SKRIPTA IZ KOLEGIJA POREMEDAJI GOVORA OSOBA S MR i CP Sveuilite u Zagrebu Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet Kulanova 59a Studijski smjer: Logopedija

SKRIPTA IZ KOLEGIJA POREMEDAJI GOVORA OSOBA S MR i CP

mejd baj: Mlada & Lida & Mia

2004/2005 13.10.2004. MENTALNA RETARDACIJA (MR)

Relacije govor-jezik Govor je jezik u djelovanju. Razlikovanje govora i jezika poinje od Sussiera. Razlike izmeu govora i jezika: Govor funkcionira u kontekstu individualne svijesti i subjektivnim temeljima, tj. svaka idividua ima odreene predispozicije za razvoj govora, a kako de se on razviti ovisi o brojnim faktorima, ali on prestavlja objektivno manifestno ponaanje (na glasovnom govoru, na razini pisma i geste). Govor se oblikuje na subjektivnim temeljima, a realizira se na glasovnoj razini, razini teksta i geste. Sam govor ima 2 uloge: 1. komunikacijsku 2. semantiku Govor je objektivno manifestno ponaanje, dakle ponaanje koje slualac moe opaati. Da bismo

govorom izrazili miljenje, stavove itd. moramo vladati jezikom kao i sluatelj. Vano je istaknuti razliku izmeu : govornih sposobnosti za razvoj govornih sposobnosti potrebno je niz drugih sposobnosti (senzorike i motorike /artikulacija/, kognitivne /pravilna uporaba jezika/...) sposobnosti za govor Senzorike i motorike sposobnosti vane su za razvoj artikulacije. Isto tako vane su i kognitivne sposobnosti za pravilnu uporabu jezika. Kaemo da je govor kao motorna realizacija vrlo sloen. Odnos izmeu govora i miljenja Postoje istraivanja tih relacija unutar filozofije, psihologije, a postoje razliita miljenja: od onih koji tvrde da su ta dva modusa usko povezana, do tvrdnji o njihovoj potpunoj odvojenosti. Watson - zaetnik radikalnog biheviorizma, jedno od prvih miljenja da su povezani. Matid kod nas; uska veza govora i jezika do toga da kae da postoji utjecaj potekoda u govoru na razvoj miljenja. (povezuje otedenje govora s razinom miljenja: oteden govor otedeno miljenje) Vigotski u prvoj fazi razvoja govora u djeteta miljenje postaje govorno, ali ono nikako nije govor; postoji govorno miljenje ali isto tako ne misaoni govor. Dakle, on kae da u jednoj fazi miljenje djeteta postaje govorno, ali oni nisu identini. Dakle u nekoj dobi dolazi do spajanja govora i miljenja. Za prijelaz miljenja ka govoru potrebno je: - motiv - osnovna misao iskaza = ideja - semantiki zapis (sastoji se od misaonih elemenata koji posreduju u preobraenju u unutranji govor) - unutranji govor - vanjski govor Brunner porast lingvistikih sposobnosti pomae da se dijete u razvoju miljenja oslobodi utjecaja percepcije i da svojstva objekata izraava rijeima Piaget jezik vie slijedi i odraava njegovo miljenje nego to na njega utjee Opdenito - Ovladavanje jezikom znatno olakava miljenje, a relacije govora i miljenja su tjenje kada se radi o viim razinama miljenja (logino miljenje). Razina jezine sposobnosti moe povedati snagu misli kako u rasponu tako i u brzini.

Mentalna retardacija (MR) / Mentalna nedovoljna razvijenost Kod osoba s MR nailazimo na smanjeno intelektualno funkcioniranje, na tekode u govoru i jeziku koje se proiruju utjeu na komunikaciju, tj. odnos s okolinom. Upotrebljava se termin mentalna retardacija i mentalna nedovoljna razvijenost. Uestalo je mijeanje s pojmom mentalna bolest, a MR i mentalna bolest NIJE isto. Ljudi esto mijeaju ta dva termina: 1. MR je stanje koje se protee kroz cijelo ivotno razdoblje, dok mentalna bolest moe biti vremenski uvjetovana kao i vedina drigih bolesti. 2. MR je stanje! Stanje koje se uoava odmah po roenju ovisno o stupnju MR, to je vii ranije demo ga uoiti. Mentalna bolest najede se javlja u ranoj odrasloj dobi iako se moe javiti i ranije. 3. MR se tretira kroz posebne edukacijske programe i tretmane za poboljanje njihova stanja, dok se mentalne bolesti lijee medikamentozno, psihoterapijama, prate se pod opaskom lijenika.

4. MR je karakterizirana usporenim mentalnim razvojem dok mentalna bolest ne interferira nuno sa smanjenim intelektualnim sposobnostima, a ako se i jave sekundarnog su karaktera. MR je najrairenija subkategorija u okviru populacije s psihofizikim smetnjama. Ona je najede kongenitalna i ispoljava se u najranijim danima ivota. Moe se definirati s razliitih gledita: psiholokog, medicinskog, podagokog, socijalnog, logopedskog itd. 20.10.2004. Kriteriji prema kojima se problem MR definira. Ta 3 kriterija proteu se kroz gotovo sve definicije MR: 1) vremenski aspekt = svi se slau da se radi o razvojnom razdoblju od roenja do 18. god. 2) intelektualni aspekt = polazni aspekt od kojeg se MR definira; najraireniji aspekt. Kod tog kriterija postoje moda i najvede razlike meu autorima poevi od same definicije to inteligencija jest. Intelektualni aspekt Mra: IQ je objektivna mjera koju koristi najvedi broj strunjaka za odreivanje pozicije u rairenosti intelektualnih sposobnosti (dakle ima dobar stupanj validnosti), a uz pomod vrijednosti dobivenih na testovima imamo i njihovu prediktivnu vrijednost (mogudnost predvianja sposobnosti) u tom smjeru intelektualni aspekt je najobjektivnija mjera jer nam daje objektivne pokazatelje bez obzira jesu li oni dobri ili ne. 3) socijalni kriterij, tj. aspekt socijalne prilagodbe= stupanj adaptivnog ponaanja. Misli se na stupanj osobne nezavisnosti, koliko je osoba socijalno odgovorna. Moemo redi da je to i komunikacijski aspekt, vezan uz komunikacijske sposobnosti osobe, pa kaemo da je MR osoba ona koja ne ispunjava zahtjeve okoline. Osoba koja ne postigne odreeni stupanj adaptivnog ponaanja je intelektualno smanjenih sposobnosti. No ova konstatacija ne vrijedi. Postoje pojedinci koji ispunjavaju donekle zahtjeve okoline, no postoje ljudi koji su briljantni u nekim sposobnostima npr. matematika no nisu u stanju ispuniti neka socijalna iekivanja = nedovoljno socijalno izbalansirane osobe. Elementi socijalne adaptacije nisu dovoljni samo za definiranje mentalne retardacije. Uz osnovna 3 kriterija koja definiraju MR (da se manifestira tijekom razvojnog perioda, da nailazimo na znaajno ispodprosjeno intelektualno funkcioniranje uz istovremeno postojanje deficita u adaptivnom ponaanju) jo su 2 dodatna kriterija: 4) organska osnova = kod 25% MR osoba postoji mikro ili makro organska podloga koja je jae izraena to je stupanj MR vedi 5) neizljeivost stanja odreuje MR kao jedno stanje Kriteriji za definiranje vie su kvalitativne nego kvantitativne prirode u odnosu na opdu populaciju. Meutim kad idemo dalje u analizu segmenata mogu se nadi odreena odstupanja, specifinosti. Definicije Heber (jedna od prvih definicija): MR je ispodprosjeno intelektualno reagiranje koje se javlja u razvojnom razdoblju, a povezano je uz tekode adaptivnog ponaanja. Ameriko psiholoko udruenje INR (intelektualno nedovoljno razvijenih) definira MR prvenstveno kao psihosocijalni i psihoodgojni problem: kao deficit u prilagodbi i oekivanjima drutva, a manifestira se u velikim tekodama uenja, rijeavanja problema, te adaptaciji na nove situacije kao i u tekodama apstraktnog miljenja (2000.). Intelektualni aspekt ili tzv. psihologijski kriterij najfrekventniji je kriterij na temelju kojeg se rade kriteriji procjene. Uzima u obzir rezultate na testovima inteligencije.

-2 -1 x 1 2 Svi rezultati koje osoba postigne na testu koji iznose manje od -2 sigme ili dvije standardne devijacije (prema Stainfordu IQ manje od 69, prema Wecksleru manje od 70), jesu znakovi MR. ispod -2 sigme = MR od -2 sigme do -1 sigma = granine vrijednosti od -1 sigme do 2 sigme = prosjene vrijednosti iznad 2 sigme = iznadprosjeno funkcioniranje Prosjeni rezultati znae da mentalna dob odgovara kronolokoj. IQ = MD/SD x 100 MD=mentalna dob; SD=starosna dob Dijete koje je postiglo 75% rezultata svoje starosne dobi ima prosjeni rezultat. Starosna dob je vana jer ukoliko je djete koje ima 6 godina postignulo 75% rezultata petogodinje dobi znai da rezultati ne odgovaraju prosjeku njegove starosne dobi. to je inteligencija? Postoje razliita vienja inteligencije. Neki govore o razliitim vrstama inteligencije. Mi mislimo na najmanje 3 kategorije sposobnosti: 1. sposobnost logikog miljenja, rjeavanja problema 2. govorna sposobnost 3. socijalna inteligencija osjetljivost za drutvene odnose U najranijoj dobi sposobnosti opaanja i motorike sposobnosti vrlo su vane za definiranje je li s djetetom sve u redu. Najede te probleme roditelji poinju uoavati tek kasnije. to je dijete mlae to vie gledamo djetetove motorike sposobnosti i sposobnosti opaanja. U dobi od 2 godine uoavamo ako neto nije uredu s govorom, a tek kasnije se mogu uoiti problemi u rjeavanju problema ili u socijalnoj inteligenciji. Razliiti aspekti inteligencije nisu jednako naglaeni kroz sva razvojna razdoblja.

Kategorizacija MR s obzirom na IQ: razna Stainford Binet Wechsler LAKA MR 69 50 68 53 70 56 UMJERENA MR 49 35 52 37 55 41 TEA MR 34 20 36 20 40 26 TEKA MR 19 0 19 - 0 25 - 0 Alternativni model klasifikacije MR daje Catwright klasifikacija u odnosu na mogudnost treniranja,

tj. uenja prema kojoj MR moemo dijeliti na: a) edukatibilna MR = osobe koje su podlone edukacijskim programima. Obuhvada osobe koje su postignule rezultat od 50/55 do 60/65/70 b) preedukativna, treningitabilna = one osobe koje nede modi udi u kolu po posebnom programu, ali se de modi osposobiti za ivot (IQ = 30 55) c) jaka MR = osobe koje nisu sposobne ni za jedan od ovih oblika rehabilitacije (IQ ispod 30). Obiljeja MR (prema Grossmanu): laka MR (LMR): obino su integrirani u zajednicu gdje ive i rade umjerena MR (UMR): sposobni su nauiti vjetine brige o sebi. Rade u zatidenoj okolini, ive poluneovisno, s rodbinom ili u domu tea MR (TMR): sposobni su nauiti neke vjetine brige o sebi i nisu potpuno ovisni. esto je prisutan i neki fizki nedostatak i/ili tekode govora i jezika. teka MR (TMR): sposobni su nauiti neke temeljne vjetine, ali zahtjevaju kontinuiranu brigu i nadzor. esto imaju fizike i/ili senzorike tekode. Epidemioloka istraivanja U cijeloj populaciji s invaliditetom, MR zauzima najvedi postotak (1 3%) u Hrvatskoj; meutim nema novijih istraivanja. Na svaku 35. osobu dolzi 1 osoba s MR ili svakih 5 minuta rodi se u svijetu 1 dijete s MR. Unutar populacije osoba s MR, najvedi postotak zauzima LMR 85 87%, pa UMR 11,5% sluajeva (po Schlangeru), odnosno 6 10,5% prema drugim istraivaima, a na TMR prosjeno otpada 3,5% i 1% na TMR. Uzroci Postoje razliiti uzroci koji dovode do MR, pa je i razvoj MR razliit. Do sada je poznato oko 250 faktora koji dovode do MR, a to je za svega svih MR. Jo je puno toga nepoznato (25 % uzroka je poznato, no sve ostalo je nepoznata etiologija). Tih 250 uzroka moemo svrstati u nekoliko kategorija: 1. BIOLOKI UZROCI: - genetske i kromosomske aberacije (Down sindrom ima ak 30% osoba unutar populacije s MR, dakle svaka 6. osoba; najede ga veemo uz UMR) - infekcije - toksini i kemijski agensi - prehrana i poremedaji metabolizma (ako se na vrijeme djeluje njegov uinak je puno manji) - poremedaji u trudnodi - komplikacije u trudnodi i tijekom poroda (inkompatibilnost Rh faktora) - bolesti velikog mozga - anomalije u samom razvoju (hidrocefalus, mikrocefalus) 2. SOCIOLOKI UZROCI: - psihosocijalni nedostatak - senzorna deprivacija 27.10.2004. Dolk prouavajudi rairenost Downovog sy. doao do podatka da se na 750 roene djece raa 1

dijete s Downovim sy. Danas se taj omjer malo smanjio. U populaciji osoba s MR uz MR mogu se javiti i neka druga otedenja (sljepoda, gluhoda, tjelesna odstupanja, motorike tekode...) koja rastu s porastom MR, od umjerene ka tekoj. Tako u TMR nalazimo i najgora otedenja. Javljaju se i jezini i komunikacijski poremedaji koji isto tako postaju tei to je stupanj MR vedi. U SAD-u postoji trend da se LMR vrlo esto vee uz obitelji s niim primanjima (niskim SES). Takoer je vie djevojica klasificirano kao LMR. Zeigler i Hodapp (1986.) bavili se problematikom klasificiranja osoba s MR. Neto manje od 50% osoba s MR ima neku organsku podlogu (prema ovim autorima). Kau da prema etiologiji MR moemo podijeliti na: 1. MR neorganske etilogije ukljuuje osobe koje rastu u uvjetima iskustvene i okolinske deprivacije, a imaju smanjen stupanj kognitivnog funkcioniranja (rastu u vrlo smanjenim okolnim i iskustvenim poticajima); poznata pod nazivom familijarna 2. MR organske etiologije nalaze se podjednako u svim sociokulturnim razinama; obiteljska MR nalazi se vie u skupinama nieg SES-a Browman i Kennedy napravili longitudunalno istraivanje kojim su pronali da je UMR u viskoj korelaciji s organskom uzronodu. To su najede bili Downov sy., cerebralna praliza i otedenja CNS. Takoer su nali da su majinska edukacija i SES bolji prediktori za LMR i uoili vedu pojavnost LMR u obitelji. Inhelder kao pristaa Piageta tvrdi da bez obzira na etiologiju, osobe s MR prolaze sline razine razvoja sa slinim poretkom kao i djeca uredna razvoja, ali postoji neto to ih razlikuje: vedina njih ne dostie najvedu razinu postignuda za njihovu mentalnu dob. Zeigler kad se radi o familijarnoj MR, smatra da kod njih nije oteden intelektualni aparat nego se oekuje da de njihov kognitivni razvoj kasniti (on kasni ali nije devijantan!!) i njihova konana razina ne dostie onu koja se oekuje s obzirom na dob. Dakle, dijete prolazi kroz sva razdoblja kao i uredno dijete. Ali kada se radi o organskoj MR moe dodi do devijacija u razvoju (ali opet ne nuno). Ovi autori imaju tzv. dvogrupni pristup. Opdenito je vjerovanje da ako po mentalnoj dobi izjednaimo osobe s MR i intelektualno prosjene osobe, onda je vjerojatnost razlika koje ispitujemo na testovima kognitivnih sposobnosti znaajno veda kod populacije osoba s MR organske etiologije nego kod neorganske. Do tih rezultata doli su prethodni autori i jo niz drugih autora kasnije. Meutim, ovo je djelomino tono jer je vrlo vano znati to je tono ispitivano i kako da bismo mogli donositi odreene zakljuke. Piaget kae da se kognitivni razvoj, od roenja nadalje, razvija u 4 kumulativno invarijatne razine. To znai da postignude na nekoj razini ovisi o postignudima na prethodnoj razini/razinama, te da nema preskakanja. Sjetimo se da djeca s MR prolaze kroz te razine kao i druga djeca, samo ne kroz isto vrijeme. Kako okolina djeluje na dijete, to je rezultat djetetovog djelovanja na okolinu? Dijete upotrebljava 2 komplementarna kognitivna procesa (proces asimilacije i proces akomodacije) unutar odreene razine miljenja: Asimilacija se javlja kada imamo novi okolni input (oklina dijete bombardira poticajima) i koji djeluje u granicama ved postojedeg kognitivnog stanja. Akomodacija se javlja kada input stvara nove kognitivne granice u djeteta. To su osnovni procesi na temelju kojih dolazi do graenja kognitivnih procesa. Piagetove etiri razine razvoja:

1. senzomotorno razdoblje (0 2 g.) 2. predoperacijsko razdoblje (2 6 g.) 3. razdoblje konkretnih operacija (7 11 g.) 4. razdoblje formalnih operacija (od 12 g. nadalje) razvoj apstraktnog miljenja Groff pokuao istraiti profil kvocijenta inteligencije. Nije naao statistiki znaajne razlike izmeu osoba s MR i osoba uredna razvoja kada su bile izjednaene po mentalnoj dobi ali samo kod familijarne MR. Meutim, studije mentalnih procesa pokazale su neke razlike. Primjerice, ukoliko se gleda razumijevanje simbola, humora, selektivnost panje itd. 45% osoba s MR imalo je odstupanja u negativnom smjeru i te razlike su se povedavale s porastom mentalne dobi. Stenberg je pokuao procijeniti kognitivne sposobnosti. Naglaava 3 vrste informacijsko-kognitivnih komponenti: 1. metakomponente ukljuuju procese za kontrolu, planiranje i evaluaciju izvedbe zadatka 2. izvedbene komponente predstavljaju niu razinu; to su procesi koji su ukljueni u izvrenje razliitih strategija u izvoenju zadataka 3. komponente znanja su svi oni procesi ukljueni u uenje novih informacija i njihovo pohranjivanje u memoriju Razlike osoba s MR i osoba prosjenog intelektualnog funkcioniranja MR osobe manje su uspjene u koritenju onog to znaju, manje su sposobne u koritenju treniranih strategija i transfera u novim situacijama. Upravo zato se treniraju u koritenju odreenih strategija koje bi im pomogle da te probleme prevladaju. Funkcioniranje na polju jezika i govora DISLOGIJE su problemi koji obuhvadaju sve specifinosti vezane uz verbalnu komunikaciju; najede su kod LMR i UMR (Markovid, davno) MR osobe slijede stupnjeve urednog govornog razvoja ali kasne. MR NIJE nikad uzrok govornih poremedaja, nego i MR-i i takvom nainu govora postoji zajedniki uzronik. MR je faktor koji ometa razvoj govora, ali ne uzrokuje. 03.11.2004. Teorije razvoja govora i jezika Postoje 3 temeljne teorije razvoja: 1. teorije vezane uz tvrdnju da se govorno jezine sposobnosti ue na temelju potkrepe (Skinner) ui se potkrepom, tj. govorom na taj nain da se obrati djetetu ili zadovolji neke njegove potrebe (dijete de taj govor pamtiti). Kritiku daje Chomsky koji kae da je sam jezik sloena i kompleksna sposobnost ija je osnovna produkcija beskonano mnogo razliitih kombinacija rijei; postavlja se pitanje koliko bi trebalo trajati djetinjstvo da bi dijete nauilo sve te kombinacije, a s druge strane kako je uopde mogude da se govor razvije bez potkrepe, odnosno da proizvodi kombinacije koje nikada nije ulo. 2. strukturalistike teorije pokuavaju odgovoriti na pitanja kako djeca postaju sposobna otkriti govor u ovom svijetu umova, raznih zvukova, kako mogu usmjeriti panju na ono vano za bazu govora i jezika i kako to dijete uspije u tako kratkom vremenu. Chomsky objanjava da postoje uroene sposobnosti , nasljee na kojem se zasniva razvoj govora. Postoje predodbe o elementima govora (LAD) koje usmjeravaju dijete da oslukuje govor, da usmjeri svoju panju na bazine jezine

strukture to ini dubinsku jezinu strukturu, tj. ono to prethodi pravilima jezika univerzalije zajednike svim jezicima svijeta. 3. bioloke teorije tumae govorni razvoj od pretpostavke da je ovjek bioloki organizam predodreen za to da razvije govorno jezine sposobnosti. Lenneberg: 1. pretpostavka: govor je specifina osobina karakteristina jedino za ovjeka, vezan je za cjelovitu organizaciju razliitih dijelova CNS-a koji su specifini jedino za ljudsku vrstu. 2. pretpostavka: naglaava se povezanost izmeu govora i kognicije. Bilo bi vrlo teko sprijeiti govorni razvoj u sredini i s minimalnim govornim stimulacijama; i tada de se govor razviti. Govor ne moe razviti niti jedna druga ivotinjska vrsta. Postoje jezine univerzalije koje omogudavaju ovjeku da naui bilo koji jezik. Dakle ta teorija naglaava relacije izmeu primanja verbalnog iskustva i kognicije. Iz tog proizlazi da su kognitivne sposobnosti posrednik izmeu onog to ovjek prima osjetilima i onog to producira jer kognitivne sposobnosti omoguduju da ovjek organizira stimulacije koje dolaze iz okoline. Sljedbenici bioloke teorije kau da kad jedinka sazrije do razine da je sposobna razviti prvu rije potrebna je minimalna situacija za razvoj te rijei minimalna stimulacija u optimalno vrijeme dovodi do razvoja govora (tzv. kritini period). U urednoj populaciji prva rije javlja se oko 12. mjeseca. U populaciji s MR pojava prve rijei ovisi o mnogo faktora, primjerice o teini MR: kod lake MR javlja se prva rije oko 24. mjeseca, kod umjerene MR oko 36. mjeseca. Uz ove tri globalne teorije razvoja govora i jezika postoje jo tri pogleda, 3 pretpostavke jezinog usvajanja: a) pretpostavka o uroenosti b) hipoteza razvoja prvo kognicije c) hipoteza o materinjskom udjelu u razvoju govora i jezika 'okolinski utjecaj' a) PRETPOSTAVKA O PRIROENOSTI Jezik je vrlo kompleksan, visokostrukturiran i zahtjeva strukturiran sustav znanja, IQ 70 150, ako se iskljui utjecaj kulture (primjerice radi li se o primitivnim ili industrijskim sredinama). Te osobe su u stanju usvojiti jezik u kratkom vremenskom periodu, na ogranienom inputu i na temelju vrlo malog feedbacka. Ta su djeca sposobna univerzalno izolirati gramatiku lokalnog jezika teorija uroenosti (Chomsky): univerzalna gramatika. Chomsky i Curtis govore o modularnosti jezika = jezik se sastoji od odvojenih modula: 1) gramatika komponenta fonoloke, sintaktike, morfoloke i odreene semantike komponentee 2) koncepcijske komponente ukljuuju znanje o objektima, o relacijama pojmova i opdenito relacijama 3) pragmatika komponenta ukljuuje pravila za povezivanje 1. i 2. komponente u komunikaciji Bricharton (1990.) - jezik je ogromno modan reprezentacijski sustav koji je u slubi naim kognitivnim informacijsko-procesnim sposobnostima. Taj kapacitet omogudava kreiranje apstraktnih koncepata, transmisiju koncepata, formiranje logikih elemenata i reprezentiranje zamiljenih elemenata,... 1) Gramatiki modul oznaava relaciju forme i koncepta. Gramatika komponenta je output od priroene bioloke komponente (principi i parametri univerzalne gramatike). 2) Konceptualni sustav moe biti ukljuen u neke nelingvistie kognitivne sposobnosti (neverbalno uenje,...)

