ljive. U sluc ajevima u kojima takva infekcija dolazi u obzir lekar treba prilikom odstranjivanja stranog tela da upotrebi svu panju da bi izbegao ranjavanje sluznice instrumentom kojim radi. Zatitna injekcija seruma treba da se d to pre. Strana tela mogu da prodru u nos, u nosne sinuse i u njihovu okolinu posle prodora kroz kou i potkono tkivo prilikom zadesnih povreda. Ovamo pripada ranjavanje raznim vrstama vatrenog oruja. I kod ranjavanja hladnim orujem moe da se desi da se od njega odlomi komadic i ostane u dnu rane. Prilikom ranjavanja tupim predmetima (staklene boce, komadi drveta) mogu takodje da zaostanu na dnu rane delovi predmeta i da lec e u oiljku mesecima ili vie godina. Pre ili kasnije c e doc i do gnojnog zapaljenja i do potrebe da se strano telo operativnim putem odstrani. Prilikom ranjavanja ostaju katkad u dubini rane samo sasvim sitni predmeti koji su sa povrine bili uneseni u ranu na posredni nac in. To su mali, pa i najmanji komadic i odela, platna ili samo kose. I oni mogu, posle dugog leanja u oiljku, da dovedu do stvaranja upornih gnojnih fistula, koje mogu da se izlec e tek kada se mali strani predmet pronadje i odstrani. Posebno treba pomenuti strane predmete koji ulaze u gornju vilicu, nos i nosno drelo kroz usnu duplju prilikom ranjavanja tvrdog ili mekog nepca. To su c esto drveni koc ic i ili delic i iblja. Oni mogu da se u dnu rane mnogostruko izlome, tako da nije lako prilikom 12

operativnog odstranjenja pronac i sve njihove delove. Rendgenografski nalaz moe da bude vrlo koristan prilikom postavljanja dijagnoze i prepreme za operativno odstranjenje svih pomenutih stranih tela koja ulaze u tkiva putem ranjavanja. U nekim sluc ajevima treba da se uc ine snimci u dve ili u tri glavne ravnine tela, kako bi se operatoru olakalo nalaenje stranog tela u dubini. To naroc ito vredi za projektile koji su smeteni u zadnjem delu etmoidalnog labirinta i u retromaksilarnoj udubini. 4. Zapaljenja nosa i paranazalnih upljina Zapaljenja nosa i paranazalnih sinusa delimo na neinfektivna, kao to su alergic ka, i na infektivna, koja mogu da budu prouzrokovana virusnom ili bakterijskom infekcijom. Sa klinic ke tac ke gledita ona mogu da budu akutna, hronic na i specific na, a s gledita patolokoanatomskih promena mogu da budu kataralna ili gnojna, hipertrofic ka ili atrofic ka. Alergic ka zapaljenja respiratorne sluznice nastaju kao posledica dvaju c inilaca, a to su nasledna sklonost i izloenost alergenima. Buduc i da je sluznica nosa od svih respiratornih puteva, najvie izloena, alergic ke pojave se u njoj c esto javljaju. Sluznica grkljana, dunika i bronha oboleva redje, ali ipak klinic ko posmatranje pokazuje da se nakon dugotrajnog postojanja alergic kih reakcija u nosu moe oc ekivati postepeni prelaz patolokih reakcija i na sluznicu donjih respiratornih puteva. Savremeni autori naglauju tesnu povezanost reakcija respiratorne sluznice u podruc ju gornjih i donjih respiratornih puteva u fiziolokim i patolokim uslovima. To znac i da je za zdravlje donjih respiratornih puteva potrebno da se gornji oc uvaju u dobrom stanju. Ako se u gornjim putevima za disanje pojavi neko oboljenje (alergic no ili infektivno), ono moe vrlo lako da predje i na sluznicu donjih puteva. To naroc ito dolazi do izraaja prilikom ispitivanja patolokih pojava koje se odnose na ulogu nosa kod bolesnika koji boluju od bronhijalne astme. Naa ispitivanja su pokazala da bolesnici koji imaju c este recidive alergic kih zapaljenja u nosu dosta brzo dobijaju i hronic nu infekciju, i to ne samo u nosu vec i u bronhima, premda jo ne boluju od astme. S obzirom na veliko znac enje koje ima izloenost alergenima, potrebno je da respiratorne alergene dobro poznajemo, i to s obzirom na klimu dotic nog kraja, na nac in stanovanja (na selu ili u gradu), na kvalitet stana, njegov poloaj prema suncu (mikroklima) i na zanimanje bolesnika. Respiratorne alergene delimo na biljne, kuc ne, profesionalne i fizic ke. Medju biljnim alergenima najvec u ulogu igra cvetni prah, polen. Prilikom cvetanja biljaka vetar ga raznosi, naroc ito po suvom vremenu, na tolike udaljenosti da su se zrna polena mogla nac i u vazduhu sve do visine od 2000 metara. Alergic ko oboljenje nosne sluznice, koje kod senzibilisanihi osoba nastaje usled dodira polena sa njome, izaziva sezonske manifestacije koja nazivamo polenskom kijavicom (rhinitis allergica pollinosa). Trajanje oboljenja je ogranic eno na vreme kad cvetaju obic ne trave, a to su, u naem klimatskom podruc ju, meseci maj i juni. Mnogo redje od poljske trave dolaze u obzir posebne biljke kao alergeni, npr, lipa ili kesten. U vreme akutnog napada kijavice postaje toliko nesnosno da bolesnik obic no nije u stanju da obavlja svoj posao. Kijavicu c esto pogorava i istovremena pojava glavobolje i konjunktivitisa. Izluc ivanje iz nosa je serozno, a katkada je toliko obilno da kapljica za kapljicom curi iz nosa. Rinoskopski pregled pokazuje nabubrelu sluznicu, bledoruic astu sa uc kastim tonom. koljke obic no dodiruju nosnu pregradu i pokrivene su obilnim seroznim sekretom.

13

Mnogi bolesnici se tue na neugodni osec aj svraba na mekom nepcu i u nosnom drelu. Taj simptom javlja se, uostalom, vrlo c esto i kod nesezonskih alergic kih zapaljenja. Polenska kijavica je c esto samo poc etak postepene, mnogostruke senzibilizacije koja proiruje podruc je svoje reakcije i na donje respiratorne puteve. Pored spomenutih etiolokih faktora (nasledstvo i izloenost), neku ulogu igraju i drugi c inioci, koji su nam samo donekle poznati. Medju njih spada i ivot u gradskim naseljima. U njima u nesezonska kao i sezonska alergic ka respiratorna oboljenja mnogo c ec a nego medju seoskim stanovnitvom. Treba da pretpostavimo da su respiratorni organi u gradu izloeni vec im otec enjima nego na selu (magla, dim, gasovi, organska praina), i da je time povec ana sklonost ka oboljenju. Medju biljnim alergenima ima takvih koji izazivaju tene nesezonske alergic ke rinitise (papir, kudelja, brano). Vec inom ih ubrajamo medju profesionalne alergene. Nesezonska (perenijalna) alergic ka kijavica izazvana je vec inom kuc nim alergenima. Medju njima je najaktivnija kuc na praina. U njoj ima otpadaka ljudskog i ivotinjskog epiderma, uginulih insekata, dekomponovanih biljnih produkata (sirak, morska trava, budj i bakterije). Kuc na praina deluje kao samostalni alergen, a ne kao zbir navedenih komponenata. Prema tome, c esto je potrebno da testiramo bolesnika alergenom dobivenim s onoga mesta u kojem on ivi. Druga vrsta kuc nih alergena koje najc ec e susrec emo obuhvata posteljne stvari, a naroc ito perje. Buduc i da je perje lako zameniti u posteljama drugim materijalima (vuna, sundjerasta guma), treba da nastojimo da izbegnemo tu vrstu senzibilizacije, koja vrlo c esto poc inje u ranom dec jem uzrastu. U vlanim stanovima postoje naroc ito dobri uslovi za pojavljivanje budji, koja takodje predstavlja vaan kuc ni alergen. I ivotinjske dlake (najc ec e od psa i mac ke, redje od konja) pojavljuju se takodje u ovoj grupi respiratornih alergena. Perenijalna alergic ka kijavica (rhinitis allergica chronica) manifestuke se u razlic itoj jac ini, tako da se teki napadi koji traju po vie dana ili nedelja izmenjuju sa periodima u kojima su simptomi neznatni ili sasvim odsutni. U doba jac ih napada disanje na nos jako je oteano, a sekrecija pojac ana, seroznog ili seromukoznog izgleda. Rinoskopska slika pokazuje jako otec enu, glatku, bledolividnu sluznicu i neprohodne nosne hodnike. I kod ove vrste esto ponavljanje rinitisa, c esto je suzenje iz oc iju, a i glavobolja moe da bude tvrdokorna. C alergic kog zapaljenja c ini sluznicu manje otpornom to i obilna saprofitna flora dobija znac enje aktivne infekcije i dovodi do nakalemljenih gnojnih zapaljenja u nosu i u paranazalnim sinusima. Moe se kazati da je uzrok c estih gnojnih procesa u nosu, kojima podleu neka deca, obic no alergic ni teren. Buduc i da organizam ne moe da razvije dugotrajnu imunost prema mikrobima koji ive saprofitno na nosnoj sluznici, to usled medjusobnog pomaganja njihove aktivnosti i alergic kog zapaljenja dolazi do hronic nog kataralnog procesa koji se postepeno iri iz nosa i u paranazalne sinuse. U stvari, rubno zasenc enje maksilarnih sinusa u rendgenskom snimku kao izraz zadebljanja sluznice predstavlja tipic an nalaz kod hronic ne nosne alergije. Hronic no hiperplastic ko zapaljenje moe na nekim mestima na kojima je ona sklona edematoznog zadebljanju, a to su duplikature oko ostijuma paranazalnih sinusa, da dobije oblik polipa. Naa ispitivanja pokazala su da c isto alergic ka etiologija kod nosnih polipa jedva dolazi u obzir, vec se redovno radi o posledicama infekcije na alergic kom terenu. Ipak neki od polipa 14

pokazuju u mikroskopskom preparatu obilno prisustvo eozinofilnih leukocita kao izraz alergic ke komponente. Isto tako, s druge strane, ima i brojnih sluc ajeva polipoze u c ijem postanku alergija ne igra nikakvu ulogu. Nosni polipi koji se javljaju u sluc ajevima respiratorne alergije nisu identic ni sa pojavama Kvinkeovog edema (Quincke), vec kod njih bitnu ulogu igra, pored eksudacije i c elijske infiltracije, jo i hiperplazija strome sa stvaranjem novih krvnih sudova. Bolesnici vrlo teko podnose oteano disanje na nos, ako ono traje danima i nedeljama. Pogrena mehanika disanja, s vremenom, pogoduje nastanku patolokih refleksa. ercer je pokazao da su kod astmatic kih bolesnika nazopulmonalni refleksi drukc iji nego kod zdravih osoba. Profesionalne respiratorne alergije pojavljuju se kod fabric kih radnika i zanatlija koji su godinama izloeni alergenima u toku svoga rada. Najpoznatija je bolest od brana koja se javlja kod mlinara i pekara. Kod nas su Spuic i Danilovic ispitivali pojavu alergic kih oboljenja u fabrikama svile i nali da su pored alergic kle senzibilizacije aktivni i drugi c inioci koji favorizuju i lokalizuju klinic ke manifestacije. U ovome podruc ju respiratorne patologije preventivni rad zasluuje najvec u panju lekara. Antialergic ki reim treba da se sprovodi vec u okolini male dece da se sprec i nepotrebna senzibilizacija respiratornim alergenima. U dec jim sobama ne treba da se dri odec a ni knjige, a ni nametaj koji moe da sakriva prainu. Lekar treba da prouc ava uslove stanovanja i higijene kao i uticaj klimatskih faktora u podruc ju svoje delatnosti. Lekovi se pojavljuju kao respiratorni alergeni u fabrikama, apotekama i kod medicinskog osoblja, i to naroc ito penicilin i streptomicin. Opte alergic ke reakcije, pak, koje nastaju prilikom davanja lekova interesuju sve medicinske struke, a nau i po tome to mogu da izazovu akutnu stenozu larinka (penicilin, B-vitamin). Alergic ki rinitis pojavljuje se dosta c esto kod ljudi kod kojih ne moe da se ustanovi neka alergic ka senzibilizacija, a pod uticajem samih fizic kih faktora, kao to su naglo izlaganje tela nioj temperaturi, stupanje golim tabanima na hladan pod, pa c ak i dizanje tela iz horizontalnog poloaja u vertikalni. Smatra se da kod osoba koje su stigmatizovane naroc itom neurovegetativnom nepostojanoc u mogu i nabrojeni fizic ki faktori da dovedu do oslobadjanja histamina u nekom odredjenom tkivu, to daje sliku jednaku alergic kom rinitisu. Ovi sluc ajevi spadaju u grupu vazomotornoga rinitisa. Senzibilizacija na nebakterijske alergene igra mnogo vec u ulogu nego alergija na bakterije. To moemo da zakljuc imo iz mikroskopskih promena u toku alergijskih zapaljenja, koje su vie eksudativne nego infiltrativne prirode, kao i iz vlastitih opaanja kod respiratornih alergijskih oboljenja (rhinitis allergica, asthma bronchiale, laryngitis subglottica). Nali smo, naime, da infekcija u gornjim i u donjim respiratornim putevima u vie nego polovini sluc ajeva kod istog bolesnika nije identic na, vec razlic ita i uglavnom saprofitnog porekla. To sa gledita specific nosti alergic kog senzibilizovanja ne moemo da dovedemo u sklad sa pretpostavkom da su klinic ke pojave posledica alergije na prisutne bakterije.

15

Nos i astma. Naroc itu panju zahteva analiza patolokog stanja u nosu kod bolesnika koji boluju od bronhijalne astme. Retki su bolesnici kod kojih ne postoji neko patoloko stanje u nosu. Vec ina njih ima znakove hronic ne infekcije u nosu i paranazalnim sinusima. Taj nalaz toliko je c est da infekciju u nosu i bronhima moemo da smatramo kao jedan od nozolokih faktora c ija saradnja dovodi do klinic kog oboljenja. Njezina vanost dolazi do izraaja u radovima autora koji su pokazali da lec enjem infekcije u nosu klinic ka slika astme moe i da se izgubi. Ako infekciju podrava nepravilno disanje na nos usled iskrivljenja nosne pregrade, treba da izvrimo subperihondralnu resekciju pregrade. Ako izvor infekcije lei u paranazalnim dupljama, indikovano je operativno otvaranje obolelih sinusa. Ako je hronic ni katar u gornjim respiratornim putevima doveo do nosne polipoze, treba da se otvore oboleli sinusi i izvri resekcija u srednjem hodniku. Time c e da se odstrane polipi i sprec e njihovi recidivi. Kod astmatic ara postoje poremec aji nazopulmonalnih refleksa a to utic e nepovoljno na samostalno upravljanje disanja. Ako polipi u nosu umanjuju njegovu prohodnost, oni u jo vec oj meri pogoravaju refleksnu funkciju toga upravljanja. Alergic ko senzibilizovanje nosne sluznice moe da se dokae u vec ini sluc ajeva konim testovima, prisutnoc u eozinofilnih leukocita u nosnom sekretu, izgledom nosne sluznice i, eventualno, dodirom sluznice sa alergenom. Otklanjanje alergena dolazi u svakom sluc aju u obzir kod lec enja, naroc ito ako se radi o profesionalnom oboljenju (mlinari, pekari, esto, medjutim, ne moemo koc ijai, zatim u fabrikama penicilina, u fabrikama svile i dr). C na taj nac in da postignemo izlec enje, jer je alergic ko senzibilizovanje samo jedan od c inilaca koji dovode do napada. Vaan nozoloki faktor treba da traimo u klimatskim uslovima. Oni su povoljniji u brdima i na moru nego u ravnicama. Mikroklimatski uslovi nisu jo u dovoljnoj meri prouc eni, ali se zna da su u gradovima gori od onih koji postoje u seoskim naseljima. Kod svakog astmatic kog bolesnika treba prilikom odredjivanja momenta i nac ina rinolokog lec enja da uzmemo u obzir naroc ito psihosomatsko stanje, kao i neurovegetativnu razdraljivost, to takodjer c ini deo nozolokih faktora. Lec enje alergic kih promena u nosu lokalnom upotrebom kortizona slui samo uklanjanju akutnih pogoravanja, te ima samo prolazno znac enje. Kod svakog bolesnika koji boluje od bronhijalne astme potrebna je saradnja lekara interniste i alergologa sa otorinolaringologom. Pomoc u uspostavljanja pravilne mehanike disanja na nos, pomoc u odstranjenja hronic nih infektivnih procesa iz nosa i sinusa, kao i pomoc u dijagnostic ke i terapijske bronhoskopije, otorinolaringolog moe u znatnoj meri da doprinese lec enju. Suzbijanje infekcije u nosu i paranazalnim sinusima treba da bude deo lec enja koji ne smemo nikada da previdimo. Dijagnoza alergijskih oboljenja osniva se dobrim delom na anamnezi i na lokalnom nalazu. Pored toga, uzimamo jo sledec e elemente u pomoc : 1) Koni test. Pomoc u grupnih i pojedinac nih alergena odredjuje se senzibilizacija koe uzimajuc i u obzir ranu i poznu konu reakciju. U nekim sluc ajevima vrimo kono testiranje jo i naroc ito za tu priliku pripremljenim alergenima (duvan, papir, praina sa radnog mesta itd). 2) Nazalni test. Ukapavanje razredjenog alergena na povrinu nosne sluznice izaziva karakteristic an napad alergic ke kijavice.

