LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN

IKH

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
Peperiksaan : Penilaian Menengah Rendah Tahun : 2013
2. No. Kad Pengenalan

1. Nama Penuh (Dalam Huruf Besar) :

ANISAH BINTI MOHAMMAD

4. Jawatan : PPP SISWAZAH

: 730402-03-5236

3. No. Fail Cukai Pendapatan : SG 005477130071

5. Gred : DG44

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :

6. Gaji Pokok

: RM4290.60

7. No. Gaji : 08632895

9. No. Tel. Pej

: 03-55484962

10. No. Akaun Bank :

SMK SEKSYEN 24(2), JALAN CILI BUNGA 24/25

SEKSYEN 24 43000 SHAH ALAM

12. Nama Matapelajaran :

: 03-55426275

9.2 No. Faksimili

11. Alamat Rumah :

NO 27, JALAN KRISTAL 7/70A,
SEKSYEN 7 40000 SHAH ALAM

14400053962528

9.1 No. Tel. Bimbit : 019-2197547

10.1 Nama Bank :

CIMB

9.3. Alamat E-mail :

10.2 Caw. Bank :

smks242u@yahoo.com.my
13. Kod Kertas

UNIVERSITI MALAYA

14. No. Kod Pemeriksa :

15. Nama Pusat/Tempat :*

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

16. No. Pusat :

17. Bayaran Pengelola:

Kod

Ringgit

Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM ......................................

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas RM ..............

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2)

18. Bayaran bagi Ahli Panel/Pengubal/Penyelaras/Pentaksir:

19. Bayaran Pemeriksaan:
19.1 .........kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM...............
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) RM.........................
19.1.1 ...................kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM...........................
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) RM ...........................
19.2 ...................kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM...............
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) RM ...........................
19.2.1 ...................kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM................
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) RM ..............................

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
20.1 .........Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM .... bagi setiap Pasukan RM........................
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa RM.............

21. Bayaran Ketua Pasukan

................Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM...............bagi setiap Penolong Pemeriksa

22. Jumlah tuntutan : (Ringgit: lapan puluh tiga sahaja)

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
...........................................................................................
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama : ANISAH BINTI MOHAMMAD )

Tarikh :

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar.

UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

...............................................................................................
Tandatangan
Nama :

Disemak oleh

Jawatan :**

..........................................................
Tarikh : ......................................

Tarikh : .............................................

* Potong yang tidak berkenaan

** Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lainlain pegawai yang bertanggungjawab