Kementerian Kesihatan, Negara Brunei Darussalam

BORANG PENDAFTARAN Bru-HIMS

I.
Gelaran/ Pangkat Nama

BN ________________
2012/08

MAKLUMAT PESAKIT

NOTA: SILA GUNAKAN HURUF BESAR. TANDAKAN DALAM PETAK YANG BERKENAAN Taraf Perkahwinan: Bujang Kahwin Duda/ Balu Bercerai Jantina: Lelaki Perempuan Tarikh Lahir : ______ / ______ / __________ Warna/Jenis K/P: Lain-lain Pengenalan: ____________________________ No. ABDB No. Polis No. Pasport Sijil Beranak Hubungan Penjaga: _________________

Nama Bapa / Keluarga

Bil.Kad Pengenalan: Taraf Kerakyatan: Bangsa:

Kuning Ungu Hijau Brunei Melayu Lain-lain (sila nyatakan): Lain-lain (sila nyatakan):

Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga: Ugama: Islam

Lain-lain (sila nyatakan):

II.

ALAMAT-ALAMAT
Alamat Pesuratan (Jika berlainan dari Alamat Rumah)

Alamat Rumah

Daerah: Poskod: No.Tel.Bimbit.: No.Tel Rumah:

Brunei/Muara

Tutong

Belait

Temburong

Daerah: Poskod: Alamat emel :

Brunei/Muara

Tutong

Belait

Temburong

III.
Nama:

KELUARGA TERDEKAT DAN MAKLUMAT YANG BERKAITAN UNTUK DIHUBUNGI

Alamat Pesuratan (Jika berlainan dari diatas)

Bil.Kad Pengenalan : Warna/Jenis K/P: Kuning Ungu Hijau

Hubungan Dengan Pesakit: Daerah: ________________________________ Poskod: No.Tel.Bimbit.: No.Tel Rumah: Brunei/Muara Tutong Belait Temburong

Lain-lain Pengenalan: ____________________________ No.ABDB No. Polis No. Pasport Kad Pengenalan Ibu / Bapa / Penjaga Hubungan Penjaga: ____________

IV. MAKLUMAT MAJIKAN

Pekerjaan: Sila nyatakan jika penuntut / menganggur / berkerja sendiri / bersara / suri rumah tangga Nama Majikan: Tempat Bertugas: Alamat Majikan (Bagi penuntut, sila nyatakan tempat pengajian):

No.Tel. Bimbit : (Majikan) No.Tel Majikan:

Daerah: Poskod:

Brunei/Muara

Tutong

Belait

Temburong

V. PERINGATAN Saya dengan ini membenarkan pihak Kementerian Kesihatan menghantar peringatan/ pemberitahuan melalui perkhidmatan pesanan ringkas (SMS) dan menghubungi melalui nombor-nombor telefon/ alamat emel yang telah diberikan bagi menyampaikan maklumat berkaitan dengan penjagaan kesihatan iaitu termasuk serta tidak terhad kepada peringatan temujanji dan urusan rujukan. Hantar kepada saya peringatan / pemberitahuan melalui Perkhidmatan Pesanan Ringkas (SMS): Yes No Saya juga faham bahawa saya berhak membatalkan penerimaan peringatan dan pemberitahuan ini dengan memaklumkan kepada pihak Kementerian Kesihatan secara bertulis. Dengan ini saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan akan bertanggungjawab ke atas segala tuntutan pembayaran kewangan yang telah ditetapkan. Tandatangan: Nama :. Tarikh: ______ / ______ / __________ Bil.K/P:.

Ministry of Health, Brunei Darussalam

Bru-HIMS REGISTRATION FORM
I.
Title/Rank: Name (First Name)

BN ________________
2012/08

PATIENT INFORMATION

NOTE: PLEASE USE CAPITAL LETTERS. MARK IN THE APPROPRIATE BOX Marital status: Single Widower / Widow Gender: Married Separated/ Divorced

Male Female

(Last Name / Surname) Colour/type of IC: NRIC: Yellow Purple Green Bruneian Others (Please specify): Malay Others (Please specify): Other Alternate ID:: ____________________________ RBAF No. Police No. Passport No :

Date of Birth : ______ / ______ / __________

Birth Certificate Relationship: ________________________

Mothers/Fathers/Guardians NRIC Religion: Islam

Nationality: Race:

Others (Please specify):

II.

CONTACT ADDRESSES
Mailing Address (If different from Residential Address)

Residential Address

District: Postcode: Mobile no.: Home Tel no.:

Brunei/Muara

Tutong

Belait

Temburong

District: Postcode Email address :

Brunei/Muara

Tutong

Belait

Temburong

III. NEXT OF KIN AND RELATED CONTACTS

Name: Mailing Address : (If different from above)

NRIC: Colour/type of IC: Yellow Purple Green Occupation: Employer Name:

Relationship To Patient: District: __________________________ Other Alternate ID:: ____________________________ RBAF No. Police No. Passport No. Mothers/Fathers/Guardians NRIC Relationship: _________________ Postcode: Mobile no.: Home Tel no.: Place of work : (If student please state place of study) Brunei/Muara Tutong Belait Temburong

IV. EMPLOYMENT DETAILS

Please state if student / unemployed / self-employed / retired / housewife)

Employer Address

Mobile no. (Employer): Employer Tel no.:

District: Postcode:

Brunei/Muara

Tutong

Belait

Temburong

V. ACKNOWLEDGEMENT I hereby authorize Ministry of Healths representatives to send reminders/ notification through Short Message Service ( SMS) and call/ email me at my given contact number(s)/ email address, where applicable, for communications regarding my healthcare, including but not limited to appointment reminders and referral arrangements.
Send me reminders/notification through Short Message Service ( SMS): Yes No

I understand I have the rights to rescind from receiving reminders and notifications at any time by notifying the Ministry of Health in writing. The above information is true to the best of my knowledge and is responsible for any financial payment transactions. Signature: .. Date: ______ / ______ / __________

Name :.. NRIC:.