Farmakoterapija 2005 III

F A R M A K O T E R A P I J A 2005 ( III)
ISSN 1648-6838
www.medicine.lt
GYDYMO MENAS
Specialus leidinys gydytojui praktikui
2005 m.
A P VA L G O S
FARMAKOTERAPIJA
I R A K T U A L I J O S (III)
irdies ir kraujagysli sistem veikiantys vaistai (II dalis) 5 psl. Vaistai alerginms ligoms gydyti 32 psl. Vaistai vaik ir paaugli ligoms gydyti 59 psl. Vaistai urogenitalinms ligoms gydyti 68 psl.
FARMAKOTERAPIJA
l e i d i n y s m e d i k a m s i r fa r m a c i n i n k a m s ( j o u r n a l o f c l i n i c a l m e d i c i n e f o r the physicians and pharmaceutists)
iame numeryje skaitykite:

IRDIES IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI Daniausiai vartojami irdies ir kraujagysli sistem veikiantys vaistai (tsinys) ......................................................... 5 Amlodipinas naudingas sergantiesiems iemine irdies liga, net kai arterinis kraujospdis normalus ................ 20 Nitratai klinikinje praktikoje ......................................................... 22 Klinikins angiotenzino II receptori blokatori savybs ................................................................... 25 Lacidipino pranaumai vyresnio amiaus pacientams ............................................................................... 28 Usienio mokslo naujienos ........................................................... 29
VYR. REDAKTOR dr. Narseta MICKUVIEN REDAKTOR gyd. Bijn DOBKEVIIT
REDAKCIN KOLEGIJA doc. dr. Jonas BALSYS, VU e. prof. p. dr. Romualdas BASEVIIUS, KMU doc. dr. Audra BLAIEN, VU doc. dr. Jurgis BOJARSKAS, KMU dr. Audrius BRDIKIS, Loyola universitetas, ikaga, JAV doc. dr. Valmantas BUDRYS, VU habil. dr. Robertas BUNEVIIUS, KMUK prof. habil. dr. Vida Marija IGRIEJIEN, KMU prof. habil. dr. Rta DUBAKIEN, VU doc. dr. Remigijus GARALEVIIUS, VU dr. Virgilijus GRINIUS, KMU prof. habil. dr. Pranas GRYBAUSKAS, KMU doc. dr. Sabina JANIAUSKIEN, Lundo universitetas, vedija prof. habil. dr. Danut KALIBATIEN, VU doc. dr. Aleksandras KIBARSKIS, VU prof. habil. dr. Limas KUPINSKAS, KMU prof. habil. dr. Alvydas LAIKONIS, KMU prof. habil. dr. Vanda LIESIEN, KMU prof. habil. dr. Antanas NORKUS, KMU prof. habil. dr. Alvydas PAUNKSNIS, KMU prof. habil. dr. Juozas PUNDZIUS, KMU doc. dr. Raimondas RADINAS, KMU doc. dr. Vytautas RAZUKAS, VU doc. dr. Nijol SAVICKIEN, KMU prof. Arvydas EKEVIIUS, KMU prof. habil. dr. Povilas SLADKEVIIUS, Lundo universitetas, vedija prof. habil. dr. Arnas VALIULIS, VU prof. habil. dr. Remigijus ALINAS, KMU dr. Regina UKIEN
Kalbos redaktor Aurelija Graina RUKAIT (8*37) 33 10 09 Reklamos vadybininks: Violeta KUINSKIEN (8*610) 3 13 22 Rosita POKUT (8*686) 1 23 03 Solveiga BLAIEN (8*610) 3 13 15 Maketuotoja Asta DAMBRAVAIT LEIDJAS SVEIKATOS IR MEDICINOS INFORMACIJOS AGENTRA Direktorius Vytenis LABANAUSKAS (8*698) 4 43 13 Leidybos projekt vadov Gabija GUDAITYT (8*610) 0 73 05 Redakcijos adresas: Tvirtovs al. 90A, LT-50185 Kaunas Biuras Vilniuje: J.Matulaiio a. 11-80 El. patas: bijune@medicine.lt Puslapis internete: http://www.medicine.lt Redakcijos tel.: prenumerata (8*37) 33 09 77, (8*5) 237 52 14 reklama (8*37) 33 10 09, (8*37) 33 15 59 faksas (8*37) 33 15 34 Vilniaus biuro tel. (8*5) 237 52 14 Svarbu! Jeigu usiprenumeravote, taiau nesulaukte kurio nors leidinio numerio, praome skambinti (8*37) 33 10 09. iame urnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams.
Redakcijos nuomon nebtinai sutampa su straipsni autori nuomone. U reklamos turin ir kalb redakcija neatsako. Spausdino A. Jakto spaustuv
VAISTAI ALERGINMS LIGOMS GYDYTI Vaik ir suaugusij astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas .................................................................... 32 Alerginio rinito gydymo perspektyvos ........................................... 51 Alerginiai konjunktyvitai: klinika, diagnostika, gydymo principai ..................................................................... 55
VAISTAI VAIK IR PAAUGLI LIGOMS GYDYTI Vaist skyrimo vaikams ypatybs .................................................. 59 Klinikiniai emo gio aspektai ....................................................... 61
VAISTAI UROGENITALINMS LIGOMS GYDYTI lapimo tak infekcijos .................................................................. 68 Iorini lytini organ ir makties kandidamikozs gydymas ........................................................ 71
FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.
GYDYMO MENAS
IRDIES
IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI
IRDIES IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI
A PVALGOS
Gyd. dr. Vilija Barauskien
Daniausiai vartojami irdies ir kraujagysli sistem veikiantys vaistai (tsinys)
N AUJ
TYRIM DUOMENYS
Amlodipinas naudingas sergantiesiems iemine irdies liga, net kai arterinis kraujospdis normalus
M EDIKAMENTINIS
Doc. Rima Steponnien
LIG GYDYMAS
Nitratai klinikinje praktikoje

Gyd. Aldona Dobkeviien
Klinikins angiotenzino II receptori blokatori savybs
I NFORMACIJA
APIE VAIST
Lacidipino pranaumai vyresnio amiaus pacientams
U SIENIO
MOKSLO NAUJIENOS
GYDYMO MENAS
APVALGOS
Daniausiai vartojami irdies ir kraujagysli sistem veikiantys vaistai (tsinys)

Gyd. dr. Vilija Barauskien
KMU Kardiologijos institutas, KMUK Kardiologijos klinika
Straipsnyje apvelgiamos daniausiai irdies ligoms gydyti vartojamos vaist grups, pagrindiniai j veikimo mechanizmai, vartojimo indikacijos, alutiniai poveikiai ir dozavimas, pateikiami generiniai ir papildyti firminiai medikament pavadinimai, ileidimo forma, nurodomi Lietuvoje registruoti vaistai (iki 2005 03 24), Lietuvoje neregistruoti vaistai paymti *). iame numeryje pateikiama kita dalis daniausiai vartojam vaist, veikiani irdies ir kraujagysli sistem.
5. Antiaritminiai vaistai 6. Krejim veikiantys vaistai 6.1. Antiagregantai 6.2. Antikoaguliantai 6.3. Trombolitikai 7. Renino, angiotenzino ir aldosterono sistem slopinantys vaistai 7.1. Angiotenzino konvertuojanio fermento inhibitoriai (AKFI) 7.2. Angiotenzino AT1 receptori blokatoriai (AT1RB) arba angiotenzino II antagonistai 7.3. Aldosterono antagonistai 8. Vazodilatatoriai 8.1. Kalcio kanal blokatoriai (KKB) 8.2. Nitratai 8.3. Atidarantieji kalio kanalus 8.4. Kitur neklasifikuoti vazodilatatoriai 8.4.1. Natrio nitroprusidas 9. Kiti vaistai 9.1. ird veikiantys glikozidai 9.2. Adenozinas 9.3. Trimetazidas (Preduktalis) 9.4. Mildronatas 9.5. Midodrino hidrochloridas (GUTRON) I klass vaistai blokuoja natrio kanalus, pasiymi vietiniu anestezuojamuoju veikimu. iai klasei priklausantys vaistai dar yra skirstomi poklasius, atsivelgiant j poveik, veikimo potencialo trukm ir sveikos su natrio kanalais kinetik: IA vaistai pailginantys, IB sutrumpinantys, IC neveikiantys arba nedaug pailginantys veikimo potencial. IB klass vaist sveika su natrio kanalais yra greita, IC lta ir dalin, o IA lta ar vidutin, bet visika (ne dalin). II klass vaistai maina adrenergin aktyvum irdyje. Tai adrenoreceptori blokatoriai (r. Veikiantys simpatin nerv sistem selektyvieji ir neselektyvieji BB). III klass vaistai pailgina veikimo potencialo trukm, todl pailgja efektyvus refrakcinis periodas. IV klass vaistai slopina ltuosius kalcio kanalus, todl sultja AV mazgo laidumas (ypa ltojo tako) ir pailgja AV mazgo refrakcinis periodas. Tai kalcio kanal antagonistai (r. Vazodilatatoriai kalcio kanal antagonistai verapamilis, diltiazemas). Antiaritmini vaist elektrofiziologinis veikimas ir poveikis kontrakcijai palyginami lentelje.
Papildomi laidumo takai Koreguoto QT Kontrakcija intervalo trukm , jei maa IF
5. ANTIARITMINIAI VAISTAI
Pagal vyraujant veikimo mechanizm antiaritminiai vaistai yra skirstomi keturias klases (pagal E.M.Vaughan-Willams):
I klas IA klas Vidutinikai ltina laidum ir ilgina repoliarizacij Chinidinas Dizopiramidas Prokainamidas IB klas Minimaliai ltina laidum ir trumpina repoliarizacij Lidokainas Meksiletinas Tokainidas II klas III klas IV klas IC klas adreno- Ilginantys Kalcio Labai blokato- repolia- kanal ltina riai rizacij blokalaidum toriai ir maai keiia repoliarizacij Enkainidas Flekainidas Morizicinas Propafenonas Atenololis Metoprololis Nadololis Propranololis Amioda- Diltiaronas zemas Bretiliu- Verapamas milis Dofetilidas Ibutilidas Sotalolis
Antiaritminis vaistas Chinidinas Novokainamidas Dizopiramidas Lidokainas Propafenonas Flekainidas Sotalolis Amiodaronas Dofetilidas Verapamilis
Sinusinio mazgo automatizmas
AV mazgo laidumas
Intraventrikulinis laidumas
didina; didina arba nekeiia; nekeiia; maina arba nekeiia; maina
GYDYMO MENAS
IRDIES
5.1. I klas

Nepageidaujami poveikiai: pykinimas, viduriavimas, vmimas, pilvo skausmai; brimas; irdies nepakankamumas, arterin hipotenzija, naujai pasireikusi aritmija (proaritminis veikimas), skilveliniai ritmo sutrikimai (torsades de pointes), AV laidumo pakitimai (prieirdi plazdjimo isivystymas); gali isivystyti poymi, bding sisteminei vilkligei (chinidinas), hemolizin anemija, trombocitopenija, ilgai vartojant agranuliocitoz.
5.1.1. IA klas Indikacijos: prieirdi virpjimas, prieirdi plazdjimas (sinusiniam ritmui sugrinti ir palaikyti), supraventrikulins paroksizmins tachikardijos esant papildomiems laidumo takams (WPW sindromas), supraventrikulini ir skilvelini paroksizmini tachikardij profilaktika, ekstrasistolija.
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Chinidinas* Preparatai
Ilgalaik palaikomoji doz ir vartojimo intervalai
Pusins eliminacijos laikas (T1/2)
Apo-Quinidine Trumpo veikimo formos: 100600 mg kas 46 val. (maks. 34 g/p.) 48 val. Ilgo veikimo formos: 300600 mg kas 812 val. 150 mg kas 6 val. 300 mg kas 12 val. 250500 mg kas 36 val. 5001000 mg kas 6 val. Paros doz 50 mg/kg per par 410 val.
Dizopiramidas* Ritmilen Norpace Napamide Prokainamidas*
2,54,7 val.
5.1.2. IB klas Indikacijos: skilvelin aritmija, ypa po miokardo infarkto; lokali anestezija.
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Lidokainas Preparatai Lidocain Lidokaino hidrochlorido 2% tirpalas injekcijoms Lidocainum Meksiletinas* Tokainidas* Mexitil Tonocard Ileidimo forma Amp. 200 mg/2 ml (100 mg/ml) Amp. 2 ml, 10 ml (20 mg/ml) Amp. 1 %2 ml (20 mg), 2 %5 ml (100 mg)
Nepageidaujami poveikiai: galvos svaigimas, mieguistumas; susilpnjs kvpavimas; traukuliai; hipotenzija; bradikardija.
Ilgalaik palaikomoji doz ir vartojimo intervalai virkti /v. 11,5 mg/kg ltai per 2 min., pakartoti po 10 min. Palaikomoji doz raumenis 4,5 mg/kg kas 36 val. ven suvirktos vienkartins dozs antiaritminis poveikis trunka 1020 min.
Pusins eliminacijos laikas (T 1/2) 1,52 val.
200400 mg kas 8 val. (1015 mg per par) 400600 mg kas 8 val.
1014 val. 1023 val.
5.1.3. IC klas Indikacijos: skilvelin aritmija, prieirdi virpjimas, prieirdi plazdjimas (sinusiniam ritmui sugrinti ir palaikyti), supraventrikulins paroksizmins tachikardijos (ir esant papildomiems laidumo takams), supraventrikulini ir skilvelini paroksizmini tachikardij profilaktika, eksPreparatai ir prasta doz: Vaistas Preparatai Ileidimo formos Tab. 150 mg Tab. 150 mg, 300 mg Amp. 70 mg/20 ml
trasistolija. Nepageidaujami poveikiai: neprasto skonio jutimas, pykinimas, vmimas, viduri ukietjimas; bradikardija, blokados; naujai pasireikusi aritmija (skilveliniai ritmo sutrikimai); irdies nepakankamumas, stenokardini skausm atsiradimas, galvos svaigimas.
Ilgalaik palaikomoji doz ir skyrimo intervalai 150300 mg kas 8 val. Didiausia koncentracija plazmoje igrus vaisto susidaro po 3 val. 50100 mg kas 12 val. 200300 mg kas 8 val. /v. 0,250,6 mg/kg (maks. doz 1,0 mg/kg) 50 mg kas 68 val.
Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 58 (11) val.
Propafenonas Propanorm Rytmonorm Flekainidas* Tambocor
14 val. 23 val.
Moracizinas* Etmozins (moricizinas) Ethmozine Etacizinas* Etacizins
GYDYMO MENAS
APVALGOS
5.2. III klas
Indikacijos: skilvelin aritmija, prieirdi virpjimas, prieirdi plazdjimas (sinusiniam ritmui normalizuoti ir palaikyti), supraventrikulins paroksizmins tachikardijos (ir esant papildomiems laidumo takams), supraventrikulini ir skilvelini paroksizmini tachikardij profilaktika, ekstrasistolija, parasistolija.
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Preparatai Ileidimo forma Ilgalaik palaikomoji doz ir skyrimo intervalai Pusins eliminacijos laikas (T1/2)
Nepageidaujami poveikiai: Torsades de pointes (amiodaronas retai), bradikardija, AV laidumo pablogjimas, irdies nepakankamumas, ltini obstrukcini plaui lig pamjimas, virkinimo sutrikimai. Ilgalaikis amiodarono vartojimas gali sukelti fotosensibilizacij, skydliauks funkcijos sutrikimus, turti toksin poveik plauiams ir kepenims, gali pasireikti periferin neuropatija, pykinimas, vieiantys takai ar rkas prie akis.
Amiodaronas Amiokordin Cordarone Sedacoron
Amp. 150 mg/3 ml Parenteriniu bdu tik esant miniam ritmo sutrikimui: /v. 46 val. Amp. 150 mg/3 ml Injekcija /v. 5 mg/kg kno mass suvirkiama Amp. 150 mg/3 ml ne greiiau kaip per 3 min. Trumpalaik infuzija 5 mg/kg kno mass sulainama per 20120 min. Didiausia paros doz 1200 mg Ilgalaik infuzija 6001200 mg per par (maksimaliai 1500 mg per par) su 5001000 ml 5 % gliukozs arba 250 ml fiziologinio tirpalo kiekvienam 150 mg amiodarono Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. 200 200 200 200 200 mg mg mg mg mg sotinamoji doz**, vliau 100400 mg per par Igrus vien doz, didiausia koncentracija plazmoje susidaro po 37 val. T 20120 par (vidutinikai 60 par). Toliau nevartojant io vaisto, jo poveikis ilieka nuo 10 dien iki vieno mnesio.
Amiodaron Amiodarone Amiokordin Cordarone Sedacoron
Sotalolis
Sotalol 80SL Tab. 80 mg Sotalol 160SL Tab. 160 mg
Pradin doz 80 mg 2 k./p. 1015 val. Palaikomoji doz 160320 mg per par, dalijant Didiausia koncentracija 23 dalis. po 23 val. Didiausia paros doz 480 mg Doz didinti po 160 mg kas savait; negalima staiga nutraukti gydymo. 5001000 mg, kas 12 val. 713 val.
Dofetilidas*
** amiodarono sotinamoji doz 600 mg per par skiriama 1 mnes arba 1000 mg per par 1 savait
6. K REJIM VEIKIANTYS VAISTAI

6.1. Antiagregantai
6.1.1. Salicilatai Veikimo mechanizmas: slopina trombocit ferment ciklooksigenaz, sutrikdo tromboksano sintez, blokuoja prostaglandino (prostaciklino) sintez. Prostaciklinas yra vazodilatatorius bei endogeninis trombocit antiagregantas. MaPreparatai ir prasta doz: Vaistas Aspirinas Preparatai Acard Acetilsalicilo rgtis Aspirin Herz ASS-ratiopharm Thrombo ASS Hjertemagnyl Alka-Seltzer * Anopyrin * Kardegic* Ileidimo forma
os aspirino dozs veikia kaip antiagregantas, didels gali blokuoti kraujagysli sienels endotelio ciklooksigenazs sistem ir sutrikdyti prostaciklino sintez. Indikacijos: antrin IL profilaktika, minis miokardo infarktas. Nepageidaujami poveikiai: virkinamojo trakto sutrikimai (pykinimas, vmimas, viduri ukietjimas, skrandio gleivins erozijos ir iopjimai), alergins reakcijos, trombocitopenija.
prasta doz (mg/d.) ir dozavimas per par (kartai per par)
Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 0,250,35 val. metabolitai 58 val.
Tab. 75 mg 75325 mg (1 k./p.) Tab. 100, 500 mg Tab. 100, 500 mg Tab. 100 mg Tab. 100, 500 mg Tab. 150 mg acetilsalicilo rgties ir 21 mg magnio oksido Putojanios tab. 324 mg
GYDYMO MENAS
IRDIES

aterotrombozs profilaktika po miokardo infarkto arba ieminio insulto, diagnozavus periferini arterij lig. Nepageidaujami poveikiai: klopidogrelis viduriavimas, brimas; tiklopidinas danesnis viduriavimas, alerginis odos brimas, gali pasireikti neutropenija, retai kraujavimas.
6.1.2. Tienopiridinai Veikimo mechanizmas: blokuoja adenozino difosfato (ADF) sukelt trombocit agregacij ir fibrinogeno sveik su trombocitais. Indikacijos: implantuotas vainikini arterij stentas, minis koronarinis sindromas, antrin IL profilaktika, antrin
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Klopidogrelis Tiklopidinas Preparatai Plavix Iscover Aclotin Tagren Ticlid Ticlopidin Ticlopidine
prasta doz (mg/d.) ir dozavimas per par (kartai per par) 75 mg (1 k./p.) sotinamoji doz: 300 mg 1 kart. 500 mg (2 k./p.)
Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 58 val. 10 val.
6.1.3. Glikoproteino IIb/IIIa receptori blokatoriai Veikimo mechanizmas: slopina glikoproteino IIb/IIIa receptorius ir apsaugo nuo trombocit agregacijos. Indikacijos: nestabili krtins angina ar ne Q bangos miokardo infarktas, irdies iemijos komplikacij, susijusi su staigia gydomos vainikins arterijos okliuzija,
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Preparatai prasta doz (mg/d.)
profilaktika atliekant vainikin angioplastik ar aterektomij pacientams, kuriems yra koronarins iemijos sindromas. Nepageidaujami poveikiai: kraujavimas, kraujagysli pakitimai (hematomos, pseudoaneurizmos), trombocitopenija, pykinimas, kariavimas, alergins reakcijos.
Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 1030 min. 2 val.
Abciksimabas* ReoPro Tirofibanas Aggrastat
/v. 0,25 mg/kg, tsiant infuzij /v. 0,125 g/kg per min., 1824 val. 0,4 mg/kg per 30 min. Palaikomoji infuzija /v. 0,10,15 g/kg per min.
6.2. Antikoaguliantai
6.2.1. Trombino inhibitoriai (parenteriniai) Veikimo mechanizmas: heparinas slopina daugel krejimo faktori (X faktori, trombin ir kt.), sudarydamas kompleks su antitrombinu III. Maos molekulins mass (MMM) heparinai turi didesn inaktyvinamj poveik Xa faktoriui. Indikacijos: gilij ven tromboz, PATE, minis miokardo infarktas, nestabili krtins angina, kitos mins tromboembolins ligos ir komplikacijos. Nepageidaujami poveikiai: kraujavimas, trombocitopenija, ilgalaikis vartojimas gali sukelti osteoporozs vystymsi.
6.2.2. Kumarino derivatai (geriamieji) Veikimo mechanizmas: slopina vitamino K reduktazs aktyvum (vitamino K antagonistas) ir taip maina II, VII, IX, X krejimo faktori karboksilinim bei antikoaguliacini baltym C ir S sintez. Indikacijos: gilij ven tromboz, PATE, reumatins irdies ydos bei irdies votuv protezai, tromboembolini komplikacij, sukelt prieirdi virpjimo (PV), gydymas ir profilaktika, ieminis insultas, bloga KS funkcija. Nepageidaujami poveikiai: kraujavimas, padidjusio jautrumo reakcijos, odos brimas, odos nekroz, dermatitas, dilglin, sutrikusi kepen funkcija, galvos skausmas, nuplikimas.
Preparatai ir prasta doz (kumarino derivatai (geriamieji): Vaistas Acenokumarolis Preparatai Acenocumarol Ileidimo forma Tab. 4 mg prasta doz (mg/p.) 18 mg (12 k./p.) Tiksli doz nustatoma pagal TNS, kuris turi bti 23 210 mg (1 k./p.) Tiksli doz nustatoma pagal TNS, kuris turi bti 23 Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 17 val.
Varfarinas
Orfarin Varfarins Warfarin
Tab. 3, 5 mg Tab. 1, 3, 5 mg Tab. 3, 5 mg
1835 val.
GYDYMO MENAS
APVALGOS
Preparatai ir prasta doz (trombino inhibitoriai (parenteriniai): Vaistas Heparinas Preparatai Heparin Biocheme Heparin Leo Heparin Sodium Panpharma Heparino tirpalas injekcijoms prasta doz (mg/p.) 80 TV/kg /v., tsiant 18 TV/kg/val., palaikant dalin aktyvint tromboplastino laik (DATL), 1,52,5 karto didesn nei pradinis (tiriamas po 6 val. nuo infuzijos pradios ir po kiekvienos dozs pakeitimo) Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 0,52,5 val.
MMM heparinai Enoksaparinas Clexane Lovenox * Gilij ven trombozei (su plaui embolija ar be jos) gydyti: 14 val. 150 anti-Xa TV/kg po oda 1 k./p. arba 100 anti-Xa TV/kg po oda 2 k./p. Esant komplikuotoms TE ligoms po 1 mg/kg 100 anti-Xa TV/kg 2 kartus per par. Nestabiliai krtins anginai ir ne Q bangos miokardo infarktui gydyti: 100 antiXa TV/kg kas 12 val. (virkti po oda). 2,5 mg (0,5 ml) 1 k./p. 100 TV/kg po oda kas 12 val. arba 200 TV/kg po oda kas 24 val. Dienos doz neturi viryti 18 000 TV 0,1 ml/10 kg kno svorio po oda kas 12 val. Vienkartin injekuojamoji doz yra 85 TV/kg 24 val. 34 val.
Fondaparinas Dalteparinas Nadroparinas
Arixtra Quixidar Fragmin Fraxiparine (1 ml atitinka madaug 9500 TV antifaktoriaus Xa nadroparino) Clivarine Innohep
Reviparinas Tinzaparinas
Gilij ven trombozs profilaktikai; 0,25 ml 1 k./p. minei gilij ven trombozei: 175 TV/kg kas 24 val. Profilaktikai: kai rizika vidutin 3500 TV 2 val. prie operacij, vliau po 3500 TV kas 24 val.; kai rizika didel 50 TV/kg 2 val. prie operacij, vliau po 50 TV/kg kas 24 val.
6.3. Trombolitikai
Veikimo mechanizmas: Streptokinaz: fibrinolizin sistem veikia netiesiogiai sudaro kompleks su plazminogenu, is kompleksas paveria plazminogen plazminu, kuris itirpina netirp fibrin, o kartu ir tromb. Alteplaz (tPA): tPA pasiymi tiesioginiu ir selektyviu veiPreparatai ir prasta doz: Vaistas Streptokinaz Preparatai Streptokinase Braun Kabikinase* Actilyse
kimu (veikia tik kreulio plazminogen), todl nesukelia sistemins fibrinolizs. Indikacijos: minis miokardo infarktas, irdies votuv protez tromboz, plaui arterijos tromboembolija (PATE), gilij ven tromboz, min arterin tromboz. Pagrindiniai nepageidaujami poveikiai: kraujavimas, hipotenzija, alergins reakcijos urtikarija, odos brimas.
prasta doz (mg/p.) MI: /v. 1,5 mln. TV per val. infuzijos bdu PATE ir kt.: 0,5 mln. TV per 0,5 val., po to 100 000 TV per val., iki 3 par Leidiama /v., sumin doz 100 mg, kuri suvartojama frakcionuotai: 15 mg injekcija /v., po to 50 mg infuzija /v. per 30 min. ir dar 35 mg infuzija /v. per 60 min.
Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 18 min.
Alteplaz (tPA)
311 min.
7. RENINO, ANGIOTENZINO IR ALDOSTERONO

SISTEM SLOPINANTYS VAISTAI
7.1. Angiotenzino konvertuojanio fermento inhibitoriai (AKFI)

Veikimo mechanizmas: AKFI prisijungia prie angiotenFARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.
zin konvertuojanio fermento ir slopina angiotenzino II susidarym (angiotenzino I virtim angiotenzinu II), blokuoja kininaz ir padidina bradikinino koncentracij. Dl AKFI poveikio sumaja AKS, angiotenzino II susidarymas plazmoje ir audiniuose, slopinamas aldosterono isiskyrimas, pagerja diurez, natriurez, padidja kalio sulaikymas. AKFI maina simpatins nerv sistemos aktyvum. Blokuojamos
GYDYMO MENAS
IRDIES

sas. Pagerja inkst kraujotaka, diurez (nefroprotekcinis veikimas). Indikacijos: irdies nepakankamumas, minis MI ar persirgus MI, hipertenzija, diabetin nefropatija. Nepageidaujami poveikiai: ilgalaikis sausas kosulys, angioedema, odos brimas, skonio pokyiai, hipotenzija, inkst funkcijos pablogjimas, hiperkalemija.
kraujagysli sieneli funkcins vazospazmins reakcijos. Sumajus kraujagysli pasiprieinimui, pagerja organ kraujotaka. Stabdomas kairiojo skilvelio ir vainikini arterij sienels hipertrofijos procesas, padidja vainikin kraujotaka hipertrofuotame miokarde. Palengvja miokardo skaidul atsipalaidavimas, pagerja diastols kokyb. Stabdomas poinfarktinio miokardo remodeliavimo procePreparatai ir prasta doz: Vaistas Kaptoprilis Preparatai Ileidimo forma
prasta doz (mg/p.) ir dozavimas per par (kartai per par) 50150 mg (23 k./p.)
Veikimo pradia
Veikimo trukm
Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 12 val.
Captohexal Tab. 12,5 mg, Captopril 25 mg, 50 mg Captopril Alpharma Captopril-EGIS Kaptopril Tensiomin Kapteks * Capozide* Berlipril 5 Berlipril Ednyt Enap Enarenal Enazil Invoril Renitec Enahexal * Enalapril* Enasuno * Enatec * Enypril * Enap
11,5 val. 23 val.
Enalaprilis
Tab. 5 mg 540 mg (12 k./p.) Tab. 10 mg, 20 mg Tab. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg Tab. 5 mg, 10 mg, 20 mg Tab. 10 mg Tab. 5 mg, 10 mg Tab. 5 mg, 10 mg, 20 mg
0,51 val. 1224 val. 24 val.
Amp. 1,25 mg/1 ml (kai nra galimybi gydyti peroraliai)
Pradin doz 0,625 mg (0,5 ml), po 1 val. dar 0,625 mg. prasta doz 1,25 mg kas 6 val.
15 min.
6 val.
Lizinoprilis
Dapril Diroton Prinivil Lizinoprils Cardace Corpril CARDACE Ramicor Piramil Ramitren
Tab. 5 mg, 10 mg, 20 mg 2,520 mg (1 k./p.)
6 val.
24 val.
1213 val.
Tab. 10 mg, 20 mg Tab. 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg Tab. 10 mg Tab. 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg Tab. 2,5 mg, 5 mg Tab. 10 mg, 20 mg Tab. 4 mg, 8 mg Tab. 6 mg Tab. 0,5 mg, 2 mg Tab. 7,5 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1,252,5 mg (1 k./p.) 510 mg (2 k./p.) 2 val. 24 val. 1317 val.
Ramiprilis
Fozinoprilis Monopril Perindoprilis Prestarium Kvinaprilis Spiraprilis Accupro Quadropril
1040 mg (12 k./p.) 28 mg (1 k./p.) 36 mg (1 k./p.) 14 mg (1 k./p.)
1 val. 12 val. 1 val. 1 val.
24 val. 24 val. 24 val. 24 val. 24 val.
12 val. 25 val. 26 val. 1624 val. 5,5 val.
Tab. 5 mg, 10 mg, 20 mg 104080 mg (12 k./p.)
Trandolaprilis Gopten Zofenoprilis Zofistar
Pirmin hipertenzija: 1530 mg (1 k./p.) 1,5 val. Maks. doz 60 mg (12 k./p.) minis MI: Pirm antr par 7,5 mg kas 12 val. Trei ketvirt par 15 mg kas 12 val. Nuo penktos paros 30 mg kas 12 val. 2 val. 7,530 mg (1 k./p.)
Cilazaprilis
Inhibace
Tab. 0,25, 0,5, 1, 2,5, 5 mg 0,255 mg (1 k./p.) Tab. 7,5, 15 mg
24 val.
9 val.
Moexiprilum MOEX
10
GYDYMO MENAS
APVALGOS
7.2. Angiotenzino AT1 receptori blokatoriai (AT1RB) arba angiotenzino II antagonistai
Veikimo mechanizmas: yra dviej tip angiotenzino II receptori: AT1 ir AT2, kuri stimuliavimas veikia antagonistikai. AT1 receptori yra lygiuosiuose kraujagysli raumenyse, miokarde, antinksiuose, inkstuose, simpatins nerv sistemos audiniuose. Per AT1 receptori stimuliavim i esms ir pasireikia angiotenzino II veikimas: sukelia vazokonstrikcij, skysi ir natrio susilaikym, miocit ir lygij raumen lsteli hipertrofij, miokardo ir kraujagysli sieneli fibroz, didina endotelio sekrecij, simpatin-adrenergin stimuliacij. AT2 receptoriai pradeda dominuoti esant patofiziologinms slygoms. J padaugja esant irdies nepakankamumui, miokarde po infarkto. AT2 receptori stimuliavimas sukelia vazodilatacij, jie yra antiproliferacijos proces mediatoriai. AT1RB ublokuoja kraujagysli sieneli AT1 receptorius ir sutrukdo pasireikti cirkuliuojamojo ir audini angiotenzino II veikimui vazokonstrikciniam, proliferaciniam ir kt., taiau sustiprja neprisijungusio prie AT1 receptori angiotenzino poveikis AT2 receptoriams vazodilatacinis, antiproliferacinis. AT1RB neslopina AKF (kininazs II) fermento, kuris skaldo bradikinin. Todl nedidina bradikinino, kuris skatina angioedemos, bronch dirginimo sauso kosulio ir odos paraudimo atsiradim, koncentracijos. Padidja azoto oksido (NO) gamyba. AT1RB sumaina AKS, koreguoja miokardo, kraujagysli ir inksPreparatai ir prasta doz: Vaistas Losartanas Preparatai Ileidimo forma Cozaar Lorista Valsartanas Irbesartanas Diovan Aprovel Karvea Teveten Tab. 25 mg, 50 mg, 100 mg Tab. 50 mg Tab. 80 mg, 160 mg prasta doz (mg/p.) ir dozavimas per par (kartai per par) Veikimo trukm Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 24 val.
t struktrinius bei funkcinius pakitimus. Diabetu nesergantiems pacientams, kuriems buvo hipertenzija ir proteinurija, AT1RB reikmingai sumaina proteinurij, albumino ir IgG ekskrecij, palaiko glomerul filtracijos greit bei maina filtracijos frakcij (losartanas). Serume sumaja lapimo rgties koncentracija (daniausiai <0,4 mg/dl), kuri ir ilgai gydant nekinta. AT1RB neveikia autonomini refleks ir neturi ilgalaiks takos plazmos noradrenalinui. Pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio nepakankamumas, AT1RB sukelia teigiamus hemodinamikos bei neurohormoninius efektus, pasireikianius padidjusiu irdies indeksu bei sumajusiais plaui kapiliar slgiu, bendruoju periferiniu pasiprieinimu, viduriniu arteriniu kraujospdiu bei irdies susitraukim daniu, taip pat cirkuliuojanio aldosterono ir noradrenalino koncentracija. Indikacijos: arterin hipertenzija; arterin hipertenzija sergant 2 tipo cukrinio diabeto sukelta nefropatija (irbesartanas, losartanas); irdies nepakankamumas NYHA IIIV funkcins klass (valsartanas). Sergamumo irdies bei kraujagysli ligomis ir mirtamumo nuo j rizikai mainti pacientams, kuriems yra hipertenzija ir kairiojo skilvelio hipertrofija (losartanas). Nepageidaujami poveikiai: galvos svaigimas, hipotenzija, veido paraudimas, inkst funkcijos pablogjimas, hiperkalemija, brimas, angioneurozin edema, pakit kepen funkcijos ymenys, hipertrigliceridemija. Nesukelia sauso kosulio.
HL: 50100 mg (1 k./p.) Iki 24 val. N: 12,550 mg (1 k./p.) 2-ojo tipo CD ir proteinurija, inkst apsaugai: 50100 mg (1 k./p.) 80160 mg (1 k./p.) (maks. doz 320 mg) Iki 24 val. Iki 24 val. Iki 24 val.
Daugiau nei 24 val. 69 val. 1115 val. 811 val. 59 val.
Tab. 75 mg, 150 mg, 75150 mg (1 k./p.) (maks. doz 300 mg) 300 mg Tab. 4 mg, 8 mg, 16 mg 416 mg (1 k./p.) (maks. doz 32 mg) Tab. 400 mg, 600 mg 200600 mg (1 k./p.) (maks. doz 800 mg) 4080 mg (1 k./p.) (maks. doz 320 mg)
Candesartanas Atacand Eprosartanas
Telmisartanas Kinzalmono Tab. 20 mg, 40 mg, Micardis 80 mg Pritor Olmesartanas Mesar Tab. 10 mg, 20 mg, 40 mg
Daugiau nei 24 val. 20 val.
1020 mg (1 k./p.) (maks. doz 40 mg)
24 val.
1015 val.
7.3. Aldosterono antagonistai

Veikimo mechanizmas: slopina hormono aldosterono sintez antinksiuose bei konkuruoja su juo distaliniuose inkst kanalliuose. Aldosterono antagonistai blokuoja aldosterono stimuliuojamj poveik fermentui permeazei, kuri didina Na+
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Preparatai Ileidimo forma
ir H2O reabsorbcij, todl padidja diurez. K+ ir H+ jon sekrecija kanalli spind sumaja, dl to padidja K+ kiekis kraujo plazmoje. Indikacijos: IIIIV NYHA funkcins klass irdies nepakankamumas, siekiant ukirsti keli hipokalemijai ir j gydyti, ede-
prasta doz (mg/p.) ir dozavimas Veikimo trukm Pusins eliminaper par (kartai per par) cijos laikas (T1/2) 4896 val. 1,53 val.
Spironolaktonas Spirix Spironolacton ratiopharm 50 Verospiron Uractonum*
Tab. 25 mg, 50 mg, 100 mg 25200 mg (12 k./p.) Tab. 50 mg Tab. 25 mg Kaps. 50 mg, 100 mg
GYDYMO MENAS
13
IRDIES

dihidropiridinus (nifedipinas, amlodipinas, felodipinas ir kt.). Fenilalkilaminai ir benzotiazepinai sumaina irdies susitraukim dan (SD), turi stipr neigiam inotropin veikim, sukelia vazodilatacij, o didesnmis dozmis slopina sinusinio mazgo funkcij bei blogina atrioventrikulin (AV) laidum. Jie vienodai blokuoja kalcio srov kraujagysli lygiuosius ir miokardo skersaruoius raumenis. Dihidropiridinai (DHP) labiau veikia kraujagysli lygij raumen lsteles, sukeldami vazodilatacij ir nemaindami miokardo kontraktilikumo bei AV laidumo, o, sumajus AKS, gali isivystyti reflektorinis irdies susitraukim padanjimas. DHP sumaina plaui arterij pasiprieinim, maina plautin hipertenzij. Indikacijos: krtins angina, be Q bangos MI, supraventrikulin tachikardija (SD retinti), arterin hipertenzija, diastolinis irdies nepakankamumas (ilgo veikimo verapamilis, ilgo veikimo DHP), irdies nepakankamumas (ltai ir ilgai veikiantys DHP). Pagrindiniai nepageidaujami poveikiai: kulkneli edema, raudonis, kairiojo skilvelio nepakankamumas, tachikardija (nifedipinas, amlodipinas), bradikardija (verapamilis, diltiazemas).
ma ir ascitas sergant kepen ciroze, nefrozinis sindromas, pirminis hiperaldosteronizmas. Nepageidaujami poveikiai: hiponatremija, hiperkalemija, ginekomastija, inkst nepakankamumas.
8. V AZODILATATORIAI
8.1. Kalcio kanal blokatoriai (KKB).
Veikimo mechanizmas: KKB slopina L-tipo ltuosius kalcio jon kanalus, maindami Ca2+ srovs patekim miocitus. J klinikinius poveikius lemia plataus spektro klinikiniai mechanizmai. KKB, atpalaiduodami kraujagysli lygiuosius raumenis, maina arterin kraujo spaudim (AKS), irdiai lengviau istumti krauj periferij sumaja pokrvis bei deguonies poreikis miokarde. Sumajus vainikini kraujagysli tonusui ir pasiprieinimui, pagerja vainikin kraujotaka, miokardo mityba, inyksta vainikini arterij spazmas. KKB veikia ir miokardo skersaruoius raumenis, atpalaiduodami miokard diastolje ir pagerindami skilveli prisipildym krauju. KKB pagal chemin struktr skirstomi tris grupes: fenilalkilaminus (verapamilis), benzotiazepinus (diltiazemas) ir
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Verapamilis Preparatai Finoptin Lecoptin Verapamil Alpharma Verapamil ratiopharm Staveran * Akilen * Isoptin retard Verogalid ER Staveran retard * Isoptin Diltiazemas Diltiazem Dilzem Cardil* Altiazem RR Cardil Dilrene Diltiazem retard Dilzem retard Dilzem Ileidimo forma Tab. Tab. Tab. Tab. 40 40 40 40 mg, mg, mg, mg, 80 80 80 80 mg mg mg mg
prasta doz (mg/p.) ir dozavimas per par (kartai per par) Peroraliai: 160480 mg (23 k./p.)
Veikimo pradia Peroraliai: po 12 val.
Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 28 val.
Tab. 120 mg, 240 mg Tab. 240 mg Amp. 5 mg/2 ml Tab. 60 mg, 90 mg Tab. 60 mg Kaps. 180 mg Tab. 120 mg Kaps. 300 mg Tab. 90 mg, 180 mg Tab. 180 mg Amp. 25 mg
Ilgo veikimo: 180240 mg (1 k./p.) 360480 mg (2 k./p.) /v. 510 mg 90240 mg (34 k./p.)
Ilgo veikimo: po 9 val.
12 val.
/v. po 35 min. 1020 min. 23 val. 46 val.
Ilgo veikimo: 180360 mg (2 k./p.)
58 val.
Inj. /v. 0,10,3 mg/kg per 23 min. Inf. 2,814 g/kg/min. (maks. paros doz 300 mg)
Dihidropiridinai (DHP) Vidutins veikimo trukms DHP Nifedipinas Cordafen Cordaflex Cordipin Nifedipine Corinfar* Corinfar retard Cordipin XL Corinfar uno Adalat SR* Cordipin retard* Nifedipin SR* Tab. Tab. Tab. Tab. 10 10 10 10 mg mg, 20 mg mg mg 3080 mg (34 k./p.) 3510 min. 25 val.
Ilgo veikimo DHP Nifedipinas Tab. 20 mg Tab. 40 mg Tab. 40 mg 2550 mg (1 k./p.) 100150 mg (2 k./p.) 30120 mg (1 k./p.) 56 val. 1012 val.
14
GYDYMO MENAS
APVALGOS
Preparatai ir prasta doz (lentels tsinys): Vaistas Preparatai Ileidimo forma prasta doz (mg/p.) ir dozavimas per par (kartai per par) 2,510 mg (1 k./p.) Veikimo pradia 612 val. Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 3060 val.
Ltai ir ilgai veikiantys DHP Amlodipinas Agen Amlocard Amlodipin Apresa Emlodipine Normodipine Norvasc Orkal Tenox Lusopress Nitrepress Unipress Nisoldipine Baymycard Isradipine Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. Tab. 5 mg, 10 mg 5 mg, 10 mg 5 mg, 10 mg 5 mg, 10 mg 2,5 mg, 5 mg, 10 mg 5 mg, 10 mg 5 mg, 10 mg 5 mg, 10 mg 5 mg, 10 mg
Nitrendipinas
Tab. 20 mg Tab. 10 mg, 20 mg Tab. 10 mg, 20 mg
520 mg (12 k./p.)
1,5 val.
1214 val.
Nisoldipinas* Isradipinas*
520 mg (1 k./p.) 2,55 mg (1 k./p.) 1020 mg (2 k./p.) Tab. 5 mg, 10 mg 510 mg (1 k./p.) Tab. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg 20 mg (2 k./p.) Tab. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg 23 val.
24 val. 26 val.
Pasiymintys selektyviu poveikiu DHP Felodipinas (stipriau veikia kraujagysles ir maiau slopina miokardo funkcij) Lacidipinas (stipriausiai veikia arterij lygiuosius raumenis, irdies beveik neveikia) Lerkanidipinas (stipriausiai veikia arterij lygiuosius raumenis, irdies beveik neveikia) Nikardipinas* (didiausia koncentracija vainikinse kraujagyslse) FelodopinHEXAL Plendil Presid 25 val. 1225 val.
Lacipil
Tab. 4 mg, 6 mg
26 mg (1 k./p.)
0,51 val.
78 val.
Lercapin
Tab. 10 mg
1020 mg (1 k./p.)
2,33,3 val.
25 val.
Cardene
40120 mg (23 k./p.)
20120 min. 89 val.
Nimodipinas* Nimotop (pasiymi afinitetu smegen kraujagyslms)
240360 mg (6 k./p.)
12 val.
89 val.
8.2. Nitratai
Veikimo mechanizmas: pagrindinis nitrat veikimo mechanizmas yra sistemini ven dilatacija. Dl to sumaja priekrvis, susilpnjus miokardo sienos sitempimui, sumaja ir deguonies sunaudojimas miokarde. Dauguma nitrat yra provaistai. Vykstant metabolizmui, susidaro azoto monoksidas (NO), kuris pasiymi stipriu vazodilataciniu poveikiu. Dl to paties veikimo mechanizmo nitratai sukelia ir didij bei vidutini vainikini arterij dilatacij, todl pagerja koronarin kraujotaka ir deguonies pristatymas subendokardiniams miokardo sluoksniams. Taiau koronarin kraujotaka pagerja tik esant
kraujagysli spazmui, o esant nuolatinei vainikins arterijos obstrukcijai dl aterosklerozs kaip tik gali vykti apvogimo fenomenas, nes daugiau kraujo prateka sveikja iplsta vainikine arterija. Dl palengvjusio kairiojo skilvelio darbo, sumajus veninio kraujo pritekjimui (priekrviui) ir periferiniam pasiprieinimui dl arterij dilatacijos (pokrviui), sumaja miokardo deguonies poreikis. Sumajus deguonies poreikiui ir pagerjus koronarinei kraujotakai, sumaja ar inyksta miokardo iemija bei su tuo susijs krtins anginos sindromas. Nitratai atpalaiduoja ne tik kraujagysli lygiuosius raumenis, bet ir stempls, bronch, lapimo psls, tulies spazmus. Todl
GYDYMO MENAS
15
IRDIES