16

3) Prausnic-Kistnerov test (Prausnitz-Kstner) slui za dokazivanje slobodnih reagina u krvi bolesnika. 4) Pregled nosnog sekreta na eozinofilne leukocite. Pozitivan nalaz govori u prilog alergic ke etiologije. 5) Rendgenski snimak paranazalnih duplja treba da pokae u kolikoj meri njihova sluznica sudeluje u zapaljenju. 6) Bakterioloki pregled sekreta koji je uzet na sterilan nac in iz zadnje trec ine nosne duplje. 7) U nekim prilikama dobro je da se upotrebi kono testiranje putem skarifikacije (scratch-test - skrec test). U lec enju alergijskih oboljenja treba istovremeno da se borimo protiv alergijskih manifestacija kao i protiv lokalne infekcije, ukoliko je prisutna. Antialergic ki reim trai stvaranje takvih uslova koji doputaju da se bolesnik odvoji od specific nih alergena i da se stavi u takve klimatske ulsove koji su povoljniji za respiratornu sluznicu. Konstitutivni faktor nastojimo da menjamo putem nespecific nog i specific nog desenzibilizovanja. U prvoj grupi igraju ulogu C-vitamin, E-vitamin, kalcijum i opte mere za podizanje fizic ke otpornosti. U drugu grupu spadaju sheme prema kojima se primenjuju injekcije jako razredjenog specific nog alergena koje se daju u sve jac im dozama. Kad je postignuta puna doza, to stanje treba da se zadri putem povremenih injekcija jo dugo vremena. U podruc je nespecific ne terapije spada i primena nespecific nih vakcina. Kao takva primenjuje se sada suptivakcina, i to u obliku perkutane aplikacije skarifikacijom koe, jedanput nedeljno u toku 10 do 12 nedelja. Na taj nac in smanjuje se spremnost organizma na alergic ku reakciju. Ima dosta sluc ajeva da u toku takvog lec enja koni test postaje negativan, a klinic ki simptomi se gube. Ne moemo da preporuc imo lokalnu primenu dekongestivnih lekova na nosnu sluznicu, bilo samih ili u kombinaciji sa antihistaminicima. Postoji, naime, velika sklonost za navikavanje, to iziskuje sve c ec u primenu, a efekt je sve manji. Sekundarna hiperemija nakon prvobitne vazokonstrikcije posle due primene je tolika da je disanje na nos nemoguc e, a dotad primenjena sredstva vie ne deluju. U takvim sluc ajevima moramo da upotrebimo lokalnu aplikaciju kortizona u rastvoru (razredjenje 20 puta vec e nego za injekciju). Stavljamo ga u nos u obliku duguljastih tampona od vate koje ostavljamo 20 minuta. Tim sredstvom sluimo se samo na vrhuncu alergic ke reakcije u nosu, a posle prelazimo na sredstva koja smo ranije naveli. Peroralno davanje antihistaminika nije potrebno. Lec enje infekcije koja prati alergic ka oboljenja vrimo po istim principima koji vae za infektivna zapaljenja u nosu i paranazalnim upljinama. Jedino valja da napomenemo da alergic ni bolesnici po pravilu tee podnose operativne zahvate u nosu i paranazalnim sinusima od nealergic nih. Ima u literaturi dosta podataka o tome kako su se alergic ka respiratorna 17

oboljenja pogorala posle zahvata u nosu i na tonzilama. Indikacija za operaciju treba da bude podvrgnuta strogoj kritici. Nae je gledite da je operacija potrebna u svim sluc ajevima u kojima pomoc u nje moe da se ukloni arite infekcije iz nosa ili da se pobolja mehanika disanja. Nae iskustvo pokazuje da uz takav stav i uz pogodno izabran momenat za operaciju pogoranja ne nastupaju vec , naprotiv, moemo redovno da oc ekujemo dobre rezultate. Akutna zapaljenja infektivne prirode u nosu i njegovim adneksima moemo da podelimo na virusna i bakterijska. 1) Medju virusnim zapaljenjima najvanija je uloga obic nog nazeba (common cold). To oboljenje je u uslovima koje stvara ivot u civilizovanim naseljima toliko proireno da moe da se govori o svuda prisutnoj infekciji. Virus se prenosi putem kapljica pljuvac ke ili nosne izluc ine koje prilikom govora, kijanja i kaljanja lete vazduhom od obolele osobe na sve strane. Prilikom ispitivanja koja su vrena dodavanjem fluorescentnih supstancija nosnom sekretu obolelih ljudi pokazalo se da ima dosta fluorescentnih, tj, infektivnih kapljica posvuda u sobi bolesnika, pa c ak i na tavanici. Najvec a kolic ina infektivnog materijala nalazi se u krugu prec nika od jednog metra. Poznavanje kapljic ne infekcije koja se prenosi vazduhom vano je za predohranu od mnogih infektivnih respiratornih oboljenja, a naroc ito od obic nog nazeba. Ono je vano i po tome to obic ni nazeb u gradskim naseljima uslovljava najvec i broj bolesnic kih dana u odnosu na ta ostala oboljenja. Vano je i zbog toga to namec e neophodnu potrebu da bolnic ko osoblje stalno nosi zatitnu masku pred nosom i ustima. Isto tako, kreveti bolesnika treba da stoje na razmaku koji nije manji od jednog metra ili da izmedju njih stoje nepokretni paravani. Iskustva sa izolovanim ljudskim grupama, kakve su, npr, grupe polarnih istaivac a ili posade izolovanih svetionika, pokazale su da infekcija obic nog nazeba nastupa svaki put sa dolaskom broda ili pote i da joj se gotovo niko iz grupe ne moe odupreti. Virus nazeba jo nije sa sigurnoc u izolovan, iako je prenos sa jednog c oveka na drugog dokazan. Prema tome, ne znamo da li se radi samo o jednom virusu ili ima nekoliko sojeva, kao i kod gripa. Virusno oboljenje gornjih respiratornih puteva obara opti i lokalni imunitet. Usled toga posle 2-3 dana obic no se na njega nadovee i gnojna infekcija u nosu. Odbrana respiratorne sluznice putem funkcije trepljastog epitela obic no je toliko uspena da je akutno gnojenje u paranazalnim sinusima relativno retko u poredjenju sa optim brojem oboljenja od nazeba. Obic ni nazeb je oboljenje nosne sluznice c iju funkciju prate lokalni simptomi (povec ano izluc ivanje sluzi, kijanje, osec aj suvoc e i ranjavosti u nosu) i opti simptomi (poviena telesna temperatura, poremec aj sna, malaksalost i glavobolja). Oboljenja traje obic no 10 do 14 dana, a ne izaziva trajnu imunost. Nova infekcija posle 2 do 3 nedelje moe da izazove novo oboljenje. U prevenciji igra najvec u ulogu zatita od kapljic aste infekcije, dok razne mere privikavanja na niske temperature ili na njihove promene ne igraju nikakvu ulogu. Infekcija moe da bude vrlo ozbiljna kod odojc eta c ije su snage imuniteta jo nerazvijene. Stari ljudi obolevaju redje od mladih. Virusna infekcija gripom zahvata c itavu respiratornu sluznicu gornjih i donjih vazdunih puteva, te nastupa obic no epidemijski. Kod nje su opti simptomi tei nego kod nazeba, a i gnojne komplikacije su c ec e (otitisi, sinuzitisi i pneumonije). Lake sluc ajeve 18

teko moemo da razlikujemo od nazeba. Buduc i da i druga virusna oboljenja (morbili, varic ela, pertusis, encefalomeningitis i poliomijelitis) imaju u poc etku stadijum akutnog kataralnog zapaljenja gornjih i donjih respiratornih puteva, moe da dodje do greke u dijagnozi i da se smatra gripom ono to je u stvari neka druga, a c esto i teka opta infekcija. 2) Bakterijska infekcija moe da bude nakalemljena na neku prethodnu virusnu infekciju ili nastaje ako su lokalni i opti imunitet umanjeni iz drugih razloga, kao to su alergijski teren, termic ka otec enja i klimatski faktori. Kao uzroc nike nalazimo obic no mikrobe iz saprofitne flore koja redovno postoji u prednjim dvema trec inama nosa i kod zdravih ljudi, te dobija samo povremeno patogena svojstva. Ljude kod kojih se streptokoki ili stafilokoki mogu tokom dueg vremena dokazati u nosnoj ili drelnoj izluc ini ne treba zbog toga da smatramo kliconoama niti da ih izolujemo iz nekih zanimanja (prehrambena preduzec a), iako se preporuc uju pojac ane mere c istoc e i opte higijene (pranje ruku, posebna radna odec a, noenje platnene maske). Buduc i da ne raspolaemo specific nim lekovima protiv virusa, treba preventivnim merama da posvetimo veliku panju. U poslednje vreme vakcinacija protiv gripa takodje ulazi u upotrebu. Nju treba ponoviti svake godine. Broj oboljenja mogao bi da se smanji svestranom borbom protiv kapljic aste infekcije, a pogotovo ranom izolacijom bolesnika. Od lokalnih mera preporuc ujemo kod akutnog rinitisa samo ukapavanje toplog slezovog c aja 5-6 puta dnevno u nos, a od optih acetisal i vitamin C per os. Stavljanje adstringentih sredstava (targezin) kao i masti u nos naputeno je zbog tetnog delovanja na treplje epitelnih c elija. Od dekongestivnih sredstava upotrebljavamo jedino ephedrinum hydrochloricum u razredjenju 0.5% sa fiziolokim rastvorom, i to samo do nekoliko dana. Ostala dekongestivna sredstva izazivaju navikavanje, a posle i trajnu kongestiju nosne sluznice. Od fizic kih mera najbolje delovanje ima upotreba infracrvenog svetla, npr, soluks-lampe. Umesto nje moe da se upotrebi i zrac enje obic ne sijalice od 100 vati na udaljenosti koja daje umerenu toplotu (30-50 cm), ako su oc i zatic ene crnim naoc arima. Lokalna upotreba antibiotika nije se pokazala korisnom dok je oboljenje ogranic eno na nosnu sluznicu. Davanjem sulfonamidskih preparata u poc etku oboljenja moe u velikom broju sluc ajeva da se sprec i ili skrati gnojno zapaljenje. Akutna zapaljenja paranazalnih duplja vec inom su rinogenog porekla. Ona nastaju prelazom akutnog zapaljenja i bakterijske infekcije iz nosa na sluznicu sinusa. To se deava kad je odbrana trepljastog epitela otec ena usled zastoja u funkciji treplji (pH nosne izluc ine pomaknut prema kiseloj reakciji) ili usled smanjene kolic ine nosnog sekreta. Na toj osnovi c esto nastaju akutni sinuzitisi kao komplikacije tekih optih infekcije (grip, skarlatina, morbili, pegavi tifus itd). Najvec u sklonost za oboljenje imaju sinusi prednje grupe (vilic ni, c eoni i prednje etmoidalne c elije). Tek kasnije dolazi do oboljenja sinusa zadnje grupe (sfenoidni i zadnje etmoidalne c elije). U prednjoj grupi najc ec e je zahvac en vilic ni sinus. Jedino kod male dece, kod kojih je etmoid razvijeniji od vilic ne duplje, najc ec e je sedite gnojenja u etmoidnim c elijama. Oboljenju vilic ne duplje pogoduje visoki poloaj prirodnog ostijuma. On je odgovoran i za retenciju sekreta u sinusu kad je gnojenje vec u toku. Dijagnoza oboljenja nasluc uje se c esto na osnovu anamneze. Bolesnik se ali na povremene jake bolove u gornjoj vilici, kao da ga bole svi zubi na toj strani. Istovremeno primec uje i obilnu gnojnu izluc inu iz nosa, koja se delimic no sputa i u drelo. Telesna temperatura moe da bude poviena. Rinoskopski pregled pokazuje da je nosna sluznica u stanju zapaljenja (hiperemija, otok, 19

