PREHRANA

OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

HRVATSKO UDRUENJE ZA CROHNOVU BOLEST I ULCEROZNI KOLITIS

CROATIAN CROHNS AND ULCERATIVE COLITIS ASSOCIATION

HRVATSKO DRUTVO ZA KLINIKU PREhRANU HRVATSKOG LIJENIKOG ZBORA

BROURA O PREHRANI OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Autori: Prof.dr.sc. eljko Krznari i dr.sc. Darija Vranei Bender Centar za kliniku prehranu, KBC Zagreb

3. izdanje, prosinac 2011.

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

UVOD
Deniranje adekvatne prehrane kod upalnih bolesti crijeva nije lak zadatak - ni za oboljele niti za lijenike i dijetetiare. Karakteristini simptomi probavnih tegoba, diareja, bol u podruju abdomena, munina i neeljeni gubitak tjelesne mase neprestano podsjeaju oboljele kako je njihova bolest u direktnoj vezi s prehranom. Stoga mnogi oboljeli oekuju striktna, egzaktna i detaljna pravila za adekvatnu prehranu kod upalnih bolesti crijeva. Naalost, ne postoje openite smjernice koje bi se mogle primjeniti na sve oboljele. Prehrambene preporuke razlikuju se kod razliitih oblika i faza bolesti. Takoer, ne reagiraju sve osobe jednako na prehrambenu terapiju. Budui da ne postoji jedinstvena dijeta za sve oboljele od upalnih bolesti crijeva ne treba polagati nade u uinkovitost pojedinih popularnih dijeta. Svaki bolesnik zahtijeva individualan pristup i mora se aktivno ukljuiti u kreiranje i praenje uspjenosti propisane dijete.

VANOST PRAVILNE PREHRANE

Pri planiranju prehrane hranu najee dijelimo u est skupina, ovisno o dnevnim energetskim potrebama, za svaku skupinu namirnica preporuuje se i odreen broj serviranja koji bi trebalo unijeti tijekom dana. Skupine namirnica i broj preporuenih serviranja prikazani su u tablici.
Tablica 1. Preporuen dnevni broj serviranja namirnica iz pojedine skupine

Kategorija hrane itarice i proizvodi od itarica (kruh, peciva, tjestenina...) Voe Povre Mlijeni proizvodi Krto meso, perad, graak, orasi, jaja Masnoe
4

Broj serviranja 6 - 11 2-3 2-3 2-3 2 2-3

HUCUK

Slika 1. Tanjur pravilne prehrane

Veliina jedinice serviranja

Kada se pri planiranju jelovnika spominje rije serviranje, ona ima sasvim drugo znaenje od rijei serviranje koja je u svakodnevnoj uporabi. Primjerice, uobiajeni obrok pageta koji se dobije u restoranu sadri 2 - 3 serviranja. Jedna jedinica serviranja prema USDA Department of Health and Human Services za razliite kategorije hrane iznosi:

Meso, perad, riba, grah, jaja, orasi

60 - 85 g kuhanog nemasnog mesa, peradi ili ribe 1 jaje 1/2 alice kuhanog graha 1/3 lice oraha

Mlijeko, jogurt, sir

1 alica mlijeka ili jogurta 30 - 60 g sira

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Povre
1/2 alice sjeckanog svjeeg ili kuhanog povra 1 alica svjeeg lisnatog povra

Voe
1 komad voa 3/4 alice vonog soka 1/2 alice konzerviranog voa 1/4 alice suenog voa

Prehrambene smjernice koje je izdalo Ameriko ministarstvo poljoprivrede 2010. godine upuuju na sljedee preporuke, graki prikazane zdravim tanjurom (Slika 1): Neka polovicu tanjura ispuni voe i povre Neka barem polovinu ukupnog unosa itarica ine cjelovite itarice Umjesto punomasnog mlijeka i mlijenih proizvoda uputno je unositi obrane proizvode Pripaziti na unos soli odnosno natrija u hrani kod proizvoda kao to su gotove juhe, konzervirana hrana, kruh i peciva i gotova jela e gasiti vodom, a ne slatkim napitcima Treba uivati u hrani, ali smanjiti porcije i ne prejedati se Glavna poruka tanjura, iji naziv u originalu zvui Odaberi moj tanjur (Choose My Plate), zapravo glasi da nije stvar u izbjegavanju odreene hrane, ve je naglasak na pravilnom odabiru, ali i u veliini porcije.
6

HUCUK

IZRAUN INDEKSA TJELESNE MASE (BMI) I PREPORUENOG ENERGETSKOG UNOSA

BMI se izraunava tako da podijelite svoju tjelesnu masu (TM) u kilogramima s kvadratom visine u metrima (TV). BMI= TM/(TV)2
Tablica 2. Vrijednosti indeksa tjelesne mase (BMI), opsega struka i rizik od kroninih bolesti

Stupanj uhranjenosti

BMI

rizik od kroninih bolesti (dijabetes tip II, hipertenzija, kardiovaskularne bolesti) s obzirom na tjelesnu masu i opseg struka mukarci > mukarci < 102 cm 102 cm ene < 88 cm ene > 88 cm povean vrlo visok vrlo visok ekstremno visok

pothranjenost normalno* prekomjerna tjelesna masa gojaznost ekstremna gojaznost

< 18,5 18,524,9 25,029,9 30,034,9 35,039,9 > 40

stupanj gojaznosti

I II III

povean visok vrlo visok ekstremno visok

*povean opseg struka je takoer pokazatelj poveanog rizika, ak i u osoba normalne tjelesne mase

Cjelodnevna energetska potronja

Cjelodnevna energetska potronja ukljuuje (1) bazalni metabolizam to je energija potrebna za ivotne funkcije organizma, (2) potronju energije za tjelesnu aktivnost i (3) potronju energije za probavu hrane i iskoritenje hranjivih tvari. (1) Za izraun bazalnog metabolizma koristi se Mifin-St Jeor jednadba: Za mukarce: 10 x tjelesna masa (kg) + 6,25 x tjelesna visina (cm) - 5 x dob (godine) + 5.
7

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Za ene: 10 x tjelesna masa (kg) + 6,25 x tjelesna visina (cm) - 5 x dob (godine) - 161. Pa tako npr. mukarcu dobi 45 godina visokom 180 cm i tjelesne mase 85 kg za bazalni metabolizam treba 10 x 85 + 6,25 x 180 - 5 x 45 + 5 = 1755 kcal (za izraun se koristi trenutna tjelesna masa). (2) Ukoliko je povremeno tjelesno aktivan, na tjelesnu aktivnost troi 35 % iznosa bazalnog metabolizma: 35 % od 1755 kcal = 0,35 x 1755 = 614 kcal.
Tablica 3. Energetska potronja za tjelesnu aktivnost

% bazalnog metabolizma 25 35 55 75 105

razina tjelesne aktivnosti sjedei lagana umjerena teka izuzetno teka

opis uglavnom odmaranje, s malo ili bez aktivnosti povremena, neplanirana aktivnost dnevno planirana aktivnost dnevno planirana aktivnost od barem nekoliko sati neprestanog vjebanja treniranje za natjecanje

(3) Energetska potronja za probavu i asimilaciju nutrijenata iznosi 10 % sume od 614 i 1755 kcal: 0,1 x (614 + 1755) = 0,1 x 2369 = 237 kcal (1 + 2 + 3) Dakle, cjelodnevna energetska potronja iznosi 1755 + 614 + 237 = 2606 kcal.

VANOST ODRAVANJA ADEKVATNE TJELESNE MASE

Pothranjenost je uestala pojava u bolesnika s Crohnovom boleu, a posljedica je brojnih imbenika kao to su gubitak teka, izbjegavanje
8

HUCUK

hrane zbog provociranja tegoba, malapsorpcije i maldigestije, interakcija s lijekovima te drugih komplikacija. Bolesnici s ulceroznim kolitisom takoer su skloni razvoju pothranjenosti i razliitim nutritivnim decitima, no u manjem opsegu i teini negoli bolesnici s Crohnovom boleu.