3) pragmatike komponente ukljuene su u socijalnu interakciju Sve te sposobnosti mogu napredovati po odreenom redosljedu ili mogu biti ograniene ili potisnute ovisno o stimulusu, uvijetima u kojima jedinka ivi. Teorije o priroenosti kau da razvoj g. i j. ovisi o kritinom periodu i o okolini u kojoj se jedinka nalazi, a najvedi udio imaju te priroene sosobnosti. Ako su sustavi jezinog usvajanja tako modularni to se moe odraziti kasnije na odraslu dob, da se dogodi da se moe otetiti samo jedan segment npr. otedenje gramatike funkcije ili samo pragmatike ili svih zajedno ovisno o prirodi otedenja (npr. CV inzult). Marshall (1990.) - daje doprinos teoriji modularnosti; ispitujudi razliite oblike otedenja dokazao selektivnost otedenja u odrasloj dobi. Zangwill (1967.) - kae da kad se radi o pragmatikim otedenjima imamo vjerijatno veda otedenja mozga ak i desne hemisfere, a kod gramatikih radi se o irem otedenju u podruju gramatike Sama jezina izvedba (i proizvodnja i razumijevanje) je uvjetovana priroenim elementima i poimanjem stvarnog svijeta djeca su bombardirana masom informacija, uvjetovana je motivacijom, kulturom, poticajima iz okoline. Poznato je da postoje razliite jezine zajednice koje razliito stimuliraju svoju djecu postoji razlika u inputu kako u koliini tako i u sadraju. Peters - kae da postoje dva naina uenja gestalt uenje i analitiko uenje. Gestalt uenje poinje s formaliziranim uenjem i onda se ide na podupiranje, npr. vie kroz igru Analitiko uenje poinje s izriajem jedne rijei (npr. imenovanje slike) i tek tada se dalje gradi, ka vedim konstrukcijama npr. prelazi se na sintaksu. Razlika analitikog i gestalt je u razliitoj prevlasti razliitih stimulusa. Inae se koriste oba naina uenja, a koji od njih vie ovisi o kontekstu. Ova teorija kae da postoje individualne razlike u usvajanju jezika, no bez obzira na status razlika meu jedinkama moe se redi da u svim kulturama djeca prolaze brojne sline, ako ne i iste stupnjeve u svladavanju jezika. Iz svega toga proizlazi da postoje odreene univerzalije zajednike svoj djeci, te da bi usvojili jezik nije nuno da senzomotorni razvoj bude uredan otedeni sentomotorni razvoj nije sprijeio djecu s MR da razviju jezik. Gledite o uroenosti ne smatra da su lingvistiki i nelingvistiki kognitivni razvoj potpuno neovisni, ali istie djetetove uroene sposobnosti bitnim za usvajanje jezika. b) PRETPOSTAVKA O KOGNICIJI KAO GLAVNOM FAKTORU Piaget kae da je jezik jedno od postignuda senzomotornog razvoja; dakle on kae da je jezik omoguden razvojem simbolike funkcije, a smatra da su te simbolike funkcije dosegle odreenu razinu kad dijete ima mentalnu reprezentaciju kojom je u stanju prisjetiti se neprisutnih objekata ili osoba. Osnova tog stadija je permanentnost svijest da osoba ne prestaje postojati kad ode. To se razvija u razdoblju od oko 1,5 do 2 godine; dijete postane sposobno za odgoenu imitaciju, pa za simboliku igru, crtanje i konano verbalno prizivanje dogaaja. Prema tom pristupu senzomotorna inteligencija je vrlo vana, primarna je ali ne i dovoljna. Potreban je model jezika, a dijete mora prepoznati jezik kao sustav simbola sa svojim specijalnim obiljejima. Ovo gledite nijee postojanje uroenih komponenti u usvajanju jezika. to se tie relacija lingvistikih i nelingvistikih komponenti i kod jednih i kod drugih postoje slini naini usvajanja. c) PRETPOSTAVKA UTJECAJA MATERINSKOG GOVORA Jezini input je osnovni faktor procesa usvajanja jezika. To je jedini nain objanjenja da djeca mogu usvojiti ba taj jezik kojem su izloena. Kroz lingvistiki input, uz doziranje koliina informacija, uz govorenje u odreeno doba razliitim nainom stvara se interakcija s djetetom ova teorija, za

razliku od prethodne dvije, ila bi u skupinu socijalno interakcijskih teorija. 03. 11. 2004. duplo predavanje Svakoj klasifikaciji govorno-jezinih poremedaja neto nedostaje, meutim istie se jedna koja obuhvada velik broj faktora: Klasifikacija govorno-jezinih poremedaja (Ingram, 1975.) 1. poremedaji glasa 2. govorna dizritmija 3. dizartrija 4. sekundarni govorni poremedaji a) govorni poremedaji kod djece s MR b) govorni poremedaji djece sa slunim otedenjima c) infantilni autizam d) govorni poremedaji povezani uz socijalnu deprivaciju 5. specifini razvojni poremedaji govora a) usporeni razvoj artikulacije glasova b) poremedaj artikulacije glasova s usporenim jezinim razvojem c) poremedaj artikulacije i smetnje u razumijevanju i upotrebi govornog jezika 6. jezini poremedaji a) usporeni razvoj jezika s mogudim blagim artikulacijskim smetnjama b) tekode u nalaenju rijei, strukturiranju reenica i opisivanju apstraktnih pojmova (disfazija) 7. mijeani govorni poremedaji Kakav je postotak govorno-jezinih tekoda kod osoba s MR Meader (meder, 1967.) ispitao skupinu s LMR i UMR i naao 71% govornih poremedaja u skupini s UMR, a 42% govornih poremedaja u skupini s LMR Burt (bart, 1971.) ispitao skupinu osoba s LMR i naao 13% onih koji su imali blage govorne poremedaje, 11% sa teim govorno-jezinim poremedajima. Za usporedbu ispitao je i one s graninim sposobnostima i naao 9% njih s blagim otedenjima i 5% s teim. Razlike u rezultatima razliitih autora postoje zbog razliitih uzroka otedenja u ispitanika, razliitog instrumentarija koji se koristio, razliitog vrednovanja rezultata, a najvedi problem je to su se ukljuivale skupine razliite starosne dobi (porastom dobi smanjuje se broj govorno-jezinih poremedaja, trening je vedi) i sam pristup istraivanju problema. Eisenson Govor je poremeden ako je vidno neugodan, sluno neugodan, lingvistiki deficijentan, ako ne odgovara spolu, dobi ... pristup planiranju samog istraivanja Postotak govornih poremedaja je vedi to je stupanj MR vii, meutim to NE znai da su govorna retardacija i MR uzrono-posljedino povezane. MR ometa govorni razvoj, ali ga NE uzrokuje. Postoji tredi faktor koji najvjerojatnije dovodi do toga. Pretpostavka povezanosti govorno-jezinih poremedaja i MR datira jo od 1914. godine kada je dana definicija UMR i TMR: TMR je ona osoba koja nikada ne naui komunicirati oralnim govorom, odnosno ona osoba koja je nesposobna da svoje elje i misli formulira govornim jezikom i ima tekode u razumijevanju verbalne poruke drugih, a ta nesposobnost proizlazi iz retardirane inteligencije UMR su one osobe koje nisu sposobne nauiti itati i pisati, tj. nauiti komunicirati pisanim

govorom. Osobe izjednaene u 2 kriterija, u mentalnoj dobi i starosnoj dobi, postiu razliite rezultate u govorno-jez. razvoju. Istraivanja moemo podijeliti na predjezino razdoblje i poslijejezino. Bever predjezinu fazu dijeli u 2 razdoblja: 1. razdoblje: vezano je uz vokalno ponaanje koje ukljuuje niu razinu neuroloke organizacije (diferencijacija krianja, razliite razine plakanja i vokalnih tonova). Traje od roenja do 6 tjedana. 2. razdoblje: odnosi se na vokalnu aktivnost vezanu uz viu razinu neuroloke organizacije (javljaju se razliiti konsonanti kao priprema za uenje govornog jezika) Kod MR je to vrlo razliito i ovisno o brojnim faktorima. Aktivnosti vezane uz fonoloki razvoj poinju vrlo rano : Emis prema njegovim istraivanjima, novoroene (1 do 4 mjeseca) je sposobno diskriminirati govorne glasove; ispitao je diskriminaciju po karakteristici zvuni-bezvuni glasovi za vrijeme hranjenja davao je te parove (npr. P-B) to je uzrokovalo pokret usana kod novoroeneta, meutim kad se dao samo jedan glas nekog para (npr. P), reakcije nije bilo. Distinkcija kod prosjene djece djeluje od roenja i zasnovana je na sustavu lingvistikih distinkcija. Ove vokalne aktivnosti jako su bitne jer se ta vokalizacija smatra preteom razvoja govornih glasova i razvoja stvaralakih sposobnosti. U djece s potencijalnom MR upotreba ovih govornih glasova razvit de se do odreene razine (kod LMR i u potpunosti), meutim stvaralake sposobnosti se NIKAD ne razviju u potpunosti. Danas se zna da prvi djeji glasovi nisu imitacija okoline koja ih okruuje, ved ih bebe pronalaze u sebi, a ono to emitiraju kasnije jesu glasovni sklopovi obiljeja koja su karakteristina za materinji jezik svakog djeteta. Isto vrijedi i kod MR. Imitacija tih glasovnih sklopova moguda je kad je dijete svladalo diskriminaciju glasova. Tom imitacijom dijete ui glasove jezika u kontekstu, tj. u rijei, ui kombinacije distinktivnih obiljeja s pokretima artikulatora (jezika, usana, vilive itd.). Prosjenoj djeci potrebna je minimalna stimulacija; dovoljno je da dijete samo zapaa i emitira govor. Kod MR djeteta javljaju se problemi. Ono ne zamjeduje tako dobro stimulacije pa ostaje bez iskustva i to dovodi do razvoja usporenog govora. Dijete s MR dobro se adaptira na sve poticaje, meutim ako se ne usmjerimo ba na njega, ono nede znati razlikovati bitno od nebitnog. Zato je to vano uoiti na vrijeme. To se zamjeduje na temelju reakcija na podraaje. U prosjene djece bogatija je motorika, facijalna ekspresija, dinamika. 10.11.2004. Uz predjezino i jezino razdoblje vezujemo jezini razvoj. Predjezini razvoj dvije vrste ponaanja; ona koja su vezana za viu i ona koja vezujemo za niu razinu ponaanja. U skupini MR nalazimo osobe sposobne za odreenu razinu, one koje komuniciraju na razini rijei, reenice. Postoje osobe koje komuniciraju pogledom, grubim pokretima tijela i one koje komuniciraju nekakvim glasanjem. Ne moemo globalno kazati kada dolazi do pojave prve rijei, jer organizacija tih fonatornoartikulacijskih i auditivnih mehanizama ovisi o samoj osobi (o stupnju MR i drugih otedenja). Na podruju MR ima dosta istraivanja vezanih uz govor i jezik s razliitim zakljucima. Zato dolazi do arolikosti u rezultatima kod razliitih istraivaa?

KARLIN, 1952. LILYWHITE, 1968. WALLIN, 1949. PONAVLJANJE SLOGOVA 20 mj. PONAVLJANJE RIJEI 43 mj. 18 24 mj. 18 mj. PONAVLJANJE REENICA 89 mj. 60 64 mj. Poeci govornog razvoja kod LMR (niti jedna skupina nije imala niti jedno dodatno otedenje): Opdi zakljuak to je mentalna dob via, pojava rijei, reenica javit de se prije. Raspravljajudi o razini razvoja govora/jezika postavlja se pitanje postoje li mogudnosti da potiemo neke druge sposobnosti koje bi bile dobra podloga za razvoj govora i jezika. Stalno se govori da je spoznaja MR osoba na nioj razini. Postavlja se pitanje postoji li veza izmeu tih odnosa i da li nam to moe koristiti u prevenciji i naposljetku u terapiji. Kognicija = skup mentalnih procesa kojima se stjee znanje, rjeavaju problemi i, na kraju, mogude je logiko miljenje. A sami ti procesi temelje se na percepciji (diskriminaciji, pamdenju, zakljuivanju). Kognicija se moe izraziti oralno (glasovno) ili manualno (pisanje). Postoje najmanje 2 kanala kojima to moemo iskazati, i ako na ta dva naina uspijemo prenijeti istu poruku, zakljuujemo da su oni u nekakvom odnosu (lingvistika i nelingvistika reprezentacija). Razliita istraivanja verbalne produkcije i reprezentacije spoznaje manualnim aktivnostima pokazuju njihovu visoku povezanost. U osoba uredna razvoja koeficijent korelacije je 0,77, a u MR osoba 0,60. Ruder, Casby (1983.) proveli su jedno takvo istraivanje i dobili takve rezultate Markovid (1989.) provela je takvo istraivanje kod nas. Pokuavala je pratiti skupinu ispitanika s UMR i TMR na nain da je pratila njihovu igru i verbalnu produkciju pri tom (videosnimanje). Zadaci su razvrstani u dvije temeljne skupine, po 15 zadataka u svakoj skupini - zadaci su bili usmjerenog tipa i slobodnog tipa. Prva skupina zadataka bila je takva da se mogla proizvesti svrsishodna radnja (npr. djetetu su dali predmet i rekli mu da se igra), a gledala se verbalna produkcija i nain na koji dijete ispoljava igru. Druga skupina zadataka bili su usmjereni zadaci gdje su djetetu zadali neku aktivnost (npr. brii plou, kuhaj ruak). Vie promatraa promatralo je ispitanike, a zatim procijenilo

prihvatljivost izvedene aktivnosti. Dali su etiri predmeta na izbor, jedan predmet je bio u potpunosti prihvatljiv, a jedan u potpunosti neprihvatljiv. Aktivnosti koje su se pri tom javljale podijeljene su u: a) stvarne aktivnosti (oekivane) b) supstituirane = imitacijske aktivnosti (via razina) aktivnosti su supstituirane ako se jedan predmet asocira s drugim, u tom smislu da taj drugi predmet postaje supstitut za prvi Ovdje su se nalazile sve razine verbalnog izraza, neki ispitanici su bili na predjezinoj razini, neki na rijeima, neki na reenicama itd. Dobiveni rezultati bili su usklaeni s prijanjim istraivanjima. Npr. Ako se dijete nalazilo na predjezinoj razini (jo nije usvojilo rije), koristilo je prosjeno samo 1 supstituiranu aktivnost. Ona djeca koja su bila na vioj razini, na rijeima, imala su prosjeno 3 supstituirane aktivnosti. Treda skupina djece koja je bila na razini sekvence rijei (ona djeca koja su koristila 2, 3 rijei u sekvencama; npr. MAMA PITI svaka rije ima svoju intonaciju, dojam odvajanja; ta razina zove se jo i razina predsintaktikog oblikovanja, nema morfolokog oblikovanja), imala je prosjeno 5,5 supstituiranih aktivnosti. Djeca koja su koristila 2, 3 rijei, ali sa zajednikom melodijom (npr. MAMA PITI), imala su prosjeno 6,5 supstituiranih aktivnosti. Dakle, to je broj bodova na manualnoj aktivnosti bio vedi i razina verbalnog izraza (poetnog reeninog razvoja) bila je veda. Ovo istraivanje je navedeno jer u razvoju govora i jezika ne smijemo zaboraviti i druge vjetine za poticanje govorno-jezinog razvoja, u ovom sluaju nelingvistike aktivnosti.

Razvojni put do pojave prve rijei Razvijanje sastavnica jezika poinje roenjem. Da bi fonoloki razvoj tekao uredno, trebaju biti zadovoljeni odreeni uvjeti: poticaj iz okoline sluanje percipiranje identifikacija diferencijacija i niz drugih sposobnosti Jezino usvajanje zapoinje fenomenom djeje glasovno-govorne percepcije (sposobnost percepcije zvukova i glasova okoline koji nisu samo dio materinjeg jezika; istraivanja su raena u ved u dobi od mjesec dana). Niz aspekata fonolokog razvoja, javlja se prije pojave prve rijei. Dijete prije svoje prve rijei ima prilian broj rijei koje razumije, ali ne producira. Dijete slua intonaciju, ritmove, poinje razlikovati razliite ritmine i glasovne uzorke. Dijete poslije poinje producirati glasove i to prvo vokale, jer oni nisu specifini za podruje u kojem dijete ivi, univerzalni su. Vrlo brzo zapoinje faza gukanja gdje se uz vokale javljaju i kombinacije konsonanata. Ona daje djetetu mogudnost vjebi sekvenci glasova i slogova (eksplozivi, nazali, velari). Djeca s Down sindromom poinju vokalizirati na vrlo slian nain kao prosjena djeca, ali kasnije ne slijede put prosjenog razvoja. To je razdoblje vrlo raznolike produkcije glasova (vano razdoblje je 018 mjeseci, kod MR 2-3 godine). Postepeno se prelazi iz globalne aktivnosti prema globalnom verbalnom aktu. Za ovo predjezino razdoblje u poetku je karakteristian pla kao refleksna aktivnost, iz koje se prelazi u fazu gukanja. Faze ranog fonolokog razvoja mogu se podijeliti: 1) PLA I PRODUKCIJA TZV. VEGETATIVNIH GLASOVA 0-2.mj.

2) FAZA GUKANJA 8.-20. tjedna; javlja se i smijeh; glasovi su slini vokalima ali imaju i neke konsonantske primjese 3) FAZA VOKALNE IGRE 16.-30. tjedna; glavno obiljeje su due serije segmenata koji se produuju kako se povedava dob (Stark) 4) KANONIKI SLOG 25.-50. tjedna; reduplicirano brbljanje (serije vokal + konsonant, npr. DADADA, BABABA); javlja se kao samostimulacija, a pri kraju faze i kao imitacijska igra 5) NEREDUPLICIRANO BRBLJANJE promjene u konsonantima (npr. BADAPA); razliite ritmizacije i pauze; javljaju se i neki novi glasovi, te razliite intonacije kojih nema u 4. fazi; pri kraju faze prepoznaje se melodija materinjeg jezika 6) FAZA dijete poinje razumijevati neke rijei i imitirati glasove materinjeg jezika; pri kraju se javlja smiljena vokalizacija U cilju ostvarivanja govorne komunikacije vaan je socijalni razvoj i auditivno i kognitivno uenje. Prema Starku ovo predjezino razdoblje ima univezalna obiljeja i ovisi o maturaciji govornog aparata. Dijete mora razumijeti rijei, recepcija mora biti razvijena do odreene razine da bi dolo do produkcije. S pojavom prve rijei dolazimo do nove razine jezinog razvoja, lingvistike razine. Postoje dva uvjeta za to: 1. dijete mora biti sposobno za konzistentnu produkciju, tj. produkciju tono odreenog sklopa glasova 2. djetetova produkcija mora biti znaenjski usmjerena za odreenu kombinaciju Aproksimativni izgovor = onaj koji ne odgovara izgovoru odraslih osoba. Fonoloki razvoj je istraivan u populaciji osoba s MR. Za oekivati je, bududi da slijede razvojni put prosjene populacije, da de postojati neke slinosti. Dodd (1972.) ispitao djecu s Down sy., MR djecu i intelektualno prosjenu djecu u dobi 9-13 mjeseca. Svi su pripadali srednjoj klasi. Otkrivene su razlike u kognitivnim i motorikim sposobnostima. Kada se istraivalo postoje li razlike u broju i razliitosti produkcije konsonanata i vokala meu ispitivanim skupinama, razlika nije bilo. Zbog toga slijedi zakljuak: U ovom ranom predjezinom razvoju nema statistiki znaajnih razlika, tj. on ima svoj vokalni put, neovisan od motornog i intelektualnog razvoja. 24.11.2004. Artikulacijske potekode Artikulacijske potekode ovise o psihometrijskoj razini i samoj specifinosti MR. S obzirom na psihometrijsku razinu: o prosjena populacija 5 % artikulacijskih poremedaja o skupina osoba s 8 -10 % artikulacijskih poremedaja o skupina osoba s UMR 70 -90 % artikulacijskih poremedaja S obzirom na specifinost MR: Npr. Kod Down sy. uoava se usporeni razvoj artikulacije sa znatno vedim postotkom i s perzistirajudim problemima. Redoslijed razvoja artikulacije glasova isti je kao u prosjenoj populaciji ali su razliite razine usvojenosti tih glasova. Javlja se nedosljednost u izgovoru glasova ak i unutar

pojedine rijei (jedan glas se nekad javi kao supstitucija, drugi put kao omisija itd.). U populaciji osoba s MR javljaju se sve vrste pogreaka kao i u prosjenoj populaciji. Posebno su zanimljive supstitucije jer se javlja jedna supstitucija koja je jako rijetka u prosjenoj populaciji supstitucija nekog glasa s hripavim H (glas H koji se tvori bez pokreta mekog nepca; ukazuje na prisutnost klinikog simptoma; ede se javlja u skupini djece s Down sy.). Kod MR starosna dob nije jedini kriterij na temelju kojeg demo odluiti hodemo li neku supstituciju nazvati patolokom, ved moramo gledati i intelektualnu razinu, tj. stupanj MR, jer ona nekad moe i sprijeiti razvoj govora. Brza adaptacija na poticaje iz okoline. MR djetetu nedostaje potreba?????????? UMR art. glasove koji bi spadali u skupinu vegetativnih glasova. Tekode ostaju znatno dulje, a u prosjenoj populaciji se smatra da tom skupinom ne bi trebal zamijenjivati druge glasove do 2. god. Ako rastu u normalnoj okolini kao i prosjeno dijete? Ta djeca imaju probleme s usmjeravanjem panje. Imaju mogudnost usmjeravanja i zadravanja panje na stimulusima koji dolaze iz okoline. Drugi problem je brza adaptacija na te stimuluse iz okoline (opet ovisi o stupnju MR). Nedostaje mu potreba da uz svoje ? konsonate izvodi sloenije potrebe, pa ih ne upotrebljava u govornoj ekspresiji. Ne samo to ne dolazi do poboljanja nego dolazi do regresije (dolazi kod UMR ili TZMR). Jacobsonovo pravilo djeca u svom razvoju glasove tvore na temelju univerzalnih pravila (npr. fonemi se stjeu na principu kontrasta; prvo se javljaju glasovi koji su najkontrastniji; prvo se javlja vokal A, a kao kontrast njemu P, B, M). Artikulacija vokala bi se prosjeno trebala zavriti prije 2. godine, meutim doputa se da oni jo nisu u to doba potpuno izdiferencirani do 3. godine. Izmeu 2. i 3. god. treba dobro artikulirati okluzive, a 4. god. afrikate i frikative (moe biti s umekanjem). Najkasnije se artikulira r. Osnovne razvojne linije po kojima se razvijaju glasovi: 1.) labijalni okluzivi p, b --- promjenom rezonatora m + frikativnost f,v 2.) dentalni okluzivi - baza za razvoj dentalnih frikativa i afrikativa + rezonatorska promjena glasa n 3.) velarni okluzivi bez direktne veze s drugim glasovima 4.) vokali poluvokal j vaan za razvoj vokala Istraivanje ispitati razlikuje li se skupina osoba s MR (Down sy.) od djece koja su s njima izjednaene po starosnoj dobi i spolu u artikulaciji ? 3 skupine: 1. 3-4 god 2. 7-8 god. 3. 14-15 god. Oko 77% djece s DS imalo je art. tekode, a 22,5% prosjene djece imalo je iste tekode. Najmlaa skupina djece s DS prosjeno je pogreno izgovarala 50% (16 glasova), u drugoj skupini 5 glasova. Razlika je u vrsti pogreaka meu skupinama --- u najstarijoj skupini uz distorzije i supst. postoje u MR, a u kontr. distorzije najvie.