gnojni sekret). Iz srednjeg nosnog hodnika cedi se gnojna izluc ina koja se brzo ponovo pojavljuje posle odstranjenja nosac em vate. Rengenski snimak pokazuje zasenc enje obolelih sinusa. Zasenc enje je jednoliko i jako, ali su granice sinusa dobro vidljive. Ako je snimak uc injen dok je bolesnik sedeo i drao glavu uspravno, c esto moe da se vidi u sinusu nivo izluc ine kao tanka linija. Probnu punkciju vilic ne duplje vrimo tek posle rendgenskog snimanja. Tom prilikom ispiramo sinus i otkrivamo retenciju gnojnog sekreta, ako postoji. Katkada nailazimo na otpor koji otok sluznice u sinusu daje tec nosti pri izlazu kroz prirodni ostijum. Na probnu punkciju moemo po potrebi odmah da nadoveemo injekciju lokalnog depoa penicilina u sinus (50000 jedinica). Polaganje takvog depoa u vilic ni sinus korisno je i kod gnojenja iz etmodnih i c eonih sinusa. Retencija gnojne izluc ine u c eonom sinusu oc ituje se obic no estokim bolovima u predelu c ela. Oni se javljaju vec inom u odredjeno doba dana, to je u vezi sa vec om proizvodnjom izluc ine u toku jutarnjih c asova i sa zac epljenjem ostijuma gustim eksudatom. Treplje teraju velikom silom kapljicom gustog gnoja u dugac ki izvodni kanal, pa usled toga nastaju u duplji razredjuje vazduha koji izaziva jaku kongestiju i bolove. Kod akutnog gnojenja u c eonoj duplji postoji moguc nost endokranijalne infekcije putem anastomoza koje postoje izmedju krvnih sudova sluznice i modanih opni. Buduc i da punkcija c eone duplje nije lako izvodljiva kao punkcija vilic ne duplje, to u sluc aju tekog oboljenja c eone duplje sa retencijom gnojnog sekreta pristupamo brzoj i sigurnoj drenai upotrebom Rutenburgove metode. Na podu c eone duplje, a kroz inciziju u koi koja nije vec a od 10 do 12 mm, stvaramo pomoc u builice trajni otvor u kosti velic ine 3 mm. Premda odmah ijemo uc injenu ranu u koi, ipak moemo kroz taj otvor pomoc u injekcione igle svakog dana da isperemo duplju i da stavimo u nju depo peniclina. Tom malom zahvatu moramo da pristupimo naroc ito brzo ako su imune sposobnosti bolesnika slabe (skarlatina, dijabetes). Kod akutnih sinuzitisa moe da dodje do eksteriorizacije zapaljenja i do drugih komplikacija kao to su one opisane kod hronic nog sinuzitisa. U ovome sluc aju se to deava znatno redje. Akutno gnojno zapaljenje prednjeg etmoidalnog labirinta c ini izuzetak po tome to se javlja izolovano kod male dece i to se vrlo lako eksteriorizuje u oc nu duplju zbog nedostatka u okotavanju lamine papiraceje. Aerosinuzitis. Sve vec a upotreba aviona kao prevoznog sredstva dovela je do dosta c estog obolevanja paranazalnih sinusa koje nastaju kao posledica dizanja u velike visine (barotrauma). Takvo oboljenje zovemo aerosinuzitis. Ono nastaje kad edematozni nabor sluznice na ostijumu (u sluc aju akutnog ili hronic nog rinitisa) ili neki polip u srednjem hodniku stoji na putu slobodnom provetravanju sinusa prilikom dizanja u redje slojeve vazduha ili prilikom sputanja u guc e slojeve. Edematozni nabor ili polip moe poput ventila da zac epi otvor sinusa i da u njemu zadri vii pritisak vazduha prilikom dizanja, ako je nabor sa sinusne strane ostijuma. Ako je, pak, nabor sa spoljne, tj, nosne strane, u sinusu c e da nastane relativno razredjenje vazduha prilikom sputanja. Taj je sluc aj c ec i. Prate ga bol i eksudacija, a tome se brzo pridruuje i infekcija. S obzirom na sve to, od putovanja avionom 20

treba da odustanu bolesnici sa nosnom polipozom, sa hipertrofic nim hronic nim i akutnim gnojnim rinitisom, ukoliko u avionu ne postoje uredjaji za odravanje stalnog pritiska vazduha. Lec enje aerosinuzitisa isto je kao kod akutnog gnojenja u paranazalnim dupljama. Ukoliko otpor na ostijumu c ini zapreku za ispiranje vilic ne duplje, koja je najc ec e zahvac ena, prilikom punkcije treba da se stave dve igle u nju. Jedna slui za ulaz, a druga za izlaz tec nosti. Furunculus vestibuli nasi. Bakterijska infekcija koe nosnog trema javlja se katkada u obliku dermatitisa. Najc ec a je kod dece, kao propratna pojava patoloke sekrecije iz nosa. Stafilokokne infekcije mogu i nezavisno od toga da zahvate vec i broj korena dlaka u nosnom tremu (folliculitis vestibuli nasi) i da dovedu do pojave bolnog otoka na ulazu u nos. Furunkul u nosnom tremu je c esto stafilokokno oboljenje. Javlja se obic no kod ljudi koji prstom ili maramicom mehanic ki drae nenu kou vestibuluma. Lokalizuju se najc ec e u udubljenju nosnog vrka (recessus apicis nasi) ili na podu nosnog predvorja, gde prelazi u gornju usnu. Infiltrat je tvrd i bolan. Ako je lokalizovan na dnu trema, c esto izaziva i veliki infiltrat u gornjoj usni. Pre antibiotic ke ere opisani su mnogi sluc ajevi smrti usled furunkula nosa koji je doveo do gnojnog tromboflebitisa kavernoznog sinusa putem venskih anastomoza sa oftalmic kom venom. I danas izbegavamo vredjanje furunkula bilo kakvim pritiskom, pa izbegavamo i operativnu intervenciju noem. Ogranic avamo se na energic no lec enje sulfonamidskim preparatima i antibioticima. Ako je irenje infekcije preko vena vec nastupilo ili ako preti (u naroc itim sluc ajevima, kao kod dijabetesa), onda moe pomoc u elektrokoagulacije prvobitno arite bez pritiska da se koagulie i nastavi lec enjem upotrebom antibiotika i sulfonamida. Prema tome, svaka lokalna terapija treba da se izbegava u nekomplikovanim sluc ajevima. Hronic na zapaljenja nosa i paranazalnih sinusa dele se na: a) hipertrofic ka, b) atrofic ka i c) specific na. a) Rhinitis hypertrophica Nastaje usled c estih recidiva akutnih zapaljenja, a tome su najc ec e razlog alergic ka stanja nosne sluznice i dugotrajne smetnje pri disanju na nos. Infekciju u nosu podrava hipertrofija limfnog prstena, ali i velike adenoidne vegetacije mogu same da imaju jednak tetni efekat. Kod nedoraslih osoba moe i devijacija nosnog septuma sa smetnjama u disanju i odstranjivanju sekreta iz nosa da ima isto dejstvo. Mikrobi su vec inom saprofiti (streptokoki esto nalazimo mnogostruku i stafilokoki), koji su privremeno dobili blagi patogeni karakter. C floru (uz gornje uzroc nike jo i najseriju, pseudodifteric ke bacile, sarcine i dr). Hipertrofija nosne sluznice moe da bude glatka ili papilarna. Obic no je najvie izraena na donjim koljkama. Katkada hipertrofija obuhvata samo zadnje polove donjih koljaka. One mogu da nabubre u tolikoj meri da potpuno ispune otvore hoana, i da time izazovu sve nepovoljne posledice koje ima trajna zapreka u disanju na nos. U hipertrofic ka zapaljenja treba da ubrojimo i nosnu polipozu. Istraivanja su pokazala (Zuckerkandl, Podvinec) da polipi nosa nastaju na osnovu hronic nog kataralnog zapaljenja iz

21

preformiranih duplikatura nosne sluznice. Ove predstavljaju normalne anatomske strukture koje se nalaze samo na odredjenim mestima. Formiraju se u toku pneumatizovanja lic nog skeleta, naroc ito na usnama hijatusa semilunarisa, na otvorima paranazalnih sinusa i na slobodnom rubu srednje nosne koljke. Na ovim mestima nastaje vremenom, usled dugotrajnog katara, hiperplazija svih elemenata sluznice. Mikroskopska slika polipa odlikuje se glatkim i neotec enim respiratornim epitelom, kao i jako umnoenim rastresitim vezivnim tkivom sa mnogo novih sitnih krvnih sudova i sa eksudatom u kojem se nalaze brojni limfocitni i plazmocelularni elementi. U polipima koji su nastali na osnovu zajednic kog delovanja infekcije i alergijske reakcije nosne sluznice moe da se nadje velik broj eozinofilnih leukocita. Polipi, prema tome, nastaju na osnovu hronic nog kataralnog zapaljenja i predstavljaju produkte lokalne hiperplazije. Oni nikada ne nastaju na mestima na kojima nema preformiranih duplikatura, npr, na septumu ili na donjoj koljki, ageru nazi i sl. To je i putokaz ka pravilnom hirurkom lec enju polipoze nosa, koja je obic no vrlo sklona recidivima posle operacije. Ona treba da tei ne samo odstranjenju polipa, kako se to radilo u prolosti, vec i odstranjenju samih duplikatura iz kojih bi mogli ponovo da se stvore polipi. Posebni oblik polipa u nosu su antrohoanalni polipi. Oni, kao i veliki solitarni polipi, obic no dolaze do izraaja vec u mladalac kom dobu. Obic no se pojavljuju unilateralno. Nastaju kad se hronic ni katar razvije u nosu u kojem usled individualne varijacije postoji neka izuzetno velika duplikatura na otvoru vilic ne duplje. Ona u toku procesa postepenog nastajanja hiperplazije moe lako da zajai na rub kotane pregrade koja postoji izmedju vilic ne i nosne duplje i da dobije oblik bisaga. Sinusni deo polipa moe da ispuni vilic nu duplju, a posle i da priraste sekundarno uz jedan deo njegovog zida. Drenirajuc i postepeno svoj eksudat u sluznicu zida na mestu urastanja, intrasinusni deo polipa moe u toku vremena da smanji svoj obim i sadraj. Nosni deo polipa ima, sa svoje strane, sklonost da udje u hoanu, a kroz nju i dalje u nosni deo drela. Tu moe da naraste do velic ine ljive i c ak da izboc i meko nepce. Dugo se smatralo da antrohoanalni polip ima svoje polazite na zidu vilic ne duplje, ali su naa istraivanja pokazala da je sedite polipa uvek duplikatura oko ostijuma ili usna hijatusa semilunarisa. Njegov produetak u sinusu moe da bude c esto i slobodan, bez sekundarnog srac enja. Polipoza nosa moe da nastane na osnovu hronic nog rinitisa i bez sinuzitisa. Ako, medjutim, u sinusima dugo vremena postoji otec enje ventilacije i drenae usled polipa na njihovim otvorima, to posle dovodi do pojave sekundarnog hronic nog sinuzitisa. Tako vremenom, ako polipoza postoji vie godina, moe da nastane katarani pansinuzitis, od kojega nije potedjena nijedna paranazalna duplja prednje ni zadnje grupe. Nosni polipi mogu da nastanu i putem primarne lokalizacije hronic nog zapaljenja u paranazalnim dupljama. To opaamo kod hronic ne alergic ke reakcije gornjih vazdunih puteva, u kom sluc aju vrlo c esto prilikom rendgenskog snimanja nalazimo rubno zasenc enje vilic ne duplje. I kod karcinoma u vilic noj duplji mogu da izrastu polipi na njenom otvoru usled hronic nog zapaljenja koje prati razvoj egzulcerisanog karcinoma. Terapija hipertrofic kog rinitisa je dvojaka. 22

1) Alergoloka obrada i terapija (antialergic ki reim, podizanje opteg stanja i imuniteta, nespecific na i specific na desenzibilizacija). 2) Operativno lec enje. Ono je naroc ito potrebno kada dolazi do habitualnog disanja na usta. Sastoji se u odstranjenju hipertrofic ne sluznice sa donjih koljaka, odnosno sa njihovih zadnjih polova. Ako je potrebno, vrimo i resekciju nosne pregrade ili otklanjanje adenoidnih vegetacija. Ukoliko je i hronic ni sinuzitis vec razvijen, dolazi u obzir i operativna drenaa vilic ne duplje. Prilikom odstranjenja polipa i duplikatura sluznice sa njihovih tipic nih sedita sluimo se operacijom koja je poznata kao "resekcija u srednjem nosnom hodniku" (Podvinec). Pri njenom izvodjenju irimo prirodni otvor vilic ne duplje do irine kotane aperture, pa samim tim odstranjujemo sve duplikature sluznice koje su ga suavale i od kojih bi mogli tokom vremena da nastanu novi nosni polipi. b) Hronic na atrofic ka zapaljenja (rhinitis atrophica) Kao to u parenhimatoznim organima i u koi hronic no zapaljenje moe da predje u atrofic ki stadijum, tako i u nosu moe dugotrajni proces zapaljenja da dovede do znatnije atrofije svih tkivnih struktura. Po miljenju mnogih autora, hronic noj atrofiji moe da prethodi i hipertrofic ki stadijum. Atrofic ki hronic ni rinitis (ozaena). Kod ovih bolesnika je c esto vec po konstituciji nosna piramida iroka, pljosnata i niska. Pri prednjoj rinoskopiji vidi se iroka nosna duplja koja lic i na zjap okrugle cevi. Reljef nosnih koljki je slabo izraen. Hoane su u celosti vidljive. Sluznica nosa je tamnocrvene boje, suva i bez sjaja, mestimic no je zamuc ena. Prekrivena je sasuenim krustoznim sekretom, koga katkad ima u tolikoj meri da stvara odlivke nosne duplje. On moe da bude i vrlo fetidan. Fetor ima specific no sladunjavi karakter. Progresivni atrofic ki rinitis zahvata sluznicu sa svim njenim elementima, kao i kost koja lei ispod nje. Respiratorni epitel nosa najvec im delom metaplazijom prelazi u vieslojni ploc asti epitel. Caaste c elije u njemu postaju retke, a submukozne lezde malobrojne. Kavernozno telo koljke redukovano je u velikoj meri, tako da sluznica lei neposredno na periostu. U mikroskopskom preparatu pokazuju infiltraciju sa sitnim c elijama. Kotana podloga koljki je takodje atrofic na. U paranazalnim sinusima, medjutim, nema tih atrofic kih promena. Sluznica moe da ima sasvim normalan izgled i funkciju. Bolest dostie puni razvoj u mladalac kom uzrastu, a izuzetno moe da bude razvijena i kod dece. Bolesnici se tue na teko disanje na nos i na glavobolje, a najvie na fetor koji sami, dodue, ne osec aju u tolikoj meri koliko je on neugodan za osobe iz njihove blie okoline. Teko disanje na nos nije posledica samo obilnih krustoznih naslaga vec i nepostojanja refleksne funkcije usled atrofije trigeminalnih vlakanaca u sluznici. Funkcija c ula mirisa prestaje vec u poc etku bolesti. Nakon dugog trajanja bolesti poc inje da se javlja atrofija u sluznici i stvaraju se kruste i u farinksu i larinksu, pa c ak i u traheji. Krustozni laringitis moe u teim sluc ajevima da bude i povod za traheotomiju. Premda etiologija bolesti nije sasvim objanjena, moe da se kae da je bolest injenica da je najc posledica sadejstva vec eg broja nozolokih faktora. C ec e zabeleena kod brahicefalic kog tipa ljudi i da je kod slovenskih naroda mnogo c ec a nego kod 23

