NUTRISI PARENTERAL

MARWOTO

Bagian / SMF Anestesiologi FK UNDIP RSUP DR. Kariadi Semarang Dipun copy dening Wisnu

PENDAHULUAN
Malnutrisi di RS : 30 50 % ( 50% Kasus bedah) Infeksi berat / Sepsis Trauma ganda luas

Malnutrisi Mortalitas Morbidity Mortality Derajat hidup Penyembuhan

Perbaikan Nutrisi

Komponen Nutrisi

Saluran cerna
Enzym pencernaan

Target optimal

Biokimiawi Komposisi Nutrisi Proses metab dalam sel Kapan NPE dimulai Lama pemberian Cara hitung kebutuhan Memilih komposisi cairan Membuat skema terapi Monitoring Hal hal Penting !!

Mencegah / atasi komplikasi

Effectors

Stimulators
Pain, fear Medications (eg. Anesthetics etc. Volume deficit (intravascular)

Hypothalamus and posterior pituitary lobe ( vasopressin) Hypothalamic osmoreceptor Kidney (renin) Adrenal cortex (aldosteron) H2O Retention Na+ Retention K+ Loss

Hyperosmolarity

Hypovolemia Hyponatremia Hyperkalemia

Fig.1. Regulation in water -, Potassium and Sodium balance (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

ATP

Adenylcyclase

Catecholamines Glucagon Vasopressin ACTH

3,5 cAMP
Glucogenolysis and Other sources of glucose

Lipolysis

Blood glucose

NEFA

Hyperglucosemia And glucosuria

Increase in Ketone bodies Glucose utilization

Fig.3. The diabetic metabolis condition in post-stress metabolism (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

Glucocorticoids (ACTH stimulated)

Protein catabolism

Thyroid hormone (TSH stimulated)

Glucagon (metabolitestimulated)
Fig.3. Disturb life-support metabolism (acc, to schullis, K., Beisbarth, H)

MEMULAI & LAMANYA NPE

Fase Akut Terapi Nutrisi (-) Fase berikut Terapi Nutrisi (+)

Malnutrisi :

Pembedahan

NPE 1 4 minggu Pre & bbrp saat pasca

Kemoterapi
Gizi baik : Setelah 3 4 hari Sampai saluran cerna berfungsi

MENGHITUNG KEBUTUHAN NUTRISI Kebutuhan Nutrisi penderita :

Energi ( kalori )
Elektrolit Trace Element

Protein
Vitamin Lemak

Air

Tabel Kebutuhan Nutrisi :

Energi & Nutrisi Air Energi Asam amino Nitrogen Glukosa Cc Kcal MJ gr gr gr Kebutuhan dasar 30 30 0.13 0.7 0.09 2 Meningkat sedang 50 35 40 0.15 0.17 1.5 2 0.2 0.3 5 Meningkat hebat 100 150 50 60 0.21 0.25 3 3.5 0.4 0.5 7

Lemak
Na K Ca Mg Cl Fosfat Fe Mn

gr
meq meq mmol mmol mmol Mmol umol umol

2
1 1.4 0.9 0.11 0.04 1.3 1.9 0.15 0.25 1 0.1

3
23 2 0.15 0.15 0.2 23 0.4 1 0.3

3 4
3 4 3 4 0.2 0.3 0.4 0.6 1 1 0.6

Zn

umol

0.07

0.7 1.5

1.5 - 3

Rumus Harris & Benedict : A. Kebutuhan Energi Dasar (BMR)

BMR Pria = 66.5 + 13.8 x BB ( Kg ) + 5 x T (cm) 6.8 x U (tahun) Kcal / hari BMR wanita = 665 + 9.5 x BB ( Kg ) + 1.8 x T (cm) 4.7 x U (tahun) Kcal / hari

BB = Berat badan T = Tingi badan U = Usia

B. Kebutuhan Energi Aktual (AEE)

AEE = BMR X AF X IF X TF
AF = Activity Faktor ( faktor aktifitas ) IF = Injury Factor TF = Termal Factor

TABEL FAKTOR KOREKSI

FAKTOR AKTIFITAS (AF)
Istirahat tidur ( bed rest ) Mobilisasi

Koreksi 1.2 1.3 Koreksi 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 2 Koreksi 1.1 1.2 1.3 1.4

FAKTOR PEMBEBANAN ( IF)

Tanpa komplikasi Paska bedah Patah tulang Sepsis Peritonitis Multi trauma Multi trauma + Sepsis Luka bakar 30 50%