PROCES PROBAVE
Probavni sustav zapoinje u ustima gdje prisustvo hrane potie lijezde slinovnice na luenje sline koja u sebi sadri enzim potreban za poetak razgradnje ugljikohidrata. Probavni enzimi mogu djelovati samo na povrinu hrane pa je temeljito vakanje izuzetno vano za usitnjavanje hrane koja tako dolazi u dodir s probavnim enzimima. Temeljito savakana hrana omoguit e nutrijentima da se oslobode iz oklopa prehrambenih vlakana. Prolaskom kroz jednjak, hrana ulazi u eludac. eludac slui kao privremeno skladite hrane koja se tamo mijea sa eluanim sokovima te tvori polutekuu masu. Hrana ostaje u elucu od 2 do 6 sati. Brzina pranjenja eluca odreena je koliinom i sastavom obroka. Obrok s visokim udjelom masti zadrava se u elucu najdue. U tankom crijevu odvija se 95% probave. Probavu olakavaju izluevine iz samog crijeva te sokovi koje lue u i guteraa. Apsorpcija vode, vitamina, minerala i produkata probave ugljkohidrata, masti i proteina odvija se uglavnom u tankom crijevu. Struktura tankog crijeva doprinosi maksimalnoj apsorpciji nutrijenata. Uz samu duinu, tanko crijevo ima jo tri karakteristike koje apsorptivnu povrinu ine boljom. Stijenka tankog crijeva ima oblik spiralnih nabora koji poveavaju povrinu doticaja s nutrijentima. Cjelokupna unutarnja povrina tankoga crijeva prekrivena je crijevnim resicama, a svaka crijevna resica prekrivena je siunim mirkrovilima. Sve ove strukture zajedno ine povrinu veliine teniskog igralita (300 m2). Sastojci hrane koji se ne apsorbiraju u tankom crijevu dolaze u debelo crijevo. Iako se apsorpcija veine nutrijenata odvija u tankom crijevu, voda te neki vitamini i minerali apsorbiraju se u debelom crijevu. Oni se, kao i feces, u debelom crijevu mogu zadrati i 24 sata, dok se u tankom crijevu zadravaju 3 do 5 sati. Ovo sporo pokretanje omoguuje rast bakterija koje ine intestinalnu mikrooru. Debelo je crijevo najgue naseljeno bakterijama i sadri nekoliko stotina korisnih i potencijalno
9

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

tetnih bakterijskih vrsta. Brojne funkcije korisnih bakterija ukljuuju zavrnu fazu probave (fermentaciju), zatitu od patogenih organizama, sintezu vitamina B skupine i stimulaciju imuno-odgovora. Ravnoteu mikroore mogu naruiti poviena tjelesna temperatura, bolesti, antibiotici i drugi lijekovi te promjene u prehrani. Naruena ravnotea intestinalne mikroore oituje se u niskom broju korisnih bakterija i visokom broju patogenih organizama to moe rezultirati autoimunim bolestima i gastrointestinalnim poremeajima koji utjeu na zdravlje itavog organizma.

UTJECAJ PREHRANE NA POJAVU UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Iako su godinama brojni dijetni imbenici proglaavani moguim etiolokim imbenicima za razvoj Crohnove bolesti o tome danas nema jasnih stavova. Isto tako nema konanih jasno kliniki potvrenih injenica o vanosti modikacijskih dijeta, osobito u akutnoj fazi MC. (1) Ponekada vie anegdotalno pojavljuju se izvjea o prednostima pojedinim iskustvenih dijeta, na bazi iskljuivanja nekih hranjivih tvari. Istraivanje koje je proveo tim dr. Tragnonea iz Italije ukazalo je da oboljeli od upalnih bolesti crijeva imaju znaajno vii unos raniranih ugljikohidrata od kontrolne skupine. Istraivanje je provedeno na 104 bolesnika, a ispitivane su njihove prehrambene navike neposredno prije pojave bolesti. (2) Pokuaj deniranja nutritivnih imbenika koji nose rizik od UBC iznjedrio je spoznaju da su dojena djeca izloena manjoj opasnosti od pojave Crohnove bolesti. Veliki broj oboljelih od upalnih bolesti crijeva posjeduje cirkulirajua antitijela na proteine mlijeka, meutim smatra se da je ova pojava sekundarni fenomen; upaljeno crijevo je pretjerano permeabilno to omoguuje prolaz intaktnih proteina. Studija provedena u Japanu ukazala je na korelaciju poveane uestalosti Crohnove bolesti i poveanog unosa proteina ivotinjskog porijekla ukupnih i ivotinjskih masti, posebice omega-6 viestruko nezasienih masnih kiselina. Prodorom zapadnjake prehrane u tradicionalnu prehranu Japanaca dolo je do naruavanja omjera izmeu omega-3 i omega-6 masnih kiselina, a nekoliko studija ukazalo je na protuupalni uinak omega-3 masnih kiselina kod upalnih bolesti crijeva kroz modulaciju sinteze proinamatornih citokina. Iako su promjene prehrambenih
10

HUCUK

navika i porast indidencije upalnih bolesti crijeva bili paralelni fenomeni u prolome stoljeu, niti jedan specini nutritivni imbenik nije izdvojen kao uzronik. Za sada nije poznat uzorak prehrane koji bi prevenirao ove bolesti, a sve terapije UBC usmjerene su ka poboljanju nutritivne potpore i smanjenju upale. (3)

OSOBITOSTI PREHRANE OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Prehrana igra vanu ulogu kod bolesnika s upalnim bolestima crijeva, a spektar nutritivnih intervencija kree se od modikacijskih iskustvenih dijeta, preko potporne terapije, osnovne terapije pa do poticanja rasta u djece i adolescenata. Posebno je vana adekvatna opskrba mikronutrijentima (vitaminima i mineralnim tvarima) iji se nedostaci uestalo pojavljuju kod oboljelih od upalnih bolesti crijeva. Pionirski pokus OMoraina i suradnika 1984. godine, usporedivi djelovanje kortikosteroida i elementarne dijete u aktivnoj Crohnovoj bolesti, iznjedrio je mogunost da se elementarna enteralna prehrana koristi kao primarna terapija. Ova mogunost i danas je predmet znanstvenih rasprava, a pokazalo se da je enteralna prehrana znatno uinkovitija u terapiji Crohnove bolesni negoli u terapiji ulceroznog kolitisa. Takoer, enteralna prehrana posebno je uspjena u djece i adolescenata s Crohnovom bolesti. (4) Do danas nema dokaza o superiornosti elementarnih enteralnih formula nad oligomernim ili polimernim. Nove generacije formula obogaene argininom, glutaminom, omega - 3 masnim kiselinama ili kratkolananim masnim kiselinama tek trebaju potvrditi svoju uinkovitost u studijama koje slijede. (3) Nutritivna potpora kao primarna terapija upalnih bolesti crijeva treba ispuniti tri uvjeta: a) kontroliranje upalnog procesa b) tretiranje malnutricije i posljedica malnutricije c) izbjegavanje koritenja imunomodulatornih lijekova i njihovih nus po java. Za veinu bolesnika najvaniji savjet je da konzumiraju dovoljne koliine proteina i imaju adekvatan energetski unos kako bi odravali poeljnu tjelesnu masu i osiguravali rast kod djece i adolescenata. Energetski unos od 35 - 40 kcal/kg dnevno i 1 - 1,5 g/kg tjelesne mase proteina dnevno
11

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

zadovoljit e potrebe za energijom i proteinima kod veine odraslih bolesnika s aktivnom upalnom boleu crijeva. (5) Probava i apsorpcija masti nije poremeena kod oboljelih od ulceroznog kolitisa. U Crohnovoj bolesti koja zahvaa tanko crijevo probava i apsorpcija masti mogu biti promijenjene bilo putem gubitaka kroz stijenku crijeva ili zbog smanjene raspoloive koliine unih soli. Decit laktaze i intolerancija laktoze javljaju se kod upalnih bolesti crijeva, meutim ini se da ova pojava nije nita uestalija u usporedbi s kontrolnom populacijom. Terapija kortikosteroidima moe ometati metabolizam kalcija to uzrokuje smanjenu apsorpciju i veu opasnost od pojave osteopenije i osteoporoze, posebice u bolesnika s Crohnovom boleu. Postoje indicije kako se oboljelima od UC stanje popravlja ako slijede dijetu s niskim udjelom jednostavnih eera te hipoalergenu dijetu. (2) Nedostaci vitamina i elemenata u tragovima esto se javljaju u oboljelih od UBC, ali se simptomi rijetko razvijaju (osim u sluaju eljeza, folne kiseline, vitamina B12 i cinka). Ipak, koncept subklinikog decita od vanosti je u oboljelih od UBC zbog moguih uinaka ovih nedostataka u patogenezi bolesti. Nekoliko studija ukazalo je na znaajan rizik hipovitaminoza u oboljelih od UBC za cijeli niz vitamina ukljuujui biotin, vitamine A, C i E, folnu kiselinu, beta karoten i vitamin B1. Nedostaci se kreu od 40 do 90%, unato tome to nisu bili prisutni vidljivi znaci decita niti suboptimalni unos putem hrane. U oboljelih od UBC opisan je i decit minerala i elemenata u tragovima ukljuujui magnezij, cink, selen, bakar, krom, mangan i molibden. Nutrijenti s antioksidativnom aktivnou (vitamini A, C, E i selen) vjerojatno pokazuju nie vrijednosti u oboljelih od upalnih bolesti crijeva zbog toga to je oksidativni stres jedan od mehanizama koji pridonose upali u ovoj bolesti. (5)

