KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Nama Pegawai : Jabatan/Bahagian : Kenderaan : Jenis No.

Pendaftaran : Kuasa : Kelas Kepada Ketua Jabatan/Bahagian, Saya dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ketempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan batu kelas Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugasan Hitungan Batu Pergi - Balik :

Sebab-sebab kereta saya perlu digunakan adalah :i) Bertugas di beberapa tempat yang berbeza seperti yang dinyata di atas ii) iii) iv) Tarikh Tandatangan Pegawai (Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan) Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut : i) (Sila rujuk kepada perenggan 3 Surat Bil. KP.1602/144/A/(2) ii) iii) iv) Tarikh Tandatangan Ketua Bahagian/Jabatan (Nama/ Cop Rasmi)