Numri i Formularit E-SIG 03/a REPUBLIKA E SHQIPERIS Drejtoria Rajonale Tatimore____________________ Nr. ________ Prot. Nr.

serial _ _ _ _ _ _ _ N_________________ m _______________

VRTETIM (Per kontributet e sigurimeve shoqerore e shendetesore per Individin) Vrtetojm se nga Personi Juridik / Fizik _______________________________________________, me numr NIPT-i ., me prfaqsues Z. _______________________________________, n mbshtetje t deklarimeve e pagesave pr kontributet e sigurimeve shoqrore e shndetsore, si dhe t dhnave t formularve Listpagesa e kontributeve pr sigurimet shoqrore, shndetsore dhe tatimit mbi t ardhurat nga punsimi E-SIG 025/a, t dorzuara nga subjekti, por q akoma ndodhen n drejtorin rajonale tatimore, n emrin e Z. __________________________________________________, i identifikuar me numrin e sigurimit shoqror _________________________ jan deklaruar e paguar kontribute si m posht:: Nr Muaji Viti Deklaruar pr kt person n listpages Paga mbi t ciln jan Kontribute llogaritur kontributet gjithsej Totali i kontributeve t subjektit Deklaruar Paguar

Vrtetimi lshohet me krkesn e subjektit ose t personit n emrin e t cilit jan deklaruar kontributet. V.O! KY VRTETIM SHT I VLEFSHM KUR NUK KA ASNJ KORIGJIM. Nj kopje e ktij Vrtetimi me firmn e Inspektorit prgjegjs ruhet n zyrn e protokollit dhe arkivohet sipas rregullave

Drejtori i Drejtoris se Sherbimit ndaj Tatimpaguesve /_______________________/(vula)