01.12.2004. TO DOVODI DO ART. POTEKODA U OSOBA S MR?

Kod tih osoba se mogu javiti i druga oteenja (senzorna, motorika). Anomalije su za nas posebno zanimljive, vezane uz art. anomalije organa za art. to je stupanj MR vedi , vedi je stupanj i abnormalnosti u art. Koje su potekode: - isturenost donje ili gornje vilice - nepravilna dentalna linija (krini, otvoreni zagriz) - razliiti rascjepi - otedenja vezana uz SS i PS - adenoidne formacije posebno prisutne kod DS Raeno je niz istraivanja izmeu prve denticije vane za stvaranje navike dobre art. pojedinih glasova. Zakljuak je da se u nepravilnosti u prvoj denticiji dovode do art. potekoda. Nisu naene stat. znaajne razlike izmeu UMR i LMR. Ako idemo od UMR prema TMR potekode se pojaavaju. Osim anomalija u art. organima postoje i motorike potekode tzv. nedovoljna izdiferenciranost u pokretima. Ako je integracija motorikih pokreta poremedena je art. glasova. Westlake trebaju biti zadovoljene norme za nesmetanu artikulaciju glasova (10 pokreta u 10 sekundi vertikalni vrh jezika se podie na nepce). Fonacija vokala A ( 10 sek); vokal koji zahtjeva najmanje snage, najotvoreniji je (eliminiramo sve druge faktore, odnosno svodimo ih na najmanju mogudu mjeru). Uz vertikalne pokrete postoje i lateralni pokreti jezika (s jednog na drugi kraj usana) --- 10 pokreta u 10 s je W. norma Vertikalni pokreti jezika vrh jezika se podie na nepce (10 pokreta 10 s) Dubinski pokreti jezika; plaenje i uvlaenje jezika. Dubinski pokreti usana; ispupivanje i uvlaenje usana. Diferencijacija je potpuna kada se pokret jednog artikulatora izvodi neovisno o pokretu drugog artik. Problem kod osoba s MR je upravo u diferencijaciji. Loe motorike vjetine est uzrok, koji za posljedicu ima potekode art. Mislimo na deficit u izvoenju pokreta. Npr. hipotonija koja je esto prisutna u prvom razdoblju ivota moe se generalno odraziti na cjelokupnu govornu ekspresiju. Prisutna je u razliitim skupinama MR. Takoer i kod Williamsovog sindroma postoji hipotonija i u odnosu na DS art.potekode ima manje. Ono to se ini da je posljedica loih art. vjetina jesu potekode u programiranju motorikih vjetina (promjena mjesta dodira artikulatora); potekode u integraciji pokreta. Problemi na razini respiracije osoba govori na rezervnom zraku to za posljedicu ima oslabljeni ekspirij, a sve to uvjetuje pojavu distorzije. Imaju potekode u usmjeravanju zrane struje kroz vokalni aparat, to daje nazalni prizvuk. Smanjeni opseg auditivnog pamdenja Zbog smanjenja panje gube inf., odnosno poticaje u finalnom dijelu rijei i potekode postoje u art. glasova koji se nalaze u finalnoj poziciji. LMR statistiki se znaajno razlikuju u odnosu na ekvivalentne parove iz svoje populacije. Mogu se javiti razliite razine deficita sluanja. Poseban problem predstavlja diskriminacija vremenskog slijeda glasova u rijei. Glasovne sekvence predstavljaju poticaj koji je vremenski odreen (javljaju se u vrlo kratkom vremenu i brzo iezavaju). Postoje potekode u samom izgovoru

rijei glasova unutar rijei to moe dovesti do disloginosti. UMR imaju tekode jer nisu sposobni primjetiti sloene kompleksne promjene. Ne razlikuju figuru (govor, glasove) - pozadinu. Teko imaju potekode u tome emu dati panju. Na taj se nain niz inf. pogreno razumije to ima dvostruke manifestacije: art.potekode+dislogije. Faktor okoline 2 tipa okoline: dom (kuda) ili ive u stacionaru. Pretpostavka je da sami naini, bilo u nainu i koliini govorenja nisu isti u obiteljskim situacijama i u stacionaru. Postoje dva tipa govornog uzorka: standardni nestandardni Naini interakcije utjeu na govornu ekspresiju. Standardni govorni uzorak - onaj koji pripada normali, on je dinamian, raznovrstan, uzorak koji stvara pozitivno ozraje, koji potie, koji motivira na reakciju na poticaj, motivira dijete na inicijaciju komunikacije. Nestandardni govorni uzorak - suprotno od standardnog, nemotivirani utjecaj na irenje vokabulara, nedostaje raznolikosti i dinaminosti, nestimulirajudi (koliina govorenja je znatno manja). Istraivanja na polju utjecaja okoline na razvoj jezika (istr. interakcije majke i djeteta) bilo ih je jako puno, sa dosta razliitih zakljuaka. Zakljuak je da MR osobe smjetene u stacionaru imaju loe art. sposobnosti jer se razvijaju u nedovoljno stimulirajudoj sredini gdje su okrueni dr. MR osobama, odnosno govorom koji je nepravilan i lo. Komunikacija koja se javlja isto je vezana za njihovo zadovoljavanje nekih osnovnih potreba. Njihova temeljna karakteristika je da imaju znatno manje adaptivnih vjetina zbog uskog kruga kretanja. to se tie gramatike strukture, ona je pod manjim utjecajem okoline za jednu i drugu skupinu. Obiteljsko okruenje imaju vie prilika za lingv. input, vie konverzacijskih vjetina. Majke djece s MR prilagoavaju formu i sadraj lingv. kompetentnosti djeteta. Stvaraju odgovarajudu verbalnu okolinu koja u skldu vie s mentalnom nego starosnom dobi djeteta. Osobe s MR mogu imati potekoda u drugim senzorikim sposobnostima taktilna i kinestetska osjetljivost. Takltila intraoralna osjetljivost igra vanu ulogu u tonosti artikulacije. To su inform. o mjestu dodira, veliini i obliku dodirnute povrine i o snazi pritiska. Ako bilo koja od ovih inf. izostane to de se odraziti i na sam prijenos informacije, a za posljedicu imamo potekodu artikulacije. T. i K. osjetljivost idu zajedno. Istraivanje O'Connor ispitao grupu osoba s MR bez dodatnih otedenja + osobe s DS, isto UMR bez dodatnih otedenja + odrasli ispitanici izjednaeni sa starosnom dobi prethodne dvije + djeca iz prosjene populacije koji su izjednaeni s drugim u mentalnoj razini. Ispitivao je taktilnu osjetljivost na vrhovima prstiju ukljuujudi i vizualni kanal. Osobi su se dali odreeni plastini oblici (kvadrat, trokut, krug...). Osoba ne smije vidjeti to ima i onda se daje slika tog oblika i mora redi da li je to taj i taj oblik. Kad je usporeivao UMR i UMR s DS pokazalo se je prva skupina bila znaajno bolja od ove druge skupine. Odrasli UMR bez dodatnih tekoda i odrasli iz prosjene populacije nije bilo znatnih razlika. Odrasli s djecom izjednaenim po ment. dobi odrasli bili bolji. Takilna osjetljivost je elementarna i razvila se do kraja kod djece jo u razvoju. Kod osobe s DS postoji zadebljala koa (centralna disfunkcija moe biti jedan od razloga smanjena sposobnost u kontroli i feedbacku taktile osjetljivosti).

Kod osoba s MR ne koristimo naziv dislalije nego govorne potekode. FIZIKA OBILJEJA UTJECAJ NA GOVOR I JEZIK hipotonija miida usana, jezika i farinksa tekode u art. i inteligibilitetu, potekode na razini glasa i rezonancije smanjena napetost ligamenata art. tekode (gubitak povezanosti u podruju kosti eljusti) otvorena usta art. potekode (p, b, m, f, v) blae blokade nazalnog zranog trakta hiponazalnost velofaringealna insuficijencija hipernazal.,smanjena razumlj. disanje na usta hiponazal., art. tekode i slabija razumljivost otvoreni zagriz art. tekode (s, , , t, d) protruzija jezika art. tekode (t, d, s, z) vedi jezik art. tekode (t, d, s, z, , l ,n ), problemi razumijevanja nizak svod tvrdog nepca art. tekode visoko nepce tekode u art. i hipernazalnosti salivacija tekode senzorne svjesnosti i feedbacka u artikulaciji ogranieni pokreti jezika neprecizna art, abnormalna denticija tekode u art. sekvencionalno procesne tekode problemi u fonol. procesima auditivnoj memor., morfosint. odstupanje u taktilnoj i kinest. osjetljiv. oralno motorne potekode smanjena sposobnost motornog planiranja ozbiljno zaostajanje u govoru, traenje oblika glasa, problemi razumljivosti tekode s koordinacijom, snagom i vremenom tekode u art. i inteligibilitetu u pokretljivosti artikulatora otitis media s fluktuirajudim gubitkom sluha zaostajanje u jez. razvoju, tekode u auditivnoj diskrim. i lokalizaciji zvuka konduktivni gubitak sluha tekode na razini jezika i govora uz probleme na na konverzac. razini govora Vano je znati slijed razvoja glasova. U samom procesu usvajanja govorno-jezinih sposobnosti dijete ini niz jezinih potekoda. 4 temeljne skupine: reduciranje stapanje izjednaavanje ponavljanje Sve se javljaju u sl. odnosima. Reduciranje znai da se neto smanjuje, proces kojim se brie jedan glas ili slog iz rijei (kapa apa)

Izjednaavanje (klin tlin) - izgovor jednog konsonanta utjee na izgovor drugog konsonanta. Glas koji se zamjenjuje poprima slino mjesto tvorbe. Konsonant K prelazi u T (na njega utjee glas L koji se tvori u prednjoj usnoj upljini). U ovom sluaju dolazi do izjednaavanja po mjestu tvorbe. Stapanje (jagoda djag) dolazi do stapanja dva ili vie slogova u jedan. Ponavljanje - u svom iskazu dijete ponavlja dva identina sloga (vaga vava). Ponavljanje ima ulogu pojednostavljivanja. Vie povezana sa vieslonim rijeima, predstavljaju prijelaz s jednoslonih prema vieslonim rijeima. Kod onih kod kojih postoje jednoslone rijei vie je ponavljanja na vielonim rijeima. To je pokazao Prater (osim to vrijedi za Mr, vrijedi i za prosjenu djecu). to se tie konsonantskog izjednaavanja, bilabijalna, alveolarna, velarna izjednaavanja su bila najleda. Mr osobe imaju znaajno vie ponavljanja, ali i drugih govorno-jezinih poremedaja. Njima nedostaje motiviranosti i potrebe da naue. Vana je edukacija okoline, da se stvori potreba za govorom. Razlika infantilnog govora i govornog poremedaja. Npr. uti eir duti tetil 1. SD 2 god jo uvijek infant. govor 2. SD 7 god ved oziljan problem 3. SD 7 god MD 2 god pod infantilni govor ali demo s njim raditi NA TEMELJU MD STVARAMO OEKIVANJA ZA NAU LOGOTERAPIJU

RAZVOJ KONCEPTA Razvoj specifinih struktura baza su za razvoj rijei. Carrow kae da govorna rije ili govorni sustav koncept. Koncept predstavlja bitna svojstva objekta, dogaaja, pojava, iste vrste. Kako se koncept razvija? Opdenito gledavi, prva stepenica u grupiranju je grupiranje po fizikalnim detaljima prema kojima su predmeti ili odreene kategorije sline (lisica, maka rep, krzno,uho). Na temelju fizikalnih detalja dolazimo do primarnih stimulus generalizacija. Sljededa razina je grupiranje prema distinktivnim obiljejima (npr. obiljeja specifina lisici). Radi se o bitnim obiljejima jer oni u sebi nose razliitost. Medijacijske (???nisam sigurna) stimulus generalizacije: formiranje koncepata odreene kategorije utemeljena je na razumijevanju sloenog koncepta kategorije. Kada de osobe s MR dodi ovisi o stupnju MR, ali i drugim faktorima. U formiranja koncepta vana su granina obiljeja unutar koncepta za odreenu kategoriju (polarna, pustinjska razine (ili razlike??) unutar same kategorije). Tu MR imaju jo vie problema jer teko shvada granina obiljeja. Znai imaju probleme u shvadanju relacija predmeta koji pripadaju istoj kategoriji. MR osobe sve zahvadaju globalno, difuzno, vie na razini konkretnog, a sposobnosti razumijevanja koncepata na niskoj razini. Sve je utemeljeno na iskustvima. Rijei kojima se izraava to iskustvo jesu verbalni znakovi. Izmeu simbola i oznaenog objekta odvija se preko svijesti. Kod MR problemi su na razini svijesti. Odraava se na primanje poruke i na gov-jez ekspresiji. Ako dolazi do problema u vezi manifestirat de se kao disloginost. MR osoba de biti nesposobna da u potpunosti formulira govornu poruku (jer se gubi sadraj poruke), odnosno gubi se kontinuitet

izmeu onog to je htio redi i onoga to je rekao. Sam znak ima svoj proces razvoja. Oblikovanje znaka moe se oblikovati kroz razvoj (ontogenetski i filogen.). Odvija se kroz dvije faze i u obje faze dijete komunicira s okolinom, pokretima, a u drugoj s verbalnim znakom. Razlika je u kompleksitetu (?). U poetku je kom. znak sloen, a onda se sve vie pojednostavljuje. Razvoj kom. znaka prema razinama: 1. stupanj sve aktivnosti su u relaciji s okolinom, nedovoljno su izdiferencirane i organizirane. 2. uoavaju se globalni pokreti tijela, koji odreenim oblikovanjem upuduju okolini voljne odgovore. 3. dolazi do diferencijacije facijalnog izraza koji je praden i organiziranim pokretima obje ruke, a vokalizacija se javlja kao manifestacija emoc. stanja 4. javljaju se art. sklopovi, a facijalna ekspresija postaje raznovrsnija 5. javlja se govorni jezik Kako de se razviti ovisi o filogenezi, okolini i stupnju MR. 1. i 2. pospjeuju proces integracije i diferencijacije znaka u kom., a MR je faktor koji taj razvoj usporava. U oblikovanju kom. znaka razliito je i vrijeme pojavljivanja pojedinih faza. Kod UMR peta razina se dostie prosjeno oko 8. god. (3-10 god). Selektivno (?) oblikovanje kom. znaka sadri dva principa po kojima se oblikuje: utroak snage korisni uinak to je sloenost znaka manja, manji je i utroak snage, a korisni je uinak vedi. Korisni uinak i snagu uinka mjerimo distancom ili razmakom, to znai da pojavom prve rijei meu sugovornicima se mogu koristiti vedi razmaci. Ako je dijete dostiglo 5. razinu dolo je do integracije. Integrirao se sadraj, forma i upotreba. Ako je do nje dolo, progresivnom diferencijacijom i selektivnim oblikovanjem dogaa se integracija. Spoznaje predstavljaju sadraj + sposobnosti za artikulaciju + forma + nauilo je tako te sadraje i tu formu svrsishodno upotrijebiti. Dubinska reenina struktura kod MR zahvadena je deficitom, a u kojem stupnju i koliini ovisi o stupnju MR. 08.12.2004. Razvoj koncepata rani konceptualni razvoj Razvoj komunikacijskog znaka: kad doe do pojave znaka dolazi paralelno do razvoja forme i sadraja. Lenneberg kae da ne postoje kvalitativne razlike izmeu skupine s MR i uredne skupine. Drugi govore o kvalitativnim razlikama u pojmovnom razvoju izmeu ove dvije skupine. Pojmovni razvoj povezuje se uglavnom s vokabularom iako to nije isto. Postoje razliite tehnike istraivanja: tehnike ispitivanja samorazumijevanja odreenog pojma tehnike imenovanja slaganje predmeta zadaci na temelju odgovarajudih primjera tehnike habituacije Rezultati istraivanja kako se vri kategorizacija u razvoju koncepta kod uredne djece pokazuju da dijete ved vrlo rano formira odreene kategorije i domaaj tih kategorija vrlo je esto identian s kategorijama koje stvaraju odrasli. Longitudinalne studije koje su ukljuivale i djecu s MR isto su to pokazale.

Stjecanje pojmovnog rjenika (razvoj pojma) ima dvije vrste razvoja: po horizontalnoj liniji po vertikalnoj liniji Po horizontalnoj liniji razvoj se odnosi na stjecanje rijei na jednoj taksonomskoj razini. Clark je provela longitudinalnu studiju tipa voenja dnevnika (dnevnike studije leksikog razvoja) gdje se svakodnevno vri inspekcija govorne recepcije i produkcije, na urednoj populaciji. Istraivanje je pokazalo da su poetne imenice koncentrirane na ograniene podskupine kategorija (vrsta hrane, dijelovi tijela, igrake, ivotinje). Postavlja se pitanje dogaa li se isto i kod MR? Gilhman je napravio istraivanje kod osoba s MR. Pronaao je da se poetne imenice koje produciraju ova djeca takoer se grupiraju u iste podskupine kategorija kao u populaciji prosjenih osoba. Zato je to tako? Postoje pretpostavke vezane uz statinost: obino djeca prije imenuju mobilne predmete koji proizvode neku promjenu jer su im zanimljiviji, osobito ako mogu manipulirati njima. Vertikalni razvoj odnosi se na stjecanje jednog seta taksonomski povezanih pojmova koji se odnose na odreeni objekt. npr. stol (bazina kategorija) stolid za kavu - namjetaj U toj relaciji stol je bazina kategorija i ona je najvanija u ranom razvoju, ona je najopdenitija i u njoj postoji odreeni stupanj preklapanja. Elementi unutar kategorije imaju neke slinosti, temelj je povezanost atributnih obiljeja. Kod ovog primjera (stol) imamo razliite razine apstrakcije: stolid za kavu subordinirani pojam bazinoj kategoriji stol bazina kategorija namjetaj superodinirani pojam bazine kategorije Analiza rjenika pokazuje da de se prije upotrijebiti superordinirani pojmovi. Subordinirani pojmovi posjeduju niz graninih obiljeja koja predstavljaju vii stupanj apstrakcije i oni su stoga tei za skupine s posebnim potrebama. Poetni vokabular je u obje skupine koncentriran na ograniene podskupine kategorija u smislu graninih obiljeja i postoji prevalencija superodiniranih nad subordiniranim pojmovima. Gilhman je pokuao ispitati po kojim se principima odreuju rane kategorije kod djece s MR i u prosjenoj populaciji. Ispitanici su bili izjednaeni po mentalnoj dobi, starosne dobi 17 do 19 mjeseci djeca s MR, a 9 mjeseci djeca urednog razvoja. Majke su se igrale sa specijalno odreenim predmetima pa su se biljeile reakcije majki i reakcije djece. Biljeilo se imenovanje dijete je trebalo imenovati pokazano ili povezati predmete (npr. lopta, balon, kuglica za bor). Majka je zatraila pokai mi loptu, a oni su u kategoriju lopte stavljali vie toga, sve ono to je slino lopti po obliku ili funkciji (to se kotrlja, npr. novid). I kod djece s MR i kod djece urednog razvoja u kategoriju 'make' uli su: domada maka, leopard, lav, dogaa se opda generalizacija u ranim kategorijama. Dakle nema razlike izmeu MR djece i djece prosjenih sposobnosti. Treba naglasiti da te kompozicije poetnih kategorija ne odgovaraju u potpunosti kategorijama odraslih. Te razlike mogu biti iz dva razloga: 1. djeca zbog jo nedovoljnog iskustva i saznanja o predmetu primjeduju manje obiljeja nego odrasli (prema Clark). 2. Nelson smatra obrnuto. Kae da djeca primjeduju vedi broj obiljeja nekog objekta koja moda nisu karakteristina za taj objekt, a koje odrasli zanemaruju. Razvoj kategorija prema tim autorima sastoji se od davanja bitnih obiljeja i ponekad izbacivanja

nebitnih obiljeja sve dok se ne usvoji kompozicija koja je priblina onoj u odraslih. Opseg ranih kategorija: djeja poetna kategorija moe biti ira nego u odraslih moe biti ua od odgovarajude kategorije odraslih vrlo esta pojava ranom razvoju je da se djeje poetne kategorije samo djelomino preklapaju s odgovarajudim kategorijama u odraslih. Znai da moe ukljuivati objekte koji su iskljueni u odrasloj kategoriji ili pak iskljuivati objekte koji su ukljueni u odraslih. Zakljuak: Za predvianje kompozicije kategorija moe se primijeniti princip da su bazine kategorije preteno opdenite i da lanovi ovih kategorija dijele slina obiljeja. To se dogaa kod obje populacije. Uspjeno formiranje kategorije definirano je djejim razumijevanjem, stoga su poticaji u formiranju i razvoju djejih kategorija vrlo vani. Kako se moe utjecati na konceptualni razvoj? Odrasli mogu istaknuti bitne znaajke, obiljeja koja dijete nije uoilo tako da ilustriraju neto istaknu obiljeje, pa imenuju objekt: npr. ako dijete ne uoava razliku lopte i kasice pokazati djetetu prorez na kasici za novid i imenovati: vidi to je kasica. Ako je dijete uoilo razliku trebamo mu to potvrditi Reakcija i poticaj okoline vani su za pojmovni razvoj. Kada je dijete steklo jednu kategoriju npr. kategoriju 'maka' postaje mu jasno da neki lanovi te kategorije nemaju ona 100%-tna obiljeja make. Kako tee daljnji razvoj odvajanja kategorija (izdvajanje jedne kategorije od druge)? Prema Marvisu dijete pronalazi 2 skupa vidljivih obiljeja i na temelju njih mijenja lanstvo u kategorijama. Jedan skup obiljeja ini skup koji ini lanove pripadnicima te jedne kategorije, a drugi skup obiljeja su ona koja ini objekte pripadnicima nove kategorije. Najprije djeca ukljuuju jedan objekt u obje kategorije. Odvajanje tee postepeno. Prvo postoji preklapanje prije procesa odvajanja. Npr. maka lav pantera. Dijete de prije izdvojiti lava nego panteru iz kategorije make, a pantera jo uvijek ostaje jer je slinija osnovnoj kategoriji. Taj tijek razvoja kategorija isti je kod obje skupine. Do odvajanja dolazi kada je dijete sposobno odrediti koja su od dvije skupine obiljeja bitnija za izdvajanje objekta iz kategorije. Postoji slinost izmeu kvalitativnih aspekata konceptualnog razvoja izmeu obje skupine. Postoje li razlike u formiranju samog koncepta? Rani produkcijski vokabular im je slian, ali je brzina usvajanja manja radi se o usporenom razvoju kod MR djece. Istraivanje vokabulara kod starije MR djece pokazuju da su vokabular i sintaksa na nioj razini u odnosu na razinu kognitivnog razvoja (mentalna dob). Zato se to dogaa? Vjerojatno se to dogaa zbog specifinosti u obradi podataka kod osoba s MR. Postoje deficiti u sposobnostima pohranjivanja podataka. Osobito osobe s Down sindromom imaju tekode kodiranja: enkodiranja i dekodiranja verbalnih informacija, te u prizivanju informacija , a ti problemi onda ometaju usvajanje novih pojmova. Share (er) kae da je mogude da razlike postoje zbog utjecaja majinskog inputa. Razliku u usvajanju novih rijei on vidi kao posljedicu razlika u majinskom govoru.

Majke djece s MR nedovoljno dobro prilagoavaju svoj govor djeci sa smanjenim kognitivnim funkcioniranjem. Rjeniki brzac (nagla produkcija rijei) kasni kod djece s MR zbog slabijeg mentalnog razvoja. Share kae da je mogud loe strukturiran uzorak, no druga istraivanja pokazuju da taj input manje utjee nego kognitivna odstupanja koja igraju vanu ulogu u formiranju koncepata. Slinost u razvoju pojma MR i urednih: Sva djeca prihvadaju tezu cjelovitog predmeta u prihvadanju znaenja novog pojma. Razvoj se bazira na unutarnjim naelima bazinih kategorija (kognicija), nego na poticaju roditelja. Kvalitativne i kvantitativne razlike izmeu skupina bile su od interesa istraivaima drugih jezinih djelatnosti. Primjerice Newfield je pokuao ispitati aspekt morfolokog oblikovanja kod osoba s LMR i UMR koje su bile izjednaene u mentalnoj dobi s urednom populacijom. Zadatak je bio da mijenjaju rijei po vremenu i po broju (jednina/mnoina). Upotrijebio je dvije liste rijei: smislene i besmislene. Prema oekivanjima skupina s MR imala je problema pri oblikovanju besmislenih rijei to znai tekodu primjene pravila na novu situaciju. Dakle kod skupine s MR postoji tekoda u generaliziranju oni promjene ue kao zasebne primjere, a ne uoavaju pravila. Newfield i Schlanger govore o nizu specifinih pogreaka kod osoba s MR. Semel (zemel) kae da postoje razliite vjetine oblikovanja kod urednih osoba i kod osoba s MR: o MR osobe = sekvencionalne vjetine koje su temeljene na asocijacijama, i to su prema Semelu primitivniji mehanizmi bududi da se oblikovanje jedne te iste rijei vri na temelju asocijacija o uredne osobe = gramatike vjetine koje su vezane uz integracijsku razinu Primjeri za jedninu i mnoinu: Integracijska razina gramatike vjetine MR reprezentacijska razina, sekvencijske vjetine STOL STOLOVI - ovo je jedna leksika jedinica s nastavkom u mnoini - redundantni gramatiki mehanizmi automatski oblikuju rijei u procesu komunikacije STOL STOLOVI - za MR to su 2 leksike jedinice, oni te rijei usvajaju asocijacijama (prema Semel, Bloom i Laky) - nema primjene pravila

Gramatike je vjetine teko odvajati od semantikih varijabli. Osgood ih u jednom radu uzima zajedno: reprezentacijska razina: rijei - intencija za leksike alternative integracijska razina: morfoloko-sintaktiko oblikovanje - oblikovanje osnovne rijei Zbog smanjenih intelektualnih sposobnosti djeca s MR pokazuju bolje rezultate reprezentacijske nego integracijske razine. Kod osoba s MR dogaa se da u formuliranju iskaza i traenju rijei moraju stalno povezivati informacije koje dobivaju s formuliranjem odgovora to ih dri na reprezentacijskoj razini i jaa tu razinu. Prisutne kvalitativne razlike to znai da se radi o razliitim nainima oblikovanja iskaza.