Nutritivni nedostaci u upalnim bolestima crijeva

U bolesnika s upalnim bolestima crijeva moe se pojaviti cijeli niz razliitih nutritivnih decita. Neki od tih decita su subkliniki, dok se drugi mogu manifestirati u vidu raznih simptoma koji ponekad podsjeaju na simptomatologiju same bolesti. (6) Vitamin B12 - 20 - 60 % bolesnika s Crohnovom boleu koja zahvaa terminalni ileum ima nedostatak vitamina B12. Ovo stanje moe pridonijeti uestalosti anemije koja se takoer javlja u oboljelih od UBC (8).

12

HUCUK

Tablica 4. Uestalost nutritivnih decita koji se javljaju u upalnim bolestima crijeva (7)

Uestalost nutritivnih decita koji se javljaju u upalnim bolestima crijeva (%) Hipoalbuminemija Anemija Nedostatak eljeza Nedostatak vitamina B12 Nedostatak kalcija Nedostatak folne kiseline Nedostatak magnezija Nedostatak kalija Nedostatak vitamina A Nedostatak vitamina C Nedostatak vitamina D Nedostatak vitamina K Nedostatak cinka Nedostatak bakra Nedostatak vitamina E Nedostatak vitamina B3 * primjeen decit, ali nije opisana uestalost 25 - 80 60 - 80 39 - 81 20 - 60 13 36 - 54 14 - 33 6 - 20 11 * 75 * 40 - 50 * * *

Bakar - Bakar je esencijalni element u tragovima koji je potreban za pravilnu funkciju brojnih enzimskih sustava, a igra ulogu i u normalnoj apsorpciji eljeza. Veina oboljelih ne pokazuje znakove decita bakra. Pojaani gubici primjeeni su kod bolesnika sa izrazitom diarejom, stulama ili stomama (8). Kalcij - Priblino 13 % bolesnika s Crohnovom boleu ima malapsorpciju kalcija. Ova pojava dogaa se uslijed vezanja kalcija za neprobavljene masti u lumenu crijeva te zbog decita vitamina D i uporabe kortikosteroida kao terapije UBC. Ipak, valja imati na umu da decit kalcija i hipokalcijemija nisu sinonimi. ak i kod smanjene apsorpcije kalcija, razina kalcija u plazmi moe biti u normalnom rasponu jer vitamin D i paratiroidni hormon potiu otputanje kalcija iz kosti. Stoga se hipokalcijemija rijetko javlja u oboljelih od UBC, osim ako nisu prisutni i decit vitamina D ili hipoparatireoidizam. Nia razina kalcija u plazmi ne znai nuno da je prisutna hipokalcijemija. Priblino 40 % cirkulirajueg kalcija vee se za albumin te stoga hipoalbuminemija nerijetko sa sobom donosi snienje ukupne koncentracije kalcija u plazmi, ali pritom ne remeti razinu zioloki vrlo vanog slobodnog (ioniziranog) kalcija.
13

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Vitamini topljivi u mastima - Decit vitamina topljivih u mastima (A, D, E i K) javlja se uz decit unih soli kada bolest zahvaa terminalni ileum ili je isti dio podvrgnut resekciji. (9, 10) Ovoj pojavi moe pridonijeti i terapija kolestiraminom, koji vee une soli. Nedostatak vitamina D moe rezultirati smanjenjem gustoe kotane mase - stanja koje se esto javlja u oboljelih od UBC. (11) Folna kiselina - Decit folne kiseline primjeen je u prosjeno 40 % odraslih oboljelih od Crohnove bolesti i 60 % oboljelih od ulceroznog kolitisa. Prehrana oboljelih od UBC esto ne sadri dovoljne koliine hrane bogate folnom kiselinom. Nadalje, terapija sulfasalazinom pojaava decit folne kiseline jer vee folat u crijevima te ometa apsorpciju. (12) Nedostatak folne kiseline moe pridonijeti pojavi anemije u oboljelih od UBC. Retrospektivne studije pokazale su da suplementacija folnom kiselinom poluuje zatitni uinak na prekancerozne promjene i karcinom kolona u bolesnika s ulceroznim kolitisom. (8) eljezo - Do 66 % bolesnika s ulceroznim kolitisom i 25 - 40 % bolesnika s Crohnovom boleu imaju nedostatak eljeza. Decit eljeza nastaje uslijed pojaanog gubitka eljeza zbog kroninog, okultnog ili izrazitog krvarenja. (8, 13, 14) Niacin - Pelagra (decit niacina) opisana je u oboljelih od Crohnove bolesti, ali je vrlo rijetka. Selen - Prirodni izvori selena su meso, itarice, oraasti plodovi i riba. Selen je sastavni dio antioksidativnog enzima glutation - peroksidaze. Vrijednosti koncentracije selena u krvi i aktivnosti glutation-peroksidaze mogu biti smanjene u oboljelih od upalnih bolesti crijeva. Sluajevi opisani u literaturi povezuju decit selena s potencijalno fatalnom, ali reverzibilnom kardiomiopatijom i ireverzibilnim encefalitisom. Cink - 40 - 50 % oboljelih od Crohnove bolesti imaju smanjenu razinu cinka u serumu. Meutim, razina cinka u serumu slabo korelira s ukupnim tjelesnim zalihama cinka te je stoga kliniki znaajan decit cinka vjerojatno znatno rjei. Stanje decita esto se reektira kao sniena razina alkalne fosfataze u serumu, budui da je alkalna fosfataza metaloenzim. Izrazit gubitak cinka primjeen je u bolesnika sa stomama, stulama i proljevima. (8)

14

HUCUK

TABLICA PREPORUENE HRANE I NAMIRNICA IJI UNOS TREBA OGRANIITI TIJEKOM AKTIVNE FAZE BOLESTI
SKUPINA NAMIRNICA PREPORUUJE SE OGRANIITI UNOS Svjei kruh i peciva, dizana tijesta Kruh sa mekinjama i sjemenkama Voe s korom Suho voe Citrusi

ITARICE I KRUH

Dvopek i odstajali kruh i peciva

VOE

Voni kompoti, pasirano voe (vone kaice) Oguljeno svjee voe ako se podnosi Kuhano zeleno lisnato povre Protisnuto kuhano povre bez sjemenki Fermentirani mlijeni proizvodi s probioticima i prebioticima Jogurt, acidol, ker, kiselo mlijeko Sojino mlijeko, tofu Kuhano krto mlado meso (piletina, puretina, teletina, janjetina, kuni) i riba (osli, skua, karpina, orada) Juhe od mesa i ribe s uklonjenim suvikom masnoe, juhe od pasiranog povra

POVRE

Paprika, kupus, luk, kelj, kelj pupar, cvjetaa, pinat, rabarbara Svjee i trajno mlijeko (posebice ako izaziva simptome) Masni sirevi

MLIJEKO I MLIJENI PROIZVODI

MESO, RIBA, JAJA

Suhomesnati proizvodi, peenje, patete, konzervirani mesni proizvodi, crveno meso koljke i rakovi Gotove industrijske juhe, juhe i variva s jakim zainima i zaprkom
15

JUHE

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

ORAASTI PLODOVI

Badem u ogranienim koliinama (u periodu remisije) Morska sol u ogranienim koliinama Zelena menta enjak Kadulja Med Marmelada Kolai i kreme s riom i grizom Suhi keksi (ako se podnose) Izvorska voda Nezaslaeni biljni ajevi Nezaslaeni voni i povrtni sokovi (ako se podnose) Maslinovo i buino ulje Laneno, repiino, suncokretovo ulje Maslac (u ogranienim koliinama)

Orasi, sjemenke

ZAINI

Crvena paprika Ocat Papar, senf, curry, origano, umbir, ili, vegeta

SLASTICE

Keksi, industrijski slatkii, kolai, lisnata tijesta Sladilo sorbitol Konzumni eer okolada