To galima ivengti, tinkamai suplanavus vaisto vartojim: svarbu, kad nitrat koncentracija kraujyje paros metu nebt nekintama ir pacientas bent 8 valandas j nevartot.
inyks krtins diskomfortas pavartojus nitroglicerino dar ne visuomet rodo, kad jis atsirado dl iemijos ir krtins anginos. Nuolat vartojant nitrat isivysto tolerancija iems vaistams.
Preparatai ir prasta doz: Vaisto forma Preparatai
prastins dozs (mg) 12 purkimai
Vartojimo danumas (val.) Kiek reikia
Veikimo Veikimo pradia (min.) trukm (val.) 30 sek. 2030 min.
Glicerilio trinitratas (nitroglicerinas) Aerozolis (vienoje porcijoje 0,4 mg) Sublingvaliai (tablets) Tablets, kapsuls (ilgo veikimo) Nitrolingual Nitromint Nitrangin Nitroglycerin Nycomed 0,25 mg Nitroglycerin Nycomed 0,5 mg Nitroglycerinum 0,5 Nit-ret (2,5 mg) Nitro Mack retard 5 mg Nitromint retard (2,6 mg) Nitrong forte (6,5 mg) Sustac forte (6,4 mg) Sustac mite (2,6 mg) Sustonit 2,6 mg Sustonit 6,5 mg Sustonit (15 mg) Nitro Mack Ampoules (5 mg/5 ml) Nitro Pohl (inf.) Nitrocine (inf.) 13 1020 mg 34 1224 410 30120 60180 68 38 1824 7,560 mg (1/24 cm) 46 Deponit 10 Nitroderm TTS* TransdermNitro* Isoket Spray Iso Mack Spray*
0,150,6 mg
0,5
30 sek.
2030 min.
6,519,5 mg
Kas 812 val.
45120
46
Kas 8 val. (ryte ir per pietus) Kas 812 val. Kas 68 val. Kas 68 val. Kas 812 val. Kas 8 val. 2 k./p. (8 ir 16 val.)
Injekcij tirpalo koncentratas
Gingivins plvels* Trinitrolongas Tepalas (2%)* Pleistras (transdermin gydomoji sistema) Aerozolis Sublingvaliai Tablets, kapsuls: -kramtomos ISDN-rathiopharm -geriamos -ilgo veikimo Isodinit 10 mg
Izosorbido dinitratas 1253,75 mg 2,515 mg 510 mg 580 mg Kas 30 sek. 46 Kas 23 val. Kas 68 val. Kas 6 val. 2 k./p. Kas 1012 val. Kas 812 val. 12 k./p. kas 68 val. Kas 7 val. 2 k./p. (9 ir 16 val.) 210 25 4560 3060 12 0,52 46 812
ISDN-rathiopharm 20, 40, 60, 80 2080 mg Isodinit retard 20 mg Isolong 20 Isolong 40 Isoket (Cardiket) retard 120 Cardiket retard 20, 40, 60 Cardonit retard 40, 60, 80 mg Iso-Mack retard * Nitrosorbidum* 2040 mg 2060 mg
Gingivins plvels* Dinitrosorbilongas Izosorbido mononitratas Tablets, kapsuls ISMN 20 ISMN 40 Isomonit 20 Isomonit 40 Monosan (20, 40 mg) Elantan 20 Elantan 40 Mono Mck* Elantan long (50 mg SR kaps.) Imdur (60 mg Durules) Isomonit 60 retard Monolong 40 Monolong 60 Olicard 40 retard Olicard 60 retard Mono Mack Depot*
1224 Kas 1224 val. 3060
810 1012
Tablets, kapsuls (ilgo veikimo)
5060 mg
Kas 24 val.
14 val.
1220
16
GYDYMO MENAS
APVALGOS
Indikacijos: 1) krtins anginos profilaktika ir gydymas. Greitai (per 1 3 min.) pradedantys veikti nitratai vartojami krtins anginos priepuoliui gydyti, taiau dl trumpo (iki 2030 min.) veikimo jie netinka palaikomajam gydymui. Nuo priepuoli apsauganiam palaikomajam gydymui vartojami ilgo veikimo nitratai; 2) stazinis irdies nepakankamumas; 3) minis kairiojo skilvelio nepakankamumas. Nepageidaujami poveikiai: galvos skausmas, hipotenzija, tachikardija, odos paraudimas. lstelje bei slopina kalcio ir chloro patekim lsteles. Natrio nitroprusidas tai mirus (arterij ir ven) dilatatorius. Jis atpalaiduoja lygiuosius arterij, arterioli ir ven raumenis ir efektyviai maina irdies priekrv ir pokrv. Poveikis pasireikia taip: sumaja arterinis spaudimas; tiesiogiai pleiamos venos, o tai sumaina skilveli prisipildym, staz plauiuose bei kairiojo skilvelio tr ir spaudim; sumaja periferini kraujagysli pasiprieinimas ir taip padidinama sistolin kairiojo skilvelio evakuacija, o tai sumaina skilvelio tr ir spaudim skilvelio sienelms; padidja irdies istumiamo kraujo tris; sumaja plaui spaudimas, dl to sumaja staz plaui venose; sumaja deguonies sunaudojimas miokarde ir miokardo iemija. Vaisto veikimas trumpas, nes kraujyje greitai suyra. Indikacijos: arterinei hipertenzinei krizei gydyti, kontroliuojamai hipotenzijai sukelti operacij metu, kai reikia mainti kraujavim, ir irdies nepakankamumui gydyti. Nepageidaujami poveikiai: sunki arterin hipotenzija, kuri, nutraukus infuzij, praeina per 5 minutes; alergins reakcijos odos brimas, niejimas, paraudimas. Jei pasireikia i nepageidaujam poveiki, infuzij reikia nutraukti.
8.3. Atidarantieji kalio kanalus

Veikimo mechanizmas: stimuliuodami lsteli kalio kanalus, ipleia kraujagysles (arterijas) (vazodilatacija). Turi ir nitratams bding veikim ven isipltim (venodilatacin). Indikacijos: krtins angina. Nepageidaujami poveikiai: galvos skausmas gydymo pradioje, irdies plakimas, raudonis.
Preparatai ir veikimo trukm: Vaistas Nikorandilis* Preparatai Nicorandil Pusins eliminacijos Veikimo laikas (T1/2) trukm 1 val. 12 val.
9. K ITI VAISTAI
9.1. ird veikiantys glikozidai
Veikimo mechanizmas: Teigiamas inotropinis veikimas: slopina Na/K adenozintrifosfataz (ATFaz), didina intraceliulinio natrio padidjim bei maina susikaupusio lstelse kalcio isiskyrim. Tai lemia teigiam inotropin digitalio poveik. Pacientams, kuriems pasireikia sistolin disfunkcija, digoksinas padidina minutin irdies tr ir ramybs, ir fizinio krvio metu. Neurohumoralinis poveikis: slopindamas simpatin nerv sistem, sumaina norefinefrino koncentracij serume, atnaujina baroreceptori jautrum ir funkcij. Elektrofiziologinis poveikis: ilgina AV mazgo refrakterin period, trumpina skilveli ir prieirdi refrakterin period (dl padidjusio klajoklio nervo aktyvumo). Padidina ramybje esani miokardo skaidul automatizm. Dl to suretja irdies ritmas, pailgja irdies raumens atsipalaidavimas, irdies skilvelius daugiau patenka kraujo. Indikacijos: irdies susitraukim daniui retinti esant prieirdinms tachikardijoms, prieirdi virpjimas; irdies nepakankamumas ir sistolin disfunkcija. Nepageidaujami poveikiai: pykinimas, vmimas, anoreksija, pilvo skausmai, irdies ritmo ir laidumo sutrikimai.
8.4. Kitur neklasifikuoti vazodilatatoriai

8.4.1. Natrio nitroprusidas Veikimo mechanizmas: preparatas aktyvina guanilatciklaz ir padidina ciklinio guanozino monofosfato (cGMP) kiek
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Preparatai Ileidimo forma prasta doz (mg/p.) Amp. 10 ml 30 mg natrio nitroprusido milteli + Amp. 5 ml tirpiklis. Skiriama tik ven, ir jo poveikis pasireikia jau pirmj minut. Pradin doz 0,31 g/kg/min. prastin doz 3 g/kg/min. Didiausia doz Amp. 52,75 mg 8 g/kg/min. bevandenio Jei hipotenzinis natrio poveikis nepasireikia nitroprusido per 1015 min., infu(veiklioji zij reikia nutraukti. mediaga). Kontroliuojamai hipotenzijai operuojant sukelti patartina suvartoti ne daugiau kaip 1,01,5 mg/kg vaisto.
Natrio Naniprus nitroprusidas
Nipruss
9.2. Adenozinas
Veikimo mechanizmas: adenozinas yra purino nukleozidas, kurio yra visose kno lstelse. Tai antiaritminis preparatas. Preparatas stimuliuoja A1 purinerginius adenozino receptorius ir maina AV mazgo laidum.
Preparatai ir prasta doz (ird veikiantys glikozidai): Vaistas Digoksinas Preparatai Ileidimo forma Palaikomoji prastin doz (mg/p.) Veikimo laikas Pusins eliminacijos laikas (T1/2)
Digoksinas Tab. 0,25 mg 0,1250,5 mg kasdien Pradia 0,52 val. 3648 val. Digoxin Tab. 0,25 mg (terapin koncentracija kraujyje Trukm 6 dienos Lanicor Amp. 0,25 mg - 1 ml 1,32,6 ng/ml, toksin >3 ng/ml) 0,15 mg kasdien (terapin koncentracija kraujyje 2035 ng/ml)
Digitoksinas*
GYDYMO MENAS
17
IRDIES

Nepageidaujami poveikiai: trumpalaikis skausmas u krtinkaulio ir raudonis, bradikardija.
Indikacijos: supraventrikulini tachikardij diagnostika ir gydymas.

Preparatai ir prasta doz: Vaistas Adenozinas Preparatai Adenocor (6 mg/2 ml) Adenosin*
prasta doz (mg/p.) /v. 36 mg (greitai), prireikus po 12 min. 12 mg
Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 1015 sek.
9.3. Trimetazidas (preduktalis)

Veikimo mechanizmas: trimetazidas yra piperazino derivatas. Jo fiziologiniai privalumai tai miokardo iemijos pasekmi lstelei korekcija, citoprotekcija: atnaujina energijos metabolizm iemijos paeistoje miokardo lstelje, apsaugo miokardo lstels sienel nuo laisvj radikal paeidimo ir nuo acidozs. Isaugoma miokardo kontraktin funkcija. Lstelje maja kalcio kiekis, isaugomas kalis.
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Trimetazidas Preparatai Preductal Preductal MR Trimetazidine MR Servier
Indikacijos: IL formos: IIIIV funkcins klass krtins angina, nestabili krtins angina, minis miokardo infarktas, poinfarktin kardioskleroz, prie ir po invazini procedr; prie ir po irdies operacij; irdies nepakankamumas, sukeltas iemins kardiopatijos; esant didelei aortos stenozei, cukriniam diabetui; senyvo amiaus ligoniai. Nepageidaujami poveikiai: retai dispepsijos simptomai, brimas.
Ileidimo forma Tab. 20 mg Tab. 35 mg Tab. 35 mg
prasta doz (mg/p.) Po vien tablet 3 k./p. Po vien tablet 2 k./p.
9.4. Mildronatas
Veikimo mechanizmas: Mildronatas propionato dihidratas. Iemijos atveju mildronatas atnaujina lstelse pusiausvyr tarp deguonies patekimo ir jo panaudojimo, alina ATF transporto sutrikimus, tuo pat metu aktyvindamas alternatyv energijos altin glikoliz, kuriai vykstant papildomai deguonies nereikia. Kadangi mildronatas pats veikia kaip streso mediatorius, jis skatina atsakomj organizmo reakcij. Dl to didja bendras metabolinis aktyvumas ir kitose sistemose, pvz., CNS. Nustatyta, kad vairios preparato dozs didina kraujotakos greit, sistolin ir minutin tr, beveik neveikia veninio spaudimo ar j iek tiek maina. ie duomenys rodo teigiam vaisto poveik miokardo kontraktilikumui. Mildronatas maina aPreparatai ir prasta doz: Vaistas Mildronatas Preparatai Mildronats
ling hipoksijos poveik miokardui, saugo miokard nuo alingo katecholamin ir alkoholio poveikio. Preparatas stiprina inotropin miokardo funkcij ir didina tolerancij fiziniam krviui, gerina pacient gyvenimo kokyb, nesukeldamas sunki nepageidaujam poveiki. Mildronatas stabdo vainikini ir kit periferini kraujagysli aterosklerozinius procesus, nes maja bendro cholesterino kraujo plazmoje ir aterogenikumo indeksas. Indikacijos: lengvo ltinio irdies nepakankamumo gydymas (kaip papildomas vaistas). Nepageidaujami poveikiai: mildronatas gali sukelti vidutin hipotenzij, tachikardij, odos alergini reakcij, galvos skausm, nemalon pojt po krtinkauliu, sujaudinim.
Ileidimo forma Kaps. 250 mg, 500 mg Amp. 10 % 5 ml (500 mg)
prasta doz (mg/p.) 5001000 mg (12 k./p.)
9.5. Midodrino hidrochloridas (GUTRON)

Veikimo mechanizmas: midodrino hidrochloridas alfa adrenomimetikas. Kadangi gutronas gerina kraujagysli tonus, todl didja maas kraujo spaudimas, o koj venose, jei sutrikusi ortostatin kraujotakos reguliacija, nesikaupia daug kraujo. Per didelis kraujo kiekis blogina smegen kraujotak,
Preparatai ir prasta doz: Vaistas Midodrino hidrochloridas Preparatai Gutron Gutron 1 % drops Ileidimo forma
todl gali svaigti galva, net itikti kolapsas. Indikacijos: polinkis ma kraujo spaudim, hipotonija. Nepageidaujami poveikiai: retai krtins anginos simptomai, odos brimai. Perdozavus gali atsirasti sies oda, ypa sprando ir galvos srityje (pilomotorin reakcija), alio pojtis, gali varyti lapintis, susilaikyti lapimas.
prasta doz (mg/p.) 12 tab. 23 k./p. 7 laai 23 k./p. 15 la 2 k./p. (lainti vanden ir igerti arba ulainti ant gaballio cukraus ir suiulpti)
Tab. 2,5 mg Sol. 25 ml (10 mg/ml)
Literatra 1. Tie drug therapy of cardiovascular disorders (chapter 23) // Grahame-Smith D.G., Aronson J.K. Oxford Textbook of Clinical Pharmacology and Drug Therapy (third edition) 2002, p. 226258. 2. Grubb N.R., Newby D.E. Cardiology. Churchill Livingstone, 2000, p. 2533.
3. 4. 5. 6.
Tie Cardiovascular system // Waller D.G., Renwick A.G., Hillier K. Medical Pharmacology and Therapeutics. 2001, p. 81167. Kardiologijos seminarai. 19952000, t. 16. Vaist inynas. 2003, Vilnius, 2003. Valstybins Vaist kontrols Tarnybos prie LR SAM duomenys, 2005 03 24.
18
GYDYMO MENAS
IRDIES
NAUJ TYRIM DUOMENYS IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI
Amlodipinas naudingas sergantiesiems iemine irdies liga, net kai arterinis kraujospdis normalus
CAMELOT TYRIMO DUOMENYS
Arterin hipertenzija (AH) glaudiai susijusi su iemine irdies liga (IL), ir inoma, kad IL sergantiems pacientams simptom pasikartojimas yra susijs su arterinio kraujospdio dydiu. Didiausia arterins hipertenzijos (AH) gydymo nauda yra padidjusio kraujospdio sumainimas. Amlodipinas ne tik veiksmingai maina AKS, bet yra rekomenduojamas ltinei stabiliai ir vazospazminei krtins anginai gydyti. Taiau ar vaistai nuo hipertenzijos retina miokardo iemijos epizodus sergantiems iemine irdies liga pacientams, kuri arterinis kraujospdis normalus, nra iki galo aiku. Naujo kontroliuojamo tyrimo su atsitiktiniu bdu atrinktais pacientais, lyginusio, kaip amlodipinas ir enalaprilis maina irdies ir kraujagysli komplikacij dan sergantiesiems iemine irdies liga (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to limit occurences of Thrombosis CAMELOT), duomenys rodo, kad amlodipinas iemine liga sergantiems pacientams, kuri kraujospdis normalus, sumaino komplikacij dan 31 proc. Tyrimas truko dvejus metus. Tyrime dalyvavo tik tie pacientai, kuriems iemin irdies liga buvo patvirtinta atlikus angiografij (nustatyta >20 proc. stenozs) ir kurie buvo stebimi, ar neatsiranda galim mini iemijos epizod. Tirt asmen kraujospdis buvo normalus arba gerai kontroliuojamas. Atsitiktiniu bdu pacientai buvo paskirstyti tris grupes vieni kart per dien vartojo 10 mg amlodipino, kiti 20 mg enalaprilio, dar kiti placebo. Buvo lyginamas irdies ir kraujagysli komplikacij danis kiekvienoje grupje. Vertintos irdies ir kraujagysli komplikacijos: mirtis nuo irdies ir kraujagysli lig, nemirtini miokardo infarkto atvejai, gaivinimas sutrikus irdies veiklai, vainikini arterij nuosrvio operacijos, hospitalizacija isivysius krtins anginai ar irdies nepakankamumui, insultas ar tranzitin iemija, naujai diagnozuota periferini arterij liga. Tyrime dalyvavo 1997 pacientai, 3282 met, jie buvo atrinkti tyrim, kuriame dalyvavo 100 JAV ir Kanados centr. Visiems pacientams skirtas tinkamas bazinis gydymas 95 proc. vartojo aspirino, 83 proc. statin, 76 proc. blokatori arba kit vaist nuo hipertenzijos, tarp j diuretik, kalcio kanal blokatori, angiotenzin konvertuojanio fermento inhibitori (AKF) ir angiotenzino receptori blokatori (ARB). Vidutinis pradinis kraujospdis 129/78 mmHg amlodipino grupje sumajo 4,8/2,5 mmHg, 4,9/2,4 mmHg enalaprilio grupje, placebo grupje padidjo 0,7/0,6 mmHg. Palyginti su placebu, amlodipino grupje irdies ir kraujagysli komplikacij danis sumajo reikmingai 31 proc., enalaprilio grupje nereikmingai 15 proc. Teigiamas amlodipino poveikis buvo pastebimas ir pacient, sergani diabetu, pogrupyje. Pirminis gydymo veiksmingumo vertinimo kriterijus buvo irdies ir kraujagysli komplikacij danis lyginant amlodipin su placebu, taip pat buvo lyginamas amlodipinas su enalapriliu ir enalaprilis su placebu. stable coronary artery disease), yra ypatingas tuo, kad tirt pacient kraujospdis buvo emiausias nei vis mint tyrim metu. Vidutinis pradinis kraujospdis CAMELOT tyrimo metu buvo 129 mmHg, HOPE apie 10 mmHg auktesnis, PEACE 134 mmHg. Dar viena ypatyb CAMELOT tyrime dalyvav pacientai gavo tinkam bazin gydym 83 proc. vartojo statin (tai didesnis procentas nei tarp PEACE, HOPE ir EUROPA tyrim dalyvi), 76 proc. vartojo beta blokatori, 95 proc. aspirino. Todl CAMELOT rezultatai tampa dar reikmingesni. HOPE tyrime dalyvavusi pacient bazinis gydymas neatitiko optimalaus tai viena i prieasi, dl ko is tyrimas gali bti kritikuojamas. Paskyrus vaisto, kai bazinis gydymas buvo maiau veiksmingas, vaisto poveikis atrodo spdingiau. Vis dlto, remiantis CAMELOT tyrimo duomenimis, negalima teigti, kad amlodipinas veiksmingesnis nei enalaprilis. Gautas skirtumas nra statistikai reikmingas, ir j galjo nulemti tokie veiksniai, kaip pusins eliminacijos greitis (enalaprilio 11 val., amlodipino 50 val.), tad jei enalaprilio bt vartota 2 kartus per par, gal rezultatai bt panaesni. Kadangi patvirtinta, kad enalaprilis gali bti vartojamas kart per dien, nelyginome skirting vaist skirtingais vartojimo reimais. Kiekviename tyrime lieka iki galo neatsakyt klausim, taiau tai, kad amlodipinas, vartojamas kart per par, buvo veiksmingesnis, yra jo privalumas.
SVARBESNI TEIGINIAI APIE AMLODIPIN

Amlodipinas, skiriamas ligoniams, sergantiems arterine hipertenzija, ne tik normalizuoja arterin kraujospd, maina kairiojo skilvelio hipertrofij bei gerina jo sistolin funkcij, bet yra veiksminga IL ir irdies nepakankamumo prevencijos priemon. Ilgas skilimo plazmoje pusperiodis (3550 val.), platus pasiskirstymas, geras pasisavinimas lemia velni veikimo pradi ir ilgalaik poveik, nedidel vaisto koncentracijos svyravim tarp dozi bei tai, kad terapinis poveikis ilieka net ir praleidus doz. Preparatas vartojamas kart per par ir yra veiksmingas rytinio pabudimo valandomis, kai irdies ir kraujagysli vyki rizika didiausia. Veiksmingas krtins angin gydant ilg laik. Amlodipinas ne tik vienas veiksmingiausi iuolaikini vaist nuo hipertenzijos. Jis, kaip rod daugelis klinikini tyrim, kartu maina endotelio disfunkcij, oksidacin stres, teigiamai veikia kitus aterosklerozs vystymsi lemianius veiksnius, pasiymi ir puikiu antiateroskleroziniu bei antiangininiu poveikiu. Klinikini tyrim duomenimis, amlodipinas daug veiksmingiau nei placebas maina miego arterijos aterosklerozs progresavim, ir is poveikis nepriklauso nuo AKS mainanio poveikio. Amlodipinas gerai toleruojamas, beveik nesveikauja su kitais vaistais ir yra veiksmingas daugeliui pacient (jo veiksmingumas nepriklauso nuo pacient amiaus ir lyties), todl gali bti saugiai derinamas su kitais vaistais nuo hipertenzijos. Tai labai svarbu, kadangi net 2/3 serganij arterine hipertenzija, norint veiksmingai sureguliuoti kraujospd, nepakanka gydyti vienu vaistu. Net ir nedidelis AKS sumajimas apsaugo nuo negalios ir prielaikins mirties, ypa pacientus, kuriems yra didel irdies ir kraujagysli lig rizika. Tinkamai gydant sumaja insulto, MI, kit irdies ir kraujagysli lig bei demencijos atvej danis. Amlodipinas ne tiktai veiksmingai sumaina arterin kraujospd, bet dl antiaterosklerozinio bei antiangininio poveikio padeda sumainti i karto kelet koronarins rizikos veiksni.
KAIP GAUTUS REZULTATUS IR TYRIMO YPATYBES KOMENTUOJA TYRJAI?

Dr. S.E.Nissen. CAMELOT tyrimas, palyginti su kitais tokiais reikmingais tyrimais, kaip HOPE, PEACE (Prevention of events with Angiotenzin Converting Enzime Inhibition) ar EUROPA (European Trial on reduction of cardiac events with Perindopril in
20
GYDYMO MENAS
IRDIES
Nitratai klinikinje praktikoje

Doc. Rima Steponnien
Vilniaus universiteto MF irdies lig klinika
Organiniai nitratai yra tiesiogiai veikiantys vazodilatatoriai. Patek kraujagysli lygij raumen lstel, nitratai konvertuojami reaktyvaus deguonies darinius, tokius kaip nitrooksidas (NO) ar S-nitrosotiolai, kurie aktyvina intralstelin ferment tirpij guanilatciklaz. Tirpi guanilatciklaz guanozintrifosfat veria cikliniu guanozinmonofosfatu, o is, sumaindamas kalcio jon koncentracij lstelje, sukelia vazodilatacij bei sumaina trombocit agregacij. NO susidaryti ir guanilatciklazei stimuliuoti reikalingos sulfhidrilins (SH) grups.
Nitrat veikimas. Nitrat poveikis kraujagyslms rodytas atlikus klinikinius ir fiziologinius tyrimus. Maos nitrat dozs pleia periferines venas, o arterijoms iplsti reikalingos deimt kart didesns dozs, keturiasdeimt kart didesns dozs reikalingos rezistentikoms miokardo kraujagyslms iplsti. Iplsdami venas, nitratai sumaina pritekjim ird ir palengvina nutekjim i jos. Dl to sumaja slgis kairiojo skilvelio (KS) ertmje ir plaui arterijoje, sumaja deiniojo ir kairiojo skilvelio prisipildymo slgis. Nitratai sekvestruoja krauj venose, ypa galni ir vidaus organ venose. Sumajus slgiui irdies ertmse, sumaja j dydis tiek sistols, tiek diastols metu. Istmimo frakcija vidutinikai padidja, taiau minutinis irdies tris ramybs metu sumaja, labiausiai dl pritekjimo sumajimo. Sumaja sisteminis kraujospdis, ir tai kartu su minutinio trio sumajimu sukelia refleksin simpatins nerv sistemos suaktyvjim, tachikardij, vazokonstrikcij. sublingvalin nitroglicerin reakcija danai bna bifaz pradioje vazodilatacija, o vliau vazokonstrikcija. Taigi nitratai, veikdami hemodinamik, labai sumaina skilveli darb, ir todl sumaja deguonies poreikis. Koronarin kraujotaka pradioje padidja, bet vliau, kai sumaja deguonies poreikis miokarde, ji gali susilpnti, nes yra nuosava koronar vazomotorin reguliacija, kuri palaiko koronarin kraujotak, atitinkani miokardo energinius poreikius. Esant miokardo iemijai, nitratai pagerina iemijos zonos kraujotak, mityb, nors bendra kraujotaka gali nepadidti arba net susilpnti. is faktas inomas seniai. Kai kurie autoriai mano, kad tai priklauso nuo teigiamo nitrat poveikio KS diastoliniam slgiui ir slgio bei trio santykiui. Sumajs diastolinis kairiojo skilvelio slgis ir sienels tempimas teigiamai veikia kraujo pasiskirstym miokarde, todl nitratai maina krtins skausm ligoniams, sergantiems hipertenzija, kuri vainikins arterijos normalios. Kai kuriems ligoniams, mainant iemij, svarbus ir j tiesioginis poveikis koronarams. Daugelis tyrim parod, kad vainikini arterij stenozs dydis kinta: stenozs laipsnis sumaja ramybs ir krvio metu pavartojus nitroglicerino po lieuviu. Kai aterosklerozinis kraujagysls susiaurjimas yra ekscentrinis ar elipsinis, toje vietoje lieka reliatyviai nepakitusi arterijos sienels dalis, kuri potencialiai gali keisti stenozs dyd dl vazomotorini reakcij. Buvo rodyta, kad ligoniams, kurie serga sunkia tampos krtins angina, veloergometrijos metu stenoz padidja iki visikos kraujagysls okliuzijos, ir tuo metu pradeda skaudti krtin, nusileidia ST segmentas. Nitroglicerinas toki stenozs konstrikcij paalina arba apsaugo nuo jos. Neaiku, ar taip vyksta daugeliui ligoni, kurie serga tampos krtins angina, taiau kai kuriems gali bti ir toks nitrat veikimo mechanizmas paalinant tampos sukelt krtins angin. Yra inoma, kad nitratai ipleia epikardines vainikines arterijas esant j spazmui ir veikia stipriau (ypa nitroglicerinas) negu kalcio kanal blokatoriai. Nitratai nra maiau veiksmingi negu kalcio kanal blokatoriai ir gydant vazospazmin krtins angin ( Prinzmetal), iskyrus tuos atvejus, kai isivysto tolerancija nitratams. Nitratai yra naudingi, kai yra miri tampos ir ramybs krtins angina, kai vazomotor tonusas yra kintamas ir protarpiais atsiranda dinamin koronar obstrukcija. Krtins angina gali atsirasti dl kintamos (intermisins) kolaterali konstrikcijos, kai jos aprpina ukimtos arterijos zon ir toje zonoje yra likusio gyvo raumens. Nitratai toki konstrikcij ir miokardo iemij paalina. Nitratai padidina koronarini ven kraujotak ir limfotak, pagerindami metabolit paalinim esant iemijai. Taigi nitratai pleia vainikines arterijas, padidina kolateralin kraujotak, sumaina koronar spazm, padidina epikardini arterij ir stenozi diametr, padidina ven kraujotak ir limfotak. Yra inomas ir nitrat antitrombocitinis bei antitrombozinis veikimas. Nitrat metabolitai NO ir Snitrosotiolis stipriai aktyvina guanilatciklaz ir padidina ciklinio guanozinmonofosfato kiek tiek lygij raumen lstelse, tiek trombocituose. Ciklinis guanozinmonofosfatas slopina agonisto sukelt kalcio jim trombocit, j suaktyvjim, todl slopina fibrinogeno prisijungim prie trombocito glikoproteino IIb/IIIa receptori. Fibrinogeno prisijungimas prie i receptori yra svarbus trombocit agregacijai. Taigi antiagregacinis veikimas maina tromb susidarymo galimyb ligoniams, kuriems yra padidjs trombocit aktyvumas (sergantiesiems nestabilia krtins angina, miokardo infarktu). Todl ir iuo aspektu nitratai gali bti potencialiai naudingi. Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai rod, kad koronarins mikrokraujagysls nesugeba konvertuoti nitroglicerino veiklius metabolitus, todl nitroglicerinas veikia tik kraujagysles, kuri diametras ne maesnis kaip 100 m. Tai labai svarbi nitroglicerino savyb, kuri apsaugo nuo nuvogimo sindromo atsiradimo. Nitrat vartojimas. Krtins anginos priepuoliui nutraukti vartojami greitai ir trumpai veikiantys nitratai (nitroglicerinas). Krtins anginos profilaktikai vartojami ilgai veikiantys nitratai.
22
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
Susirgus miokardo infarktu (MI), esant ankstyvai stadijai nitratai sumaina iemin paeidim ir MI dyd. Rekomenduojama 2448 val. ven lainti nitroglicerino. Pradedama gydyti maa doze (5 g/min.), ir doz po truput didinama, stebint kraujospd ir irdies susitraukimo dan. Sistolinis kraujospdis neturt bti maesnis negu 90 mmHg, o irdies susitraukim danis ne didesnis kaip 110 kart per minut. Geriausi rezultatai, kai gydyti pradedama per 4 val. nuo MI pradios. Nitratai pagerina kairiojo skilvelio hemodinamik, sumaina sienels tamp, deformuojanias jgas, todl sumaja regionins dilatacijos ekspansijos, irdies nepakankamumo ir kit komplikacij rizika. Pradinio gydymo poveikis ilieka ilgai (pastebta iki 6 mn.), ir tai nepriklauso nuo MI lokalizacijos, bet igyvenamumas labiausiai padidja didels rizikos ligoni, sergani priekiniu miokardo infarktu su Q banga, grupje. Kaip parod atlikt tyrim rezultatai, lainant nitroglicerino 48 val. MI ekspansija sumaja nuo 15 iki 2 proc. Stazin dekompensacija bei hospitalinis mirtamumas sumaja nuo 26 iki 14 proc., kardiogeninio oko danis nuo 15 iki 5 proc., tromboembolini komplikacij danis sumaja nuo 22 iki 11 proc., palyginti su placebo grupe. rodyta ir potenciali ilgalaikio gydymo nitratais po MI nauda. Tolimesnis gydymas ilgo veikimo nitratais sumaina vlyv KS remodeliavim po MI. Per koronar dilatacij palaikomas infarkto zonos kraujagysli praeinamumas, o prie io veikimo dar prisideda nitrat antitrombocitinis, antitrombozinis ir spazmolizinis veikimas. Nitratai pagerina kolaterali vystymsi, pagerina miokardo perfuzij ir taip gali apsaugoti nuo pakartotini MI. Nitratai ilaiko maitinani kraujotak vykstant gijimui. Nitratai naudingi gydant piktybin arterin hipertenzij, nes gerai pleia kraujagysles. Jie palengvina irdies nepakankamumo sukeltus simptomus, nes sumaina prisipildymo slg, sumaina slg plaui kraujagyslse, padidina KS istmimo frakcij ir minutin irdies tr, maina remodeliavimo progresavim bei padidina fizinio krvio toleravim. Atliekant invazines procedras, tokias kaip perkutanin angioplastika, visada paeidiamas kraujagysli endotelis, padidja spazm ir aritmij pavojus. Turintys stipr antispazmin bei endotel apsaugojant veikim nitratai ir iais atvejais naudingi. Padidjs jautrumas nitratams. Kai kurie ligoniai jautriai reaguoja nitratus, ypa pavartoj j pirm kart (sumaja kraujospdis, atsiranda tachikardija). Jei ligonis pavartoja nitroglicerino stovdamas, gali apalpti, todl ligonius reikia spti apie galim reakcij. Gydant btina stebti kraujospd, irdies susitraukimo dan, bendr ligonio bkl. Didesnis jautrumas nitroglicerinui pastebimas tada, kai yra hipovolemija, apatinis ir deiniojo skilvelio MI, senyvas amius. Sergant deiniojo skilvelio MI dl emo arterinio kraujospdio nitrat geriau nevartoti. Tolerancija nitratams. Tolerancija nitratams arba veikimo sumajimas atsiranda vartojant dideles j dozes su maomis pertraukomis, ilgai lainant nitroglicerino ar ilgai ir be pertrauk gydant transderminiais preparatais. Galimi vaisto tolerancijos sumajimo atsiradimo mechanizmai: 1) ilgai vartojant nitrat sumaja SH grupi kiekis; 2) ilgai vartojant nitrat stimuliuojama simpatin ir renino-angiotenzino-aldosterono sistemos, tai sumaina nitrat vazodilatacin veikim. Tolerancijos nitratams galima ivengti darant 812 val. pertraukas tarp dozi, pvz., vartojant j ryte
LIG GYDYMAS
ir dien. Nitrat tolerancij maina angiotenzino konvertuojamojo fermento inhibitoriai, adrenoblokatoriai, diuretikai. Nutraukimo sindromas. Seniai inoma, kad monms, kurie dirba nitrat gamyklose, pirmadieniais skauda galv, nes savaitgaliais jie nekontaktuoja su nitratais. Aprayti atvejai, kai savaitgaliais atsirasdavo koronarins irdies ligos (KL) simptom. Tai rikoeto fenomenas, nes veikiant nitratams suaktyvja vazokonstrikcins jgos. ie stebjimai patvirtino neurohormon suaktyvjimo svarb gydant nitratais. Todl ilgai ir didesnmis dozmis vartojant nitrat, negalima j vartojimo nutraukti staiga, reikia mainti doz laipsnikai, pertrauk metu (jas daryti btina tolerancijai ivengti) vartoti kit grupi preparat: adrenoblokatori, kalcio kanal blokatori, molsidomino. Nemaa problema pradjus gydyti nitratais yra galvos skausmas, kuris pasireikia 1020 proc. ligoni ir intensyviausias bna 35-t gydymo dien. Todl pacientus, kurie nevartojo nitrat, vertt pradti gydyti maesnmis dozmis. Amerikieiai silo malinti galvos skausmus aspirinu. Ilgainiui galvos skausmai sumaja ar visai inyksta. iuo metu klinikinje praktikoje vartojamos trys organini nitrat grups: 1. Nitroglicerino preparatai glyceryli trinitras (GTN), kurie ileidiami trumpo ir ilgo veikimo tabletmis, aerozoliais, injekuojamaisiais tirpalais, bukalinmis ploktelmis ir transderminiais diskais. 2. Isosorbido dinitrat preparatai isosorbidi dinitras (ISDN), kurie ileidiami ilgo veikimo tabletmis ir kapsulmis, aerozoliais, injekuojamaisiais tirpalais. 3. Isosorbido mononitrat preparatai isosorbidi mononitras (ISMN), kurie ileidiami ilgo veikimo tabletmis ir kapsulmis. Trumpo veikimo tablets ir aerozoliniai purkalai vartojami krtins anginos priepuoliui nutraukti; ilgo veikimo tablets, kapsuls, bukalins ploktels ir transderminiai pleistrai naudojami krtins anginos profilaktikai, kai KL ir irdies nepakankamum reikia gydyti ilg laik; injekuojamieji tirpalai miniam MI gydyti. Trumpo veikimo GTN tablets po lieuviu, GTN ir ISDN injekuojamieji tirpalai ir aerozoliniai purkalai patenka kraujotak i karto, todl veikia greitai ir trumpai. Bukalins ploktels veikia 45 val., transderminiai diskai dl savo specialios gamybos veikia ilgai 24 val. (priklauso nuo aplikacijos laiko). Visos geriamosios tablets ir kapsuls turi praeiti kepen barjer. Ilgo veikimo GTN tablets metabolizuojamos kepenyse ir j biologinis pasisavinimas 1020 proc., skilimo pusperiodis 4 min., veikimo trukm 46 val. ISDN tablets ir kapsuls, pirm kart prajusios kepen barjer, suskyla du veiklius metabolitus: isosorbid-2-mononitrat, kurio skilimo pusperiodis 2 val., ir isosorbid-5-mononitrat, kurio skilimo pusperiodis 5 val.; bendras j biologinis pasisavinimas 4060 proc., veikimo trukm 812 val. ISMN preparatai turi 100 proc. biologin pasisavinim, kadangi nemetabolizuojami pirmo prajimo pro kepenis metu. J skilimo pusperiodis 5 val., veikimo trukm 812 val. Taiau ISDN ir ISMN preparatai turi skirting veikimo pradi ir maksimalios koncentracijos kraujyje trukm. Paprastos tablets ir kapsuls veikia greitai po 1020 min., ir maksimali vaisto koncentracija kraujyje ilieka 34 val., todl, norint pasiekti ilgalaik poveik, tenka j suvartoti per 23 kartus. Ilgo veikimo ( retard formos) preparatai pradeda
GYDYMO MENAS
23
IRDIES

