RAHSIA

BORANG A A015705

BORANG PENCALONAN BAGI PENGURNIAAN DARJAH KEBESARAN, BINTANG & PINGAT PERSEKUTUAN

KATEGORI A - PERKHIDMATAN AWAM TAHUN 2014

PENTING
1. Sila Isikan maklumat dengan lengkap dan disertakan dengan LAMPIRAN 1. 2. Setiap borang pencalonan hendaklah disertakan bersama satu Salinan Kad Pengenalan /

Passport bahagian hadapan dan belakang.

3. Borang yang tidak lengkap, tidak mematuhi peraturan dan diterima selepas tarikh tutup pencalonan tidak akan diproses. 4. Tarikh tutup Pencalonan DKBPP ialah pada 29 November 2013(Jumaat). 5. Pencadang hendaklah merujuk kepada Panduan Pencalonan yang disertakan atau memuat turun melalui laman web rasmi www.istiadat.gov.my sebelum mengisi borang ini. 6. Satu nombor siri borang ditetapkan untuk satu pencalonan sahaja. Tidak dibenarkan mengemukakan borang yang berlainan nombor siri untuk satu calon. 7. Borang Pencalonan ini hendaklah dihantar dalam dua salinan. 8. Seseorang yang telah menerima DKBPP hanya boleh dicalonkan semula selepas tiga(3)

tahun kurniaan terdahulu.

9. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikemukakan kepada: Setiausaha Bahagian Bahagian Istiadat dan Urusetia Persidangan Antarabangsa Jabatan Perdana Menteri Aras 6, Blok B3, Parcel B Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62502 PUTRAJAYA

UNTUK KEGUNAAN URUSETIA DKBPP : KOD NO :

COP JABATAN & TARIKH TERIMA

RAHSIA

RAHSIA

BORANG A

NAMA DARJAH KEBESARAN/BINTANG/PINGAT YANG DICADANGKAN:

Gambar berukuran passport

(Sila pastikan calon tidak dicalonkan dengan Darjah Kebesaran, Bintang dan Pingat yang telah dikurniakan kepadanya atau yang lebih rendah daripada yang telah dikurniakan kepadanya sebelum ini.)

(bagi semua jenis kurniaan)

A.

BUTIR-BUTIR PERIBADI : 1. No. Kad Pengenalan :

(Lama) (Baru)
(Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan bahagian hadapan dan belakang)

2.

Jika telah menerima gelaran hormat, nyatakan gelaran berkenaan : (Seperti Tun/Tan Sri/Datuk/Dato` Seri/Dato` dll)

3.

Nama Penuh : (Encik/Puan/Cik) (Huruf besar)

4. 5. 6. 7. 8.

Jantina : Taraf Perkahwinan : Tarikh Lahir : Umur (Pada 2014) : Tempat Dilahirkan :

**Lelaki / Perempuan **Berkahwin / Belum Berkahwin

tahun (Nyatakan Negeri sahaja)

9.

No. Telefon Rumah/Bimbit :

10.

Alamat Rumah terkini :

( Poskod )

RAHSIA

RAHSIA

BORANG A

B.

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN :

1. 2.
3. 4. 5. 6.

Nama Kementerian/Jabatan : Tarikh Lantikan Pertama Dalam Perkhidmatan Awam : Gelaran Jawatan Sekarang : Tarikh Dilantik Ke Jawatan Sekarang : Klasifikasi Perkhidmatan : Nama Skim Perkhidmatan Sekarang :
Gred Gaji : Peringkat Gaji : *Gred Gaji : Matagaji : **Gred Khas I/II/III **Gred Utama A/B/C Peringkat :

7.

Tangga :

8.

Gaji sekarang : (tidak termasuk elaun-elaun)

RM
Tahun
2011 2012 2013

Anjakan Biasa APC

9.

Pergerakan gaji/ Anugerah Perkhidmatan Cemerlang (APC) dalam tempoh 3 tahun

10. Lama berkhidmat dengan Kerajaan :

tahun

11.

Alamat Pejabat : (Tempat Bertugas)

(Poskod)

12.

Nombor Tel. Pejabat/Tel. Bimbit :

Tanda

mana yang berkenaan

* Bagi Gred Utama/Khas dan ke atas ** Potong mana yang tidak berkenaan

RAHSIA

RAHSIA

BORANG A

C.

BUTIR-BUTIR ANUGERAH DAN KURNIAAN YANG PERNAH DITERIMA : 1. Anugerah dan Kurniaan Darjah Kebesaran, Bintang dan Pingat Persekutuan Tahun Bil. Nama Anugerah dan Darjah Kebesaran/Bintang/Pingat Anugerah/ Kurniaan

2.

Anugerah dan Kurniaan Darjah Kebesaran, Bintang dan Pingat Negeri Tahun

Bil. Nama Anugerah dan Darjah Kebesaran/Bintang/Pingat Negeri Anugerah/ Kurniaan

D.

BUTIR-BUTIR PENCALONAN YANG LALU :

(Nyatakan sama ada calon pernah dicalonkan bagi pengurniaan Darjah Kebesaran, Bintang dan Pingat Persekutuan yang lalu tetapi tidak berjaya)
Bil. Nama Darjah Kebesaran/Bintang/Pingat Persekutuan Tahun Dicalonkan

RAHSIA

RAHSIA

BORANG A

E.

ASAS PENCALONAN :

(Sila isikan pada Lampiran 1)

F.

MAKLUMAT PENCADANG :

(Pencadang hendaklah merupakan Ketua Jabatan kepada Calon)

1. 2. 3. Nama Pencadang : Jawatan Pencadang : Alamat Pejabat : (Tempat Bertugas)

(Poskod)
10.

Nombor Tel. Pejabat/Tel. Bimbit :

Tarikh :
Tandatangan & Cop Rasmi Pencadang

G.

ULASAN SOKONGAN KETUA PERKHIDMATAN :

(Bagi penyandang jawatan bukan gunasama)

Tarikh :
Tandatangan & Cop Rasmi Ketua Perkhidmatan

RAHSIA

RAHSIA

BORANG A

H.

ULASAN SOKONGAN KETUA SETIAUSAHA SETIAUSAHA KERAJAAN NEGERI :

KEMENTERIAN/

Tarikh :
Tandatangan & Cop Rasmi Ketua Setiausaha Kementerian/ Setiausaha Kerajaan Negeri

I.

ULASAN SOKONGAN YB MENTERI/YAB MENTERI BESAR/ YAB KETUA MENTERI :

(bagi pencalonan SP, SMN, SSM, DB, PMN, PSM, PJN, PSD, JMN, JSM dan JSD sahaja)

Tarikh :
Tandatangan & Cop Rasmi YB Menteri/ YAB Menteri Besar/YAB Ketua Menteri

RAHSIA

RAHSIA

BORANG A

LAMPIRAN `1`

ASAS PENCALONAN

1.

Pengalaman (Jawatan-jawatan yang pernah disandang/ tahun jawatan disandang/ tempat bertugas sewaktu menyandang jawatan) -

2.

Sumbangan (Sama ada dalam pergerakan masyarakat/ pertubuhan/Profesional/sukan/ kebajikan/ sosial/agama di peringkat tempatan/antarabangsa) -

3.

Penghargaan (Yang pernah diterima daripada institusi-institusi tertentu atau Kerajaan di peringkat tempatan/antarabangsa) -

RAHSIA

RAHSIA

BORANG A

LAMPIRAN 1

CONTOH

1.

Pengalaman - 1983 - 1985: Pegawai Kanan Kebudayaan, Belia dan Sukan - PTD 1985 - 2007: - Cawangan Naik Pangkat, JPA - Pegawai Kaunseling, Unit Kaunseling, JPA - Pegawai Psikologi secara tukar sementara - Pengarah Psikologi di Biro Tatanegara, JPM - Timb. Pengarah Bahagian Perkhidmatan Psikologi, JPA

2.

Sumbangan - Menghasilkan beberapa siri penerbitan/kertas kerja:- Kompetensi Kecerdasan Emosi dan Kesannya terhadap Keberkesanan - Pembentukan nilai-nilai Positif - The Influence of Emotional Intelligence on Organizational Commitment and Job Satisfaction of Employees in Public and Private Sector - Hubungan Kecerdasan Emosi dengan Kepuasan Kerja dan Tingkah Laku Warga Organisasi - Komitmen Kerjaya dan Komitmen Organisasi - Ahli Majlis Persatuan Psikologi - Ahli Seumur Hidup PSIMA dan PERKAMA

3.

Penghargaan - Outstanding Contribution to the Country dari Harvard Business School Alumni Club of Malaysia (2007) - Life Orientation Analyst (LIFO) - Tokoh Anugerah Maal Hijrah tahun 1990

RAHSIA