anglosaksonskih pokazala je da rasna dispozicija igra izvesnu ulogu. Brojno pojavljivanje sluc ajeva u nekim porodicama uvodi porodic nu konstitucionalnu sklonost bolesti takodje kao etioloki momenat. Hronic no zapaljenje koje c e na kraju da se zavri atrofijom moe da bude nespecific no. Neki autori su u tom pogledu pripisali veliku ulogu alergiji. Vrlo c est nalaz Belfantievog pseudodifteric kog bacila naveo je neke rinologe na miljenje da je atrofic ki proces u nosnoj sluznici posledica u detinjstvu prebolelog difteric kog zapaljenja sa obliteracijom mnogih arterijskih sudova. Nalaz Perezovog bacila ozene nije konstantan, te mu se ni ne pripisuje etioloka uloga. Njime nije uspelo da se izazove oboljenje, niti je poznat prenos infekcije sa bolesnog na zdravog c oveka. Usled toga nije potrebno ogranic avati kontakt bolesnika sa drugim ljudima. Pored spomenutih mikroba, i mnogi saprofiti mogu da budu prisutni u nosnom sekretu. Kao etioloki faktor, koji u saradnji sa drugima igra znatnu ulogu, dolazi u obzir i niz neurodistrofic kih poremec aja koji nastaju nakon otec enja sfenopalatinalnog gangliona. To miljenje potvrdjeno je eksperimentima, a moe na neprisiljeni nac in da tumac i sve klinic ke pojave kao posledicu prebolelih nespecific nih zapaljenja koja su se proirila na sfenopalatinalni ganglion, koji lei neposredno pod sluznicom. Za to govore i neki sluc ajevi kod kojih je atrofic ko zapaljenje zahvatilo samo jednu nosnu duplju. S obzirom na sloenu etiologiju ozene kao i na to da nam svi nozoloki faktori nisu poznati, lec enje ozene je od simptomatskog znac aja. Konzervativno lec enje zadovoljava se "toaletom nosne duplje". Ispiranje nosa mlakim fiziolokim rastovorom slui otapanju i odstranjenju krusta. Sprovodi se jedan do dva puta dnevno uz upotrebu gumene cevi i staklenog rezervoara koji je uc vrc en 50-60 cm iznad visine koju ima nos prilikom ispiranja. Ponavljano ukapavanje toplog slezovog c aja, koji kao mucilaginozni pokrivac prekriva sluznicu, moe takodje da bude korisno. Ukapavanje antibiotika, naprotiv, ima samo privremeno delovanje, nije od etiolokog znac aja i ne moe da se preporuc i. Konzervativno lec enje najradije upotrebljavamo kod dece. Premda je bolest najc ec e u punom razvoju kod mladih ljudi, katkada moe da se nadje i kod dece u uzrastu od 5 ili neto vie godina. U tom uzrastu izbegavamo operativne zahvate na lic nom skeletu, jer bi mogli da budu zapreka za pravilno rastenje i razvoj nosa, sinusa i zuba. Hirurko lec enje je takodje simptomatskog znac aja. Ono tei za smanjenjem nosne duplje. Na taj nac in sluznica bi bila manje izloena suenju, a adekvatni nadraaj koji izaziva struja vazduha koja prolazi kroz nos pogodovao bi njezinoj funkciji. Taj se cilj postie na dva nac ina. Ejriesova metoda (Eyriess) sastoji se u implantaciji akrilic nih plastic nih tapic a koji se stavljaju pod podignuti mukoperiost nosne duplje na raznim mestima, kao to su ager nazi, lateralni zid nosa, srednji i donji hodnik i pod nosa. Kad tapic i dobro urastu, onda se obic no zajedno sa suenjem nosne duplje pojavljuje i vec a ivahnost u irigaciji i sekreciji nosne sluznice. To se svodi na nadraajno delovanje operativnog zahvata. Ovaj operativni zahvat je jednostavan, pa se preporuc uje kod svih sluc ajeva kod kojih je atrofija vec dosta napredovala. Drugu operativnu metodu preporuc io je Lautenleger (Lautenschlger). Ona se sastoji u tome da se lateralni zid nosa pomoc u pilice i dleta oslobodi svoje povezanosti sa vilicom i reetastom kosti, da se zajedno sa sluznicom pomakne medijalno sve do nosne pregrade i tu da se trajno uc vrsti. Ovu operaciju upotrebljavamo danas najradije kod onih bolesnika kod kojih prethodna operatija nije dala dobar uspeh. I posle ove operacije zajedno

24

sa suenjem nosne duplje dolazi do poboljanja funkcija nosne sluznice te prestaje stvaranje krusta i nestaje fetor. Operacija se vri pristupom kroz gornje predvorje usta. c) Specific na zapaljenja Primarni luetic ki afekt u nosu izvanredno je redak i predstavlja rezultat ekstragenitalne infekcije, npr, javlja se kod dece u podruc jima endemskog luesa. U ranom sekundarnom stadijumu postoji rinitis sa mukopurulentnom sekrecijom. Ta je pojava izraena i kod dece sa kongenitalnim luesom, i to u tolikoj merid da uporni gnojni rinitis kod odojc eta u prvim nedeljama ivota treba da pobudi sumnju na sifilis. Vrlo c esto su tercijarne luetic ke promene lokalizovane u nosu. Buduc i da se gume najradije stvaraju u periostu, to se i u ovom sluc aju gume najc ec e nalaze u podruc ju nosnih kostiju i kotanog dela nosnog septuma. Raspadanjem gume nastaju deformacije koje su vrlo karakteristic ne: sifilisni sedlasti nos i perforacija kotanog nosnog septuma, kojoj se katkad pridruuje i perforacija tvrdog nepca. Pored gumoznih promena, dolaze u obzir i druge tercijarne manifestacije bolesti, kao to su difuzni plakovi i serpiginozne ulceracije. Dijagnoza se osniva na znacima specific nog granulacionog procesa i na razgranic avanju prema drugim specific nim zapaljenjima, katkad i prema malignim tumorima. Dug tok bolesti, specific ne patoloke promene na drugim delovima tela i rezultati ispitivanja krvnog seruma (Vasermanovo vezivanje komplementa, Nelsonova reakcija na ive spirohete) daju podlogu za pravilnu dijagnozu. U nekim sluc ajevima potrebna je i biopsija. Ako je slika bolesti takva da se u vec oj meri moe sumnjati na zloc udni izrataj nego na tercijarni sifilis, onda lekar treba vrenje biopsije da prepusti onoj ustanovi u koju upuc uje bolesnika na lec enje. Kad je posredi kongenitalni sifilis, mogu da postoje i drugi znaci, kao to je, npr, Hac insonov trijas (Hutchinson). U terapiji upotrebljavamo danas poznata antiluetic ka sredstva. U tercijarnom stadijumu, kao i kod male dece, potrebno je da se lekar savetuje sa dermatovenerologom, koji c e najbolje moc i da preporuc i plan lec enja prema prirodi sluc aja. Rinolog je katkad u prilici da ispravlja funkcionalne i kozmetske defekte posle luetic kog oboljenja nosa, kao to su atrezija nosnog vestibuluma ili sedlasti nos. Plastic kim i rekonstruktivnim operacijama koje nam u tu svrhu stoje na raspolaganju postiu se vrlo dobri uspesi. One zasluuju iroku primenu. Kod velikih perforacija u tvrdom nepcu, medjutim, c esto je bolje da se defekt samo pokrije dobrom nepc anom protezom. Tuberkuloza nosa. Kao to tuberkuloznu infekciju pluc a c esto prati izraeni nespecific ni katar bronha, tako kod tuberkuloznih zapaljenja u nosu postoje izraene i nespecific ne promene. One prate u naroc itoj meri tuberkulozna zapaljenja limfnih c vorova na vratu (skrofuloza). Hipertrofic ki katar nosa sa izraenim egzemom na ulazu u nos i na gornjoj usni daje mladim osobama, kod kojih je ta vrsta tuberkulozne infekcije dosta c esta, karakteristic ni izgled, po kome je i c itavo oboljenje dobilo ime. Tuberkulozno granulaciono tkivo u nosu nastaje na osnovu endogene reinfekcije. Samo retko se kod lupusa i spljnja reinfekcije uzima u obzir kao etioloki c inilac. Proliferacioni oblici granulacionog tkiva obic no postoje jedni pored drugih i zauzimaju donje delove nosne 25

duplje, kako na koljkama tako i na pregradi. Infiltrati su ruic astosive boje, na lividnoj podlozi, a sa sitnim c voric ima sive boje. Ulceracije imaju uzidgnute rubove, a dno im je prljavo obloeno tankom naslagom. Posebni oblik tuberkuloznog granulacionog tkiva u nosu predstavljla lupus nosa. Obic no ne moemo da kaemo da li polazi prvo iz koe vestibuluma ili iz oblinjih delova nosne sluznice, jer je moguc e da prvobitna lokalizacija bude na bilo kojem od tih mesta. Lupusni infiltrat u koi kao i u sluznici ima sklonost da u sredinjem delu predje u oiljak, a na ivic nom delu se opet stvaraju novi c voric i. Na taj nac in posle vie meseci i godina, koliko obic no traje floridni stadijum, dolazi do stvaranja gustih i tvrdih vezivnih oiljaka, koji imaju toliku moc retrakcije da deformiu ne samo nosnu piramidu nego i delove skeleta koji su ispod nje (alveolarni nastavak maksile, aperturu piriformis). Ako je proces bio rasprostranjen i dugotrajan, vrh nosa je obic no upadljivo smanjen, gladak i sjajan. Oba nosna ulaza u velikoj meri su suena ili c ak sasvim zarasla. Nosna duplja moe da bude ispunjena oiljkom sa jedne ili sa obe strane. U floridnom stadijumu potrebno je bolnic ko lec enje na dermatovenerolokim odeljenjima. U stadijumu oiljaste deformacije dolaze u obzir plastic ke i rekonstruktivne operacije. Njihov je cilj da se uspostavi disanje na nos i da se umanje ili uklone stec ene deformacije. Sklerom nosa takodjer je specific ni granulom respiratorne sluznice. U starijim udbenicima bio je nazivan rinoskleromom, s obzirom na to da oboljenje poc inje u nosu, a tek odatle se postepeno sputa u donje vazdune puteve, dunik i dunice. danas se upotrebljava ime scleroma respiratorium. Sklerom je infektivno oboljenje sa endemskim irenjem. Uzroc nik mu je Fridlenderov bacillus rhinoscleromatis (Friedlnder), parazit respiratorne sluznice. Da bi dolo do klinic kih pojava oboljenja, potrebna je dugotrajna izloenost masivnoj infekciji. To moemo da zakljuc imo na osnovu relativno uskih granica u kojima se oboljenje odrava u krugu nekih porodica u endemskim aritima skleroma. Prelaz infekcije na ljude koji nisu bili u toku mnogih meseci ili godina u dodiru sa bolesnicima nije zabeleen. U naoj zemlji postoje arita skleroma u Medjumurju, u Hrvatskom zagorju i u Bosni. Njihova sanacija sprovodi se s uspehom u toku poslednjih desetak godina. U SR Srbiji nema endemskih arita. Sklerom nije podjednako rairen svuda u Evropi. Najpoznatija arita nalaze se u SSSR-u i u Poljskoj, odakle je bolest delimic no i dospela u nae krajeve. Naprotiv, u anglosaksonskim zemljama sklerom je nepoznato oboljenje. Specific ni granulom kojim organizam bolesnika reaguje na infekciju ima svoj primarni afekt u nosnom delu drela. Tu se nalaze najstarije promene kod svih bolesnika. Odavde se oboljenje limfogenim putem iri na c itavo podruc je gornjih i donjih respiratornih organa. U sveim sluc ajevima u kojima je oboljenje ogranic eno na nos i nosni deo drela nalazimo u nosu svee infiltrate. Oni su glatki i sjajni, bledouc kaste boje i slaninastog izgleda. Obic no su simetric no rasporedjeni u sluznici, neposredno iza nosnog vestibuluma. Oni mogu da predju i u susednu kou nosa, koja izgleda lobularno zadebljala. Infiltrati su vrlo tvrdi. Oni ne pokazuju nikada sklonost ka gnojenju ni ka raspadanju. Infiltrat se, naprotiv, na neki nac in sm lec i, i to tako to se na njegovom mestu pojavljuje vrlo c vrst oiljak. On je obic no, saglasno poloaju ranijeg infiltrata, koncentric no smeten oko lumena organa. Njegova sklonost ka postepenom stezanju oko lumena je tolika da prohodnost nosa i nazofarinksa biva 26

na kraju redukovana na nekoliko milimetara, a mestimice moe da dodje i do potpune neprohodnosti. Postepeno irenje infiltrata iz gornjih vazdunih puteva u donje u toku vie godina dovodi do toga da neki bolesnici u nosu i nazofarinksu imaju samo oiljaste promene, dok u grkljanu i duniku imaju svee infiltrate. Nosni sekret je kod skleromnih bolesnika gust i krustozan; on iri karakteristic an sladunjavi i neugodni zadah. Iz nosnog sekreta mogu da se odneguju bacili skleroma, a u krvnom serumu bolesnika moe vezivanjem komplemenata da se dokae prisustvo specific nih antitela. Mikroskopska slika sveeg infiltrata vrlo je karakteristic na. Ona pokazuje granulaciono elije pripadaju dvema grupama. tkivo vrlo bogato c elijama, a siromano krvnim sudovima. C Jedne se sastoje od velikih vakuolizovanih i bledih histiocita, koje zovemo Mikulic evim c elijama (Mikulicz). U njihovim vakuolama mogu u preparatu da se nadju bacili skleroma. Drugu grupu c ine velike hrpe plazma-c elija. Izmedju c elija nalaze se tu i tamo okrugla hijalina telaca koja jako lome svetlo - Raselova telaca (Russel). Smatra se da su ona derivati plazma-c elija. Na prognozu oboljenja utic e stanje oiljaka koji na poc etku lec enja postoje u donjim vazdunim putevima. Njihovo koncentric no stezanje oko lumena ne moemo nic im da sprec imo. Ako vec postoje u glavnim i segmentalnim bronhima, bolesniku preti uguenje usled progresivnog stezanja oiljaka oko lumena. Ako lec enje poc ne u stadijumu sveih infiltrata, a bolest se jo nije proirila na dunik i njegova razgranjenja, prognoza je relativno dobra. Streptomicin se pokazao kao siguran lek za suzbijanje granuloma. Daje se u obliku injekcija koje se primenjuju na isti nac in kao i kod dugotrajnog lec enja tuberkuloze pluc a. Kod sluc ajeva skleroma, medjutim, lec enje moe da traje i due, a katkada su potrebne i vec e doze (do 2 g dnevno). Na respiratorni sklerom moe da lic i lepra vazdunih puteva. I kod nje su oiljci, koji nastaju od specific nog infiltrata, skloni postepenom stezanju oko lumena. Nac in nastajanja infekcije i endemsko pojavljivanje takodjer podsec aju na sklerom. Kod lepre, medjutim, postoje i drugi znakovi u koi i na nervnom sistemu (facies leontina, lepra nervosa). Malo endemsko arite lepre u Bosni postepeno ic ezava. Hronic no gnojenje nosa i paranazalnih sinusa nastaje iz akutnih gnojnih zapaljenja ako su uslovi prirodne drenae nepovoljni (jaka devijacija septuma), ili ako se akutno zapaljenje c esto ponavlja (npr, na alergijskom terenu), ili ako su imune snage organizma iscrpljene (posle tekih optih infekcija). Infekcija se obic no iri iz nosa u sinus (rinogena infekcija). Katkada nastaje iz ogranic enog ostitic kog procesa oko zubnog korena (parulis, granulom zubnog korena). To je odontogena infekcija sinusa. Katkada nastaje iz samog sinusa ako se u njemu nalazi zatvoren zloc udni izrataj (karcinom), koji svojim ulcerativnim tokom podrava zapaljenje u sinusu (sinusogeno gnojenje). Dugo vremena moe da ne bude simptoma i znakova oboljenja. To su mukli bolovi umerene jac ine i gnojni sekret, koji izlazi iz nosa na prednji (vestibulum nasi) i zadnji otvor (choanae). Buduc i da je hronic na infekcija vec inom meovita, to ne izostaju ni anaerobne bakterije. One prouzrokuju irenje fetora iz obolelog sinusa. Naroc ito je fetidan gnoj kod