1520 min., didiausia koncentracija susidaro po valandos ir veikia 3 valandas, o vliau prisijungia ilgo veikimo vaisto dalis, ir pasireikia antrasis veikimo pikas. Tokia vaisto technologija leidia poveik pasiekti tiek per pirmas rytines, tiek per popietines valandas ligoniams, kurie serga atkaklia tampos krtins angina (1 pav.). Elantan long veikia 16 valand (t.y. iki 17 val.), todl yra vartojamas tik vien kart per par. Per 8 valand pertrauk be nitrat atsinaujina jautrumas nitratams. Tolerancija, viena i svarbiausi problem gydant nitratais, vartojant Elantan long neisivysto. Tai patvirtino gydymo efektyvumo tyrimai vertinant ST depresijos sumajimo pakitimus vairiais gydymo laiko periodais. ST-depresijos sumajimas po keli mnesi gydymo (iki 12 mnesi) nepakito (2 pav.). Tai rodo, kad pripratimas neisivyst, ir ligoniui nereikia didinti nitrato dozs ar atnaujinti jautrumo nitratams, reikalingam gydymo poveikiui palaikyti. Ligoni buvo klausta, kaip keiiasi j gyvenimo kokyb vartojant vaist vien kart ir kelet kart per dien. Jei vaisto reikia vartoti vien kart per dien, ligoniai daug geriau laikosi gydytojo nurodym, sumaja stresas (baim pamirti igerti vaisto), reikmingai pagerja ligoni mobilumas, sumaja rytins anginos danis ir apskritai krtins anginos danis. Tiriant ir atrandant naujas nitrat formas bei veikimo mechanizmus, iuo metu yra aikios gydymo jais indikacijos kardiologijoje: 1. Krtins angina stabili, nestabili, vazospazmin. 2. minis miokardo infarktas. 3. irdies nepakankamumas. 4. Piktybin arterin hipertenzija. 5. Perkutanin koronar intervencija. Nevertt nitrat vartoti esant kardiogeniniam okui, hipovolemijai, deiniojo skilvelio infarktui, sergant konstrikciniu perikarditu, hipertrofine kardiomiopatija, esant padidjusiam intrakranijiniam spaudimui. Simpoziume, skirtame nitratams, kuris vyko 2002 met birelio mnes Hamburge, buvo paskelbti aterosklerozs eksperimentiniai darbai, atlikti vartojant ISMN, ir pateiktos ivados, kad didels ISMN dozs sumaina aterosklerozini plokteli formavimsi, sumaina intimos ir medijos stor, isaugo endotelio funkcij, apsaugo nuo superoksid gamybos. Taigi, nepaisant tolerancijos nitratams isivystymo, didels ISMN dozs gali bti alternatyvus gydymas apsaugant kraujagysles nuo aterosklerozini pakitim. Tai lieka tik patvirtinti klinikinje praktikoje.
Literatra 1. Cardiovascular Disease. E.Braunvald (ed.). 2001; Nitrates, p. 1288. 2. Thadani U., Opie L.H. Nitrates in book // Drugs for the Heart. 1997, p. 3150. 3. Willich S.N. Circadian Variation and triggering of acute Coronary Heart Disease. Schwarz Pharma AG, Monheim, FRG, 1997. 4. Kleist P., Grosse-Freese M. Nitrates impact on Remodeling. Schwarz Pharma AG, Monheim, FRG, 1997. 5. Mohanty N. et al. Prevention of Nitroglicerin Tolerance with Diuretics // Am. Heart. J. 1995, 130, 3, Part 1, p. 522. 6. Munzel T. Update on Nitrate Tolerance. Schwarz Pharma AG, Monheim, FRG, 1997. 7. Willich S.N., Kulig M., Muler-Nordhorn J. European Survey on Circadian Vatriation of Angina Pectoris (ESCVA) in Treated Patients // Herz 29 2004, Nr. 7. 8. Kardas P. Comparison of Once Daily Versus Twice Daily Oral Nitrates in Stable Angina Pectoris // Am. J. of Cardiology. Vol.94 July 15, 2004. 9. Muller S., Meyer W., Kjoda G. Isosorbide mononitrate and vascular oxidant stress: New data on old drugs Materials of Symposium Nitrates more that a symptomatic therapy 0708 06 2002 Hamburg. 10. Muller S., Meyer W., Kjoda G. Preservation of Endotherial function by isosorbide mononitrate in atherosclerosis Materials of Symposium Nitrates more that a symptomatic therapy 0708 06 2002 Hamburg.
veikti po 40 min., ilgiau ilieka didel j koncentracija kraujyje ir yra ilgesn veikimo trukm 1216 val., todl pakanka vartoti vien kart per par. Dl gamybos technologijos retard ISMN preparat biologinis pasisavinimas sumaja iki 80 proc. i vaist trkumas tas, kad, turdami lt veikimo pradi, jie neapsaugo nuo krtins anginos, kuri gali atsirasti anksti ryte. Jau seniai inoma krtins anginos atsiradimo cirkadin variacija per par: pirmasis priepuoli danio pikas yra nuo 9.00 iki 12.00 valandos, antrasis pikas 15.0018.00 valandomis. Santykin rytin rizika pirmojo piko periodu yra 3 kartus didesn negu vidutin likusios dienos rizika. Aiki pabudimo ir klimosi laiko priepuoli rizikos priklausomyb: per pirm valand po atsiklimo vyksta 10 proc. priepuoli (tai maksimalus nustatytas priepuoli kiekis per valand). Per 6 valandas po atsiklimo vyksta 50 proc. vis paros priepuoli. ESCVA ( European Survey on Circadian Variation of Angina Pectoris) tyrimas, atliktas 7 Europos alyse su 1406 ambulatoriniais ligoniais i 196 centr, kuriems buvo registruoti 4293 krtins anginos priepuoliai, dar kart rod, kad miokardo infarktas, staigi mirtis nuo irdies veiklos sutrikimo, krtins anginos pamjimai, registruojant juos per par, vyksta pagal visikai aiki cirkadin variacij. iuo metu yra sukurtas unikalus iuo poiriu ISMN Elantan long, kurio gamybos technologija buvo pagrsta sujungiant du preparatus: pradioje jis veikia kaip paprastas ISMN, vliau kaip retard . Jis turi greit veikimo pradi
1 pav. Modifikuota koncentracija plazmoje pritaikyta cirkadins variacijos rizikai
Koncentracija plazmoje ISMN (mg/ml)
500 400 300 200 100 0
10 12 14 16 17 18 19 20 22 24 Paros laikas
Elantan long koncentracija plazmoje
Iemijos pamjimo danumas
2 pav. Ilgalaikio gydymo efektyvumas. Tolerancija ST segmento depresija gydant Elantan long
2 1,8
ST segmento depresija (mm)
1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Placebas Elantan long
12
Laikas mnesiais
24
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
LIG GYDYMAS
Klinikins angiotenzino II receptori blokatori savybs

Gyd. Aldona Dobkeviien Kiekvienais metais Jungtinje Karalystje nuo irdies kraujagysli lig mirta apie 212 000 moni, o beveik 60 000 i j nuo insulto (2001 met duomenys). Daug didels apimties tyrim patvirtino, kad, norint sumainti mirtamum bei sergamum irdies kraujagysli ligomis, labai svarbu normalizuoti arterin kraujo spaudim (AKS).
Nors Jungtinje Karalystje net 40 proc. 3564 met amiaus gyventoj serga hipertenzija (spaudimas auktesnis nei 140/90 mmHg), o hipertenzijai gydyti aprobuotos kelios vaist grups kalcio kanal antagonistai, blokatoriai, angiotenzin konvertuojanio fermento inhibitoriai (AKFI), tik 1030 proc. serganij hipertenzija kraujo spaudimas yra sureguliuotas, ir dl neoptimalaus kraujo spaudimo per metus numirta apie 62 000 pacient. Brit hipertenzijos gydymo vadove pastebima, kad daniausia nepakankamos AKS kontrols prieastis yra daugumos gydytoj nuostata gydyti vienu vaistu tuos, kuri AKS normalizuoti akivaizdiai reikia keli antihipertenzini vaist derinio. Pavyzdiui, HOT tyrimo, kuriame dalyvavo 18 790 pacient, metu buvo siekiama grietai kontroliuoti AKS. 41 proc. pacient gydym felodipinu teko papildyti AKF inhibitoriumi, o 28 proc. pacient blokatoriumi. UKPDS tyrimo metu siekiant normalizuoti 2 tipo diabetu serganij AKS, 60 proc. pacient buvo gydyti ne maiau kaip dviem antihipertenziniais vaistais, o 30 proc. pacient trimis ir daugiau. Nors deriniuose vartojamos maesns vaist dozs nei monoterapijai, dl nepageidaujamo vaist poveikio gydym nutraukia arba nuo optimalaus reimo nukrypsta nemaa dalis pacient. Taigi antihipertenzinio vaisto toleravimas daro didel tak gydymo rezultatams. Be to, hipertonija serga vyresnio amiaus mons, kurie paprastai dar serga viena ar keliomis gretutinmis ligomis. Todl labai pageidautina, kad gydymas antihipertenziniu vaistu netrukdyt gydyti gretutini lig ar net veikt sinergistikai. iame straipsnyje apvelgiama palyginti naujos antihipertenzini vaist grups angiotenzino II receptori blokatori (ARB) klinikins savybs ir siekiama parodyti, kad ie vaistai tenkina svarbiausius antihipertenziniams vaistams keliamus reikalavimus: 1) efektyviai normalizuoja AKS, 2) maina komplikacij tikimyb, 3) teigiamai veikia gretutines ligas, 4) labai gerai toleruojami. Angiotenzinas II organizme susidaro i angiotenzino I. Proces katalizuoja AKF. Angiotenzinas II yra stiprus vazokonstriktorius, atpalaiduojantis aldosteron, kuris dar labiau kelia AKS. ARB blokuoja angiotenzino poveik, bet, skirtingai nuo AKF inhibitori, leidia suskilti bradikininui ir kitiems kininams, kurie, kaip manoma, sukelia saus kosul daniausi nepageidaujam AKF inhibitori poveik. Naujesni ARB veiksmingiau nei senieji maina spaudim, o ARB ir AKFI deriniai gali bti veiksmingesni nei monoterapija iais vaistais. Nors yra inoma, kad naujesni ios grups vaistai (kandesartanas, olmesartanas) veiksmingiau maina AKS
ir tinka platesniam hipertenzija serganij kontingentui, i apvalga daugiausia remiasi losartano labiausiai itirto ARB tyrimais. Plaiai komentuojamas LIFE tyrimas, kuris rodo, kad losartanas ne tik veiksmingai maina AKS ir yra gerai toleruojamas, bet ir maina rizik susirgti irdies ir kraujagysli ligomis, miokardo infarktu, o labiausiai insultu, o juo susirgus velnina klinikini insulto poymi pasireikim. Losartanas veikia kairiojo skilvelio hipertrofij (KSH) maina kairiojo skilvelio mas, maina trombozs tikimyb ir urins rgties koncentracij serume.
L OSARTANAS VEIKSMINGAI MAINA

KRAUJO SPAUDIM
Atliekant LIFE tyrim tirti ir gydyti pirmine hipertenzija sergantys, bet per pastaruosius eis mnesius komplikacij insulto ar miokardo infarkto nepatyr pacientai. Tyrimo tikslas buvo vertinti ilgalaikio gydymo losartanu arba atenololiu poveik mirtamumui nuo irdies ir kraujagysli lig, insulto ir miokardo infarkto (MI), sergant pirmine (esencialine) hipertenzija ir EKG patvirtinta kairiojo skilvelio hipertrofija. Tyrime dalyvavo 9193 5580 met amiaus pacientai. vertinus pradin AKS (jis vidutinikai siek 174/82 mmHg), atsitiktiniu bdu paskirtas gydymas losartanu arba atenololiu, siekiant palaikyti emesn nei 140/90 mmHg AKS. Stebjimas vidutinikai truko 4,7 met. Gydymas losartanu truko 83,7 proc. tyrimo laiko, atenololiu 74,9 proc. tyrimo laiko. Vidutinikai skirta 79 mg losartano arba 75 mg atenololio. Vidutinis AKS paskutinio vizito metu (skliaustuose nurodyta skirtumas, palyginti su tyrimo pradia) buvo 145,9/74.5 mmHg (-28,4/8,5 mmHg) losartano grupje ir 146,3/73,5 mmHg (-28,2/8,8 mmHg) atenololio grupje (p=0,67 sistolinio ir p=0,04 diastolinio AKS). Vidutinis pulsinis spaudimas losartano grupje siek 71,4 mmHg, atenololio grupje 72,8 mmHg (p=0,07). Vidutinis arterinis spaudimas atitinkamai siek 98,3 mmHg bei 97,8 mmHg (p=0,28). ie rezultatai rodo, kad veiksmingumu losartanas prilygsta antihipertenzinio gydymo standartui atenololiui. Nors klinikini tyrim ir metaanalizi duomenys rodo, kad aukto AKS ir insulto rizikos koreliacija yra logaritmin-linijin: sumainus sistolin AKS 10 mmHg, insulto rizika sumaja tredaliu ir tai galioja abiem lytims, visiems geografiniams regionams, visoms insulto etiologijoms ir visoms baigtims, insulto, kaip ir kit komplikacij, etiologija yra sudtinga, ir ne visi antihipertenziniai vaistai pasiymi prevenciniu poveikiu. Pastebta, kad paskutiniuoju metu vienos i komplikacij insulto santykinis danumas, palyginti su irdies ir kraujagysli ligomis, iaugo, ir dabar pagrindiniu antihipertenzinio
GYDYMO MENAS
25
IRDIES

m statistikai patikimai maesnis, o ataksijos didesnis). Statistin tikimybin duomen analiz parod, kad gydymas labiau veik didesns rizikos grupes: norint ukirsti keli vienam insulto atvejui, 5 metus reikjo gydyti 54 vidutinius ligonius arba 25 serganiuosius smegen kraujagysli ateroskleroze, 24 serganiuosius izoliuota sistoline hipertenzija (ISH) ir tik 9 kuriems pasireik prieirdi virpjimas. Tiktina, kad veiksminga insulto prevencija apima ne vien rizikos veiksn, todl trumpai (ir gana pavirutinikai) apvelgus insulto etiologij, vliau bus lengviau paaikinti, kodl tam tikri vaistai iuo poiriu yra veiksmingesni. Jei hemoraginiam insultui isivystyti svarbiausia auktas sistolinis AKS, tai ieminiam vidini kraujagysli sluoksni paeidimai (daniausiai iopjusios ateromos) ir galimos embolizacijos: dl ltinio arba minio prieirdi virpjimo, reumatins mitralins stenozs, neseno miokardo infarkto, dirbtinio irdies votuvo, iopjusios ateromins ploktels miego arterijoje ir t.t. Losartano poveik galvos smegen kraujagyslms galima paaikinti keliais inomais veiksniais.
gydymo tikslu tampa insulto profilaktika. Nustatyta, kad insulto rizika nuo AKS priklauso tiesiogiai ir kad dl nepakankamos AKS kontrols vyksta apie 21 proc. insulto atvej (o 70 proc. insult atvej hipertenzija yra vienas i veiksni). iek tiek silpnesn koreliacija nustatyta tarp vyresni pacient. Vyresniems kaip 70 met insulto rizika yra 2529 proc. maesn. Insultas yra antra pagal danum mirties prieastis ir svarbiausia invalidumo prieastis visame pasaulyje. Tai didel nata pacientams ir sveikatos apsaugos sistemoms. Apskaiiuota, kad vien tik JAV per metus vyksta apie 700 000 insult. 25 proc. insult persirgusi mirta per pirmuosius metus, o 1530 proc. lieka invalidai vis gyvenim. Prognozuojama, kad insulto danumas ir katai per ateinanius deimtmeius labai iaugs dl pramonini ali gyventoj senjimo. Tad insulto prevencija sveikatos apsaugai turi didel reikm.
L OSARTANAS
MAINA RIZIK
SUSIRGTI INSULTU
Insultu vadinamas naujai atsirads kraujagyslins kilms neurologinis deficitas, trunkantis daugiau kaip 24 val. ir gali tstis iki mirties. Kadangi izoliuota sistolin hipertenzija (ISH) yra pavojingesn nei auktas diastolinis AKS, tinkamas antihipertenzinis ISH gydymas turi sumainti komplikacij danum ir mirtamum nuo j. Todl tyrimo metu po 12 savaii pradinio gydymo placebu pagal 160200 mmHg sistolinio ir <90 mmHg diastolinio AKS kriterij iskirta 1326 pacient ISH grup. iai hipertenzijai bdinga kairiojo skilvelio hipertrofija (KSH) ir didesnis komplikacij danumas. Tarp serganij ISH insultas vyko 6,6 proc. (20,5 proc. i j baigsi mirtimi), tarp kit LIFE tyrime dalyvavusi pacient 5,8 proc. (22,5 proc. i j baigsi mirtimi) atvej. I viso ISH kontingente uregistruoti 102 insultai: vienas pacientas patyr 3 insultus, 12 po du ir 75 po vien. 18 atvej insultas baigsi mirtimi. 64 atvejais nustatytas embolins arba aterotrombins kilms insultas (72,7 proc.). Aterotrombini, hemoragini ir neaikios kilms insult danumas ISH kontingente buvo toks pat, kaip ir tarp vis LIFE dalyvi, taiau embolini insult danumas buvo didesnis. Lyginant pasirinktus antihipertenzinius vaistus, nustatyta, kad gydant losartanu insulto rizika sumajo 40 proc. (p=0,02), mirtino insulto rizika 70 proc. (p=0,035), o aterotrombinio insulto 45 proc. (p=0,022). Nors embolins kilms insulto rizika gydant losartanu sumajo 36 proc., rezultatai statistikai patikimai nesiskyr nuo atenololio (p=0,33), o hemoragini ir neaikios kilms insult atvej statistinei analizei buvo per maai. Taigi gydant losartanu hipertenzij, kai yra kairiojo skilvelio hipertrofija, sergamumas irdies kraujagysli ligomis ir mirtamumas nuo j (skaitant mirtingum nuo insulto ir miokardo infarkto) sumajo labiau nei gydant atenololiu, nors abiejose grupse AKS buvo panaus. Skirtumas tarp grupi atsirado labiausia dl to, kad sumajo insulto daniausios pirmins baigties rizika. Gydant losartanu, palyginti su atenololiu, insulto rizika buvo maesn 25 proc. Didiausi skirtumai losartano naudai nustatyti lyginant mirtino insulto (-35 proc., p=0,032) ir aterotrombinio insulto rizik (-28 proc., p=0,001), o hemoraginio ir embolinio insulto rizikos skirtumai statistikai nepatikimi. Be to, insult pasireikimas losartano grupje buvo velnesnis uregistruota maiau tam tikr neurologini deficit (judjimo, sensorini ir regjimo sutrikim, smons pritemim danumas buvo maesnis, galvini nerv disfunkcij, atminties defekt, parezi ir paralyi bei kalbos sutriki-
1. KSH regresija
KSH, atlikus elektrokardiografij, buvo vertinta visam tyrimo kontingentui ir >900 pacient, dalyvavusi specialioje EKG substudijoje. Substudijoje dalyvavusij kairiojo skilvelio mas buvo pamatuota tyrimo pradioje ir pabaigoje. KSH elektrokardiografija vertinus visam tyrimo kontingentui, buvo nustatyta, kad losartano grupje regresija buvo statistikai patikimai didesn nei atenololio jau po 6 mnesi gydymo (p<0,001), t.y. pirmojo vertinimo metu, ir is skirtumas iliko viso tyrimo laikotarpiu, t.y. kelerius metus, nors AKS abiejose grupse sumajo panaiai. Tuo tarpu ISH kontingente KSH regresija buvo didel gydant tiek losartanu, tiek atenololiu (p<0,001). Nors regresijos mastai buvo didesni gydant losartanu, matematinio vertinimo nra. Echokardiografinis tyrimas, atliktas 127 pacientams, parod, kad, majant kairiojo skilvelio masei, majo ir rizika susirgti insultu (p=0,009). KS mas labiau majo gydomiesiems losartanu, taiau skirtumas tarp grupi nebuvo statistikai patikimas dl maos imties ir/arba dl maesnio KS mass regresavimo ISH kontingente, palyginti su sistolins ir diastolins hipertenzijos kontingentu. Koreliacija tarp KS mass ir rizikos galiojo ir kitoms baigtims (miokardo infarktui, miriai nuo irdies kraujagysli lig), o jos stiprumas nepriklaus nei nuo sistolinio AKS, nei nuo paskirto gydymo. KSH mechanizmu galima paaikinti apie 20 proc. insulto danumo sumajimo losartano grupje.
2. Poveikis prieirdi virpjimui

Prieirdi virpjimas (PV) yra svarbus insulto rizikos veiksnys, padidinantis rizik 5 kartus. LIFE tyrimas patvirtino, kad pacientai, sergantys PV ir hipertenzija, danai suserga irdies ir kraujagysli ligomis ir insultu. 18 pacient (12 proc.), sirgusi PV tyrimo pradioje ir gydyt losartanu, patyr insult, tuo tarpu atenololiu gydyt grupje toki pacient buvo 38 (20,5 proc.) (santykin rizika 0,55, p=0,039). Be to, apskaiiuota, kad naujai isivysts PV insulto rizik padidino 3,2 karto (p<0,001). Nauj PV i viso buvo 431. Gydant losartanu nauj PV atvej buvo maiau. PV mechanizmu galima paaikinti apie 35 proc. insulto danumo sumajimo losartano grupje.
3. Antitrombozinis poveikis
Kad gydant losartanu sumaja tromb ir kraujagysls tampa standesns, buvo nustatyta jau anksiau. Tai irgi gali turti
26
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
takos insultui. Galimam ARB pranaumui, palyginti su AKFI, paaikinti buvo pasilytas smegen antiieminio mechanizmo modelis, kuriame pagrindin vaidmen vaidina angiotenzino II antro tipo receptoriai. Klinikinius duomenis, kuriais remiasi nuomon, kad AKFI maina insulto rizik, pateik HOPE tyrimas. Jo metu didels rizikos grupei priklausantys pacientai buvo atsitiktiniu bdu priskirti ramiprilio ar placebo grupms ir gydyti 5 metus. Kadangi grups skyrsi ambulatorikai matuojamo AKS rodikliais, ypa nakties metu, duomenis interpretuoti daug sunkiau.
LIG GYDYMAS
L OSARTANAS TOLERUOJAMAS GERIAU NEI AKFI AR BLOKATORIAI

Kadangi hipertenzija danai bna asimptomin, pacientams sunku ilgai laikytis nustatyto reimo, o, pasireikus nepageidaujamam poveikiui, dozs daniausiai mainamos arba gydymas visai nutraukiamas. Atliekant kelet didels apimties tyrim losartanas buvo geriau toleruojamas nei AKFI kaptoprilis ar blokatorius atenololis. OPTIMAAL tyrimo metu gydant 5477 pacientus, losartanas buvo palygintas su AKF inhibitoriumi kaptopriliu. Visi pacientai buvo vyresni kaip 50 met, patyr MI ir sergantys irdies nepakankamumu. Abiejose grupse mirtingumas labiau nesiskyr, taiau ARB buvo geriau toleruojamas nei AKF inhibitorius: daug maiau ligoni losartano grupje nutrauk gydym dl nepageidaujamo poveikio (7 proc., palyginti su 14 proc., p<0,001). Atliekant LIFE tyrim, kuriame dalyvavo 9193 pacientai, losartano grupje dl nepageidaujamo poveikio gydym nutrauk apie 13 proc., atenololio grupje 18 proc. pacient (p<0,001). ELITE II tyrimo metu gydant 3152 vyresnius nei 60 met serganiuosius irdies nepakankamumu, losartano grupje dl nepageidaujamo poveikio gydym nutrauk daug maiau pacient nei kaptoprilio (10 proc., palyginti su 15 proc., p<0,001). I j dl nenumaldomo kosulio atitinkamai 0,3 proc. ir 2,7 proc.; p<0,001. Vieno i naujesni sartan olmesartano nepageidaujamas poveikis atliekant daugel tyrim buvo panaus placebo. Taigi losartanas labai veiksmingai maina AKS ir mirtamum nuo irdies ir kraujagysli lig. Atrodo, jis apsaugo inkstus, jei ligonis serga diabetu, ir is poveikis nepriklauso nuo AKS. Losartano deriniai su kitais vaistais, pavyzdiui, AKFI, yra labai veiksmingi: tuomet AKFI dozs gali bti maesns, ir nepageidaujamas poveikis, paprastai priklausomas nuo dozs, geriau toleruojamas. Pats losartanas yra labai gerai toleruojamas ir nesukelia blokatoriams, AKFI ir kalcio kanal antagonistams bdingo nepageidaujamo poveikio (impotencijos, sauso kosulio ir periferins edemos). Brit hipertenzijos draugijos naujausiame vadove teigiama, kad AKFI netoleravimas, diabetin nefropatija, hipertenzija su kairiojo skilvelio hipertrofija ir AKFI netoleruojani ligoni irdies nepakankamumas po MI yra pagrstos ARB indikacijos. Taip pat teigiama, kad galimos indikacijos yra kairiojo skilvelio disfunkcija po MI ir kit antihipertenzini vaist netoleravimas, proteinurin ir ltin inkst ligos, nors pastebima, kad renovaskulin liga yra kontraindikacija ir todl vartoti ARB rekomenduojama tik priirint specialistui. Gydant nekomplikuot hipertenzij, ARB gali bti derinami su kitais vaistais, o sergant gretutine liga, gali tapti pirmiausia pasirenkamu vaistu. Lietuvoje registruoti ie ARB grups vaistai: kandesartanas (Atacand), eprosartanas (Teveten), irbesartanas (Aprovel), losartanas (Cozaar), telmisartanas (Micardis), valsartanas (Diovan) ir olmesartanas (Mesar). Literatros sraas redakcijoje
4. Urins rgties koncentracijos mainimas

Losartanas maina urins rgties koncentracij serume ir tuo isiskiria i kit angiotenzino II pirmo tipo receptori antagonist. Moter kontingente urins rgties koncentracija serume teigiamai koreliuoja su komplikacij danumu net ir tuomet, kai kiti rizikos veiksniai paalinti. Tuo tarpu vyr kontingente, vertinus kitus rizikos veiksnius, koreliacija yra silpna. Urins rgties koncentracijos veiksnys gydymo rezultatams buvo vertintas 29 proc. (p=0,004). Moter kontingente is veiksnys stipresnis negu vyr. Didelis komplikacij rizikos sumajimas gydant losartanu LIFE tyrimo ir ISH kontingentuose yra svarbus faktas, nes insultas yra reikminga mirties ir negalios prieastis. Apskaiiuota, kad gydant tokiu pat bdu, kaip tyrimo metu, 7,8 milijonus 5581 met amiaus pacient, sergani hipertenzija, kuriems elektrokardiografija patvirtino KSH, per penkerius metus Europos Sjungoje galima ukirsti keli 125 000 insult.
LOSARTANAS
APSAUGO INKSTUS NUO
PAEIDIMO SERGANT DIABETU

Sumainti kraujo spaudim sergant diabetu yra ypa svarbu, nes hipertenzija yra antroji pagal svarb inkst nepakankamumo prieastis. Keletas didels apimties tyrim rod, kad ARB neleidia progresuoti 2 tipo diabeto sukeltai nefropatijai, 1513 serganij 2 tipo diabetu, kuri auktas AKS ir yra nefropatija, trej met laikotarpiu dalyvavo tyrime RENAAL. alia prastini antihipertenzini vaist, toki kaip blokatoriai, jiems atsitiktiniu bdu buvo skirta arba losartano, arba placebo. Losartanas sumaino proteinurijos, serumo kreatinino koncentracijos padvigubjimo ir terminalins stadijos inkst ligos atvej skaii atitinkamai 35 proc., 25 proc. ir 28 proc. (p<0,01 visiems palyginimams). Tai leido baigi rizik sumainti 16 proc. Autoriai paymjo, kad vien tik sureguliavus AKS tokie pokyiai nebt manomi. COOPERATE tyrime dalyvavo 336 pacientai. Jo metu tirtas losartano ir trandolaprilio poveikis sergantiesiems nediabetine inkst liga. Tik 11 proc. pacient, gydyt i vaist deriniu, nustatyta padvigubjusi kreatinino koncentracija ar terminalin inkst liga, palyginti su 23 proc. pacient, gydyt tik losartanu ar tik trandolapriliu (santykin rizika atitinkamai 0,38, p=0,018 ir 0,4, p=0,016). Nepageidaujamas poveikis gydant vaist deriniu buvo toks pat danas, kaip ir gydant vien tik trandolapriliu.
Svetain medikams www.medicine.lt

FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m. GYDYMO MENAS
27
IRDIES
IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI INFORMACIJA APIE VAIST
Lacidipino pranaumai vyresnio amiaus pacientams

Vyresnio amiaus pacientai tampa viena i didiausi grupi hipertenzija serganij populiacijoje. Toki tendencij nra sunku paaikinti: kadangi vairios sveikatos apsaugos organizacijos daug dmesio skiria hipertenzijos profilaktikai, o nauji vaistai, skirti hipertenzijai gydyti, yra veiksmingesni ir geriau toleruojami, vis daugiau hipertenzija serganij igyvena iki atuntojo deimtmeio, kai sergamumas irdies ligomis yra labai didelis. iame straipsnelyje apvelgiamos svarbiausios antihipertenzini vaist, tinkam vartoti vyresniame amiuje, savybs ir trumpai primenami vieno i naujausi kalcio antagonist lacidipino pranaumai.
Gydant hipertenzij vyresniame amiuje siekiama: 1) mainti periferin pasiprieinim (kontroliuoti AKS, apsaugoti nuo aukto AKS pasekmi: insulto, infarkto, irdies nepakankamumo) ir gerinti mikrocirkuliacij (geriau aprpinti gyvybikai svarbius organus: smegenis, inkstus, ird); 2) vengti nepageidaujamo poveikio ir gerinti gyvenimo kokyb. Kuo maiau vaistas sukelia nepageidaujamo poveikio, tuo geriau toleruojamas pacientams lengviau laikytis nustatyto dozavimo reimo, pasiekiamas maksimalus gydymo veiksmingumas. Pageidaujama, kad vaistas dl savo farmakodinamini savybi nebt kontraindikuotinas esant gretutinms ligoms. Manoma, kad bt labai gerai, jei vaistas palankiai veikt ir kitas ios amiaus grups asmenims danai pasitaikanias ligas: ateroskleroz, diabet. Metams bgant hipertenzijos mechanizmai keiiasi: jaunesniems pacientams bdingesnis kairiojo skilvelio imetimo frakcijos padidjimas ir padidjs irdies susitraukim danis, o vyresniesiems periferinis kraujagysli pasiprieinimas bei sistolins ir diastolins funkcijos susilpnjimas (sumajusi kairiojo skilvelio imetimo frakcija). Taip pat nustatyta, kad vyresniame amiuje labai sumaja irdies rezervas, ir ji nebegali adekvaiai reaguoti padidjus fizin krv. Svarbu, kad iems pacientams skirtas antihipertenzinis vaistas didint kairiojo skilvelio imetimo frakcij, veikt profilaktikai irdies nepakankamumo atvilgiu. Europos kardiolog draugija ir Europos hipertenzijos asociacija vyresnio amiaus moni hipertenzijos gydymui pasirinkimo vaistais rekomenduoja dihidropiridininius kalcio kanal blokatorius ir diuretikus. Taiau reikia pripainti, kad vyresnio amiaus pacientai gali skirtingai reaguoti gydym dl skirtingos hemodinamikos, polinkio stipriau reaguoti nepageidaujam poveik, fiziologini ypatum, taip pat tam amiui bding elgesio, aplinkos pokyi. Pastaruoju metu ypa akcentuojamas pernelyg emo AKS pavojus. Nustatyta, kad iaugs vyresni pacient, kuriems pasireikia hipotenzija, mirtingumas galbt susijs su diastolinio kraujospdio nukritimu emiau 70 mmHg, o sistolinio emiau 140 mmHg. Taigi hipertenzijos gydymas vyresniame amiuje turi bti pradedamas atsargiai. Kalcio antagonistai yra ypa tinkami vyresniems pacientams dl labai gero veiksmingumo ir tolerancijos. Sergant viena i gretutini lig: irdies nepakankamumu, iemine irdies liga, inkst nepakankamumu, diabetu, kit terapini klasi antihipertenziniai vaistai yra kontraindikuotini. Kalcio antagonistas lacidipinas yra naujas 1,4-dihidropiridino darinys, skirtas hipertenzijai gydyti. Chemikai jis panaus kitus dihidropiridino darinius, bet selektyviau veikia kraujagysles (ypa smulkisias), veikia stipriau ir ilgiau nei kiti ios terapins klass vaistai. Tiriant lengva-vidutine hipertenzija serganius suaugusius individus nustatyta, kad kart per dien skiriant po 46 mg lacidipino, AKS veiksmingai kontroliuojamas vis par. Lacidipinas pradeda veikti pamau (dl ypatingos sveikos su receptoriais) nebna ortostatini reakcij. Lacidipinas maina periferin pasiprieinim, pagerina deguonies pasisavinim ir didina KS imetimo frakcij, taip pat padidina kairiojo skilvelio usipildymo greit ir sistolin bei diastolin irdies rezerv. Vartojant lacidipino hemodinamika keiiasi panaiai kaip ir gydant nifedipinu. Gydant hipertenzija serganiuosius, kuriems sutrikus kairiojo skilvelio funkcija, lacidipinas, kaip ir amlodipinas, pagerina miokardo kraujotak, sumaina vainikini arterij pasiprieinim. Be to, nustatyta, kad lacidipinas alina vainikini arterij spazm. Turint mintyje tai, kad alia minto poveikio lacidipinas dar ir maina miokardo hipertrofij maja kairiojo skilvelio mas, galima teigti, kad maja miokardo infarkto tikimyb, o jam vykus, apsaugoma nuo irdies nepakankamumo. Ultragarsu tiriant nustatyta, kad hipertenzija serganij miego arterij ir j baseino kraujagysli sienels sustorja. Gydant lacidipinu, ie pokyiai regresuoja. Kadangi hipertenzija yra pagrindinis miego arterij aterosklerozs veiksnys, natralu, kad veiksmingai gydant hipertenzij, pagerja miego arterij elastingumas. Lacidipinas palankiai veikia hemodinamik smegenyse sumaja arterioli pasiprieinimas, pagerja kraujotaka, nors kraujagysli diametras nesikeiia. Taigi lacidipinas yra tinkamas ligoniams, kuriems dl kritusio kraujo spaudimo gali greitai atsirasti iemija. Kadangi yra duomen, kad lacidipinas tiesiogiai veikia aterogenez (tai nepriklauso nuo antihipertenzinio poveikio): pagerina endotelio funkcij, neleidia susidaryti adhezinms molekulms, formuotis aterosklerozinms ploktelms ir gali apsaugoti nuo aterosklerozs progresavimo, galima teigti, kad is kalcio antagonistas maina ieminio insulto rizik. Lacidipinas palankiai veikia hemodinamik smegenyse sumaja arterioli pasiprieinimas, pagerja kraujotaka, nors kraujagysli diametras nesikeiia. Taigi lacidipinas yra tinkamas ligoniams, kuriems dl kritusio kraujo spaudimo gali greitai atsirasti smegen iemija. Lacidipinas maina cukrinio diabeto sukelt smulki kraujagysli hipertrofij, tad labai naudingas gydant tinklains mikrocirkuliacijos sutrikimus gana dan vyresnio amiaus pacient patologij. Labai svarbu paminti, kad vartoti lacidipin yra saugu, jis gerai toleruojamas. Multicentrinio dvigubai aklo atsitiktini imi tyrimo metu 196 vyresnio amiaus pacientai 8 savaites buvo gydyti lacidipinu arba AKF inhibitoriumi. Buvo vertinami ir lyginami gyvenimo kokybs pokyiai vartojant i vaist. Tuo tikslu pacientai pild 22 klausim anket tyrimo pradioje ir pabaigoje. Anketoje buvo klausimai apie fizin ir psichin savijaut ir socialines funkcijas. Pacientai, kuri kraujospdis normalizavosi, paymjo sumajus nerim ir geresn fizin savijaut (fitness). Dl nepageidaujamo poveikio toliau tyrime dalyvauti atsisak 3 proc. tiriamj lacidipino grupje ir 5 proc. tiriamj AKF inhibitoriaus grupje. Pacientai, kuri AKS tapo normalus, vartodami lacidipino, anketoje nurod daug geresn gyvenimo kokyb. Lacidipinas u AKF inhibitori buvo pranaesnis ir tuo, kad pagerino pacient lytin funkcij. Taigi nuomon apie lacidipin kaip apie iuo metu tinkamiausi vaist vyresnio amiaus pacient hipertenzijai gydyti atrodo pakankamai pagrsta. Literatros sraas redakcijoje.
28
GYDYMO MENAS
USIENIO
MOKSLO NAUJIENOS
Insulto prevencija skiriant angiotenzino II 1-receptoriaus blokatoriaus kandesartano pagyvenusiems pacientams, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija: pagyvenusi pacient kognicijos ir prognozs tyrimas (SCOPE)
io tyrimo tikslas buvo patikrinti hipotez, kad angiotenzino II 1-receptori blokatorius (ARB) kandesartanas gali sumainti insulto rizik pagyvenusiems monms, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija (ISH). Izoliuota sistolin hipertenzija (ISH) yra daniausia pagyvenusi asmen hipertenzijos forma, ir insultas yra pati daniausia irdies ir kraujagysli (K) komplikacija. Kognicijos ir prognozs pagyvenusiems monms (SCOPE) tyrimo metu 4964 7089 met pacientams atsitiktins atrankos dvigubai aklu bdu buvo paskirta kandesartano arba placebo kartu su atvira hipertenzijos terapija (daniausiai tiazidiniais diuretikais), kas btina kraujospdio kontrolei. I 4964 pacient 1518 buvo ISH (sistolinis AKS>160 mmHg ir diastolinis AKS<90 mmHg). Pateiktas tyrimas tai analiz duomen, gaut i anksto apibrtoje pacient, sergani ISH, subgrupje. I ISH pacient 754 atsitiktins atrankos metodu buvo priskirti kandesartano grupei ir 764 kontrolinei. Tyrimo metu kraujospdis kandesartano grupje sumajo 22/6 mmHg ir kontrolinje 20/5 mmHg (skirtumas 2/1 mmHg; p=0,101 ir 0,064). Mirtin/nemirtin insult vyko: 20 atvej kandesartano grupje (7,2/1000 pacient per metus) ir 35 kontrolinje grupje (12,5/1000 pacient per metus); reliatyvi rizika (RR) buvo 0,58 (95 proc. pasikliautinasis intervalas 0,33 iki 1,00), tai yra RR sumajimas 42 proc. (p=0,050 neatsivelgiant ir p=0,049 atsivelgiant bazin rizik). Nenustatyta didelio bei statistikai reikmingo skirtumo gydytose grupse tarp kitoki K komplikacij ar vis kit mirtin baigi. Ivados. Vyresnio amiaus pacientams, sergantiems ISH, hipertenzijos gydymas ARB kandesartanu nulm reikming (42 proc.) insulto RR sumajim, palyginti su kitu antihipertenziniu gydymu, nepaisant menko kraujospdio sumajimo skirtumo.
Papademetriou V., Farsang C., Elmfeldt D. et al. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly study group. Stroke prevention with the angiotensin II type 1-receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) // J. Am. Coll. Cardiol. 2004, Sep, 15, 44(6), p. 11751180.
Nesiritidas irdies nepakankamumui, pasireikianiam su miniais koronariniais sindromais, gydyti

Nesiritido ir nitroglicerino (NTG) veiksmingumo ir saugumo palyginimas, skiriant j vazodilatacijai pacientams, kuriems isivyst miniai koronariniai sindromai, dalyvavusiems minio irdies nepakankamumo reguliavimo tyrime. Retrospektyvioji vazodilatacijos duomen, gaut atlikus minio irdies nepakankamumo reguliavimo tyrim, apvalga. Tyrime dalyvavo 61 pacientas; 34 pacientams skirta nesiritido ir 27 NTG. Plaui kapiliar pleitinis slgis buvo matuojamas pacientams kateterizavus dein ird (11 nesiritidas, 9 NTG). Per 6 mn. mirtis itiko 2 nesiritidu ir 5 NTG (P>0,2) gydytus pacientus. Hipotenzija isivyst 4 nesiritidu ir 3 NTG gydytiems pacientams (P>0,6). Per 24 val. plaui kapiliar pleitinis slgis iliko pagerjs (P=0,001) nesiritido grupje, tuo tarpu NTG gro pradin lyg (P>0,1). Tarp nekateterizuot dein ird pacient 24 val. dyspnea duomenys maiausiai vidutinikai pagerjo visiems nesiritido ir 71 proc. i NTG (P=0,031) grups. Maiausiai minimaliai dyspnea pagerjo 100 proc. nesiritido vartojusi pacient palyginti su 71 proc. NTG vartojusi pacient (P>0,3), ir 6 val. klinikiniai duomenys buvo maiausiai vidutinikai geresni 75 proc. nesiritido, palyginti su 32 proc. NTG pacient (P=0,031). I nekateterizuot dein ird pacient per 30 dien ligonin dl bkls pablogjimo negro pacientai, gydyti nesiritidu, palyginti su 17 proc. pacient, gydyt NTG (P>0,2). Ivada. Nesiritidas tiek pat saugus, kaip ir NTG, irdies nepakankamumo su miniais koronariniais sindromais atvejais.
Peacock W.F. 4th, Emerman C.L., Young J. Nesiritide in congestive heart failure associated with acute coronary syndromes: a pilot study of safety and efficacy // J. Card. Fail. 2004, Apr., 10(2), p. 120125.
GYDYMO MENAS
29
VAISTAI
ALERGINMS LIGOMS GYDYTI
VAISTAI ALERGINMS LIGOMS GYDYTI
M ETODINS
REKOMENDACIJOS
Vaik ir suaugusij astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas
M EDIKAMENTINIS
Dr. Brigita itkauskien
LIG GYDYMAS
Alerginio rinito gydymo perspektyvos

Gyd. Aurija Kalasauskien
Alerginiai konjunktyvitai: klinika, diagnostika, gydymo principai
30
GYDYMO MENAS
VAISTAI
Vaik ir suaugusij astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas

Raimundas Sakalauskas (redaktorius), Alfredas Bagdonas1, Audra Blaien2, Jurgis Bojarskas, Edvardas Danila2, Rta Dubakien2, Rimantas Kevalas, Artras Kiziela3, Jolanta Kudzyt, Palmira Leiyt, arnas Mainskas, Kstutis Malakauskas, Valdon Miseviien, Remigijus Nargla2, Brigita itkauskien, Arvydas Valaviius4, Leonas Valius, Laimut Vaidelien
Kauno medicinos universitetas, 1Kauno Raudonojo Kryiaus klinikin ligonin, 2Vilniaus universitetas, 3Alytaus apskrities ligonin, 4 Klaipdos miesto ligonin
ANGA
Pasaulins astmos gydymo ir prevencijos programos (GINA) komitetas rekomenduoja, kad kiekvienoje alyje bt leidiamos ir atnaujinamos konkreioms slygoms pritaikytos astmos diagnostikos bei gydymo rekomendacijos. Pirmosios suaugusij astmos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos Lietuvoje parengtos ir atspausdintos 1994 m. Vliau buvo leidiamos atskiros vaik ir suaugusij astmos gydymo rekomendacijos (1998, 2001, 2003). Per prajus laikotarp atlikta nemaai tyrinjim ir paskelbta mokslini straipsni astmos diagnostikos, klasifikacijos, eigos bei gydymo klausimais, ileistos papildytos ir atnaujintos pasaulins (GINA) rekomendacijos ir nacionaliniai sutarimai (konsensusai). Todl, vertinus astmos diagnostikos ir gydymo naujoves bei atsivelgus kasdienius gydytoj poreikius, nusprsta atnaujinti ankstesnes rekomendacijas ir pateikti Lietuvos specialist poir svarbiausius vaik ir suaugusij astmos klausimus. Taip buvo pasiektas bendras kvalifikuot Lietuvos vaik ir suaugusij gydytoj pulmonolog, alergolog ir klinikini imunolog, taip pat eimos gydytoj bei vaik intensyviosios terapijos gydytoj, atstovaujani alies universitetinei medicinai ir keturioms specialist draugijoms, sutarimas astmos diagnostikos ir gydymo metodikos klausimais bei parengtas is leidinys. Rengjai tikisi, kad toks leidinys bus naudingas kiekvienam gydytojui, kuriam tenka diagnozuoti astm ir gydyti ligonius, serganius ia liga, ir lauks skaitytoj pastab, kurios pads j tobulinti.
fizinis krvis, virusai ir kt). Danai dusulio priepuoliai pasireikia nakt arba ankst ryt. Pavartojus bronchus pleiani vaist, klinikiniai astmos simptomai inyksta arba palengvja. Sergant astma, danai pasireikia ir alerginis rinitas, konjunktyvitas, atopinis dermatitas. Pirmoje lentelje pateikiami pagrindiniai anamnezs aspektai, kuriuos gydytojas turt atkreipti dmes, tardamas astm. Fizinis tyrimas. Astmai bdingi objektyvs pokyiai: voktimas, girdimas ramiai kvpuojant, ilgesn ikvpimo faz, inspiracin krtins lstos forma, susilpnjs balso virpjimas, perkusinis ds garsas, iurktus arba susilpnjs kvpavimas, sausi vilpiantys ir (ar) cypiantys karkalai, nebylus plautis (esant sunkiai bronch obstrukcijai, karkal galima negirdti). Taiau, jei liga nepamjusi, gali nepavykti rasti joki objektyvi astmos poymi. Plaui funkcijos tyrimas. Astmai bdinga kintama (variabili) bronch obstrukcija. Bronch obstrukcijos bei jos variabilumo nustatymas yra labai svarbs diagnozuojant astm ir vertinant jos sunkum bei gydymo veiksmingum. Spirometrija tai pagrindinis funkcinis tyrimas, kurio duomenimis remiantis galima objektyvizuoti bronch obstrukcij. Sumaj Tiffeneau ar Gaensler indeksai (FEV1/VC ar FEV1/FVC) yra bdingi bronch obstrukcijai. Forsuoto ikvpimo trio per pirmj sekund (FEV1) rodmuo rodo kvpavimo tak laidumo orui sutrikimo laipsn bei astmos sunkum, pagal jo pokyius galima sprsti apie gydymo veiksmingum bei astmos kontrol. Spontaninis ar bronchus pleianio vaisto in1 lentel. Pagrindiniai astmos anamnezs aspektai Simptomai voktimas (vilpimas), dusulys, kosulys (sausas ar produktyvus), sunkumo (verimo) jutimas krtinje Priepuoliniai ar nuolatiniai, sezoniniai arba visus metus, cirkadiki Alergenai, virusin kvpavimo tak infekcija, fizinis krvis, oro temperatros ar drgms svyravimai, profesiniai alergenai ar dirgikliai, aplinkos dirgikliai (kvepalai, tabako dmai, degimo produktai, teralai), vaistai (acetilsalicilio rgtis ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo udegimo, blokatoriai), maisto konservantai (pvz., tartrazinas) ir kt. Alerginis rinitas, konjunktyvitas, atopinis dermatitas, sinusitas, nosies polipoz Paveldjimas (astma serga eimos nariai), rkymas (aktyvus, pasyvus), profesija (pvz., kontaktas su alergenais, profesinmis jautrinamosiomis mediagomis)
A STMOS
APIBRIMAS
Astma yra ltinis kvpavimo tak udegimas. Udegimui suklus padidjus bronch reaktyvum vairiems dirgikliams, atsiranda iplitusi vairaus laipsnio, daniausiai inykstanti bronch obstrukcija, kuri pasireikia pasikartojaniais dusulio, vilpimo krtinje, krtins verimo, kosulio simptomais, ypa nakt arba ankstyv ryt, praeinaniais savaime arba gydant.
Simptom pobdis Provokuojantys veiksniai
ASTMOS DIAGNOSTIKA
Daniausiai astmos diagnoz nesukelia sunkum, liga nustatoma remiantis isamia ligos anamneze, fiziniu paciento ityrimu bei plaui funkcijos vertinimu. Ligos anamnez. Astmai bdingi priepuoliniai arba nuolatiniai simptomai: dusulys, sunkumo (verimo) jutimas krtinje, voktimas (vilpimas), kosulys. Paprastai astmos priepuol sukelia alergenai arba nealerginiai dirgikliai (kvapai, altas oras,
Atopins ir kitos ligos Gyvenimo anamnez
32
GYDYMO MENAS
METODINS
haliacijos nulemtas FEV1 prieaugis daugiau nei 12 proc. ir (ar) bronch obstrukcijos inykimas yra bdingi astmai. Taiau spirometrijos rodmen tikslumas priklauso nuo spirometro kokybs ir jo technins bkls, o ypa nuo tiriamojo pastang ir medicinos personalo kvalifikacijos. Todl tyrim reikia atlikti ir vertinti tiksliai laikantis jam keliam metodini reikalavim, atrenkant geriausius trij kokybik tyrim rodmenis. eimos gydytojui laikytis i reikalavim gana sudtinga, nes kokybiki ir patikimi spirometrai nepigs. Todl pirminje sveikatos prieiros grandyje tarus bronch obstrukcij bei astmos gydymo efektyvumui kontroliuoti rekomenduotina matuoti didiausi ikvpimo srovs greit (PEF-metrija). Didiausio ikvpimo srovs greiio (PEF, angl. peak expiratoryflow) matavimas PEF-metrija. PEF rodmuo priklauso nuo tiriamojo pastang, todl vien kart PEF matuoti nepakanka. Remiantis PEF pakartotini tyrim duomenimis, galima vertinti, kaip kontroliuojama liga. PEF pokyiai gali padti nustatyti astmai labai bding bronch obstrukcijos variabilum. Tuo tikslu PEF matuojamas 12 savaites, ryte (prie pavartojant bronchodilatatoriaus) ir vakare (po bronchodilatatoriaus, jei jo vartojama), kaskart ne maiau kaip tris kartus. Dienyne paymimas didiausias PEF rodmuo. PEF variabilumo rodmuo (proc.) apskaiiuojamas atrinkus per stebjimo laikotarp didiausi ir maiausi PEF rodmenis: PEF variabilumas = PEF vakare PEF ryt 1/2 (PEF vakare + PEF ryt) x 100
REKOMENDACIJOS
PEF variabilumas per par daugiau kaip 20 proc. bdingas astmai. Ilgalaikis PEF matavimas, pildant special dienyn, gali bti ypa naudingas pacientams, kuriems patiems sunku vertinti klinikini simptom pokyius (pvz., sutriks dusulio pojtis), sergant sunkia astma ar patyrus sunki astmos priepuoli, dl kuri jie buvo gydyti ligoninje. Pirmiausia nustatomas geriausias individualus PEF rodmuo matuojant PEF 23 savaites esant stabiliai ligos eigai ar veiksmingo gydymo metu. Didiausia nustatyta reikm laikoma 100 proc. ir yra atskaitos rodmuo stebint PEF. Bronch dilatacijos mginys atliekamas bronch obstrukcijos inykstamumui nustatyti. Taiau vien bronch dilatacinio mginio rodmenimis negalima remtis vertinant bronchus pleiani vaist veiksmingum. Visikai inykstama bronch obstrukcija ypa bdinga astmai ir leidia atmesti LOPL diagnoz. Bronch reaktyvumo tyrimai atliekami tarus astm vien anamnezs duomenimis, nesant klinikini ir spirometrini bronch obstrukcijos poymi. Daniausiai atliekamas inhaliuojamasis provokacinis mginys vartojant metacholino ar histamino. Fizinio krvio provokacinis mginys atliekamas krvio sukeliamai bronch obstrukcijai (fizinio krvio astmai) nustatyti. Profesinei astmai diagnozuoti atliekami provokaciniai inhaliuojamieji mginiai vartojant profesines sensibilizuojamsias mediagas, bet jie nepriskiriami prastiniams tyrimams, nes susij su didesne rizika, be to, nra visuotinai priimt tyrimo metodik. Aspirino sukeltai astmai diagnozuoti atliekamas geriamasis arba inhaliuojamasis provokacinis mginys vartojant aspirin. Vaik plaui funkcijos tyrimo ypatybs. Plaui funkcij galima itirti ir 57 met vaikams, taiau io amiaus vaikai gali nepajgti tinkamai ikvpti, todl neretai gaunami netiksls duomenys. Bronch reaktyvumo tyrimus rekomenduojama atlikti mokyklinio amiaus vaikams, geriausia nuo 12 met. Ma vaik (nuo 23 met) plaui funkcija dl sudtingo duomen interpretavimo tiriama universitet ligoninse. Alergins bkls vertinimas. Nustatant astmos etiologinius veiksnius, paciento sijautrinimui (sensibilizacijai) vertinti atFARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.
liekami alerginiai odos mginiai arba (ir) specifini imunoglobulin E (IgE) serume tyrimas, taiau jie nepatvirtina astmos diagnozs. Daniausiai ir pirmiausia atliekami odos drio mginiai, kuri privalumai: paprastumas, pigumas, greita atlikimo technika, jautrumas. Alternatyvus, bet brangesnis tyrimas specifini IgE tariamiems alergenams nustatymas serume atliekamas, kai odos drio mginiai neigiami, bet anksiau yra buvs ryys tarp simptom ir alergeno arba kai dl objektyvi prieasi negalima atlikti alergini odos mgini (pvz., pamjimas, kai negalima nutraukti gydymo nuo alergijos). Alergijos tyrimai atliktini tik vertinus astmos anamnez, ry tarp simptom ir provokuojani alergen prielaidas. Tik tuomet alergen identifikacija pagrst j paalinimo i paciento aplinkos bei tolesns prevencijos tikslingum. Bendrojo IgE kiekio serume tyrimas nespecifinis ir neturi diagnostins verts nustatant jautrinim alergenams. Atlikus kraujo duj tyrim, galima vertinti paciento bkl astmos pamjimo metu: vidutinio sunkumo pamjimo metu galima hipoksemija; sunkaus hiperkapnija, kartais ir dekompensuota respiracin acidoz. Kiti tyrimai (krtins lstos rentgenologinis tyrimas, bronchoskopija, gastroskopija ir kiti) atliekami diferencins diagnostikos tikslu. Neinvaziniai kvpavimo tak udegimo ymen tyrimai. Kvpavimo tak udegimo ymen vertinimas yra svarbus astmos kontrolei, taiau kol kas nra visuotinai priimt, tinkam ir nebrangi metod. Eozinofil, j katijoninio baltymo ar kit ymen kiekis periferiniame kraujyje nepakankamai atspindi kvpavimo takuose vykstanius procesus. J tyrimas spontanikai atkostuose ar hipertoniniu tirpalu indukuotuose skrepliuose atliekamas tik specializuotuose medicinos centruose. Apie azoto oksido (NO) ir anglies monoksido (CO) ikvepiamame ore tyrimo reikm, vertinant serganij astma kvpavimo tak udegim, vis dar diskutuojama. Suaugusij astm reikia skirti nuo kit bronch obstrukcij sukeliani lig ir bkli: ltins obstrukcins plaui ligos, minio ir ltinio bronchito kartu su bronch obstrukcijos sindromu (laikina bronch obstrukcija), bronchektazij, kvpavimo tak navik, trachjos ir bronch membranins diskinezijos, eozinofilins pneumonijos, plaui arterijos tromboembolijos, trachjos ir bronch svetimknio, balso styg disfunkcijos, laringito, kairiosios irdies nepakankamumo, gastroezofaginio refliukso ligos, sistemini lig sukelt plaui paeidim, vaist ( adrenoreceptori blokatori, amiodarono, citostatik, angiotenzin konvertuojanio fermento inhibitori, karbamazepino) sukelto kosulio ir bronch obstrukcijos, psichikos sutrikim kartu su hiperventiliacijos sindromu. Vaik astmos simptomai neretai panas kit lig, taiau nereta ir atvirktin situacija. voktimas yra vienas daniausi vaik kvpavimo tak lig simptomas, o j sukelti gali daugelis lig. Kdikiams bronchiolitas bna daniausia voktimo prieastis, taiau j sukelti gali ir kitos mins ligos, taip pat gimtos anomalijos arba genetins ligos. voktimas daugiausia bdingas vaikams iki vieneri met, o vliau kasmet pasitaiko vis reiau. Astma daniau diagnozuojama vyresnio amiaus vaikams, ir kasmet jos paplitimas didja. voktimo pik pirmaisiais gyvenimo metais nulemia siauri kvpavimo taGYDYMO MENAS
33
VAISTAI
kai (ypa neineiot naujagimi), greitai paburkstanti gleivin ir jos polinkis hipersekrecij. voktim daniausiai iprovokuoja respiracinis sincitijaus, gripo, paragripo virusai, mikoplazmos bei chlamidijos. Kdikiams ir maiems vaikams astma nra lengvai diagnozuojama (2 ir 3 lentels). Dviem tredaliams vaik voktimas ilieka tik iki 13 met, vliau praeina, o likusiam tredaliui vaik isivysto astma. Kadangi beveik visi astma sergantys vaikai pradeda vokti iki vieneri met, labai sunku atskirti, kuriems vaikams voktimas reikia astmos pradi. Slyginai visi vaikai pagal voktimo pobd skirstomi keturis pogrupius (4 lentel). Vis labiau aikja pasyvaus rkymo ala vaikams. Jei motina rko ntumo metu ir vliau, tai net 45 proc. tikimyb, kad vaikas gali susirgti astma ar kita ltine plaui liga, o aplinkini rkymas (~ 1/2 cigarei pakelio per dien) taip pat gali sukelti vaik astm, pasikartojanius bronchit ar plaui udegim. Alergija yra paveldima bkl, kuri danai pasitaiko daugumai vienos eimos nari. Viena i klii, neleidiani laiku jos diagnozuoti, prognozuoti ligos eigos ir sunkumo laipsnio, yra specifini diagnostini ymen, apibdinani skirtingus fenotipus, stoka. tarus astm, eimos gydytojams didiausi dmes reikt atkreipti atopijos paveldjim (alergologin eimos anamnez), siuniant pas specialist vertinti vaiko atopij atlikus klinikinius bei imunologinius tyrimus, taip pat abiej tv rkym namuose, vaisiaus alergizacij ntumo metu ir naujagimio ekspozicij inhaliuojamiesiems alergenams (pavasaris, ruduo, augal ydjimo metas bei naminiai gyvnai). Kdikiams ir ikimokyklinio amiaus vaikams astma diagnozuojama tik vertinus anamnezs, klinikini ir laboratorini tyrim duomenis, nes io amiaus vaik iorinio kvpavimo funkcijos tyrimas daniausiai bna nekokybikas, o duomenys neinformatyvs. Penktoje lentelje pateikiami vaik astmos diagnozs poymiai. Daniausiai astmos diagnoz patvirtinama, jei per paskutiniuosius 12 mnesi buvo 34 voktimo epizodai bei yra vienas didysis arba du maieji poymiai.
2 lentel. Vaik voktimo prieastys, atsivelgiant simptom dan minis voktimas: Obstrukcinis bronchitas Bronchiolitas Pneumonija Astma Pasikartojantis voktimas: Pasikartojani virusini infekcij sukeltas voktimas Astma Nuolatinis voktimas: Persirgus paprastu bronchiolitu Obliteracinis bronchiolitas Astma Antrinis voktimas: Bronchopulmonin displazija Svetimknis Kraujagysliniai iedai Tracheo-ezofagin fistul Cistin fibroz Tuberkulioz Tracheomaliacija Kvpavimo tak navikai irdies navikai Centrins nerv sistemos, raumen ligos Pirmin cilij diskinezija 1 antitripsino deficitas
3 lentel. voktimo prieastys, atsivelgiant vaiko ami Neineiotas naujagimis Bronchopulmonin displazija Ineiotas naujagimis gimtos anomalijos: laringomaliacija, tracheomaliacija, balso styg paralyius, kraujagysliniai iedai Pirmieji 3 gyvenimo mnesiai gimtos anomalijos: laringomaliacija, bronchomaliacija, kraujagysliniai iedai, gimta skiltin emfizema Bronchiolitas Aspiracija irdies nepakankamumas Pirmieji gyvenimo metai Usitss voktimas po bronchiolito Astma Cistin fibroz Aspiracija irdies nepakankamumas Bronchiolitas (met pabaigoje bna retai) gimtos anomalijos* Ikimokyklinis amius Astma Cistin fibroz Pirmin cilij diskinezija Svetimknis kvpavimo takuose Krupas Obliteracinis bronchiolitas Bronchiolitas* Aspiracija* gimtos anomalijos* Astma Obliteracinis bronchiolitas Pirmin cilij diskinezija Svetimknis kvpavimo takuose* Cistin fibroz* Endobronchiniai navikai
ASTMOS KLASIFIKACIJA IR DIAGNOZS

FORMULAVIMAS
Astmos klasifikacija tradicikai grindiama etiologiniu principu, skatinant gydytoj iekoti ligos prieasties. Remiantis Europos alergolog ir klinikini imunolog akademijos bei tarptautine lig klasifikacija (TLK), astma skirstoma dvi pagrindines grupes alergin, kurios kilm bei eig lemia alergenai, ir nealergin, kai ie veiksniai netariami arba j nustatyti nepavyksta. Vien teigiami odos alerginiai mginiai kvepiamiesiems alergenams dar nerodo, kad pacientas serga astma. Taiau kiekvienam pacientui nustatyti arba atmesti vis provokuojani veiksni, galini bti astmos priepuolio ar pamjimo prieastimi, nemanoma. Astmos sunkumo bei pamjimo vertinimas, formuluojant diagnoz, taip pat labai svarbus, nes leidia pagrsti indi4 lentel. voktimo pobdis, pasiskirstymas ir trukm Pogrupis 1. 2. 3. 4. voktimas nebdingas Ankstyvas voktimas Vlyvas voktimas Nuolatinis voktimas Pasiskirstymas 51 20 15 14 proc. proc. proc. proc.
Mokyklinis amius ir paauglyst
*retos prieastys
voktimo trukm voktimas ilieka iki 3 met, visikai praeina eeri met vaikams Nevokia iki 3 met, pradeda nuo 6 met vokia nuolat iki 3 met ir vyresni
34
GYDYMO MENAS
METODINS
5 lentel. Vaik astmos diagnozs poymiai Didieji poymiai hospitalizacija dl bronchiolito ar sunkios obstrukcijos astma serga eimos nariai atopinis dermatitas Maieji poymiai rinorja be peralimo voktimas nesant virusins infekcijos eozinofilija kraujyje (>5 proc.) vyrikoji lytis padidj bendrasis ir specifiniai IgE teigiami odos drio mginiai
REKOMENDACIJOS
viduali serganiojo astma gydymo strategij bei taktik. Remiantis tuo, rekomenduojami ie ypa svarbs astmos diagnozs komponentai: 1. Alergini ar nealergini veiksni nulemta astmos kilm (alergin allergicum, nealergin non allergicum) diagnozje nurodytina tik tais atvejais, jei turimos ir skmingai panaudotos objektyvios ios kilms nustatymo galimybs. Jei astmos kilms nustatyti nepavyksta, formuluojant diagnoz, kilm nenurodoma, o ligos atvejis koduojamas nepatikslinta astma (J 45.9). 2. Astmos sunkumas tradicikai nustatomas kompleksikai vertinus ligos simptom ir pamjim dan bei sunkum, 2 agonist poreik, bronch obstrukcijos laipsn ir variabilum (6 lentel). Atsivelgiant tai, skiriamos keturios astmos sunkumo pakopos: intermisin (intermittens), lengva persistentin (persistens levis), vidutinio sunkumo persistentin
6 lentel. Negydomos astmos sunkumo klasifikacija* (pagal GINA) Sunkumas Intermisin Lengva persistentin Simptomai dien** simptomai <1/sav.; pamjimai trumpalaikiai simptomai >1/sav., bet pamjimai gali turti paciento aktyvumui ir simptomai kasdien; pamjimai gali turti paciento aktyvumui ir <1/d.; takos miegui takos miegui dani Simptomai nakt 2/mn. >2/mn. Plaui funkcija FEV1 ar PEF80 proc. normos; variabilumas <20 proc. FEV1 ar PEF80 proc. normos; variabilumas 2030 proc. FEV1 ar PEF 6080 proc. normos; variabilumas >30 proc. FEV1 ar PEF60 proc. normos; variabilumas >30 proc.
Vidutinio sunkumo persistentin
>1/sav.
Sunki persistentin
simptomai kasdien; ribotas fizinis aktyvumas dani pamjimai
* ligos sunkumas nustatomas prie skiriant ilgalaik gydym astm kontroliuojaniais vaistais; liga priskiriama sunkesnei astmai, jeigu yra nors vienas jos kriterijus; ligai vystantis astmos sunkumas gali pakisti; ** bet kurio sunkumo astmos metu galimi lengvi, vidutinio sunkumo, sunks ar gresiantys kvpavimo sustojimu astmos pamjimai
7 lentel. Gydomos astmos sunkumo klasifikacija (pagal GINA) Gydymo pakopa Klinikiniai poymiai gydant astm intermisin lengva persistentin Sunkumo kategorija Intermisin: simptomai <1/sav.; pamjimai trumpalaikiai*; nakt pasireikiantys simptomai 2/mn.; nesant astmos simptom, plaui funkcija normali. Lengva persistentin: simptomai >1/sav., bet <1/d.; pamjimai gali turti takos paciento aktyvumui ir miegui; nakt pasireikiantys simptomai >2/mn.; nesant astmos simptom, plaui funkcija normali. Vidutinio sunkumo persistentin: simptomai kasdien; pamjimai gali turti takos paciento aktyvumui ir miegui; simptomai, pasireikiantys nakt, >1/sav.; FEV1 6080 proc. normos arba PEF 6080 proc. individualaus geriausio rodmens. Sunki persistentin: simptomai kasdien; ribotas fizinis aktyvumas; dani pamjimai; dani simptomai, pasireikiantys nakt; FEV160 proc. normos arba PEF6080 proc. individualaus geriausio rodmens. intermisin lengva persistentin vidutinio sunkumo persistentin vidutinio sunkumo persistentin
lengva persistentin
vidutinio sunkumo persistentin
sunki persistentin
vidutinio sunkumo persistentin
sunki persistentin
sunki persistentin
sunki persistentin
sunki persistentin
sunki persistentin
* Bet kurio sunkumo astmos metu galimi lengvi, vidutinio sunkumo, sunks ar gresiantys kvpavimo sustojimu astmos pamjimai
GYDYMO MENAS
35
VAISTAI
8 lentel. Astmos pamjimo sunkumas* Parametrai Dusulys Ligonio padtis Kalba Budrumas Kvpavimas** Pagalbini raumen ir suprasternin kontrakcija vilpimas Lengvas Vaikiojant Gali gulti Sakiniais Gali bti sujaudintas Padanjs Paprastai nra Vidutinio garsumo, danai tik ikvpimo pabaigoje <100 k./min. >80 proc. Vidutinis Kalbant Nori sdti Sunkus Ramybs bkls; dl dusulio kdikis nustoja valgs Palinks priek Mieguistas arba smon pritemusi Paradoksinis Paradoksiniai krtins ir pilvo judesiai Nra Gresia kvpavimo sustojimas
Frazmis odiais Paprastai sujaudintas Paprastai sujaudintas Padanjs Danai Garsus >30 k./min. Danai Daniausiai garsus
Pulsas*** PEF po pradinio gydymo bronchodilatatoriais (normos arba individualaus geriausio rodmens proc.)
100120 k./min. 6080 proc.
>20 k./min. Bradikardija <60 proc. (<100 l/min. suaugusiesiems) ar PEF pagerjimas po pradinio gydymo trunka trumpiau nei 2 val. <60 mmHg, galima cianoz >45 mmHg 90 proc.
PaO2, kvpuojant aplinkos oru Norma, tirti paprastai >60 mmHg nereikia PaCO 2**** <45 mmHg <45 mmHg SpO2 (kvpuojant aplinkos oru) >95 proc. 9195 proc.
Pastabos: * keli (nebtinai vis) poymi utenka pamjim priskirti sunkesniam laipsniui; ** normalus kvpavimo danis vaikui pabudus: iki 2 mn. <60/min., 212 mn. 50/min., 15 met <40/min., 68 met <30/min.; *** vaik normalaus pulso danio virutin riba: 212 mn. <160/min., 12 met <120/min., 28 met <110/min.; **** hiperkapnija (hipoventiliacija) isivysto greiiau maiems vaikams nei paaugliams arba suaugusiesiems
(persistens moderatum), sunki persistentin (persistens gravis). Siekiant konkreiu atveju nustatyti astmos sunkum, btina vertinti ne tik ligos sunkum rodanius klinikinius poymius, bet ir gydymo intensyvum. Pavyzdiui, jeigu pacientui, gydomam pagal vidutinio sunkumo astmos gydymo rekomendacijas, nustatomi vidutinio sunkumo astmos poymiai, diagnozuojama sunki persistentin astma (7 lentel). Siekiant pabrti vyraujant provokuojant veiksn arba vyraujant sindrom, gali bti skiriami retesni klinikiniai astmos variantai: aspirinin astma (simptomus sukelia aspirinas ir kiti nesteroidiniai vaistai nuo udegimo), profesin astma (simptomus sukelia profesins sensibilizuojamosios mediagos), fizinio krvio astma (simptomus daugiausia sukelia fizinis krvis), kosulio astma (pagrindinis ar net vienintelis simptomas kosulys), sezonin astma (intermisiniai simptomai pasireikia tik specifini aeroalergen cirkuliacijos sezonu, danai kartu pasireikia ir alerginis rinitas). 3. Astmos pamjimas (asthma exacerbatum) galimas esant bet kurio sunkumo astmai, todl, j nustaius, nurodomas diagnozje. Astmos pamjimu vadinama bkl, kai per kelias dienas ar valandas (kartais minutes) progresuoja astmos simptomai, maja ikvpimo srov bei didja bronchus pleiani vaist poreikis. Plaui funkcijos (PEF ar FEV1) vertinimas bei dinamika tiksliau u simptomus atspindi pamjimo sunkum. Astmos pamjim sunkumas klasifikuojamas vadovaujantis GINA rekomendacijomis. Astmos pamjimo sunkumo laipsnio nustatymas labai svarbus sprendiant paciento hospitalizavimo, pradinio gydymo intensyvumo bei efektyvumo klausimus, taiau dl pamjimo sunkumo gana dinamiko kitimo gydant astm diagnozje nenurodomas (8 lentel). Diagnozs pavyzdiai: Intermisin alergin astma. Asthma allergicum intermittens (J 45.0).
Pamjusi vidutinio sunkumo nealergin persistentin astma. Asthma non allergicum persistens moderatum exacerbatum (J 45.1). Sunki pamjusi persistentin astma. Asthma persistens gravis exacerbatum (J 45.9). Bet kurio amiaus pacientui tarus astm, jis turi bti siuniamas pas gydytoj specialist (pulmonolog ar alergolog ir klinikin imunolog), kad patvirtint arba atmest ios ligos diagnoz.
A STMOS GYDYMO PRINCIPAI

Astmos gydymu (angl. management) vadiname ne vien vaist vartojim, bet vis kompleks priemoni, kurios naudojamos norint ivengti ir alinti ios ligos prieastis, mechanizmus, simptomus bei pasekmes. Astmos gydymas apima iuos pagrindinius komponentus: 1. Mokyti pacientus, j artimuosius bei sergani vaik tvus (globjus). 2. Vengti astm provokuojani veiksni. 3. Vertinti ir kontroliuoti ligos sunkum pagal ligos simptomus ir, esant galimybei, paciento plaui funkcij. 4. Sudaryti individual paciento ilgalaikio gydymo plan. 5. Sudaryti individual astmos pamjim gydymo plan. 6. Kontroliuoti gydymo veiksmingum ir tolesn astmos eig.
Pacient mokymas
Paciento ir jo eimos nari mokymo tikslas suteikti pakankamai informacijos apie lig bei jos gydymo bdus, kad jie, suprasdami ligos esm, smoningai saugot paciento sveikat ir vykdyt gydytojo sudaryt gydymo plan, esant bet kokioms gyvenimo situacijoms jaustsi saugs ir psichologiFARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.
36
GYDYMO MENAS
METODINS
kai rams. Pacient reikia mokyti gydytis paiam, priirint gydytojui. Neatsivelgiant paciento ir jo artimj sugebjimus bei pasirenkamo mokymo metodus, gydytojas turi: 1. Suteikti ini apie lig, jai gydyti vartojamus vaistus ir kitus gydymo metodus. 2. Supaindinti, kaip turi elgtis astma serganio ligonio eimos nariai. 3. Imokyti vertinti paciento bkl bei imtis reikiam veiksm priepuolio metu. 4. Imokyti vaist inhaliavimo technikos bei nurodyti daniausias klaidas. 5. Imokyti atlikti pikmetrij bei vertinti jos duomenis, pildyti astmos dienyn. 6. Supaindinti, kokios paciento gyvenimo perspektyvos, ko galima tiktis tinkamai gydantis. Gali bti taikomi ie serganij astma mokymo metodai: 1. Individualus. 2. Grupinis. 3. Kolektyvinis (astmos klubai, mokyklos, stovyklos ir kt.). 4. Spauda, radijas, televizija, internetas. Veiksmingiausias yra individualus ir betarpikas paciento mokymas, kiekvieno vizito pas gydytoj metu aptariant konkreias paciento ir jo eimos problemas, ligos eigos ir gydymo klausimus. Toks mokymas turt bti taikomas ne tik ambulatorikai gydomam pacientui, bet ir pacientui, gydomam stacionare. Taigi pagrindinis mokytojas yra gydytojas, su kuriuo pacientas bendrauja. Mokymo procese dalyvauja ir specialiai parengtas vidurinysis medicinos personalas. Individualiam mokymui reikia tinkamo pasirengimo ir gana daug laiko, pvz., vienam pacientui skiriant iki 45 minui. Taiau tik taip pavyksta pasiekti geriausi bendradarbiavimo ir gydymo rezultat. Grupinis mokymo metodas taikomas 510 pacient, kuriems rengiamos praktins pratybos, skaitomos paskaitos. is mokymo metodas ekonomikesnis u individual, taiau dl skirtingo pacient uimtumo bei medik darbo pobdio sunku surinkti grupes pacient, gydom ambulatorikai. Grupinis mokymo metodas labiau priimtinas mokant pacientus, gydomus stacionare arba reabilitacijos staigose. Pagrindinis kolektyvinio pacient mokymo privalumas yra tas, kad pacientams sudaromos galimybs tarpusavyje bendrauti, pasidalyti savo patirtimi bei problemomis, vienu metu galima imokyti daug pacient. Didels astmos klub galimybs gerinant serganij astma inias bei gdius. i klub veiklos programa apima ne tik astmos mokymo, bet ir socialins adaptacijos klausimus. Kolektyvinio mokymo trkumas ribotos mokytojo galimybs pltoti santykius ir bendradarbiavim su pacientais. Sergantiesiems astma mokyti reikt kuo plaiau panaudoti spaudos, radijo, televizijos galimybes. Naujas galimybes atveria pacientams skirt bazi internete informacija. Naudojantis internetu, galima ne tik mokyti pacientus, bet ir formuoti tinkam visuomens nuomon apie astm bei ios ligos pasekmes visuomenei, todl vietoje atskir atsitiktini specialist praneim reikt parengti ir gyvendinti gerai parengt ir tikslin astmos program. Pagrindinis iniasklaidos panaudojimo trkumas ribotos diskusijos su pacientu galimybs bei didel kaina. Geriausi rezultat pasiekiama, kai pavyksta integruoti visus iuos mokymo metodus.
REKOMENDACIJOS
kontakto su specifiniais alergenais bei inomais provokuojaniais veiksniais vengimas (9 lentel).
M EDIKAMENTINIS ASTMOS GYDYMAS

Medikamentin astmos gydym galima skirstyti : 1) ilgalaik nuolatin gydym, apimant paciento bkls stabilizavimo etap (kontrols pasiekimas) ir tolesn ilgalaik palaikomj gydym; 2) astmos pamjim gydym, tai priklauso nuo paciento bkls sunkumo, gali bti realizuojamas paties paciento jgomis arba dalyvaujant medicinos personalui ambulatorinmis slygomis, ligonins primimo kambaryje (skyriuje) ar stacionare, skaitant intensyviosios terapijos skyri. is gydymas gali bti skmingai gyvendinamas tik remiantis individualizuoto gydymo principu, kartu su medikamentinmis priemonmis veiksmingai naudojant pacient ir j artimj mokymo bei aling aplinkos veiksni poveikio mainimo metodus.
9 lentel. Astmos simptomus provokuojani veiksni vengimas Veiksnys Nam dulki erki alergenai Kaip vengti Pagalves, antklodes ir iuinius sandariai apvilkti erkms nepralaidiais uvalkalais; skalbti uvalkalus ir patalyn vien kart per savait kartame (>5560C temperatros) vandenyje, diovinti saulje arba kartu diovintuvu. I gyvenamosios aplinkos paalinti dulkes kaupianius daiktus, pvz., kilimus, ypa i miegamojo, smulkius daiktus laikyti udarose spintose. Kilimuose ir ant minktj bald esanias erkes naikinti akaricidinmis mediagomis (kai paciento nra namie). Esant galimybei, sigyti baldus odiniais apmualais, maiau laikyti bald mediaginiais apmualais. Uuolaidos turi bti lengvai skalbiamos arba jas reikt pakeisti aliuzmis. Tinka tik dulki siurbliai su specialiais alergen filtrais arba centralizuoto isiurbimo sistemos Veiksmingos tik kompleksins priemons Nerkyti, vengti prirkyt patalp Paalinti gyvnus i gyvenamosios aplinkos, bent i miegamojo Danai valyti namus, ukamyti plyius grindyse, sienose, maist laikyti specialiuose induose, udaryt; dezinfekcij atlikti, kai ligonio nra namie
Tabako dmai Gyvn alergenai Tarakon alergenai
iedadulks
Usandarinti langus ir duris. Bti namie, kai iedadulki koncentracija lauke didiausia Patalp pelsiai Mainti drgm namuose (palaikyti drgm <50 proc.), danai valyti drgnas vietas Patalp teralai Turi bti pakankama patalp ventiliacija, btina vengti vairi aerozoli, lakij mediag (lak, da, aliej) poveikio Iorins aplinkos Vengti fizinio aktyvumo utertoje aplinkoje teralai (kur yra daug imetamj duj ar kitoki iritant), esant galimybei, didiausio utertumo laikotarpiu likti patalpose Fizinis Nevengti fizinio krvio. Astmos simptom aktyvumas galima ivengti kvpus greitai veikiani 2 agonist prie fizin krv Vaistai Vengti aspirino ir kit nesteroidini vaist nuo udegimo, adrenoreceptori blokatori
Astmos simptomus provokuojani veiksni vengimas

