GUTERAA Teaj abdominalnog ultrazvuka

Dr.sc. Davor Hrabar

Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju KBC Sestre milosrdnice Zagreb

ANATOMIJA

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

UZV KARAKTERISTIKE uredan nalaz

VELIINA- varijabilna (ovisi o dobi) Glava: 25-30 mm Trup: manje od 18 mm Rep: 25-30 mm KONTURA- pravilna, dobro ograniena STRUKTURA- homogena, iso-hiperehogena - reflektivnost je ista ili neto vea od parenhima jetre , slezene i korteksa bubrega - STARENJEM reflektivnost se poveava zbog involutivne - masne infiltracije - fibroze DUCTUS PANCREATICUS MAIOR (Wirsungi) tubularna, izvijugana struktura promjera do 2 mm

ANATOMIJA

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

NORMALAN NALAZ

PREPORUKE ZA PREGLED
Pregledati bolesnika natate; ujutro Prikazati venu lijenalis kao dorzalni marker Koristiti lijevi jetreni reanj kao akustini prozor za prikaz glave i trupa guterae Koristiti slezenu kao akustini prozor za prikaz repa guterae

PREPORUKE ZA BOLJI PRIKAZ

Okrenuti bolesnika na lijevi bok za prikaz glave guterae Bolesnik treba duboko udahnuti i zadrati dah (Valsalva) Bolesnik treba izboiti trbuh kao loptu/ kao trudnica Kod bolesnika atletske grae pregled vriti pri punom izdisaju Ispuniti eludac vodom

1. KONGENITALNE ANOMALIJE
Agnezija i hipoplazija Pancreas anulare-pseudomasa Pancreas divisum- hipertrofija procesusa uncinatusa Priroene ciste Ektopina guteraa

2. AKUTNI PANKREATITIS

AKUTNI PANKREATITIS
Dijagnoza: anamneza (alkohol, kolelitijaza..), klinika slika, lab. nalazi, UZV, CT...) Prosudba teine akutnog pankreatitisa (Ransonov skor , APACHE II) Edematozni Nekrotizirajui ( parcijalni ili masivna) Kontrasni CT- zlatni standard za dijagnozu nekrotizirajueg pankreatitisa EUS, ERCP,MRI

ULTRASONOGRAFSKI ZNAKOVI
AKUTNI PANKREATITIS - Ovisi o teini i trajanju boolesti

VELIINA- poveana difuzno ili arino KONTURE- pravilne ili nejasne kod nekroze EHOTEKSTURA -hipoehogena homogena (kod seroznog pankreatitisa) -hipoehogena inhomogena, anehogena s hiperehogenim arealima (kod nekrotinog pankreatitisa) KANALNI SUSTAV- ouvan KRVNE ILE - mogua kompresija VCI , VMS, VL, tromboza VL i VP-Doppler ! TEI OBLICI I KOMPLIKACIJE - flegmona, efuzije, pseudociste, apscesi, ascites, paralitiki ileus, hematomi, bilijarna opstrukcija, lijevostrani pleuralni izljev.

PANCREATITIS ACUTA

PANCREATITIS ACUTA

PANCREATITIS ACUTA

PANCREATITIS ACUTA

PANCREATITIS ACUTA

NEKROTINI PANKREATITIS

KOLEKCIJE TEKUINE
PERIPANKREATINA LOA -edem peripankreatine masti PERITONIJSKI PROSTORI Jukstahepatini Morrissonov Perispleniki Hepatoduodenalni ligament Parakolini Duglasov UNUTAR KAPSULE jetre, slezene, bubrega KROZ DIJAFRAGMU pleura, medijastinum, perikard TRBUNA STIJENKA ASCITES

PERIPANKREATINI PROSTOR

MORRISSONOV PROSTOR

RETROPERITONEALNI PROSTOR

SUBHEPATIKI PROSTOR

PERIHEPATIKI PROSTOR

PERISPLENINI PROSTOR

3. KRONINI PANKREATITIS

KRONINI PANKREATITIS
KRONINI KALCIFICIRAJUI KRONINI OPSTRUKTIVNI KRONINI UPALNI

ULTRASONOGRAFSKI NALAZ
KRONINI PANKREATITIS- Ovisi o uznapredovalosti bolesti VELIINA- nepromijenjena ili smanjena , poveana segmentalno, lobulirana KONTURE- nepravilne ili nejasne EHOTEKSTURA -hiperehogena ,inhomogena (fibroza), kalcifikati KANALNI SUSTAV-proiren, tortuotian, cistino proiren KRVNE ILE - mogua kompresija, troboza SEKUNDARNI ZNACI - pseudociste, efuzije, ascites, dimnjak stenoza