PIA

Alkohol Kava Gazirani i slatki sokovi

MASNOE

Margarin Majoneza Vrhnje Svinjska mast

SMJERNICE ZA PREHRANU TIJEKOM RAZLIITIH FAZA UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Aktivna bolest
Parenteralna prehrana (dopremanje hranjivih tvari direktno u krvoilje putem infuzije) primjenjuje se kod bolesnika u kojih probavni sustav nije u stanju primiti hranu ili enteralne pripravke, kod prisustva suenja
16

HUCUK

(striktura) u probavnom sustavu, distalnih stula ili tekog oblika sindroma kratkog crijeva. Enteralna prehrana (dopremanje hranjivih tvari u probavni sustav putem sonde) pokazuje povoljno djelovanje kod upalnih bolesti crijeva i esto se primjenjuje. Oralna prehrana: Konzumirajte to manje vlaknaste hrane kako biste ublaili bolove u trbuhu i proljev. Ukoliko imate strikture (suenja) u probavnom sustavu svakako izbjegavajte oraaste plodove, sjemenke, kokice, grahorice i kotunjiavo voe. Neki pacijenti s tim stanjem moraju se osloniti iskljuivo na tekuu hranu. Izbjegavajte hranu koja moe poveati uestalost stolica - poput svjeeg voa i povra, suhih ljiva i kofeinskih napitaka. Ohlaena hrana moe pripomoi pri ublaavanju proljeva. Ako ne podnosite mlijeni eer laktozu, izbjegavajte namirnice koje ju sadre. Nepodnoenje laktoze uzrokuje stvaranje vee koliine plinova, nadimanje, greve i proljev unutar 30 do 90 minuta od konzumacije mlijeka, sladoleda ili drugih mlijenih proizvoda. Ako stolice postanu masne i vrlo neugodnog mirisa, postoji mogunost da se razvila malapsorpcija. Malapsorpciju masti moete olakati iskljuivanjem, odnosno radikalnim smanjivanjem masti u prehrani. Pritom je poeljno posavjetovati se s lijenikom ili nutricionistom. Pokuajte unositi vie manjih obroka dnevno; time poveavate ukupan nutritivni unos, a smanjujete rizik od netolerancije veih koliina hrane unesenih odjednom. Razmotrite uzimanje enteralnih pripravaka oralnim putem, kao dodataka prehrani

Nastavak prehrane nakon poboljanja stanja

Nastavite s prehranom siromanom neprobavljivim vlaknima i polako uvodite sve raznovrsnije namirnice. Zaponite s tekuom hranom koju dobro podnosite, zatim preko kaaste hrane postupno prijeite na krutu. Svaki trei dan uvodite novu namirnicu u jelovnik, izbjegavajui hranu koja Vam pogorava simptome. Uvodite prehrambena vlakna onoliko koliko moete podnijeti, a da se ne pojave ili pogoraju simptomi. Izvori vlakana koja se najee dobro podnose su obareno protisnuto povre, konzervirano ili kuhano voe te hrana bogata krobom poput kuhanih itarica te ria i tjestenina. Jedite to raznovrsnije, voe, povre, itarice, nemasno meso te mlijene proizvode s niskim udjelom masti.
17

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Postupno poveajte kalorijski i proteinski unos. Abdominalni bolovi, proljevi i smanjen unos hrane, ali i steroidni lijekovi koji se primjenjuju u aktivnoj fazi bolesti uzrokuju lo prehrambeni status.

Preporuke prvih namirnica koje se ukljuuju u prehranu nakon smirivanja simptoma:

Razrijeeni sokovi // Kaa od jabuke // Konzervirano voe // Zobena kaa // Bijelo meso piletine ili puretine; riba // Kuhana jaja // Usitnjeni krumpir, ria ili tjestenina // Kruh

Eliminacijske dijete
Eliminacijske dijete su one u kojima se eliminira odreena vrsta hrane koja moe izazvati alergijske reakcije ili iritaciju crijeva. Rezultati klinikih studija u kojima su koritene ovakve dijete ukazali su na znaajno poboljanje kod oboljelih od upalnih bolesti crijeva, a bez moguih neeljenih uinaka. Dijeta se provodi na nain da se tijekom dva tjedna iz prehrane izbaci sva hrana za koju se sumnja da bi mogla proizvesti alergijske reakcije ili iritirati crijeva. Nakon ta dva tjedna, polagano, svaki trei dan, se ponovo uvodi hrana, pri emu se pazi na simptome koji bi mogli ukazati na alergijske reakcije ili iritacije, ukljuujui gastrointestinalne probleme, glavobolje i crvenilo. Hrana koja se najee eliminira: - zasiene masnoe - kojih u veim koliinama ima u ivotinjskim i mlijenim proizvodima - mlijeni proizvodi - neke osobe ne mogu probaviti mlijeni eerlaktozu Ipak, neki oboljeli koji ne podnose laktozu mogu jesti jogurt s aktivnim bakterijskim kulturama, to moe pomoi kod upalnih bolesti crijeva - hrana koja moe izazvati ili pojaati upale (alkohol, jednostavni eeri i kofein) - proizvodi koji sadre kukuruz ili gluten (proizvodi od penice, zobi, jema) - hrana koja moe izazvati alergijske reakcije (jaja, kikiriki, rajica) - hrana koja moe iritirati probavni sustav (povre iz porodice kupusa). Hrana bogata oksalatima moe poveati rizik stvaranja bubrenih kamenaca, to je esta komplikacija kod oboljelih od upalnih bolesti
18

HUCUK

crijeva. Stoga treba biti umjeren u konzumiranju okolade, kakaa, crnog aja, papra, pinata, cikle, perina. Tijekom provoenja eliminacijske dijete korisno je voditi dnevnik prehrane u koji valja svakodnevno upisivati vrstu i koliinu konzumirane hrane, vrijeme konzumacije hrane i eventualne simptome koji se javljaju nakon obroka.

Dnevnik prehrane
Hrana i koliina Vrijeme Simptomi / Komentari

KOJE NAMIRNICE OBOLJELI NAJEE ELIMINIRAJU IZ PREHRANE?

Rezultati istraivanja provedenog na lanovima Hrvatskog udruenja (HUCUK)
S ciljem utvrivanja prehrambenih preferencija osoba oboljelih od upalnih bolesti crijeva, Hrvatsko udruenje za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis u suradnji s Centrom za kliniku prehranu, KBC-a Zagreb provelo je anketu koja je izmeu ostalog ukljuila i pitanja o eliminiranju hrane iz prehrane nakon pojave bolesti. Jedan od ciljeva bio je saznati na koji nain oboljeli otkrivaju neodgovarajuu hranu te koju hranu najee eliminiraju iz pojedinih skupina namirnica vjerujui da one uzrokuju ili pogoravaju postojee simptome bolesti. U provedenom istraivanju sudjelovala su 93 ispitanika, od ega je 37 mukaraca to ini 40 % ispitanika te 56 ena to ini 60 %. Prosjena dob ispitanika oba spola je 4012 godina. Od 93 ispitanika, njih 57 ima Crohnovu bolest, od ega je 24 mukaraca i 33 ene, 33 ima ulcerozni
19

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

kolitis, od ega je 12 mukaraca i 21 ena, a njih 3 ima i Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis, od ega je 1 mukarac i 2 ene. Prema rezultatima, 48.6% mukaraca izjavilo je da su neodgovarajuu hranu otkrili eliminacijskim dijetama, a jednak odgovor dalo je 46.4% ena. Proljevi, grevi i bol u abdomenu bili su znakovi i razlog iskljuivanja neke hrane kod 21% mukaraca i 26% ena. Rezultati obrade koju skupinu namirnica oboljeli eliminiraju dali su podatke kako oboljeli rijetko izbacuju cijelu skupinu namirnica no gotovo svaki ispitanik izbacuje barem neku od namirnica iz svake skupine. Najrjee izbacivana cijela skupina namirnica su itarice. Skupina povra i mesa te mesnih preraevina takoer se rijetko izbacuje iz prehrane. Najvei broj oboljelih izbacio je skupinu voa, tonije njih dvadeset i est, a neto manje, njih dvadeset i dvoje izbacilo je cijelu skupinu mlijeka i mlijenih proizvoda. Namirnice iz skupine itarica rijetko se izbacuju, a one koje izbacuju su cjelovite i integralne itarice i proizvodi s kvascem. U skupini povra oboljeli najee izbacuju mahunarke, ali i zelenu salatu, kupus i cvjetau. Odreen broj njih izbacuje iz prehrane papriku, krastavac i rajicu. Namirnice iz skupine voa su najee eliminirane namirnice, poglavito kotunjiavo voe, groe i svo svjee i neoguljeno voe. Iz skupine mlijeka i mlijenih proizvoda, najee eliminirana namirnica je samo mlijeko zbog uestale intolerancije laktoze. Izbacuju se i masni sirevi, jogurt, a neto manje oboljelih izbacuje kiselo mlijeko, kiselo vrhnje i sladoled. Najee eliminirani proizvodi iz skupine mesa i mesnih preraevina su suhomesnati proizvodi, svinjetina, pateta i hrenovke te masno i peeno meso. Rijetki eliminiraju govedinu, perad, crveno meso te ribu i morske plodove. Oboljeli esto eliminiraju izrazito kiselu, ljutu, slanu i slatku hranu. Nerijetko ne konzumiraju gaziranu vodu i sokove, a mnogi iz prehrane izbacuju alkohol i kavu.