12.1.2004. Da li postoje kvalitativne razlike u gramatici? Postoji niz istraivanja na podruju gramatike od kojih neka govore u prilog kvalitativnih razlika, a neka ne. Postoji nesustavnost teorija, pa je teko donijeti generalni zakljuak jer su nacrti istraivanja razliiti. Newfield i Schlanger ispitivali su razumijevanje gramatikih oblika i pronali razlike izmeu prosjene populacije i MR skupine. Semel razlikuje vjetine koje koriste MR i prosjena populacija u oblikovanju npr. plurala. Kau da osobe s MR sekvencijske vjetine koje se temelje na asocijacijama i nia su razina. Semelovo istraivanje ide u prilog miljenju o kvalitativnim razlikama. Semel kae da kod tvorbe plurala MR osobe rijei 'stol' i 'stolovi' percipiraju i ue kao dvije leksike jedinice, a prosjena populacija funkcionira na automatiziranoj, integracijskoj razini i ona uoava ove dvije rijei kao jednu leksiku jedinicu morfoloki oblikovanu i automatski ih usvaja. Potvrda od strane Newfielda i Sclangera koji su ispitivali sposobnosti gramatikog oblikovanja koristedi smislene i besmislene rijei. Besmislene rijei bile su tee jer nisu ustaljene, predstavljaju novu situaciju za razliku od poznatih rijei koje osoba s MR ved poznaje. Meril i Marr proveli su istraivanje kojem je cilj bio ispitati semantiku analizu reenice. Postavili su vie pitanja: utjee li vrijeme izmeu 2 podraaja na uspjenost odgovora, te da li produeni interval moe olakati odgovor. Davalo se dvije vrste podraaja: Jedan podraaj bio je auditivni = izgovorena reenica Drugi podraaj = crte koji je nekad bio u skladu s reenicom, a nekad ne. Zadatak je bio da dvije skupine ispitanika (kontrolna i MR izjednaene po mentalnoj dobi) identificiraju sadraj reenice i predstavljeni crte. Osobe bez tekoda imale su vie analiza i krade vrijeme odgovaranja. Produeno vrijeme odgovaranja, te vie greaka kod skupine s MR u odnosu na prosjenu sugerira mogude postojanje kvalitativnih razlika. Potrebno je vidjeti postoje li razlike u ekspresivnim i receptivnim mogudnostima. Pokazalo se da su osobe s MR bolje u poetku u receptivnim sposobnostima (i to nije do kraja potivano ako gledamo u liniji razvoja recepcija ekspresija). Kod MR postoji izraziti nerazmjer ekspresije i recepcije. Oni su bolji u recepciji dok u ekspresiji zaostaju. Preduvjet recepcije je razumijevanje, a ekspresiji je uz razumijevanje je vano i pamdenje (kratkorono pamdenje je kod osoba s MR loe). U poetku je ekspresija vrlo loa, pa se oko 6./7. godine pribliava recepciji i poinje pratiti liniju receptivnog razvoja. Kod MR nije u potpunosti ispunjen taj uvjet kao kod prosjenih da se linearno povedavaju i ekspresija i recepcija sve do kritinog perioda od 6./7. godina kad se priblie. Morfosintaktiki razvoj osoba s MR Razvoj reenice prati razvoj prosjene populacije ali nikad ne dostigne konaan razvitak kao kod prosjene populacije. Osobe s MR generalno imaju smanjene jezine sposobnosti, ali ako uzmemo mentalnu dob kao kriterij, slini su s prosjenom populacijom. Ono to ih razlikuje od prosjenih jest to da nikad nede dostidi potpunu gramatiku kompetenciju, pa ak i kod LMR. Razlike odraslih osoba s MR, dakle u konanici, oitije su kod osoba s UMR. Njihov izriaj karakterizira kratkoda izriaja i jednostavniji gramatiki oblici (nesustavnost u njihovoj uporabi umanjenica i nestabilnoj morfologiji). Kod TMR i

TMR teko moemo nadi vielane izriaje. Ali opet produkcija moe biti i na razini jedne rijei. Generalno: sam stupanj intelektualnog funkcioniranja ne znai nuno odreeno oekivano morfosintaktiko dostignude. U ovoj skupini osoba imamo osobe s viim stupnjem intelektualnih sposobnosti koje su jezino vrlo loe, ne dostiu oekivanu razinu; ali i obrnuto osobe s niim stupnjem postiu dobre rezultate na morfosintaktikom planu. Postoje 3 skupine: - oni koji postiu sukladne rezultate s prosjenima - oni koji imaju ispodprosjene rezultate s prosjenima - oni koji imaju iznadprosjene rezultate s prosjenima I ove su sposobnosti u skladu s injenicom da unutar osoba s MR postoje odreene skupine sa svojim specifinostima. Razumijevanje gramatikih struktura Razumijevanje gramatikih struktura kod MR slino je onome u prosjene djece. Oni u tom razumijevanju pokazuju da se oslanjaju na poredak rijei u reenici (to je osnova za dekodiranje rijei u reenici). Rane kombinacije vielanog iskaza javljaju se u kasnijoj mentalnoj dobi.U poetnom razvoju imaju sline semantike odnose. U razvoju se ne mogu preskakati stepenice: nema vielanih iskaza prije jednostavnijih struktura. Osobe mogu bolje koristiti onu strukturu koja je kasnije usvojena, a one koje su prije ne, uslijed nekonzistentnosti, odnosno tekoda s primjenom iako ih ima u svojem repertoaru. esto se dogaa da se u iskazu gramatike jedinice isputaju: isputaju se prijedlozi, veznici i pomodni glagoli - pa se javlja produkcija slina telegrafskom stilu. Sam sociolingvistiki utjecaj je vaan. No kognitivni i sociolingvistiki kontekst djeluju u interakciji. Postoje istraivanja koja govore o atipinoj cerebralnoj funkciji, organizaciji. No tu su vrlo esto prisutni mali gubici sluha koji nisu evidentirani, a koji uzrokuju naruene procese obrade zvunih stimulusa. Semantiko strukturalni razvoj Konzultirajudi niz istraivanja generalno se moe kazati kako ne postoji indikacija da se semantikostrukturalna baza tog kombinatorikog jezika, osobito ona koja se koristi u ranoj jezinoj percepciji i produkciji, znaajno razlikuje od one u prosjene populacije, na odgovarajudoj razini mentalne dobi. Dosta je longitudinalnih istraivanja, ali malo ispitanika, koja su pokazala da u skupini MR osoba (s UMR najvie) dolazi do istog slijeda razvoja, osobito u ranoj dobi. Djeca s MR se ne razlikuju statistiki u pojmovnoj sloenosti ranog spontanog iskaza. Down sindrom Utvreno je da kada se radi o skupini s Downovim sindromom (DS), ved u samim poecima razvoja postoje razlike u odnosu na djecu bez potekoda - zaostajanje. Nesklad mentalne dobi i morfosintaktikog razvoja kod djece s Down sindromom je ak vedi nego nesklad izmeu leksikog i semantikog razvoja u skladu s mentalnom dobi vede tekode u gramatici. Kada djeca s Down sindromom ponu koristiti vielane iskaze u njima postoji manja raznolikost u odnosu na sam rjenik, a i manja raznolikost u sintaktikim strukturama koje izraavaju osnovne semantike (znaenjske) odnose. Vano je naglasiti da su sva istraivanja nastala u Americi, na engleskom govornom podruju, te da kod nas nema takvih istraivanja. Dooley je istraivao razvoj gramatikih struktura kod djece s DS i potivanje reda rijei u reenici.

Zakljuio je da su manja ogranienja reda rijei u reenici. Djeca s DS su vie potivala red rijei u reenici,prilikom interpretacije reenice, upotrebljavali su razliite rijei u tematskim kontekstima (imenice, glagoli) u skladu s mentalnom dobi. Vrlo mali broj osoba s DS je zadovoljio svih 14 kategorija gramatikih morfema. Nizom istraivanja nije se uspjelo otkriti zato osobe s DS usvajaju taj red rijei u reenici, a uz to zaostaju u morfosintaktikom razvoju (zato je poredak rijei laki od morfologije) ouvala se hipoteza o specifinim lingvistikim deficitima u osoba s DS, ali se nisu do kraja definirali koje su to specifinosti lingvistikog deficita. Kada se radi o djeci s Down sin. moemo redi da ona imaju spor napredak u morfosintaktikom razvoju s porastom dobi. Promatrano kroz PDI u starosnoj dobi (kod DS): izmeu 4. i 5. godine prosjeni iskaz od 2 rijei izmeu 7. i 8. godine prosjeno 3 rijei izmeu 14. i 15. godine prosjeno 6 rijei (usporedbe radi valja naglasiti da se u prosjenoj populaciji PDI=6 rijei javlja sa 6 godina) nakon adolescencije slabiji napredak Pokazalo se da nakon doba adolescencije (16 godina) osobe s DS pokazuju slabiji napredak, ali tu rehabilitacija ne smije zavriti! Odnosi recepcije i ekspresije kod DS MR ispitanici pokazuju vede zaostajanje u ekspresiji u odnosu na kontrolnu skupinu usklaenu po mentalnoj dobi. Dokazi o ogranienjima u razumijevanju morfosintaktikih struktura u odnosu na mentalnu dob. Ista stvar dogaa se i kod osoba s DS. Postoji veliko ogranienje djece i adolescenata u razumijevanju morfosintaktikih struktura u odnosu na mentalnu dob. Provedeno je istraivanje na skupini adolescenata (dobi 14, 15 godina) s DS mukog spola, skupini bez potekoda s jednakom starosnom dobi (14, 15) skupini bez potekoda izjednaenoj po mentalnoj dobi populaciji MR bez DS koja je izjednaena po starosnoj dobi populaciji MR bez DS koja je izjednaena po mentalnoj dobi Pokazalo se da je skupina s Down. sin. uvijek loija od skupine s MR i s onima izjednaenima po mentalnoj dobi. Pronaene su i razlike u vokabularu: skupina s DS postizala je neto loije rezultate od ostalih s MR to ukazuje na neke specifinosti ove skupine. Provedeno je i dodatno ispitivanje (radi se o francuskom jeziku) u kojem se pokualo ispitati razvoj osoba bez tekoda kako bi se usporedile skupine s MR i bez tekoda. Pronaene su znaajne slinosti u hijerarhiji tekoda (u morfologiji i sintaksi): u tipu zamijedenih tekoda u slijedu u uestalosti pogreaka to govori u prilog tezi o kontinuitetu u gramatikom razvoju i samom funkcioniranju normalnih i MR, te razini MR s druge strane. Osobe s fragilnim X kromosomom pokazuju shemu jezinog razvoja slinu onoj kod DS, odnosno rane kombinacije rijei prate tipinu razvojnu liniju, ali postoje kanjenja upravo u morfosintaktikom

razvoju. Williamsov sindrom te su osobe dobre u morfologiji i sintaksi, ali se javljaju specifini deficiti u razumijevanju i uporabi gramatikih pravila. Smith (2003.): Osobe s Wiliamsovim sindromom imaju problema s razumijevanjem umetnutih reenica. MR ima kao posljedicu razvoj atipinih cerebralnih disfunkcija. Lackner (1968.) proveo istraivanje gramatikog razvoja osoba s MR. Ispitanici su bili uenici specijalne kole s otedenjem mozga i mentalnom retardacijom, starosne dobi od 6,5 do 16,2 godine, a mentalne dobi od 2,3 do 8,1 godine. Naeno je kako se prosjena duljine reenice izraena rijeima povedava s povedanjem mentalne dobi, kao i raspon razliitih produciranih tipova reenica (izjavna, upitna) te da je taj slijed jednak slijedu koji postoji u prosjenoj populaciji. I u populaciji MR vrijedi pravilo starosti, tj povedanjem mentalne dobi povedava se sloenost reenice. Zakljuak: U govornoj produkciji (spontani govor) javlja se nii stupanj sintaktike kompetencije u odnosu na prosjenu populaciju i ako se usporede rezultati u produkciji i recepciji. Treba redi da je to usporen razvoj u kojem ne postoje neke specifinosti u smislu devijacija morfosintaktikog razvoja, ved postoje kanjenja! 19.01.2005. U kojim dijelovima komunikacijskog kanala dolazi do disfunkcija Osobe s MR imaju problema u prirodnim situacijama jer one nisu organizirane. Bududi da MR dijete ima lou percepciju, mnogo mu toga u prirodnoj situaciji ostaje nezamijedeno. Da zbog toga ne bi izgubilo informacije, moramo uiniti dostupnim podatke koje pruamo djetetu s MR u prirodnoj situaciji/uenju. Pristup djetetu s MR mora biti adekvatan djetetu se treba organizirati situacija, napraviti raspored da bi ono moglo organizirano djelovati. Da bi ono uspjelo pohvatati sve informacije, moramo organizirati na materijal tako da odgovara mentalnoj dobi djeteta, njegovu interesu i da ga motivira, potie na aktivnost. Zadaci koji se djetetu prezentiraju ne smiju mu biti prelagani jer tada gubi interes, a ni preteki jer de dijete tada odbijati suradnju zbog stalnog neuspjeha. Vrlo je vano to demo ponuditi djetetu na samom ulazu u govorni/komunikacijski kanal.

Poremedaji u komunikacijskom kanalu 1. Problem disfunkcije na ulazu u komunikacijski kanal: izvorite problema lei u samom djetetu, njegovom stupnju MR, ali i u okolini (neadekvatno poticanje iz okoline), te u drugim elementima koji mogu biti posljedica MR (labilnost panje) te drugih potekoda (npr. motorikih tekoda) 2. Disfunkcija na receptivnom dijelu komunikacijskog kanala odnosi se na djetetov problem prepoznavanja govorenih elemenata. Dijete ima problema u prepoznavanju znaenja simbola govornog signala (ako imamo neadekvatnost podraaja).

3. Disfunkcija u pronalaenju podataka odnosi se na problem u pronalaenju zapamdenih podataka pri emu je MR osobi potrebno znatno due vremensko razdoblje nego prosjenoj populaciji. Osobe s MR imaju probleme i sa zapamdivanjem podataka i s prizivanjem podataka iz memorije. 4. Disfunkcije u povezivanju novog materijala s postojedim iskustvom odnose se na izrazite tekode koje se oituju u disloginosti to se vidi u formiranju odgovora. Oni ne mogu prizvati zapamdene materijale i povezati ih s novima. 5. Deficiti u memoriji. Vrlo esto se dogaa da MR osoba puno informacija koje prima ili ne zapamti uopde ili ima tendenciju mijenjanja tih informacija (npr. dodaje neke podatke primarnoj informaciji). To se kasnije ogleda u ekspresivnom govoru, te na govorno-jezinom planu MR osobe. Osnovne razine djelovanja integracijska i reprezentacijska: Disfunkcija komunikacijskog kanala na integracijskoj razini Problemi na ovoj razini svrstavaju se na one koji nastaju u: motorikoj djelatnosti javljaju se artikulacijski problemi i agramatizmi senzorikoj djelatnosti esto imaju problema s percepcijom oblika, boja, auditivnih komponenata to se reflektira na upotrebu pridjeva, s percepcijom vremena tj. razumijevanjem rijei s konceptom vremena (npr. godinja doba, prilozi i prijedlozi), te s percepcijom prostornih komponenata to opet naruava priloge i prijedloge. Problemi se javljaju i u razumijevanju i u upotrebi ovih elemenata. Disfunkcija reprezentacijske razine Odnosi se na probleme na razini koncepta, odnosno na specifinosti u razvoju samih koncepata. Temeljna karakteristika osoba s MR je da u konanici ostaju na konkretnoj razini. Niz informacija moe se prikazati na razliite naine kroz razliite kanale, a osobe s MR imaju problema u prijenosu tj. pretvaranju informacija iz jednog u drugi kanal u smislu ekvivalentnosti (tj. da se sadraj podataka ne mijenja ako se mijenja nain prezentacije informacije). Konkretno imat de problema s pisanjem kao ekspresijom ideja, pa ak i ako se radi o lakoj MR (kod LMR pismenost ostaje na razini 6. razreda). Poticanje razvoja djeteta U poticanju samog razvoja djeteta vrlo su vani razliiti oblici potkrepe. Govorna brzina, intenzitet, varijacija tona i glasnoda su vani za poticanje. Jednim istraivanjem se ispitivalo utjee li glasnoda pozitivno na prezentaciju materijala, na njegovu percepciju i konano na govornu ekspresiju. U ispitivanju su koristili parove rijei. Jednoj skupini ispitanika rijei su prezentirali normalnom glasnodom, a drugoj povienim intenzitetom, 5 puta za redom. Pokazalo se da je bolje rezultate u asocijacijama postigla skupina kojoj su rijei bile glasno prezentirane (ali ugodno povienim intenzitetom, ne preglasno!). Razvoj ranih komunikacijskih vjetina Fali mi tablica za podatke u kojoj dobi se javlja koja vjetina: Sposobnost dob plakanje 12 mj. kontakt oima ??????????????? Do prve rijei nema razlike, rane se komunikacijske vjetine dogaaju unutar granica prihvatljivosti. Problemi nastaju s pojavom prve rijei, prijelazom iz neverbalnog u verbalno. Javljaju se neke

specifinosti. Razlike se poinju uoavati u samom kontaktu s okolinom kada bebe poinju izraavati svoja htijenja, elje i sl. kroz geste i vokalizaciju. Kod MR se to javlja oko prve godine ili s 1,5 godinu, dok se kod prosjenih javlja izmeu 8 i 10 mj. Pri tom, djeca s MR uz vokalizaciju primjenjuju puno vie geste nego prosjena populacija. Kod djece s MR postoji izrazita arolikost u dobi pojave prve rijei (12-60 mjeseci). - prve rijei - 12 - 60 mj. - pokazuje predmete na slici kada su imenovani - 24 - 36 mj. - imitacija konverzacije - 24 - 36 mj. - razumijevanje 50 -100 rijei - 24 - 36 mj. Vokabular se razvija u funkciji mentalne dobi. Vokabular djeteta s Down sy.: 2 god. - prosjeno 28 rijei 3 god. - prosjeno 116 rijei 4 god. - prosjeno 200 rijei oko 6 god. - prosjeno 330 rijei u ekspresiji (prosjeno dijete tada ima ved vie od 1000 rijei). I kad su bile izjednaene po mentalnoj dobi, naeno je da MR osobe ipak pokazuju blaga zaostajanja za prosjenima.

Govorna razumljivost Na je cilj dovesti govor osobe da bude razumljiv okolini. Inteligibilitet se odnosi na stupanj lakode razumljivosti govornikova izraza okolini. Govorna razumljivost ovisi o nizu imbenika: 1) anatomskim imbenicima 2) fiziolokim imbenicima 3) neuroloko-funkcionalnoj strukturi 4) oralno-senzornom funkcioniranju 5) sastavnicama govorne produkcije 6) jezinim faktorima 7) neverbalnim faktorima, vanjskim i situacijskim faktorima Govorna razumljivost je u relaciji s dobi (to je dob veda, ona je bolja), ali samo kod prosjenih osoba. Kumin napravio je istraivanje kojim je elio ispitati razumljivost govora u osoba s Down sy (937 obitelji ispitivao). Doao je do rezultata da je govorna razumljivost u njih smanjena ak u 95 % sluajeva. Zbog nerazumijevanja moe dodi do velikih tekoda koje se mogu manifestirati kao agresija, autoagresija, emocionalne tekode, frustracija. Zato je jako vano osobu osposobiti za

razumljivu komunikaciju.

1/2) Fizika obiljeja i njihov utjecaj na govorno-jezine sposobnosti FIZIKA OBILJEJA UTJECAJ NA GOVOR I JEZIK hipotonija miida, jezika, usana i farinksa tekode u artikulaciji i inteligibilitetu, potekode na razini glasa i rezonancije smanjena napetost ligamenata (gubitak povezanosti u podruju kosti eljusti artikulacijske tekode otvorena usta artikulacijske tekode /p/ , /b/, /m/, /f/, i /v/ blae blokade nazalnog zranog trakta" Hiponazalnost velofaringealna insuficijencija hipernazalnost, smanjena razumljivost disanje na usta hiponazalnost, artikulacijske tekode i slabija razumljivost otvoreni zagriz artikulacijske tekode /s/ /z/ // /t/ /d/ pretuzija jezika artikulacijske tekode /t/ /d/ /s/ /z/ vedi jezik artikulacijske tekode /t/ /d/ /s/ /z/ // /l/ /n/ ; problemi razumljivosti nizak svod tvrdog nepca tekode u artikulaciji Salivacija tekode senzorne svijesnosti i feedbacka u artikulaciji visoko nepce tekode u artikulaciji; hipernazalnost ogranieni pokreti jezika neprecizna artikulacija abnormalna denticija tekode u artikulaciji sekvencionalno procesne tekode problemi u fonolokim procesima, auditivnoj memoriji, morfosintaksi odstupanje u taktilnoj i kinestetskoj osjetljivosti oralno-motorne potekode smanjena sposobnost motornog planiranja ozbiljno zaostajanje u govoru, traenje oblika glasa,

problemi razumljivosti tekode s koordinacijskom snagom i vremenom u pokretljivosti artikulatora tekode u artikulaciji i inteligibilitetu otitis media s fluktuirajudim gubitkom sluha zaostajanje u jezinom razvoju, tekode u auditivnoj diskriminaciji i lokalizaciji konduktivni gubitak sluha tekode na razini govora i jezika uuz probleme na konverzacijskoj razini govora

3) Potekode na razini poremedaja neuroloko-funkcionalnih struktura I neuroloka odstupanja utjeu na razumljivost govora. Kod osoba s MR, osobito s DS postoje tekode na razini motorike djelatnosti koje de se ogledati na dva naina: kao tekode u programiranju, u sekvencioniranju govornih pokreta i kao problemi u koordinaciji miida potrebnih za artikulaciju. Nishio, Niimi (2000.) u svom istraivanju neuroloko-funkcionalnih struktura izdvojili su elemente koji utjeu na inteligibilitet kod MR osoba. Doli su do rezultata da je razumljivost vokala bolja od razumljivosti konsonanata. Najbolja je razumljivost vokala A, a njjaloija vokala I i E (zbog zamjene vokala I s E). Daljnji simptomi naruene neuroloke organizacije su: traenje poloaja za pravilan izgovor (zbog tekode sekvencioniranja) nekonzistentnost glasova u izgovoru glasova i rijei manjak glasovne igre kod novoroenadi smanjenje razumljivosti porastom duine reenice otedena prozodija i ritam receptivni rjenik vedi od ekspresivnog 26.01.2005. 5) Sastavnice govorne produkcije koje utjeu na razumljivost govora : o izgovor glasova o kvaliteta glasa o visina glasovne produkcije o brzina izgovora o rezonantna obiljeja o fluentnost o prozodijska obiljeja (najmanje istraena kod MR osoba) Izgovor glasova Kod osoba s MR javljaju se potekode kao i kod prosjene populacije, ali se razlikuju u kvantitetu. Pogreke su ede i, ono to logopedima predstavlja problem je da su pogreke nekonzistentne. Pogreke se javljaju ede u finalnoj poziciji (vezujemo uz tekode kratkoronog pamdenja). Artikulacija ovisi o nizu fonolokih procesa. Relacija sazrijevanja ovih dviju sposobnosti je jaka, ali nije linearna. Ona ovisi o starosnoj dobi. Inteligibilitet se povedava izmeu 2 i 4 godine. Tek kad poinje usvajati rijei, govor je razumljiv uoj okolini.

s 2 godine 50% s 3 god. 75% s 4 god. inteligibilitet dostie razinu od 100%, govor je razumljiv. No to ne znai da su sazreli svi fonoloki procesi. I u 5. godini moemo imati artikulacijske tekode ali to ne mora biti na toj razini da ometa razumljivost. Vano je naglasiti da to ovisi i o tome koji su glasovi otedeni jer neki glasovi se u pojavnosti jezika percipiraju vie = nose vie razumljivosti. Na samu razumljivost utjee, dakle ne samo stupanj otedenja, ved i koji su glasovi otedeni. Kvaliteta glasa Kada je kvaliteta glasa loa tada nain govorenja vie privlai panju i gubi se sadraj koji govornik prenosi, pa se gubi i razumljivost. N. Bolfan Stoid u svom istraivanju dola je do rezultata da skupina osoba s MR ima nie vrijednosti osnovnog laringealnog tona nego to bi se to oekivalo. E. Farago (2004.) ispitala je kvalitetu glasa u tri skupine ispitanika: 1 skupina bez tekoda (7 11 godina) 2 skupina s MR bez dodatnih organskih odstupanja 3 skupina s Down sy. bez dodatnih organskih odstupanja Iz rezultata istraivanja vidi se da se te tri skupine razlikuju u svim varijablama (kvaliteta glasa /jitter i shimmer/, stupanj aerodinaminosti /max. fonacija vokala A, frikcija glasa S, frikcija glasa Z, omjer izmeu S i Z, oscilacije/). Rezultati su pokazali da su se 1. i 3. skupina ispitanika razlikovale u svim varijablama osim u S, Z omjeru. 1. i 2. skupina ispitanika razlikovale su se u svim varijablama osim u jitteru i rasponu. Dobiveni rezultati slau se s onima Beondy-a: Vrijednosti Fo prema stupnju MR porastom stupnja MR raste i Fo to je sukladno i istraivanjima u svijetu. Vrijednosti jittera i shimmera osobe s Down sy. imaju veda odstupanja jittera i shimmera iz ega se moe zakljuiti da postoje razlike u kvaliteti glasa. Vedi shimmer manifestira se kao promuklost. Usporedbe jittera i shimmera prema stupnju MR porastom stupnja MR, veda su i odstupanja u jitteru i shimmeru. Zakljuak: u skupinama s MR fonacije i frikcije su kratkog trajanja, na malim ostacima daha. Najvede razlike su u varijablama koje daju uvid u respiracijsku i laringealnu funkciju vokalnog mehanizma (uoava se poremeden periodicitet titranja glasnica, velike oscilacije osnovnog laringealnog tona, prisustvo vedeg intenziteta uma i manje harmonika u spektru). Rezultati diskriminativne analize i analiza varijance doputaju nam prihvadanje pretpostavki opostojanjju razlika u akustikim i aerodinamikim obiljejima u odnosu na kriterij stupnja MR. Visina glasovne produkcije Postoje dvije situacije koje se mogu javiti s obzirom na visinu glasovne produkcije: 1) djeca znaju glasnije govoriti, pa i krie to uzrokuje patoloke promjene na glasnicama (voridi i sl.). Kod djece s Down sy. este su upale srednjeg uha to dovodi do periodinog gubitka sluha pa tada djeca govore glasnije. 2) eda je pojava da djeca s MR govore puno tie zbog nesigurnosti, nedovoljnog samopouzdanja, nedovoljno iskustva itd. Brzina izgovora

esto se javlja neujednaen ritam govora (govori prebrzo ili presporo) to onda doprinosi slabijoj razumljivosti. Rezonantna obiljeja Zbog grae samog organizma mogu postojati odstupanja u vidu hiponazalnosti ili hipernazalnosti. Osobe s Down sy. ede imaju takva odstupanja nego drugi zbog velofaringealne insuficijencije, kratkog nepca, upale tonzila, odebljalog jezika, povienog svoda tvrdog nepca to sve utjee na prolaz zrane struje dijete stalno die na usta, otvorena usta nema nazalnosti smanjena razumljivost. Fluentnost u govoru 45 55% djece s Down sy. imaju razliite oblike mucanja i disfluentnosti. Prema istraivanju Van Ripera vano je da se ne obrada panja na njegovo mucanje i da ga se potie na govorenje. Prozodija Krivi naglasci, stanke koje nisu potrebne, krive intonacije koje su esto prisutne mogu utjecati na prijenos same poruke. Ostali faktori koji utjeu na razumljivost govora: poznavanje teme razgovora emocionalno stanje govornika ovisnost teme o kontekstu buka u okolini vizualna distrakcija poznavanje sugovornika Imaju problema na razini naracije: kad moraju ispriati neku priu esto bjee s teme na temu jer se ne mogu fiksirati na jedan sadraj. Ako sluatelj ne poznaje kontekst imati de problema s razumijevanjem poruke. Bolje demo razumjeti poruku ako znamo temu razgovora. to se tie neverbalnih faktora (geste, facijalni izrazi, intonacija), ako uzmemo u obzir da i u prosjenoj populaciji neki imaju potekoda s neverbalnim porukama, koliko je to onda tek izraeno u osoba s MR. Kod osoba s MR esto se javljaju pogreke u pravljenju grimasa koje odudaraju od verbalne poruke (ne poklapaju se sa sadrajem o kojem govore). Emocionalno stanje osobe, je li ona uzbuena ili depresivna, takoer de utjecati na prijenos poruke. Buka je vrlo vana. to je buka manja razumljivost de biti bolja. Vizualna distrakcija. Bitno je da se sve odvija u vizualnom polju osobe s MR. Vano je ostvariti vizualni kontakt, na to moe utjecati poznavanje sugovornika. LOGOTERAPIJA Izuzetno je vano zapoeti terapiju to ranije. U osoba s MR logoterapija uz pomod logopeda strunjaka u govorno jezinom podruju vano je to ranije ukljuiti i obitelj u kontekst terapije. Na kraju kad mislimo da je osoba dostigla maksimum ne smijemo dozvoliti da doe do regresije to je mogude ako izostane poticanja, pradenja, evaluacije. Pradenje i evaluacija vane su i u adolescentskoj dobi! Postoje 2 vrste ciljeva: osnovni i specifini. Ponekad se komunikacija i nede modi razviti na oralnoglasovnom sustavu. Vano je osposobiti osobu s MR da odgovor bude razumljiv okolini rije u prvo redu, ali cilj je dodi do reenice. No osnovni cilj je razviti komunikaciju.