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS CHR

PANCREATITIS CHR

Kronini pankreatitis- EUS

pouzdano otkriva promjene parenhima i duktalnog sistema guterae

EUS znaajke kroninog pankreatitisa

Parenhimne Inhomogenost parenhima Hiperehogeni odjeci Male ciste Prominentne interlobularne septe Duktalne Naglaene stijenke vodova Neravne konture Segmentalne dilatacije Proirenje postraninih ogranaka

Sjene sitnih kalcifikata

CISTINE (ANEHOGENE) PROMJENE GUTERAE

CISTE- kongenitalne, neoplazije, parazitarne NEKROTINE REGIJE PSEUDOCISTA (nema kapsule i epitela)
- U STVARANJU - FORMIRANA ( 6 tjedana )

APSCES (dokaz infekta citolokom punkcijom)

CISTE

PSEUDOCISTE GUTERAE
ETIOLOGIJA: - akutni pankreatitis (5-15%) - kronini pankreatitis (20-40%)

- trauma pankreasa
90% svih cistinih promjena

u guterai
70% pseudocista komunicira

s duktusom pankreatikusom
Dg: UZV, CT, MR, EUS, ERCP (samo ako slijedi th. zahvat)

PSEUDOCISTA GUTERAE

PSEUDOCISTA KOMUNIKACIJA

SADRAJ PSEUDCISTE

Pseudociste guterae
KOMPLIKACIJE: u 5 - 41% sluajeva 1,2

- infekcija
- ruptura - krvarenje

- kompresija okolnih struktura

vjerojatnost pojave simptoma i komplikacija korelira s veliinom pseudociste
1. Balcolm JH, et al. Curr Gastroenterol Rep 2000. 2. Lohr-Happe A, et al. Gut 1994.

Krvarenje u pseudocistu

APSCES

Pseudociste guterae
koga lijeiti ?
maturirane, asimptomatske pseudociste manje od 6 cm

konzervativno (redovito praenje)

simptomatske, komplicirane, ili vee od 6 cm perkutano, endoskopsko, ili kirurko lijeenje za sada ne postoje prospektivne studije koje usporeuju ova tri modaliteta lijeenja

!!! profilaksa antibioticima irokog spektra pri svakoj manipulaciji

pseudociste (ciprofloksacin, ceftazidim, imipenem)

Drenaa pseudocista guterae EUS

4. TUMORI GUTERAE

TUMORI GUTERAE podjela

BENIGNI BORDERLINE TUMORI KARCINOM GUTERAE (adenokarcinom 80%) METASTAZE ILI INFILTRACIJE DRUGIH TUMORA

BENIGNI TUMORI
-Endokrini (inzulinomi, glukagonomi, gastrinomi -Neendokrini (adenom acinusnih stanica, cistadenom, solidni papilarni epitelni tumor, lipom, miksom, fibrom , hemagiom).

UZV

UZV

UZV

UZV

NEUROENDOKRINI TUMOR GUTERAE

BORDERLINE TUMORI
Borderline tumori mucinozni cistini tumori s umjerenom displazijom intraduktalni papilarni mucinozni tumori s umjerenom displazijom solidni pseudopapilarni tumor

WHO klasifikacija primarnih egzokrinih tumora pankreasa

MALIGNI TUMORI
Maligni tumori duktalni adenokarcinom (85-90%) osteoclast-like tumor gigantskih stanica serozni cistadenokarcinom mucinozni cistadenokarcinom intraduktalni papilarni mucinozni karcinom karcinom acinarnih stanica pankreatoblastom solidni pseudopapilarni karcinom

WHO klasifikacija primarnih egzokrinih tumora pankreasa

Epidemiologija
drugi najei malignom gastrointestinalnog sustava svake godine dijagnosticira se 28 000 novi sluajeva u SAD-u incidencija 8.8/100 000 odnos M/ 1.3:1 bolest je rijetka prije 45. godine ivota

Lokalizacija
- lokalizacija glava guterae (60-70%), 2.5-3.5cm tijelo guterae (5-10%), 5-7 cm rep guterae (10-15%), 5-7 cm - vrste mase, slabo definiranih granica, krvarenje u okolni parenhim - opstrukcija s dilatacijom duktusa pankreatikusa i koledokusautica, kronini ikterus - fibrozna atrofija guterainog parenhima

