Obrazac br. 1.

Broj Zahtjeva

PODNOSITELJ ZAHTJEVA Ime i prezime (Naziv): OIB: Broj iro rauna: Kontakt telefon / GSM: Odgovorna osoba: Banka: e-mail adresa:

dostavlja
HEP Operator distribucijskog sustava d.o.o., DP

ZAHTJEV ZA SKLAPANJE UGOVORA

o koritenju javne usluge - kuanstvo o koritenju javne usluge na mrei niskog napona o

Broj obraunskih mjernih mjesta za koje se trai sklapanje ugovora : jedno vie Adresa za dostavu rauna: Ime i prezime: Mjesto: Ulica i kuni broj: Vrijeme na koje se sklapa ugovor: neodreeno odreeno zakljuno do Pravo na isporuku elektrine energije i koritenje mree, na obraunskim mjernim mjestima za koje se trai sklapanje ugovora, tarifni kupac stjee nakon izvrenja financijskih i drugih obveza proizilih iz ugovora o prikljuenju i izdane elektroenergetske suglasnosti, te nakon podmirenja ukupnih dospjelih novanih obveza na svim drugim obraunskim mjernim mjestima. Obraunsko mjerno mjesto (OMM): postojee - broj : novo Naziv OMM: Broj EES: Kategorija potronje : kuanstvo poduzetnitvo javna rasvjeta srednji napon Prikljuna snaga: Tarifni model: bijeli plavi crveni Tvorniki broj brojila :

crni naranasti

Visina mjesene novane obveze kn (kategorija kuanstvo): Poetna stanja brojila za sklapanje ugovora : VT :

NT :

Priloena dokumentacija: kupoprodajni ugovor smrtni list / izvadak iz knjige umrlih / smrtovnica izvod iz registra trgovakog suda (obrtnika) o prestanku statusa pravne osobe rjeenje o nasljeivanju izvadak iz zemljinih knjiga javnobiljeniki ovjerena izjava suvlasnika Mjesto i datum Podnositelj Zahtijeva Opskrbljiva

Prilog broj 1. (popunjava se u sluaju vie obraunskih mjernih mjesta) Obraunsko mjerno mjesto (OMM): postojee - broj : novo Naziv OMM: Broj EES: Kategorija potronje : kuanstvo poduzetnitvo javna rasvjeta srednji napon Prikljuna snaga: Tarifni model: bijeli plavi crveni

Tvorniki broj brojila :

crni naranasti

Visina mjesene novane obveze kn (kategorija kuanstvo): Poetna stanja brojila za sklapanje ugovora : VT :

NT :

Obraunsko mjerno mjesto (OMM): postojee - broj : novo Naziv OMM: Broj EES: Kategorija potronje : kuanstvo poduzetnitvo javna rasvjeta srednji napon

Tvorniki broj brojila :

Prikljuna snaga: Tarifni model: bijeli plavi crveni

crni naranasti

Visina mjesene novane obveze kn (kategorija kuanstvo): Poetna stanja brojila za sklapanje ugovora : VT :

NT :

Mjesto i datum

Podnositelj Zahtijeva

Opskrbljiva