4.5.2005. Logoterapija osoba s MR Osobe s MR imaju u najvedoj vedini sluajeva govorne probleme koji se razlikuju od osobe do osobe (ovisno o individualnim razlikama u primjerice stupnju MR). Cilj logoterapije mora biti usklaen s problemom MR. Potrebno je poznavati normalna odstupanja, karakteristike MR, socijalni kontekst osobe da bismo mogli planirati logoterapiju i odabrati pristup. Odabir pristupa u logoterapiji ovisi o procjeni sposobnosti. Procjena sposobnosti na zavrava onaj trenutak kad osoba doe k nama, odnosno taj sat kad smo zamislili procjenu. Vrlo je vana evaluacija da bi se vidjelo kakvi su uspjesi u intervencijama, trebamo vidjeti da li to treba mijenjati. Evaluacija podrazumijeva opsenu procjenu. Procjena je bitna za analizu samog djetetovog stanja te prema tome odabir intervencije. Da bi metoda terapije/intervencije bila adekvatna, svrsishodna potrebno je vidjeti razloge koji su doveli do manifestiranja problema, tj. do postojedeg stanja djeteta. Da bismo odabrali odgovarajudi pristup potrebna je dakle dobra procjena. U procjeni treba voditi rauna i o pragmatikom segmentu. Iako su neka istraivanja pokazala kako nema statistiki znaajne veze izmeu gramatike i pragmatike, odstupanja na razini pragmatike mogu usporiti usvajanje jezika i to se onda odraava na sve ostale segmente razvoja. Zbog toga treba, prije no to krenemo u usko ciljanu intervenciju (npr. sintaksa ili artikulacija), raditi na poticanju komunikacijskih interakcija jer to utjee dobro na pragmatike, a onda i na sve ostale sposobnosti. Potrebna je dovoljna koliina feedbacka iz socijalne okoline, te treba i taj dio sagledati i analizirati kao mogudi uzrok problema. Treba voditi rauna da u procesu razvoja receptivnih i perceptivnih sposobnosti postoji disharmonija kod osoba s MR jer to utjee takoer i na odabir metoda za ostvarenje cilja terapije. Takoer je vana procjena kognitivnih sposobnosti, te socijalnodrutveni kontekst koji takoer ulazi u okvire intervencije. Ciljevi intervencije U planiranju intervencije jedan od osnovnih ciljeva je stvoriti dobru oralno-glasovnu komunikaciju. U ciljevima intervencije postoje 2 temeljne metode: 1. razvojni pristup 2. medicinski (lijeniki) pristup I jedan i drugi pristup imaju i dobrih i loih strana. 1. Ako pretpostavimo da nema znaajnih razlika u bazinoj strukturi/razvoju osoba s MR i uredne djece, moemo koristiti razvojni pristup. On se temelji na znanjima kada je neka potekoda u razvoju normalna, a kada postaje patoloka. Dakle, znamo kada te sposobnosti dostiu svoj vrhunac, ali ne i kada poinju. Zato ne ovaj pristup? Neki istraivai kau da se on bazira na vremenu kad je odreena vjetina dosegla vrhunac, a ne pita se kad se poela razvijati. Postoji dob kad se smatra da neto dosegne maksimum, a ne zna se dob poetka tog razvoja. U razvojnom bi se modelu trebali analizirati pomaci. 2. U medicinskom pristupu odabiru se oni elementi/ciljevi koji su bitni za komunikaciju ukljuujudi i socijalni kontekst. U medicinskom se pristupu u odabiru prvenstva uzimaju se u obzir oni elementi koji najjae naruavaju komunikaciju. Ovaj pristup daje preveliku slobodu terapeutu, to moe dovesti do krive procjene. Potrebno je kombinirati oba pristupa i ukljuiti i druge pristupe jer oni nisu meusobno iskljuivi. Intervenciju je potrebno zapoeti to je mogude ranije bez obzira na pristup, jer o tome ovisi njena uspjenost.

Vano je govoriti i o inteligibilitetu, razumljivosti govora. Kod osoba s MR zavrava puno kasnije no to je to sluaj u prosjenoj populaciji (negdje oko 15.godine). Takoer ako se osoba npr. s Downovim sindromom pusti tj. ne rade se vjebe, moe dodi do regresije. Zato s njima treba povremeno raditi i nakon prestanka terapije. Ciljevi intervencije ovise od sluaja do sluaja. Colman (1991.) je u longitudinalnoj studiji pratio inteligibilitet djece s Down sindromom (starost: 1,5 - 2,5 i 4 - 5 godina). Imao je dvije skupine ispitanika: jedna je bila u terapiji, a druga u normalnom kontekstu tj. kod kude. Kljuni element koji je ukljuio u terapiju bio je sluanje i produkcija govornojezinih jedinica (fonemskih skupina). Unutar tri tjedna poele su se uoavati razlike u fonolokom sustavu 10 -30%. Nakon 14 tjedana intenzivne, svakodnevne face to face terapije vidjelo se da postoji izraziti napredak, 30 40%. Pradenjem se pokazalo da su ti terapijski pristupi omogudili da dijete rekonstruira svoj fonoloki sustav to je takoer utjecalo i na razvoj sintakse. Istraivanje 2 istraivanje varijabilnosti produkcije rijei. I okolina je ukljuena u terapijski postupak. Razlika od tradicionalne metode jest u tome da je jedinica poticaja bila cjelovita rije i u tome to su roditelji imali ulogu posrednika u terapiji gdje je logoped bio instruktor koji je uputio roditelje. Za svako je dijete odabrao individualni set rijei kojim se poticalo dijete. Dogovorili su se kakav de izgovor biti prihvaden u odreenom razdoblju razvoja (npr. auto u nekom periodu razvoja moe biti i tu-tu). Prihvadene su pogreke razvojne naravi (do 2. godine supstitucije; do 4. ili 5. godine uredu je da je R i L u budu jo u distorziji). Takoer je dogovoreno da se devijantnosti ispravljaju. Kroz 13. tjedana uoeno je poboljanje u smislu proporcije devijantnih i razvojnih pogreaka (smanjio se broj devijantnih greaka u korist razvojnih). Odabir terapije (temeljni elementi terapije): - prepoznati individualna obiljeja i karakteristike MR uz eventualne pridruene smetnje - potrebno je istraiti jezine i govorne komponente kojima osoba vlada (u obzir se uzimaju svi elementi od fonologije do pragmatike) - uzeti u obzir socijalni kontekst (obitelj, kola, drutvo). Primjerice kod Roma je problem u razliitom pristupu prihvadanju drutvenih normi. Socijalni kontekst podrazumijeva i ui i iri socijalni kontekst. Vana je rana intervencija koja mora ukljuivati roditelja ili staratelja. Bez dovoljnog i adekvatnog ukljuivanja edukacijskog i drutvenog okvira rezultati bilo koje intervencijske strategije bit de ogranieni u razvoju i funkcioniranju osobe. - razvojna perspektiva takoer igra vanu ulogu u odabiru terapije U terapiji je bitno gledati INDIVIDUALNA OBILJEJA KARAKTERISTIKE MR JEZINE KOMPONENTE

SOCIJALNI KONTEKST (obitelj, kola, drutvo)

RAZVOJNA PERSPEKTIVA

Ciljevi logoterapije

osnovni ciljevi specifini ciljevi Osnovni ciljevi: - razviti govorno-jezinu komunikaciju - odgovori MR osoba moraju biti prihvatljivi okolini Komunikacija moe biti izraena rijeima, ali se moe raditi i na neverbalnom aspektu komunikacije. U svakom sluaju cilj je podignuti razinu inteligibiliteta na dovoljnu razinu. Specifini ciljevi: - orijentacija na stimulacije - proprioceptivna orijentacija - identifikacija - reduciranje motornih aktivnosti ORIJENTACIJA NA STIMULACIJE Osobe s MR teko ue u prirodnom kontekstu. Teko im je izdvojiti bitno od nebitnog tako da je orijentacija na stimulacije jedan je od osnovnih specifinih ciljeva , preduvjeta za terapiju. Ako se dijete nije sposobno orijentirati na stimulacije to je veliki problem za terapiju. Treba voditi rauna da otklonimo sve mogude elemente koji bi mogli odvudi pozornost od terapeuta (npr. buka). Zbog preaktivnog ponaanja djece s MR trebamo reducirati stimulacije koje bi mogle odvlaiti panju. PROPRIOCEPTIVNA ORIJENTACIJA Proprioceptivna orijentacija odnosi se na kontrolu pokreta odreenih dijelova tijela. Radi se o osjedaju poloaja tijela u prostoru i pojedinih dijelova tijela u odnosu na ostale dijelove. IDENTIFIKACIJA Kod identifikacije trai se da dijete reagira na poticaj (verbalni zahtjev) pokazivanjem (pokretom). REDUCIRANJE MOTORNIH AKTIVNOSTI Djeca s MR esto pokazuju elemente hiperaktivnosti (nemirni poloaj, udaranje nogama o pod, dizanje sa stolca, vrtnja glavom i sl.). To su pokreti koji odvlae panju i oteavaju terapiju. Zbog toga uvijek treba raditi na redukciji tih motornih aktivnosti prije nego se krene na logoterapiju. Postoji princip da se krede od motorne aktivnosti ka verbalnoj (od onomatopeje ka drugim smislenim, svrsishodnim rijeima). Uz ove ciljeve treba voditi rauna i o nekim zahtjevima logopedskog rada. Zahtjevi logopedskog rada Kad zaponemo logoterapiju trebamo voditi rauna o osnovnim i specifinim ciljevima, te o osnovnim zahtjevima logopedskog rada. Teko je dati generalni recept. Terapiju trebamo osmiljavati sami, no postoje elementi koji su provjereni i potrebni. Prije poetka terapije trebamo vidjeti je li dijete spremno za terapiju ili treba timski pristup. To moemo vidjeti po stilu sjedenja. Zahtijevamo od djeteta da sjedne ispred nas s rukama na koljenima. Ako dijete uspije zadrati odreeni poloaj tijela 30 sekundi zadovoljen je prvi element za logoterapiju (prema Kentu). Ako ne moe zadrati traeni poloaj treba raditi na redukciji motorikog nemira. Tada ukljuujemo strunjake iz drugih polja: psiholog, neurolog, fizioterapeut.

Kada dijete zadovolji prvi element uz postavljanje ciljeva prelazi se na logopedski rad. Efektivni rad je u poetku puno kradi, no vrlo brzo dolazi do maksimalno 30 minuta iako logoterapija traje due (30 45 min). Svaka seansa treba biti koncipirana na nain da sadri nove sadraje, da ima test (tj. ponavljanje onog to se proli put radilo) i vjebu. Uvjebani zadaci s prole seanse se ponavljaju. Imamo dvojaki cilj: potvrda da je dijete usvojilo sadraj i nastavak s novim sadrajem. Vrlo je vano motivirati dijete pokazati mu da moe i krenuti na novo. Ukoliko pokae tekode djetetu se pomae ili izgovorom (logoped izgovara, a dijete ponavlja) ili imitacijom (dijete treba imitirati logopeda) ili zajednikim izvoenjem odreenog pokreta. Na svakom satu treba se postidi odreeni uspjeh (osjedaj uspjeha). Prema Kentu isti zadaci mogu se ponavljati do 20 puta, ali nikad vie od 2 puta uzastopno. Ako nakon uzastopnih ponavljanja nema uspjeha krede se na neto uvjebano. Bitan je doivljaj uspjeha radi motivacije. Ako prostorne mogudnosti dozvoljavaju moe se uzeti po dvoje djece jedno nasuprot drugom s logopedom u sredini. Na taj se nain potie natjecateljski duh. Oni moraju biti slinih karakteristika, sposobnosti i sa slinim ciljevima terapije. Logopedski plan rada Postoji jedan osnovni princip u logopedskom radu koji kae da se poinje od govorne recepcije ka govornoj ekspresiji. Rad na ekspresiji uz nedovoljan stupanj recepcije je besmislen. Po razvojnom naelu krede se od nelingvistikih informacija uz cilj razumijevanja nelingvistikih informacija. Krede se od tri pitanja: 1. Pogledaj ovo. = skretanje panje na predmet tijekom verbalnog zahtjeva. 2. Pogledaj mene pa pogledaj ovo. = skretanje panje na osobu pa na predmet. 3. Zahtjev radi neto, npr. eljaj se. = razumijevanje zahtjeva za imitacijom. Kod 1. i 2. pitanja osoba je izvrila ili razumjela zadatak ako je usmjerila pogled prema eljenom smjeru. Predmet i terapeut trebaju biti u vidokrugu osobe. Ciljevi tredeg zadatka su sluanje, razumijevanje i motorika aktivnost. Ako dijete u odreenom korpusu nelingvistikih zadataka rijei 80 % zadataka prelazi se na lingvistiki aspekt. Cilj je nelingvistiko razumijevanje za lingvistike poruke. U poetku je naglasak na imenicama, a razumijevanje se postie akcijom. U razvijanju razumijevanja lingvistike poruke ima gradacija. 1. Prvo razumijevanje pokreta. 2. Zatim asocijacije s predmetima (pokaemo djetetu auto i kaemo mu da pokae jo jedan auto imamo akciju i asocijaciju, izbor meu vie predmeta). 3. Zatim asocijacija sa slikom (pokaemo ealj na slici pa mu pokaemo jo dvije slike i on treba pokazati na kojoj je jo jedan ealj). 4. Pa asocijacija rijei s radnjama (sada ima auto i kaemo mu to da uini, npr. gurni auto; nema imitacije). 5. Asocijacija rijei s predmetima koji su izvan dosega vizualne percepcije (npr. kaemo djetetu Nai zveku. treba uti naredbu, otidi do kutije i uzeti zveku; imamo sluanje i drugi cilj koji nastojimo postidi pamdenje. Dijete mora zadrati zahtjev, otidi do kutije i sjetiti se zahtjeva ah da, moram uzeti zveku. Postoji gradacija i ovog zadatka. Prvo u kutiju moemo staviti samo jedan predmet, a kasnije i vie). 6. Asocijacija rijei s prostorom. Razumijevanje prijedloga na (Stavi klju na stol), u (Stavi bebu u kutiju.), pa nakon toga ispod. 7. Razumijevanje posvojnih pridjeva (Pokai bebin nos.) 8. Nakon toga vjebanje opsega pamdenja, dakle sve spomenuto ali vedi opseg (Daj mi etku i ealj

/ cipelu i arapu. Bolje je da su u poetku predmeti funkcionalno povezani). 9. Diskriminacija rijei (ispred djeteta se stavi vie predmeta, a dijete treba izdvojiti traeni. Najprije jedan, pa vie). 10. Diskriminacija pridjeva. Ne smijemo zanemariti razumijevanje boja i na tome treba raditi na poetku razumijevanja lingvistike poruke. Da bismo mogli raditi logoterapiju moramo imati odreenu razinu govorne recepcije, ali to je minimum bez kojeg se ne moe, ali terapeut i dalje radi na recepciji i naravno ekspresiji. U uenju novih rijei, imenica, pa pridjeva itd. treba potivati princip frekventnosti. U poetku rada na pridjevima treba koristiti opozite jer je njih najlake shvatiti (veliko-malo). Pridjevi su inae apstraktne kategorije i malo ih je u rjeniku osoba s MR. Opdenito proirivanje vokabulara je kontinuirani proces, a njegov sadraj treba odgovarati razini djeteta. Zahtjevi u zadacima ne smiju biti dvosmisleni, moraju biti prepoznatljivi djetetu. Baza rada jest potencijal samog djeteta. Kako se radi na govornoj ekspresiji? Na poetku je dovoljno da dijete jednom rijeju odgovara na pitanja iji, to, gdje, pa nakon ova tri kakav (iji je nos- bebin,). I onomatopeje su dobri odgovori. Razvoj reenice mora slijediti sve faze normalnog razvoja. Kod samog vjebanja govorne ekspresije poinje se imitacijom, pa zahtjev (Stavi bebu na stol. logoped izvodi akciju pa trai da dijete verbalizira. Beba na stol.; dobro je naglasiti prijedlog na, ali ako ga dijete isputa i to je prihvatljivo na poetku. I takav se izriaj uzima kao pozitivno rijeeni zadatak). Nakon toga prelazi se na sloeni imitacijski zadatak (Stavi bebu u kutiju, a na stol au.). Za odabir rehabilitacije iznimno su vane motivacija, mentalna razina, emocionalno stanje djeteta i te elemente ne smijemo zanemariti tijekom logopedskog rada. Opdeniti prikaz logopedskog plana rada: 3 pitanja: Nelingvistka 1. usmjeravanje panje tijekom verb. zahtjeva (razumije samo 2. asociranje verbalnog zahtjeva s predmetima GOVORNA nelingv. pouke) 3. razumijevanje verb. zahtjeva koji se odnose na imitaciju RECEPCIJA Lingvistika (razumije lingv. poruke ovaj dio vjebi se odnosi samo na verbalne zahtjeve) govornu recepciju (zaliha receptivnog vokabulara)

- diskriminacija rijei na pitanja: IJI, TO, GDJE, KAKAV GOVORNA EKSPRESIJA

- razvijanje reenice: a) 1 rije b) sekvenca rijei c) sekvenca izreke d) reenica

Ide se od govorne recepcije ka govornoj ekspresiji. U govornoj recepciji se ide od nelingvistikog ka lingvistikom. Osnovni je cilj govorne ekspresije postidi maksimalnu razinu govorne ekspresije.

11.5.2005. CEREBRALNA PARALIZA ( CP ) Cerebralna paraliza = kompleks otedenja koji proizlazi iz otedenja razliitih motorikih dijelova mozga (npr. malog mozga), a najede su nastala u razdoblju od zaeda do 2. godine ivota = smetnja pokreta i poloaja koja rezultira iz stalnog neprogresivnog otedenja ili povreda nedozrelog mozga (Bax, 1964.) Uestalost CP: - prema Asheru, na 100 kolske djece javlja se po 1 sluaj djeteta s CP - Woods kae da na 1000 novoroenadi dolazi u prosjeku oko 2,5 djece s CP - esto se spominje Phelpsov broj koji govori o pojavi 7 sluajeva na 1500 novoroenadi, odnosno 7 : 100 000 sveukupne populacije Vrijeme pojavljivanja neuropatolokih promjena: o prenatalna dob o natalna dob (razdoblje samog tijeka poroda i jo 2 tjedna nakon toga) o postnatalna dob ~ prenatalna dob ~ Najopasnije je razdoblje. Kad se jave neka odstupanja u ovom razdoblju, obino uzrokuju i dodatna otedenja, te se radi o teim sluajevima CP. Ukoliko doe do infekcije, virusa ili asfiksije, kao popratna pojava javlja se i MR. CP u ovom razdoblju moe biti posljedica kromosomske aberacije, bolesti majke, majine ishrane, majinog uzimanja lijekova ili alkoholizma, razliitih konvulzija, odstupanja u samom razvoju (npr. hidrocefalus, mikrocefalus, odstupanja u SS-u) i sl. Dokazano je da 3 - 13 % CP nastaje kao posljedica nedostatka kisika. ~ natalna dob ~ Faktori koji mogu dovesti do CP u ovom razdoblju su: nagli porod neonatalni meningitis neonatalne konvulzije niska razina glukoze jaka utica

 metaboliki procesi modana krvarenja prematurusi Zahvaljujudi razvitku medicine danas se spaavaju neka djeca koja prije ne bi preivjela porod to dovodi do vedeg broja djece viestrukim otedenjima. CP nastala prenatalno i natalno poznata je i pod nazivom kongenitalna CP. ~ postnatalna dob ~ Odnosi se na razdoblje nakon 2 tjedna poslije poroda. Poznata je i pod nazivom akvirirana ili steena CP. Negdje oko 20 % sluajeva u populaciji CP otpada na ovu koja je nastala u postnatalno doba. Etioloki faktori prema RUSK-u mogu se svrstati u: poremedaji u razvitku razliite inflacije traume (zahvadaju prenat., nat. i postnatalno razdoblje) poremedaji biokemijske maturacije hereditarne smetnje (genetika) Uz ove etioloke faktore prema RUSK-u treba spomenuti i istraivanje koje je prije 4 godine provelo udruenje za CP u Americi. Ispitivali su to najede dovodi do CP. Uoili su niz pojava o kojima smo do sada ved govorili: - asfiksija uzrokuje do 15 % sluajeva - prematurusi to je termin ranije, mogudnosti da de se razviti CP su vede - komplikacije pri porodu ako je porod prebrz, nije dobro; pri tom se mogu javiti respiracijski problemi (to je 1. znak da neto nije uresu s djetetom); porod na zadak - priroene malformacije hidrocefalus, mikrocecfalus, anomalije skeleta i sl. upuduju na CP - niski APGAR ukazuje da s djetetom neto nije uredu; ukoliko je APGAR nizak i nakon 20 minuta, velika je vjerojatnost da se radi o CP - viestruke trudnode (blizanci) vedi je broj osoba s CP - krvarenja tijekom trudnode Znaci kada treba posumnjati na CP Osnovni znaci kada treba posumnjati na CP jesu: neuromotorni simptomi - ukazuju na odreene stupnjeve neuromotorne nezrelosti kao 1 od bazinih elemenata CP - javlja se perzistiranje primitivnih refleksa i asimetrija. Refleksi kod CP ostaju puno due nego u prosjene populacije pa to koi daljnji razvoj. - odnose se i na spasticitet, rigiditet muskulature, naruenu ravnoteu i inkoordinaciju pokreta slaba kontrola glave poslije 3. mjeseca prekomjerna napetost ili mlohavost miida nesposobnost sjedenja bez potpore od 8. mjeseca uporaba samo jedne strane tijela potekode hranjenja, jaka iritabilnost odsutnost osmijeha u nekim sluajevima djeca s CP mogu zaostajati i 10 - 24 mjeseci u motorikom razvoju MR uz CP javljaju se esto i drugi poremedaji, a MR je jedna od najedih i javlja se u gotovo 50 % sluajeva CP. U vedem postotku javlja se kod spastinih tipova CP.