20

HUCUK

PROBIOTICI I PREBIOTICI
Normalna crijevna mikroora sintetizira kratkolananu masnu kiselinu butirat ili maslanu kiselinu, koja slui kao gorivo kolonocitima, stanicama koje oblau debelo crijevo. Preliminarne studije pokazale su vrlo dobre rezultate kod oboljelih od UC kada je butirat primjenjivan putem klizmi. Butirat koji se uzima oralno ne pokazuje tako dobre rezultate jer ne dospijeva u crijevo u dostatnim koliinama. Drugi nain produkcije butirata u crijevima je konzumacija probiotika i prebiotika. Probiotici se danas esto dodaju mlijenim proizvodima, posebice fermentiranim mlijenim proizvodima, mlijeku i siru. Bakterijske kulture koje se najee koriste u takvim proizvodima su one iz rodova Lactobacillus i Bidobacterium. Prebiotici su neprobavljivi sastojci hrane koji selektivno stimuliraju rast i aktivnost Lactobacilla i Bidobacteria (korisnih bakterija ili probiotika) u debelom crijevu. Jednostavnije, prebiotici slue kao hrana (ili supstrat) probioticima. Na taj nain djeluju povoljno na intestinalno zdravlje. Prebiotici stiu u debelo crijevo nepromijenjeni i tamo podlijeu potpunoj fermentaciji koju provode endogene korisne bakterije, a produkti anaerobne fermentacije su bakterijska biomasa, plinovi CO2, CH4, H2 te kratkolanane masne kiseline (octena, propionska i maslana) te mlijena kiselina. Time dolazi do snienja pH u debelom crijevu to ini uvjete za rast potencijalno patogenih organizama (Cl. dicile, Cl. perfrigens) nepovoljnima. Istodobno, SCFA, posebice butirat slui kao hrana kolonocitima i stoga pospjeuje odravanje zdravog staninog epitela debelog crijeva. Snieni pH u debelom crijevu pogodan je za apsorpciju minerala - posebice kalcija, magnezija - ta su se otkria o pospjeenoj apsorpciji minerala primjenom prebiotika pomakla od uvrijeenog razmiljanja kako se apsorpcija minerala dogaa iskljuivo u tankom crijevu. (16) Na tritu je danas dostupno vie probiotikih pripravaka sa razliitim mjeavinama pojedinih bakterijskih sojeva s potvrenim probiotikim djelovanjem. Postoje mnoge varijacije probiotikih sojeva i vrsta. Ako probiotiki pripravak sadri, primjerice pet razliitih vrsta bakterija, a neki od njih su iz razliitih rodova, djelovanje koje e takav pripravak imati kompleksnije je od onoga koje bi imao, primjerice pripravak sa samo jednim sojem. Razliiti sojevi mogu djelovati u skladnoj sinergiji. Uinci probiotikih proizvoda koji sadre kombinaciju sojeva bolji su u usopredbi s pojedinanim uinkom svakog soja individualno. Iako jo uvijek nisu rasvijetljeni svi elementi te sinergije, no jedan od mehanizama moe biti da jedan soj otputa nusproizvode koje onda drugi soj moe koristiti za svoj metabolizam.
21

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Znanstvene publikacije i istraivanja daju prednost probioticima sa vie sojeva, kao to je primjerice pripravak Bio Kult. Bio Kult sadri sljedeih 14 probiotikih sojeva: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii ssp. Bulgaricus, Lactococcus lactis ssp. lactis, Lactobacillus casei, Lactobacillus helveticus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus salivarius ssp. Salivarius, Bidobacterium breve, Bidobacterium bidum, Bidobacterium infantis, Bidobacterium longum, Bacillus subtilis, Streptococcus thermophilus. U pregledu est studija koje su usporedile proizvode s jednim sojem sa proizvodima s vie probiotskih bakterijskih sojeva, probiotski proizvodi s vie sojeva dosljedno su se pokazali superiornijima u odnosu na proizvode s jednim sojem. Rezultati su se odnosili i na probiotske proizvode na bazi mlijeka i na kapsule koje sadre bakterije suene u smrznutom stanju. Pripravak s vie sojeva bakterija VSL#3 prema provedenim istraivanjima, moe biti od koristi oboljelima od ulceroznog kolitisa, sindroma iritabilnog crijeva te pouchitisa. (17-20) Pripravak sadri osam razliitih vrsta blagotvornih bakterija, odabranih tako da poluuju optimalno djelovanje. Bakterije sadrane u pripravku su Bidobacterium breve, Bidobacterium longum, Bidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus bulgaricus i Streptococcus thermophilus.

OMEGA 3 MASNE KISELINE

Budui da kod Crohnove bolesti dolazi do upalnih promjena na crijevu, protuupalni uinak omega-3 nezasienih masnih kiselina porijeklom iz riba sjevernih mora moe koristiti oboljelima. Preporuuje se suplementacija EPA (eikozapentaenskom kiselinom) i DHA (dokozaheksaenskom kiselinom). Trogodinja studija pokazala je kako oboljeli od CD koji konzumiraju prehranu bogatu omega-3 masnim kiselinama imaju znatno manji stupanj relapsa bolesti od bolesnika koji ne konzumiraju ribu sjevernih mora, odnosno omega-3 masne kiseline. Losos, tuna, haringa i sardine bogati su izvori EPA i DHA. (21) Nekoliko studija pokazalo je da riblje ulje, odnosno omega-3 masne kiseline, smanjuju upalu i potrebu za protuupalnim lijekovima te promoviraju postizanje adekvatne tjelesne mase u oboljelih od UC. Doze koje su se koristile u studijama koje su pokazale zadovoljavajue rezultate su poprilino visoke - ak 3,2 g EPA i 2,2 g DHA.
22

HUCUK

INTOLERANCIJA LAKTOZE
Mnogi oboljeli tijekom akutne faze Crohnove bolesti razviju intoleranciju laktoze (mlijenog eera). Za razgradnju laktoze potreban je enzim laktaza kojeg lui mukozna membrana. Budui da upaljena membrana lui manje laktaze, molekule laktoze ne razgrauju se adekvatno i zadravaju se u crijevu te tako privlae vee koliine vode. Takoer, bakterije u crijevima konzumiraju laktozu i proizvode kiseline (primjerice mlijenu kiselinu) to rezultira pojaanom peristaltikom. Sve opisano nerijetko rezultira uestalim proljevima. Stoga se tijekom akutne faze bolesti preporuuje izbjegavati mlijeko i mlijene proizvode koji sadre laktozu. Obino je potrebno zamijeniti mlijeko i mlijene proizvode sojinim mlijekom i tofuom zbog intolerancije mlijenog eera laktoze. Fermentirani mlijeni proizvodi obino ne sadre laktozu te su stoga sigurni za konzumaciju i poeljni ako sadre probiotike bakterije.

KAVA, ALKOHOL
Kava i jaki ajevi stimuliraju peristaltiku te mogu pogorati diareju. Konzumacija alkohola uzrokuje snienje razine folne kiseline te se stoga oboljelima od UC preporuuje suzdravanje od alkohola.