Pagrindins priemons astmos pamjimui ivengti tai
GYDYMO MENAS
37
VAISTAI
10 lentel. Astmai gydyti vartojami vaistai Generinis pavadinimas Veikimo Nepageidaujamas poveikis mechanizmas Kontroliuojantieji vaistai Gliukokortikosteroidai Inhaliuojamieji: Udegim Inhaliuojamj: Beklometazonas slopinantis Vietinis: burnos ir rykls Budezonidas kandidoz, disfonija. Sisteminis Flutikazonas (retai, tik ilgai skiriant didelmis Tablets, ampuls: dozmis): gali suplonti oda, Hidrokortizonas atsirasti kraujosruv, retai Metilprednizolonas antinksi slopinimas, kaul Prednizolonas tankio sumajimas, katarakta. Prednizonas Tablei: ilgai vartojant osteoporoz, hipertenzija, diabetas, skrandio opos, katarakta, glaukoma, nutukimas, antinksi slopinimas, odos suplonjimas, raumen silpnumas, infekcijos. Natrio kromoglikatas Silpnas Inhaliuojant gali atsirasti udegim kosulys slopinantis Natrio nedokromilas Silpnas Nemalonus skonis burnoje udegim slopinantis Ilgai veikiantys Formoterolis Bronchus Turi maesn nepageidaujam inhaliuojamieji Salmeterolis pleiantis, poveik negu greitai veikiantys 2 agonistai gerina inhaliuojamieji ar geriamieji mukociliarin 2 agonistai klirens Pailginto atpalaidavimo teofilinas Silpnas bronchus pleiantis ir silpnas udegim slopinantis Silpnas udegim slopinantis ir bronchus pleiantis Pykinimas ir vmimas. Esant didelei koncentracijai serume, traukuliai, tachikardija, grsmingos aritmijos 6 mn.2 m. vaikams: viduriavimas, dusulys, hiperkinezija, brimas, atopinis dermatitas; 25 m.: trokulys; 614 m.: galvos skausmas; vyresniems nei 15 m.: pilvo skausmas, galvos skausmas r. Inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai ir Ilgai veikiantys 2 agonistai Vaistai Komentarai
Inhaliuojamieji: efektyviausi vaistai nuo udegimo, maai nepageidaujam poveiki. Tarpins ir burnos skalavimas maina burnos kandidozs dan. Tablets: ilgalaikis alternuojantis (skiriant kas 2 d.) ar 1xd. ryte vartojimas maina nepageidaujam poveik; 510 dien kursai efektyvs kontrolei utvirtinti: skiriama, kol inyksta simptomai ar PEF bna daugiau nei 80 proc. normos (individualaus geriausio rodmens). Parenteriniu bdu skiriama tik sunkiam astmos pamjimui gydyti, veikimas greitas, bet trumpalaikis. Gali praeiti 46 savaits, kol pasireikia laukiamas poveikis; skiriama tik lengvai persistentinei astmai gydyti. Skiriama tik lengvai persistentinei astmai gydyti. Vartojami tik kartu su inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais. Pridjus prie maos inhaliuojamj gliukokortikosteroid dozs, pasiekiama geresn ligos kontrol negu skiriant didesn inhaliuojamj gliukokortikosteroid doz. Pageidautina teofilino koncentracijos kraujo serume kontrol.
Leukotrien receptori antagonistai
Montelukastas
Inhaliuojamj gliukokortikosteroid ir ilgai veikiani 2 agonist deriniai Greitai veikiantys inhaliuojamieji ir trumpai veikiantys geriamieji 2 agonistai
Flutikazonas su salmeteroliu; Budezonidas su formoteroliu
Udegim slopinantis ir bronchus pleiantis
Negalint vartoti inhaliuojamj gliukokortikosteroid, gali bti pasirinktinas vaistas nuo aspirinins astmos; lengvai persistentinei astmai gydyti skiriamas vienas, vidutinio sunkumo ir sunkiai kartu su inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais. Toks derinys pagerina astmos kontrol. Efektyviausias vaist derinys viename inhaliatoriuje persistentinei astmai gydyti, patogu vartoti, gerina vaist vartojimo kokyb (angl. compliance) ir gydymo efektyvum. Pasirinktinas vaistas miniam bronchospazmui alinti. Jei per 1 mn. suvartoja daugiau kaip 1 flakon, astmos kontrol bloga.
Trumpai veikiantis inhaliuojamasis anticholinerginis vaistas Trumpai veikiantis teofilinas
Inhaliuojamieji: Salbutamolis Fenoterolis Formoterolis Nebuls: Ventolinas Tablets: Salbutamolis Sirupas: Ventolinas Ipratropiumo bromidas
Bronchus pleiantis
Simptominiai vaistai Inhaliuojamj: Vartojant danai (>8 inh. per par) gali pasireikti tachikardija, aritmija, raumen drebulys, hipokalemija. Tablei: tachikardija, aritmija, raumen drebulys, galvos skausmas, dirglumas. Burnos sausumas ar blogas skonis burnoje.
Bronchus pleiantis
Teofilinas Aminofilinas (tablets, ampuls)
Bronchus pleiantis
Pykinimas, vmimas, traukuliai, tachikardija, aritmijos.
Skiriama pacientams, netoleruojantiems 2 agonist. Veikia liau ir silpniau nei 2 agonistai. Pamjimams gydyti galima skirti pro srovin purktuv; poveikis geresnis skiriant kartu su 2 agonistu. Galima skirti astmos simptomams alinti, jeigu pacientas negali vartoti inhaliuojamj vaist. Pradeda veikti vliau ir maiau veiksmingi u inh. 2 agonistus, gali pagerinti kvpavimo raumen funkcij. Reikia stebti koncentracij serume, negalima kartu vartoti pailginto atpalaidavimo teofilin.
38
GYDYMO MENAS
METODINS
A STMAI GYDYTI VARTOJAMI VAISTAI
Astmai gydyti vartojami dviej pagrindini grupi vaistai: 1. Kontroliuojantieji vaistai (angl. controllers) slopinantys udegim bei ligos metu kontroliuojantys astmos simptomus. Tai inhaliuojamieji ir sisteminiai gliukokortikosteroidai, ilgai veikiantys inhaliuojamieji 2 agonistai, leukotrien receptori antagonistai, kromoglikatai, pailginto atpalaidavimo teofilinas arba aminofilinas. 2. Simptominiai vaistai (angl. relievers) alinantys arba palengvinantys ligos simptomus. Tai greitai veikiantys inhaliuojamieji bei trumpai veikiantys geriamieji 2 agonistai, geriamieji ir parenteriniu bdu skiriami gliukokortikosteroidai, trumpai veikiantis geriamasis arba parenteriniu bdu skiriamas teofilinas bei trumpai veikiantys inhaliuojamieji anticholinerginiai vaistai. Siekiant optimalaus pageidaujamo ir minimalaus nepageidaujamo vaist poveikio, vaistus ir j dozes rekomenduojama parinkti vadovaujantis farmakologinmis savybmis bei vartojimo ypatybmis (10 lentel). Vartojant inhaliuojamj gliukokortikosteroid galima ivengti astmos simptom ir pamjim, taiau ie vaistai netinka simptomams ir pamjimams alinti. Tam vartojami bronch pleiamieji vaistai. Geriausiai tinka inhaliuojamieji 2 agonistai. Pagal veikimo pradi ir trukm inhaliuojamieji 2 agonistai skirstomi dvi grupes: 1) greitai veikiantys: salbutamolis, fenoterolis, formoterolis; 2) ilgai veikiantys: formoterolis ir salmeterolis. Formoterolis turi abiem vaist grupms bding savybi veikia greitai ir ilgai. Greitai veikiantys 2 agonistai pradeda veikti greitai (prajus 24 min. po inhaliacijos), stipriai pleia bronchus, gali neleisti kilti fizinio krvio ar alergeno sukeliamam bronch spazmui, taiau, iskyrus formoterol, veikia trumpai (46 val.), todl j gali tekti vartoti kelet kart per dien. Vieni ie vaistai vartojami tik retai pasitaikantiems simptomams alinti sergant intermisine astma, o sergant persistentine astma vartojama tik kartu su kontroliuojamaisiais vaistais. Geriamj greitai veikiani 2 agonist skiriama pacientams, kurie negali vartoti inhaliuojamj vaist. Ilgai veikiantys inhaliuojamieji 2 agonistai veikia 12 valand arba ilgiau. Salmeterolis pradeda veikti prajus 2030 min. po inhaliacijos, formoterolis po 36 min. Formoterolis ir salmeterolis ypa tinka gydant ilg laik, daniau besikartojantiems, po fizinio krvio arba nakt atsirandantiems simptomams alinti ir j prevencijai. Vartojant ilgai veikiani 2 agonist kartu su inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais, pasireikia j sinergistinis poveikis, todl inhaliuojamuj gliukokortikosteroid doz galima sumainti. i vaist derinys viename inhaliatoriuje yra veiksmingiausia priemon vidutinio sunkumo ir sunkiai persistentinei astmai gydyti. Gliukokortikosteroidai patys veiksmingiausi vaistai nuo kvpavimo tak udegimo ligoniams, sergantiems astma. i
REKOMENDACIJOS
vaist inhaliuojamoji forma dl klinikinio efektyvumo ir maos nepageidaujamo sisteminio poveikio tikimybs yra tinkamiausia persistentinei astmai kontroliuoti. vairs inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai pasiymi skirtinga udegim slopinanio poveikio galia ir trukme, skirtingais biologinio pasisavinimo ir sisteminio klirenso parametrais, kurie lemia nepageidaujamo sisteminio poveikio rizik. Budezonidas ir flutikazonas turi maesn sistemin poveik, palyginti su ekvivalentinmis beklometazono dozmis. Be to, plauius bei virkinamj trakt patenkanti vaisto dalis priklauso nuo prietaiso, kuriuo inhaliuojamas vaistas, ries bei specialios tarpins naudojimo. Naudojant dozuoto aerozolio inhaliatorius, inhaliuojamj gliukokortikosteroid patekimui plauius takos turi ir aerozolio propelentas: aerozolis su hidrofluoralkanu (HFA) turi daugiau ma daleli, patenkani plauius, negu chlorofluorokarbono (CFC) aerozolis. Nuo 2005 met gaminami tik ekologikai nekenksmingo HFA propelento pripildyti inhaliatoriai. Kadangi gydytojui tenka keisti vien vaist kitu, ilaikant ekvivalentin doz, rekomenduotina vadovautis apytikslmis lyginamosiomis dozmis (11 lentel). Inhaliuojamj gliukokortikosteroid paprastai skiriama 1 2 kartus per dien, astmos simptomus alinani inhaliuojamj greitai veikiani 2 agonist pagal reikal, taiau nevirijant atuoni inhaliacij per dien. Konkreios vaist dozs suaugusiesiems ir vaikams pateikiamos 12 lentelje. Siekiant greitesnio gliukokortikosteroid poveikio sunkaus astmos pamjimo metu, j leidiama ven. Stabilesnio poveikio pasiekiama vartojant geriamj gliukokortikosteroid. Dl minimalaus mineralkortikoidinio poveikio reliatyviai trumpesns veikimo trukms, maiausio poveikio skersaruoiams raumenims pirmenyb teiktina prednizolonui ar metilprednizolonui. Vartojant vien kart ryte, sumaja nepageidaujamo sisteminio poveikio rizika. Trumpalaikiai (iki 3 savaii trukms, vaikams iki 10 dien) gydymo geriamaisiais gliukokortikosteroidais kursai skiriami vidutinio sunkumo ir sunkiam pamjimui gydyti, o ilgalaikis gydymas skiriamas tik esant sunkiai persistentinei astmai, kai kiti vaistai neveiksmingi. Astmai gydyti vartojami ir leukotrien receptori antagonistai. Klinikiniai tyrimai nustat, kad ie vaistai pasiymi nedideliu udegim slopinaniu ir bronchus pleianiu poveikiu, gydant jais sumaja astmos pamjim bei simptom (ypa kosulys), pagerja plaui funkcija. Pastebtas i vaist veiksmingumas gydant aspirinin astm. Taiau jie maiau veiksmingi, palyginti su maa inhaliuojamj gliukokortikosteroid doze. Kromoglikat gali bti skiriama kaip inhaliuojamj gliukokortikosteroid pakaito lengvai persistentinei astmai gydyti. J ilgalaikis ir reikmingas poveikis kvpavimo tak udegimui nepatvirtintas. Teofilinas yra maiau veiksmingas kaip bronchodilatatorius, palyginti su 2 agonistais, taip pat maiau slopina udegi-
11 lentel. Ekvivalentins inhaliuojamj gliukokortikosteroid dozs Maa doz (mkg) Paciento amius: <12 met >12 met 50200 100250 100200 100200 100250 200500 200600 100250 Vidutin doz (mkg) Paciento amius: <12 met >12 met 200400 250500 200600 200400 250500 5001000 6001000 250500 Didel doz (mkg) Paciento amius: <12 met >12 met >400 >500 >600 >400 >500 >1000 >1000 >500
Vaistas Beklometazono dipropionatas, HFA Beklometazono dipropionatas, CFC Budezonidas, (DMI) milteliai, turbuhaleris Flutikazono propionatas
GYDYMO MENAS
39
VAISTAI
12 lentel. Vaist astmai gydyti dozavimas Vaistai Gliukokortikosteroidai Generinis pavadinimas Inhaliuojamieji: Beklometazonas* Budezonidas* Flutikazonas* Tablets: Metilprednizolonas Prednizolonas* Natrio kromoglikatas* Natrio nedokromilas* Ilgai veikiantys 2 agonistai Inhaliuojamieji: Formoterolis* Dozavimas vaikams r. 11 lentel Dozavimas suaugusiesiems r. 7 lentel (doz priklauso nuo astmos sunkumo)
Iki 1 met 12 mg/kg/d. 15 met 20 mg/d. (pamjim metu) 4060 mg/d. (pamjim metu) >5 met 40 mg/d. (pamjim metu) 2 inh. (10 mg) x 4 k./d. (galima didinti iki 68 k./d.) 2 inh. (4 mg) x 4 k./d. Oxis 4,59 mkg x 12 k/d. (vyresniems nei 6 met vaikams) Foradil 12 mkg x 12 k./d. (vyresniems nei 5 met vaikams) Serevent 2550 mkg x 2 k./d. (vyresniems nei 4 met vaikams) 1220 kg 100 mg x 2 k./d. 30 kg 150 mg x 2 k./d. 40 kg 200 mg x 2 k./d. Vyresniems nei 7 met 916 mg/kg x 2 k./d. 6 mn.5 met 4 mg (granuli maielis) x 1 k./d. 25 met 4 mg x 1 k./d. 614 met 5 mg x 1 k./d. Vyresniems nei 14 met 10 mg x 1 k./d. Vyresniems nei 4 met Vyresniems nei 6 met 2 inh. (10 mg) x 4 k./d. (galima didinti iki 4 inh. x 4 k./d.) 2 inh. (4 mg) x 4 k./d. 4,512 mkg x 12 k./d. 2550 mkg x 2 k./d.
Kromonai
Salmeterolis* Ksantinai Pailginto atpalaidavimo teofilinas* Teofilinas
10 mg/kg per dien iki 800 mg/d. per 12 k./d.
Leukotrien receptori antagonistai
Montelukastas**
10 mg x 1 k./d.
Inhaliuojamj gliukokortikosteroid ir ilgai veikiani 2 agonist deriniai Greitai veikiantys 2 agonistai
Salmeterolis su flutikazonu* Budezonidas su formoteroliu* Inhaliuojamieji: Fenoterolis* Salbutamolis* Tablets: Ventolinas* Salbutamolis*
r. Inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai ir Ilgai veikiantys 2 agonistai
Iki 6 met: 50 mkg/kg x 3 k./d. Vyresniems nei 6 met: 100 mkg x 34 k./d. 100200 mkg x 34 k./d. Iki 2 met 100 mkg/kg x 4 k./d. 26 met 12 mg x 34 k./d. 612 met 2 mg x 34 k./d. Iki 6 met 20 mkg x 3 k./d. 612 met 2040 mkg x 3 k./d.
100 mkg x 34 k./d. 100200 mkg x 34 k./d. 4 mg x 2 k./d.
Anticholinerginiai vaistai
Ipratropiumo bromidas*
2040 mkg x 34 k./d.
Pastaba: *ambulatoriniam gydymui kompensuojama privalomojo draudimo lomis **vaikams iki 18 met ambulatoriniam gydymui kompensuojama privalomojo draudimo lomis
13 lentel. Teofilino koncentracijai plazmoje darantys tak veiksniai Teofilino koncentracij maina: Jaunas amius, rifampicinas, fenobarbitalis, etanolis, rkymas, baltym perteklius arba angliavandeni stygius maiste, keptas maistas Teofilino koncentracij didina: Vyresnis amius, cimetidinas, eritromicinas, ciprofloksacinas, alopurinolis, zileutonas, ltinis irdies nepakankamumas, kepen ligos, pneumonija, virusins ligos, skiepai, angliavandeni perteklius maiste
m nei inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai. Pailginto atpalaidavimo teofilino gali bti skiriama papildomai, kai gydymas
inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais nepakankamai veiksmingas ir kai pacientas negali vartoti ilgai veikiani inhaliuojamj 2 agonist. Trumpai veikiantis teofilinas gali bti vartojamas astmos simptomams alinti, taiau jo bronchodilatuojamoji koncentracija (1020 mg/l) artima toksinei, todl nepageidaujamas poveikis danesnis. Dl ios prieasties jo negalima vartoti kartu su pailginto atpalaidavimo teofilinu. Vartojant teofilino astmai kontroliuoti, pakanka, kad plazmoje susidaryt 510 mg/l koncentracija, taiau yra nemaai veiksni, veikiani teofilino klirens, o kartu ir jo koncentracij plazmoje (13 lentel). Anticholinerginiai vaistai veikia liau ir yra maiau veiksmingi u 2 agonistus sergant astma. Ipratropiumo bromidas pripastamas pakaitu pacientams, kurie patiria greitai veikiani 2 agonist nepageidaujam poveik (tachikardij, aritmij
40
GYDYMO MENAS
METODINS
ar drebul). Ipratropiumo bromidas, vartojamas pro srovin purktuv astmos pamjimo metu, kartu su 2 agonistu turi papildom poveik. Vaist astmai gydyti gali bti skiriama dozuoto aerozolio ar dozuot milteli inhaliatoriais ar sroviniu purktuvu. Vaist formos ir pagalbins priemons vaistams inhaliuoti pateikiamos 14 lentelje. Tarpins sudaro galimyb aerozolinius inhaliatorius skirti kdikiams, maiems vaikams, taip pat suaugusiems pacientams, kurie nesugeba vaist purkimo suderinti su kvpimu. Be to, tarpins padeda vaistams geriau patekti plauius, maiau dirgina gerkl, maiau vaist rezorbuojasi burnoje, reiau sukelia vietin nepageidaujam poveik (burnos kandidoz, balso prikimim), taip pat sistemin poveik. Todl jas tinka naudoti ir vyresniems vaikams. Jei vartojami milteli inhaliatoriai, po inhaliacijos btina gerai skalauti bum, norint sumainti vaisto rezorbcij burnoje. Vyresniems vaikams rekomenduojama skirti milteli inhaliatorius, kuri parinkimas pagal ami pateikiamas 15 lentelje.
REKOMENDACIJOS
14 lentel. Vaist formos ir pagalbins priemons jiems inhaliuoti Srovinis purktuvas (angl. nebuliser) Nebuls rekomenduojamos kdikiams, taip pat vyresniems vaikams astmos pamjimui gydyti. DAI dozuoto aerozolio inhaliatorius. Vaikams patartina juos naudoti kartu su tarpine. DMI dozuot milteli inhaliatorius. Rekomenduojama vyresniems nei 56 met pacientams. Tarpins Su kaukute (pvz., Babyhaler, Aerochamber, Nebu Chamber, Nebuhaler) geriau tinka kdikiams ir jaunesnio amiaus vaikams. Su kandikliu (pvz., Volumatic) geriau tinka vyresniems vaikams.
15 lentel. Inhaliacij prietaiso tipo parinkimas vaikams Amiaus grup Pirmiausia pasirinktinas prietaisas Iki 4 met Dozuoto aerozolio inhaliatorius su pritaikyta tarpine ir veido kauke Dozuoto aerozolio inhaliatorius su pritaikyta tarpine ir kandikliu Kito tipo prietaisas Srovinis purktuvas su veido kauke Srovinis purktuvas su veido kauke
ILGALAIKIS MEDIKAMENTINIS ASTMOS

GYDYMAS
Pagrindinis ilgalaikio medikamentinio astmos gydymo tikslas pasiekti astmos kontrol, po to j ilaikyti, vartojant kiek manoma maesnius vaist kiekius ir dozes, esant maiausiai vaist nepageidaujamo poveikio rizikai. Medikamentinio gydymo pagrind sudaro vaistai nuo udegimo, skiriami siekiant ivengti astmos pamjim, kontroliuoti simptomus, pagerinti gyvenimo kokyb bei tikintis normalizuoti bronch laidum ir sumainti nepageidaujamus kvpavimo tak struktrinius pokyius (remodeliacij). Paciento ilgalaikio medikamentinio gydymo planas turi bti sudaromas ir uraomas medicinos dokumentuose (ambulatorinje ligos istorijoje), ne tik atsivelgiant ligos sunkum bei eigos ypatybes, bet ir vertinant paciento pageidavimus, ami, vaist vartojimo galimybes (gebjim taisyklingai inhaliuoti vaistus, vaist toleravim ir kt.), gretutines ligas, ribojanias vaist parinkim bei dozavim. Prie pradedant gydyti pakopiniu principu pirmiausia vertinamas astmos sunkumas (sunkumo pakopa). Vertinama atsivelgiant tai, ar pacientas vartoja ilg laik gydyti skirt vaist, ar j nevartoja (6 ir 7 lentels). Gydyti pradedama vienu i dviej variant: 1. Pagal t pakop, kuri atitinka paciento ligos sunkumo pakop. Jei paciento bkl negerja ir astmos nepavyksta kontroliuoti, gydymas intensyvinamas pagal sunkesns pakopos rekomendacij (pvz., dukart didinant inhaliuojamj gliukokortikosteroid dozes). Pasiekus astmos kontrol ir j ilaikius bent tris mnesius, gydymo intensyvumas (vaist kiekis ir dozs) palaipsniui mainamas iki parenkamas minimalus astmos kontrol utikrinantis gydymas. 2. Pagal vienu laipteliu auktesn negu pacientui nustatyta pakop. Pasiekus astmos kontrol, gydymo intensyvumas palaipsniui mainamas iki minimali kontroliuojamj dozi. is variantas ypa rekomenduotinas tais atvejais, kai astmos simptomai labai trukdo paciento kasdienei veiklai. Dauguma atvej siekiama astmos kontrols, kurios kriterijai nurodyti 16 lentelje, taiau daliai pacient galima visika astmos kontrol (nra simptom, astmos pamjim, 2 agonist poreikio, PEF normalus, normalus fizinis aktyvumas, nra nepageidaujamo vaist poveikio).
46 met
Vyresni nei 6 met
Saus milteli inhaliatorius Srovinis purktuvas arba kvpimu jungiamas su kandikliu dozuotas aerozolio inhaliatorius, arba dozuoto aerozolio inhaliatorius su tarpine
16 lentel. Astmos kontrols kriterijai Kriterijus Simptomai Astmos pamjimai Skubios gydytojo pagalbos poreikis Vaist simptomams alinti poreikis Fizinis aktyvumas PEF variabilumas PEF Nepageidaujamas vaist poveikis Reikm Minimals arba j nra Lengvi, reti Nra Minimalus Neapribotas Maiau nei 20 proc. Normalus arba artimas normai Nra arba minimalus
Jeigu per vien mnes astmos kontroliuoti nepavyksta, prie didindamas inhaliuojamj gliukokortikosteroid dozes ar skirdamas trumpalaik geriamj gliukokortikosteroid kurs, gydytojas privalo: 1. sitikinti, ar pacientas reguliariai vartojo gydytojo skirt vaist. 2. Patikrinti, ar pacientas taisyklingai naudoja gydymo priemones (inhaliatorius, tarpines ir kt.). 3. Isiaikinti, ar pastaruoju metu ligonio aplinkoje nebuvo stipri astm provokuojani veiksni ar kontakto su alergenais. 4. sitikinti, ar nra astmos komplikacij ar gretutini lig (sinusito, pneumonijos) pamjusi, kuriuos reikia papildomai gydyti.
GYDYMO MENAS
41
VAISTAI
17 lentel. Vaik iki penkeri met ilgalaikis gydymas pakopomis Jei reikia alinti astmos simptomus visose pakopose, iki keturi kart per par vartotinas greitai veikiantis inhaliuojamasis 2 agonistas1 Astmos sunkumas I pakopa Intermisin2 II pakopa Lengva persistentin III pakopa Vidutinio sunkumo persistentin pirmaeilis Nereikalingas Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (maos dozs)3 arba leukotrien receptori antagonistas4 Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (vidutins dozs)3 Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (vidutins dozs)3 ir leukotrien receptori antagonistas4 arba Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (vidutins dozs)3 ir ilgai veikiantis inhaliuojamasis 2 agonistas5 arba Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (didels dozs)3 Kasdienis ilgalaikis gydymas antraeilis
IV pakopa Sunki persistentin Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (didels dozs)3 ir, jei reikia, vienas ar daugiau vaist: Leukotrien receptori antagonistas4 Ilgai veikiantis inhaliuojamasis 2 agonistas5 Geriamasis gliukokortikosteroidas Bet kurios pakopos metu pasiekus ir ilaikius astmos kontrol bent tris mnesius, kontroliuojanij vaist dozs palaipsniui mainamos, siekiant parinkti minimal astmos kontrol ilaikant gydym.
Pastabos: 1 negalint vartoti ar netoleruojant greitai veikianio inhaliuojamojo 2 agonisto, vartotinas inhaliuojamasis anticholinerginis vaistas arba trumpai veikiantis teofilinas; 2 pacientai, sergantys intermisine astma su sunkiais pamjimais, gydomi kaip sergantys vidutinio sunkumo persistentine astma; 3 r. lentel Inhaliuojamj gliukokortikosteroid dozs; 4 skiriamas vaikams nuo 6 mn. amiaus; 5 salmeterolis skiriamas 4 met vaikams
18 lentel. Suaugusij ir vyresni nei penkeri met vaik ilgalaikis gydymas pakopomis Jei reikia alinti astmos simptomus visose pakopose, iki keturi kart per par vartotinas greitai veikiantis inhaliuojamasis 2 agonistas1 Astmos sunkumas I pakopa Intermisin2 II pakopa Lengva persistentin III pakopa Vidutinio sunkumo persistentin pirmaeilis Nereikalingas Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas* (maos dozs)3 Leukotrien receptori antagonistas arba Pailginto atpalaidavimo teofilinas Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (maos ar vidutins dozs)3 ir ilgai veikiantis inhaliuojamasis 2 agonistas ir ir Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (vidutins dozs)3 leukotrien receptori antagonistas arba Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (vidutins dozs)3 pailginto atpalaidavimo teofilinas arba Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (didels dozs)3 Kasdienis ilgalaikis gydymas antraeilis
IV pakopa Sunki persistentin Inhaliuojamasis gliukokortikosteroidas (didels dozs)3 ir ilgai veikiantis inhaliuojamasis 2 agonistas ir, jei reikia, vienas ar daugiau vaist: Leukotrien receptori antagonistas Pailginto atpalaidavimo teofilinas Geriamasis gliukokortikosteroidas Bet kurioje pakopoje pasiekus ir ilaikius astmos kontrol bent 3 mnesius, kontroliuojanij vaist dozs palaipsniui mainamos siekiant parinkti minimal astmos kontrol ilaikant gydym.
Pastabos: 1 negalint vartoti ar netoleruojant greitai veikianio inhaliuojamojo 2 agonisto, vartotinas inhaliuojamasis anticholinerginis vaistas arba trumpai veikiantis teofilinas; 2 pacientai, sergantys intermisine astma su sunkiais pamjimais, gydomi kaip sergantys vidutinio sunkumo persistentine astma; 3 r. lentel Inhaliuojamj gliukokortikosteroid dozs; * ikimokyklinio amiaus vaikams, sergantiems lengva persistentine astma, pirmiausia gali bti skiriama leukotrien receptori antagonisto
42
GYDYMO MENAS
VAISTAI

ra veiksmingesns u rekomenduojam derin, be to, didina nepageidaujamo vaist poveikio rizik. Sunki persistentin astma gydoma siekiant geriausi galim ligos kontrols rezultat, todl paprastai tenka skirti net keli lig kontroliuojani vaist. Pirmenyb teikiama dideli inhaliuojamj gliukokortikosteroid dozi deriniui su ilgai veikianiu inhaliuojamuoju 2 agonistu. Jei tenka lig kontroliuoti geriamaisiais gliukokortikosteroidais, j skiriama kiek manoma maesnmis dozmis vien kart per dien, ryte. Jei ilgai skiriamus geriamuosius gliukokortikosteroidus keiiame inhaliuojamaisiais, btina stebti, ar nesivysto galimas antinksi funkcijos nepakankamumas. Geriamj gliukokortikosteroid dozs mainimas, skiriant metotreksato, ciklosporino A ar aukso preparat, leistinas tik specializuotose klinikose. Bet kurios astmos pakopos metu, kai pasiekiama ligos kontrols ir ji ilaikoma ne maiau nei tris mnesius, gydymo intensyvum rekomenduojama palaipsniui mainti siekiant minimali astm kontroliuojani vaist dozi, kurios vartotinos ilg laik. Pirmiausia mainama to kontroliuojanio vaisto doz, kurio buvo skirta papildomai gydyti. Nors nra visuotinai priimtinos nuomons, kokiais laiko intervalais geriausia vertinti gydymo efektyvum ir mainti vartojam vaist dozes, vis dlto daniausiai rekomenduojama per tris mnesius sumainti inhaliuojamj gliukokortikosteroid doz 25 proc., kol bus pasiekta minimali astm kontroliuojanti vaist doz. Ikimokyklinio amiaus vaik astma sudaro labai heterogenin grup dl ribot io amiaus pacient ityrimo galimybi. i pacient gydym sunkina ir tai, kad mai vaikai prieinasi ar nesugeba gerai kvpti aerozolini vaist. Vis dlto ir vaikams iki penkeri met rekomenduojamas pakopinis ilgalaikis astmos gydymas, artimas vyresnio amiaus pacient gydymo rekomendacijoms. Sergantiesiems intermisine astma skiriama tik greitai veikianio 2 agonisto, jei atsiranda simptom. Lengvos persistentins astmos gydym galima pradti inhaliuojamuoju gliukokortikosteroid arba leukotrien receptori antagonistu, kur vaikams nuo 6 mn. iki dvej met galima skirti granulmis. Jei obstrukcijos epizodus vaikui sukelia virusins infekcijos, pacientas serga ir gretutinmis atopinmis ligomis (alerginiu rinitu ar atopiniu dermatitu), taip pat, jei vaikas prieinasi inhaliacijoms, gydyti pradedama leukotrien receptori antagonistu. Gydant vaikus iki penkeri met, serganius vidutinio sunkumo persistentine astma, daniausiai pradedama nuo monoterapijos vidutine inhaliuojamj gliukokortikosteroid doze, nes ilgai veikiani 2 agonist gali bti skiriama tik nuo 4 6 met amiaus. io amiaus pacientams, sergantiems sunkia persistentine astma, esant reikalui gali bti skiriama vis iki iol aptart vaist, atsivelgiant ami. Vyresni nei penkeri met vaik gydymo schema yra analogika suaugusij schemai, tik antroje pakopoje ikimokyklinio amiaus vaik gydymas gali bti pradedamas tiek leukotrien receptori antagonistu, tiek inhaliuojamuoju gliukokortikosteroidu.
5. Iaikinti galimas eimos ar kitas psichosocialines problemas, trukdanias skmingai gydyti. 6. Patikslinti ligos diagnoz. Gydant serganius sunkia persistentine astma, siekiama geriausi galim kontrols rodikli (minimali simptom, minimalaus 2 agonist poreikio, paciento geriausio PEF bei minimalaus PEF cirkadinio variabilumo, minimalaus nepageidaujamo vaist poveikio). Ilgalaikis medikamentinis astmos gydymas grindiamas pakop principu (17 ir 18 lentels). Pereiti auktesn gydymo pakop btina, kai astmos kontrols pasiekti nepavyksta ir nra abejons, kad vaistai vartojami taisyklingai. Bronchus pleiani vaist vartojimas simptomams alinti daniau nei keturis kartus per dien rodo, kad astma nepakankamai kontroliuojama, ir reikia didinti gydymo intensyvum. Suaugusij ir mokyklinio amiaus vaik gydymas Intermisins astmos metu simptom pasireikia retai. Jei nra astm sukelianio veiksnio, simptom bei plaui funkcijos sutrikim nra. ios grups pacientams astmos simptomams alinti rekomenduojama skirti tik greitai veikiani 2 agonist. i vaist skiriama ir prie numatom fizin krv ar kontakt su alergenu. Kaip 2 agonisto pakaito gali bti skiriama inhaliuojamojo anticholinerginio vaisto ar teofilino, taiau jie pradeda veikti vliau, o teofilinas dar pasiymi ir didesne nepageidaujamo poveikio rizika. Intermisins astmos atvejais galimi sunks ligos pamjimai. Jei pacientui, serganiam intermisine astma, kartojasi sunks pamjimai, j reikia gydyti kaip sergantj vidutinio sunkumo persistentine astma. Tokiu atveju pamjimams alinti gali bti skiriamas trumpas geriamj gliukokortikosteroid kursas. Lengva persistentine astma sergantys pacientai kiekvien dien turi vartoti lig kontroliuojani vaist. Pirmenyb teiktina inhaliuojamiesiems gliukokortikosteroidams, j skiriama maomis dozmis vien ar du kartus per dien. Leukotrien receptori antagonistai ar pailginto atpalaidavimo teofilinai yra maiau veiksmingi u inhaliuojamuosius gliukokortikosteroidus arba yra veiksmingi tik daliai ios pakopos pacient, j negalima atskirti neibandius gydymo iais vaistais konkreiam pacientui. Be to, poreikis matuoti pailginto atpalaidavimo teofilino koncentracij kraujo serume riboja io vaisto vartojimo galimybes. Jei ligos kontrolei vartojant leukotrien receptori antagonisto ar teofilino astmos simptom ilieka keturias savaites, vaist reikia keisti inhaliuojamuoju gliukokortikosteroidu. Simptomini vaist (greitai veikiani inhaliuojamj 2 agonist), kaip ir intermisins astmos atvejais, skiriama epizodiniams (atsiradusiems) simptomams alinti arba palengvinti. Paymtina, kad trumpai veikianio teofilino nereikt skirti simptomams alinti pacientui, vartojaniam pailginto atpalaidavimo teofilino. Vidutinio sunkumo persistentinei astmai priskiriame kriterijus atitinkanius ligos atvejus (6 ir 7 lentels). ios pakopos metu pirmenyb ligai kontroliuoti teiktina inhaliuojamojo gliukokortikosteroido ma ar vidutini dozi deriniui su ilgai veikianiu 2 agonistu. Per keturias savaites nepasiekus kontrols maa inhaliuojamj gliukokortikosteroid doze, ji didinama dukart. Vietoje ilgai veikianio 2 agonisto galima vartoti leukotrien receptori antagonisto arba pailginto atpalaidavimo teofilino, taiau maesnis veiksmingumas ir nepageidaujamo teofilino poveikio grsm riboja tokios schemos taikym. Didels inhaliuojamj gliukokortikosteroid dozs n-
PACIENT GYDYMO EFEKTYVUMO KONTROL

Nuolatinis ligonio bkls stebjimas btinas norint sitikinti, kaip kontroliuojama astma. Vertinama: ligos simptom danis ir sunkumas, plaui funkcijos rodikli svyraviFARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.
44
GYDYMO MENAS
METODINS
19 lentel. Indikacijos sisti pas specialist Indikacijos sisti pas specialist Jeigu yra buvs gyvybei pavojingas astmos priepuolis Jeigu nepavyksta pasiekti astmos kontrols (r. 3, 4 lenteles) gydant daugiau nei 2 mn. Po astmos pamjimo gydymo stacionare (jei nekonsultuota stacionare) Diagnostini procedr poreikis: provokaciniai bronch mginiai nuodugnus kvpavimo funkcijos vertinimas bronchoskopija gretutini lig (sinusito, nosies polipozs) diagnostika; odos alerginiai mginiai Sunki persistentin astma: kai nuolat btina vartoti sistemini gliukokortikosteroid inhaliuojamj gliukokortikosteroid vartojant didelmis dozmis jei per metus taikyti bent du sistemini gliukokortikosteroid kursai Indikuotina imunoterapija Profesins astmos diagnozs tarimas Netinkamas vaist vartojimas papildomo paciento ir (ar) jo artimj mokymo poreikis
REKOMENDACIJOS
mas, greitai veikiani 2 agonist poreikis, paciento fizinis aktyvumas bei vaist vartojimo gdiai. Pacientas privalo mokti vertinti astmos simptom pobdio ir eigos pokyius bei PEF-metrijos metodu kontroliuoti plaui funkcij. Pasiekus ligos kontrol pagal nustatytus kriterijus, atsivelgiant astmos sunkum ir paciento bkl, pakartotiniai vizitai pas gydytoj skiriami kas 16 mnesius. Esant bdingai astmos klinikai bei stabiliai ligos eigai, pacient gydo ir stebi eimos gydytojas. Ligonius, serganius sunkia persistentine astma, turi konsultuoti vaik ar suaugusij gydytojas specialistas (pulmonologas, alergologas ir klinikinis imunologas) ne reiau kaip kas 6 mn. Jeigu taisyklingai vartojant vaist astmos kontrols pasiekti nepavyksta arba jeigu jai pasiekti ir ilaikyti reikia dideli vaist dozi, pacient isamiam ityrimui eimos gydytojas turi sisti pas pulmonolog ar alergolog ir klinikin imunolog (19 lentel).
A STMOS
PAMJIMO GYDYMAS
Pradedant gydyti btina vertinti pamjimo sunkumo laipsn, nes sunkus pamjimas kelia grsm paciento gyvybei. Ypa didel rizika mirti nuo astmos tiems ligoniams, kurie: nuo sunkaus astmos pamjimo buvo gydyti mechanine plaui ventiliacija; hospitalizuoti pastarj met laikotarpiu;
20 lentel. Ambulatorinis astmos pamjimo gydymas
Pamjimo vertinimas Klinikiniai poymiai: kosulys, oro trkumas, voktimas, sunkumas krtinje, pagalbini kvpavimo raumen dalyvavimas, suprasternin kontrakcija Plaui funkcija: PEF<80 proc. individualaus geriausio rodmens ar normos (dvi dienas i eils) arba >70 proc., jei nra atsako bronchus pleiant vaist
Pradinis gydymas Greitai veikianio 2 agonisto inhaliacijos (iki 3 kart per pirmj valand)
Geras atsakas Lengvas epizodas Jei PEF>80 proc. normos arba individualaus geriausio rodmens. Atsakas 2 agonist ilieka iki 4 val.: Galima tsti 2 agonist vartojim kas 34 valandas, i viso 2448 valandas
Susisiekti su gydytoju dl tolesni nurodym
Nepakankamas atsakas Vidutinio sunkumo epizodas Jei PEF 6080 proc. normos arba individualaus geriausio rodmens. Simptomai palengvja, bet vl pasireikia nuo pradinio gydymo prajus maiau nei 3 val.: Pridti geriamojo gliukokortikosteroido (prednizolono): po 12 mg/kg/dien vaikams iki met, po 20 mg/dien 15 met, po 40 mg/dien vyresniems nei 5 met, 0,51 mg/kg suaugusiesiems Pridti inhaliuojamojo anticholinerginio vaisto Tsti 2 agonisto vartojim Gydytojo konsultacija
Blogas atsakas Sunkus epizodas Jei PEF<60 proc. normos ar individualaus geriausio rodmens. Nuolatiniai simptomai ar jie rykja nepaisant pradinio gydymo: Pridti geriamojo gliukokortikosteroido (prednizolono): po 12 mg/kg/dien vaikams iki met, po 20 mg/dien 15 met, po 40 mg/dien vyresniems nei 5 met, 0,51 mg/kg suaugusiesiems Skubi kartotin 2 agonisto inhaliacija Pridti inhaliuojamojo anticholinerginio vaisto Skubiai veti primimo skyri, sprsti, ar nereikia kviesti greitosios pagalbos
Skubiau susisiekti su gydytoju (t pai dien) dl nurodym
skubios pagalbos skyri
GYDYMO MENAS
45
VAISTAI

tyrimai parod, kad anti-IgE, skiriamas astmai gydyti, leidia sumainti gliukokortikosteroid doz, pagerina ligos kontrol, sumaindamas simptom ir pamjim skaii, be to, sumaina simptomus lengvinani vaist (greitai veikiani 2 agonist) poreik, yra saugus vartoti. Pagrindin io vaisto skyrimo indikacija sunki alergin astma. Antrosios kartos antihistamininiai vaistai (H1 antagonistai): cetirizinas, loratadinas, ebastinas, feksofenadinas, levocetirizinas, desloratadinas pasiymi antialerginiu, alergines reakcijas slopinaniu poveikiu. Jie gali pagerinti astmos eig, skiriant gydyti kartu pasireikiant alergin rinit. Kiti sisteminio poveikio vaistai. Sunkia astma sergantiems pacientams, kuriems pasireikia nepageidaujamas gliukokortikosteroid poveikis, siekiant sumainti j doz, bandoma skirti metotreksato, ciklosporino ar aukso preparat. i vaist gali skirti tik specialistas, prie tai nuodugniai vertins galimos naudos ir nepageidaujam poveiki rizikos santyk. Daniausi nepageidaujami poveikiai: pykinimas, vmimas, pilvo skausmai; retesni: hepatitas, hematologiniai pokyiai, teratogeninis poveikis. Intraveninio imunoglobulino preparatai, skirti sunkiai astmai gydyti, leido sumainti kartu vartojam gliukokortikosteroid doz, taiau is poveikis, klinikini tyrim duomenimis, yra kintamas. Specifin imunoterapija. Poveikio mechanizmas nra visikai aikus. Specifin imunoterapija, vartojant injekuojamj ar po lieuviu vartojam alergen ekstrakt, yra efektyvi alerginiam rinitui gydyti, taiau daniausiai tik nedaug sumaina alergins astmos simptomus. inotina, kad: 1. Imunoterapija nra standartinis astmos gydymo metodas. Neatlikta klinikini tyrim, lyginani astmos gydymo prastiniais vaistais poveik su specifins imunoterapijos poveikiu. 2. Specifin imunoterapija neapsaugo nuo tolesns sensibilizacijos alergenais, todl alergen prevencija yra privaloma gydymo strategijos dalis. 3. Imunoterapija gali bti taikoma vartojant klinikai reikmingus alergenus, jeigu astmos nepavyksta kontroliuoti vaistais, bei alergen prevencija. 4. Imunoterapija tikslinga jautrintiems maam skaiiui alergen asmenims. 5. Vengti imunoterapijos, kai astmos kontrol bloga, sergant sunkia astma. 6. Gerai gydoma ir kontroliuojama astma nra kontraindikacija imunoterapijai, kuri skiriama alerginiam rinokonjunktyvitui ar padidjusiam jautrumui vabzdi glimui gydyti. Astmos imunoterapija yra susijusi su anafilaksini reakcij ir sunki astmos pamjim rizika, todl gali bti taikoma tik specializuotuose centruose, kur yra btinos iuolaikins intensyviosios terapijai slygos. Netradicins astmos gydymo priemons. iai grupei priskiriama homeopatija, chiropraktika, akupunktra, hipnoz, relaksacija ir Buteikos kvpavimo technikos, haloterapija, jonizatoriai, maisto papildai, vaistaols, kin, japon, ind medicinos metodai ir priemons. Iki iol neatlikta gerai kontroliuojam klinikini tyrim, rodani ivardint gydymo priemoni ir metod pranaum, palyginti su placebu, nors kai kuriems pacientams jie gali pagerinti bkl. Gydytojas turt suprasti pacient, siekiant bet kokiu bdu isivaduoti nuo astmos, taiau jam btina paaikinti i metod veiksmingumo rodym stok ir skatinti pacient nenutraukti skirto gydymo, ypa kontroliuojamj vaist vartojimo.
vartoja sistemini gliukokortikosteroid arba neseniai nustojo j vartoti; vartoja daug greitai veikiani 2 agonist (daugiau kaip vien inhaliatori per mnes); yra sunki psichosocialini problem, vartoja raminamj; netinkamai ir nepakankamomis dozmis vartoja vaist astmai gydyti. Pamjimo sunkumas vertinamas pagal klinikinius ir instrumentinius kriterijus (8 lentel). Kiekvienam pacientui, kuriam diagnozuota astma, gydytojas turi paaikinti, kaip atpainti ir vertinti savo bkls pablogjim, kaip elgtis astmai pamjus, kada kreiptis gydytoj skubios pagalbos ar vykti ligonin. Svarbi skmingo gydymo slyga yra adekvati gydymo korekcija blogjant astmos kontrolei. Paprastai veiksminga anksti pradti didinti inhaliuojamj gliukokortikosteroid doz prasidjus pamjimui. 20 lentelje pateikiamas astmos pamjimo ambulatorinio gydymo algoritmas. Jau per pirmj valand pagal greitai veikiani 2 agonist klinikin poveik galima vertinti pamjimo pradinio gydymo veiksmingum ir sprsti apie tolesnio gydymo taktik. Jei bronchus pleiani vaist poveikis nepakankamas, reikia skirti geriamj gliukokortikosteroid bei sprsti dl paciento gydymo vietos. Didels rizikos grups pacientus, atsiradus sunkiam astmos pamjimui, nepakankamam atsakui gydym ar toliau blogjant bklei, reikia nedelsiant transportuoti gydymo staig. 21 ir 22 lentelse pateikiamas astmos pamjimo gydymo ligoninje algoritmas. Astmos pamjimo sunkumo objektyvs rodmenys, tokie kaip PEF (vyresniems nei penkeri met pacientams), pulsas, kvpavimo danis, netiesiogins pulsoksimetrijos duomenys (ypa vaikams), turi bti kontroliuojami vis pamjimo gydymo laikotarp, nes, atsiradus bet kuriam i ymen pokyiui, gali tekti skubiai keisti gydym. Astmos pamjimo gydymo pagrind ligoninje sudaro didels greitai ir trumpai veikiani 2 agonist dozs kartu skiriant sistemini gliukokortikosteroid. Inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai, skiriami didelmis dozmis, yra veiksminga astmos pamjimo sudtinio gydymo dalis, padedanti alinti ligos pamjim bei ivengti jo pasikartojimo. Teikiant pacientui pagalb ligoninje ar primimo skyriuje, nerekomenduojama vartoti adrenalino. Jo poodin injekcija gali bti skiriama tik tais atvejais, kai greitai veikianio 2 agonisto inhaliacijos neveiksmingos ir nra galimybs skirti 2 agonisto ven. Taip pat nerekomenduojama astmos pamjimui gydyti skirti mukolitik, fizins terapijos priemoni arba intensyvios hidratacijos. Antibiotikai vartojami tik tais atvejais, kai yra neabejotin bakterins infekcijos poymi (pvz., kariavimas, plingi skrepliai, pneumonijos poymiai). Kontraindikuotini raminamieji arba centrin nerv sistem slopinantys vaistai. Plaui funkcija ir bronch reaktyvumas daniausiai normalizuojasi palaipsniui, per kelet dien ar savaii. Simptomai ir objektyvs fiziniai pokyiai gali nepakankamai tiksliai atspindti bronch obstrukcij, todl astmos pamjimas turi bti gydomas tol, kol paciento plaui funkcija (PEF ar FEV1) normalizuosis ar bus artima individualiai geriausiai.
K ITI VAISTAI IR PRIEMONS ASTMAI GYDYTI