27

odontogenih gnojenja vilic ne duplje, u kojim prilikama se bakteriolokim pregledom mogu da nadju mnogi mikrobi koji su karakteristic ni za floru usne duplje. Relativno blagost simptoma c ini da neki bolesnici podnose takav sinuzitis godinama a da se ne lec e. Lekar treba da suzbija taj stav bolesnika, jer s jedne strane hronic no gnojenje iz nekog arita naruava opte zdravstveno stanje organizma, a sa druge strane mogu pre ili kasnije da nastupe nagla pogoranja ili komplikacije koje su opasne po ivot. I kod hronic nih gnojenja najc ec e je bolest lokalizovana u vilic noj duplji. Iz nje oboljenje moe da se proiri u celu prednju grupu sinusa, a na kraju moe da zahvati i sve sinuse (pansinusitis paranasalis). Iz svakog od ovih sinusa moe da dodje do eksteriorizacije procesa na susedne organe, od kojih neki imaju vitalan znac aj (endokranijalne gnojne komplikacije). Za dijagnozu hronic nog gnojenja u paranazalnim sinusima govori podatak u anamnezi da se iz nosa cedi obilan, katkad fetidan sekret tokom dueg vremena, iako u promenljivoj kolic ini, nedeljama ili mesecima. Rinoskopski otkrivamo gnojni sekret u nosu. Naroc ito je karakteristic an nalaz gnojne kapljice u srednjem nosnom hodniku, tj, na mest gde se nalazi otvor prednje grupe paranazalnih sinusa. Ako se takva kapljica gnoja opet brzo pojavi na istom mestu, poto smo prvu nosac em vate izbrisali, to doprinosi postavljanju dijagnoze. U nekim sluc ajevima postoji retencija gnoja u sinusu, pa spomenuti znak moe potpuno da izostane. U svakom sluc aju za tac no postavljanje dijagnoze potrebna je rendgenografija sinusa. Nama se pokazalo najpodesnijim snimanje u kranijalno-ekscentric nom poloaju tubusa. Tom prilikom bolesnik treba da dri usta irom otvorena. Na ovakvom snimku mogu da se vide svi paranazalni sinusi bez superpozicije gustih senki koje daju kosti lobanjske baze. Sfenoidni sinus projektuje se u usnu duplju, pa je takodje jasno ogranic en. Rendgenski snimak toliko doprinosi dijagnozi da je potpuno istisnuo iz upotrebe raniju metodu - prosvetljavanje lic nog skeleta malom sijalicom koja se stavljala u usta u zamrac enoj prostoriji (dijafanoskopija). Kod hronic nog sinuzitisa na rendgenskom snimku oboleli sinus je zasenc en gustom senkom, a ako je snimanje vreno pri uspravnom poloaju glave, moe da se vidi i linija koja oznac ava nivo retinisanog sekreta. Rendgenskoj dijagnostici i izuc avanju patologije zapaljenja u paranazalnim dupljama mnogo je doprineo Prec (Proetz), koji je izradio metodu za unoenje kontrastnog sredstva u bilo koji sinus, bez upotrebe punkcije. Glava bolesnika treba da se postavi u leec em poloaju tako da je sinus koji treba da se ispita najnia tac ka pneumatic kog prostora lica. Ukapavanjem tekuc eg kontrastnog sredstva u nos moemo da postignemo da se nad otvorom toga sinusa stvara malo jezero te tec nosti. Ona c e da udje u sinus ako izazovemo negativni pritisak vazduha u nosu, kojim se izvlac i i vazduh iz sinusa. To postiemo najlake Policerovim balonom uz istovremeno zatvaranje nazofaringealne porte pomoc u izgovaranja i ponavljanja slogova "c ak-c ak" ili slic no. Ova metoda za snimanje paranazalnih sinusa pomoc u ispunjavanja kontrastom pokazala se korisnom i za unoenje antibiotika u bilo koji sinus prilikom lec enja akutnih i subakutnih zapaljenja u njemu (displacement method - displejsment metod). Dijagnostic ka punkcija vilic ne duplje moe da se izvede vrlo lako. Posle povrinske anestezije sluznice u prednjoj trec ini donjeg nosnog hodnika pomoc u nosac a vate umoc enog u rastvor pantokain-adrenalina punkcijsku iglu, koja ima debljinu i duinu igle za lumbalnu punkciju, utisnemo kroz lamelu kosti, koja je na tom mestu obic no vrlo tanka, u lumen sinusa. Nenim ispiranjem dobijamo sekret, c ija svojstva moemo dalje da ispitamo (bakterioloki, mikroskopski, hemijski ili citodijagnostic ki). Ako je retencija posledica zac epljenja ostijuma, 28

onda punkcija treba da se vri sa dve igle, da bi se stvorio oduak tec nosti koja izlazi iz sinusa kod ispiranja. Kod hronic nih sinuzitisa dolazi vremenom do sve jac eg zadebljanja sluznice, a naroc ito do hipertrofic nih otoka na ostijumima (nosni polipi), kao i do stvaranja osteofitnih naslaga pod nadraenim periostom. U svim hronic nim sluc ajevima potrebno je stoga operativno lec enje. Dok je punkcija vilic ne duplje jednostavna, pa se i c esto upotrebljava, kod gnojenja u drugim paranazalnim sinusima ne izvodimo dijagnostic ku punkciju, vec dolazimo do dijagnoze primenom ostalih metoda. Za sinuse zadnje grupe je naroc ito karakteristic no slivanje gnojnog sekreta u drelo. Bolesnici se tue na zadah i salivaciju u grlu, c esto promuklost i izbacivanje gnojnog sekreta iz drela. Operativno lec enje hronic nog gnojenja u maksilarnom sinusu sastoji se u primeni metode po Kaldvel-Liku (Caldwell-Luc). Sinus se otvara kroz gornje predvorje usta u fosi kanini. Time se dobija dobar pregled nad c itavom upljinom i njenim recesusima. Cilj operacije je da se stvori iroka i trajna drenaa duplje u donji nosni hodnik odstranjenjem onog dela medijalnog kotanog zida sinusa koji ispod hvatita donje koljke predstavlja istovremeno i lateralni zid nosa. Sinusna sluznica ostaje potedjena ako u njoj nema degenerativnih patolokih promena (ciste). Ako postoje polipi i njima slic ne hiperplazije na prirodnom ostijumu, onda vrimo "resekciju u srednjem hodniku". Ta metoda se sastoji u tome to proirujemo ostium vilic ne duplje do irine kotane aperture. Time se istovremeno odstranjuju sve duplikature sluznice koje se nalaze u tom podruc ju. Za operativno lec enje hronic nog zapaljenja u ostalim paranazalnim dupljama vredi nac elo da treba da se osigura trajna drenaa sinusa, ako je to moguc e, a ako nije, da se sinus dovede do potpune obliteracije svoga lumena. Kod etmoidnih c elija prednje i zadnje grupe moemo da se zadovoljimo samo odstranjenjem njihovog donjeg zida. Kod sfenoidnog sinusa odstranjujemo, dosledno tome, prednji zid i deo donjega. Kod frontalnog sinusa bile su u toku godina predlagane i ispitane brojne operativne metode koje su ile za tim da se ne oteti reljef c ela i da se postigne trajna drenaa sinusa. Nijedna od predloenih metoda nije se pokazala potpuno sigurnom, tako da su recidivi i komplikacije posle operacije bili c esti. Mnogi autori su stoga najc ec e upotrebljavali potpunu obliteraciju frontalnog sinusa, odstranjujuc i pri tome c itav prednji i donji zid sinusa. Premda je takav postupak siguran to se tic e lec enja zapaljenja, on dovodi do tekog naruavanja reljefa lica, naroc ito ako je sinus bio velik i ako je postojao na obe strane. Metoda kojom se danas najradije sluimo pri lec enju hronic nog zapaljenja u frontalnim sinusima takodje dovodi upljinu sinusa do potpune obliteracije, ali nimalo ne menja izgled lica. To postiemo na taj nac in to prednji zid frontalnog sinusa zajedno sa njegovim delom periosta otvorimo kao poklopac odozgo prema dole, a periost supraorbitalnog ruba c ini arnir toga poklopca (osteoplastic ka operacija c eone duplje). Na taj nac in dobivamo potpuni pregled nad svim udubljenjima frontalnog sinusa te moemo iz svakog recesusa odstraniti sluznicu bez ostataka. Posle toga vrac amo osteoperiostalni reanj kao prednji zid sinusa opet na svoje mesto. Kao rezultat toga postupka nekadanji sinus ispunjava se potpuno oiljastim vezivnim tkivom. Kod manjih sinusa rez u 29

koi sledi donji rub obrve. Posle dueg vremena oiljak postaje jedva vidljiv. Ako je sinus vrlo velik, rez koe moe da se napravi u podruc ju kosom obrasle koe na glavi u obliku koronarne incizije. Sinuzitisi u dec jem uzrastu nisu retki. Na kraju prve godine ivota, a jo vie u drugoj godini, moe doc i do gnojnog sinuzitisa, do retencije sekreta i do eksteriorizacije gnojnog procesa. Buduc i da je kod malog deteta etmoidni labirint razvijen vie od ostalih sinusa, to je sinuzitis najc ec e lokalizovan u njemu. Frontalni sinus pre este godine ivota, a sfenoidni pre osme, nisu razvijeni te ne bivaju zahvac eni do tog doba. Ako je gnojno zapaljenje paranazalnih duplji u dec jem dobu ogranic eno samo na vilic nu duplju, lec enje je isto kao i kod odraslih. Ako je proces tee i hronic ne prirode, onda i tu dolazi u obzir operativni zahvat. Akutni etmoiditis moe kod male dece da se javi kao teak i ozbiljak proces koji brzo prelazi na orbitalna tkiva, pa i na endokranijum. On najc ec e nastaje kao posledica tekih optih infekcija (morbili, skarlatina, grip), koje obaraju opti i lokalni imunitet. Samoodbrana nosne sluznice od infektivnog otec enja u velikoj je meri oslabljena kad se usled promene u sekreciji sluznice i promena pH nosnog sekreta usporava kretanje treplja. Usled toga akutni gnojni sinuzitis vrlo je c esto pratilac opte infekcije u dec jem uzrastu. Ako anatomski odnos ostijuma ili imunobioloko stanje deteta nisu povoljni, brzo moe da dodje do retencije gnojnog sekreta i do prelaza infekcije na orbitalno tkivo, od kojega ga odvaja samo nepotpuno okotala lamina papiracea. Vrlo naglo dolazi do tvrde infiltracije orbitalnog tkiva, edema oc nih kapaka, pa dalje do egzoftalmusa i smanjene pokretljivosti oc ne jabuc ice. S tim zajedno ide pogoranje opted stanja deteta. Ako proces napreduje prema endokranijumu, javlja se brzo i meningitic ki sindrom. U teim sluc ajevima sa naglim napredovanjem ne moemo da se oslonimo samo na antiinfektivno lec enje (hemoterapeutici i antibiotici). Potrebno je da na vreme pristupimo operativnom otvaranju i dreniranju obolelih etmoidnih c elija. Kod male dece se endonazalni zahvati ne mogu da izvedu. Spoljnim polukrunim rezom kroz kou i otvaranjem nosne kosti dolazimo do prednjih etmoidnih c elija, koje otvaramo postepeno od spreda prema pozadi i dreniramo kroz konu inciziju. I u tekim sluc ajevima postiemo na taj nac in brzo izlec enje. Eksteriorizacija zapaljenja iz paranazalnih sinusa. Akutni i hronic ni procesi u paranazalnim sinusima mogu prema anatomskim odnosima koji postoje u njihovoj okolini da predju na susedna podruc ja i organe. To se deava naroc ito kad je naruena imunobioloka otpornost organizma (skarlatina, morbili, grip, pegavac). Najc ec e dolazi do prodora infekcije u orbitalno tkivo (cellulitis orbitalis). Uz bolove i povienu temperaturu stvara se infiltrat u orbiti, a zatim dolazi do edema kapaka i do egzoftalmusa. Ako sa time zajedno nastupaju smetnje u vidu i promene na papili oc nog ivca, onda hitno treba da pristupimo operativnoj drenai obolelih sinusa. Izvor infekcije lei najc ec e u vilic nim i etmoidalnim sinusima, ali u ozbiljnim sluc ajevima treba da se pored zadnjih etmoidnih c elija otvore i sfenoidni sinusi. I negnojna zapaljenja paranazlnih sinusa mogu da dovedu do promena u oc nom ivcu (neuritis retrobulbaris). Tada dolazi do delimic ne strangulacije vidnog ivca u foramenu 30

optikumu, pogotovo ako je kotani otvor od prirode uzan. U svim takvim sluc ajevima potrebno je da se hitno pristupi otvaranju onih paranazalnih sinusa koji dolaze u obzir kao sprovodnik infekcije prema oc nom ivcu (vilic ni, ethmoidni i sfenoidni sinus). Oklevanje od nekoliko dana moe da dovede do trajnog gubitka vida na obolelom oku. Usled eksteriorizacije zapaljenja iz nekih paranazalnih upljina moe da dodje i do endokranijalnih komplikacija. Takve su: gnojni leptomeningitis, modani apsces i tromboflebitis venskih sinusa tvrde modane ovojnice. To se najc ec e deava usled prelaza infekcije iz c eonog sinusa u podruc je prednje lobanjske jame. Etmoidni labirint mnogo je redje izvor ovakvih komplikacija, a sfenoidni sinus samo izuzetno. Infekcija se obic no iri iz sinusa neprekidnim prelaenjem na modane ovojnice i na mozak. U redjim sluc ajevima prelaenju infekcije slue sitni krvni sudovi koji anastomozama veu sluznicu sinusa sa modanim ovojnicama i venskim sinusima dure mater. Za ove komplikacije vrede opisi i nac ela koje smo napred izneli prilikom opisivanja otogenih gnojnih komplikacija. Razlike su jedino u tome to klinic ki simptomi zapaljenja u sinusu mogu da budu vrlo slabo izraeni, te mogu da izbegnu dijagnostic aru, ako se ne izvre sva ispitivanja u tom cilju. Naroc ito je rendgenski snimak od vrednosti. Snimanje u odredjenom poloaju vrednije je od obic ne posteroanteriorne projekcije. Rinogeni apsces veloikog mozga razvija se redovno u c eonom renju, a to je u klinic kom pogledu "mukla regija" koja se ne odaje simptomima lokalizacije. Saradnja sa neurologom potrebna je u takvim sluc ajevima. Posebnu panju zahteva tromboza kavernoznog sinusa. Ona se prepoznaje po simptomu hemoze na oboleloj strani i egzoftalmusu. U svemu uzev, rinogene (sinusogene) endokranijalne komplikacije mnogo su redje od otogenih, tako da se pojavljuju samo onda kad postoje posebni uslovi za irenje infekcije. Takvi su uslovi negativna faza imunog stanja u toku tekih akutnih infekcija (skarlatina, grip) ili opte stanje slabije otpornosti prema irenju infekcije (ec erna bolest). U pogledu lec enja polazimo sa gledita koja smo usvojili za lec enje otogenih endokranijalnih komplikacija. Radikalna obliteracija obolelog sinusa zajedno sa drenaom ili ispranjenjem modanog apscesa namec u se i ovde kao neophodni. U sprovodjenju otvaranja apscesa preporuc uje se saradnja sa neurohirurgom, kome treba da prepustimo izvrenje zahvata na mozgu. U svim sluc ajevima energic no lec enje antibioticima i hemoterapijskim sredstvima treba da prati hirurko lec enje. Jedino kad postoji tromboza sinusa tvrde modane ovojnice lec enje antibioticima moe da uc ini nepotrebno otvaranje krvnih sinusa. U toku hronic nog hiptertrofic nog katara u nosu moe da dodje do zadebljanja sluznice u nazolakrimalnom kanalu, koji se otvara u nos pod donjom koljkom. Posledica toga bic e neprohodnost kanala, a nakon dueg vremena i hronic no gnojenje u suznoj vrec ici (dacryocystitis purulenta chronica). U lakim sluc ajevima lec enjem katara u nosu moe da se popravi stanje u suznoj kesici. U tekim sluc ajevima moramo da otvorimo operativnim putem endonazalnim pristupanjem suznu kesicu, da joj osiguramo neposredno i stalno oticanje suza u nos bez upotrebe nazolakrimalnog kanala. Buduc i da takva vrsta operacije ne ostavlja tragove na licu a moe da se izvede i kad je okolina suzne kesice u zapaljenju, ona ima svoje opravdanje u velikom broju sluc ajeva. Treba da joj se pristupi na osnovu saradnje sa oftalmologom.