PREHRANA KOD OSTEOPOROZE

Smanjena gustoa kotane mase sve vie se prepoznaje kao znaajan zdravstveni problem u bolesnika oboljelih od upalnih bolesti crijeva. Prevalencija smanjene gustoe kotane mase procjenjuje se u razmjeru od 16 % do 78 %, prema razliitim studijama. Ovo smanjenje gustoe kotane mase ima za posljedicu nastanak krhkih kostiju i veu uestalost prijeloma. Bolesnici s osteopenijom i osteoporozom dva do pet puta su vie izloeni prijelomima. Utjecaj nutritivnog unosa na gustou kotane mase jo uvijek nije u potpunosti razjanjen. U bolesnika s upalnim bolestima crijeva, mnogi nutritivni imbenici rizika imaju manji utjecaj na gustou kotane mase, meutim kombinacija vie nutritivnih imbenika moe imati znaajan utjecaj na gustou kotane mase. Kljuan je adekvatan unos kalcija i
23

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

vitamina D te izbjegavanje pretjeranog unosa proteina ivotinjskog porijekla. Najbolji izvori kalcija su mlijeko i mlijeni proizvodi, zeleno lisnato povre, suhe smokve, sardine i tofu. Vitamin D nalazimo u organienom broju namirnica poput ulja iz jetre bakalara, umanjka jaja, maslaca i riba iz hladnih sjevernih mora. Patogeneza sniene gustoe kotane mase u upalnim bolestima crijeva ovisi o vie imbenika. Bolesnici s upalnim bolestima crijeva izloeni su opim imbenicima rizika i dodatnim imbenicima rizika za razvoj osteopenije, koji ukljuuju: nisku vrijednost indeksa tjelesne mase, nizak prehrambeni unos kalcija, malnutriciju, resekciju ileuma, malapsorpciju kalcija i magnezija, puenje, smanjenu tjelesnu aktivnost, povienu razinu citokina povezanih s resorpcijom kosti i terapiju steroidima. Malapsorpcija vitamina D uestala je u oboljelih od Crohnove bolesti te moe rezultirati nedostatkom ovoga vitamina. U literaturi se spominje uspjena terapija osteomalacije kod oboljelih od Crohnove bolesti vitaminom D. Suplemente vitamina D oboljeli mogu uzimati i kao mjeru prevencije osteoporoze.

DJECA OBOLJELA OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Crohnova bolest i ulcerozni kolitis kronine su - neizljeive upalne bolesti probavnog sustava, koje se sve ee pojavljuju u djejoj dobi i iji se kliniki tijek vrlo razlikuje od bolesnika do bolesnika. Premda uzrok jo nije utvren, ini se da upala nastaje zbog reakcije organizma na sadraj vlastitoga crijeva, najvjerojatnije na crijevnu oru koja normalno nastanjuje na probavni sustav. U djece je tijekom proteklih nekoliko desetljea uestalost Crohnove bolesti u porastu te iznosi oko 3x105. tovie, kod novodijagnosticiranih pedijatrijskih bolesnika sa upalnim bolestima crijeva preko 60% ima dijagnozu Crohnove bolesti, oko 30% ulcerozni kolitis, a 10% je bolesnika sa nedeterminiranim oblikom bolesti. U priblino 25% bolesnika bolest se kliniki oituje prije 18. godine, a sve se ee opisuje i u djece mlae od 2 godine. Temeljne znaajke obje kronine upalne bolesti crijeva u djece jesu zaostatak u rastu i spolnom sazrijevanju. tovie, u tri etvrtine djece Crohnova se bolest prvo oituje usporenjem rasta i tek se potom prikljuuju
24

HUCUK

drugi simptomi. U trenutku prepoznavanja ulceroznog kolitisa ve je jedna treina djece pothranjena, 10% ih zaostaje u rastu, a u 20% kasni pubertet. I kasnije ne napredovanje na teini i usporeni rast upuuju na lou kontrolu bolesti. Stoga su praenje rasta, spolne maturacije i kotane zrelosti neodvojivi dio lijenikog nadzora djece s kroninim upalnim bolestima crijeva. U Crohnovoj bolesti i u ulceroznom kolitisu mogu se pojaviti znakovi bolesti i na organima izvan probavnog sustava. U djece su artritisi i artralgije najei, a mogu godinama prethoditi pojavi probavnih smetnji. I psihike su smetnje u ove djece vrlo uestale, posebno u oboljelih od Crohnove bolesti. Nesigurnost, depresija, anksioznost i emotivna labilnost pripisuju se uinku kronine ograniavajue bolesti na psihiki i emotivni razvoj djeteta. Lijeenje lijekovima obuhvaa sulfasalazin, mesalaminske preparate, kortikosteroide i imuno-supresivne lijekove. to se tie novije imu no modulatorne terapije, pojedini se preparati, poput antitijela na imbenik nekroze tumora, koriste ve i u djece. ee nego u odraslih, u djece s ulceroznim kolitisom pribjegava se kirurkom odstranjenju cijelog debelog crijeva. Razlozi su vea uestalost tekih oblika bolesti te loija prognoza u odnosu na moguu pojavu malignih komplikacija, u prvom redu zbog dugotrajnosti bolesti. I u djece s Crohnovom bolesti kirurki se zahvati rabe ee. Indikacije su komplikacije bolesti poput stenoza, stula i anorektalnih promjena, bolest koja je lokalizirana na ogranieni dio crijeva ali je aktivna unato primjeni razliitih lijekova te nezadovoljavajui rast u djece koja imaju lokaliziranu bolest. Kirurku terapiju valja primijeniti prije zavretka puberteta i time djetetu omoguiti da nadoknadi zaostatak u rastu. Do prije desetak godina svim bolesnicima s Crohnovom bolesti ili s ulceroznim kolitisom preporuivana je stroga potedna dijeta. Meutim, enteralnu prehranu ili dijetnu prehranu s lako probavljivim namirnicama, a moda i potpuni prestanak uzimanja hrane na usta valja primijeniti samo u tekim napadima bolesti. Bolesnicima koji imaju blau formu bolesti ili su u mirnim fazama izmeu napada bolesti preporuuje se raznovrsna prehrana, bogata svim hranjivim sastojcima, ukljuujui i celulozu. Ako se pojave grevi, uestalije stolice ili osjeaj napuhnutosti nakon uzimanja odreene hrane, onda tu namirnicu valja izbjegavati. Prehrana u Crohnovoj bolesti moe posluiti i kao zamjena za lijekove. To se pogotovo odnosi na djeju dob, na prvi napad bolesti ili ako Crohnova bolest zahvaa vee povrine tankog crijeva. Enteralna prehrana
25

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

primjenjuje se najmanje tijekom 4 tjedna. U tom razdoblju bolesnik ne smije uzimati nikakve druge namirnice osim iste vode. Primjeni li se na ovaj nain, uinkovitost enteralne prehrane u djece s Crohnovom bolesti jednaka je terapiji kortikosteroidima, a ne posjeduje tetne nuspojave svojstvene steroidnim lijekovima. Napomene: Za razliku od Crohnove bolesti, koja moe zahvatiti bilo koji dio probavne cijevi, ulcerozni kolitis iskljuivo je bolest debelog crijeva. Zaostatak u rastu i spolnom sazrijevanju temeljne su znaajke obje kronine upalne bolesti crijeva. U odabiru terapije (medikamentna, kirurka, nutritivna) za djecu oboljelu od kroninih upalnih bolesti crijeva valja se rukovoditi naelom da je bolest u remisiji tek ako djetetu omoguuju normalni rast i razvoj te osigurava najbolju moguu kvalitetu ivota u zadanim okolnostima.