 problemi u uenju opde potekode u uenju, potekode u itanju i pisanju (subkliniki tip CP dijete ima minimalne cerebralne disfunkcije, a ima disgrafiju ?????????) komunikacijske potekode govorne potekode jezine potekode respiratorni problemi tekode na razini rezonancije oromotorne disfunkcije posljedica su inkoordinacije miida odgovornih za artikulaciju; odnose se na spore i nekoordinirane pokrete vilice, jezika itd. senzorne tekode slabija taktilna i kinestetska osjetljivost, stereognozija, tekode diskriminacije dviju toaka, tekode u percepciji boli i temperature i sl. u osoba s CP veda je prevalencija otedenja sluha. Najede je javljaju bilateralna otedenja sluha i to konduktivna. Konduktivni gubici sluha nastaju zbog edih patolokih promjena u srednjem uhu i edi su kod spastinog oblika CP. Kod atetoidnog tipa CP otedenja sluha su jaa i bilateralna. u osoba s CP veda je prevalencija otedenja vida. U ak 50 % sluajeva radi se o strabizmu, zatim imamo poremedaje vezane uz pogreke refrakcije vidnog polja, razvojne anomalije, smetnje kretanja one jabuice i tekode fiksacije. tekode s odravanjem panje emocionalni problemi osjetljivi su, emocionalno nestabilni tj. puno bre se uzbuuju i imaju snane reakcije na emocionalne podraaje Podjela CP U svijetu postoje razliiti kriteriji za podjelu CP. Jedna od najedih podjela vezana je uz mjesto otedenja i razlikuje spastini, atetotini i vezani tip CP. U samom odreenju vrste teko je odrediti o kojem se tipu otedenja radi. Vodimo se manifestnim elementima koji se pojavljuju. ----------TEMELJNA PODJELA CP--------otedenje piramidnog trakta

spastina CP flakcidna CP - najedi tip CP - zauzima oko 60% u populaciji osoba s CP

otedenje ekstrapiramidnog trakta

atetoza tremor rigiditet - ini 25% u populaciji osoba s CP - svaka 4 osoba vrlo rijetki, posebno izolirano - najedi oblik

otedenje malog mozga

ataksija ~ SPASTINA CP ~ Pokrete osoba sa spastinom CP moemo opisati kao nezgrapne, ukoene. Radi se o grevitim trzajevima i pojaanom tonusu miida. Osoba sa spastinom CP konstantno su ograniene u opsegu kretnji i upravljanju dijelovima tijela koje pokredu. Osobe sa stajadom spastikom imat de greve pregibnih miida i okretanje gornjih dijelova ramena , lakata i runih zglobova prema unutra. Isto se dogaa i s bedrima, koljenima i stopalima. Kod osoba s hodajudom spastikom javlja se specifian hod hodaju na vrhovima prstiju, jer su im miidi donjih udova istegnuti, a zbog okretanja udova prema unutra javlja se tzv. podrezani hod, odnosno hod krianih nogu. Karakteristika ovog spastinog tipa CP je: pretjeranost refleksa istezanja povien duboki refleks tetiva u zahvadenom ekstremitetu (do toga dolazi zbog otedenja piramidnog trakta, a ponekad i zbog otedenja gornjeg dijela lene modine hipertonus glavna karakterisitka ~ FLAKCIDNANA CP ~ Ovo otedenje vezano je uz donji motorni neuron. Glavna karakteristika flakcidne CP je hipotonija i miidna slabost. ~ ATETOZE ~ Za atetoze karakteristini su vijugavi, nesvjesni i trzajudi pokreti. Radi se o promjenjivoj napetosti miida i neslaganju pokreta u nizove. Tekode se javljaju u svjesnom izvoenju pokreta. Npr. kad je oputeno dijete moe nesvjesno izvesti par tih pokreta, ali kad se od njega trai da svjesno izvede taj pokret, nede ga modi izvesti zbog pojave niza trzajudih, crvolikih, nepredvidivih, besciljnih i nesvjesnih pokreta. Neuroloki znakovi koji prate atetozu jesu otedenja koja se nalaze na relaciji izmeu ekstrapiramidnog i piramidnog trakta, a najede su otedeni bazalni gangliji. Bazalni gangliji su takoer odgovorni za motorike pokrete, oni inhibiraju motoriki tonus, te zbog toga dolazi do rigidnosti muskulature cijelog tijela pri njihovom otedenju. Kako se razvija pokret u atetoza? Prvo dolazi do hiperekstenzije ake i prstiju, zatim njihove fleksije,

pa do rotacije i uvijanja u stranu. Sve se to odvija prilino polako i ritmiki. Miidi koji se pri tom kontrahiraju pokazuju jaku spastinost. Ti trzajevi, odnosno crvoliki pokreti pojaavaju se pri pojaanim emocijama ili prejakim signalima iz osjetnih stanica, ,posebno kod auditivnih podraaja (npr. jaki lave psa, buka u prometu). Takvi pokreti javljaju se na razini gornjih udova. Zbog tih trzajeva gornji pokreti su ponekad i onemogudeni. Osim bazalnih ganglija mogu biti otedeni i globus palidus i corpus striatum koji sudjeluju u formiranju ekstrapiramidnog puta. ~ TREMOR ~ Tremor je vrlo rijedak oblik nevoljnih pokreta. Odnosi se na drhtanje, trenju. Njegova pojava vezana je uz otedenje u cerebelumu. Karakteristino je da se radi o simetrinim pokretima koji su proizvedeni altenirajudom (izmjenjivom) kontrakcijom miida antagonista. Javlja se u dva oblika: 1. drhtanje inducirano voljnim pokretima i dovedeno u vezu s utjecajem malog mozga 2. javlja se kada osoba miruje i doveden je uvezu s utjecajem bazalne jezgre/ganglija ~ RIGIDITET~ Osobe s CP u formi rigiditeta pokazuju jako ogranienje pokreta ili nikakve pokrete. Osoba izgleda ukoeno i nefleksibilno. Hipertonus miida dovodi do ukoenosti. Rigiditet se izolirano javlja vrlo rijetko. Kad se poloi na ravnu povrinu, dijete zbog ukoene muskulature pokazuje tzv. poloaj mosta (samo glava i stopala dodiruju povrinu).

~ ATAKSIJA~ Ataksije zauzimaju oko 2% cijele populacije CP osoba. Nastaju zbog otedenja malog mozga. Karakteristini su drhtavi pokreti koji su neujednaeni (jer se javljaju izmjene sporih i brzih sekvenci) to se manifestira i na disfluentnost samog govora. Karakteristian je ptiji hod (osoba je malo nagnuta prema naprijed, ruke su joj otraga, hoda hipotonino, malim koracima neujednaenog tijeka). Neurodinamika ataksije. Osobe s otedenjem malog mozga imaju probleme u vidu dizmetrija. To znai da osoba ima tekode u kontroli samih pokreta, ekstremiteta i procjeni dodira tj. ne znaju procijeniti na koju daljinu trebaju dosezati pokreti pa dolazi do pomaka, odnosno javlja se besciljnost pokreta (moe se ispitati tako da se trai od osobe da kaiprstom dotakne vrh nosa otvorenih pa zatvorenih oiju). Imaju i probleme s ravnoteom zbog otedenja cerebeluma. Javljaju se problemi u istodobnoj koordinaciji nekih miidnih grupa (u izvoenju odreenog pokreta sudjeluje niz miida koji su pri tom sinkronizirani), u odravanju pokreta koji se serijski ponavljaju (npr. dizanje obrva). Javlja se nehotini nistagmus glave (dolazi do polaganog pokreta glave u jednu stranu pa naglog trzaja u suprotnu stranu). S aspekta topografske distribucije neuromotornog ispada, odnosno lokacije potekoda pokreta razlikujemo: monoplegiju zahvaden je samo jedan ekstremitet paraplegiju zahvadeni su donji ekstremiteti; takvi pacijenti su obino spastinog tipa

 hemiplegiju zahvaden je gornji i donji ekstremitet iste strane tijela; gotovo uvijek su spastine, a u rijetkim sluajevima atetoze triplegija zahvadena su tri ekstremiteta, najede oba donja i jedna ruka; obino je spastinog tipa kvadri/tetraplegija zahvadena su sva 4 ekstremiteta; javlja se u gotovo svih atetoza dupla hemiplegija slina je kvadriplegiji, zahvada cijelo tijelo, a razlika je u tome to su ruke jae otedene RASKOVA klasifikacija teine otedenja CP: 1) lagano/blago otedenje pod osobom s blagim otedenjem smatra se pacijent kojem nije potrebna logoterapija jer nema problema s govorom i sposoban je za svakodnevnu aktivnost te se krede samostalno i neovisno 2) umjereno otedenje Rask kae da je takvim osobama potrebna logoterapija jer pacijent ima tekode u govorno-jezinoj djelatnosti i kretanju te su im obino potrebna pomagala 3) teko otedenje osobi s tekim otedenjem svakako je potrebna logoterapija jer ima velika odstupanja govorno-jezinoj djelatnosti i ne moe se samostalno kretati pa je ovisna o okolini; prognoza je vrlo teka 18.05.2005. Auditivni sustav i artikulacijske potekode u CP Odstupanje u razvoju, u vidu CP, utjee i na druge sfere djetetova razvoja kao to je i govorno-jezini razvoj. Radi se o neuromotornom otedenju to se ispoljava na razliitim razinama na razliite naine. Auditivno sazrijevanje kod osoba s CP nailazi na odreena odstupanja. Tako se vrlo esto u djece s CP nalazi usporeno auditivno sazrijevanje. Auditivni sustav moemo promatrati s obzirom na reakciju tijela na auditivni podraaj, a s druge strane u granici lokaliteta, promjene (daljine, uestalosti podraaja i sl.), progresije auditivnih podraaja. Bebe na zvuni podraaj reagiraju drugaije od odraslih. One reagiraju infantilnim auditivnim reakcijama: kad je dijete u mirnom poloaju i da mu se jak zvuni podraaj, ono de promijeniti brzinu disanja, javit de se motoriki nemir, ako je do tada krialo, plakalo, sisalo ili radilo neto, prestat de to raditi, mogu se javiti i facijalne promjene (npr. poet de se mrgoditi), moe otvoriti oi, usta, plaziti jezik ili se mogu javiti reakcije preplaenosti (sturtle reactions). Murphy dokazao je da je periferni auditivni sustav pobuen ved oko 26. tjedna trudnode. Dalje kae da je prvi znak kortikalne funkcije auditivnog razvoja, razvoj selektivne inhibicije. To znai da je dijete sposobno zanemariti sve zvune podraaje iz okoline. Meutim ako te reakcije ostaju due nego to je uobiajeno onda znai da postoje neka odstupanja u djejem auditivnom sustavu. Auditivni sustav u osoba s CP Simptomi auditivne nezrelosti: ustrajnost sturtle ponaanja motorni nemir potekoda u lokaliziranju izvora zvuka potekoda u diskriminaciji poznatih od nepoznatih glasova Postoje dva oblika lokalizacije auditivnih podraaja: 1) pokreti tijela u smjeru izvora glasa 2) usmjeravanje pogleda prema izvoru glasa

Kod djece uredna razvoja lokalizacija za smjer dolje javlja se prije nego za smjer gore, a sazrijevanje za smjer desno prije nego za lijevo. Kod djece s CP to ne mora uvijek biti tako jer to ovisi o mjestu lezije. Ved u dobi od 8/9 tjedana dijete je sposobno reagirati na zvuk pokretom tijela (lupkanje nogom, zaokretanje koljena prema izvoru zvuka i sl.). Razvoj auditivnih sposobnosti aspekta govorne percepcije U prvim tjednima po roenju tiho plakanje djeteta de utihnuti kao odgovor na blagi, bliski i njean glas. Oko 3. mjeseca dijete de reagirati na majin glas smijekom ili pogledom koji je jo uvijek ukoen. Oko 6. mjeseca dijete je sposobno odmah lokalizirati majin glas i reakcija je razliita ovisno o tome kakav je taj glas (ton kojim majka govori). S 9 mjeseci dijete reagira na poziv svog imena, moe adekvatno reagirati na NE, PA-PA, uputa se u imitiranje zvukova odraslih (npr. coktanje ili BRR), moe ponoviti i vlastitu produkciju, igra se s glasom. Oko 12. mjeseca dijete prepoznaje i brzo reagira na poziv vlastitog imena, na jednostavne molbe i moe razlikovati i imitirati govorne signale od drugih negovornih. Jedan od popratnih poremedaja je i otedenje sluha, ali i razliita druga odstupanja u auditivnoj percepciji. Prema nekim istraivanjima 30 - 40 % osoba s CP imaju neke smetnje u auditivnom sustavu. Prema tipovima CP, najvedi postotak odstupanja u auditivnom sustavu javlja se kod atetoza (skoro 23%), dalje kod rigiditeta (14%), ataksija (13%), spastinog oblika CP (7%). Postoje i sekundarni razlozi koji dovode do odstupanja u auditivnom sustavu. Npr. ako se radi o teem obliku CP, vedi je spazam, grenje tijela to moe utjecati na auditivni kanal. To je posebno izraeno kod atetoza zbog toga to oni imaju nevoljne greve koji izazivaju buku u tijelu ak 30 - 40 dB. Sekundarno odstupanje u auditivnom sustavu je vrlo opasno i jako se moe odraziti na daljnji razvoj djeteta s CP. Ako se to ne uoi, dijete de sve manje koristiti svoj auditivni kapacitet, okolina nede reagirati na nain da mu pomogne, nego de se ljutiti i interpretirati de djetetovo ponaanje kao da je ono nepaljivo, nezainteresirano. To se moe odraziti na emocionalnu sferu djeteta, zbog toga to uvijek treba naglasiti roditeljima i objasniti im o emu se radi. Prema Fischer-u (1964.) bazini fizioloki procesi sluanja su: v NEUROMUSKULARNI PROCESI Oni poboljavaju uvjete za sluanje. Prvenstveno se odnose na oplemenjivanje akustike potkrepe ili na zauzimanje stava za sluanje. To znai potpuno miran poloaj tijela, da bismo eliminirali buku koja dolazi iz samog tijela i treba se usmjeriti prema izvoru zvuka, a signal mora biti dovoljno glasan. Treba eliminirati i buku izvana. v NEUROSENZORNI PROCESI Sposobnost inhibiranja ili eliminiranja drugih kanala komunikacije koji primaju informacije od okoline. Na taj nain auditivni procesi su sposobni povezati to vie informacija u auditivnom komunikacijskom kanalu. Osobe s CP imaju tekode orijentirati se prema izvoru zvuka i u odravanju mirnog stava tijela, te u primanju auditivnih stimulacija zbog unutarnjeg uma i utjecaja drugih poticaja iz okoline. Kad elimo intervenirati u auditivni sustav vrlo je vano znati kakav je: opseg auditivnog pamdenja auditivna diskriminacija

 auditivna sinteza i analiza glasova meusobni odnosi svega navedenog Uz ove nuromuskularne i neurosenzorne procese treba voditi rauna i o AUTOMATSKIM PROCESIMA. Ti procesi ponekad naruavaju npr. ritam respiracije, to se onda odraava na sam proces artikulacije, a to sve remeti mirnu auditivnu percepciju. Istraivanjem auditivne diskriminacije kod osoba s CP eljelo se vidjeti da li postoje razlike izmeu djece s CP koje imaju i koje nemaju odstupanja u auditivnom sustavu, te postoje li razlike izmeu pojedinih skupina osoba s CP (spastini oblik i atetoze). Ispitivale su se dvije situacije: 1. stuacija ispitiva je izgovorio 2 rijei, a dijete je trebalo redi jesu li one iste ili razliite 2. situacija ispitiva je djetetu pokazao sliku i izgovorio rije, a dijete je trebalo je li izgovorio dobru rije U 1. situaciji pokazale su se razlike izmeu CP djece sa i bez govornih poremedaja, a i unutar samih skupina. Razlike su bile jae izraene u onim rijeima koje su imale samo jedno razlikovno obiljeje. Pretpostavlja se da su CP osobe s govornim potekodama imale jo dodatnih potekoda (kratkorono pamdenje, iako osobe s CP opdenito ne pate od toga), a na sve to utjee jo i poznatost rijei i duina rijei. Osobe s govornim poremedajem bile su slabije u besmislenim rijeima gdje se mora pamtiti svaki fonem posebno i rijei se ne mogu zadrati pomodu semantike. U 2. situaciji slika zahtijevala je odgovor DA, usne ispitivaa bile su otkrivene i djetetu se davala povratna informacija; slika zahtijevalo je odgovor NE, usne ispitivaa bile su skrivene i djetetu se nije davala povratna informacija. Kao podraaj davale su se jednoslone i nedvosmislene imenice. Glasovi su se mijenjali u inicijalnoj i finalnoj poziciji. Obje skupine ispitanika postigle su u ovom ispitivanju sline rezultate, vjerojatno iz razloga to su ovi zadaci puno laki nego prethodni jer im je pamdenje svedeno na minimum. To potvruje zakljuak da su CP djece sa govornim poremedajima imala potekoda s kratkoronim pamdenjem. Iz tog razloga treba voditi rauna da podraaji ne budu dulji od 6-7 jedinica, da svi poticaji budu dati dovoljno glasno, da ispitiva bude vrlo iskusan i poznaje problematiku CP, da je ispitiva uvijek u vizualnom polju osobe s CP te da joj ne daje podraaj dok ima spazam. Artikulacijske potekode dijelimo na one: 1) koje nastaju zbog nezrelog artikualcijskog sustava 2) koje nstaju zbog nepravilne inervacije artikulacijske muskulature Za artikulacijski sustav smatra se da prosjeno sazrijeva do 8. godine. Kod osoba s CP to nije uvijek tako, ved traje znatno due. Za rano sazrijevanje artikulacijskog sustava kod osoba s CP vrlo je vano rano infantilno doba, jer su tada prisutni refleksni/vegetativni pokreti. Refleksni pokreti koji su vezani uz proces hranjenja izuzetno su vani za daljnji razvoj artikulacije. Njihova inhibicija utjecat de na muskulaturu artikulatora. Osnovi oralni refleksi hranjenja: - refleks usni - refleks otvaranja usta - refleks sisanja - refleks vakanja - refleks okretanja tijela (glave), tzv. rotirajudi refleks Refleks okretanja glave majci kad ga hrani vrlo je vaan, jer je to jedan od prvih refleksa kojim se ostvaruje kontakt/komunikacija izmeu djeteta i majke. Majka pri tom djetetu stalno neto pria, pjeva mu, tepa itd.

Refleks usni je vaan jer sadri pokrete prihvadanja dudice, a neki autori tumae da je to refleks koji prethodi vokalnoj produkciji bilabijala. Dolazi do jaanja muskulature usana. Refleks otvaranja usta je bitan jer se njime vjeba muskulatura koja otvara i zatvara usta, a predstavlja i vjebu za mandibule to je kasnije bitno za govor. Refleks vakanja vaan je za vjebanje jezika, mekog nepca, otvaranje/zatvaranje usta, farinksa. Razlike izmeu refleksnih i artikulacijskih pokreta Refleksni pokret je priroen, a artikulacijski nauen. Refleksni pokret je vezan za niu refleksnu razinu, a artikulacijski za viu kognitivnu razinu. Refleksni pokreti iezavaju, nestaju. Inhibirani su ved krajem 1. godine, ali potpuno nestaju oko 3. godine ivota. Artikulacijski pokreti se , nasuprot tome, formiraju i uvrduju. Meader (1940.) govori o artikulacijskim pokretima kao o modificiranim vegetativnim pokretima Bosma (1975.) kae da nema povezanosti izmeu oralnih pokreta hranjenja i artikulacijskih pokreta Istina je vjerojatno negdje u sredini. Sindrom artikulacijskih poremedaja posljedica je niza razloga (auditivnih, neurolokih disfunkcija, auditivnih odstupanja, dodatnih potekoda /npr. MR/, slabosti muskulature). Izgovor glasova interferira s oralnim neuromotornim sazrijevanjem ili moe biti rezultat loe koordinacije tj. nepravilnosti u inervaciji muskulature koja sudjeluje u govoru tj. artikulaciji. Na zakanjelo neuromotorno sazrijevanje moe se posumnjati kad se uoi prisutnost vegetativnih pokreta nakon 1. godine ivota. Ukoliko taj refleks ostaje dulje nego to je uobiajeno, artikulacijski pokreti djeluju kao podraaj da se ti refleksi jave. Npr. refleks sisanja moe uzrokovati interdentalni izgovor, jer se taj refleks (lagano izbacivanje jezika) poinje javljati svaki put kad dijete krene neto govoriti. Patoloki simptomi nastaju zbog nedovoljne koordinacije i tekode u inervaciji muskulature za govor, a mogu se odraziti i na nesposobnost da se producira dovoljan zrani pritisak potreban za govor (zbog loe inervacije respiratornih miida). Tako da je respiracija indikator fizike spremnosti organizma za govor. Nepravilnosti pokreta artikulacijskih organa u produkciji glasova : 1) BILABIJALNI POKRETI - nejednaka oputenost usana - usne su u kontaktu, a zrana struja struji lateralno - nedovoljan intraoralni tlak (slab zrani pritisak) - za 'M' smanjen stupanj nazalnosti 2) LABIODENTALNI POKRETI - glasovi se mogu tvoriti gornjom usnom i donjim zubima 3) ALVEOLARNI POKRETI - kontakt se ini hrptom jezika i nepcem - prekomjerno zaokruivanje usana 4) VELARNI POKRETI - loa pokretljivost za 'K' uoava se kad se taj glas tvori s hrptom jezika (srednjim dijelom jezika) i nepcem 5) DENTALNI POKRETI - interdentalni pokreti jezika - sputeni vrh jezika, ,osobito kad je donja vilica isturena