Luka bakar 50 70%

Luka bakar 70 90%

FAKTOR SUHU ( TF )
380C

390C

400C 410C

KEBUTUHAN PROTEIN (asam amino) :

Konsumsi nitrogen ( mmg / 24 jam ) = Ureum urine / 24 jam ( mmol )x 28 + 4000mg Kebutuhan asam amino = Konsumsi nitrogen x 6.25

MEMILIH KOMPOSISI CAIRAN : a. Sumber Kalori : Sumber kalori dari karbohidrat (50 80%) Sumber kalori dari lemak/protein (20 50%) b. Jumlah & Komposisi Protein : jumlah kebutuhan protein Pilih komposisi yang cocok o Sepsis o Gagal ginjal o Gagal hati c. Vena perifer / central d. Pilih cairan sesuai kebutuhan

Tabel : komposisi cairan sebagai sumber energi / 1000 cc

Karbohidrat (Gm/L) Cairan Gluk Fruk Xyl Mal Kcal/L mosm/L

Dextrosa 5 %
Dextrosa 10 % Dextrosa 20 % Dextrosa 40 % Martos 10 TRIPAREN ( + Elektrolit ) Ka EN MG3 ( + Elektrolit ) Triofusin 1000 Triofusin 1600 Intra lipid 10% Intra lipid 20%

50
100 200 400 167 100 66 110 -

83 120 200 -

42 60 100 -

100 -

200
400 800 1600 400 1168 400 1000 1600 1100 2000

278*
555* 1110 2220 278* 2100 695 1400 2500 300 350

MEMILIH KOMPOSISI AA Untuk NPE :

a. Penyakit Hati / Ginjal (-) AA Esensial & Non Essensial seimbang : b. PAN AMIN G AMINOVEL 600 AMIPAREN Aminofusin L 10%

Penyakit Hati (+) Branched chain AA rendah Methionin, Phenylalanin, Trypthophan

c.

Penyakit Ginjal (+)

AA Esensial & Non Essensial seimbang tanpa elektrolit (K+) : Kidmin

Tabel : Komposisi cairan AA / 1000 cc

Cairan AA ( gr ) KH ( gr ) Energi ( Kcal ) 308 600 400 600 400 400 400 288 Tek Osm ( mosm/L) 507 1320 888 1100 950 800 800 900 616

Umum
Pan Amin G Aminovel 600 Amiparen Aminofusin TPN Aminofusin 10% 27.2 50 100 25 100 50 50 80 72 50 100 125

Penyakit hati
Aminofusin hepar Comafusin hepar Aminoleban 50 50 -

Penyakit ginjal
EAS Primmer

SKEMA TERAPI NPE : 24 48 jam : Air + elektrolit 24 96 jam : NPE hipokalori ( V. perifer) 72 96 jam : NPE total ( V. sentral)

Catatan :
a. Merata 24 Jam b. Fungsi ginjal & hati ? c. > 4 Hari + Asam lemak

d. + Vitamin & Trace element

e. + Elektrolit secara individual f. Monitoring g. Kontrol Ureum darah

MONITORING NPE A. Laboratorium Gula darah Fungsi Ginjal Fungsi Hati

B. Komplikasi :
Komplikasi Hiperglikemia Sebab DM, menurunnya toleransi terhadap insulin (fase akut) Pencegahan Kontrol gula darah teratur Pengelolaan Insulin, batasi intake glukosa

Hipoglikemia
Uremi prerenal Gangguan fungsi hati Gangguan cairan/elektrolit Defisiensi trace element/vitamin hiperkapni

Menghentikan terapi NPE tiba-tiba

Overdosis asam amino, dehidrasi Overdosis lemak, glukosa Over/dehidrasi, hipofosfatemi Underdosis Produksi CO2 oleh metabolisme sel

Terapi NPE dihentikan bertahap

Kontrol fungsi ginjal teratur Kontrol fungsi hati teratur Kontrol elektrolit/cairan teratur Kontrol kadar serum, pembekuan darah NPE harus hati-hati pada PPOM

Glukosa 40% , iv
Kurangi dosis asam amino, atasi dehidrasi Kurangi intralipid/dekstrosa Perhatikan balans elektrolit/cairan/gluk osa Tambahkan vitamin/trace element Kurangi kalori dari glukosa

PENUTUP
NPE Perlu Pemahaman : Biokomiawi komponen nutrisi & proses metabolisme Kapan NPE dimulai

Lama pemberian
Kebutuhan nutrisi Komposisi cairan Skema terapi Monitoring Komplikasi : Pencegahan & Pengelolaan

TARGET NUTRISI