ENTERALNI PRIPRAVCI
Na europskom tritu trenutno je prisutno vie od 200 komercijalnih enteralnih pripravaka. Pripravci se klasiciraju prema raznim kriterijima. Osnovni kriterij podrazumijeva kemijski sastav enteralnih formula te prema tome kriteriju formule dijelimo na: Polimerne formule nutritivno su uravnoteene, a sadre duik u obliku intaktnih proteina, ugljikohidrate u obliku polimera glukoze, a lipide kao LCT (dugolanane trigliceride) ili LCT i MCT (srednjelanane trigliceride). Istovremeno se u otopini nalaze i standardizirane koliine minerala, oligoelemenata i vitamina. Ove formule primjenjuju se kao osnovni komercijalni, enteralni pripravak u bolnicama ali i za kunu enteralnu prehranu. Polimerne formule ne sadre laktozu i gluten. Osmolarnost polimernih pripravaka je prihvatljivo niska (oko 300 mOsmol/l), a najee su prihvatljiva okusa pa se mogu primjenjivati i peroralno. Veina polimernih pripravaka ima 1 kcal/ ml i koncentraciju duika od 5-7 g/ 1000 ml, no ima i onih s veim unosom kcal ili duika po
26

HUCUK

jedinici volumena. Polimerne dijete imaju prihvatljiv postotak nuspojava, dobro su prihvaene od bolesnika, a cijena opravdava svakodnevnu upotrebu u indiciranim situacijama i entitetima. Oligomerne pripravke, koji sadre proteine u hidroliziranom obliku (di- i tri-peptidi, slobodne aminokiseline, ali i dulji peptidi), ugljikohidrate u obliku parcijalno hidroliziranih maltodekstrina kroba, jednostavnih eera, polimera glukoze ili kroba i mast u obliku LCT (dugolananih triglicerida) ili kombinacije LCT i MCT ( dugolanani i srednjelanani trigliceridi). Zastupljenost masti kao energenta u ovim se pripravcima kree od 5- 20 % svih uneenih kalorija. Oligomerne formule ne sadre gluten i laktozu, a sadre minerale, vitamine i oligoelemete. Oligomerne dijete nemaju znaajnijih prednosti u odnosu na polimerne dijete i pripravke, koji su pak znatno jeftiniji. Ovi pripravci indicirani su u bolesnika s alergijama na hranu, kod maldigestije, egzokrine pankreatine insucijencije, sindroma kratkog crijeva, upalnih bolesti crijeva i intestinalnih stula. Monomerne pripravke, koji sadre aminokiseline, monosaharide, disaharide, minimalne koliine masti (MCT i esencijalne masne kiseline), koje su odgovorne za manje od 3 % ukupnog unosa kalorija, te neznatne koliine natrija i kalija. Teoretski za resorpciju elementarnih pripravaka nisu potrebni probavni enzimi, to bi ih inilo idealnom hranom u tekim malapsorpcijama, sindromu kratkog crijeva, kroninom pankreatitisu i drugim slinim sta njima. Izrazito loa organoleptika svojstva (zbog slobodnih aminokiselina) i este nuspojave, od kojih dominira proljev zbog hiperosmolarnosti (500 - 900 mOsmol/l) uzrok su estih prekida lijeenja i vrlo loeg odgovora bolesnika (ak do 40 % bolesnika naputa tretman). Istovremeno monomerni su pripravci i do pet puta skuplji od polimernih istog kalorijskog unosa. Osnovna razlika ovih pripravaka je u veliini, odnosno koliini i vrsti prisutnih molekula i supstrata. Sukladno tome, pripravci koji sadre vei broj molekula koje su ujedno i manje molekularne mase, imaju veu osmolarnost te stoga mogu prouzroiti neeljene nuspojave, poput osmotskih proljeva. Modularne formule ili enteralne formule koje se pripremaju u bolnicama mijeanjem zasebnih otopina makronutrijenata kako bi se zadovoljile specijalne nutritivne potrebe. Na taj nain omoguuje se prilagoavanje omjera makronutrijenata prema
27

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

pojedinim ziolokim potrebama. Specijalne indikacije ukljuuju: disfunkciju organa, restrikciju tekuine, zatajenje bubrega, diabetes mellitus, respiratornu i jetrenu insucijenciju, zatajenje srca i poremeaje razina elektrolita. Specijalne pripravke. Brojni polimerni pripravci prilagoeni su potrebama u posebnim patolokim stanjima kao to su nasljedni metaboliki poremeaji ili specine bolesti koje ukljuuju dis funkciju pojedinog organa, poput portalne encefalopatije, akutne i kronine bubrene insucijencije, kronine opstruktivne bolesti plua i intolerancije glukoze. Nema jasnih dobro dokumentiranih studija koji opravdavaju iroku primjenu ovih polimernih formula posebno dizajniranih za specian organ ili bolest. U specijalne pripravke ubrajamo i pripravke koji se primjenjuju kod gastrointestinalne disfunkcije. Ovi pripravci lako su probavljivi i lako se apsorbiraju. To su oligomerne formule s dodatkom glutamina, prehrambenih vlakana, probiotika, prebiotika i butirata kojima se nastoji osigurati adekvatno gorivo stanicama koje oblau intestinalni sustav.

Modulen IBD: specijalni pripravak za oboljele od upalnih bolesti crijeva

Najnovije spoznaje upuuju i na to, da neki nutrijenti poput transformirajueg imbenika rasta-beta 2 (TGF-2), koji se nalaze u modiciranom polimernom enteralnom pripravku, imaju farmakoloki terapijski potencijal u lijeenju upalnih bolesti crijeva, potvren u nekoliko klinikih ispitivanja. TGF-2 (transformirajui faktor rasta) su multifunkcionalni regulatorni peptidi koji djeluju na razliite vrste stanica domaina. U nas dostupan komercijalni enteralni pripravak Modulen IBD koji sadri znaajnu koliinu TGF-2, primjenjuje se putem sonde ili oralno, pokazao se uinkovitim u lijeenju aktivne faze Crohnove bolesti, posebice u djece. TGF-2 je najpoznatiji po uinku na rast i diferencijaciju stanica te imunoregulaciju. Razlog djelotvornosti ovog enteralnog pripravka je u tome to TGF-2 moe imati autokrini i parakrini uinak i kontrolira diferencijaciju, proliferaciju i aktivaciju limfocita, makrofaga i dendritikih stanica i na taj nain igra kritinu ulogu u mehanizmima tolerancije, prevencije i autoimunosti te poticanja protuupalnih procesa.
28

HUCUK

PRILOG HRVATSKE SMJERNICE ZA PRIMJENU ENTERALNE PREHRANE U CROHNOVOJ BOLESTI

Saetak
Prehrana ima vanu vieznanu ulogu u lijeenju upalnih bolesti crijeva, poglavito u bolesnika koji boluju od Crohnove bolesti. U prvom redu adekvatna nutritivna potpora nuna je u prevenciji i lijeenju malnutricije kao i u prevenciji osteoporoze te u promicanju dobi primjerenog rasta u pedijatrijskih bolesnika. S druge strane, u aktivnoj fazi Crohnove bolesti u pedijatrijskih bolesnika, enteralna je prehrana terapija izbora za uvoenje bolesnika u remisiju. Glede vrste enteralnih pripravaka, istraivanja ukazuju na jednaku uinkovitost elementarnih, oligomernih i polimernih enteralnih pripravaka. Uporaba standardnih polimernih enteralnih pripravaka danas se preporuuje i zbog boljeg okusa, lakeg prihvaanja sa strane bolesnika, manje komplikacija te znaajno niih trokova u usporedbi sa trokovima primjene ostalih enteralnih pripravaka. Najnovije spoznaje upuuju i na to, da neki nutrijenti poput transformirajueg imbenika rasta-beta (TGF-2), koji se nalaze u modiciranim polimernim enteralnim pripravcima, imaju farmakoloki terapijski potencijal u lijeenju upalnih bolesti crijeva, potvren u nekoliko klinikih ispitivanja. Radna skupina koju su sainjavali internisti gastroenterolozi i pedijatrijski gastroenterolozi, posebno upueni u lijeenje bolesnika s kroninim upalnim bolestima crijeva izradila je Hrvatske smjernice za primjenu enteralne prehrane u Crohnovoj bolesti. Izrada smjernica temeljena je na dokazima iz relevantne medicinske literature te klinikim iskustvima lanova radne skupine. Izvor: Krznari Z, Kolaek S, Bender DV, Kelei DL, ukovi-avka S, Sini BM, Bani M, Borzan V, imuni M, Peri M, timac D, Vuceli B. (2010) Croatian guidelines for use of enteral nutrition in Crohns disease Lijec Vjesn.132(1-2),1-7
29

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

Tablica 1.