Antiknai IgE (anti-IgE). Antikn IgE skyrimas, gydant alergines ligas bei astm, yra patogenezikai pagrstas. Klinikiniai
46
GYDYMO MENAS
METODINS
21 lentel. Astmos pamjimo gydymas ligoninje
REKOMENDACIJOS
Pradinis tyrimas Anamnez, objektyvus ityrimas (auskultacija, kvpavimo raumen dalyvavimas kvpavime, pulsas, kvpavimo danis, PEF ar FEV1, SpO2, kraujo duj ar kiti tyrimai (jeigu reikia).
Pradinis gydymas Inhaliuojamasis greitai veikiantis 2 agonistas (paprastai purktuvu), viena doz kas 20 min. per 1 val. Deguonis, kad SpO2 bt 90 proc. (95 proc. vaikams) Sisteminiai gliukokortikosteroidai, jeigu nra greito atsako arba jeigu pacientas vartojo geriamj gliukokortikosteroid, arba pamjimas yra sunkus Negalima vartoti raminamj
Kartoti vertinim Obj. tyrimas, PEF ar FEV1, SpO2, kt. tyrimai Vidutinio sunkumo priepuolis PEF 6080 proc. normos/individualaus geriausio rodmens Obj.: vidutiniko sunkumo simptomai, pagalbini raumen dalyvavimas kvpavime Inhaliuojamieji 2 agonistas ir anticholinerginis vaistas kas 60 min. Sprsti, ar nereikia gliukokortikosteroid Tsti gydym 13 val., jeigu gerja bkl, tsti toliau Sunkus epizodas PEF maiau nei 60 proc. normos/individualaus geriausio rodmens Obj.: sunks simptomai ramybs metu, krtins retrakcija Didels rizikos grups pacientas Nra atsako pradin gydym Inhaliuojamieji 2 agonistai ir anticholinerginiai vaistai Deguonis Sisteminiai gliukokortikosteroidai Sprsti, ar reikia 2 agonist s/c, i/m ar i/v Sprsti, ar reikia teofilino i/v Sprsti, ar reikia magnio sulfato i/v
Geras atsakas Atsakas truko 60 minui po paskutinio vaist skyrimo Obj. tyrimas: norma PEF>70 proc. Nra streso SpO2 per 90 proc. (95 proc. vaikams)
Nepakankamas atsakas per 12 val. Didels rizikos grups pacientas Obj. tyrimas: lengvi ar vidutinio sunkumo simptomai PEF<5070 proc. SpO2 negerja
Blogas atsakas per 1 val. Didels rizikos grups pacientas Obj. tyrimas: sunks simptomai, mieguistumas, smons sutrikimas PEF<30 proc. PaCO2>45 mmHg PaO2<60 mmHg
Irayti namo Tsti inhaliuojamojo 2 agonisto vartojim Sprsti, ar reikia sistemini gliukokortikosteroid (daniausiai skiriama) Mokyti pacient taisyklingai vartoti vaistus, perirti gydymo plan, ligon stebti toliau
Hospitalizuoti terapinio profilio skyri Inhaliuojamieji 2 agonistas anticholinerginis vaistas Sisteminiai gliukokortikosteroidai Deguonis Sprsti, ar reikia teofilino i/v Stebti PEF, SpO2 puls, teofilino koncentracij
Hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyri Inhaliuojamieji 2 agonistas ir anticholinerginis vaistas Gliukokortikosteroidai i/v Sprsti, ar reikia 2 agonist s/c, i/m ar i/v Deguonis Sprsti, ar reikia teofilino i/v Galima intubacija ir dirbtin plaui ventiliacija
Bkl gerja
Bkl negerja
Irayti namo
Guldyti intensyviosios terapijos skyri Jei bkl negerja per 612 valand
GYDYMO MENAS
47
VAISTAI
22 lentel. Vaik astmos pamjimo gydymas ligoninje Poymiai Klinikiniai kvpavimo nepakankamumo poymiai nesunks SpO295 proc. (deguonies neskiriant) Normali smon Kalba riliai Veiksmai I pakopa Salbutamolis dozuoto aerozolio inhaliatoriumi pro tarpin: 1 doz*, jei bkl neblogja, kartoti kas 3060 min., jeigu bkl pagerja, nutraukti vartojim Geriamasis prednizolonas, 1 mg/kg vienkartin doz Jei bkl blogja, pereinama II pakop Jei bkl gerja, tsti gydym dar 35 d. II pakopa Klinikiniai kvpavimo nepakankamumo poymiai vidutiniki SpO2 9295 proc. neskiriant deguonies Normali smon Kalba atskiromis frazmis Deguonis pro kauk, ilaikant SpO295 proc. Salbutamolis dozuoto aerozolio inhaliatoriumi pro tarpin po 1 doz* kas 20 min. 3 kartus arba salbutamolio tirpalo (5 mg/ml) inhaliacija sroviniu vaist purktuvu 0,15 mg/kg kas 20 min. 3 kartus. Prajus 1015 min., vertinti bkl, jei yra poveikis, tsti gydym Geriamasis prednizolonas, 1 mg/kg (vienkartin doz) Jei bkl negerja po 3 salbutamolio dozi, 1 doz** ipratropiumo dozuoto aerozolio inhaliatoriumi pro tarpin arba ipratropiumo tirpalo (250 mkg/ml) inhaliacijos sroviniu vaist purktuvu po 12 ml/doz. Jei yra poveikis tsti kas 46 val. Jei bkl blogja, ligonis keliamas intensyviosios terapijos skyri ir pereinama prie III pakopos III pakopa Smons bkl: sudirgintas, dezorientuotas Sunks klinikiniai kvpavimo nepakankamumo poymiai SpO2<92 proc. (neskiriant deguonies) Kalba pavieniais odiais Deguonis pro kauk, ilaikant SpO2>92 proc. Nuolatin salbutamolio tirpalo (5 mg/ml) inhaliacija pro srovin vaist purktuk (titruoti ~0,5 mg/kg/val. arba pagal SD) Metilprednizolonas, 12 mg/kg ven, vienkartin paros doz Jei bkl negerja, ipratropiumo tirpalo (250 mkg/ml) inhaliacijos pro srovin vaist purktuk 3 kartus po 12 ml/doz kas 20 min., jei bkl gerja, inhaliacijos kas 46 val. FSP 80100 proc. Jei bkl blogja, pereinama prie IV pakopos IV pakopa Smons bkl: vangus, mieguistas, dezorientuotas Sunks klinikiniai kvpavimo nepakankamumo poymiai SpO2<90 proc. be deguonies terapijos Kalbti negali Deguonis pro kauk Salbutamolio tirpalo (0,5 mg/ml) i/v infuzijos, pradin doz i/v 0,5 mkg/kg per 10 min. tsiant salbutamolio inhaliacijas, vliau nekintama intravenin infuzija 15 mg/kg/min. Metilprednizolonas, 12 mg/kg kas 6 val. i/v Jei maksimaliai i/v skiriant salbutamolio bkl negerja, nuolatin adrenalino intravenin infuzija 0,050,1(0,3) mkg/min.; didinant po 0,05 mkg/kg/min. kas 15 min. ir (arba) magnio sulfato 2540 mg/kg (iki 1,5 g) per 30 min. i/v Jei bkl blogja, intubacija ir dirbtin plaui ventiliacija Skysiai i/v 80100 proc. FSP, vengti hiperhidracijos Krtins lstos rentgenograma Arterinio (kapiliarinio) kraujo O2 ir CO2 parcialinis slgis Bendrasis kraujo tyrimas CRB K, Na Laktanai SaO2 KD SD AKS (invazin) CVS (invazin) Kapnometrija t Arterijos kateterizacija Pasiruoti intubacijai Centrins venos punkcija (tik prireikus intubuoti) Krtins lstos rentgenograma Arterinio (kapiliarinio) kraujo O2 ir CO2 parcialinis slgis Bendrasis kraujo tyrimas CRB K, Na Laktanai SpO2 KET SD AKS t 12 periferini ven punkcija, jei, skiriant nuolatin salbutamolio inhaliacij, bkl negerja, skambinti III lygio ligonin dl ligonio perveimo (sprsti per 12 val. nuo gydymo ligoninje pradios) Jei reikia, veti III lygio ligonin Krtins lstos rentgenograma (jei tariamos kitos prieastys) SpO2 KD SD AKS t Toliau gydoma kitu prastu bdu Apsvarstyti kitas apatini kvpavimo tak obstrukcijos prieastis: svetimknio aspiracij, bronchiolit, mikroplazmin infekcij Jei bkl negerja periferins venos punkcija SpO2 KD SD AKS t Toliau gydoma kitu prastu bdu Tyrimas Stebsena Kiti veiksmai
* salbutamolio 1 doz lygu 6 inhaliacijos po 100 mkg vaikams iki 6 met ir 12 inhaliacij po 100 mkg 6 met ir vyresniems vaikams ** ipratropiumo 1 doz lygu 4 inhaliacijos po 20 mkg vaikams iki 6 met ir 8 inhaliacijos po 20 mkg 6 met ir vyresniems FSP fiziologinis skysi poreikis; SD irdies susitraukim danis; AKS arterinis kraujospdis; KD kvpavimo danis; CVS centrinis veninis spaudimas; CRB C reaktyvusis baltymas
48
GYDYMO MENAS
METODINS
S PECIFINS BKLS SERGANT ASTMA
Astma ir ntumas
Ntumo metu astmos sunkumas daniausiai pasikeiia. Retrospektyvij ir perspektyvij tyrim duomenys rodo, jog ntumo metu astmos eiga tredaliui nij pablogja, tredaliui pagerja, likusiam tredaliui ilieka nepakitusi. Astma danai pablogja 57 ntumo mnesiais, nors paskutines keturias ntumo savaites daniausiai astmos simptomai palengvja. Astma sergani nij btina atidiai stebti ir gydyti. Pacient turi inoti, kad blogai kontroliuojama astma kelia daug didesn grsm jai ir vaisiui negu iuolaikiniai vaistai nuo astmos, kai jie tinkamai dozuojami. Vengiant vaisiaus hipoksijos, astmos priepuolis arba pamjimas ntumo metu turi bti gydomas nedelsiant, vengiant vaisiaus hipoksijos. Vaisiui yra pavojingesnis deguonies stygius negu alutinis vaist nuo astmos poveikis. Blogai kontroliuojama astma yra vaisiaus hipoksijos prieastis, dl kurios pablogja vaisiaus augimas, padidja perinatalinio mirtingumo, prielaikinio gimdymo ir mao svorio kdikio gimimo rizika. Dauguma vaist, vartojam astmai ir rinitui gydyti, iskyrus bromfeniramin, epinefrin ir alfa adrenerginius junginius, maai pavojingi vaisiui. Vaistai ir metodai, kurie sukelia grsm vaisiui, yra dekongestantai (iskyrus pseudoefedrin), antibiotikai (tetraciklinas, sulfanilamidai, ciprofloksacinas), imunoterapija (didesnmis dozmis) ir jodidai, todl j neskiriama. Gydant astma sergani nij siekiama t pai tiksl, kaip ir iki ntumo, pasiekti ir ilaikyti ger ligos kontrol. Gydoma remiantis prastomis rekomendacijomis. rodyta, jog nuolatinis gydymas inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais ir ntumo metu yra efektyviausia astmos pamjim prevencijos priemon. Astmos pamjimai pradedami gydyti nedelsiant, skiriant greitai veikiani inhaliuojamj 2 agonist, deguonies ir, jei reikia, sistemini gliukokortikosteroid bei kartu utikrinant ger vaisiaus bkls stebjim. Gimdymo metu astma daniausiai bna stabili, bet ir iuo metu negalima nutraukti inhaliuojamj vaist vartojimo, netgi prieingai gali tekti padidinti j dozes, ypa gliukokortikosteroid, pakeisti injekuojamaisiais. Niosios, kurioms ntumo metu nuolat reikjo sistemini gliukokortikosteroid, gimdymo metu turi bti gydomos hidrokortizonu dl galimo antinksi slopinimo. Btina utikrinti pakankam niosios hidratacij ir adekvat gimdymo skausmo slopinim siekiant sumainti bronch spazmo pavoj. Skausmui malinti narkotiniai analgetikai nerekomenduotini dl j savybs atpalaiduoti histamin i putlij lsteli. Jeigu reikia skirti narkotini analgetik, pasirinktinas vaistas turt bti fentanilis. Jei sunki astma atspari gliukokortikosteroidams, kai negalima utikrinti astmos kontrols arba ligon reikia gydyti citostatikais, reikia sprsti, ar nenutraukti ntumo. Pagal saugum vaisiui vaistai astmai gydyti skirstomi pagal Amerikos maisto ir vaist administracijos (FDA) rekomendacijas (23 lentel).
REKOMENDACIJOS
23 lentel. Vaist astmai gydyti ntumo metu kategorijos Vaistas 2 agonistai Formoterolis Salbutamolis Salmeterolis Metilksantinai Aminofilinas Teofilinas Anticholinergikai Ipratropiumas Inhaliuojamieji gliukokortikosteroidai Beklometazonas Budezonidas Flunizolidas Flutikazonas Geriamieji gliukokortikosteroidai Prednizolonas Prednizonas Kromoglikatai Kromolinas Nedokromilas Leukotrien receptori antagonistai Montelukastas Zafirlukastas Zileutonas Antihistamininiai Cetirizinas Chlorfeniraminas Feksofenadinas Loratadinas Dekongestantai Pseudoefedrinas Kategorija C C C C C B C B C C C B B B B B C B B C B C
Vaist, vartojam ntumo metu, kategorijos: B rizikos mogui rodym nra. Tyrim su gyvnais duomenys buvo neigiami, taiau atitinkam tyrim su monmis neatlikta arba tyrimai su gyvnais nustat rizik, taiau tyrimai su monmis tokios rizikos nenustat C rizika neatmetama. moni tyrim nepakanka, o tyrim su gyvnais metu nustatyta rizika vaisiui arba tyrim su gyvnais nepakanka. Taiau galima nauda gali pateisinti galim rizik
Astma ir fizinis aktyvumas

Daugeliui moni, sergani astma, fizinis krvis yra bronch konstrikcij provokuojantis veiksnys. Kai kuriems monms jis gali bti vienintelis provokuojantis veiksnys. Astmos klinikinis variantas, kai bronch obstrukcija po krvio spontanikai arba pavartojus bronchus pleiani vaist inyksta,
vadinamas fizinio krvio astma. Bgimas, taip pat altas ir sausas oras labiau provokuoja bronch obstrukcij negu plaukimas ar drgnas kartas oras. Fizinio krvio nulemta bronch obstrukcija labiau rodo nepakankam astmos kontrol, o tinkamas gydymas nuo udegimo sumaina su fiziniu krviu susijusius kvpavimo tak paeidimo simptomus. Pacientams, kuriems fizinis krvis sukelia bronch obstrukcij, prie krv rekomenduojama pavartoti greitai veikiani 2 agonist. Apilimas prie planuojam fizin krv, taip pat paciento treniruotumo didinimas maina pokrvins bronch obstrukcijos sunkum bei dan. Pokrvins bronch obstrukcijos lengva ivengti arba j alinti, todl nra jokio pagrindo riboti serganiojo astma fizin aktyvum. Atvirkiai, pacientas turt nevengti fizinio aktyvumo, o fiziniai pratimai turi bti viena i astmos kompleksinio gydymo dali.
Aspirinin astma
Aspirinin astma tai tokia ligos forma, kai priepuolius sukelia aspirinas ar kiti nesteroidiniai vaistai nuo udegimo.
GYDYMO MENAS
49
VAISTAI

prastinio. Rekomenduojama prie operacij, jos metu ir po jos skirti greitai veikiani inhaliuojamj 2 agonist. Jei, nepaisant optimalaus astmos gydymo, PEF arba FEV nesiekia 80 proc. individualaus geriausio rodmens ar normos, indikuotinas trumpas geriamj gliukokortikosteroid kursas. Jei paskutinius eis mnesius prie operacij pacientas nuolat vartojo sistemini gliukokortikosteroid, operaciniu laikotarpiu kas 8 val. reikia papildomai skirti ven po 100 mg hidrokortizono arba ekvivalentik prednizolono doz. Po operacijos per 24 val. is papildomas gydymas, palaipsniui mainant doz, nutraukiamas.
Jai bdinga triada: bronch obstrukcijos sindromas, padidjs jautrumas nesteroidiniams vaistams nuo udegimo, nosies polipai arba ltin sloga. Aspirinin astma daniausiai pasireikia treij ar ketvirtj gyvenimo deimtmet. Igrus aspirino, pasireikia bronch spazmas, rinorja, veido ir kaklo odos paraudimas, aki pertjimas. Kartais itinka okas, netenkama smons, inyksta kvpavimas. Padidjs jautrumas iems vaistams ilieka vis gyvenim. Daniausiai astmos priepuol sukelia: aspirinas, indometacinas, pirazolonai, ibuprofenas, fenoprofenas, ketoprofenas, naproksenas, diklofenakas ir piroksikamas. Terapins nimesulido ir meloksikamo dozs daniausiai priepuolio nesukelia. Tais atvejais, kai pacientui btina skirti nesteroidini vaist nuo udegimo, rekomenduojama skirti ciklooksigenazs 2 (COX-2) inhibitori. Igrus vaist ligon gydytojas turi stebti ne maiau kaip vien valand. Jei nesteroidini vaist nuo udegimo btina skirti ilgesn laik, specializuotame stacionare jam turt bti atlikta desensibilizacija. Pacientams, sergantiems aspirinine astma, btina vengti nesteroidini vaist nuo udegimo, nors tai ir neapsaugo nuo tolesnio ligos progresavimo.
R EFERATAS
Astma yra plaiai paplitusi bronch liga, kurios diagnostik ir gydym siekiama optimizuoti rengiant specialias rekomendacijas. is specialist sutarimas parengtas remiantis Pasauline astmos gydymo ir prevencijos programa (GINA), kit ali rekomendacijomis bei atsivelgiant Lietuvos situacij ir slygas. Leidinyje pateiktos gydytojui prieinamos rekomendacijos, kuriomis vadovaujantis galima suvienodinti ir pagerinti Lietuvos gydytoj, ypa eimos gydytoj, taktik vis amiaus grupi pacient astmos prevencijos, diagnostikos ir pacient gydymo bei kontrols klausimais. Leidinyje pateikiama pakankamai isami informacija apie Lietuvoje registruotus bei vartotinus vaistus astmai gydyti bei pakopinio gydymo taktikos schemos.
Lietuvos pulmonolog ir alergolog draugija Lietuvos ftiziatr ir pulmonolog draugija Lietuvos bendrosios praktikos gydytoj kolegija Lietuvos vaik intensyviosios terapijos gydytoj draugija
Literatra 1. Sakalauskas R. (ed.). Suaugusij astmos diagnostika ir gydymas. Metodins rekomendacijos. (Guideline on the diagnosis and treatment of asthma in adults.). Medicina, Kaunas, 2001, 37(9), p. 952969. 2. Valiulis A. (ed.). Lietuvos vaik bronch astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas. Metodins rekomendacijos. (Guideline on the diagnosis and treatment of asthma in children.). Vilnius, 2003. 3. Boulet L.-P., Bai T.R., Becker A. et al. What i new since the last (1999). Canadian Asthma Consensus Guideline? // Can. Respir. J. 2001, 8, Suppl A, p. 527. 4. Boulet L.-P., Becker A., Berube D. et al. On behalf of the Canadian asthma consensus group, Canadian asthma consensus report, 1999. // CMAJ. 1999, 161, Suppl 11, p. 161. 5. Dinwiddie R., Pohunek P. (eds.) // Pediatric Asthma and Allergy. Quay Books, 2005. 6. Dahl R., Bjermer L. (eds.). Nordic consensus report on asthma management // Respir. Med. 2000, 94, p. 299327. 7. Global initiative for asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/ WHO workshop report. National Institutes of Health, Bethesda, updated 2004. Available from: URL: http://www.ginasthma.com 8. Johansson S.G., Bieber T., Dahl R. et ai. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization // J. Allergy. Clin Immunol. 2004, 113, p. 832836. 9. Holgate S.T. Therapeutic options for persistent asthma // JAMA. 2001, 285 (20), p. 26372639. 10. Lipworth B.J. Modern drug treatment of chronic asthma // BMJ. 1999, 318, p. 380384. 11. Leung D.Y.M., Sampsan H.A., Geha R.S. et al. Pediatric Allergy. Principles and Practice. Mosby, 2003. 12. Catena E., Mazzarella G., Altucci P. (eds.). Experimental and clinical-therapeutic features of asthma. Proceedings from the International Meeting // Allergy. 2000, 55 Suppl 61, p. 166. 13. Prussin C., Metcalfe D.D. Update on the management of asthma // Adv. Intern. Med. 2001, 46, p. 3150. 14. Smith L.J. Comparative efficacy of inhaled corticosteroids and antileukotriene drugs in asthma // Bio. Drugs. 2001, 15(4), p. 239249. 15. Strek M.E. The Antileukotriene Working Group. Consensus guidelines for asthma therapy // Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 2001, 86 (6Suppl l), p. 4044. 16. Wolf R.L. Essential Pediatric Allergy, Asthma, Immunology. MC Gran-Hill, 2004. 17. Mc Phillips Tangum C., Erceg C.M. Approaches to asthma management: an assessment of health insurance plans // AHIP Cover. 2005, 46(1), p. 3842. 18. Walters J.A., Wood-Baker R., Walters E.H. Long-acting p, agonists in asthma: an overview of Cochrane systematic revievvs // Respir. Med. 2005, 99 (4), p. 384395. 19. Currie G.P., Devereux G.S., Lee D.K. et al. Recent developments in asthma management // BMJ. 2005, 330 (7491), p. 585589. 20. Szefler S.J., Apter A. Advances in pediatric and adult asthma // J. Allergy. Clin. Immunol. 2005, 115 (3), p. 470477.
Kvpavimo organ infekcija sergant astma

Respiracin infekcija (virusai, gerokai reiau bakterijos) danai provokuoja astmos simptomus ar pamjim. Infekcijai suklus astmos pamjim, skiriama greitai veikiani 2 agonist ir kuo anksiau pradedama skirti geriamj gliukokortikosteroid (nesunkiais atvejais didinama inhaliuojamojo gliukokortikosteroido doz). Taip gydoma nuo vienos iki keli savaii. Kai yra neabejotin bakterins infekcijos poymi, rekomenduojama skirti antibiotik.
Astma ir irdies bei kraujagysli ligos

Kai kurie vaistai, vartojami irdies ir kraujagysli ligoms gydyti, gali pabloginti serganiojo astma bkl. Net nedidels adrenoreceptori blokatori dozs, i j ir aki laai glaukomai gydyti, gali sukelti astmos pamjim. Nors manoma, kad maas selektyvi 1 adrenoreceptori blokatori dozes galima bt santykinai saugiai vartoti sergant lengvos eigos astma, vis dlto j neturt bti skiriama, jei galimi kiti gydymo bdai. Angiotenzin konvertuojanio fermento inhibitoriai gali sukelti kosul, angioedem, anafilaksij. Angiotenzino II receptori antagonistai kosulio nesukelia. Kalcio kanal blokatoriai ir imidozolio receptori antagonistai yra pirmiausia pasirenkami vaistai arterinei hipertenzijai gydyti ligoniams, sergantiems astma.
Astma ir chirurgins intervencijos

Operacijos metu arba po jos astma sergantiems ligoniams padidja plaui komplikacij (minio bronchospazmo, hipoksemijos, hiperkapnijos, pablogjusio kosulio efektyvumo, atelektazs, kvpavimo tak infekcijos, alergins reakcijos lateks arba vaistus) pavojus. Bronch hiperreaktyvumas, obstrukcija ir padidjusi sekrecija yra operacini ir pooperacini plaui komplikacij rizikos veiksniai. ios komplikacijos priklauso nuo astmos sunkumo, chirurgins intervencijos vietos (krtins lstos ir virutinio pilvo aukto operacijos kelia didiausi rizik) ir anestezijos tipo (endotrachjinis-intubacinis tipas pavojingiausias). Jei indikacij skubiai operuoti nra, nuolatinis astmos gydymas nesiskiria nuo
Perspausdinta i urnalo: Medicina. 2005, 41(3).

50
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
LIG GYDYMAS
Alerginio rinito gydymo perspektyvos

Dr. Brigita itkauskien
KMU Pulmonologijos ir imunologijos klinika
Alergins ligos yra etoje ltini lig srao vietoje, o alerginis rinitas viena daniausi alergini lig. Juo serga nuo 10 proc. iki 40 proc. visos populiacijos, ir sergamumas kasmet vis auga. Statistiniai duomenys nra visikai tiksls, nes sergantieji lengvos eigos alerginiu rinitu gydytojus kreipiasi retai. Alergen sukeltas nosies gleivins udegimas sukelia rinorj, iaudul, nosies nieul, uburkim (obstrukcij). Atkakliai besikartojantys minti simptomai gali smarkiai pabloginti paciento gyvenimo kokyb, sutrikdydami mieg, nepalankiai veikdami poils, protin veikl, produktyvum ir darbo kokyb. Danai kartu su alerginiu rinitu pasireikia konjunktyvitas ir sinusitas. O beveik 50 proc. suaugusij, sergani alerginiu rinitu, kartu pasireikia ir astma. Manoma, kad tai lemia nosies ir bronch gleivins morfologinis panaumas. i pastebjim (mokslini ir klinikini tyrim) dka formuojama koncepcija vieni kvpavimo takai, viena liga. Todl ir alerginio rinito gydymas turi bti kompleksinis. Alerginis rinitas, kaip ir kitos atopins ligos, pasireikia imunoglobulino (Ig) E nulemtu alergins kaskados mechanizmu (1 pav.). mins alergins fazs metu i putlij lsteli isiskiria gausyb biologikai veikli mediag. Didiausi j dal sudaro histaminas, kuris, veikdamas per H1 receptorius, lemia klinik. Naujausiais mokslo tyrimais siekiama isiaikinti lig lemianius patogeninius mechanizmus. Tik tokie isams tyrimai leidia sukurti vaistus, kurie ne tik malina simptomus, bet ir keiia natrali ligos eig, stabdo progresavim. Paskutinio deimtmeio tyrimai parod, kad alergikiems asmenims, net ir nesant alergijos klinikini simptom, nustatomi padidj alerginio udegimo ymenys minimalaus nuolatinio udegimo koncepcija. Tai lemia nuolatinis alergeno poveikis, net ir maiausia jo koncentracija. Todl ir gydymas turt bti ne tik sutelktas alergijos simptomus, bet ir orientuotas sumainti ar panaikinti slypint udegim. Lietuvoje, kaip ir daugelyje ali, diagnozuojant ir gydant alergin rinit vadovaujamasi ARIA rekomendacijomis (Allergic rhinitis and its impact on asthma).
Ankstyvas alergijos atsakas
CITOKINAI
Il-1 Il-3 IL-4 IL-5 IL-6 IL-13 TNF- iaudulys Aarojimas Rinorja Nieulys Uburkimas
mins fazs atsakas
HISTAMINAS
Leukotrienas C4 Prostaglandinas D2 Triptaz CHEMOKINAI IL-8 Eotaksinas RANTES ADHEZIJOS MOLEKULS P-selectinas ICAM
Gleivin Alerginis udegimas
Eozinofil ir kit lsteli migracija ir infiltracija
Obstrukcija Hiperreaktyvumas
Vlyvas alergijos atsakas (424 val.)
1 pav. Alergijos udegimo kaskada
P.Demoly ir jo koleg tyrimas parod, kad alerginiam rinitui gydyti daniausiai skiriami geriamieji antihistamininiai vaistai (92,4 proc.) ir intranazaliniai gliukokortikosteroidai (45,2 proc.). Kai alerginis rinitas yra lengvesns eigos, pirmiausia pasirenkami vaistai yra antihistamininiai, o kai vidutinio sunkumo ar sunkus intranazaliniai gliukokortikosteroidai ar i vaist derinys. ARIA rekomenduoja alerginio rinito gydymo pakopomis bd: Lengvas intermisinis rinitas: geriamieji H1 antihistamininiai. Vidutinio sunkumo-sunkus epizodinis rinitas: intranazalinis gliukokortikosteroidas. Jei reikia, po vienos savaits gydymo, papildomai geriamj H1 antihistaminini ir/ar trumpas kursas geriamj gliukokortikosteroid. Lengvas nuolatinis rinitas: geriamieji H 1 antihistamininiai arba intranazaliniai gliukokortikosteroidai maomis dozmis. Vidutinio sunkumo-sunkus persistentinis rinitas: intranazaliniai gliukokortikosteroidai. Jei simptomai sunks, papildomai skirti geriamj H 1 antihistaminini ir/ar trump kurs geriamj gliukokortikosteroid gydymo pradioje. Parenkant vaistus visuomet privalu atsivelgti tai, kiek jie reikalingi, veiksmingi, saugs ir patogs vartoti. Prie pradedant gydyti alergin rinit, svarbu vertinti ligos sunkum, gretutines ligas, nustatyti, kokiems konkreiai alergenams yra sijautrins organizmas, sudaryti adekvat gydymo, jo stebsenos, ligos profilaktikos plan. H 1 blokatoriai, arba antihistamininiai vaistai, blokuoja alergins reakcijos metu isiskirianio histamino poveik H 1 receptori lygiu. Per keturiasdeimt antihistaminini vaist eros met buvo sukurta 40 ios grups preparat. Pirmosios kartos antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, klemastinas, kt.), nors ir pasiymi stipriu antialerginiu poveikiu, jei vartojami pakankamomis dozmis (ne reiau 3 kart./d.), bet kartu pasireikia ir iai kartai bdingas CNS slopinantis ir anticholinerginis poveikis (burnos sausumas, lapimo susilaikymas ir pan.). Tuo tarpu nepageidaujamas antros kartos antihistaminini vaist poveikis minimalus, dauguma j pradeda veikti greitai (nuo 20 min. iki 2 val.) ir j poveikis trunka ilgai (iki 24 val.), todl vartojami kart per dien. Palyginamasis antihistaminini vaist poveikis, gydant kai kuriuos alerginio rinito simptomus, pateiktas 2 pav. Terfenadinas ir astemizolis, pirmieji antros kartos antihistaminai, pasiymj aritmogeniniu poveikiu ir buv staigi miri prieastis, nebevartojami. Prie kelet met pasaul ivydo ir naujos kartos antihistaminai (desloratadinas, levocetirizinas, kt.), slyginai vadinami treija karta. I ties tai modifikuoti antros kartos antihistaminai, j metabolitai ar izomerai. ie preparatai pasiymi ypa stipriu antihistamininiu (selektyvs ir specifiki H1 receptoriams), antialerginiu ir udegim slopinaniu poveikiu (stabilizuoja putlisias lsteles, slopina mediatori isiskyrim i j, lsteli migracij alergins reakcijos viet). Svarbiausia, kad j gaGYDYMO MENAS
51
VAISTAI

limas nepageidaujamas poveikis minimalus, atliekant klinikinius tyrimus, skiriant net ir keturiskart didesn nei prastai rekomenduojama doz, jis prilygsta poveikiui, kuris pasireikia gydant placebu. Antihistaminini vaist paanga naujausi ios grups preparatai prieinami (registruoti) ir Lietuvoje (1 lentel). Gliukokortikosteroidai. iandien gliukokortikosteroidai veiksmingiausiai slopina udegim alergins reakcijos metu, todl yra pirmiausia pasirenkami gydant vidutinio sunkumo ar sunk alergin rinit. Prioritetas gydant alergin rinit teikiamas vietinio poveikio (intranazaliniams) gliukokortikosteroidams adekvati vaisto koncentracija pasiekiama udegimo vietoje, kartu sumaja nepageidaujamo sisteminio poveikio rizika. ie preparatai veiksmingai slopina visus alerginio rinito simptomus (2 lentel), klinikiniai tyrimai parod, kad intranazaliniai gliukokortikosteroidai netgi reikmingai sumaina ir aki simptomus, pasireikianius alerginio rinito metu. Pastebtas ir j profilaktinis poveikis skiriant prie polinozs sezon. Gliukokortikosteroidai slopina daugum alerginio udegimo proces, pirmiausia sveikaudami su transkripcijos fak-
2 pav. Nesedacini antihistaminini vaist veiksmingumas

Desloratadinas Feksofenadinas Loratadinas Cetirizinas Didel nosies obstrukcija
0,15 0,10
0,094 0,006 0,00 -0,064 -0,14 -0,19 0,00
Nosies obstrukcijos pokyiai
0,05 0,00 -0,05 -0,10 -0,15 -0,20 -0,25 -0,30 -0,35
-0,08
Nedidel nosies obstrukcija
Daly A. Allergy. 2001.
1 lentel. Kai kuri antihistaminini vaist farmakokinetika Maks. konc. plazmoje (val.) Pirma karta Chlorfeniraminas Difenhidraminas Antra karta Cetirizinas Desloratadinas Ebastinas (karebastinas) Feksofenadinas Levocetirizinas Loratadinas 1,00,5 1-3 (2,65,7) 2,6 0,80,5 1,20,3 6,510 27 (10,319,3) 14,4 71,5 7,84,2 60/10 0 (75-95/0) 12/80 86/13 Pdsak. 1,2 3,7 201,0 3,4 1,0 2,80,8 1,71,0 27,98,7 9,22,5 70,0 Iskyrimo pusperiodis (val.) Isisk. nepakits lapime/imatose, % Potencija jungiantis H1
Geha R.S., Meltzer E.O. // J.Allergy. Clin. Immunol. 2001. Simons F.E.R. // N. Engl. J. Med/ 2004.
2 lentel. Vaist, vartojam alerginiam rinitui gydyti, poveikio ligos simptomams palyginimas iaudulys H1 antihistamininiai geriamieji nosies aki Kortikosteroidai nosies Kromonai nosies aki Dekongestantai nosies geriamieji Anticholinerginiai Antileukotrienai ++ ++ +++ + Sekrecija (rinorja) ++ ++ +++ + ++ + Nosies uburkimas + + +++ + ++++ + ++ Nieulys +++ ++ ++ + Aki simptomai ++ +++ ++ ++ ++
Van Cauwenberge et al. // Allergy. 2000.
52
GYDYMO MENAS
VAISTAI

Taip pat vaisto laai nos vartojami nosies polipozei gydyti. Leukotrien antagonistai. Neseni klinikiniai tyrimai parod, kad leukotrien antagonistai, paprastai vartoti astmai gydyti, yra veiksmingi ir gydant sezonin alergin rinit, ypa kai ios bkls rinitas ir astma pasireikia kartu. Jie pasiymi sisteminiu alerginio udegimo leukotrienin mechanizm slopinaniu poveikiu. Monokloniniai IgE antiknai (anti-IgE) dar viena alerginio rinito gydymo naujov. ie vaistai Lietuvoje dar neregistruoti, bet klinikini tyrim duomenys, kai iuo vaistu buvo gydomas alerginis rinitas, nuteikia optimistikai. Juolab kad anti-IgE vartojimas gydant alergin rinit bt patogenezikai pagrstas ukirst keli alergijos kaskadai paioje pradioje. Sergantiesiems polivalentine alergija specifin imunoterapija daniausiai bna maai veiksminga, o kombinuotas gydymo bdas specifin imunoterapija ir anti-IgE, kaip tikimasi, bus perspektyvus. Specifins imunoterapijos poveikio mechanizmas nra iki galo aikus. is bdas leidia keisti natrali ligos eig, sukeliant imunotolerancij tam tikram alergenui(-ams), taiau neapsaugo organizmo nuo sijautrinimo kitiems alergenams. Atlikt klinikini tyrim duomenys yra prietaringi. Todl is gydymo bdas yra indikuotinas pacientams, kuriuos gydant prastais medikamentais nesiseka kontroliuoti ligos simptom, kuriems pasireikia nepageidaujamas vaist poveikis arba kurie atsisako medikamentinio gydymo. Be to, specifin imunoterapija yra gana pavojingas metodas, nes galimos anafilaksins reakcijos, todl jis taikytinas tik specializuotuose centruose. Pacientams, vengiantiems injekcij, iuo metu galima ir sublingvalin (po lieuviu) specifins imunoterapijos forma. Ypa paskutiniaisiais metais auga domjimasis alternatyviosios medicinos (pvz., homeopatijos, akupunktros) galimybmis, taiau kol kas nra mokslo ir klinikini tyrim duomen, parodani i metod viet ar veiksmingum gydant alergin rinit.
Literatra 1. Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. ARIA. WHO Initiative // J. Allergy. Clin. Immunol. 2001, 108, S147S334. 2. Poole J.A., Rosenwasser L.J. The role of immunoglobulin E and immune inflammation: implications in allergic rhinitis // Curr. Allergy. Asthma. Res. 2005, 5, p. 252258. 3. Van Cauwenberg P. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI // Allergy. 2000, 55, p. 116134. 4. itkauskien B. Intranazalini gliukokortikosteroid vieta gydant alergin rinit // Gydymo menas. 2003, 3, p. 5960. 5. itkauskien B. Alergins astmos gydymas // Gydymo menas. Farmakoterapija. Apvalgos ir aktualijos (III). 2004, p. 6062. 6. Lau S. Allergen avoidance as primary prevention: con // Clin. Rev. Allergy. Immunol. 2005, 28, p. 1724. 7. Simons F.E.R. Advances in H1-antihistamines // N. Engl. J. Med. 2004, 351, p. 2203 2217. 8. Hansen J., Klimek L., Hormann K. Pharmacological management of allergic rhinitis in the elderly: safety issues with oral antihistamines // Drugs. Aging. 2005, 22, p. 289 296. 9. Ciprandi G., Canonica W.G., Grosclaude M. et al. Effects of budesonide and fluticasone propionate in a placebo-controlled study on symptoms and quality of life in seasonal allergic rhinitis // Allergy. 2002, 57, p. 586591. 10. Meltzer E.O., Rickard K.A., Westlund R.E. et al. Onset of therapeutic effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray // Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 2001, 86, p. 286291. 11. Holgate S.T., Djukanovic R., Casale T. et al. Anti-immunoglobulin E treatment with omalizumab in Allergic diseases: an update on anti-inflammatory activity and clinical efficacy // Clin. Exp. Allergy. 2005, 35, p. 408416. 12. Busse W., Kraft M. Cysteinyl leukotrienes in allergic inflammation: strategic target for therapy // Chest. 2005, 127, p. 13121326. 13. Weinstein S.F., Philip G., Hampel F.C. et al. Onset of efficacy of montelukast in seasonal allergic rhinitis // Allergy. Asthma. Proc. 2005, 26, p. 4146. 14. Rak S., Heinrich C., Scheynius A. Comparison of nasal immunohistology in patients with seasonal rhinoconjunctivitis treated with topical steroids or specific allergen immunotherapy // Allergy. 2005, 60, p. 643649.
toriais, slopindami citokin ir chemokin sintez, lsteli migracij ir pan. (3 lentel). Dl j poveikio mechanizmo savitum i preparat veiksmingumas, j pavartojus, pasireikia po 78 val., bet maksimaliam poveikiui pasiekti gali prireikti iki dviej savaii. Todl intranazaliniai gliukokortikosteroidai veiksmingi tik vartojant ilgesn laik, netinkami vartoti epizodikai. Istorikai susiklosiusi i preparat nepageidaujamo poveikio baim gydant alergin rinit nepagrsta. Alerginio rinito atvejais intranazalinius gliukokortikosteroidus dozuojant pagal gamintoj rekomendacijas, sisteminis poveikis bna minimalus. W.Wagner su kolegomis tirdamas intranazalinio gliukokortikosteroido saugum per 48 savaites nenustat nei vieno nosies kandidozs ar kitokio gleivins paeidimo atvejo. Nepageidaujamas intranazalini gliukokortikosteroid poveikis nosies gleivins sausumas, grauimas, nedidelis kraujavimas, galvos skausmas gali pasireikti apie 5 proc. pacient. Intranazaliniai gliukokortikosteroid preparatai nuolat tobulinami. Vieno i toki preparat, dar neturinio prekinio pavadinimo, klinikiniai tyrimai atliekami ir Lietuvoje. is preparatas pasiymi stipriu ir, tikimasi, ilgesns trukms gliukokortikosteroidams bdingu poveikiu. Vienas i intranazalini gliukokortikosteroid Flixonase. Veiklioji io vaisto mediaga kortikosteroidas flutikazono propionatas slopina nosies gleivins udegim, taip paddamas kontroliuoti organizmo reakcijas aplinkoje esanius alergenus. Flutikazono propionato preparatas pasiymi vienu stipriausi udegim ir alergij slopinaniu veikimu ir praktikai neturi sisteminio poveikio. Flixonase nosies purkalas tiesiogiai veikia nosies gleivin ir 24 val. efektyviai slopina alerginio rinito simptomus bei neleidia jiems atsirasti. Vartojant Flixonase, sumaja nosies gleivins paburkimas ir kvpuoti pasidaro lengviau.
3 lentel. Kortikosteroid poveikis imuninms lstelms Lstels Epitelins lstels Limfocitai GM-KSF, IL-6, IL-8, RANTES ekspresij IL-4 ir IL-5 gamyb CD3 +, CD4+, CD8+ ir CD25+ lsteli skaii Eozinofilai IL-5 sekrecij ir ekspresij ICAM-1 ir VCAM-1 ekspresij RANTES, MCP-1, MCP-4, eotaksino gamyb Skatina eozinofil apoptoz Eozinofil degranuliacij Bazofilai Bazofil skaii nosies sekrete IL-4 ir IL-13 gamyb Bazofil chemoatraktant gamyb IgE-nulemt histamino isiskyrim i bazofil Putliosios lstels Th2 citokinai Intraepitelini putlij lsteli skaii Histamino ir triptazs lavao skystyje Slopina Th0 lsteli transformacij Gali slopinti Th2 lsteli formavimsi, IgE antikn sintez
Mygnid N. et al. J. Allergy. Clin. Immunol. 2001.
54
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
LIG GYDYMAS
Alerginiai konjunktyvitai: klinika, diagnostika, gydymo principai