Lokalizacija
retroperitonealno irenje je ve prisutno u vrijeme postavljanja dijagnoze invazija portalne vene invazija mezenterijalnih krvnih ila metastaze okolne regije: slezena, eludac, lijeva nadbubrena lijezda distalne metastaze: limfni vorovi, jetra, peritoneum, plua, pleura, kosti

Dijagnoza 1
izostanak rane simptomatologije dovodi do otkrivanja manje od 20% bolesnika u resektabilnoj fazi bolesti tumori glave guterae izazivaju ranije simptome zbog izazivanja opstrukcije tumori repa otkrivaju se tek nakon pojava metastaza CA 19-9

Dijagnoza 2
utica zbog opstrukcije ekstahepatalnih unih vodova Courvoisier-ov znak insuficijencija pankreasne egzokrine funkcijemalapsorpcija, steatoreja bol kod zahvaanja celijanog i mezenterinog pleksusa, lokalizirana u gornjem abdomenu sa irenjem u lea novonastali diabetes mellitus akutni pankreatitis (osobito u starijih bolesnika)

ULTRASONOGRAFSKI NALAZ
KARCINOM GUTERAE -ovisi o lokalizaciji i proirenosti tumora

KONTURA- nepravilna EHOTEKSTURA -hipoehogena inhomogena tvorba obino jasno ograniena od zdravog tkiva. Lokalizacija u glavi 70 % -polja nekroze, krvarenja, kalcifikati -cistadenokarcinom -mucin ( pseudocista) KANALNI SUSTAV -proiren proksimalno od tumora KRVNE ILE - mogua kompresija, infiltracija, potisnue, troboza. Doppler visok arterijski protok SEKUNDARNI ZNACI -dilatacija uovoda, koleciste, poveani limfni vorovi u porti i paraaortalno, ascites, metastaze u jetri slezeni

Dancygier H. Endosonography in gastroenterology.1999

KARCINOM GUTERAE

KARCINOM GUTERAE

KARCINOM GUTERAE

REP GUTERAE- NEO

INFILTRACIJA TRUNKUSA CELIJAKUSA

IFILTRACIJA LIJENALNE ARETRIJE

LIMFNI VORI, METASTAZE

CHR ? NEO ?

Citopunkcija- EUS

Karcinom guterae- EUS

veliina tumora proirenost i odnos prema okolnim strukturama (TN staging)

Karcinom guterae- EUS

visoka senzitivnost, naroito u detekciji tumora pankreasa <2 cm

Karcinom guterae- EUS

postojanje lokalnih metastaza i infiltracija portalne, lijenalne vene, trunkusa celijakusa i gornje mezenterijalne arterije pouzdanost metode: T: 80% N: 70%

Karcinom guterae- EUS

postojanje lokalnih metastaza i infiltracija portalne, lijenalne vene, trunkusa celijakusa i gornje mezenterijalne arterije pouzdanost metode: T: 80% N: 70%

CISTADENOKARCINOM GUTERAE
Mucin Slii nepravilnoj pseudocisti Nema anamneze akutnog pankreatitisa Citopunkcija pod kontrolm UZV-a

CISTADENOKARCINOM

CISTADENOKARCINOM- EUS

FOKALNE PROMJENE 1.
diferencijalna dijagnoza punkcija moe biti lano negativna!!

SOLIDNE TVORBE Adenokarcinom Fokalni akutni pankreatitis (anamneza) Fokalni kronini pankreatitis (anamneza) Endokrini tumor (hormonski aktivni) Metastaze Limfadenopatija Procesus uncinatus i ventralni i dorzalni pankreas Pancreas divisum

FOKALNE PROMJENE 2.
diferencijalna dijagnoza punkcija moe biti lano negativna!!

CISTINE TVORBE Pseudociste (anamneza) Mucinozni (cistini) tumor Nekrotini ili hemoragini areali (anamneza) Benigne ciste-kongenitalne ( policistoza jetre, bubrega) -patazitarne

FOKALNE PROMJENE
FOKALNI CHR. PANCREATITIS

FOKALNI AC. PANCREATITIS

METASTAZE

VENTRALNI I DORZALNI PANKREAS

LOBUS KAUDATUS

LIMFOM