31

U toku odontogenih sinuzitisa koji su nastali posle zapaljenja nad vrkom zuba moe posle ekstrakcije toga zuba ispranjena alveola da ostane trajno otvorena i da se njen lumen obloi epitelom. Tako nastaje oromaksilarna fistula. To moe da se desi i onda ako se posle ekstrakcije zuba nepotrebno vri tamponada i dri otvorena alveola koja komunicira sa sinusom (alveole 4, 5 i 6 zuba). Takve oromaksilarne fistule razlikuju se po svojoj anamnezi kao i po svome izgledu od onih koje su nastale usled traume (ubod iljatim predmetom) ili usled raspada malignog izrataja (karcinoma). Fistule nastale zapaljenjem zatvaramo hirurki, i to pomicanjem plastic nih renjeva sluznice iz njihove okoline. Uslov za uspeh operacije je sanacija zapaljenja u vilic nom sinusu, s naroc itim obzirom na kotano tkivo koje okruuje fistulu u sinusu. Ostitis pljosnatih kostiju je oboljenje koje je zbog svoje retkosti slabo poznato, ali zbog svoje ozbiljnosti i c estog letalnog ishoda zasluuje najvec u panju. Kako akutni, tako i hronic ni gnojni procesi u pneumatic nim dupljama lobanje i lica mogu u nekim prilikama, kao to su akcidentalna trauma, pad opte otpornosti organizma protiv infekcije, operativni zahvati ili samo ponovljenje punkcije, da predju na pljosnate kosti koje ih okruuju. Ako u kosti dodje do gnojnog tromboflebitisa diploic nih vena, ivot bolesnika ugroen je i u velikoj meri usled bogate i nepregledne mree anastomoza koje diploic ne vene c ine u svim pljosnatim kostima u svim smerovima, kao i zbog nemoguc nosti da odsec ci vena u kojima postoji zastoj cirkulacije kolabiraju, jer su im zidovi razapeti u kotanim kanalima. U perakutnim sluc ajevima infekcija se iri munjevitom brzinom kroz diploic ne vene pljosnatih kosti na sve strane. Buduc i da najc ec e polazi iz c eonog i vilic nog sinusa, brzo c e da dodje do tromboflebitisa longitudinalnog venskog sinusa u duri. Svi takvi sluc ajevi zavravaju se letalno u roku od nekoliko dana. Subakutni sluc ajevi oboljenja imaju sklonost ka ogranic avanju procesa. U takvim prilikama stvaraju se nad gnojnim aritima u pljosnatoj kosti (na infraorbitalnom rubu, na c elu, na temenu) bledi, pastozni i bezbolni otoci koe (Potov otok - Pott). Ubrzo zatim javlja se nakon prvog i drugi na udaljenijem mestu. Otoci su torpidni, ne pokazuju sklonost ni da se dalje ire, ni da se izgube. Rendgenografija lobanje pokazuje u subakutnim sluc ajevima gubitak kotane strukture u vec im ili manjim ostrvima, koja mogu da budu samo malo ili, naprotiv, veoma udaljena jedna od drugih. Subakutni tok moe da se protee na nedelje i mesece i time daje priliku za uspeno hirurko lec enje. Ono se sastoji u eradikaciji svih arita iz kosti, pa makar bio potreban i niz intervencija. I u ovom sluc aju, medjutim, prete iznenadno septic ko stanje i letalni ishod ako dodje do tromboflebitisa krvnih sinusa. Piokele i mukokele. Hronic na retencija gnojnog sekreta u nekoj paranazalnoj duplji, najc ec e u c eonoj, usled duine njezinog izvodnog kanala, moe da dovede do toga da se kolic ina izluc ine u njoj povec ava samo neznatno, a zadebljala i inflamirana sluznica da iri svoje granice na rac un susedne kosti. Nakon dueg vremena takav sinus daje utisak ciste ispunjene gnojnim sadrajem (piokela). Kost je nad njom obic no podignuta i stanjena te i pod lakim pritiskom pri palpaciji krepitira kao hartija. Piokela se u c eonoj duplji izboc uje najradije prema licu i u orbitu. Ona moe da izgleda kao pravi tumor i da vremenom dovede do teke dislokacije oc ne jabuc ice. Rendgenski snimak, medjutim, pokazuje da je rastenje ekspanzivne prirode i da su kotani rubovi oko ciste otro ogranic eni i pravilne strukture. Posle krac eg ili 32

dueg postojanja infekcija u piokeli moe da izgubi ofanzivni karakater, naroc ito ako je njezina veza sa nosnom dupljom sasvim prekinuta. Sekret u njoj postaje seromukozne prirode. Tako promenjena cista opet raste na rac un svoje okoline ekspanzivnim irenjem (mukokela). Deformacije lica usled rastenja mukokele mogu da budu jo vec e nego kod piokela. Premda lagani tok, nalaz kotane krepitacije i odsustvo infiltrativnog rastenja na rendgenskom snimku vec inom omoguc uje pravilnu dijagnozu, dijagnostic ke tekoc e katkada su znatne. To vredi i za neke maligne procese, kao, npr, za adamantinom u gornjoj vilici, koji moe da ima i pseudocistic ku gradju. Kod mukokela, kao i kod piokela, umesno je uvek primeniti operativno lec enje, kome je cilj da se sinus potpuno isprazni, da bi se posle ispunio vezivnim tkivom. 5. Neoplastic ka oboljenja nosa, sinusa i lica a) Dobroc udni (benigni) izrataji Osteomi lic nog skeleta javljaju se u dva oblika, tj, kao lokalizovano i kao difuzno oboljenje. Lokalizovani osteomi nalaze se najc ec e u paranazalnim sinusima, a tu opet imaju prvenstvo frontalni sinusi. Za njima dolaze maksilarni i etmoidni, dok su najredje lokalizovani u sfenoidalnom sinusu. U etiologiji ovih kao i drugih tumora ima pored nepoznatih faktora i poznatih. Tako smatramo da proces postepene pneumatizacije lic nog skeleta stvara uvec anu moguc nost za preostajanje i deponovanje tkivnih zametaka u paranazalnim sinusima. To je u skladu sa c injenicom da osteomi dolaze do izraaja vec inom kod mladih ljudi, nekoliko godina posle zavravanja procesa pneumatizacije. U nekih bolesnika pojava osteoma moe da se dovede u vezu sa lokalnom traumom koja se odigrala nekoliko godina ranije. Osteomi u paranazalnim dupljama mogu da imaju histoloku gradju kao kompaktna kost, ali ima i takvih koji imaju delimic no spongiozni ili fibrozni, pa, tavie, i preteno fibrozni karakter. Osteomi mogu da postoje due vremena bez simptoma. Pre ili kasnije bolesnici poc nu da se ale na mukli bol, osec aj teine u dotic nom predelu lica i na pojave zapaljenja. Kod osteoma u c eonoj duplji bolesnici nam se najc ec e ale na uporne glavobolje, c ak i onda kada je osteom malen. Buduc i da su ba u c eonoj duplji osteomi najc ec e smeteni, sa irokom bazom neposredno pod durom, koju pomalo i podiu prema gore, glavobolja moe da se tumac i i direktnim pritiskom. Za dijagnozu je neophodno potreban rendgenski snimak. On pokazuje gustu senku, koja je otro ogranic ena i stoji u vezi sa kotanim zidom sinusa. Smatramo da svaki osteom u paranazalnim dupljama treba da se operie c im se dijagnostikuje. to je tumor manji, lake moe da se odstrani. to je tumor vec i, lake moe da dovede do komplikacija kao to su zac epljenje ostijuma dotic ne paranazalne duplje, gnojno zapaljenje sa retencijom eksudata i probijanje kotanog zida. Odstranjenje osteoma iz vilic ne duplje vrimo po metodi Kaldvela i Lika (CaldwellLuc). Iz c eone duplje odstranjujemo osteom pomoc u osteoplastic ke operacije frontalnog

33

sinusa, koja omoguc uje radikalno odstranjenje, a ne ostavlja kozmetic ke ni funkcionalne nedostatke. Difuzni osteomi i osteofibromi zahvataju u toku od nekoliko meseci ili godina velike delove lic nog skeleta. Deformacija lica vidljiva je spolja, a jo vie na rendgenskom snimku. Operativnim lec enjem mogu da se odstrane oni delovi tumora koji prave tee funkcionalne smetnje (izboc enje na tvrdom nepcu, zac epljenje nosne duplje itd), kao i oni koji najgrublje otec uju spoljne konture lica. Fibromi, lipomi i dermoidne ciste javljaju se takodje u ovom podruc ju, ali nemaju naroc itih karakteristika koje bi ih odvajale od slic nih tumora koji su drugde lokalizovani. Papilomi se javljaju obic no na nosnim koljkama, najc ec e na donjoj, u obliku mnogobrojnih iroko rasprostranjenih resica. Ukoliko se ne odstrane do u zdravo tkivo, skloni su recidivima. Medju redje benigne tumore koji se javljaju u nosu spadaju meningeomi etmoidnog sinusa. Hemangiomi lica mogu da budu povrni i duboki. Dok povrni zahvataju samo delove koe i potkonog tkiva, dotle duboki mogu da se ire i u podruc ju kotanog sistema, koje moe velikim delom da bude proeto tumorom. Ako duboki hemangiom ne dopire do povrine koe, dijagnoza je katkad oteana. Tumor je obic no nejasno ogranic en, ali moe da ima i sasvim odredjene granice. Kompresibilnost tumora nije uvek jasno izraena ali obic no moe da se konstatuje vec i volumen tumora u Trendelenburgovom poloaju (Trendellenburg). Kod vec ih tumora obic no se radi o kavernoznim hemangiomima. Lec enje je operativno. Hirurki zahvat trai detaljno prethodno planiranje kako bi se operacija izvela na takav nac in da se sprec i teko krvavljenje i da se zadovolje zahtevi plastic ko-rekonstruktivne hirurgije. Terapija zrac enjem kod hemangioma u pravilu ne dolazi uopte u obzir. Ona moe da dovede do otec enja zdravih tkiva od iradijacije, kako neposredno posle lec enja, tako i u poznijim godinama (kancerizacija). U dobroc udne izrataje treba da se ubroje i paradentalne ciste. U tom smislu u tumore se ubrajaju samo one ciste koje nastaju od zubnih folikula i u kojima zub nije doao do punog razvoja ili nije probio na svoje odredjeno mesto u alveolarnom nastavku. Te folikularne ciste stoga redovno sadre zametak zuba, koji moe da se prikae u rendgenskom snimku. One rastu u smeru prema lumenu vilic ne duplje i prema nosnom podu, te se izboc uju na tu stranu, kao i u obraz i u nepce. Velike ciste mogu da zauzmu c itav prostor vilic ne duplje, tako da je sm sinus stisnut nad njim u kapilarnu pukotinu. U tom sluc aju pri punkciji maksilarnog sinusa igla ulazi u cistu, a na njen otvor izliva se ut serozni sadraj. U klinic koj slici na ove ciste jako lic io druga vrsta paradentalnih cista, koja ne spada u tumore vec u pojave zapaljenja. To su radikularne ciste koje se razvijaju iz procesa hronic nog zapaljenja na vrku zuba (granulom). Tu dolazi do postepene resorpcije kosti, do stvaranja apscesne membrane i do polaganog zamenjivanja gnojnog sekreta seroznim eksudatom. I te ciste rastu ekspanzivno u istom smeru kao i folikularne te od njih moemo da ih razlikujemo jedino po njihovom odnosu prema vrku obolelog zuba. To se naroc ito 34

dobro vidi na rendgenskom snimku, koji prikazuje kako ogoleli vrak zuba trc i u dno ciste. Tegobe bolesnika sa folikularnim cistama poc inju tek kad cista naraste u vec oj meri i kad se iri na rac un svoje okoline. Kod radikularnih cista postoji obic no u anamnezi podatak da odavno postoji oboljenje na vrku zuba (parulis, fistula). Obe vrste cista mogu da se zagnoje i sekundarno posle dueg postojanja. Lec enje paradentalnih cista je operativno. Sastoji se u potpunoj ekstirpaciji ciste. Ako se radilo o radikularnoj cisti, onda treba da se izvadi zub od kojeg je nastala. upljinu ciste spajamo, vec prema njenom poloaju, sa nosnom ili vilic nom dupljom iz koje uvrc emo sluznicu u nju kako bismo osigurali epitelizovanje i trajnu slobodnu drenau prema dotic noj prirodnoj duplji. Spoj prema usnoj duplji treba uvek da se zatvori avovima. b) Zloc udni (maligni) izrataji U podruc ju nosa i paranazalnih sinusa javlja se velik broj zloc udnih izrataja kako epitelnog tako i mezenhimalnog porekla. To moramo da dovedemo u vezu sa mnogobrojnim unutranjim i spoljnim c iniocima koji utic u na rastenje malignih tumora. Od unutranjih c inilaca velika uloga pripada sloenom embrionalnom razvoju ove regije koja ovde, kao i u nazofarinksu, doivljava mnoga preobraavanja. U gornjoj vilici razvoj zuba daje naroc ito povod za deponovanje epitelnih tkivnih zametaka koji potic u od zubnog grebena i koji su estu pojavu poznati pod imenom Malasezovih paradentalnih epitelnih zaostataka (Mallasez). C karcinoma gornje vilice moramo jednim delom da dovedemo s njima u vezu. Od spoljnih faktora dolaze u obzir kancerogeni c inioci koji zajedno sa prainom ili hranom tokom dueg vremena deluju na spoljnju ili unutranju povrinu ovih organa (ultravioletno zrac enje, puenje), a pored toga i hronic na zapaljenja i lokalne povrede. Sa gledita lec enja ovih izrataja, svima je zajednic ko svojstvo da je prognoza utoliko bolja ukoliko je ranije zapoc elo pravilno lec enje. Dunost je lekara da kod svakog susreta sa hronic nim i progresivnim patolokim promenama u ovom podruc ju najpre usmeri svoja dijagnostic ka ispitivanja ka otkrivanju ili iskljuc ivanju zloc udnog izrataja, a druge vrste oboljenja da uzme tek nakon toga u obzir. Karcinomi koe javljaju se u svim poznatim oblicima u koi koja pokriva nos i paranazalne sinuse (verucca senilis sa malignom degeneracijom, epiteliom, ulcus rodens). Njihova dijagnoza i terapija spadaju u domen rinologa ukoliko tumor destruktivnim rastenjem prelazi na dublja tkiva pod koom ili c ak na skeletnu podlogu. Lekar ne treba da se zavarava relativno sporim razvojem bazocelularnih karcinoma. I njihovo lec enje trai brzi i poscve radikalni postupak. Karcinomi maksile mogu da nastanu na svim njenim delovima koje pokriva sluznica nosa, sinusa ili usne duplje. Pored toga, mogu da nastanu iz paradentalnih epitelnih zaostataka od embrionalnog zubnog grebena, tj, prividno iz sredine kotane supstancije. Njihovo rastenje moe dugo da bude oligosimptomatic no, tj, da ne pravi bolesniku vec e tegobe. Neki bolesnici ale se tek kad je tumor vec postigao znatnu velic inu. Bilo je bolesnika kojima je lekar izvadio sve zube iz jedne gornje vilice, a prevideo rastenje karcinoma u sinusu. Kod drugih bolesnika javlja se hronic no fetidno gnojenje iz vilic ne duplje, koje poc inje bez akutne faze. Takav sluc aj, a naroc ito kod bolesnika koji se nalaze u onom ivotnom dobu u kojem se u