Gyd. Aurija Kalasauskien
KMUK Aki klinika
Daugiau negu 15 proc. pasaulio gyventoj kenia nuo alergijos. Alergija tai ypa stipri ir ikreipta organizmo reakcija bendrinius iors dirgiklius. Alergins ligos paeidia iorinius dangalus od ir jungines. Putliosios lstels, kuriose yra stipri udegimo mediatori, yra audini mononuklearins lstels, lokalizuojasi btent ioriniuose kno paviriuose gleivinse ir odoje ir atlieka pagrindin vaidmen mins udegimo reakcijos metu. Akys dl savo specifins sandaros gali dalyvauti daugybje imunini reakcij. Normalioje junginje putliosios lstels yra pogleiviniame sluoksnyje, bet ne epiteliniame paviriuje, ir jose daugiau yra triptazs, chimazs ir karboksipeptidazs (neutralios proteazs). Gell ir Coombs alergines (hiperjautrumo) reakcijas suklasifikavo 5 tipus. Aki I tipo hiperjautrumo reakcija yra alerginis konjunktyvitas, II tipo reakcijos pasireikia aki pempigoide ar Mooreno opoje, III tipo hiperjautrumo reakcijos apima Stevens-Johnson sindrom ir ragenos marginalinius infiltratus (ragenos imuniniai (Wesley) iedai taip pat yra III tipo reakcij pavyzdiai) ir IV alergijos tipo aki reakcij pavyzdiai yra flikteninis keratokonjunktyvitas, ragenos lopo atmetimo reakcija, kontaktinis dermatitas ir alergijos vaistams. Kalbant apie aki alergij daniausiai turimos omenyje I tipo alergins ligos, apimanios jungin, ir kalbama apie alerginius konjunktyvitus. Yra 5 alergini konjunktyvit rys: 1. Sezoninis konjunktyvitas (ienlig) ir ltinis konjunktyvitas (trunkantis itisus metus). 2. Vernalinis keratokonjunktyvitas. 3. Atopinis keratokonjunktyvitas. 4. Gigantik papil konjunktyvitas. 5. Kontaktinis konjunktyvitas. Klinikiniai vis alergini konjunktyvit poymiai yra ie: 1. Aki pertjimas. 2. Jungins hiperemija. 3. Paburkimas ar/ir chemoz. iuos poymius sukelia isiskyr udegimo mediatoriai. Aki pertjimas atsiranda dl jutimini nerv galnli dirginimo, jungins hiperemija bna dl kraujagysli isipltimo ir paburkimas dl padidjusio venuli pralaidumo. Sezoninis ir ltinis konjunktyvitas. Akies jungins sandara panai nosies gleivins, todl tie patys, daniausiai ore sklandantys alergenai dulks, ieno dulks, tabako dulks gali sukelti minio alerginio konjunktyvito ir rinito simptomus. Pagrindinis skirtumas tarp sezoninio ir trunkanio itisus metus konjunktyvito yra simptom trukm tai rodo ir pavadinimas. Ligoniai, sergantys sezoniniu konjunktyvitu, serga ribot laik, kai ore sklando alergenai medi iedadulks pavasar; vasar ols iedadulks; ruden ieno dulks. Bdinga, kad ie ligoniai
iem altu met laiku neserga, nes sumaja ore sklandani alergen. Ligoniai ltiniu konjunktyvitu serga itisus metus, taigi j liga nepriklauso iskirtinai nuo sezonini alergen. Ltinio konjunktyvito alergenai daniausiai yra buitiniai (nam) dulki erks, tarakonai, naminiai gyvnai ir kt. Klasikiniai alerginio konjunktyvito poymiai yra jungins kraujagysli injekcija su vairaus laipsnio jungins (chemoz) ir vok edema. Jungin danai turi pieno atspalv dl pavirini kraujagysli pasinrimo paburkusi jungin. Vernalinis keratokonjunktyvitas (VKK). Vernalinis keratokonjunktyvitas yra ltinis abipusis jungins udegimas, daniausiai susijs su eimine ar individualia atopijos istorija (7590 proc. ligoni, sergani VKK, pasireikia viena i atopini bkli, toki kaip astma, egzema ir kt.). Pasireikia sauso ir ilto klimato slygomis, serga vaikai ir suaugusieji, daniau serga vyrai. Bdingas sezonikumas pavasariovasaros sezonai. Tai palyginti reta liga. Svarbiausias simptomas yra niejimas ir gigantikos virutinio voko kremzls jungins papilos, kurios danai apibdinamos kaip grindinio papilos. Iskyros paprastai bna tsios lipnios. Jose bna didelis eozinofil skaiius. Sunkiais atvejais didels papilos sukelia mechanin ptoz. Kiti daniausiai sutinkami poymiai yra fotofobija, svetimknio jausmas, aarojimas ir blefarospazmas. Aki pakitimai sergant VKK daniausiai matomi ragenoje (takin epiteliopatija, susiliejantys epitelio defektai, vernalinis pseudotoksonas, keratokonusas) ir junginje. Skirtingai negu atopinio keratokonjunktyvito atveju, vok oda paprastai nebna paeista. VKK skirstomi dvi formas vok ir limbin. Limbine VKK forma daniausiai serga tamsios odos asmenys (i Afrikos ir Indijos). Kaip rodo pavadinimas, papil atsiranda prie limbo, jos turi stor elatininio iedo ivaizd. Jie daniausiai susij su dauginmis baltomis dmmis (Horner-Trantas dms), kuriose yra sankaupa degeneravusi epitelio lsteli ir eozinofil. Horner-Trantas dms yra praeinanio pobdio, retai trunkanios ilgiau nei savait. Atopinis keratokonjunktyvitas (AKK). AKK yra abipusis jungins ir vok udegimas, kuris grietai susijs su atopiniu dermatitu. 1953 m. Hogan pirm kart atskleid ry tarp atopinio dermatito ir jungins udegimo. Jis apra 5 jungins udegimo atvejus vyrikos lyties ligoniams, sergantiems atopiniu dermatitu. Atopinis dermatitas yra daniausiai paveldima liga, kuri paprastai prasideda vaikystje; poymiai gali regresuoti metams bgant. Vidutinikai 3 proc. populiacijos kenia nuo atopinio dermatito ir vidutinikai 25 proc. i j bna aki paeidim. Skirtingai negu VKK, atopinio KK poymiai trunka itisus metus, taiau gali bti sezonins variacijos. Paprastas daniausias simptomas yra abipusis vok niejimas, greta gali
GYDYMO MENAS
55
VAISTAI
bti vandening iskyr, paraudimas, fotofobija ir skausmas. AKK gali paeisti aki vok od ir vok krat, jungin, ragen ir liuk. Vok oda gali atrodyti kaip sergant sausu egzeminiu dermatitu pasidengusi vynais su udegimui bdingais pokyiais. Vok kratuose labai danai matoma stafilokok kolonizacija ir tai gali sukelti blefarit. Jungin gali bti chemotika su tipine papil reakcija, kuri stipresn apatins kremzls junginje (skirtingai negu VKK). Limbo srities hiperplazija gali sukelti elatinin sustorjim, pana VKK limbin variant, Hornerio-Trantas dmi taip pat gali bti, nors reiau. AKK bdinga fibroz ir randjimas, tai gali sukelti skliaut sekljim ir simblefarono formavimsi. Ragenos pakitimai gali bti nuo takins epiteliopatijos esant ankstyvai ligos stadijai iki neovaskuliarizacijos, stromos randjimo, iopjimo ir keratokonuso. AKK bdingi liuko pakitimai priekins ir upakalins subkapsulins kataraktos formavimasis. Paymima, kad po kataraktos operacijos ligoniams, sergantiems atopiniu dermatitu, daugja tinklains atok (paeidimo mechanizmas neaikus). Gigantik papil konjunktyvitas. Gigantik papil konjunktyvitas yra virutinio voko jungins imunikai nulemtas udegimas. Kaip rodo pavadinimas, pirmasis poymis yra gigantikos papilos paprastai didesns negu 0,3 mm diametro. Gigantik papil konjunktyvitas atspindi imunin reakcij vairius ilgalaik mechanin virutinio voko jungins dirginim suklusius svetimknius. Taigi daniausias dirgiklis yra kontaktiniai liai (kieti ar minkti), taip pat aki protezai, istumtos skleros plombos ar isikiusios chirurgins sils po buvusios chirurgins intervencijos. Pirmieji gigantik papil konjunktyvito simptomai yra aki niejimas ir gleivingos, tsios, lipnios iskyros, labai panaios atsirandanias VKK metu. Tiriant virutinio voko jungin, bdinga rasti grindinio pavidalo papilas, kuri dydis 0,3 mm ar net didesns ir sunkiais atvejais gali sukelti mechanin virutinio voko ptoz. Papil, susijusi su kontaktini li neiojimu, pradioje atsiras virutinio voko skliaute ir progresuos voko krato link, o papilos, atsiradusios dl lokalaus dirginimo (ikila sil ar filtracin pagalvl), tipikai lokalizuosis apie iuos paeidimus. Kiti io konjunktyvito poymiai gali bti ltin konjunktyvin injekcija dl ilgalaikio ir persistentinio kontaktini li neiojimo. Kontaktinis ar toksinis keratokonjunktyvitas. keratokonjunktyvit sukelia aki laai (anestetikai, atropinas, gentamicinas, neomicinas, tobramicinas, antivirusiniai vaistai, epinefrinas, pilokarpinas, timololis), aki lauose esantys konservantai (benzalkonijaus chloridas, chlorbutanolis, chlorheksidinas, EDTA, timerosalis) ar kosmetins priemons, metalai (nikelis ir kt.), esantys veriam ied sudtyje. Kontaktinis ar toksinis keratokonjunktyvitas priklauso IV tipo alerginms reakcijoms ir paprastai pasireikia prajus 48 valandoms nuo kontakto su alergenu. Pagrindiniai poymiai vok odos paraudimas ir paburkimas, ryks jungins folikulai, takin ragenos epiteliopatija. Laboratoriniai tyrimai. Sezoninio ir ltinio alerginio konjunktyvito atveju jungins nuograndos, radus jose eozinofil, gali padti nustatyti diagnoz, taiau tai, kad nra eozinofil jungins nuograndose, nereikia, kad neisivyst alerginis konjunktyvitas. Galima vertinti udegimo mediatoriaus IgE kiek aarose. Alergologo atliktas odos tyrimas gali pa-
Lentel. Pagrindiniai VKK ir AKK diferencins diagnostikos veiksniai Charakteristika Susirgimo amius Lytis Sezonikumas VKK AKK
Daniausiai jaunesniame amiuje. Daniau serga vyrai. Tipik pakitim atsiranda pavasario mnesiais. Gausios gleivingos iskyros. Nra skirtumo. Itisus metus.
Iskyr pobdis
Skaidrios ir vandeningos. Didel jungins randjimo tikimyb.
Jungins randjimas -
Horner-Trantas dms
Horner-Trantas dms Horner-Trantas ir lopo iopjimai dms retai matomi danai. matomos. Polinkis gili ragenos vaskuliarizacij. Maai tiktina rasti eozinofil.
Ragenos Nra. neovaskuliarizacija Eozinofilai jungins Jungins nuograndos nuograndose su eozinofilais rodo didesn VKK laipsn.
tikslinti diagnoz ir alergijos sukljus. Vernalinio keratokonjunktyvito metu virutinio voko jungins nuograndose ir Horner-Trantas dmse randama eozinofil. Jungins biopsija parodo, kad yra didelis putlij lsteli kiekis jungins stromos viduje. Lokaliai randama B ir T limfocit, kurie gamina IgE. Atopinio keratokonjunktyvito atveju jungins nuograndose galima rasti eozinofil, taiau j skaiius nra toks gausus, kaip VKK. Jungins stromoje taip pat gali bti dideli kiekiai putlij lsteli. Ligoniams, kurie serga AKK, padidja IgE kiekis aarose. Gigantik lsteli konjunktyvito atveju nustatoma jungins stromos lstelin infiltracija plazminmis lstelmis, limfocitais, putliosiomis lstelmis, eozinofilais ir bazofilais. Putlij lsteli gali bti ir jungins epitelyje. Aarose padidja imunoglobulin, ypa IgE ir triptazs, kiekis.
Gydymas
Alerginiai konjunktyvitai reikalauja ilgalaiks ir kruopios terapijos. Ji susideda i trij pagrindini dali: 1. Alergeno ivengimas. 2. Farmakoterapija. 3. Imunoterapija. Kruopiai surinkta anamnez ir/ar atlikti odos alerginiai mginiai padeda isiaikinti galim alergen ir leidia pagal galimybes vengti pakartotinio kontakto su juo. Sezoninio ir ltinio alerginio konjunktyvito atveju: Vaistai gali palengvinti minio alerginio konjunktyvito poymius. vairi klasi vaistai gali bti veiksmingi nuo minio alerginio konjunktyvito poymi, kiekvienas veikia specifin udegimo ir alergijos kaskad. Dirbtins aaros suteikia barjerin funkcij ir padeda pagerinti pirmos linijos gynyb jungins gleivinje. ie vaistai padeda nuplauti vairius alergenus ir udegimo mediatorius, kuri gali bti ant akies paviriaus.
56
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
Sistemini ir/ar tipini antihistaminini vaist gali bti skiriama miniams simptomams, atsiradusiems dl histamino poveikio akies H1 ir H 2 receptoriams, palengvinti. Nors sisteminiai antihistamininiai vaistai danai palengvina aki alerginius poymius, ligoniai gali skstis sisteminiais nepageidaujamo poveikio poymiais, tokiais kaip sausumo jausmas ir burnos divimas. Antihistamininiai laai laikinai blokuoja histamino receptorius ir palengvina pertjim bei raudonum, bet tiktai trumpam laikui. ie vaistai neveikia kit proudegimini mediatori, toki kaip prostaglandinai ir leukotrienai, kurie pasilieka nenuslopinti. Vazokonstriktoriai yra naudingi tik su antihistamininiais laais konjunktyvinei injekcijai ir raudonumui sumainti trumpam laikui. Pagrindin vazokonstriktori problema yra ta, kad jie gali sukelti rikoetin jungins injekcij ir udegim. ie vaistai neveiksmingi esant stiprioms aki alerginms reakcijoms ir stiprioms alerginio konjunktyvito formoms, tokioms kaip atopinis ar vernalinis konjunktyvitas. Putlij lsteli stabilizatori veikimo mechanizmas nra iki galo aikus. Jie gali veikti putlij lsteli granuli sekrecij, gali padidinti kalcio patekim lstel ir apsaugoti membranos pakitimus bei sumainti membranos pratekamum prie degranuliacij. Galiausias rezultatas yra sumajusi lsteli degranuliacija, kuri apsaugo nuo histamino ir kit chemotaksini faktori atsipalaidavimo. Pabrtina, kad putlij lsteli stabilizatoriai nesumaina egzistuojani simptom ir yra vartojami putliosioms lstelms profilaktikai apsaugoti nuo degranuliacijos veikiant alergenui. Todl j turi bti vartojama ilg laik, palyginti su kit vaist grupmis. Nesteroidiniai vaistai nuo udegimo veikia ciklooksigenazs metabolizm ir slopina prostaglandin bei tromboksan gamyb. Jie neblokuoja lipoksigenaz formuojani mediatori, toki kaip leukotrienai. Kortikosteroidai daniausiai vartojami gydant aki alergij. Jie pirmiausia veikia per arachidonin rgt. Ukertant keli arachidono rgties formavimuisi, kortikosteroidai veiksmingai blokuoja ciklooksigenaz ir lipooksigenaz, skirtingai negu NVNU, kurie veikia tik ciklooksigenaz.
LIG GYDYMAS
Kortikosteroidai yra ribojami dl nepageidaujam poveiki akims trikdomas aizd gijimas, antrins infekcijos pavojus, akispdio padidjimas, kataraktos formavimasis. Udegim slopinantis ir imunosupresinis veikimas yra nespecifinis. Vernalinio keratokonjunktyvito atveju: Gydoma vairiais vaistais: mukoliziniai vaistai, tokie kaip acetilcisteinas, gali padti sumainti gleivi iskyrim ir sukelti laikin palengvjim. Vazokonstriktoriai gali sumainti raudonum, bet jie neveiksmingi sunkiais atvejais ir ilg laik. Panaiai ir antihistamininiai vaistai nepasiymi didele ilgalaike nauda. Putlij lsteli stabilizatoriai galbt yra pagrindiniai vaistai gydant VKK ir yra saugs vartoti ilg laik. Kortikosteroid laai bna reikalingi daugeliui ligoni, kuriems pasireikia sunki simptom. Dl savo nepageidaujamo veikimo j daniau skiriama maesnmis koncentracijomis ir kiek manoma trumpesn laik. Atopinio keratokonjunktyvito atveju: AKK gydymas panaus, kaip ir VKK. Reikia kontroliuoti aplink ir vengti alergen. Galima vaist vartoti ir vietikai, ir sistemikai, norint sumainti simptomus. Vengti vazokonstriktori ir trump laik vartoti antihistaminini vaist. Gydyti geriausiai tinka laais putlij lsteli stabilizatoriais ir kortikosteroidais. Sisteminiai H 1 receptori blokatoriai taip pat padeda. Gigantik papil konjunktyvito atveju: Gydymo tikslas alinti prieast, t.y. mechanin dirgikl. Farmakologinis gydymas apima putlij lsteli stabilizatorius, steroid laus ir antihistamininius vaistus panaiai, kaip ir gydant kitus alerginius konjunktyvitus.
Literatra 1. Palmares J., Delgado L. Ocular Allergy. Second Edition. 2002. 2. Fraunfelder F., Fraunfelder F.W. Drug-induced ocular side effects, 5th ed. 2001. 3. Yanoff M., Duker J.S. Ophthalmology, 2nd ed. 2004. 4. Kanski J.J. Clinical Ophthalmology // A Systemic Approach, 5th ed. 2003. 5. Hoang-Xuan Th., Baudouin Ch., Creuzot- Garcher. C. Inflammatory Diseases of the Conjunctiva. 2001. 6. Vaist inynas. Treias leidimas. 2002.
GYDYMO MENAS
57
VAISTAI
VAIK IR PAAUGLI LIGOMS GYDYTI
VAISTAI VAIK IR PAAUGLI LIGOMS GYDYTI
A PVALGOS
Doc. Sigitas Dumius
Vaist skyrimo vaikams ypatybs
M EDIKAMENTINIS
Med. dr. Robertas Kemeys
LIG GYDYMAS
Klinikiniai emo gio aspektai
58
GYDYMO MENAS
APVALGOS
Vaist skyrimo vaikams ypatybs

Doc. Sigitas Dumius
VU Vaik lig klinika
Gydytojas, skiriantis ligoniui vaist, visuomet turi bti sitikins, kad nenusiengia senam laiko patikrintam gydytojo veiklos principui vis pirma nepakenk. Be abejo, geriausia vaik igydyti be vaist. Tokiais atvejais organizmas, kovodamas su liga, usigrdina, gyja imunitet. Taiau praktikoje, deja, pediatrams labai danai tenka skirti ir medikament. Kiekvienu atveju skiriant vaist glenam, auganiam, lengvai paeidiamam vaikui, susiduriama su daug didesne vaisto nepageidaujamo veikimo ar keli vaist nesuderinamumo rizika negu tais paiais vaistais ar j deriniais gydant suaugusij ligas. Skiriant medikament vaikams btina atidiai stebti vaisto poveik ir galim nepageidaujam j veikim.
Tai ypa btina prisiminti pediatrams, skiriant stipriai veikiani medikament visiems, o ypa pirmaisiais metais vaikams ir kdikiams. Kuo vaikas maesnis, tuo vaistus metabolizuojanios ferment sistemos yra maiau subrendusios. Tai labai aktualu skiriant vaist pirmaisiais gyvenimo mnesiais. Skiriant vairi medikament btina inoti, kad skirtingo amiaus vaikams farmakodinamika ir farmakokinetika labai skiriasi, taip pat ir nuo suaugusi moni. Lentelje palyginami kai kurie farmakokinetiniai parametrai vairaus amiaus vaikams ir suaugusiesiems. Yra inoma, jog vaist rezorbcijos, biotransformacijos ir ekskrecijos greitis gerai koreliuoja su kno mase. Kuo didesn kno mas, tuo maesn bus vaisto koncentracija organizmo vidinse terpse, tuo jo veikimas bus silpnesnis. Dl i prieasi vaik gydytojai daniausiai vairius preparatus dozuoja atsivelgdami kno mas, t.y. kilogramui kno mass. Jei konkretaus vaiko svoris neinomas, remiamasi statistinmis lentelmis, kuriose nurodoma vidutin atitinkamo amiaus vaik kno mas. Kartais naudojamasi vairiomis formulmis, kuriomis galima apytikriai apskaiiuoti kdiki ir vyresni vaik kno mas. emiau pateikiame kelet i j: 1) iki puss met kdikio kno mas yra lygi gimusio kno masei + (800 g x kdikio amius mnesiais); 2) antro pusmeio kdikio kno mas yra lygi kno masei jo gimimo metu + 4800 g + 400 x (n6); ia n kdikio amius mnesiais; 3) 211 met vaiko kno mas lygi 10 kg + (vaiko amius metais x 2); 4) 1215 met vaiko kno mas lygi (vaiko amius metais x 5) 20. Kadangi yra koreliacija tarp vaiko amiaus ir kno mass, kai kada vaist dozs gali bti skaiiuojamos atsivelgiant vaiko amiaus metus ar mnesius. Tai neretai yra net ir paprasiau, nes vaiko amius visada yra inomas. Tiksliau vaistus galima dozuoti pagal kno paviriaus plot, nes daugelis fiziologini proces gerai koreliuoja su juo, taiau is bdas kasdienje praktikoje dar nra plaiai paplits. Reikia pastebti, kad vaist anotacijose daniausiai konkretaus vaisto skyrimo ypatumai bna aptariami atskiroje grafoje, o vaisto dozavimas paprastai yra nurodomas kilogramui kno mass. Vaik amiuje daniausi medikament vartojimo bdai yra enterinis (jis gali bti peroralinis, rektalinis ir sublingvalinis) ir parenterinis (kai vaistai organizm patenka ne pro virkinamj trakt). Vaist vartojimas per os pediatrijoje yra labai paplits, nes dauguma vaist gerai rezorbuojasi plonojoje arnoje. Kdikiams ir maiems vaikams labai svarbu vaisto forma, nes jie danai atsisako ar nesugeba praryti tablets, jos dalies arba kapsuls, ypa jei vaistai neskans ar nemalonaus kvapo. Visados reikia stengtis, kad vaikas vaisto igert pats, o ne per prievart. Neleistina duodant vaist uspausti nos, nes tokiais atvejais galima aspiracija vaistu. Neskanius vais-
Lentel. Farmakokinetiniai parametrai vaikams ir suaugusiesiems Poymis Skrandio rgtys (mEq/kg per val.) Skrandio isitutinimas (min.) Vandens kiekis organizme (%) Riebal kiekis (kno mass %) Bendras baltymas serume Albumin kiekis serume (g %) Glomerul filtracijos greitis (ml/min./m) Neineiotas naujagimis 0 0 87 3 5,9 3,7 5 Naujagimis 0 0 79 12 6,0 4,5 15 1 met amiaus vaikas 0,015 87 67 23 6,4 4,9 50 Suaugs 0,2 65 60 1225 7,2 4,9 70
GYDYMO MENAS
59
VAISTAI

jo, reikia sitikinti, kad vaikas moka tokiais inhaliatoriais naudotis. Sunkiai sergantiems vaikams vaistai paprastai injekuojami. Tai daug pranaum turintis vaist vartojimo bdas medikamentai pradeda veikti greiiau, juos galima dozuoti labai tiksliai ir t.t., taiau yra ir kita medalio pus: tai invazinis, ne fiziologinis vartojimo bdas, vaikai daniausiai labai bijo injekcij ir pan. Anksiau vaistai daniausiai bdavo virkiami raumenis. Tai visada labai traumuodavo vaik, nes kiekviena injekcija sukelia skausm. Skausmas vaikui sunki psichogenin trauma, kuri gali labai sumainti vaisto farmakoterapin poveik. Vis dlto pastaruoju metu, kai atsirado galimyb naudoti kateterius, kurie yra statomi ven ir gali bti naudojami ilgai, o vaistai pro juos suvirkiami be skausmo, is medikament vartojimo bdas turi daugiau pranaum negu trkum, todl pediatrijoje naudojamas labai danai. Medikamentus ven vaikams reikia virkti ltai (paprastai 24 ml per minut, jei nra nurodyta kitaip). Maiau kintama vaisto terapin koncentracija gali bti pasiekiama medikamentus lainant arba naudojant automatinius skysi dozatorius. vairi lig metu vaikams labai danai tenka skirti keli vaist i karto. Kai kada ir patys tvai papildomai duoda vaist, todl visuomet ikyla polipragmazijos (nepateisinamas skyrimas ligoniui daug vaist i karto) problema. Tokiais atvejais visuomet padidja nepageidaujamo vaist veikimo galimyb. Skiriant keli vaist i karto visuomet siekiama ir tikimasi medikament sinergistinio poveikio, taiau kartais dl sinergizmo gali padidti ir vaist toksinis poveikis, todl visuomet reikt laikytis pagrindinio principo serganiam vaikui skirti tik pai btiniausi, tarpusavyje suderint vaist. Apibendrinant tenka pasakyti, jog medikamentinis gydymas yra labai svarbus ginklas vaik gydytojo rankose, taiau kiekvienu atveju, sprendiant vaisto skyrimo vaikui klausim, btina pasverti tokio paskyrimo btinyb, pasirinkti veiksmingiausi vaisto skyrimo bd ir kartu vertinti galimus nepageidaujam poveiki pasireikimo aspektus. Tik gerai apgalvota ir racionali medikamentin terapija gali duoti ger rezultat.
Literatra 1. Baldaszti E., Wimmer-Puchinger B. and Loschke K. Acceptability of the long-term contraceptive levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow-up study // Contraception. 2003, 67, p. 8789. 2. Bevan J.A., Maloney K.W., Hillery C.A. et al. Bleeding disorders: a common cause of menorrhagia in adolescents // J. Pediatr. 2001, 138, p. 856861. 3. Cibula D., Fanta M., Hill M. et al. Insulin sensitivity in non-obese women with polycystic ovary syndrome during treatment with oral contraceptives containing low-androgenic progestin // Hum. Reprod. 2002, 17, p. 7682. 4. Grover S.R. Menstrual and contraceptive management in women with an intellectual disability // Med. J. Aust. 2002, 176, p. 108110. 5. Hardiman P., Pillay O.S., Atiomo W. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma // Lancet. 2003, 361 (9371), p. 18101812. 6. Hickey M., Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management // Human Reproduction Update. 2003, vol.9, No.5, p. 493504. 7. Legro R.S. Detection of insulin resistance and its treatment in adolescents with polycystic ovary syndrome // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2002, 15 (Suppl. 5), p. 1367 1378. 8. Martikainen H.K., Tapanainen J.S. Endocrine and metabolic effects of metformin versus ethinyl estradiol-cyproterone acetate in obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000, 85, p. 31613168. 9. Wild R.A. Long-term health consequences of PCOS // Hum. Reprod. Update. 2002, 8, p. 231241.
tus rekomenduojama paskaninti itirpinant juos saldioje arbatoje ar virintame vandenyje, pilant vyni ar kitoki uog sirupo. Kartu reikia inoti, kad sirupai gali sumainti kai kuri medikament (kalcio chlorido, izoniazido ir kt.) rezorbcij. Nepatartina rgiomis sultimis usigerti rgtims neatspari antibiotik (ampicilino, fenoksimetilpenicilino, eritromicino). Pastaruoju metu farmacijos firmoms pradjus vis daugiau gaminti vaikams skirtus vaistus sirup bei suspensij arba spalvot draei pavidalu, vaikai medikamentus atsisako gerti vis reiau, taiau lazda turi du galus padidjo atsitiktinio buitinio apsinuodijimo vaistais pavojus ir kartu labai padanjo alergini reakcij atvej. Labai danai tokias alergines reakcijas sukelia ne medikamento veiklioji mediaga, o sirupai ar maistiniai daai, kurie eina suspensij ar draei sudt, todl neretai vaikai (ypa jei jie yra alergiki) toki vaist form vartoti negali. Skirdamas vaist, gydytojas visada turi paaikinti tvams, kaip j reikia vaikui duoti. Btina tiksliai informuoti tvus, ar vaisto galima duoti prie valg, ar po jo, nes medikamentai, pavartoti po valgio, gali reaguoti su maisto sudedamosiomis dalimis, juos gali suardyti maisto suaktyvintos virkinamojo trakto sultys, neretai susimaiiusio su maistu vaisto rezorbcija gali sultti ir t.t. Dl i prieasi racionaliausia daugel medikament, jei nra nurodyta kitaip, skirti per os, 203040 min. prie valg. Antra vertus, daugel mineralini preparat (kalio, jodo, redukuotos geleies ir kt.) geriau skirti po valgio, nes skrandio ir arnyno sultys j nesuardo. Susimai su maisto mase, jie tolygiau rezorbuojasi ir veikia velniau. Svarbu atsiminti, kad riebaluose tirpstantys vitaminai (A, E, D) taip pat vartojami po valgio. Po valgio vartojami nitrofuranai (ilgiau ilieka skrandyje, geriau itirpsta ir rezorbuojasi), piperazinas ir kt. Apetit gerinantys preparatai, tulies iskyrim skatinantys vaistai, kasos fermentai daniausiai yra vartojami 510 minui prie valg. Vaistai tiesij arn vaikams skiriami gana danai, nes is bdas neskausmingas ir lengvai atliekamas. io metodo privalumas yra ir tai, jog medikament, suleist tiesij arn, neveikia virkinamojo trakto sultys ir didioji j dalis, aplenkdama kepenis, rezorbuojasi kraujotak. Kartu reikia paymti, jog paprastai tiesioji arna bna usipildiusi imatomis, todl vaistas rezorbuojasi blogiau. Dl i prieasi i tiesiosios arnos vaisto rezorbuojasi madaug 20 proc. maiau negu vartojant per os. Mai vaikai blogai laiko vakutes, nes jos greitai sukelia defekacijos refleks, todl prie darant mikroklizm ar dedant vakut reikia padaryti nedidel valomj klizmut. Vaist vartojama prajus madaug 1015 min. Suprantama, kad netikslinga vaist skirti pro tiesij arn viduriuojantiems vaikams. Neretai vaikams, ypa sergantiems kvpavimo sistemos ligomis bronchitais, plaui udegimu, bronch astma ir kt., vaist gali bti skiriama inhaliacijomis ir aerozoliais. Kai kurie medikamentai (ypa danai skirti bronch astmai gydyti) yra ileidiami aerozoliniuose balionliuose, diskuose su vaistais milteli pavidalu ir pan. Tokios formos ileidiamus vaistus vartoti yra labai patogu. Be abe-
60
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
LIG GYDYMAS
Klinikiniai emo gio aspektai

Med. dr. Robertas Kemeys
emas gis danai neramina tvus ir paius vaikus bei priveria kreiptis gydytojus. eimos gydytojai ir pediatrai turi inoti, kaip vertinti vaik g, kokios daniausios emagikumo prieastys, bei laiku pasisti emagius pacientus pas specialist vaik endokrinolog. gis yra vienas i pagrindini ymen, atspindini vaiko sveikat ir vystymsi. Normalus vaiko augimas ir vystymasis priklauso nuo tinkamo maisto ir absorbcijos, genetini ir aplinkos veiksni, fizins ir emocins gerovs bei normalios neuroendokrinins sistemos. ioje daugelio veiksni sistemoje, reguliuojanioje postnatalin augimo proces, labai reikming vaidmen atlieka hormonai. I j ypa svarbs yra augimo hormonas (AH), jo mediatorius insulin panaus (insulinoidinis) augimo faktorius Nr.1 (IGF-1), skydliauks hormonai, insulinas bei lytiniai steroidai (lytinio brendimo metu). Kdikysts laikotarpiu pagrindin reikm augimui turi mityba ir augimo faktoriai, vaikysts periodu AH, o lytinio brendimo laikotarpiu sveika tarp lytini steroid ir AH. AH yra labai svarbus vaikystje ir paauglystje, nes yra laikomas pagrindiniu linijinio augimo stimuliatoriumi. Laikoma, kad AH viso augimo proceso metu nulemia apie 30 proc. suaugusiojo galutinio gio. AH jau seniai yra inomas kaip svarbus iilginio kaul augimo veiksnys. AH padidina lipid oksidacij, aminorgi pasisavinim ir baltym sintez, tuo paskatindamas liesos kno mass padidjim ir kno riebal sumajim. ios anabolins AH savybs nulemia plaias potencialias klinikines AH vartojimo indikacijas. Nemaai ltini lig, ypa susijusi su virkinamuoju traktu (sutrikdani maisto absorbcij), irdies ir plaui sistema (sutrikdani deguonies ir anglies dvideginio apykait), ilgalaikis (ilgiau nei 3 mnesius) gliukokortikoid vartojimas (pvz., nuo sistemins jungiamojo audinio ligos ar bronchins astmos) gali sutrikdyti normal augim. emas gis daniausiai apibriamas kaip maesnis negu treia procentil, arba 2 standartinio nuokrypio (SD) reikms, pagal atitinkamus gio standartus, atsivelgiant lyt ir ami. Taigi apie trys procentai vis vaik yra emagiai, ir jie yra konsultuotini dl augimo atsilikimo prieasties. Vaik gio matavimai ymimi vadinamosiose augimo kreivse, kurios daniausiai yra sudarytos pasiskirstymo procentais pagrindu. Paprastai jose parodomos ios procentils: 3, 10, 25, 50, 75, 90 ir 97. Pvz., jeigu vaiko gis atitinka 25 procentil, tai rodo, jog 25 proc. bendraami yra maesni ir 75 proc. didesni. Lietuvoje naudotinos J.Tutkuviens sudarytos procentilins augimo kreivs. Taip pat yra augimo kreivi, kurios sudarytos pagal tam tikr specifin lig, pavyzdiui, Ternerio (Turner) sindrom, achondroplazij, Dauno (Dawn) sindrom ir kt. Augimas yra dinaminis procesas, todl augimo greitis yra dar svarbesnis ymuo, ypa tariant augimo sutrikim. Klinikinje praktikoje, norint sumainti palyginti danai pasitaikanias matavimo paklaidas ir augimo sezonikum, augimo greit reikt apskaiiuoti nuo 9 iki 15 mnesi intervalu ir ireikti centimetrais per metus. Greiiausias postnatalinis augimo greitis yra pirmaisiais gyvenimo metais, kai kdikiai vidutinikai paauga apie 25
FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m. Lentel. Lietuvi berniuk ir mergaii apytiksliai vidutinio (50 procentil) ir apatinio normalaus gio (3 procentil) dydiai pagal ami, remiantis J.Tutkuviens duomenimis Amius Berniuk, Berniuk, Mergaii, Mergaii, (metai) 50 proc. (cm) 3 proc. (cm) 50 proc. (cm) 3 proc. (cm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 77 89 98 106 113 119 124 130 135 140 147 154 160 166 171 176 178 180 72 81 89 96 103 108 114 119 124 130 135 140 146 150 156 160 166 170 76 87 97 105 112 118 123 128 134 141 147 152 158 162 164 166 166 166 70 79 88 95 102 107 112 118 123 128 134 140 144 148 152 155 156 156
cm per metus, antraisiais ir treiaisiais gyvenimo metais vaikai paauga madaug po 10 cm per metus. Vliau augimo greitis po truput maja ir iki lytinio brendimo pradios nusistovi vidutinis vaikysts augimo greitis, kuris daniausiai bna apie 5,56,0 cm per metus. Laikoma, kad vaikysts laikotarpio augimo greiio apatin normos riba yra 5 cm per metus.
AUGIMO SUTRIKIM KLINIKINIO ITYRIMO

YPATUMAI
Klinikinis pacient, turini augimo sutrikim, tyrimas yra palyginti sudtingas kompleksinis procesas. Jis gali tstis mnesius ar net metus ir reikalauja atitinkamo subspecialybs pasirengimo bei reikiamos laboratorins radiologins bazs, kuri neretai bna tik treio lygio gydymo staigose. Visada toki pacient ityrimas pradedamas nuo isamios anamnezs. Svarbus yra tv bei giminaii gis, j lytinio brendimo ypatumai, paveldimosios ligos. Reikia inoti perinatalinio laikotarpio detales, ypa gimimo svor ir ilg, gestacin ami, gimdymo ypatumus. Valgymo ypatumai bei imat pobdis gali padti iaikinti kai kuriuos virkinimo sutrikimus. Ankstesni gio ir svorio duomenys, paymti atitinkamose augimo kreivse, turi ypating reikm klinikai vertinant augimo sutrikimus. Fizinis ityrimas pradedamas nuo tiksli gio, svorio ir kno proporcij imatavimo bei lytinio brendimo stadijos pagal J.Tanner vertinimo. Atkreiptinas dmesys galimus dismorfinius veido bruous, kurie gali leisti tarti kai kuriuos genetinius sindromus, susijusius su emu giu.
GYDYMO MENAS
61
VAISTAI

miausi giminaiiai yra normalaus gio. Taip pat I gali bti skirstomas pagal lytinio brendimo pradi I ir vluojantis lytinis brendimas ir I ir laiku besivystantis lytinis brendimas. I, kai lytinis brendimas vluoja, atitinka vadinamj konstitucinio augimo ir/ar brendimo atsilikimo apibrim, todl klinikinje endokrinologijos praktikoje ios dvi diagnozs paprastai vartojamos kaip sinonimai. Daniausiai negydyt pacient, kuriems nustatoma I diagnoz, galutinis gis suaugus bna apie 1,5 SD reikms emiau vidurkio pagal atitinkamus standartus. I klinikin diagnoz, ypa esant brendimo atsilikimui, sunkiausia yra atskirti nuo dalinio izoliuoto augimo hormono trkumo, nes auksologiniai ymenys (gio atsilikimas, augimo greitis, skeleto diferenciacija ir kt.) gali bti labai panas. Tam reikia dinamikai tirti vadinamj AH-IGF-1 endokrinin a, atliekant AH stimuliacinius mginius ir/ar bazines IGF-1 koncentracijas. Taiau kartais ir iuos rezultatus bna gana sunku interpretuoti, neturint reikiamo subspecialybs klinikinio patyrimo, nes griet rib ia irgi nra. Taip pat I reikia atskirti nuo skeleto displazij, ypa hipochondroplazijos, kai bna iek tiek netaisyklingos kno proporcijos (sumajs rank ilgio/gio bei padidjs virutinio/apatinio kno segment santykiai), padidjusi galvos apimtis, atitinkami stuburo pakitimai. Nuo 2003 met JAV maisto ir vaist administracija pacientams, kuriems nustatoma I diagnoz, kai j prognozuojamas galutinis gis yra emas, patvirtino gydymo AH kompensavimo tvark, taiau kol kas kitose alyse i AH skyrimo indikacija nra patvirtinta.
Svarbs yra oftalmologiniai aki dugno, akiploio tyrimai, atkreipiant dmes galim optinio nervo hipoplazij, atrofij, papilin edem, nistagm. Kitas ingsnis yra kaul amiaus, arba vadinamosios skeleto diferenciacijos, vertinimas pagal kairs platakos tiesin rentgenogram tai tam tikra prasme atspindi paciento biologin ami. Kaul amius gali bti vertinamas, kol usidaro epifizse esanios augimo zonos ir pasibaigia augimo procesas. Tarptautiniu mastu labiausiai yra paplit GreulichPyle ir Tanner-Whitehouse-2 kaul amiaus vertinimo metodai. Taip pat atliekami rutininiai laboratoriniai tyrimai, kurie apima isam kraujo vaizd, eritrocit nusdimo greit, lapimo tyrim, tai gali padti nustatyti slaptus udegimo procesus ar ltines ligas. Anemija gali bti dl skydliauks hormon ir/ar androgen nepakankamumo. Klinikai tiriant gio sutrikimus, labai svarbs yra biocheminiai AH/IGF-1 aies tyrimai. Taiau emagiams pacientams dar iki AH stimuliacini mgini atlikimo btina vertinti ir atmesti kitas augimo atsilikimo prieastis, ypa hipotireoz, lytinio brendimo vlavim, ltines sistemines ligas, Ternerio sindrom (mergaitms), skeleto displazijas ir kt. Jau diagnozavus tam tikras pogumburio-posmegenins liaukos srities ligas (pvz., AH trkum), reikia atlikti radiologinius tyrimus, kurie leidia vizualizuoti pogumburio-posmegenins liaukos anatomij. iuo metu yra rekomenduojami magnetinio rezonanso tyrimas (laikomas jautriausiu metodu, taikant 2 mm pjvius be kontrasto) ir didels rezoliucijos vainikin (spiralin) kompiuterin tomografija su 1,5 milimetro pjviais, kurie leidia atmesti tumorus, ypa kraniofaringiom, kuriai gydyti reikalinga neatidliotina neurochirurgin intervencija.
Vaik, gimusi ma pagal gestacin ami, emagikumas

Daniausiai maais pagal gestacin ami (MGA) yra apibdinami tie, kuri gimimo ilgis ir/ar svoris yra maesnis negu 2 SD reikms (kartais pasirenkama 3-ia ar 10-a procentil) nuo atitinkam standart pagal gestacin ami. MGA terminas apibdina tik ma naujagimio ilg ir/ar svor gimimo momentu, atsivelgiant tai, ar jis gim laiku, ar anksiau, bet nenurodo prenatalinio augimo pobdio ir/ar greiio. Tuo tarpu intrauterinio augimo sultjimo (IUAS) terminas apibdina sumajus vaisiaus augimo greit ir paprastai atspindi tam tikr patologij. Daniausiomis MGA ir IUAS prieastimis laikoma: sutriks vaisiaus aprpinimas (nepakankama motinos mityba, motinos ligos (ypa hipertenzija), placentos patologija (kraujotakos ar pralaidumo sutrikimai); toksinai ir chemins vaisi veikianios mediagos (rkymas, alkoholio ar narkotik vartojimas, gimtos infekcijos); genetiniai ar chromosominiai sutrikimai. Dauguma MGA vaik per pirmuosius gyvenimo metus auga greitai ir pasiveja bendraamius. Taiau madaug 10 proc. MGA vaik per pirmus dvejus gyvenimo metus nepavyksta pasiekti apatins gio normos ribos, ir daniausiai j galutinis gis taip pat ilieka emas. Neretai i MGA vaik postnatalin augimo proces sutrikdo vairs AH-IGF-1 aies sutrikimai. JAV nuo 2001 met, o Europos Sjungos alyse nuo 2003 met yra aprobuotas ir kompensuojamas gydymas rekombinantiniais AH preparatais MGA vaikams, kuri gis ilieka emas, sulaukus ketveri met ir vliau. Tai padaryta atsivelgiant multicentrini tyrim rezultatus, kurie rodo, jog ilgalaikis gydymas AH daugeliui MGA vaik leidia pasiekti normal suaugusiojo g. Lietuvoje emagiams MGA vaikams gydymas AH kol kas dar nra kompensuojamas.
ETIOLOGIN EMO GIO KLASIFIKACIJA

emagikumo prieasi yra daug, todl neretai jos yra skirstomos atsivelgiant etiologij. Yra iskiriamos bkls ir sindromai, susij su prenataliniu ir postnataliniu augimo atsilikimu, skeleto displazijomis, chromosominmis ligomis, endokrinine patologija, ltinmis vairi sistem ligomis, psichosocialinmis slygomis, jatrogeniniais veiksniais ir kt. iame straipsnyje trumpai apvelgiamos ios danesns vaik emagikumo prieastys: idiopatinis emas gis; vaik, gimusi ma pagal gestacin ami, emagikumas; Ternerio sindromas ir hipopituitarizmas (augimo hormono trkumas).
Idiopatinis emas gis

