OBRAZAC ALBE

Ukoliko bude potrebno, osoblje Ombudsmana pomoi e kod popunjavanja ovog obrasca. 1. a. Puno ime i prezime podnosioca albe (tiskanim slovima):

b. Datum i mjesto roenja podnosioca albe: c. Adresa podnosioca albe: Ulica i broj: Potanski broj: Opina: Drava (ako nije BiH): Broj telefona: Broj faksa: E-mail adresa: Mjesto:

d. Punomonik podnosioca albe (ukoliko postoji): Puno ime, prezime i zvanje: Ulica i broj: Potanski broj: Broj telefona: Broj faksa: 2. Institucija/e na koju/e se alite: E-mail adresa: Mjesto:

3.

Ime i zvanje slubenika na kojeg se alite (ako je poznato):

4.

Odluka/e na koju/e se alite (ukoliko takva postoji; vrsta i broj, ukljuujui broj spisa ukoliko je poznat):

5.

Opis dogaaja i razlozi nezadovoljstva podnosioca albe (ukoliko je potrebno, koristiti dodatni list papira):

6.

Informacije o albama ili tubama koje su u vezi sa istim problemom upuene drugim organima vlasti, ukljuujui i neposredno vie organe, te Ombudsmanima za zatitu ljudskih prava, meunarodnim nadzornim tijelima ili sudovima

(oznai ovdje ako takve albe ili tube ne postoje):

7.

Dodatne informacije (koristiti dodatni list papira ukoliko je potrebno):

Podnosilac albe e obavjetavati Ombudsmana o razvoju i promjenama koje su relevantne za albu kao i o promjeni adrese i telefonskog broja. Propust da dostavi takve informacije moe dovesti do zakljuka da ne eli da nastavi sa postupkom po albi. Kopije relevantnih dokumentata ali ne originale potrebno je priloiti uz albu.

Datum:

Potpis: