Core needle biopsy

A core needle biopsy (CNB) is much like an FNAB. A slightly larger, hollow needle is used to withdraw small cylinders (or cores) of tissue from the abnormal area in the breast. CNB is most often done in the doctor s office with local anesthesia (you are awake but your breast is numbed). !he needle is put in " to # times to get the samples, or cores. !his takes longer than an FNAB, but it s more likely to gi$e a clear result because more tissue is taken to be checked. CNB can cause some bruising, but usually does not lea$e scars inside or outside the breast. !he doctor doing the CNB usually places the needle in the abnormal area using image guidance (ultrasound or %&rays) to be sure it s in the right place. 'f the area is easily felt on physical e%am, the biopsy needle may be guided into the mass while feeling (palpating) the lump.

Stereotactic core needle biopsy

A stereotactic core needle biopsy uses %&ray e(uipment and a computer to analy)e the pictures (%&ray $iews). !he computer then pinpoints e%actly where in the abnormal area the needle tip needs to go. !his is often done to biopsy suspicious microcalcifications (tiny calcium deposits) when no mass can be felt or seen on ultrasound.

Vacuum-assisted core biopsy

*acuum&assisted biopsies can be done with systems like the +ammotome or A!,C (Automated !issue ,%cision and Collection). For these procedures the skin is numbed and a small cut (less than inch) is made. A hollow probe is put in through the cut and guided into the abnormal area of breast tissue using %&rays, ultrasound, or +.'. A cylinder of tissue is then pulled into the probe through a hole in its side, and a rotating knife inside the probe cuts the tissue sample from the rest of the breast. !hese methods allow multiple tissue samples to be remo$ed through one small opening. !hey are also able to remo$e more tissue than a standard core biopsy. *acuum&assisted core biopsies are done in outpatient settings. No stitches are needed, and there is usually $ery little scarring. Magnetic resonance imaging (MRI) guided biopsy: /ometimes the biopsy is guided by an +.', for instance, with the A!,C system

discussed abo$e. 0ou lay face down on a special table with an opening that your breast fits into. Computers are then used to find the tumor, plot its location, and help aim the probe into the tumor. !his is helpful for women with a suspicious area that can only be found by +.'.

Terapi Radiasi
1emeriksaan komplit mengenai radiasi fisik dan obat adalah diluar 2angkauan pembahansan bab ini, dan pemeriksaan sempurna atas topik tersebut telah tersedia. Ahli bedah dalam menghadapi kanker mulut hendaknya memiliki sebuah pemahaman mengenai terapi radiasi, keuntungan dan kerugiannya. 3al ini membutuhkan pengenalan lebih 2auh terhadap radiasi biologi dan interaksinya dengan 2aringan hidup, 2uga terkait masalah biologi dari sel mati. /el mati dapat dibagi ke dalam dua 2enis4 terhentinya reproduksi sel yang merupakan hasil dari bahan genetik seluler, atau apoptosis, yang kemudian mengalami kematian sel. !erhentinya reproduksi sel dapat ter2adi sebagai hasil pengrusakan 5NA tunggal, yang secara umum dan lebih mudah bagi sel untuk memperbaikinya, atau kerusakan ganda, dimana lebih sulit bagi sel untuk memulihkannya. Apoptosis ter2adi ketika sebuah sel memasukkan sebuah bentuk terprogram sel mati sebagai hasil dari pengrusakan tersebut.

.adiasi dapat menyebabkan kematian sel dan 2uga pembelahan sel yang lambat. .adiasi klasik didiskusikan dalam 6. 7 repair, reo%ygenation, redistribution, dan regeneration (perbaikan, pemberian oksigen kembali, pembagian kembali, dan regenerasi).

.adioterapi utamanya diberikan melaului sinar eksternal menggunakan radiasi elektromagnetik atau komponen&komponen partikulat.. /inar 8 dan gamma mewakili foton. /inar 8 dihasilkan melalui sumber buatan manusia dan sinar gamma dihasilkan dari kerusakan radioaktif, yang umumnya dari

kobalt #9. .adiasi partikulat menggunakan elektron memainkan peranan yang penting pada kanker kepala dan leher. Bentuk lain dari radiasi partikulat adalah radioterapi neutron, yang boleh 2adi memiliki peranan yang spesifik pada kerusakan kelen2ar ludah. !anpa memperhatikan sumbernya, interaksi radiasi dengan 2aringan menghasilkan beberapa 2enis kerusakan sel. 'nteraksi partikel radiasi terhadap sel dapat secara langsung atau lebih umum berdmpak terhadap molekul 3:9 untuk menghasilkan partikel kedua yang kemudian berinteraksi dengan 5NA sel. 5osis yang diabsorbsi dinyatakan dalam gray (;y), yaitu < 2oule dosis yang diabsorbsi per kilogram. 5osis sebelumnya dinyatakan dalam rad yang didefinisikan sebagai <99 ergs yang diabsorbsi per gram. /atu gray sama dengan <99 rad dan < senti gray (c;y) sama dengan < rad (<c;y = < rad). 1ada abad pertengahan :9, radiasi dinyatakan sebagai orto$oltage (<:> sampai >99 ?e*). Akhir&akhir ini radiasi dinyatakan dalam mega$oltage (@ < +e*). +ega$oltage menghasilkan radiasi lebih banyak yang kemudian diteruskan hingga 2aringan yang lebih dalam dengan kerusakan permukaan (kulit) yang lebih kecil. /ebagai perbandingan unit radiograf permukaan (mesin sinar 8) menghasilkan "9 hingga <:> ?e*. !erapi radiasi yang khas diberikan dalam dosis perhari :99 c;y, kecuali 2ika ter2adi perubahan 2adwal fraksionasi.

Fraksionasi adalah 2adwal dimana dosis radiasi digunakan. .adioterapi standar dipakai sehari&hari, > hari dalam sepekan, dan akhir pekan. 5alam usaha untuk memaksimalkan kerusakan sehingga pembelahan sel&sel tumor men2adi lebih cepat, sementara 2aringan normal dipisahkan sebanyak mungkin, 2adwal fraksionasi telah diubah. Aalaupun penggunaan utamanya pada usaha&usaha pengobatan, seorang dokter hendaknya mengenal lebih 2auh keuntungan dan kerugian dari 2adwal fraksionasi lainnya karena hal ini lebih memungkinkan adanya penggunaannya yang akan menyebar secara luas. Frakasionasi yang dipercepat adalah reduksi menyeluruh pada saat pengobatan yang dilengkapi dengan pemberian dua atau lebih dosis fraksi perhari dengan ukuran yang dekat dari yang biasanya. 3yperfraksionasi secara tidak langsung menyatakan bahwa

waktu pengobatan yang menyeluruh adalah sebagaimana biasanya atau agak dikurangi, tetapi sebuah peningkatan dosis dicapai dengan memberikan dua atau lebih dosis frksi yang kecil pada tiap pengobatan per harinya. +asing&masing dari aturan ini dihubungkan dengan dera2at perbedaan dari cepat dan lambatnya toksisitas. /ebagai contoh, beberapa dokter merasa bahwa efek yang diperpan2ang sebagaimana pada osteoradioneksorsis meningkat dengan adanya 2adwal fraksionasi, khususnya ketika dikombinasikan dengan kemoterapi secara bersamaan. 1emeriksaan ini bagaimanapun belum bersifat uni$ersal, dan seiring dengan pengalaman yang lebih banyak yang diperoleh, masalah mengenai toksisitas akan dapat di2awab.

5isamping dari perubahan 2adwal radiasi, sisi lain dari penggunaan teknik radiasi telah mengalami perubahan yang baru. .adiasi diarahkan pada daerah target yang spesifik yang dibatasi oleh pelindung (disebut dengan pintu gerbang radiasi atau BportsC) yang ditempatkan untuk melindungi daerah yang tidak terserang tumor atau daerah yang kurang toleran terhadap radiasi (seperti tulang belakang). .encana pengobatan melalui radiasi khususnya distandarisasikan pada masing&masing sisi bawah dari rongga mulut. 1engobatan radiasi yang disesuaikan adalah radiasi yang lebih diarahkan pada sisi yang terinfeksi. 5engan membuat mata rantai hubungan C! dengan kemampuan untuk memanipulasi sinar radiasi, terapi radiasi mampu untuk lebih secara akurat memfokuskan dosis radiasi pada bagian tumor dan menghindari daerah yang tidak terinfeksi yang berdekatan dan boleh 2adi men2adi lebih mudah terpapar kerusakan radiasi (;ambar ""&6). +asih terdapat perhatian bahwa rencana pengobatan yang sesuai yang lebih tinggi dapat menghasilkan peningkatan tingkat penyembuhan karena daerahnya lebih terbatasi terhadap radiasi. 'ntensitas radioterpai yang dimodulasi adalah sebuah contoh dari rencana pengobatan yang sesuai yang dikombinasi dengan dosis radiasi yang di$ariasi untuk membatasi kerusakan tambahan pada daerah sekitarnya.

Brachyterapi atau radioterapi interstisial dilakukan dengan menempatkan sebuah sumber radiasi, khususnya radium (::#.a) atau iridium (<D:'r), yang secara langsung pada massa tumor dengan menggunakan 2arum& 2arum atau putaran kateter. .adiasi dengan cara ini dilakukan secara terus menerus. +etode ini tidak membiarkan sel&sel tumor untuk berpopulasi kembali diantara fraksi&fraksi sebagaimana pada terapi sinar eksternal. /ayangnya sel&sel asli yang ada di daerah tersebut tidak dapat terpulihkan, sebagai hasil dari radiasi yang meluas yang menyebabkan fibrosis dan osteoradionekrosis. !eknik ini mengi)inkan dosis total yang lebih tinggi dari radiasi untuk diberikan pada sisi utama daripada dosis dari sinar eksternal karena radiasi ditempatkan secara langsung pada massa tumor. Brachyterapi telah mengembangkan reputasi untuk meningkatkan 2aringan luka yang kronik dan bisa menimbulkan osteoradionekrosis ketika digunakan berdekatan dengan mandibula. 1enggunaanya saat ini umumnya dibatasi pada pengobatan lidah atau dasar lidah utama, dan biasanya dikombinasi dengan radiasi sinar eksternal. Brachyterapi 2uga telah dian2urkan untuk pengobatan margin&margin yang dekat atau positif selama proses pembedahan. 1asien brachyterapi boleh meminta trakeotomi untuk mengontrol aliran udaranya karena adanya aliran udara yang membahayakan dari edema. 1roses penyembuhan 2aringan luka 2uga berkompromi dengan berat. Beberapa dokter 2uga telah merekomendasikan biopsis&biopsis yang terbatas pada daerah yang diobati 2ika diduga proses penyembuhan kembali akan terhalangi karena adanya 2aringan luka kronik yang tidak dapat sembuh yang dapat sa2a ter2adi. .adiasi dapat dipakai dengan maksud untuk menyembuhkan pada pengaturan sebelum operasi atau sebagai salah satu usaha untuk menyusutkan tumor sebelum pembedahan (tambahan baru). ?etika tumor utama diobati dengan radiasi, dokter harus mempertimbangkan pemilihan radiasi leher untuk mengontrol metastases yang tidak tampak. ?arena ketergantungannya pada oksigen untuk keefktifannya, penyakit leher yang banyak dengan adanya inti hypoksik memungkinkan diobati dengan

pembedahan leher, baik sebelum radiasi atau sebagai prosedur yang direncanakan 6 minggu dari proses radiasi yang telah komplit. !ahap awal dari kanker mulut (!< atau !:) merespon sama baiknya terhadap radiasi atau pembedahan. +orbidits dari radiasi dan ketidak mampuan untuk menggunakannya dalam melawan kasus kanker utama kedua atau proses penyembuhan kembali penyakit, membuat pembedahan lebih menarik pada kebanyakan situasi. !umor yang lebih luas (!" dan !6) umumnya merespon lebih kecil terhadap radiasi sendiri. .adiasi sebelum operasi sebagai sebuah usaha untuk menyusutkan tumor yang lebih luas dihambat oleh fakta bahwa tumor tidak menyusut secara konsentrik. 5aerah yang terus mengalami pertumbuhan sel&sel tumor dapat meninggalkan 2angkauan yang lebih luas bagi margin&margin ke2adian baru. 5alam teori, pembedahan dilakukan untuk memotong margin&margin asli, sesuatu yang 2arang ter2adi dalam praktik klinik.

1eran utama dari radiasi terhadap kanker organ mulut adalah dalam pengaturan setelah operasi ketika terdapat penyakit potensial yang menetap. 1anduan klinis ber$ariasi dalam berbagai institusi, tetapi terdapat beberapa indikasi radiasi setelah operasi yang dapat diterima 7 E 5ua atau lebih noda&noda getah bening mengandung penyakit metastatik pada pembelahan leher (banyak dokter berpendapat bahwa satu noda yang sebuah peri$askular, E ?anker margin utama positif yang lebih (dekat) luas 2aringan (!" dan bersifat positif dapat men2adi sebuah indikasi). noda. lunak. !6). E 1erluasan ekstrakapsular (,C/) dari kanker diluar 2angkauan batas dari E Faktor histologik yang miskin 7 perluasan perineural atau serangan

Faporan&laporan yang ada telah menemukan ,C/ yang berhubungan dengan penurunan kelangsungan hidup7 penyakit dibatasi hanya pada noda yang dihubungkan dengan G9H kelangsungan hidup, sementara ,C/ dihubungkan dengan :GH kelangsungan hidup pada > tahun. +illion dan rekannya menemukan bahwa ">H dari pasien yang ditemukan secara klinik pada lehernya negatif kemudian men2adi positif 2ika kanker utama

diobati hanya dengan pembedahan. 3al ini menurun sebesar >H 2ika terapi radiasi ditambahkan. +eskipun ke2adian mikroskopik dari perluasan ekstrakapsular dihubungkan dengan tingkatan yang lebih tinggi dari proses pengobatan kembali dan kematian. ?eputusan untuk menambahkan pengobatan radiasi harus dibuat dengan pemahaman yang 2elas mengenai morbiditas dari penggunannya.

1ada penyakit lan2utan, para dokter menemukan sebuah pilihan antara pengobatan radiasi sebelum operasi atau setelah operasi. .encana pengobatan radiasi sebelum operasi adalah 2arang digunakan tetapi boleh 2adi lebih rendah mengenai kemungkinan margin positifnya dan men2adikan pembedahannya lebih kecil (bersifat kontro$ersi). 5osis yang lebih rendah dari radiasi adalah dibutuhkan karena peningkatan oksigenasi pada daerah yang tidak diganggu dengan pembedahan. .adiasi setelah operasi memudahkan pembedahan dan proses penyembuhannya lebih baik pada 2aringan yang tidak diganggu oleh radiasi yang memicu fibrosis. Analisis beku dari margin&margin men2adi lebih mudah pada proses ini, dan pembedahan meningkatkan rencana pengobatan yang didasarkan atas patologi akhir. !erapi radiasi setelah operasi menyisakan aliran pada kebanyakan kasus kanker organ mulut yang dapat dilakukan pembedahan kembali. /ebuah penelitian yang dilakukan oleh ?elompok Inkologi !erapi .adiasi .!I; G"&9", membandingkan radioterapi sebelum operasi sebesar >9 ;y dengan radioterapi setelah operasi sebesar #9 ;y. 1ada <9 tahun berikutnya menun2ukkan tidak terdapat manfaat bagi kelangsungan hidup dari dua hal tersebut, tetapi pengobatan radiasi setelah operasi menun2ukkan pengontrolan daerah kritis secara lebih besar. /eberapa besarkah hal tersebut mencukupiJ 3asil dari pusat ?anker +5 Anderson (Kni$ersitas !e%as, K/A) menun2ukkan bahwa radiasi sebesar >6 ;y dibutuhkan pada pengaturan setelah operasi, dan >G,# ;y dibutuhkan 2ika perluasan ekstrakapsular ter2adi.

Aaktu awal terapi radiasi yang mengikuti pembedahan masih bersifat kontro$ersi. *ikram menun2ukkan bahwa keuntungan kelangsungan hidup

yang 2elas pada pasien yang mendapatakan terapi radiasi dimulai dalam 2angka waktu # minggu dari pembedahan. Kntuk alasan ini, pilihan yang bersifat rekonstruksi yang secara nyata memberikan penyembuhan selama 2angka waktu ini adalah dian2urkan. 1enelitian yang lebih terkini gagal meniru penemuan dari *ikram, sehingga beberapa pihak menantang efek yang disangka benar dari penentuan waktu pada hasil akhirnya. 1enelitian lain telah melaporkan peningkatan hasil ketika radiasi setelah operasi dimulai dalam kurun waktu # minggu dan berakhir dalam kurun waktu <99 hari dari pembedahan untuk kanker s(uamosa rongga mulut.

Arahan akan datang mengenai terapi dengan radiasi termasuk didalamnya perkembangan perlindungan yang efektif terhadap radiasi dan bahan& bahan yang sensitf terhadap radiasi. 1elindung radiasi seperti amifostin diberikan sebagai usaha untuk melindungi 2aringan normal. Amifostin berkembang dalam bidang militer sebagai sebuah pelindung yang mungkin terhadap serangan nuklir dan telah digunakan akhir&akhir ini pada pasien kanker leher dan kepala untuk melindungi fungsi kelen2ar ludah selama terapi radiasi. 8erostomia adalah merupakan masalah pan2ang yang telah memiliki efek yang signifikan terhadap pasien yang diobati dengan terapi radiasi pada kepala dan lehernya, dimana #6H pasien dilaporkan mengalami %erostomia permanen yang lunak hingga hebat. 1enurunan ke2adian candidiasis, efek samping yang sering ditemukan pada pasien yang cenderung %erostomia akibat radiasi, telah di2adikan sebagai poin akhir dalam penggunaan terapi amifostin untuk efek perlindungannya pada fungsi kelen2ar ludah. 1enggunaannya dihubungkan dengan efek samping seperti hipotensi, dan beberapa pasien tidak bertoleransi dengannya. 3arganya yang mahal dan menyisakan beberapa ketakutan bahwa efek pelindung radiasinya boleh 2adi meluas ke sel&sel kanker, menghasilkan tingkat pengobatan kembali yang lebih tinggi. Bahan&bahan yang sensitif terhadap radiasi adalah bahan&bahan kemoterapi yang mempertinggi keefektifan dari radiasi (lihat bagian B?emoterapiC di bawah).