Klinikin idiopatinio emagikumo (I) diagnoz nustatoma, kai nerandama aikios gio atsilikimo prieasties. Tai neabejotinai yra daniausia emo gio diagnostin kategorija, kuri daugelio autori laikoma normos variantu ir sudaro apie 5070 proc. vis emo gio tiriamj. I daniausiai apibriamas iais kriterijais: emas gis (maiau negu 2SD arba 3-ia procentil) pagal atitinkamus lyties, amiaus, etnins grups augimo standartus, normalus gimimo ilgis ir/ar svoris pagal gestacin ami, normalios kno proporcijos, nra ltins organins ligos poymi, nra ryki psichiatrini ar emocini sutrikim, normalus maisto vartojimas bei nenustatoma endokrinins ligos. I gali bti skirstomas eimin (seniau vadint genetin) em g, kai abu ar vienas i tv yra emagiai, ir neeimin em g, kada tvai ir arti-
62
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
Ternerio sindromas
Ternerio sindromas (TS) yra apibriamas kaip charaktering klinikini poymi visuma, kai visikai ar i dalies nebna antros lytins X chromosomos dalyje arba visose lstelse. TS yra viena i daniausi lytini chromosom sutrikimo form moterims, kuri pasireikia madaug vienu atveju i 2000 ar 2500 gimusi gyv mergaii. Tuo remiantis Lietuvoje kasmet turt gimti apie 8 mergaites, serganias TS. Patys daniausi klinikiniai TS poymiai yra emas gis ir gonad disgenez. Naujagimysts periodu danai matoma gimta rank ir koj limfedema. Taip pat gali bti specifini aortos, inkst, kaklo, krtins, aus, aki, andikaulio, skeleto, odos anomalij. Nepaisant to, kad neretai TS galima numatyti i aukiau aprayt charaktering klinikini poymi, diagnozei patvirtinti reikia atlikti citogenetin kariotipo (chromosom analizs) tyrim, kuris daniausiai atliekamas periferinio kraujo limfocit kultrose. Kai yra iam sindromui bding klinikini poymi, o periferinio kraujo kariotipas normalus, rekomenduojama tyrim atlikti gaktos srities odos fibroblast kultrose. Tam tikrais atvejais kariotipo tyrimas gali bti atliktas ir i gonad audinio. Dauguma autori branduolinio X heterochromatino (Barr kneli) tyrim i burnos gleivins laiko nepatikimu ir nerekomenduotinu dl nepakankamo metodo jautrumo ir specifikumo. Gydytojas visuomet turt pagalvoti apie TS diagnoz, kai pacientei yra nepaaikinamas augimo atsilikimas ar vluojantis lytinis brendimas. Citogenetinis kariotipo tyrimas turt bti atliktas nustaius iuos klinikinius poymius: Naujagimysts/kdikysts periodas: rank ar koj edema, kaklo klosts, kairs irdies puss anomalijos (ypa aortos koarktacija ar hipoplastin kairioji irdies pus), ema plauk augimo linija, maas apatinis andikaulis. Vaikysts periodas: emas gis ir majantis augimo greitis (augimo greitis maesnis negu 10-a procentil pagal ami), labai padidjs FSH kiekis, bet kurie TS bdingi poymiai, atsirandantys naujagimysts laikotarpiu ar vliau, taip pat nustatomi ie simptomai: cubitus valgus, nag hipoplazija ar pakilimas, dauginiai pigmentiniai apgamai, trumpas ketvirtas delnakaulis, auktas gomurys, sunks ltiniai negalavimai ir vidurins ausies udegimas. Paauglysts periodas: nra liaukinio audinio krtinje, sulaukus 13 met sustoja lytinio brendimo procesas, pirmin ar antrin amenorja ir padidjs FSH kiekis, nepaaikinamas emas gis. Dauguma Vakar ali yra registravusios AH sergantiesiems TS gydyti. Lietuvoje AH TS emagikumui gydyti yra kompensuojamas nuo 1997 met.
LIG GYDYMAS
Hipopituitarizmas
Literatros duomenimis, apie 520 proc. vis emagi vaik yra nepakankamas AH kiekis. i bkl vadinama hipopituitarizmu ir gali pasireikti kartu su kit hipofizs hormon (PRL, TTH, AKTH, LH/FSH) trkumu (dauginis arba kombinuotas hipofizs hormon trkumas) arba be jo (izoliuotas AH trkumas). Taip pat neretai AH trkumas (AHT) yra skirstomas visik (kai maksimalus AH atsakas stimuliacijos mgini metu <5 ng/ml) ir dalin (kai maksimalus AH atsakas nuo 5,0 iki 9,9 ng/ml). vairi autori duomenimis, AHT serga vienas i 4000 ar 10 000 vaik. Berniukai serga apie 23 kartus daniau nei mergaits. AHT gali bti gimtas arba gytas, todl klinikai pasireikti gali bet kuriame amiuje. Taip pat hipopituitarizmas gali bti sporadinis arba eiminis (kai
AHT diagnoz nustatoma pirmos eils giminaiiams). AHT yra daniausia hipopituitarizmo diagnostin kategorija, kuri apibdinama vairiais auksologiniais, klinikiniais, genetiniais, radiologiniais, metaboliniais ir hormon sutrikimais. Hipopituitarizmo etiologija Pastaruoju laikotarpiu, spariai besivystant molekulins biologijos tyrimo metodams, nustatomos vis naujos AHT prieastys. Taiau kol kas dar daniausiai nustatoma idiopatinio AHT diagnoz (apie 6080 proc. vis hipopituitarizmo atvej), kai nerandama aikios etiologijos. Izoliuoto AHT atvejais daniausiai neiaikinama etiologins prieasties, todl didiajai daugumai toki pacient nustatoma idiopatinio izoliuoto AHT diagnoz. Kai kuri autori duomenimis, tik labai nedidelei pacient daliai, kuriems pasireikia izoliuotas AHT, nustatomi genetiniai defektai, susij su AH ar AHRH receptoriaus gen mutacijomis ar delecijomis. Daniausiai dauginis hipofizs hormon trkumas atsiranda sporadikai dl vadinamj organini prieasi: traum (ypa gimdymo), hidrocefalijos, galvos tumor, neurochirurgins intervencijos, galvos apvitinimo, infekcij ir kt. Taiau iuo metu jau apie 2030 proc. pacient, kuriems pasireikia dauginis hipofizs hormon trkumas, nustatomos inom transkripcijos veiksni, reguliuojani pogumburio-posmegenins liaukos aies organogenez, gen mutacijos. Iki iol monms nustatytos i transkripcijos faktori gen mutacijos, galinios nulemti daugin hipofizs hormon trkum: POU1F1 (Pit-1), PROP-1, HESX1 (RPX), LHX3, LHX4 ir PITX2. I j daniausiai nustatoma PROP-1 geno mutacija, kuri nulemia AH, prolaktino, tireotropinio hormono (TTH), gonadotropin (LH/FSH) ir i dalies AKTH trkum. Lietuvoje palyginti dana kombinuoto hipofizs hormon trkumo prieastis yra homozigotin autosomin recesyvin dviej bazi porin delecija antrame PROP-1 geno eksone (delA301,G302), kuri nulemia 109-ame kodone esanios aminorgties serino pakeitim vadinamuoju stop kodonu (S109X). iuo metu madaug pusei pacient kartu su sporadinio AHT diagnoze nustatomi pogumburio-posmegenins liaukos srities anatomijos pakitimai, tiriant magnetinio rezonanso metodu. Todl galvojama, kad tokiems pacientams ateityje irgi gali bti nustatytos genetins hipopituitarizmo prieastys. Klinikiniai ir auksologiniai hipopituitarizmo poymiai. Naujagimiai paprastai gimsta normalaus ilgio ir svorio, taiau, esant gimtam AHT, jau nuo 6 mnesi ar vieneri met pradeda labai atsilikti gis. Todl jau vieneri ar dvej met amiuje toki vaik gis gali bti maesnis nei 23 SD reikms emiau vidurkio, ypa esant visikam AHT. Naujagimiams ir kdikiams bdingi klinikiniai poymiai: hipoglikemijos epizodai, usitsusi gelta, apnjos cianozs, berniukams mikropenis (maa varput, ypa kai kartu pasireikia hipogonadotropinis hipogonadizmas). Reikmingi anamnezs faktai, leidiantys tarti AH trkum: gimdymo traumos, kraujomaia ir AH trkum turintis eimos narys, galvos trauma ar centrins nerv sistemos infekcija, vadinamasis gimtas galvos ir veido vidurio linijos defektas. Vaikams bdingi simptomai: rykus poodinis riebalinis audinys, apvali galva, ploni plaukai, atsikiusi kakta, maa nosis, rykios nervs, maos platakos ir pdos, auktas balso tembras, jaunesnio amiaus ivaizda, vluojantis lytinis brendimas. ie klinikiniai simptomai yra ryks esant visikam AHT, taiau dalinio AH trkumo atveju gali bti pastebimas tik emas gis. Tokiu atveju ypa svarbs tiksls gio matavimai 612 mnesi
GYDYMO MENAS
63
VAISTAI

ir IGF sujungianio baltymo Nr. 3 (IGFBP-3) koncentracija. Prie atliekant AH/IGF-1 aies biocheminius tyrimus reikia ne tik atmesti vairias ltines ligas, vertinti auksologinius ymenis, bet ir nustatyti kit pogumburio liaukos bei periferini endokrinini liauk hormon kiekius kraujyje. AH yra sekretuojamas pulsiniu reimu (madaug 6 pulsai per par, daigiausia nakt), todl atsitiktinis bazinis AH tyrimas AHT diagnostikai yra maai reikmingas. Iimt sudaro naujagimysts periodas, kada hipoglikemijos metu nustatoma atsitiktin AH koncentracija kraujyje maiau negu 20 ng/ml, leidianti pagrstai diagnozuoti AHT, atmetus gimtus mediag apykaitos sutrikimus. IGF-1 ir IGFBP-3 koncentracijos kraujyje per par praktikai nekintama ir tam tikra prasme atspindi integruot AH sekrecij. Todl klinikinje praktikoje jie danai yra naudojami kaip surogatiniai AH sekrecijos biocheminiai ymenys. IGF-1 yra gaminamas kepenyse ir lokaliuose audiniuose bei laikomas AH efektoriniu hormonu, nulemianiu kai kuriuos augim skatinanius AH veikimus. IGF-1/IGFBP-3 koncentracijos, maesns negu 2SD nuo atitinkamo vidurkio, reikmingai rodo AH aies sutrikim, kai kitos prieastys, nulemianios ma IGF-1 koncentracij, yra atmestos. I i prieasi paymtinos: neadekvati mityba, jaunas amius (maiau negu 5 metai), nervin anoreksija, kepen ir inkst ligos, intrauterinis augimo atsilikimas, hipotireoz, vartojami psichotropiniai vaistai, sunkios sistemins ligos. IGF-1 ir/ar IGFBP-3 yra individualiai interpretuojami, atsivelgiant vaiko chronologin ami, lytinio brendimo stadij, kaul ami. Sutariama, kad pagrindinis AHT diagnozs patvirtinimo biocheminis kriterijus yra nepakankamas AH atsakas atitinkamus farmakologinius preparatus, stimuliuojanius AH sekrecij. Literatroje yra aprayta nemaai stimuliuojamj mgini AH rezervui nustatyti: insulino, arginino, klonidino, gliukagono, L-dopa, AHRH ir kt. Tarptautiniu mastu yra sutarta, kad maksimali stimuliuota AH koncentracija didesn nei 10 ng/ml yra laikoma normaliu AH atsaku daugel farmakologini mgini. Jei nustatomas izoliuotas AHT, reikia dviej dinamini AH stimuliuojamj test. Jeigu yra nustatyta galvos smegen patologija, yra bkl po apvitinimo arba neurochirurgins operacijos ar patvirtintas dauginis hipofizs hormon trkumas arba genetinis defektas, tada utenka vieno farmakologinio mginio nepakankamam AH rezervui patvirtinti. Reziumuojant paymtina, kad klasikinis AHT tariamas, kai vaiko gis atsilieka daugiau kaip -3SD reikms ir/arba augimo greitis yra maesnis negu 1SD ar 25-a procentil (t.y. maesnis negu 7 cm per metus iki 4 met amiaus, 6 cm per metus iki 6 met bei 5 cm per metus iki lytinio brendimo pradios). Svarbiausias diagnozs patvirtinimo kriterijus maas maksimalus AH atsakas (maiau 10 ng/ml) atitinkamus farmakologinius preparatus. Visiems pacientams, kuriems nustatytas AHT, reikia atlikti galvos smegen elektromagnetinio rezonanso ar kompiuterins tomografijos tyrim.
intervalu, leidiantys apskaiiuoti augimo greit ir palyginti j su atitinkamais standartais. Klinikinje praktikoje izoliuoto AHT diagnoz nustatoma daniau negu dauginis hipofizs hormon trkumas. Pastaruoju atveju praktikai visuomet bna AHT, taiau taip pat bna ir bent vieno ar keli kit hipofizs tropini hormon trkumas. Izoliuoti hipofizs hormon trkumai, iskyrus AH ir dalinai LH/FSH, yra labai reti. Esant dauginiam hipofizs hormon trkumui, vyraujantis poymis pediatriniame amiuje vis tiek yra augimo atsilikimas. Esant hipofizs organiniams paeidimams (pvz., pogumburio-posmegenins liaukos srities tumorams, ypa kraniofaringiomai), danai bna ir kit hipofizs tropini hormon trkumas, be to, galimas ir necukrinis diabetas. Daliai i vaik gali bti akiploio defekt, optinio nervo paeidimas, intrakranialin hipertenzija ar kit neurologini simptom. Hipopituitarizmas (daniausiai izoliuotas AHT) danai isivysto po pogumburio-posmegenins liaukos srities radioterapijos, kai sumin doz virija 25 grjus. Jei doz didesn negu 15 grj, tikslinga pacient stebti ilg laik, nes iuo atveju, be AHT, gali pasireikti ir prielaikinis centrinis lytinis brendimas. Tam tikri dauginio hipofizs hormon trkumo deriniai, atmetus organines hipopituitarizmo prieastis, leidia tarti genetines hipofizs transkripcijos veiksni mutacijas. Kombinuotas AH, PRL ir TTH trkumas gali rodyti, kad yra POU1F1 mutacija, o AH, PRL, TTH, LH/FSH ir AKTH trkumai PROP-1 mutacija, kuri yra palyginti dana. Tiroliberino (TRH) ar TTH trkumo atveju bna vadinamoji antrin hipotireoz, kurios klinika lengvesn nei pirmins hipotireozs, kartais ji gali parykti tik AHT pradjus gydyti AH. Antrinis antinksi nepakankamumas bna nulemtas kortikoliberino (KRH) ar AKTH trkumo. io antrinio antinksi nepakankamumo simptomai paprastai bna nestiprs, mineralkortikoid trkumo nebna, todl diagnozs nustatymas gali bti vlyvas. Kai kartu bna AHT, tada yra didesn hipoglikemijos rizika, ypa naujagimysts ar kdikysts laikotarpiu. Gali bti odos hipopigmentacija, prieingai nei Adisono ligos (pirminio antinksi nepakankamumo) atveju, kai pasireikia odos hiperpigmentacija. Gonadotropin ar GnRH trkumas vadinamas hipogonadotropiniu arba antriniu hipogonadizmu ir gali niekaip nepasireikti iki lytinio brendimo pradios, ypa mergaitms. Berniukams gali bti kriptorchizmas (nenusileidusios kapel sklids), mikropenis, vliau lytinio brendimo atsilikimas (ar brendimo visai nebna), laiku negydant androgen preparatais, formuojasi eunuchoidins kno proporcijos, bna sumajs libido, atsiranda nevaisingumas, sumajs mineralinis kaul tankis. Mergaitms bna lytinio brendimo atsilikimas (ar brendimo visai nebna), vliau, negydant estrogen preparatais, oligomenorja ar amenorja, nevaisingumas, osteopenija ar osteoporoz su padidjusia kaul li rizika. Prolaktino nepakankamumas neturi specifini simptom, iskyrus nepakankam laktacij moterims po gimdymo. Prolaktino trkumas nra gydoma liga. Hipopituitarizmo diagnostika Dauguma autori sutinka, kad AH trkumo diagnozei nustatyti nepakanka vien tik auksologini ymen, toki kaip emas gis, maas augimo greitis, kaul amiaus atsilikimas ir kt. iai diagnozei patvirtinti reikalingi ir atitinkami biocheminiai parametrai: nepakankama stimuliuota ir/ar spontanin AH sekrecija, maa pagal ami ir brendimo stadij IGF-1
EMO GIO GYDYMAS

emas gis yra gydomas koreguojant lig suklusi prieast. Konstitucinis augimo ir/ar brendimo atsilikimas (idiopatinis emagikumas ir vluojantis lytinis brendimas) i esms nra rimta liga, todl neretai negydoma (ypa mergaits), jei nra rimt psichologini problem. Berniukams, kuriems nustatomas is augimo ir/ar brendimo atsilikimas, gali bti skiriaFARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.
64
GYDYMO MENAS
MEDIKAMENTINIS
ma pailginto veikimo testosterono preparat (reiau geriamojo testosterono undekanoato ar anabolini steroid), paprastai ne anksiau kaip nuo 14-os met chronologinio amiaus (kaul amius daugiau nei 11 met) ir ne ilgesniam kaip 612 mnesi laikotarpiui. Mergaitms konstitucinio augimo ir/ar brendimo atsilikimo gydymas estrogen preparatais skiriamas daug reiau. Abiem lytims konstitucinio augimo ir/ar brendimo atsilikimo (idiopatinio emas gis ir brendimo atsilikimas) gydym turt kontroliuoti vaik endokrinologas, turintis pakankam patirt ioje srityje. Jei augimo atsilikimas yra nulemtas AHT, TS, ltinio inkst funkcijos nepakankamumo ar MGA (Lietuvoje kol kas pastarosios dvi AH skyrimo indikacijos nekompensuojamos), gydoma AH. iuo metu AH doz rekomenduojama apskaiiuoti vienam kilogramui kno svorio, taiau jei pacientas ar pacient yra nutukusi, tada doz tikslinga apskaiiuoti vienam kvadratiniam metrui kno paviriaus ploto. AH yra skiriama kiekvien dien, vakare, po oda. Nuo 2001 met Pasaulin sveikatos organizacija ir Europos farmakopja perjo nuo AH tarptautini vienet (TV) prie mg (3TV = 1mg). iuo metu Lietuvoje (kaip ir daugelyje Europos ali) emas gis, nulemtas AHT, yra gydomas vidutinika 0,0230,033 mg/kg per dien arba 0,1670,233 mg/kg per savait (atitinka 0,50,7 TV/kg per savait) AH doze. Dauguma autori gydym AH pacientms, serganioms TS, rekomenduoja pradti jau antrais penktais gyvenimo metais, kai gis tik pradeda atsilikti nuo sveik mergaii gio kreivi. iuo metu mergaitms, serganioms TS, rekomenduojama AH doz yra 0,05 mg/kg per dien (atitinka 0,15 TV/kg per dien arba 1,0 TV/kg per savait). ios rekomenduojamos AH dozs yra madaug dvigubai didesns negu AHT gydyti. Tiek serganij hipopituitarizmu, tiek ir TS augimo procesas turt bti stebimas kas 36 mnesius, o AH doz individualiai koreguojama, jeigu augimo atsakas AH neadekvatus, vertinant pagal augimo greit, gio SD reikmi kitim ir kt. Nustatyti individuali AH doz ir vertinti gydymo klinikin efektyvum neabejotinai turi vaik endokrinologas, turintis reikiam patirt ioje srityje. Augimo atsilikimo gydymas AH paprastai tsiamas, kol pacientai, sergantys AHT ar TS, pasiekia patenkinam g arba usidaro ilgj kaul augimo zonos (paprastai kaul amiui virijus 1415 met mergaitms, o 16 met berniukams) bei paciento giui padidjus ne daugiau kaip 2 cm per paskutinius metus. iuo metu Lietuvoje AH skyrimo tvarka sergantiesiems hipopituitarizmu ir Ternerio sindromu yra reglamentuota 2003 11 03 LR SAM sakymu Nr.V-651.
Literatra 1. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for growth hormone use in adults and children 2003 update // Endocrine Practice. 2003, 9, p. 6476. 2. Cohen L.E., Radovick S. Molecular basis of combined pituitary hormone deficiencies // Endocr. Rev. 2002, 23, p. 431442. 3. Cowell C.T. Short stature. In Brook CGD, (ed.). Clinical paediatric endocrinology. 3rd ed. Cambridge: Blackwell Science. 1995, p. 136172. 4. Growth Hormone Research Society. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the Growth Hormone Research Society // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000, 85, p. 39903993. 5. Kemeys R. Augimo sutrikimai. Vaik ligos, 3 tomas, Raugal A. (red.). Vilniaus universiteto leidykla, Vilnius, 2004, p. 320341. 6. Kemeys R., Laien D., Laas L. Mergaii, sergani Turnerio sindromu, klinikinis stebjimas ir augimo kreivi vertinimas // Lietuvos endokrinologija. 2002, 10, p. 292298. 7. Mehta A., Hindmarsh P.C. The use of somatropin (recombinant growth hormone) in children of short stature // Pediatr. Drugs. 2002, 4(1), p. 3747. 8. Sizonenko P.C., Clayton P.E., Cohen P. et al. Diagnosis and management of growth hormone deficiency in childhood and adolescence Part 1: Diagnosis of growth hormone deficiency // Growth Hormone & IGF Research. 2001, 11, p. 137165. 9. Tanaka T., Cohen P., Clayton P.E. et al. Diagnosis and management of growth hormone deficiency in childhood and adolescence Part 2: Growth hormone treatment in growth hormone deficient children // Growth Hormone & IGF Research. 2002, 12, p. 323341. 10. Tutkuvien J. Vaik augimo ir brendimo vertinimas. Vilnius // UAB Meralas. 1995.
LIG GYDYMAS
Novo Nordisk A/S GH 003 06/2005
GYDYMO MENAS
65
VAISTAI
UROGENITALINMS LIGOMS GYDYTI
VAISTAI UROGENITALINMS LIGOMS GYDYTI
A PVALGOS
Gyd. Egl Aakien
lapimo tak infekcijos
S CHEMOS
Gyd. Rolandas iobakas
Iorini lytini organ ir makties kandidamikozs gydymas
66
GYDYMO MENAS
VAISTAI
lapimo tak infekcijos

Gyd. Egl Aakien
VUL Santariki klinikos, Nefrologijos ir urologijos centras
lapimo tak infekcija (TI) tai plati svoka, apimanti tiek daniausiai pasitaikanias mikrob sukeltas inkst ir lapimo tak ligas (min ir ltin pielonefrit, cistit, uretrit ir kt.), tiek ir bkles, kai yra klinikai reikminga bakteriurija, bet nra inkst ar lapimo tak infekcins ligos poymi (vadinamoji besimptom bakteriurija). Suaugusij TI yra viena i daniausi infekcini lig, o i hospitalini pati daniausia. TI skirstoma:
A. Pagal lokalizacij: - Virutini lapimo tak (inkst); - Apatini lapimo tak (lapimo psls, prostatos, lapls). B. Pagal pobd, prieast: - Nekomplikuota (pirmin), kai TI paeidia inkstus ar lapimo takus, kuri anatomija ir funkcija nepakitusi; - Komplikuota (antrin), kai yra anatomijos ar funkcijos pokyi, daniausiai sukeliani lapimo sstov (gimt anomalij, akmenlig, navik ir kt.). - Prostatitas. - Nuolatinis lapimo psls kateteris ar dana lapimo psls kateterizacija. - Ntumas. - Senyvas amius. - Dializ ir transplantacija. TI plitimo keliai urinogeninis (ascendentinis), hematogeninis, limfogeninis (dl jo diskutuojama). TI klinikins formos: minis pielonefritas. Ltinis pielonefritas. minis cistitas. Ltinis cistitas. minis prostatitas. Ltinis prostatitas. Uretritas. Besimptom bakteriurija. Normaliai lapimo psl apsivalo nuo bakterij per 23 paras. Tai lemia ie veiksniai: - bakterij pasialinimas lapinantis (hidrodinaminis veiksnys); - bakteriostatins lapimo savybs; - apsauginiai lapimo psls gleivins mechanizmai.
TI sukljai
Visuomenje 7580 proc. atvej TI sukljas yra gramneigiamos bakterijos E.coli rys. Retesni sukljai sudaro 10 15 proc. Tai Klebsiella, Proteus, Enterobacter rys. Enterococcus faecalis danesn senyviems monms (12 proc.). Hospitalins TI atveju gramneigiami sukljai pasiskirsto taip: E.coli rys pasitaiko gerokai reiau (apie 50 proc.), bet padaugja kit gramneigiam ri: Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Nereti ir sunkiai sunaikinami yra Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Pastarasis inkstus gali patekti hematogeniniu bdu asmenims, kuriems yra ios infekcijos idini arba bakteremija. Mycoplasma hominis ir Ureaplasma urealyticum retkariais sukelia min pielonefrit. Ta pati mikroflora bei vairs anaerobai gali sukelti min lapls sindrom su stipria dizurija. Ligoniams, sistemingai vartojantiems antibiotik, kuriems lapimo psl statytas nuolatinis kateteris, daniau bna rezistentik daugeliui antibakterini vaist mikroorganizm: Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus saprophyticus. Retai TI sukelia grybelio infekcija Candida albicans. Daniausia lapimo tak kandidozs forma kandidozinis cistitas, reiau uretritas.
G YDYMAS
Pagrindinis TI gydymo principas: serganiuosius lapimo sistemos infekcine liga btina visikai igydyti. Pagrindiniai vaistai lapimo sistemos infekcinei ligai gydyti: 1. Penicilino grups antibiotikai. 2. Penicilin ir laktamazi inhibitori deriniai. 3. Fluorchinolonai. 4. Sulfonamid ir trimetoprimo deriniai. 5. Nitrofuranai.
Predisponuojantys TI veiksniai:
- Inkst policistoz bei kitos gimtos inkst ir lapimo tak ligos. - Analgezin nefropatija. - Inkst bei lapimo tak tuberkulioz. - Pjautuvin anemija. - Cukrinis diabetas. - Ligos, gydomos imunosupresantais. - lapimo tekjimo sutrikimai (dl anatomijos pokyi ar neurogenini prieasi inkst, lapimtaki, lapimo psls akmenys, vezikoureterinis refliuksas, atonika (neurogenin) lapimo psl, nugaros smegen sualojimai (paraplegija, tetraplegija, pentaplegija).
Pielonefritas
minis pielonefritas minis pielonefritas yra infekcinis intersticinio inkst audinio, kanalli, danai ir taureli bei geldeli udegimas. Pradins minio pielonefrito stadijos periodu pasireikia serozinis udegimas, kuris gali pereiti pling. Tuomet inkst parenchimoje formuojasi abscesai, inkst kanalliuose ir aplink juos matoma daug polimorfonuklearini leukocit. Procesas daniausiai vienpusis. Paeistas inkstas padidjs dl intersticinio paburkimo, kapsul tempta. Nedideli absces gali bti ir aplink kai kuriuos kamuollius, o patys kamuolliai paprastai bna nepaeisti.
68
GYDYMO MENAS
APVALGOS
lapimo tak infekcijos gydymo principai Uretritas Makrolidai (tik nuo ureaplazm, chlamidij ir mikoplazm sukelt lig) Tetraciklinai (tik nuo ureaplazm, chlamidij ir mikoplazm sukelt lig) Prostatitas (infekcinis) Penicilin ir laktamazi inhibitori deriniai Fluorchinolonai (pvz., ciprofloksacinas, 515 d.) Sulfonamid ir trimetoprimo deriniai Fluorchinolonai (pvz., ciprofloksacinas, 515 dien)
Cistitas Fluorchinolonai (pvz., ciprofloksacinas, 515 dien) Sulfonamid ir trimetoprimo deriniai Nitrofurantoinas (pvz., uvaminas): 1. minis cistitas, 24 k./p. 2. Ilgalaikis gydymas, 1 k./p. 3. Papildomai prie ir po lytini santyki
Pielonefritas Nekomplikuotas* Fluorchinolonai (pvz., ciprofloksacinas, 15 dien) Nitrofurantoinas (pvz., uvaminas, 2 k./p., kol inyks lapimo pakitimai) Komplikuotas* Penicilin ir laktamazi inhibitori deriniai Aminoglikozidai Fluorchinolonai (pvz., ciprofloksacinas, 1520 dien) Nitrofurantoinas (pvz., uvaminas, 1 k./p., ilgalaikis gydymas)
* Nekomplikuotas pielonefritas kai lapimo tkm nesutrikusi, t.y. nra lapimo tak obstrukcijos * Komplikuoto pielonefrito gydymo slyga lapimo tkms normalizavimas (nefrostoma, cistostoma, stentavimas, klities alinimas ir kt.)
Klinikai miniam pielonefritui bdinga staigi pradia ir simptom triada: - Aukta temperatra, danai >38C. - altkrtis. - ono skausmas. minis pielonefritas diagnozuojamas, kai yra bdinga klinika, nedidel proteinurija, piurija, leukocitiniai cilindrai, reikminga bakteriurija. min pielonefrit reikia atskirti nuo pneumonijos, apendicito, skrandio ir dvylikapirts arnos opos perforacijos, blunies infarkto, minio pankreatito, aortos disekacijos ir t.t. Pagrindiniai minio pielonefrito gydymo principai: - Antibakterinis gydymas turi bti pradtas nedelsiant, bet prie tai btina atlikti lapimo, o jei yra aukta temperatra su altkriu, ir kraujo pasl. - Apsvarstomos diagnostins priemons obstrukcijai atmesti empirikai skiriama vaisto ar vaist derinio, veikianio gramneigiam flor. Empirikai, laukiant paslio duomen, galima skirti: - Gentamicino ar kito aminoglikozido kartu su ampicilinu, fluorchinolonu.
Gentamicino nefrotoksikumui sumainti paprastai vartojama vienkartin vaisto doz ven 240 mg per par. Vartojant aminoglikozid ilgiau kaip 5 paras, btina stebti i vaist koncentracij kraujyje. Gentamicino, tobramicino koncentracija neturi bti didesn kaip 2 g/ml, amikacino 5 g/ml. Gentamicino ir ampicilino derinys yra veiksmingesnis negu kiekvienas vaistas atskirai. Standartinis parenterinis gydymas: Ampicilinas, 1 g 64 k./24 val., ir aminoglikozidas (gentamicinas, tobramicinas), po 1,5 mg/kg 3 k./24 val., arba amikacinas, 5 mg/kg 3 k./24 val. Alternatyvus parenterinis gydymas: - Cefotaksimas, 1 g 3 k./p. - Ceftriaksonas, 1 g 12 k./p. - Ceftazidimas, 1 g 3 k./p. - Amoksicilino ir klavulano rgties derinys, 1,2 g kas 8 val. - Ampicilino ir sulbaktamo derinys, 2 g/1 g 4 k./p. - Ciprofloksacinas, 400 mg 2 k./p. - Ofloksacinas, 200400 mg 2 k./p. - Piperacilino ir tazobaktamo derinys, 3,375 g 3 k./p. Standartinis gydymas geriamaisiais vaistais: - Ciprofloksacinas, 500 mg 2 k./p. - Trimetoprimo-sulfametoksazolio, po 160/800 mg 2 k./p. - Trimetoprimo, po 100 mg 2 k./p. - Cefaleksino, po 500 mg 4 k./p. Alternatyvus gydymas geriamaisiais vaistais: - Amoksicilino, po 500 mg 3 k./p. - Norfloksacino, po 400 mg 2 k./p. - Ofloksacino, po 400 mg 2 k./p. - Levofloksacino, po 500 mg 1 k./p. Ltinis pielonefritas Tai viena i daniausi ltini inkst lig. Jis sukelia 10 15 proc. ltinio inkst nepakankamumo. Klinikai ltiniam pielonefritui bdingi pamjimai ir remisijos. Pamjimo klinika gali bti panai minio pielonefrito. Diagnozuojamas, kai yra reikminga bakteriurija (danai tik pamjimo metu), bding lapimo pokyi (saikinga proteinurija, piurija, leukocitiniai cilindrai, kartais hematurija) ir asimetrikas inkst paeidimas, danai vienpusis. Reikia atskirti nuo ltinio glomerulonefrito, ltinio intersticinio nefrito, inkst tuberkuliozs, analgezins nefropatijos. Pagrindiniai gydymo principai: - Radikaliai alinti veiksnius, sukelianius lapimo staz. - Bklei pamjus, skirti ilgalaik antibakterin gydym, atsivelgiant floros jautrum antibiotikams. Gydymo trukm 46 sav., pvz., Uvamin retard, 200 mg vienkartin doz vakare. - Po pagrindinio gydymo skiriamas 612 mn. trukms profilaktinis gydymas. Pvz., Uvamin retard, 100 mg vakare. Daniausiai vartojama: nitrofurantoinai, trimetoprimas, trimetoprimas-sulfamtoksazolis. Profilaktikai gydant, bakteriologin kontrol atliekama kas 36 mn.
jo.
- Plataus spektro cefalosporino su aminoglikozidu ar be
minis ir ltinis cistitas

Cistitas tai infekcinis lapimo psls gleivins udegimas. Daniausiai udegimas apsiriboja paviriniu gleivins sluoksniu. Gleivin bna paburkusi, hiperemika, kartais dengia plingas sekretas.
GYDYMO MENAS
69
VAISTAI
Tai gana dana liga i 100 suserga 2 mons. Moterys serga daniau nei vyrai. 76 proc. vis cistit sukelia E.coli, kiek reiau stafilokokai ar enterokokai. Plitimo bdai: - infekcija lapimo psl patenka pro lapl ar i ieinamosios angos srities; - bakterijos gali patekti i inkst bei virutini lapimo tak; - bakterijos patenka limfogeniniu bdu i gretutini dubens organ; - kontaktiniu bdu (tiesiogiai per lapimo psls sienel i gretutini infekcijos idini). Esant normaliam lapimo nutekjimui, bakterijos i lapimo psls su lapimu yra iplaunamos, bet, sutrikus lapimo nutekjimui ir esant liekamajam lapimui (dl prostatos hiperplazijos, prostatito, lapls susiaurjimo), bakterijos gali sukelti lapimo psls udegim. Moterims cistit prieastis danai bna lapls, makties udegimai. Yra ir kit rizikos veiksni: maas fizinis aktyvumas, organizmo atsparumo sumajimas, spindulin terapija, viduri ukietjimas, lapimo psls akmenys ir t.t. Klinikini simptom atsiranda prajus keletui valand po to, kai patenka infekcija. Ligon ypa vargina labai danas poreikis lapintis. lapimo porcijos maos, lapinimasis skausmingas. Danas skausmas ar diskomfortas vir svaros. Dl bdingos simptomatikos min cistit reikia atskirti nuo minio pielonefrito (1 lentel). Cistit gydymo taktika ir prognoz priklauso nuo: - ar tai yra nekomplikuotas cistitas; - ar yra cistit komplikuojani faktori; - ar tai yra ltinis recidyvinis cistitas. minio (nekomplikuoto) cistito gydymas Tokiam cistitui gydyti pakanka 3 dien terapijos vienu preparatu: Trimetoprimu-sulfametoksazoliu (Biseptol), 960 mg 2 k./p.; Ciprofloksacinu, 500 mg 2 k./p.; Norfloksacinu, 400 mg 2 k./p.; Ofloksacinu, 200 mg 2 k./p.; Nitrofurantoinu, 200 mg 2 k./p. Kartu rekomenduojama gerti vaistaoli (petraoli, mekauogi) arbat. Po 3 dien gydymo kurso, kai nra simptom, lapimo tyrimas ar paslis nra btinas. Jei yra cistit komplikuojani veiksni(akmenlig, gimtos anomalijos, prostatos hiperplazija, cukrinis diabetas, vartojama imunosupresant, lapimo psl statytas kateteris), gydymas anksiau mintais preparatais trunka 714 dien. Po gydymo yra btinas bendras lapimo tyrimas. Jei kartojasi cistito klinika, rekomenduojamas cistoskopinis lapimo psls tyrimas. Ltinio (recidyvinio) cistito gydymas Btina itirti lapimo pasl ir nustatyti mikroorganizm jautrum vaistams. Gydymo kursas trunka 26 savaites. Skiriama ilgalaik profilaktika: biseptoliu, 240 mg 1 k./d., nitrofurantoinu, 100 mg 1 k./d. Yra duomen, kad Lietuvoje daugja lapimo tak infekcijas sukeliani E.coli padermi, atspari biseptoliui.
1 lentel. Diferencin minio cistito ir minio pielonefrito diagnostika Poymis lapimo paslis Dizurija Temperatra minis cistitas minis pielonefritas
Danai teigiamas Danai teigiamas Beveik visuomet Gali bti Normali arba subfebrili Danai febrili, 38,5C ir daugiau altkrtis Nebna Kariavimo metu Pykinimas, vmimas, Gali skaudti vir Gali bti pilvo skausmas svaros, tarpviet Leukocitai kraujyje Gali bti ir leukocitoz, Leukocitoz ir normalus kiekis ENG Normalus Padidjs po keli par lapimo pokyiai Leukociturija, danai Saikinga proteinuir hematurija rija, leukociturija
2 lentel. Diferencin gonokokinio ir negonokokinio uretrito diagnoz Klinikiniai poymiai Gonokokinis uretritas Chlamidinis uretritas Inkubacinis periodas 28 dienos 1020 dien Pradia Staigi Laipsnika Dizurija Sunki (kartais nebna) Skiriasi (danai nebna) Iskyros i lapls: Plingos 74 proc. 11 proc. Baltos 22 proc. 56 proc. Skaidrios 4 proc. 33 proc.
Sukljai: neisseria gonorrhoeae, chlamidia trachomatis, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, trichomonas vaginalis. Reiau infekcijos sukljai gali bti virusai (herpes genitalis), tuberkulioz, sifilis. Potrauminis uretritas daniausiai pasireikia ligoniams, kuriems danai kateterizuojama lapimo psl ar atliekami instrumentiniai tyrimai (cistoskopija). Liga diagnozuojama atlikus mikroskopinius ir bakteriologinius iskyr mgini tyrimus. Taip pat apirima, ar nra galim odos bei gleivins pokyi. lapimo tyrimas nra pagrindinis uretrito atveju. Jis leidia atmesti galim auktesnij lapimo tak infekcij (pielonefrit, cistit). Gydymas Kol dar negautas tyrim atsakymas, pradedama gydyti antibiotikais. Daniausiai skiriama azitromicino, ofloksacino, ciprofloksacino, doksiciklino, eritromicino. 95 proc. atvej pasiekiama ger gydymo rezultat 7 dienas vartojant doksiciklino, po 100 mg per os 2 k./p., arba eritromicino, po 500 mg 4 k./p. Gydomi ir lytiniai partneriai. Po gaut tyrim rezultat gydymas koreguojamas pagal sukljo r.
Literatra 1. lapimo tak infekcija. Diagnostikos ir gydymo algoritmai. 2. Miglinas M., Jukneviius I., Laurinaviius A. ir kt. Inkst ligos. Vilnius, 2003. 3. Stamm W.E. Cystitis and uretritis // Disease of the kidney and urinary tract/ed. Schrier R.W. 7th ed. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001, p. 923940. 4. Mikolich D.J., Zinner S.H. Complicated urinary tract // Disease of the kidney and urinary tract/ ed. Schrier R.W. 7th ed. Vol. 1. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001, p. 985 998. 5. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections // Med. Clin. North. Amer. 1997, 81, p. 719730.
Uretritas
Uretritas tai lapls udegimas, kuris gali bti sukeltas tiek infekcijos, tiek traumos. Daniausiai uretrito terminas vartojamas lytikai plintani lig sindromo atveju.
70
GYDYMO MENAS
SCHEMOS
Iorini lytini organ ir makties kandidamikozs gydymas

Gyd. Rolandas iobakas Kandidamikozinis vulvovaginitas grybelin moters lyties organ liga, kuri daniausiai sukelia Candida albicans , reiau kit Candida grybeli eimos atstovai. Candida albicans nustatomas 1020 proc. sveik moter ir iki 40 proc. nij moter lyties organuose.
Klinikiniai poymiai Intensyvus vulvos niejimas, sustiprjantis ilumoje ir nakt. Deginimo, sausumo jausmas maktyje ir vulvoje, dizurija, dispareunija. Gausios, varks pavidalo makties iskyros (pasireikia ne visada). Paburkusi, hiperemin makties gleivin ir vulva, kartais makties prieangio trkimai, erozijos. Kartotine kandidoze laikomi tie infekcijos atvejai, kai to paties sukljo sukeltas vaginitas pasikartoja po igijimo ne maiau kaip per mnes arba kartojasi 3 ir daugiau kart per metus. Kandidamikozinio vulvovaginito gydymas minis vulvovaginitas Pasikartojantis/ltinis vulvovaginitas Diagnostika min infekcija Pasikartojanti/ltin infekcija
Natyvinio ar dayto Gramo bdu makties iskyr tepinlio mikroskopija Candida micels ir sporos Makties iskyr paslis Iauga Candida micels
Predisponuojani veiksni iaikinimas ir alinimas Vietinio poveikio medikamentai Mikonazolis 200 mg makties kapsul po 1 kapsul 3 dienas 100 mg makties kapsul po 1 kapsul 7 dienas 2 % makties kremas po 1 makties aplikacij 7 dienas Klotrimazolis 500 mg makties vakut 1 vakut vienkartinai 200 mg makties vakut po 1 vakut 3 dienas 100 mg makties vakut po 1 vakut 6 dienas 1 % makties kremas po 1 makties aplikacij 7 dienas Ekonazolis 50 mg makties ovul po 1 ovul 714 dien 150 mg makties ovul ir po 1 ovul bei vulvos aplikacij 1 % makties kremas 3 dienas Fentikonazolis 600 mg makties ovul 1 ovul vienkartinai 200 mg makties ovul po 1 ovul 3 dienas 2 % makties kremas 1 makties aplikacija Izokonazolis 600 mg makties ovul 1 ovul vienkartinai Omokonazolis 900 mg makties vakut 1 vakut vienkartinai 300 mg makties vakut po 1 vakut 3 dienas 150 mg makties vakut po 1 vakut 6 dienas Nistatinas 100 000 TV makties vakut po 1 vakut 10 dien Sisteminio poveikio medikamentai (nerekomenduojama ntumo ir indymo metu) Flukonazolis, 150 mg igerti vien 150 mg kapsul Ketokonazolis, 400 mg gerti po 1 tablet 5 dienas Itrakonazolis, 100 mg gerti po 1 tablet 2 kartus per dien 3 dienas arba igerti 4 tabletes vienkartinai Vienas i azol grups lokalaus ar sisteminio poveikio preparat, 14 d. Profilaktika vietinio poveikio azol grups preparato 3 d. kursas prie kiekvienas menstruacijas 6 mnesius Ilgalaikis ltins infekcijos gydymas Flukonazolis, 150 mg Ketokonazolis, 100 mg Klotrimazolis, 500 mg Vienas i vietinio poveikio azol grups preparat kasdien Gydant antibiotikais visada skirti vietinio poveikio preparato 150 mg gerti kart per savait 612 mnesi gerti po 1 tablet per dien 612 mnesi 1 makties vakut 1 kart per savait ar mnes 612 mnesi
Kandidamikozin vulvovaginit skatinantys veiksniai Imunosupresins bkls Cukrinis diabetas Makties higienos priemoni naudojimas, aptempti drabuiai, sintetinis apatinis trikotaas Padidjs estrogen kiekis organizme (ntumas, dideli dozi sudtini kontraceptik vartojimas) Dermatozs (pvz., egzema) Plataus spektro antibiotik vartojimas
GYDYMO MENAS
71

Farmakoterapija 2005 III

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Farmakoterapija 2005 III

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

F A R M A K O T E R A P I J A 2005 ( III)

Specialus leidinys gydytojui praktikui

iame numeryje skaitykite:

VYR. REDAKTOR dr. Narseta MICKUVIEN REDAKTOR gyd. Bijn DOBKEVIIT

FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.

IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI

IRDIES IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI

Daniausiai vartojami irdies ir kraujagysli sistem veikiantys vaistai (tsinys)

Nitratai klinikinje praktikoje

Klinikins angiotenzino II receptori blokatori savybs

Lacidipino pranaumai vyresnio amiaus pacientams

FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.

Daniausiai vartojami irdies ir kraujagysli sistem veikiantys vaistai (tsinys)

Sinusinio mazgo automatizmas

didina; didina arba nekeiia; nekeiia; maina arba nekeiia; maina

FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.

IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI

Ilgalaik palaikomoji doz ir vartojimo intervalai

Pusins eliminacijos laikas (T1/2)

Dizopiramidas* Ritmilen Norpace Napamide Prokainamidas*

Pusins eliminacijos laikas (T 1/2) 1,52 val.

200400 mg kas 8 val. (1015 mg per par) 400600 mg kas 8 val.

1014 val. 1023 val.

Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 58 (11) val.

Propafenonas Propanorm Rytmonorm Flekainidas* Tambocor

Moracizinas* Etmozins (moricizinas) Ethmozine Etacizinas* Etacizins

FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.

Amiodaronas Amiokordin Cordarone Sedacoron

Amiodaron Amiodarone Amiokordin Cordarone Sedacoron

Sotalol 80SL Tab. 80 mg Sotalol 160SL Tab. 160 mg

6. K REJIM VEIKIANTYS VAISTAI

prasta doz (mg/d.) ir dozavimas per par (kartai per par)

Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 0,250,35 val. metabolitai 58 val.

FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.

IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI

Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 58 val. 10 val.

Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 1030 min. 2 val.

Abciksimabas* ReoPro Tirofibanas Aggrastat

Orfarin Varfarins Warfarin

Tab. 3, 5 mg Tab. 1, 3, 5 mg Tab. 3, 5 mg

FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.

Fondaparinas Dalteparinas Nadroparinas

Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 18 min.

7. RENINO, ANGIOTENZINO IR ALDOSTERONO

7.1. Angiotenzino konvertuojanio fermento inhibitoriai (AKFI)

IR KRAUJAGYSLI SISTEM VEIKIANTYS VAISTAI

Pusins eliminacijos laikas (T1/2) 12 val.

11,5 val. 23 val.

0,51 val. 1224 val. 24 val.

Amp. 1,25 mg/1 ml (kai nra galimybi gydyti peroraliai)

Tab. 5 mg, 10 mg, 20 mg 2,520 mg (1 k./p.)

Fozinoprilis Monopril Perindoprilis Prestarium Kvinaprilis Spiraprilis Accupro Quadropril

1040 mg (12 k./p.) 28 mg (1 k./p.) 36 mg (1 k./p.) 14 mg (1 k./p.)

1 val. 12 val. 1 val. 1 val.

24 val. 24 val. 24 val. 24 val. 24 val.

12 val. 25 val. 26 val. 1624 val. 5,5 val.

Tab. 5 mg, 10 mg, 20 mg 104080 mg (12 k./p.)

Trandolaprilis Gopten Zofenoprilis Zofistar

Tab. 0,25, 0,5, 1, 2,5, 5 mg 0,255 mg (1 k./p.) Tab. 7,5, 15 mg

FARMAKOTERAPIJA. APVALGOS IR AKTUALIJOS (III) 2005 m.

Daugiau nei 24 val. 69 val. 1115 val. 811 val. 59 val.

Candesartanas Atacand Eprosartanas

Daugiau nei 24 val. 20 val.

1020 mg (1 k./p.) (maks. doz 40 mg)