35

vec oj meri podlee malignom tumoru (od 45 do 60 godine ivota), treba uvek da pobudi sumnju na prikriveni neoplastic ki proces u vilic noj duplji. Na alost izrataj moe da dostigne i znatnu velic inu uz jaku destrukciju svoje podloge bez teih i naroc ito upadljivih simptoma. Jedan od ranih simptoma je suenje pukotine izmedju kapaka oka na oboleloj strani, koje se javlja u velikom broju sluc ajeva. Kod vrlo razvijenih izrataja neoplastic ko tkivo probija iroko u obraz, u oc nu duplju, u nosnu duplju, pa kroz alveolarni nastavak i tvrdo nepce i u usnu duplju. U regionalnim lezdama na vratu, medjutim, tek relativno kasno dolazi do pojave metastatskih izrataja. Pri tome treba da se uvai i c injenica da nisu one prva barijera, vec retrofaringealni limfni c vorovi. Karcinomi gornje vilice mogu da budu u velikoj meri razvijeni, a da bolesnik ne pokazuje znake kaheksije. Obe navedene c injenice povoljno utic u na prognozu lec enja. U cilju ranog postavljanja dijagnoze treba da se upotrebe sve dijagnostic ke metode koje nam stoje na raspolaganju. Pored spoljnje inspekcije, palpacije, rinoskopije i faringoskopije, treba da se koristi i rendgenski snimak. On pokazuje kolika je sklonost izrataja k infiltrativnom i destruktivnom rastenju, a pored toga i granice do kojih je tumor narastao. Ako je nalaz rendgenskog snimka nesiguran, punkcionom iglom ili metodom promene poloaja po Precu (Proetz) u vilic nu duplju moe da se unese kontrastna tec nost (lipiodol i sl) i na taj nac in prikae da li je otec ena njena unutranja kontura. U krajnjem sluc aju, dozvoljeno je i operativno otvaranje sinusa u dijagnostic ke svrhe. Lekar koji ne radi u bolnic kom odeljenju koje je opremljeno za lec enje takvih zloc udnih izrataja najbolje c e da postupi ako u sluc aju nepotvrdjene sumnje uputi svog bolesnika u takvo odeljenje u kojem c e moc i da se zavre dijagnostic ki poduhvati koji su potrebni za sigurno prepoznavanje bolesti u datom sluc aju. Biopsiju iz izrataja ne moemo da ubrajamo u prethodne dijagnostic ke poduhvate jer ona predstavlja nepotpuni operativni zahvat u tumoru, pa usled toga moe da deluje u smislu propagacije i diseminacije karcinoma. Stoga biopsija treba da bude, kao poslednji dijagnostic ki poduhvat, vec deo terapijskog plana. Izvodimo je obic no tek kad je izrataj otec en sa nekoliko prethodnih terapijskih zrac enja ili, ako plan lec enja predvidja operativni postupak, neposredno pre odstranjenja tumora. U terapijskom planu i u prognozi bolesti uzimamo u obzir mesto iz kojeg se izrataj prvobitno razvio. U tu svrhu delimo podruc je gornje vilice na c etiri kvadranta. Najpristupac niji su lec enju izrataji koji polaze iz lateralnog donjeg kvadranta. Njihova prognoza je relativno bolja od onih koji se razvijaju na drugim mestima. Lake su pristupac ni zrac enju i operativnoj terapiji, jer se ire prvenstveno u obraz i u nepce. Najteu prognozu imaju karcinomi u medijalnom gornjem kvadrantu. Oni su najmanje pristupac ni terapiji zrac enjem i operativnoj terapiji, jer prvenstveno ulaze u etmoidalni labirint i preko njega u lobanjsku bazu. Terapijski plan u svakom pojedinom sluc aju treba da predstavlja rezultat rada lekarske ekipe u kojoj su pored rinologa zastupljeni radioterapeut i histopatolog. U vec ini sluc ajeva odluc ic emo se za zrac enje tumora kao prvi terapijski poduhvat. Premda se rendgenskim zrac enjem postiu dobri uspesi, danas radije upotrebljavamo telekobaltoterapiju. Ako tumor dva meseca nakon zavretka zrac enja jo postoji lec enje nastavljamo operativnim zahvatom. Ako je tumor, naprotiv, sasvim nestao, potrebno je provoditi strogu i trajnu kontrolu bolesnika u odredjenim vremenskim razmacima. I kasnije jo moemo da se odluc imo za operativno lec enje ili, po potrebi, za samo dijagnostic ko otvaranje vilic ne duplje. 36

Operativni zahvat sprovodimo elektrohirurkim metodama, bez upotrebe hirurkog noa. Izmedju dveju elektroda koaguliemo, napredujuc i postepeno kroz izrataj, celokupno tkivo, sve do u zdravo. Usled toga to prolazimo samo kroz koagulisane slojeve u dubinu, nema opasnosti od propagacije ni od diseminacije. Koagulisano sloj koji na kraju pokriva operativnu upljinu c uva organizam od oka i infekcije. Na taj nac in bolesnici mogu dobro da podnesu i velike hirurke zahvate. Reoperacije u sluc aju zaostataka ili lokalnog recidiva mogu lake da se izvedu nego prilikom upotrebe "krvavih metoda" operacije. Ima rinolokih odeljenja koja daju prednost operativnom lec enju, i to "krvavoj resekciji" maksile, pred terapijom zrac enjem. Drugi autori, medjutim, kojima se i mi prikljuc ujemo, kod karcinoma koji su ovako lokalizovani ne mogu da se odreknu prednosti radioterapije u toku prvog pokuaja lec enja. Efekti zrac enja u vec operisanom podruc ju u obliku postoperativnog zrac enja nisu ni izdaleka tako dobri kao onda ako se zrac enje primenjuje u netaknutom podruc ju. Upotreba zrac enja i operacije, na kraju krajeva, ipak ne daje rezultate koji mogu da nas posve zadovolje. Postojanje maligne tumorske bolesti u c ijem razvoju sudeluju mnogobrojni kauzalni, konstitutivni i kondicioni faktori nalae nam da traimo i druge postupke koji mogu povoljno da utic u na rezistenciju organizma protiv rastenja tumora. U tom nastojanju ispitujemo moguc nost da stimuliemo urodjene odbrambene faktore. Uz spomenute metode lec enja i paralelno sa njima mi stoga injiciramo bolesnicima svakodnevno ekstrakt govedjih limnfih c vorova u toku 4-6 nedelja. Ovim lec enjem mi smo uspeli da vie od jedne trec ine svih bolesnika odrimo bez znakova tumora vie od pet godina. Pored toga broja ima znatan broj bolesnika koji su iveli tri ili c etiri godine posle poc etka lec enja. Zloc udni izrataj epitelnog porekla u gornjoj vilici koji ima naroc ite osobine je adamantinom. On nastaje iz epitela gledji koji c ini jedan deo zubne osnove. Izrataji rastu sporo, vie ekspanzivno nego infiltrativno. Njihova stroma je vrlo tvrda, mestimic no mogu u njoj da se nadju i pseudocistic ke upljine. Mikroskopski pregled pokazuje da se izrtaj sastoji najvec im delom od c elija koje svojom velic inom i rasporedom podsec aju na epitel gledji, ali na drugim mestima preparata njihov polimorfizam, obilje mitoza i neorganizovan smetaj pokazuje da se radi o karcinomu. Ovi izrataji mogu da narastu do vrlo velikih razmera, kako u gornjoj, tako i u donjoj vilici. Metastaze daju samo izuzetno. Odstranjenje ovih izrataja predstavlja teak zadatak ako su vec dostigli velike razmere. U tom sluc aju potrebno je da se uc ini tako velik operativni defekt (resekcija maksile) da protetska i plastic ka rekonstrukcija koja je potrebna da bi se uspostavile funkcije govora i vakanja, kao i reljef lica, predstavlja teak zadatak. Stoga i ovde treba da se tei za ranom operacijom. Ona moe da bude hirurka, elektrohirurka ili kombinacija te dve metode. Posebnu panju lekara zahteva maligni melanom. On moe da potic e od pigmentnih c elija epitela koe (nosni vestibulum) ili sluznice (usna i nosna duplja). Kod mnogih sisara je pigmentacija sluznice u usnoj duplji redovna pojava. U c oveka se javlja u znatnijoj meri kod crne rase, a izuzetno i kod belog c oveka. Iz njih nastaju zloc udni izrataji koji pripadaju karcinomima. Pigmentne c elije u subepitelnom vezivu smatraju se vezivnim elementima, pa se zloc udni izrataji koji od njih nastaju moraju da ubroje u sarkome. Klinic kim metodama, ac esto ni mikroskopskim, nije moguc e da se utvrdi u koju od tih vrsta spadaju pomenuti izrataji, tim vie to se u pogledu naglog bujanja, deponovanja brojnih metastaza, sklonosti ka generalizovanju i rdjavoj prognozi jednako ponaaju. Kod ovih izrataja, vie negoli kod 37

bilo koje druge vrste, pada u oc i rasipanje malignih c elija u perifernoj krvi. Organizam je oc igledno u manjoj meri nego kod drugih karcinoma sposoban da ih uc ini nekodljivim, premda su odvojene iz svoje sredine. Vec je odavno poznato da ti izrataji ni u svom prekancerskom stanju (naevus pigmentosus) ne podnose hirurku intervenciju, kao i to da izvrena biopsija brzo moe da dovede do rasipanja i generalizovanja zloc udnog izrataja. Ta opasnost je manja kad vrimo biopsiju tek poto je serijom od osam do deset zrac enja otec ena vitalnost izrataja. Kod malignih melanoma u gornjoj vilici i nosu katkad je pigmentacija oc igledna, a neki put se ispoljava samo u mikroskopskoj slici. U pravilu podruc je izrataja kao i podruc je regionalnih lezda podvrgavamo punoj dozi zrac enja. est nedelja po svretku zrac enja nastavljamo lec enje elektrohirurkim odstranjenjem primarnog tumora. U diferencijalnoj dijagnozi medju zloc udnim izratajima u gornjoj vilici i u nosu potrebno je neki put da se ogranic i slika bolesti prema malignom granulomu nosa i gornje vilice. Tu se uopte ne radi o izrataju, premda veliki defekt, sklonost ka naglom irenju, odsutnost vidljivog zapaljenja, egzulcerisana povrina i poremec eno opte stanje koje podsec a na kaheksiju c ine da nam pre svega dijagnoza zloc udnog izrataja izgleda najverovatnijom. Obic no se na nosnom otvoru ili na alveolarnom nastavku javlja torpidna ulceracija sa bledim granulacijama. Ona se produbljuje i proiruje bez obzira na strukture koje lee pod njom. Za nekoliko nedelja na nosnoj i maksilarnoj duplji moe da nastane otvor prema spolja ili prema usnoj duplji u velic ini dec je pesnice. Sklonost ka krvavljenju postoji. Anemija je izraena. Mikroskopska slika pokazuje samo nespecific ne infiltrativne i nekrobiotic ke promene, a ne postoji neoplastic ki proces. Smatra se da je maligni granulom posledica alergic ke nekroze tkiva na mestu kontakta sa alergenom na osnovu postojanja hiperergic ke faze kod senzibilisanih ljudi. Oboljenje se retko javlja. Lec enje kortizonom moe da bude u lakim sluc ajevima uspeno, dok u teim preti letalni ishod. Sarkomi gornje vilice i nosa mogu da budu sasvim nezrele forme ili da pripadaju diferenciranim vrstama mezenhima. Prema tome moemo da razlikujemo mikroskopske slike u obliku fibrosarkoma, hondrosarkoma, osteosarkoma, retikulosarkoma, limfosarkoma i plazmocitoma. Klinic ke slike pojedinih vrsta izrataja medjutim, nisu toliko razlic ite koliko se razlikuje njihova histoloka gradja. Svi pomenuti sarkomi, osim nekih plazmocitoma, imaju veliku sklonost ka hematogenim i limfogenim metastazama. To vredi i u najvec oj meri za one koji su nastali od retikuloendotelnog sistema, tj, za limfosarkome i retikulosarkome. Oni su skloni generalizovanim metastazama, kao i upornim recidivima. Ranom postavljanju dijagnoze moramo da teimo na taj nac in to kod svakog infiltrata c iji je uzrok nepoznat i koji se javlja na unutranjem ili spoljanjem reljefu gornje vilice, pa ma bio samo velic ine zrna kukuruza, pa i bez obzira na uzrast bolesnika, treba da pomislimo prvenstveno na moguc nost da se radi o sarkomnom izrataju. Imao sam pre vec eg broja godina priliku da izvrim tonzilektomiju u devojc ice od 11 godina. Za vreme boravka deteta na klinici primetio sam da pored desnog nosnog krila pod koom ima neznatno izboc enje koje se pri palpaciji pokazalo kao tvrdo telace velic ine zrna kukuruza. Bilo je bezbolno i pokretljivo prema koi i podlozi. Buduc i da dete nita nije znalo da kae o toj naoko neznatnoj promeni, smatrao sam da je potrebno da izvadim telace i da ga pregledam mikroskopski. To sam i uc inio. Izvadio sam ga u celini kroz inciziju koe u duini od 10 mm. Telace je bilo glatko, sjajno i tvrdo. Mikroskopski nalaz pokazao je da se radi o etiri meseca kasnije dete je dolo ponovo na kliniku. Tada je sarkom vec fibrosarkomu. C bio 38

zahvatio c itavu desnu polovinu lica i glave. Posle kratkog vremena dete je podleglo bolesti. I to je jedan od sluc ajeva koji pokazuju da nepotpune operacije kao i biopsije mogu da dejstvuju u smislu nagle propagacije malignog procesa, kao i to da kad su posredi naoko bezazleni lokalni izrataji, pa i kod dece, najpre treba da mislimo na malignu neoplazmu. Lokalni nalaz sarkoma razlikuje se od onog kod karcinoma utoliko to su sarkomi manje skloni ulcerativnom raspadanju, te izgledaju kompaktni i bre rastu. I u lec enju sarkoma gornje vilice i lica dajemo prednost terapiji zrac enjem. To naroc ito vredi za one koji su skloni brzom generalizovanju, a to su pre svega limfosarkomi i retikulosarkomi. Oni imaju svojstvo da se brzo gube pod uticajem jonizujuc eg zrac enja, da se tope "kao sneg na suncu". Na alost, oni imaju i sklonost ka naglim lokalnim recidivima posle zrac enja. Ako primarni izrataj nije nestao dva do tri meseca posle zavretka zrac enja, elektrohirurko odstranjenje dolazi i ovde u obzir. Kod svih bolesnika ove grupe nastojimo takodje da stimuliemo imunoloke reakcije davanjem ekstrakta govedjih limfnih lezda. Uz upotrebu tih principa lec enja, nalazimo da nije previe mali broj bolesnika koji preivi vie od 5 godina posle lec enja. Plazmocitomi se klinic ki dele u dve grupe. Jedna grupa plazmocitoma brzo se gubi pod jonizujuc im zrac enjem da se vie ne pojavi, dok druga ima sklonost ka recidivima i generalizovanju. Posebnu vrstu izrataja kotanog tkiva predstavlja epulis sarcomatosa. On se javlja na alveolarnom nastavku, gde raste infiltrativno i destruktivno, ali se ne proiruje daleko preko granica alveolarnog nastavka. Po pravilu ne daje metastaze, pa tako zasluuje posebno mesto, ne samo u klasifikaciji vec i u terapijskom postupku. Radikalno odstranjenje izrataja obic no dovodi do trajnog izlec enja. Srazmerno mali defekti alveolarnog nastavka i zuba posle operacije dobro se mogu korigovati pomoc u zubne proteze. 6. Oboljenja nastala na osnovu poremec aja metabolizma i cirkulacije Avitaminoza se oc ituju u ovom podruc ju najvie usled nedostatka vitamina C. U dananjim prilikama ivota obic no se radi samo o hipovitaminozi. Ona dovodi do c estih i obilnih krvavljenja iz nosa. Te pojave prate vec inom i ulcerativne i hemoragic ke promene u gingivi. U svakom sluc aju kada postoji sklonost za c esta krvavljenja iz nosa treba pomiljati na taj etioloki faktor. Bolesniku treba pored lokalne hemostaze da dajemo obilne kolilc ine vitamina C (4-5 g dnevno, per os). Hipovitaminoza B ogleda se u smanjenju sekrecije na povrini sluznice. Ona izgleda suva, kao prevuc ena lakom. Ista pojava nalazi se, u jo vec oj meri, kod tih bolesnika u drelu. Lec enje pomoc u vec ih kolic ina B-kompleksa moe da se sprovodi draejama, a jo bolje uzimanjem pivskog kvasca tokom dueg vremena (6 nedelja). Fibrositis capitis (miogeloze). Obilna kapilarna mrea koja se nalazi u miic ima glave ne ulazi u celosti u odnosne tetive, vec , naprotiv, samo vrlo malim delom. Najvec im svojim