- mlohavi vrh jezika - glas 'T' tvori se pokretom jezika u lateralnu stranu - glas 'S' tvori se : d lateralni prednje-jezini lijeb s povienim vrhom jezika d lateralni prednje-jezini lijeb s mlohavim vrhom jezika d lateralni prednje-jezini lijeb s isturenim vrhom jezika d lateralni izlaz zrane struje s istovremenim popratnim pokretima lica d bilateralni izlaz zrane struje s obostranim pokretima lica d iroko jezino uljebljenje, uvueno strujanje, faringealno strujanje, patoloko jezino strujanje 25.05.2005. Artikulacijski sustav djece s CP (nastavak) Razlika u razliitih tipova CP Postoje istraivanja koja su ispitivala razliku u artikulaciji djece sa spastinim tipom i atetotikim tipom CP. Poremedaji artikulacije vani su jer opdenito utjeu na razumljivost. Istraivali su se kakvi su oblici artikulacijskih poremedaja i njihovi utjecaji na razumljivost kod razliitih tipova CP. 1. ispitivanje u kontekstu: tekst koji mora zadovoljavati kriterije istraivanja u smislu obuhvadanja svih glasova materinjeg jezika 2. izolirano Ispitanici: osobe sa spastinim tipom i atetozom. TEST RIJEI: kriteriji - zadovoljavaju princip svih glasova - inicijalna, medijalna i finalna pozicija - nedvosmislenost - frekventnost Od djeteta se trailo da proita rijei, a ako ne zna/ne moe onda tehnika ponovi za mnom. Procjenjivai: prosjeni ljudi koji ne znaju nita o CP i logopediji. Svaki procjenjiva procijenio je najvie tri osobe. Nakon to je uo snimku trebao je zapisati to je razumio. Procjenjivai su ocjenjivali na skali 1-7. Rezultati na podruju razumljivosti: Zajedniki rezult. Spastina CP Atetotiari Prepoznate rijei 50,7 59,4 33,8 Razumljivost (skala) 4,8 5,2 4,0 Spastiari znatno bolji od atetotiara. Govor osoba s atetozom je preteno nerazumljiv. Gledamo li s obzirom na skalarno procjenjivanje takoer su bolji spastiari. Ispitivalo se i ponavljanje slogova kroz 10 sekundi. Kombinacija slogova konsonant (p, t, d, n, m, k, g) + vokal. Rezultati na brzini izgovora: Zajedniki rezult. Spastina CP Atetotiari Prosj. br. slogova 2,9 3,4 2,0

to utjee na lo izgovor glasova Ispitanici s CP ine iste tipove pogreaka kao i prosjena populacija prema procjeni logopeda. Javljaju se omisije, supstitucije, distorzije. Vidjelo se da osobe s CP imaju znatno vie greaka nego prosjeni. Faktor starosne dobi, maturacijski faktor (djeca s CP vs. odrasli s CP): i kod odraslih ima greaka, ali se smanjuje frekvencija artikulacijskih pogreaka. Ako se radi o tekom motorikom otedenju, pa se jave omisije to je pod utjecajem faktora fizikog otedenja/organiteta. U finalnoj poziciji na kraju rijei je bilo vie greaka, to je logino jer se ukljuuju i neke druge sposobnosti (respiracija). Utjee li faktor fizikog otedenja ili faktor inteligencije (spastiari vs. atetoza)? Spastiari postiu nie rezultate u odnosu na atetotiare u intelektualnim obiljejima. Ved smo prije spomenuli kako se kod osoba sa spastinim tipom ede javlja MR. No treba biti oprezan jer su esto osobe sa spast. CP kategorizirane kao MR, a da to nisu. Potrebno je ispitivanje obuenog psihologa. Zbog stigme mentalne retardacije i rada koji ne prilii sposobnostima javit de se zaostajanje. Dakle MR se javlja u ove CP ede, ali ne uvijek. Faktor fizikog otedenja: Spastiari su manje otedeni pa je to pogodovalo boljoj artikulaciji. Fiziki je faktor pogodovao razumljivosti artikulacije usprkos intelektualnom statusu usporeujemo li ove dvije skupine ispitanika sa CP. Gdje su grijeili? Najvie greaka od alveolara do dentala. Nain tvorbe najvie greaka kod sloenijih glasova afrikata i frikativa. Odrasli vs. djeca: razlika je samo u frekvenciji greaka. to utjee na lo izgovor? Loa kontrola respiracijske aktivnosti koja se opaa u nedovoljnoj sinkronizaciji respiracijske i artikulacijske strukture tihi, obezvueni, prekinuti glasovi. Artikulacija je sloen sustav koji se odvija na nekoliko razina, ne samo na razini artikulatora. Spomenuta loa kontrola respiracijske aktivnosti utjee dalje na intraoralni tlak zraka koji je oslabljen, a ishod je poremedaj u izgovoru. Intraoralni tlak vaan je indikator sposobnosti artikulacije. Ta loa kontrola promatrana na laringealnoj razini tijekom artikulacijske aktivnosti stvara osnovu za neujednaen intenzitet glasa i nepravilnu intonaciju. I kod opde populacije i kod CP omjer trajanja frikcije s i z trebali bi biti otprilike 1. Ako nije 1 moe biti da se neto dogaa na laringealnoj razini, pa treba dijete poslati otorinolaringologu. Usporeni pokreti artikulatora u aktivnostima govorenja izvor su poremedaja izgovora. Prednji dio jezika ima nestabilan poloaj pa je tvorba oteana. Spastiari i atetotiari se ne razlikuju u osobinama glasova, ved u terminu pravilno izgovorenih glasova (razlika u koliini, ne u profilu glasova). To je vano za kreiranje logoterapije. Ako postoje nespecifina odstupanja radi se o neem drugom, ne samo o CP. Vrlo je vano to prije intervenirati odmah trenutkom dijagnosticiranja djelovati u rehabilitaciju se ukljuuje i logoped. Respiracijska funkcija i CP Respiracijska funkcija igra vanu ulogu. Ako gledamo popratna otedenja kod CP, zasigurno su otedenja na razini respiracije najuestalija (prema Misaku ak 70% djece s CPima tih tekoda). Kod djece bez ikakvih tekoda postoji razlika naprema odrasloj dobi. Postoji infantilna respiracija

ako se javlja znai da postoji nezrelost struktura odgovornih za respiraciju (kao kod beba) infantilni simptomi: 1. visok broj respiracijskih faza u jedinici vremena (vezano uz frekvenciju) 2. abdominalna respiracija 3. plitke respiracijske faze 4. simultana aktivnost inspiracijske i ekspiracijske muskulature 5. potekode u izmjeni vegetativne respiracije u govoru organski simptomi: 1. prepreka zranoj struji zbog nepravilnog pokreta glasnica, stranjeg dijela jezika ili orofarinksa 2. nepravilan tijek zrane struje zbog distonije trupa 3. respiracija je pradena trzajima abdominalne muskulature i pokretima dijafragme Respiracijska faza inspirij ekspirij respiracijska faza pauza vegetativnog disanja (mirovanje)

inspirij ekspirij (dulji) respiracijska faza govornog disanja Govornici koji nemaju problema, ne govore na vegetativnoj respiraciji. Kod CP se to moe javiti to uzrokuje poremedeni ritam, te se rijei cjepkaju na slogove. sto li ca govor na vegetativnu respiraciju Tekode vezane uz respiraciju: 1. smanjena sposobnost fonacije: problemi u iniciranju, zapoinjanju zrane struje, te problemi uz usmjeravanje zrane struje usta nos. 2. nesposobnost produciranja 1 ili 2 sloga na ekspirij 3. javlja se respiratorni glas koji je forsiran, veliki broj udisaja u minuti, prekidajudi glas, udisajni glas. Travis je (1971.) na velikom uzorku ispitivao broj respiracijskih faza: prvih 7 dana: prosjeno 22 37 respiracijskih faza u minuti do 6 mjeseci: prosjeno 33 u minuti 6 12 mjeseci: prosjeno 28 u minuti 1 10 godina: prosjeno 20 u minuti od 10 godina nadalje: prosjeno 15 respiracijskih faza u minuti. Prema Greenu (1982.) u odrasloj dobi broj respiracijskih ciklusa iznosi 15 ciklusa u minuti. Prosjena koliina zraka u govornoj respiraciji 2000 ml (1500- 2500 ml). U normalnoj konverzaciji vremenski omjer udisaj:izdisaj varira od 1:3 do 1:10. Proporcija inspirija na respiracijsku sekvencu je 10% (npr. ekspirij 0,4 s; ekspirij 4 s) p =vrijeme inspirija/vrijeme respiracijske sekvence Funkcija respiracije Respiracija ima dvojaku funkciju vegetativnu i govornu. Koje su razlike meu njima: Vegetativna funkcija respiracije - apsorbira O2 i izluuje CO2

- nije pod voljnom kontrolom - inspirij do 500 ml - minimalni pokreti muslkulature grudnog koa - oko 15 inspirija u minuti (ved oko 10. godine) - usmjerena je nazalnim otvorom - respiracijski kanal otvoren (nema prepreka) - zrani pritisak nepromijenjen Govorna funkcija respiracije - svrha je podravanje fonacije - povremeno je pod voljnom kontrolom - 1500 2000 ml zraka za govor (znatno veda koliina zraka u govornoj produkciji), 3000 do 4500 za pjevanje - povedani pokreti muskulature g. koa u odnosu na mirovanje - ekspirij traje znatno dulje broj respiracijiskih sekvenci manji je od 15 - usmjeren oralnim otvorom - respiracijski kanal karakteriziran je prekidima vokalnim miidima i organima za artikulaciju - zrane varijacije u subglotikom disajnom pritisku Respiracija i CP + esto govore na rezidualnom kapacitetu (oko 1200 ml zraka koji nakon maksimalnog izdisaja ostaje u pludima). + Osoba s CP ima probleme s usmjeravanjem vegetativnog u govorno disanje. Ako je tako logoped treba raditi na modifikaciji vegetativne u govornu respiraciju. Kako? 1. faza: izdvajanje faze inspirija od faze ekspirija (udisaj, zadravanje, pa ekspirij). Nakon to je dolo do tog svjesnog odvajanja u 2. fazi se uvjebava zadravanje due izdvajanje inspirija i ekspirija, pa se moe uvesti i neki vokal ili glas s. 3. faza: od djeteta se trai da duboko die, te da naizmjenino usmjerava zranu struju nazalno i oralno. Cilj je postidi 10%-tni omjer inspirija i ekspirija. Postoji minimum fonacije koji se smatra kritinom ili prosjenom vrijednodu: ne smije biti manja od 5 sekundi. Ako traje manje od 5 sek. to de se odraziti na artikulaciju. Kod MR smo vidjeli da to je vedi stupanj, krada je fonacija, a cilj nam je dodi na tih 5 sekundi. U postizanju cilja (fonacija = 5 s) limitirani smo nizom imbenika, a te limite moramo svesti na minimum. Govorno-ritmika funkcija - povezana je s respiracijom Govorna dizritmija manifestira se nepravilnostima u govornom tijeku. Uzroci su dvojake prirode; govorna dizritmija nastaje zbog: nezrelosti CNS-a za kontrolu govornog ritma prisutnosti patolokih promjena u sustavu za kontrolu govornog ritma Prema Mysak (1966.) reguliranje govornog toka ovisi o: - sazrijevanju asocijacijskog podruja u korteksu - sazrijevanju zona koje reprezentiraju percepte (ujna rije) - sazrijevanju zona koje reguliraju kontrolu govornog toka na razini perifernog dijela govornog mehanizma, a koji doprinose otedenju ili mogu doprinijeti poremedajima govornog toka

- vanjskim faktorima (strah od govorne situacije) Etape u razvoju vezane uz kontrolu ritma javljaju se kasnije nego kod vrnjaka. Nezrelost se oituje u sporosti, te u ponavljanjima slogova, rijei i reenica. Patoloki simptomi - Jedan od osnovnih je tekoda u iniciranu same fonacije i artikulacije. Javlja se nepravilni tijek zbog ubrzanja i usporenja unutar jednog govornog segmenta (neoekivane izmjene brzine). Zone koje su odgovorne za to jesu zone malog mozga: neadekvatna ubrzavanja i usporavanja vezana su uz ataksiju. Kod hemiplegija, koje su najede spastinog tipa, oklijevanje je jedan od najedih manifesta dizritmije. Atetoze predstavljaju posebni sluaj otedenje ekstrapiramidnog sustava. Javljaju se nevoljni pokreti pa dolazi uznemirenosti koja stvara tekode na razliitim razinama to utjee na sustav artikulacije i respiracije, osobito na razini glotisa. Smatra se da se govorna dizritmija moe koristiti u dijagnostike svrhe u smislu odvajanja organiteta. Kod CP se moe raditi o odstupanjima na toj razini. Postoje istraivanja vezana uz intonaciju. No za intonaciju je bitno na koje uho se daje input. Za ritam nije bitno na koje uho se input daje (Birch). Pommez je istraivao vezu dizritmije i organiteta. Koristio je reenicu kao instrument. Reenica je bila sloena po kriterijima da je bila jasna, da ima 10 slogova, da se glasovi tvore u prednjem dijelu usne upljine (kako bi se iskljuio utjecaj pamdenja, jer bi dijete od ?? godina ved trebalo bez problema zapamtiti ovakvu reenicu). Ekvivalent takve reenice u hrvatskom jeziku je Malo, pomalo, dolazi ljeto. Izgovor reenice traje oko 2 sekunde. Veza izgovaranja reenice i glasnode: trailo se od ispitanika da ponavljaju reenicu 10 sekundi glasno, prosjenom brzinom 10 sekundi u sebi, prosjenom brzinom Pretpostavka je da de postojati disproporcija kod organiteta. Zatim se trailo da 10 sekundi ispitanik ponavlja reenicu potpuno usporeno u sebi 10 sekundi ponavlja reenicu potpuno usporeno - naglas. Kako znati koliko je puta ponovio u sebi reenicu: kod svakog poetka treba dati znak (npr. rukom), a kad proe 10 sekundi treba redi na kojoj je rijei stao. Jedan ispitanik imao je neuroloka odstupanja. Ako se ne radi o organskim odstupanjima trebala bi linija itanja u sebi i naglas pratiti jedna drugu. Brzine su vane za govornu produkciju. Kod organiteta se nisu te linije poklapale.

Lackner (1971.) je htio ispitati jezine sposobnosti ispitanika s CP, te onih s CP i MR, Ispitanici su imali normalan govorni aparat. Kronoloka dob je varirala od 6,5 do 16 godina. Kod ispitanika s CP + MR postoji potivanje razvojne linije duina reenice povedavala se usporedno s mentalnom dobi. U funkciji mentalne i starosne dobi reenice postaju dulje i specifine. Nema kvalitativnih razlika u razumijevanju kod djece s CP i djece s CP+MR izjednaene u mentalnoj dobi. Taktilno-kinestetski sustav osoba s CP Pokazalo se da ove osobe imaju znaajna odstupanja u senzorici, a oko 50% djece s CP-om ima odstupanja na podruju taktilno-kinestetske osjetljivosti, u smislu poremedaja prepoznavanja oblika

(stereognozija) i veliine povrine u dodiru. Spastiari vs. atetoza: atetotiari manje tekoda nego spastiari na ovom podruju. Treba naglasiti da se broj stanica od usta prema jednjaku smanjuje u smislu receptora za taktilnu osjetljivost. Taktilna osjetljivost nam prenosi informacije o mjestu dodira vrha jezika, o obliku jezika, vani indikatori artikulacije o jaini pritiska. Kinestetski osjet spada u dubinske osjete. Donosi informacije o poloaju, odnosno pokretu artikulatora u odnosu na cijelu usnu upljinu. Informacije o pokretima u usnoj upljini primaju se za svaki glas pa se stvaraju SHEME POKRETA za svaki glas, odnosno za svaki glas unutar rijei. Shema pokreta u kogniciji: svaki pokret reprezentiran je u kogniciji pa kaemo da su to kognitivne sheme pokreta u usnoj upljini. Sheme se integriraju uz prisustvo povezanosti svih senzornih modaliteta. Senzorna i kinestetska diferencijacija, te senzorna integracija bitne su za artikulaciju. Dezintegracija se vee uz usporenu maturaciju. Problemi intraoralne taktilne osjetljivosti hipersenzitizacija hiposenzitizacija Kod osoba sa CP prisutna su oba problema, ali vie hipersenzitizacija. Zato hipersenzitizacija stvara tekode? Hipersenzitizacija u oralnom prostoru znai da osoba reagira i na najmanje poticaje u usnoj upljini. No ovisno o teini problema moe biti prisutna i izvan usne upljine pa stvarati probleme hranjenja. Pokreti jezika mogu stvarati nelagodu, te dijete izbjegava govoriti. Hiposenzitizacija znai da nema dovoljno reakcija na taktilno-kinestetske pokrete. Treba vie poticaja da bi reagirali. Vano je intervenirati to ranije i raditi na normalizaciji taktilne osjetljivosti. No ne smije se raditi pretjerano, najvie 5-10 minuta dnevno. Princip je da se ide od periferije ka centru (manje zahvadeno prema jae zahvadeno), od lica ka usnama. Kad se ulazi u usnu upljinu ne smije biti hladan materijal led, najbolje patulicom. Kod djece s CP mogude je da sve ide iz jedne krajnosti u drugu. Mogu iz preosjetljivosti razviti adaptaciju na podraaje, pa vie ne reagira no ipak hipoteza nije dokazana. Zato se to dogaa: smatra se da je to na neki nain obrambeni mehanizam. Postavlja se pitanje dolaze li takve promjene i na auditivnom polju? Ispitivanje taktilno-kinestetske osjetljivosti Diskriminacija dvaju toaka na jeziku. Ispod jezika postavi se neki plastini oblik s dvije toke. Na ovaj nain mogu se ispitati osobe s CP koje nemaju jake spazme, a ovim se nainom ne ispituju MR osobe. Diskriminacija na vrhovima usana. Princip je takav da su taktilna osjetila rasporeena na usnama, na vrhovima jezika, pa sve rjee to idemo prema unutra. Zato se ispituje na jeziku 1 cm prema unutra od vrha jezika, oko 2 cm od sredinje linije L ili D; pa zatim 0,5 cm prema unutra. Prvo se ispituje s tokama koje su 2mm blizu, pa 4mm blizu pita ga se osjeda li 1 ili 2 toke. Diskriminacija teine unutar usne upljine: za ispitivanje nam slui valjak visine oko 3 cm, promjera oko 2 cm, teine oko 15 g to je standardna veliina. Prvo se stavi standardni valjak, pa se izvadi i

stavi jedan koji je tei, pa jedan koji je laki i pita ga se jesu li tei ili laki od onog prvog standardnog. Standardne teine za ispitivanje su 13, 17, 19, 21 gram. Ispitivanje pokretljivosti: minimumi ili prosjene vrijednosti su norme za pokretljivost artikulatora. Pokreti koji se ispituju su lateralni, dubinski i vertikalni. Westlake uzima prosjeke u 10 sekundi 10 pokreta vertikalno: gore-dolje lateralni: lijevo-desno dubinski: plaenje jezika, 10 puta u 10 sekundi. Korelacija tonosti izgovora i pokreta: najvie korelacija lateralni pokreti, a najslabije koreliraju tonost izgovora i vertikalni pokreti jezika iako veza postoji, ali je na granici znaajnosti. 1.6.2005. Orijentacioni sustav i vremenska komponenta u govoru - vano u realizaciji motorike - ORJENTACIONI (spacijalni) SUSTAV- ima sposobnost uoavanja volumena prostora i relacija izmeu objekata u prostoru - pretpostavka je da de taj sustav biti poremeden kod osoba s CP jer one imaju problema s motorikom - te osobe imaju probleme koji se ogledaju u jezinoj djelatnosti u smislu da imaju probleme u uporabi i oznaavanju mjesta predmeta u prostoru - vaan je kinestetski osjet, svjesnost o poloaju tijelamotorika+nedostatak iskustva stvaraju problem kod te djece - spacijalna se orijentacija razvija prema odreenom slijedu, kao i govor; poinje se razvijati od roenja - 3 su temeljne ordinate kod orijentacijskog sustava, za snalaenje u prostoru: 1. vertikalna: gore-dolje - u razvoju tih komponenti znaajna se uloga pridaje uoj okolini npr. mama stavlja bebu u taj poloaj - ako dolazi do tekoda u shvadanju vertikalnog smjera, to de se odraziti na druge komponente - kod osoba s CP je oteano zadravanje uspravnog poloaja pa je tu uloga roditelja jako vana, i ved tu dolazi do kontakta s logopedom-on treba osvijestiti roditelja da taj uspravni poloaj je vaan jer indirektno utjee na razvoj govora - dijete je usvojilo vertikalni smjer onda kad je shvatilo znaenje gore-dolje (gore-iznad oiju, doljeispod razine oiju) - kod djece bez tekoda svladavanje tog smjera dogaa se nakon 1. godine 2. lateralna: desno-lijevo - lateralizacija u prostoru je kompleksna, apstraktna - 1. se svladava lateralizacija i orijentacija na tijelu, 2. se svladava lateralizacija i orijentacija u prostoru - lateralni se smjer razvija izmeu 5. i 6. godine (vlastita shema, tj. tijelo), a shvadanje da predmeti u okolini imaju lijevu i desnu stranu dolazi kasnije - Lurija je pisao o lateralizaciji, kae da je orijentacija lijevo-desno apstraktan pojam i da za svladavanje tog pojma treba via razina apstrakcije, a to je problem kod CP (zbog nedostatka iskustva

i dr. problema) - ako je otedena motorika tijela oni de imati tekode i s odreivanjem sredinje linije tijela pa je onda i lijevo-desno problem - prema Luriji, spacijalna je orijentacija kombinacija tri receptora: taktilnog kinestetskog vizualnog - mogu se javiti i semantike konfuzije kod djece osobe s CP su nesposobne razviti potpuno znaenje rijei (poloaji objekata u prostoru ...); one nisu sposobne doivjeti prostor u punom volumenu pa dolazi do konfuzije i neke relacije ne oznaavaju 3. dubinska: ispred-iza - vrlo kasno se razvija - dijete ga je svladalo ako je svjesno dogaaja iza sebe ( u pozadini ), a da pri tom te dogaaje ne stavlja u frontalnu poziciju - djeca s CP mogu imati potekoda na polju orijentacije - posljedice su prilino teke, osobito s aspekta govorno-jezine djelatnosti - u tom smislu reagiramo na prevenciji, a ako dolazi do zaostajanja onda reagiramo vjebama-vjeba za razumijevanje rijei ORIJENTACIONI SUSTAV 1. orijentacija na vlastitu shemu tijela i tijela na suprotnoj poziciji logoped-pacijent 2. a) pozicija objekata u prostoru- desno-lijevo, naprijed-natrag, gore-dolje, nisko-visoko sve su to opoziti b) traenje objekata u prostoriji prema verbalnoj uputi, a isto tako i stavljanje objekata 3. razvoj razumijevanja za rijei: kod, na, ispod, izmeu, iza, ispred, okolo, u.... -prvo radimo na onome to je djetetu najbitnije, pa prema frekventnosti,... -razlozi potekodama mogu biti: nedovoljna diferencijacija ili nedovoljan razvoj procesa reprezentacijskoj razini -problemi se mogu manifestirati na recetivnoj ili ekspresivnoj razini govora ili i jedno i drugo Bender test-koriste ga psiholozi; moe biti informacija o tim poremedajima kod djeteta -ako se radi o CP djetetu sa smetnjama receptivnih funkcija takvo dijete nede prepoznati greke koje je nainilo, a ako su u pitanju ekspresivni problemi dijete de prepoznati pogreku ali je nede modi ispraviti - kad su tekode na razini spacijalne orijentacije mogu biti i problemi i u razumijevanju superlativa i komparativa - Vremenska komponenta se vee uz prostornu tj nadopunjuje ju i vana je u realizaciji govora na razini artikulacije i jezika U IZGRADNJI KONCEPTA VREMENA SUDJELUJE SVIJEST O: Periodinosti promjena Percepciji prostora - vremenska se orijentacija razvija isto postepeno, razvijena je oko 8. godine - percepcija vremena ovisi o periodinosti promjena jer vrijeme i jest percepcija promjena

- prva svjesna vremenska periodina promjena je izmjena dana i nodi - u razvoju koncepta vremena prvo se usvaja periodinost promjena, kad ju je dijete usvojilo tad ono moe usvajati i trajanje, a to vremensko trajanje je usko povezano s kretanjem pa se zato i povezuje s CP (ako imaju problema s kretanjem imat de i problema u usvajanju vremenskih promjena) - trajanje je vrlo usko povezano uz kretanje - vremenska dimenzija proiruje dimenziju prostora - ako dijete ima problema u svim ti podrujima kako se to odraava na govor i jezik? U semantikoj funkciji, koritenju i razumijevanju rijei koje oznaavaju vremensku realizaciju, a vee se i uz artikulaciju (vana je npr. snaga pritiska, ali i trajanje, zatim koliko dugo jezik mora biti dignut i sl.) - osobe s CP imaju i probleme na razini respiracije , te u ekonominom troenju vremena u govorenju ( vrlo rijetko odreenu koliinu govora odraavaju u istim jedinicama vremena), imaju probleme i u percepciji vremena ( razmak izmeu dva podraaja mora biti dui da bi ga oni doivjeli- kod prosjene osobe je 50-60 ms a kod CP 1 sek i vie - vrijeme se promatra kroz sadanjost, prolost i bududnost - postavlja se pitanje kad poinje prolost, koliki je vremenski interval koji dijeli psiholoku prolost i sadanjost - max vremenska udaljenost izmeu dva podraaja je 2 sek i tada prethodni podraaj postaje prolost (neki autori kau 5 sek) - kad osoba s CP zbog tih se ogranienosti dogaa da u znaajnom postotku kod kojih nisu do kraja izgraene kognitivne sheme za koncept vremena

MOTORIKA GOVORA - prema nekim autorima jezik je nastao da bi obuhvatio meuprostor izmeu intelekta i okoline - govor= motorno akustiki izraz jezika - motorika kontrola govora= motorno centralni nervni mehanizam koji usmejrava i regulira pokrete govora - tu sudjeluje velik broj miida, sklopovi ivaca, tj. itav organizam, pa ak i kostur je bitan jer je povezan sa stavom tijela pri govorenju dizartrije aerodinamika strukture Ps subglotini zrani tlak abdominalni miidi Po intraoralni zr. tlak dijafragma Vg glotika zr. struja grudni ko Vo oralna zr. struja larinx Vn nazalna zrana struja jezik/farinx stranji dio jezika prednji dio jezika velofarinx eljust usne - u realizaciji govora potrebno je oko 100 miidnih kontrakcija, a pokredu ih navedene strukture, tj.