SMJERNICE ZA PRIMJENU ENTERALNE PREHRANE U DJECE (22)

1. Enteralna je prehrana terapija izbora za indukciju remisije u djece s Crohnovom bolesti, bez obzira na lokalizaciju i teinu bolesti. Jednako je uinkovita kao i kortikosteroidi, tovie, djelotvornija je u izlijeenju upalnih promjena na razini same crijevne sluznice, ima pozitivni uinak na rast oboljelog djeteta i nema nuspojava svojstvenih steroidnoj terapiji. 2. Uspjenost enteralne prehrane najbolja je u novodijagnosticiranih bolesnika te ako su upalne promjene ograniene na tanko crijevo ili su ileokolonine lokalizacije. Ako se enteralna prehrana primjenjuje kao primarna terapija, valja je davati tijekom 6 do 8 tjedana kao jedinu hranu (iskljuivo), a zatim postupno prijei na normalnu prehranu. 3. Od velikog broja dostupnih enteralnih pripravaka, prednost valja dati polimernim pripravcima budui da su boljeg okusa, nie cijene, a jednake uinkovitosti kao i predigestirani pripravci (elementarni i ekstenzivno hidrolizirani pripravci). 4. Dodatak enteralnih pripravaka svakodnevnoj prehrani u vidu nutritivne potpore ubrzava postizanje remisije inducirane drugim vidovima terapije (medikamentne), odgaa nastanak relapsa u djece, ubrzava njihov rast i promie korekciju nutritivnih decita. 5. Zastoj u rastu i spolnoj maturaciji uestala je komplikacija Crohnove bolesti u djece i predstavlja pokazatelj nedovoljno uinkovitog lijeenja, ak i u odsustvu drugih simptoma bolesti. Praenje rasta mora stoga biti sastavni dio lijenikog pregleda svakog djeteta s Crohnovom bolesti, a njegovo podupiranje neodvojiv dio terapijskog zbrinjavanja.

30

HUCUK

Tablica 2.

SMJERNICE ZA PRIMJENU ENTERALNE PREHRANE U ODRASLIH BOLESNIKA (22)

1. Prvi korak u deniranju nutritivne potpore je procjena nutritivnog statusa bolesnika i teine klinike slike osnovne bolesti. 2. Enteralna se prehrana primjenjuje u Crohnovoj bolesti, na sondu ili peroralno, kao jedina terapija (i tada kao jedina hrana), ili u svojstvu suportivne terapije uz istodobnu primjenu medikamentnog lijeenja. 3. Enteralna prehrana poeljna je i potrebita potporna terapija i u bolesnika koji dio nutritivnih potreba zadovoljavaju unosom uobiajene prehrane. Stoga je vano podravati koncept primjene enteralnih pripravaka i u izvanbolnikim uvjetima. 4. Primjena elementarnih odnosno oligomernih enteralnih pripravaka nema prednosti u odnosu na primjenu polimernih pripravaka. Stoga savjetujemo primjenu polimernih enteralnih pripravaka. 5. Enteralna nutritivna potpora peroralnim putem (500 - 1000 kcal dnevno) ili prekonono hranjenje putem sonde preporua se kao potporna terapija kod svih pothranjenih bolesnika i u svih bolesnika s povienim rizikom za nastanak malnutricije. 6. Uvoenje polimernog enteralnog pripravka obogaenog TGF-2 treba razmotriti kao opciju pri odabiru enteralnog pripravka za pacijente oboljele od Crohnove bolesti.

31

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

LITERATURA
(1) Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia , 1999. (2) Tragnone A, Valpiani D, Miglio F, Elmi G, Bazzocchi G, Pipitone E et al. Dietary habits as risk factors for inammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7(1):47-51. (3) Meier R. Chronic inammatory bowel diseases and nutrition. Schweiz Med Wochenschr Suppl 1996; 79:14S-24S. (4) Gassull MA. Review article: the role of nutrition in the treatment of inammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20 Suppl 4:79-83. (5) Gassull MA, Cabre E. Nutrition in inammatory bowel disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001; 4(6):561-569. (6) Heatley RV. Assessing nutritional state in inammatory bowel disease. Gut 1986; 27 Suppl 1:61-66. (7) Perkal MF, Seashore JH. Nutrition and inammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1989; 18(3):567-578. (8) Imes S, Pinchbeck BR, Dinwoodie A, Walker K, Thomson AB. Iron, folate, vitamin B-12, zinc, and copper status in outpatients with Crohns disease: effect of diet counseling. J Am Diet Assoc 1987; 87(7):928-930. (9) Imes S, Pinchbeck B, Dinwoodie A, Walker K, Thomson AB. Vitamin A status in 137 patients with Crohns disease. Digestion 1987; 37(3):166-170.

(10) Janczewska I, Bartnik W, Butruk E, Tomecki R, Kazik E, Ostrowski J. Metabolism of vitamin A in inammatory bowel disease. Hepatogastroenterology 1991; 38(5):391-395. (11) Buchman AL. Metabolic Bone Disease in Inammatory Bowel Disease. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5(3):173-180. (12) Lindenbaum J. Drugs and vitamin B12 and folate metabolism. Curr Concepts Nutr 1983; 12:73-87. (13) Oldenburg B, Koningsberger JC, Berge Henegouwen GP, Van Asbeck BS, Marx JJ. Iron and inammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(4):429-438. (14) Gasche C, Reinisch W, Lochs H, Parsaei B, Bakos S, Wyatt J
32

HUCUK

et al. Anemia in Crohns disease. Importance of inadequate erythropoietin production and iron deciency. Dig Dis Sci 1994; 39(9): 1930-1934. (15) Ringstad J, Kildebo S, Thomassen Y. Serum selenium, copper, and zinc concentrations in Crohns disease and ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 1993; 28(7): 605-608. (16) Cummings JH, Kong SC. Probiotics, prebiotics and antibiotics in inammatory bowel disease. Novartis Found Symp 2004; 263:99111. (17) Mimura T, Rizzello F, Schreiber S, Talbot IC, Nicholls RJ, Gionchetti P, Campieri M, Kamm MA. Once daily high dose probiotic therapy maintains remission and improved quality of life in patients with recurrent or refractory pouchitis: a randomised, placebocontrolled, double-blind trial (abstr). Gastroenterology 2002; 122:A81. (18) Gionchetti P, Rizzello F, Helwig U, Venturi A, Lammers KM, Brigidi P, Vitali B, Poggioli G, Miglioli M, Campieri M. Prophylaxis of pouchitis onset with probiotic therapy: a double-blind placebo controlled trial. Gastroenterology 2003;124: 12021209. (19) Bibiloni R, Fedorak RN, Tannock GW, Madsen KL, Gionchetti P, Campieri M, De Simone C, Sartor RB.VSL#3 probiotic-mixture induces remission in patients with active ulcerative colitis.Am J Gastroenterol. 2005 Jul;100(7): 1539-46. (20) Miele E, Pascarella F, Giannetti E, Quaglietta L, Baldassano RN, Staiano A.Effect of a probiotic preparation (VSL#3) on induction and maintenance of remission in children with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2009 Feb;104(2): 437-43. (21) Shoda R, Matsueda K, Yamato S, Umeda N. Therapeutic efcacy of N-3 polyunsaturated fatty acid in experimental Crohns disease. J Gastroenterol 1995; 30 Suppl 8:98-101. (22) Krznari Z, Kolaek S, Bender DV, Kelei DL, ukovi-avka S, Sini BM, Bani M, Borzan V, imuni M, Peri M, timac D, Vuceli B. (2010) Croatian guidelines for use of enteral nutrition in Crohns disease Lijec Vjesn.132(1-2), 1-7

33

PREHRANA OBOLJELIH OD UPALNIH BOLESTI CRIJEVA

IMPRESSUM
AUTORI TEKSTA:
Prof.dr.sc. eljko Krznari dr.sc. Darija Vranei Bender

RECENZENT:
Doc. dr. sc. Donatella Verbanac

IZRADA PO PROJEKTU:
Deset za pet

VODITELJI PROJEKTA:
eljko Gardlo Perica Laji

IZDAVA:
Hrvatsko udruenje za Crohnovu bolest i ulcerozni kolitis

GRAFIKA PRIPREMA:
Oktal Pharma

TISAK:
XXxxxxx

DONATORI PROJEKTA:
Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi OKTAL PHARMA HEP - Hrvatska elektroprivreda HUCUK 2011.
34

14 JED SO IN jE I S VA
Zato trebate probiotik?
Probiotici ili prijateljske bakterije revitaliziraju probavni sustav te tako poti cu zdravlje organizma. Prema provedenim istraivanjima, pokazali su se korisnima i kod lije cenja kroni cnih bolesti probavnog sustava.

Zato trebate Bio-Kult?

Kao to je vojska ja ca to ima vie vojnika, tako i vie sojeva u probioti ckom pripravku doprinosi njegovoj boljoj u cinkovitosti. Snana prirodna formula Bio-Kult probiotika sadri c ak 14 paljivo odabranih sojeva.

Bio-Kult se preporuc uje kod: ulceroznog kolitisa sindroma iritabilnog crijeva (IBS)

60 kapsula

Novije studije pokazuju kako probiotici mogu imati pozitivan u cinak kod karcinoma debelog crijeva.

Stru cnjaci za probiotike

* Hrana za posebnu medicinsku namjenu. Moe se koristiti samo pod nadzorom doktora medicine.