Borang PSUAK

SULIT

BORANG PEMANTAUAN SUSULAN

MURID POSITIF UJIAN AIR KENCING
UNIT PENDIDIKAN PENCEGAHAN DADAH
PEJABAT PELAJARAN DAERAH

BULAN

:____________________________

DAERAH : ______________________

SEKOLAH

:________________________________________________________________

BIL/RUJ

:___________________________________ (Diisi oleh PPD)

Borang ini adalah sebahagian daripada mekanisme pemantauan terhadap murid-murid

yang didapati postif ujian air kencing. Semua maklumat berkaitan adalah SULIT dan
digunakan untuk bimbingan dan pemantauan sahaja.

TINDAKAN PIHAK SEKOLAH :

1.

Borang PSUAK hendaklah diisi setiap bulan mulai.

2.

Borang PSUAK yang lengkap diisi hendaklah dihantar ke Unit Pendidikan Pencegahan Dadah,
Pejabat Pelajaran Daerah Manjung pada minggu ke 4 setiap FASA PENGHANTARAN berikut :
2.1

Fasa 1 : APRIL (Borang yang lengkap diisi bagi bulan Februari, Mac dan April)

2.2

Fasa 2 : JULAI (Borang yang lengkap diisi bagi bulan Mei, Jun dan Julai)

2.3

Fasa 3 : OKTOBER (Borang yang lengkap diisi bagi bulan Ogos, September
dan Oktober)

3.

Sila maklumkan jika murid berkenaan telah berpindah sekolah atau telah berhenti sekolah.

4.

Sila abaikan Borang PSUAK ini jika murid berkenaan telah berpindah sekolah atau telah berhenti
sekolah.

Pemantauan Susulan Ujian Air Kencing/Unit PPDa/PPD Manjung

A:

MAKLUMAT MURID

1.

Nama Murid

:____________________________________________________________

2.

Tingkatan

:______________________

4.

Sekolah

:____________________________________________________________

5.

Alamat Rumah

:____________________________________________________________

6.

Nama Bapa

:____________________________________________________________

7.

Pekerjaan Bapa

:________________________

9.

Nama Ibu

:____________________________________________________________

10.

Pekerjaan Ibu

12

Status Ibu dan Bapa

:________________________ 11. No HP :__________________________

Masih bersama/Berpisah
:Sementara/Bercerai
13. Tinggal : Ibubapa/penjaga
Dengan (Nyatakan:_______________)

14.

Bil. Adik Beradik

B:

KES DIRUJUK

3. No. KP __________________________

8. No. HP _________________________

:________________________ 15. Anak yang ke :____________________

Positif Ujian Urin Kertas

Jalur

Jenis dadah :
___________

Salahguna pil/Ubat
ubatan

Tangkapan Polis : Dadah

Jenis dadah :
___________

Inhalan

Pengakuan (dadah)

Jenis dadah :
___________

Menjual dadah

Pengakuan sendiri
Terlibat dengan dadah

Jenis dadah :
___________

Merokok

Hubungan seks

Lain-lain

Ketagihan Ubat batuk

C:

KURSUS DIHADIRI
(Berasaskan motivasi &
Jatidiri)

Wajanita
Wajadiri
PIP
Lain-lain (Nyatakan) :

Pemantauan Susulan Ujian Air Kencing/Unit PPDa/PPD Manjung

______________________

D:

PERKEMBANGAN DISIPLIN SEMASA

Skala

: 1- Sangat teruk 2- Teruk 3- Sederhana

Skala perkembangan

4- Kurang

5- Semakin kurang

6- Tidak berkenaan

kekerapan

Ponteng

Sebulan

Bergaduh

Sebulan

Merokok

Sebulan

Salahguna ubat-ubatan

Sebulan

Pengambilan dadah

Sebulan

Pengambilan alkohol

Sebulan

Hubungan seka

Sebulan

inhalan

Sebulan

Menjual dadah

Sebulan

Menonton video lucah

Sebulan

Ketagihan ubta batuk

Sebulan

E:

KEPERIBADIAN MURID

YA

TIDAK

YA

Pendiam

Suka menolong

Panas baran

Melawan guru

Bermotivasi

Berpakaian kemas

bertanggungjawab

Peramah

Pemantauan Susulan Ujian Air Kencing/Unit PPDa/PPD Manjung

TIDAK

F:

MAKLUMAT DAN PERKEMBANGAN AKADEMIK

KEPUTUSAN UJIAN / PEPERIKSAAN

BIL

MATA PELAJARAN

UJIAN DIAGNOSTIK
MKH

Bahasa Malaysia

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

Pendidikan Islam /
Moral

Kemahiran Hidup

Sejarah

Geografi

GRED

BULAN :.................
MKH

GRED

CATATAN/RUMUSAN

9
Ulasan Guru Kelas terhadap perkembangan akademik murid ini dalam kelas:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nama dan tandatangan

________________________________
(
)

Pemantauan Susulan Ujian Air Kencing/Unit PPDa/PPD Manjung

Tarikh : ___________________

Ulasan Guru Pendidikan Islam / Guru Pendidikan Moral terhadap perkembangan kerohanian murid ini.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nama dan tandatangan
________________________________
(
)

Tarikh : ___________________

Ulasan Guru Kelas terhadap perkembangan sahsiah murid ini.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nama dan tandatangan
________________________________
(
)

Tarikh : ___________________

Ulasan keseluruhan dan cadangan Guru Kaunseling / Penolong Kanan HEM terhadap perkembangan
sahsiah murid ini.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Nama dan tandatangan
________________________________

Pemantauan Susulan Ujian Air Kencing/Unit PPDa/PPD Manjung

Pemantauan Susulan Ujian Air Kencing/Unit PPDa/PPD Manjung

Tarikh : ___________________