39

delom kapilari prave na granici miic a prema tetivi zamke koje se vrac aju natrag medju miic ne fibrile. Na tim mestima postoje uslovi za zastajanje kapilarne cirkulacije u naroc itim prilikama, kao to su lokalni uticaji studeni, posledice dueg i teeg lokalnog miic nog rada, delovanje infektivno-toksic kih c inilaca (grip). Naporan i dugotrajan rad miic a na c ovekovoj glavi odnosi se ponajvie na dve funkcije. Jedna od njih je u vezi sa uspravnim dranjem glave na telu, a druga sa stalnim okretanjem glave u smeru odakle naim najvanijim c ulima pritic u drai. Covek i ivotinja instinktivno okrec u galvu k izvoru akustic kih i optic kih signala, koji su dobrim delom od vitalnog znac aja. Na taj nac in je hvatite velike ledjne i vratne muskulature (m. erector trunci) na okcipitalnoj kosti stalno izloeno opterec enju. Ono postaje jo vec e ako uspravno dranje tela nije sasvim fizioloko, kao, npr, kod ena koje nose cipele sa visokom potpeticom. Posebna funkcija miic a na glavi odnosi se na vakanje hrane. Time su najvie opterec eni m. temporalis i m. masseter. Bolovi mogu da budu naroc ito izraeni i samo na jednoj strani. U tom sluc aju ne trpi samo m. masseter, nego i zglob donje vilice, te nastaju bolovi koji iradiraju u uvo - Kostenov sindrom (Costen). Nije tac no utvrdjeno koje se promene deavaju u sluc aju fibrozitisa u miic u na granici prema tetivi. Mikroskopskih promena nema, pa se zato smatra da ogranic ena bolna osetljivost i palpabilnost manjeg ili vec eg c vora na odredjenom mestu dolazi od promene koloidnog stanja u kolagenoj osnovnoj supstanciji tkiva, a odatle i potic e naziv miogeloza. Bolne tac ke nalazimo uvek na tipic nim mestima: u temporalnoj regiji, paramedijalno u subokcipitalnoj regiji i na donjem delu masetera. Buduc i da miogelozni c vorovi mogu da budu i propratni simptom drugih oboljenja, potrebno je da se u svakom sluc aju uporne glavobolje potanko ispita diferencijalna dijagnoza prema drugim patolokim stanjima (tumor mozga, karcinom gornje vilice, oboljenja paranazalnih sinusa, arterijska hipertenzija i drugo). Lec enje sprovodimo najc ec e ponavljanim blokadama miogeloznih c vorova pomoc u novokaina (1%-tni rastvor bez dodatka adrenalina). Davanje dubokih injekcija u kolic ini od 5 ccm ponavljamo vie puta. Lec enje je u vec ini sluc ajeva uspeno. Nije retko da se posle lec enje dobro osec aju bolesnici koji su godinama bolovali od glavobolje. Injekcija novokainja dovodi na mestu ubrizgavanja do jake i dugotrajne vazodilatacije koja se preko simpatic kih nervnih vlakanaca prenosi na dalju okolinu. Pokazalo se da blokada u okolini a. temporalis dovodi do jake hiperemije i u oc nom dnu, to moe lako da se utvrdi pregledom oc ne pozadine. Pored blokada je i E-vitamin per os dobro sredstvo za lec enje fibrozitisa. Neuralgia nervi trigemini je oboljenje koje moe da postoji samostalni (idiopatsko). Etiologija ostaje nejasna u mnogim sluc ajevima u kojima ne moe da se otkrije susedna ili arina infekcija. Dijagnoza mora da se uc ini per exclusionem, da ne bi ostala neotkrivena teka patoloka stanja (maligni tumor, dijabetes) u toku kojih neuralgija ima samo simptomatski znac aj. Saradnja sa neurologom i internistom potrebna je u vec ini sluc ajeva. U samostalnim (idiopatskim) sluc ajevima jednokratna ili ponovljena blokada nerva (novokainom, bez dodatka adrenalina) na njegovom prolazu kroz foramen ovale moe da dovede do izlec enja. Uklanjanje susednih (sinuzitis) i arinih infekcija (zubi, tonzile) potrebno je u svakom sluc aju kada moe da se utvrdi njihovo postojanje.

40

Katkad se neuralgija trigeminusa javlja unilateralno kao uvodni simptom prvog napada Menijerove bolesti (Mnire). Ovo opaanje, kao i c injenica da je kod vie od polovine bolesnika sa Menijerovom bolesti taktilna osetljivost u podruc ju trigeminusa na strani obolelog uva umanjena, govori za to da u mnogim sluc ajevima etiologija oba sindroma moe da bude istovetna, tj, ishemija irih perifernih i centralnih nervnih podruc ja (Podvinec i Djordjevic ). Noma. Teke opte infekcije obaraju otpornost organizma i dovode do velikih poremec aja metabolizma. One mogu kod dece, a katkada i kod odraslih, da dovedu do ulceracije i nekroze koe, sluznice i kosti u podruc ju gornje vilice. U obrazu moe da se stvori defekt koe koji kasnije prodire duboko u vilic nu duplju i alveolarni nastavak. Zapaljenje u okolini defekta je neznatno. To oboljenje, koje se u nemac koj literaturi naziva "vodenim rakom", postalo je vrlo retko otkad je suzbijanje bakterijske infekcije dobilo iroku primenu. Lec enje se osniva na kombinaciji antiinfektivne, hirurke i metabolic ke terapije. Rhinophyma. Acne rosacea nije retko oboljenje. Ono spada u podruc je dermatoloke terapije dok se radi o teleangiektazijama i o ogranic enim hipertrofic nim zadebljanjima koe koja lic e na akne. U nekim sluc ajevima dolazi u toku vremena do jake deformacije nosa usled toga to na njegovoj periferiji nastaju zadebljanja koe. Ona su neki put vie jednolikog, a drugi put vie lobularnog izgleda. Hipertrofija moe da bude toliko izraena da joj dobro pristaje nemac ko ime "Pfundnase", to se odnosi na to da je nos postao za jednu funtu tei. Buduc i da se ova hipertrofija koe svodi na bujanje konih lezda, rinoloka terapija uspeno se sprovodi na taj nac in to se hipertrofic na koa hirurkim noem skida u slojevima sve dotle dok se koa nosa ne redukuje na osnovnu prirodnu debljinu. Ranjena povrina prekriva se slobodnim kalemima tankih slojeva koe. Iz njih, kao i iz preostalih dubokih partija konih lezda, brzo dolazi do epitelizovanja rane bez stvaranja oiljaka. Epistaxis. Krvavljenje iz nosa moe da bude tako naglo i profuzno da neposredno ugroava ivot bolesnika. Svaki lekar mora stoga da bude pripravan da zaustavi krvavljenje u datom trenutku. Krvavljenja najc ec e nastaju iz otec enih krvnih sudova sluznice na mestu koje se zove locus Kiesselbachi. To je mesto na prednjem donjem delu nosnog septuma koje je prilikom udisanja trajno izloeno udarcima vazduha i c estica praine koje se nalaze u njemu. Na tom mestu epitel je metaplazijom pretvoren u vieslojni ploc asti, a krvni sudovi mogu da budu teleangiektatic ni, tako da prolaze gotovo neposredno pod samim epitelom. Krvavljenje iz lokusa Kiselbahi nastaje u sluc aju mehanic ke traume (diranje prstima ili maramicom), u sluc aju infektivnih bolesti koje smanjuju otpornost kapilarnih sudova (grip), a kad su jedanput ektazije vec jako razvijene, nastaje i bez vidljivog uzroka. Rinolog moe trajno da zaustavi krvavljenje u sluc ajevima ove vrste ako posle povrinske anestezije izvri kauterizaciju povrinskog dela sluznice na lokusu Kiselbahi. To se c ini perlom hromne kiseline ili tankim nosac em vate koji je namoc en u 20%-tnu trihlorsirc etnu kiselinu. Tom prilikom treba privremenim tamponiranjem srednje trec ine nosne duplje vatom koja je namoc ena u fizioloki rastvor da se sprec i da se kaustic no sredstvo slije

41

u srednje i zadnje partije nosa. Ako pokraj bolesnic ke postelje ne postoje uslovi za kauterizaciju na lokusu Kiselbahi, lekar c e lako da izvede tamponadu prednjeg dela nosne duplje na onoj strani koja krvavi, a po potrebi i na obe strane. I za vrenje tamponade dobro je da se izvri povrinska anestezija (1%-tni pantokain sa nekoliko kapi adrenalina). Hemijska kauterizacija na lokusu Kiselbahi ne treba da se izvodi istovremeno na obe strane, jer moe da dodje do nekroze hrskavice u nosnoj pregradi i do perforacije nosnog septuma. U sluc aju obostranog krvavljenja sa toga mesta bolje je da se izvri kauterizacija na jednoj strani, a tamponada na drugoj. Ta druga strana moe da se kauterizuje bez tete posle 14 dana. Katkad se deava da c esto ponavljana krvavljenja sa lokusa Kiselbahi i proliferacijski procesi koji se nadovezuju na organizaciju sveih tromba dovedu do prividnih izrataja na prednjem donjem delu septuma koji i dalje zadravaju sklonost ka krvavljenju. To je krvavi polip septuma koji ni po svom postanku, ni po gradji nema veze sa polipozom nosa i njenim recidivima, koja je opisana na drugom mestu. Mnogo tea i ozbiljnija krvavljenja nastaju iz drugih podruc ja nosa i njegovih adneksa. Mesto krvavljenja moe biti razlic ito i zavisi od etiologije, koja moe da bude mnogostruka. Manje ili vie difuzna krvavljenja pojavljuju se kod hemoragic nih dijateza (alergijskih, septic kih, naslednih, sistemskih), kao i kod Randi-Osler-Veberove bolesti (Rendu-Osler-Weber, c iji je to c esto jedini klinic ki simptom. Vrlo teka krvavljenja mogu da nastanu posle preloma kotanih delova nosnog skeleta. Ona potic u iz prednjih i zadnjih etmoidalnih arterija ili vec ih ogranaka unutranje maksilarne arterije. Iznenadna, obilna i tvrdokorna arterijska krvavljenja iz nosa mogu da nastanu kod bolesnika sa povienim arterijskim pritiskom u momentu vaskularne krize. Isto se deava i kod starih ljudi kod kojih zbog skleroze arterija ne dolazi do kontrakcije otec enog arterijskog zida, pa stvoreni tromb ne moe da odoli arterijskom pritisku. I kod zloc udnih izrataja sa raspadanjem tkiva dolazi do ponavljanih, a katkada i obilnih krvavljenja. Za hemostazu teih epistaksi stoje nam na raspolaganju prednja i zadnja tamponada nosa, ligatura krvnog suda na mestu povrede i ligatura spoljnje karotidne arterije. Prednja tamponada nosa moe da bude sasvim uspena ako se pravilno izvede. Ona moe najbolje da se izvede ako uslovi omoguc uju upotrebu instrumenata za prednju rinoskopiju, tj, u povrinskoj anesteziji nosne sluznice, a uz upotrebu nekog aspiratora za odstranjenje zaostale i svee krvi. Za tamponadu se uzima gaza u obliku 100 do 150 cm dugac ke trake koja nije ira od 12 mm i nije deblja od 3 sloja gaze. Takvu sterilnu traku lekar treba uvek da ima u pripremi. Neposredno pre upotrebe treba da se nakvasi u mlak i sterilan fizioloki rastvor, pa da se zatim iscedi. Pod kontrolom prednje rinoskopije treba da je uz pomoc nosne pincete ili nosnih kleta za tamponadu sloi u nabore, iduc i najpre od spreda prema natrag, tj, od nosnog otvora do hoane, a zatim u protivnom pravcu (od hoane do nosnog otvora), opet u c itavoj duini, dok ne ispunimo nosnu duplju od poda do vrha. Kod unilateralnog krvavljenja dosta je da se tamponira samo jedna strana. Tamponi treba da se ostave tri do c etiri dana, a u tekim sluc ajevima mogu da se ostave i do sedam dana. Kod tih bolesnika treba davanjem hemoterapijskih i antibiotic kih sredstava da se suzbija sekundarna infekcija. U sluc aju potrebe moe prva tamponada, ako je bila uc injena pod nepovoljnim tehnic kim uslovima, da se zameni novom c im se za to ukae prilika.

42

Ako mesto iz kojega je nastalo krvavljenje iz nosa lei negde blizu hoane, u hoani ili iza nje, onda obic nom prednjom tamponadom nije moguc e zaustaviti hemoragiju. U tim prilikama treba da se izvre zadnja i prednja tamponada. Zadnja tamponada zove se i Belokovom, po autoru (Bellocq) koji je preporuc io metodu, kao i za njeno izvodjenje i potreban instrument. Metoda je ostala ista i do danas, samo se umesto Belokove cevc ice sluimo obic nim tankim gumenim kateterom. Njega stavljamo bolesniku u nos na onoj strani na kojoj krvavi, a nakon prethodne anestezije nosne sluznice. Kateter uvodimo tako duboko dok se njegov prednji kraj ne pojavi u usnoj duplji. Pomoc u instrumenta izvlac imo vrh katetera do ispred usta, pa veemo za njega svilenu nit dugac ku 25 cm, koja na svom kraju nosi jastuc ic gaze u velic ini ljive. Taj tampon treba da bude sterilan i ranije pripremljen. Ligatura ga obuhvata preko sredine u oba unakrsna smera, i to tako da slobodni krajevi konca u duini od 25 cm budu dvostruki, a trec i konac, dug oko 10 cm, da visi slobodno. Tampon se uvodi u epifarinks sa namenom da ga gotovo hermetic ki zatvori, bez obzira na to gde je zapravo mesto krvavljenja. To se postie povlac enjem katetera iz nosa, a sa njime zajedno i dvostruke svilene niti, dok istovremeno kaiprst desne ruke potiskuje tampon iza mekog nepca. On treba da prilegne svuda u epifarinksu uz c vrstu podlogu. Slobodna trec a svilena nit priljubljuje se uz lateralni zid drela i ostaje tamo ne izazivajuc i smetnje kod bolesnika. Ona c e korisno da poslui lekaru za tegljenje prilikom vadjenja tampona. Preko izvuc ene dvostruke svilene niti izvri se potpuna prednja tamponada nosa, a dvostruka nit vee se pred nosnim otvorom oko ovec eg jastuka sterilne gaze. Zadnja tamponada moe da ostane na svome mestu koliko i prednja, uz upotrebu antiinfektivne terapije. Kod nekih bolesnika ne moe ni lekar specijalista da izvri pravilnu prednju tamponadu nosa, ako je jako razvijeno iskrivljenje nosne pregrade, njezina krista ili spina, pa ne dozvoljava pristup u zadnje delove nosne duplje. U takvim sluc ajevima lekar specijalista pristupic e odmah subperihondralnoj resekciji nosne pregrade i na taj c e nac in da ukloni zapreku za uspenu prednju tamponadu obeju strana nosa. Ligatura krvnog suda na mestu povrede dolazi u obzir samo u sluc aju otvorenih povreda ove regije. Suprotno tome, ligatura spoljne karotide bila je potrebna u nekim sluc ajevima kada je krvavljenje pretilo da se zavri smrc u bolesnika, a nije se dalo zaustaviti tamponadom. Takvi sluc ajevi su dosta retki.

43