funkcionalne komponente koje reguliraju protok govorne zrane struje - te su komponente poluzavisne, one utjeu na kontrolu zranog tlaka i on zatim prolazi - motorika djelatnost= pokreti usana, vilice i jezika - kod odraslih = opseg 1,5 cm ... - tipina brzina 10-15cm/sek, max 20cm/sek - max mjera ponavljanja = 6 u 1 sek (ako govornik izgovara slog pa pa pa bre od 6 cm/sek dodi de do mijeanja laringealnih pokreta pa de bezvuni /p/ postati zvuni)dakle, brzina primicanja i odmicanja glasnica je fiziko ogranienje - laringealna funkcija - - on nije samo generator zraka ved i generator brzine, jaine i visine glasa - Kent je istraivao VOT (VUG) vrijeme ukljuivanja glasa tek poslije 11.godine se vrijednosti pribliavaju odraslima PRETPOSTAVLJENI ELEMENTI KOJI SUDJELUJU U GOVORNO-MOTORNOJ KONTROLI -dijete ui govor sluajudi, gledajudi i imitirajudi - mora postojati i vanjski model (koji mora biti dobar); npr.kod MR djece smjetene u domovima vie je artikulacijskih poremedaja zbog neadekvatnog modela - elementi koji sudjeluju: zvune i vizualne aferentne upute iz okoline i njih dijete pokuava imitirati eferentnim kanalima - eferentni feedback ima 2 posljedice: 1. imitacijom dijete stvara produkciju koja ide do modela i do djeteta 2. slijedi povratna informacija vanjskog modela koji se vrada prema djetetu-dijete pokuava imitirati i time nastaje jo jedan eferentni feedback povezan s pokretima i pozicijama i dijete to usklauje - to je vrlo tijesno senzomotorno i auditivno spajanje i ono ima glavni utjecaj na govorno-motornu kontrolu jer se time stvaraju reprezentacije te razvoj govorno motorne kontrole - prostorno vremenska koordinacija je vrlo vana u govorno motornoj kontroli ( urazdoblju 1-6 god. ) - kad dijete razvije vjetinu spacijalno-temporalne koordinacije, ono povedava brzinu izvoenja i sve je manji utjecaj prostorne komponente - proces stjecanja vjetine vezane uz govornu motoriku je kontinuiran, ali nije linearan - razvoj motorike govora i produkcije glasova je usko povezan uz razvoj opde motorike pa su prvi glasovi koje dijete proizvodi kompleksne skupine-kh,hr (dolazi do prepreke zrane struje dok ono lei) - to su u poetku globalni pokreti a polako dolazi do diferencijacije pokreta tijela -konsonantske se skupine javljaju dok dijete pone sjediti - motorika govora ukljuuje niz zona CNS, PNS, MM, puteve (ekstrapiramidni, piramidni), produenu modinu - moe dodi do odstupanja na planu motorike tj da osoba ne moe artikulirati i govoriti na adekvatan nain -razlikujemo dva tipa odstupanja: dizartrije apraksije Neuromotorni poremedaji - izdvajaju se iz jezinih poremedaja i smanjenih kognitivnih sposobnosti -niz neurolokih stanja dovodi do oedenja nervnog sustava pa dolazi do tih tekoda - dizartrija organski poremedaj verbalnog ponaanja koji nastaje uslijed neuromuskularnog

otedenja govornog mehanizma i koji uvjetuje poekode u realizaciji govorne ekspresije u smislu devijacija respiracije, fonacije, rezonancije, artikulacije, kvalitete glasa... - Hedge (1996.): Dizartrija predstavlja grupu govorno motornih potekoda koja rezultira smetnjama miidne kontrole govornog mehanizma, a nastala je otedenjem perifernog ili centralnog S; Oralno komunikacijski problemi se oituju slabodu, inkoordinacijom, paralizom ili parezom govornih miida, fiziolokim karakteristikama ukljuujudi abnormalnosti ili smetnje u brzini, snazi, redoslijedu, tonusu, postojanosti i tonosti miidnih pokreta; Komunikacijske karakteristike ukljuuju odstupanja u visini, glasnodi, kvaliteti glasa, rezonantnosti, respiracijskom suportu govora, prozodiji i artikulaciji; Moe biti kongenitalna ili steena, ali i kronina,progresivna, pogoravajuda na mahove ... Dizartrija - poremedaj motorike tj pokreta artikulatora usne, jezik, mandibula, m. nepce, uvjetovana otedenjem S - pokreti mogu poremedeni u : Opsegu Brzini Snazi Odreivanju vremena - poremedaji pokreta usana, jezika, mandibule i m. nepca jae utjeu na razumljivost nego ako je problem na laringealnoj ili respiracijskoj razini - temeljne karakteristike dizartrija: To je poremedaj govora, a ne jezika Nastaju zbog poremedaja miidne kontrole govornog sustava (periferni, centralni ili oba), ??? a ne ukljuuje govorne poremedaje nastale zbog strukturalnih abnormalnosti i perifernog govornog sustava ili psihikih utjecaja Obuhvada sve bazine motorike procese: fonaciju, rezonanciju, prozodiju, artikulaciju

8.6.2005. Dizartrije Neurogeno uvjetovana otedenja motorike koja se javljaju i u odrasloj dobi. Naruena sinergija izmeu artikul. struktura koje sudjeluju u govoru. O dizartrijama govorimo kada dolazi do naruenog govora s aspekta motorike. Osoba s CP moe imati dizartriju, no bududi da je to motoriko otedenje koje nastaje rano, dolazi do specifinosti u usvajanju govora, pa moemo uz dizartrije govoriti i o nekim kombiniranim govornojezinim tekodama. U domenu neurogenih tekoda spada i dispraksija i afazija. Prikaz neuroloki baziranih komunikacijskih tekoda (Morley, Court, Miller, Garside, 1955.): ARTIKULACIJA dizartrija apraksija afazija motorike funkcije jezine funkcije

Dizartrija: iskljuivo ekspersivne komponente realizacije govornog akta. isto govorni poremedaj. Apraksije su negdje u sredini jer se njihova simptomatologija mijea i s disfazijama i s dizartrijama, iako apraksija ulazi u domenu neuromotornih otedenja (dizartrija i apraksija neuromotrona otedenja) gdje se javljaju problemi u sekvencioniranju. Kod dizartrija se javljaju problemi u planiranju. Posebno opisane dizartrije su: kod Parkinsonove bolesti, Huntingtonove bolesti, miastenie gravis kao rezultat modanog udara, trauma, degenerativnih bolesti Manifestacija dizartrije ovisi o mjestu lokalizacije otedenja i intenzitetu lezije, te vremenu kad je lezija nastala. Sustav koji sudjeluje u motorikoj realizaciji ukljuuje: koretks piramidne putove ekstrapiramidni put mali mozak modano deblo kranijalne ivce. Dizartrija se javlja i kod CP. Kriterij podjele je uestalost rasprostranjenosti u Hrvatskoj i Americi, najpoznatiju daje Mayo klinika. Parkinsonova bolest i dizartrija Jedna od najpoznatijih degenerativnih bolesti koja pogaa, uvjetno uzeto, stariju populaciju (danas vie ne bira populaciju koju de pogoditi) je Parkinsonova bolest. Prvo to vidimo je usporen govorni iskaz, artikulacija se protee na kontinuumu od blagih do jakih otedenja s nerazumljivodu. Pogoeno je i disanje (jer dizartrija pogaa sve razine koje sudjeluju u artikulaciji) tekode u govornom disanju. Pacijent ne udie dovoljno zraka, to za posljedicu ima da je ekspirij vrlo kratak. esti su inspiriji jer osoba mora uzeti zrak, to naruava govorni tok. Na jedan ekspirij nisu u stanju izgovoriti jednu vieslonu reenicu. Artikulacija je generalno nejasna, a osobito onih glasova koji zahtijevaju vede pokrete vilice, vedi vilini kut. Potekode se mogu javiti i na razini glasa to je i za oekivati zbog respiracije, pa je otedena jaina glasa (glas je slabiji), nazalna emisija i fonacija znatno krada od oekivanja. Kad zaponu govoriti odstupanja se oituju u manjoj mjeri, na tokom govorenja glas sve vie slabi, dolazi do distorzija, pa i supstitucija pojedinih glasova.

Myastenia gravis i dizartrija Karakterizira ju progresivno pogoranje. to osoba due govori, govor je loiji jer se osoba jako brzo zamara. U konanici te tekode mogu biti takve da onemoguduju artikulaciju osoba nema snage zavriti iskaz. Nakon odmaranja govor je bolji. Problem je u nedostatku acetilkolina u sinapsama. Multipla skleroza i dizartrija

Od vrlo blagih otedenja (blagi tremor) do vrlo tekih. Govor usporen i skandiran. U formiranju pojedinih glasova javlja se nagla zrana ataka, tj. akustini utisak zrane eksplozije. Dizartrija kod CP Dizartrija se moe javiti i javlja se kod osoba s CP. U velikom postotku osobe s CP imaju artikulacijske tekode zbog loe inervacije miida koji sudjeluju u govoru. Generalno govorimo o tri tipa dizartrija: spastini, atetotini i ataksini oblik. 1. SPASTINI TIP (50%) Osnovna karakteristika spasticiteta je hipertonus, a javljaju se i spazmi. Spazmi djeluju na promjenu jaine govornog iskaza. Glas je visok, ali monoton. Zbog hipertonusa intenzitet je slab, generalno je bezvuan, prisutna nazalna rezonancija. Takoer je prisutno kratko trajanje vokala. Problemi su prisutni na razini respiracije (udasi su plitki uz forsirani ekspiriji). Ritam je spazmodian, isprekidanog je tijeka (naruena prozodija). Javljaju se tekode u izgovoru afrikata i frikativa, ali i lingvodentala. Tekode su prisutne i u izgovoru labijalnih glasova (zbog spljotenog jezika koji je u fazi mirovanja povuen malo natrag u spastinom tipu dizartrije kao to je i kod nas kad smo u stresu, tako je kod njih kontinuirano i zbog problema s poremedajem poloaja usana, kretnje usana manjeg opsega npr. problemi u davanju puse, te su kutovi razvueni to daje dojam smjeka, imaju problema sa stiskanjem usana). Smanjena mogudnost stvaranja velofaringealne porte, slaba kontrola zrane struje u smislu problema s usmjeravanjem zrane struje. 2. ATETOZE = ATETOTINI TIP (25%) Tekode u kontroli voljnih pokreta odraavaju se u govornoj aktivnosti. - fonacija je nejednolikog tijeka (krada, pa dua) - visina glasa nia - promijenjen intenzitet tijekom i kratkog govornog iskaza varijacije intenziteta, nekontroliranje povienja i snienja glasa - promuklost, problemi na razini rezonancije, artikulacija se odvija na forsirani ekspirij - usnice su oblije, vie zaokruene u mirovanju, iako inae stalno mijenjaju oblik - prisutne tekode u izgovaranju dentalnih frikativa i afrikata, te labijalnih glasova koji su najtei zbog varijabilnosti u snazi i inkoordinaciji miida usana (vedi su problemi s labijalnim glasovima nego kod spastiara). 3. ATAKSINE DIZARTRIJE Nastaju otedenjem malog mozga. Prisutna nesigurnost i diskontinuitet u globalnim pokretima tijela, pa u govoru imamo lou artikulaciju (zbog nekoordinacije). Poremedaj artikulacije manje konzistentan i nije praden nazalnim prizvukom. Javljaju se dizritmije u govoru (navala brzog govora, pa stane s govorom, kao i kod hodanja). Poetak je obino brz, prema sredini iskaza dolazi do usporavanja. Takav govora zovemo skandiranim govorom, to i jest odlika ataksija. Radi se o generalno nepreciznoj i nekonzistentnoj artikulaciji. Javljaju se sve vrste artikulacijskih tekoda, pa ak i distorzije vokala. Zbog dizritmije su narueni i prozodijski elementi tekode u naglasku, intervali izmeu rijei i slogova razliiti, usporen govor, jednolina visina, odnosno glasnoda, otedena kvaliteta glasa. Nadi to je BULBARNA DIZARTRIJA.

Klasifikacija dizartrija (Mayo klinika) Uzima u obzir lokalizaciju i simptome. Prema Darley i sur. (1976.) postoji 6 oblika dizartrija. Postoji i proirena klasifikacija koja se tie perceptivnih karakteristika, a zasnovana je na ovih 6 osnovnih oblika prema Darleyu i suradnicima. Klasifikacija dizartrija neovisno o vremenu nastanka, a ovisno o lokalizaciji otedenja i preceptualnim karakteristikama Darley i sur. (1976.) govore o 6 oblika dizartrija: VRSTA DIZARTRIJE LOKALIZACIJA PERCEPTUALNE KARAKTERISTIKE flakcidna donji motorni neuron (to je isto kao i kod CP-flakcidna CP) glas: stalna promuklost uz ujan inspirij (stridor); hipernazalnost; nepreciznost u izgovoru konsonanata Moe se javiti kod trauma, razliitih bolesti, CVI-a. spastina gornji motorni neuron glas: promukao i napet (hiperkinetiki sindrom); hipernazalnost; usporen ritam; nepreciznost u izgovoru (naglaavamo da je u izgovoru jer moe biti na bilo kojoj razini govora) Fonacija s naporom esto kod pseudobulbarne paralize.

ataksina ili cerebralna mali mozak nepravilan izgovor konsonanata; nepravilni prekidi artikulacije; varijacije u glasnodi (ekscesi u glasnodi - glasno pa tiho) hipokinetika ekstrapiramidni sustav, bazalni gangliji monoton glas iste jaine, smanjena glasnoda; nepreciznost konsonanata; kratka ubrzanja govora; nastupi neadekvatne tiine (strada prozodija) hiperkinetika a) predominantno brza

----------------------------------b) predominantno spora ekstrapiramidni sustav

----------------------------------glas monoton i hrapav, izrazito neujednaene glasnode; nepreciznost u izgovoru konsonanata i vokala; produeni intervali neadekvatne tiine ----------------------------------glas je promukao i napet (hiperkinetiki sindrom); nepravilni pokreti u artikulaciji; neadekvatan izgovor glasova; neujednaena glasnoda; Kod istih atetoza prisutan je spori oblik.

MIJEANI OBLIK DIZARTRIJE Nema istih manifestnih simptoma; kada se simptomi ne uklapaju niti u jednu od prethodnih kategorija radi se o mijeanom obliku dizartrije. Problemi prisutni na svim razinama. Kategorije negativnih osobina dizartrija: VISINA: - nagli prijelazi visine - nepromijenjena visina - tremor glasa (podrhtavanje, osobito kod Parkinsona i otedenja ekstrapiramidnih struktura) GLASNODA: - nagle promjene glasnode - jednolinost naglaska - slabljenja glasnode KVALITETA GLASA - hrapavost, promuklost, pretih, priguen glas - prekidi glasa, hipernazalnost elementi koji utjeu - hiponazalnost na kvalitetu glasa PROZODIJA - redukcija naglaska - varijacije govornog tijeka, brzina, govor u zamasima, odnosno navalama ARTIKULACIJA (prisutna nekonzistentnost, osobito u ataksija)

- razliite greke u izgovoru, omisije, supstitucije, distorzije - produivanje glasova - ponavljanje glasova OPDI DOJAM - generalno je govor manje razumljiv. Nalazi se na kontinuitetu od dizartrije do anartrije. Kada govor gotovo nije mogud zbog jakog otedenja ANARTRIJA. O anartriji govorimo kad govor nije razumljiv ili je nemogud. - neobinosti Apraksije Nalaze se negdje na granici govornih i jezinih tekoda. Ne moemo redi da su jezine, ali se esto u praksi mijeanju s ekspresivnim afazijama. DEFINICIJA: neurogeno fonoloki i/ili artikulacijski poremedaj do kojeg dolazi na temelju osjetnomotornih potekoda kapaciteta izbora, programiranja i/ili izvravanja u koordiniranim i normalno odreenim vremenskim sekvencama, pozicioniranju miida govora za proizvodnju govora. Za razliku od dizartrija postoje trenuci potpuno tonog, adekvatnog iskaza. Npr. osoba eli redi telefon pa kae tfon, flon, fon (javljaju se metateze); osoba vidi da ne moe redi, svjesna je toga i onda de iz ljutnje modi redi: pa kako ne mogu redi telefon i izredi ga pravilno. Problem je dakle na svjesnoj razini. Problemi ne egzistiraju zbog neuromuskularnih tekoda ili slabosti miida ved na osnovi oteanog sekvencioniranja pokreta uslijed mozgovnih instrukcija. Osoba ZNA to bi trebala redi ali NE MOE.

DIZARTRIJA APRAKSIJA U GOVORU - uzrok: miidna slabost, paraliza, pareza ili inkoordinacija - Huntingtonova, Pickova i ALS - esto povezana s abnormalitetom orofacijalnog mehanizma i funkcije - moguda prisutnost disfagija -konzistentne artikulacijske tekode (izuzev ataksija) - slini problemi javljaju se kod automatske i propozicijske produkcije - znaenje, uestalost rijei u govoru i duina rijei nisu signifikantne varijable - distorzije i pojednostavljenja izgovora su dominantni - manje frekventno i manje varijabilna disfluentnost - artikulacijsko namjetanje nije karakteristino - rijetko prisutno nastojanje za samoispravljanjem - respiratorni, fonatorni i rezonancijski problemi znaajni kao i artikulacijski i prozodijski - mnoge forme (izuzev UUMN) rijetko povezane s afazijom - uzrok: deficiti u motornom programiranju, ne u slabosti - Huntingtonova, korea, Parkins, Pikova i ALS nisu povezani s apraksijama - moe biti povezana s orofacijalnim abnormalnostima, no ne moemo redi da oni utjeu na apraksiju - nije uoena prisutnost disfagija

- varijabilna prisutnost artikulacijskih greaka po vrsti i frekvenciji (nepredvid.) - izriaj je na razini automatske produkcije bolji od propozicijske produkcije - znaenje, uestalost rijei u govoru i duina rijei jesu signifikantne varijable - veda uestalost i varijabilnija disfluentnost - esto artikulacijsko traenje - mnogo pokuaja samoispravljanja - respiratorni, fonatorni i rezonancijski problemi nisu znaajni kao i artikulacijski i prozodijski - esta povezanost s afazijom

Logoterapija Informacije potrebne za planiranje vjebi Trebamo poznavati prirodu problema i da prognoza s obzirom na jainu otedenja moe biti loa. Recimo ako se javlja samo motoriko otedenje koje je teko, prognoza moe biti bolja u odnosu na djecu s lakim motorikim, ali s jo nekim drugim pridruenim tekodama. Informacije koje su potrebne: - podaci o komunikacijskim sposobnostima - emocionalno ponaanje - intelektualne mogudnosti - specifine motorike funkcije - specifine senzorike funkcije - deficiti koncepata ili percepata - informacije koje se odnose na druge neuroloke probleme, a utjeu na logopedsko planiranje Faktori o kojima ovisi uspjeh u logoterapiji o priroda govornog poremedaja o vrijeme poetka govorne rehabilitacije o timski rad u rehabilitaciji o poznavanje govornog poremedaja CP i popratnih pojava koje su vezane uz CP o poznavanje stupnja tolerancije djeteta Logopedski rad mora biti dobro organiziran, da to vie povedamo motiviranost za rad odabirom radnih materijala, metoda, uz izbjegavanje faktora prisiljavanja (naroito kod spasticiteta). Ali neki oblik indirektnog prisiljavanja ne treba se u potpunosti iskljuiti. Vano je da se dijete uzme kad je ono odmoreno, dakle u jedno optimalno vrijeme za pacijenta. Ta su djeca rasprodana: vrtid/kola, fizioterapeut, logoped, defektolog Itekako je bitno vrijeme zapoinjanja rehabilitacije. Potrebno je zapoeti s rehabilitacijom to je mogude ranije, im se uoi problem. U ranom periodu uloga logopeda je vie savjetodavna. Logoped treba pretpostaviti hode li se javiti tekode govora, gutanja, vidjeti kakvi su govorni organi, ispitati strukture koje sudjeluju u hranjenju - refleks sisanja koji ako se ne javlja ili je slab moe znaiti da de dijete imati problema u govornoj produkciji (pa treba raditi odmah na tome kako bi posljedice bile manje); tekode u hranju upuduju da de se govor kasnije razviti, ako nita drugo u najboljem de sluaju dodi do dizartrije. Dakle treba to prije i to bre reagirati kroz savjetovanje roditelja. Roditelja treba pouiti to se dogodilo s njegovim djetetom, to moe oekivati od govora i jezika djeteta i kako moe to prevenirati, te mu naglasiti da rana intervenicija ovisi o njemu. Uloga roditelja

je vrlo vana to treba naglasiti roditeljima, ali svakako uzeti u obzir mogudnosti djeteta. Cilj intervencije razviti uspravni poloaj i odravanje ravnotee u djece s CP razvijanje auditivnih funkcija razvijanje artikulacijskih funkcija razvijanje kontrole poloaja i pokreta (prvo poloaj pa pokret) razvijanje velofaringealne zapreke Ide se od globalnog ka pojedinanom pravilo koje vrijedi za sve!

Kontrola pokreta Prvo ide kontrola poloaja pa kontrola pokreta. Miran poloaj tijela postie se na osnovi tonusnapetost. o kontrola pokreta prema izvoru zvuka o kontrola pokreta ruku prema artikulacijskim organima o kontrola pokreta artikulacijskih organa (pokreti artikulacijskih organa neovisni su jedni o drugima) Opet je naglasak na roditeljima: logoped savjetuje i koordinira roditelja. Olakavanje procesa hranjenja Proces hranjenja vrlo je vaan. To su trenuci kada roditelji ostvaruju kontakt s bebom i njene prve interakcije s okolinom. Moe postojati problem procesa uzimanja hrane. Vrlo je vano kako mu pristupamo. Prema Mysaku (1983.) u cilju olakavanja procesa hranjenja treba obratiti panju na: 1. PRIMANJE HRANE a) da na vrijeme otvori usta b) da oblikuje jezik za primanje hrane c) da usnama uhvati i zadri hranu d) da je vae i prenosi jezikom 2. POLOAJ TIJELA - podeavanje a) na rukama b) na koljenjima c) na stolici Vrlo je vano da i poloaj tijela bude uspravan, no opet zavisno o razvojnoj fazi djeteta (prvo da ostvari poloaj na rukama, pa na koljenima, pa da moe sjediti na stolici). U ovom se dijelu pomae djetetu da se prilagodi i usmjeri tijelo i panju prema izvoru hrane ukljuiti sve senzorne elemente. 3. RITAM PRIMANJA HRANE - prilagoava se mogudnostima djeteta, guramo mu novu hranu kad je prethodnu progutalo - vrlo je vano da se ne urimo u hranjenju djeteta. - proces hranjenja bebe s CP traje znatno due jer su sklone zagrcnuti se 4. MUSKULARNA SPREMNOST ZA AKTIVNOST HRANJENJA - vjebe za facijalne miide radi logoped, a pomae mu fizioterapeut u globalnom smislu opdih pokreta 5. PRIJENOSNE AKTIVNOSTI

- vjebe za prijenos hrane iz usne upljine u ezofagus 6. POKRETI USANA - vjebe za pokrete usana izvode se tako da se usne spoje kada dijete uzima dudicu, alicu, licu - to su svojevrsne predvjebe za stvaranje bilabijala Roditelj mora to vie poticati, motivirati dijete, mijenjati situaciju, mijenjati poticaje, iznuivati aktivnosti. To su temeljne aktivnosti roditelja u svakodnevnoj kreaciji situacije. Uloga logopeda postaje znaajna u lingvistikoj fazi. Logoped intervenira, a roditelj je taj koji prati logopeda. U ovoj fazi, a i prije, vano je glasno oznaavanje predmeta u perceptivnom polju djeteta. Bitni su raznoliki poticaji, glasno pradenje djejih igri i aktivnosti (igrake, radnje). Vano je da se i ira okolina ukljui u te poticaje tijekom komunikacije s djetetom.

Razvijanje senzopovratnog feedback-a Razvijanje senzopovratnog feedback-a je vano. Rade se na svim mjestima u usnoj upljini radi osvjedivanja. Poinje se od onoga to je blie, to je vidljivo (bilabijali). Razvijanje snage artikulacijskih organa Radi se na temelju tehnike POKRET OTPOR. Cilj: razvijanje snage za podizanje vrha jezika na alveole - kod podizanja vrha jezika na nepce, patulom se potiskuje jezik u suprotnom smjeru - njihov je jezik ako se radi o hipotoniji neorijentiran tekode sa svjesnodu o shemi tijela pa se rade ove vjebe otvaranje i zatvaranje vilice - zahtijeva se pokret u odreenom smjeru te se istovremeno zadaje otpor u smjeru pokreta Da bi se postigao normalni mandibularni pokret, otvor i spoj vilica, radi se tako da se vilica povue: otvoren poloaj i zahtijeva se da dijete tu poziciju zadri zahtijeva se da se vilica zatvori i na tu aktivnost daje se otpor pridravanje donje vilice vilica je u zatvorenom poloaju, a postavlja se zahtjev da pacijent vilicu sputa, ali odreenom snagom jer se daje otpor u suprotnom smjeru, prema gore vilica je u blago otvorenoj poziciji, tada se postavi zahtjev da tu poziciju zadri, a zadaje se alternativni pritisak za zatvaranje i otvaranje postavlja se zahtjev da dijete samostalno otvori vilicu i tu poziciju zadri odreeno vrijeme, oko 30 sekundi u cilju stabilizacije pokreta jezika, dijete se zamoli da samovoljno otvori usta i dri jezik u povienoj poziciji odreeno vrijeme; na taj nain razvija se ravnotea i stabilnost u odnosu na ostalu oralnu muskulaturu koja sudjeluje u govoru Diferencijacija artikulacijskog sustava Cilj je postidi diferencijaciju izmeu usana, vilice i jezika. Nekad se ovo nikad ne postigne. Pacijenta se zamoli da: donekle otvori usta, te spusti donju vilicu u napola otvorenoj poziciji zaokrui usne

tada se otvor poveda to je mogude vie u toj poziciji jezik se isprua i uvlai zatim se podie u vis, na otpor, neovisno o vilicama ili usnama jezik i usne su u normalnoj poziciji, a pokrede se vilica (otvaranje i zatvaranje) Razvijanje koordinacije artikulatora Zapoinje s kombinacijom: pokreta usana koristedi kombinaciju P, B, M (kredemo od blieg) koordinacija usana i zubi B-V i B-F (idemo unutra) zatim se prelazi na vedi razmak koristedi kombinaciju bilabijali + lingvodentali (B + D) bilabijali + lingvoalveolari (B + L) nakon toga se razmak skraduje i vradamo se na kombinaciju bilabijali + lingvodentali (B + Z) ponovo se razmak povedava na palatale (B + ) pa se skraduje na lingvoalveolare (B + R) najvedi razmak (B + G) To je mogudi plan terapije. Zakljuak o terapiji Kod osoba s CP vrlo rijetko i teko se postie maksimalni uinak zbog samih otedenja (dizartrija), ali i iz razloga to dou prekasno kad je ved puno toga proputeno.