STATUS MEDIK PASIEN

IDENTITAS
A. Identitas Pasien Nama Pasien No MR Agama Jenis Kelamin : An. R : 27.29.01 : Islam : Laki laki % & '#lan ( Alamat B. Identitas Orang Tua A*a Nama ,m#! Pen.i.ikan Peke!"aan Pe!ka0inan Peng asilan : : : : : : Tn. + -0 ta #n +MA )#!# Pe!tama Ti.ak Tetap I'# N*. T 27 ta #n +M/A I'# R#ma Tangga Pe!tama 1 : )ekasi

Tempat Tanggal La i! : Jaka!ta. 12 "#li 200$

RIWAYAT PASIEN
A. Riwayat ke uarga

T)2

Pasien a.ala anak pe!tama3 kel#a!ga .a!i a*a memp#n*ai !i0a*at T)23 .an a*a memp#n*ai ke'iasaan me!okok. B. Riwayat Ke!a"i an dan Persa inan

Ke!a"i an # Pe!a0atan Antenatal % AN2 ( 'aik3 i'# pasien .engan !#tin meme!iksakan kan.#ngann*a ke P#skesmas. +elama mengan.#ng si I'# ti.ak pe!na mengel# kan apap#n. Ke a!iran # 4s5 .ikan.#ng ti.ak 6#k#p '#lan3 le'i 6epat 2 mingg# .a!i 0akt# *ang tela .itent#kan3 6a!a pe!salinan spontan ti.ak .item#kan kelainan p. os5 an*a os5 saat la i! ti.ak langs#ng menangis3 .i p#k#l1p#k#l se.ikit ti.ak lama kem#.ian 'a!# os5 menangis. 4s5 la i! .engan 'e!at 'a.an -200 g!am .engan pan"ang &0 6m. $. Riwayat Pertu"%u!an dan Perke"%angan Pertu"%u!an &igi I # 1 '#lan Psik'"'t'r . Tengk#!ap . 7#.#k . )e!.i!i : : 2 '#lan : 1 '#lan : 1 '#lan . )e!"alan . )i6a!a : 1 '#lan : 1'#lan

. )a6a5T#lis : 1'#lan

D. Riwayat i"unisasi dasar B$& DPT PO,IO $AMPAK .EPATITIS B # ()* usia (%u an # ()* usia + %u an ###-

Kesan : im#nisasi .asa! 'el#m lengkap E. Riwayat "akan dan "inu" ,m#! %'#lan( 02 29 9: A+I5 PA+I 8 8 8 )#a 5 'isk#it 8 )#'#! +#s# 8 8 Nasi Tim 8

4s ti.ak a.a kes#litan makan. /. Riwayat 0eru"a!an dan sanitasi ingkungan

+elain tinggal 'e!sama ke.#a o!angt#a .an kakakn*a3 os5 "#ga tinggal 'e!sama kakek .an nenekn*a. R#ma n*a 'e!a.a .ilingk#ngan *ang pa.at .an 'e!a.a .i s#at# gang nam#n i'# pasien mengatakan lingk#ngann*a 6#k#p 'e!si .an te!at#!.

ANAMNESA
Anamnesa .ilak#kan se6a!a alloanamnesa .engan i'# pasien pa.a tanggal 1: 7esem'e! 200$3 "am 12.00 ;I) A. Ke u!an Uta"a Panas tinggi se"ak & a!i +MR+ B. Ke u!an Ta"%a!an )#ang ai! 'esa! men6!et < -=. len.i! 1 . 'at#k se"ak & a!i +MR+ $. Riwayat Penyakit Sekarang I'# pasien .atang mem'a0a pasien .alam kea.aan panas tinggi .engan s# # -939>2 tetapi ti.ak sampai ke"ang. I'# pasien "#ga mengatakan 'a 0a os5 men.e!ita 'at#k 'e!.a ak .an pilek lal# .i'e!i o'at sanmol .an s#.a 'aikan. Lima a!i kem#.ian os5 'e!ak1'e!ak 'e!6amp#! .engan se.ikit ai! lal# pagi n*a os5 '#ang ai! 'esa! *ang isin*a ai! sem#a .an s#.a <2= .ise!tai panas. ole i'#n*a os5 .i'e!i pa!a6etamol lal# panasn*a sempat t#!#n tapi kem#.ian panas lagi . ole ka!ena it# si I'# mem'a0a os5 ke I?7 R+,7.)ekasi pa.a pk 0$.00 ;I). .i !#ang I?7 os5 .iam'il .a!a sekita! pk 1-.00 ;I) os5 .i'a0a ke !#ang !a0at inap sesampain*a .i !#angan os5 ti'a1 ti'a sesak na@asn*a .an sege!a .i'e!ikan 02 % oksigen (. +e'el#m .i 'a0a ke R+,7.)ekasi os5 .i'a0a ke p#skesmas .an ak i!n*a an*a .i'e!i o'at si!#p #nt#k 'at#kn*a.)at#k n*a ti.ak sem'# 1sem'# "#ga os5 .i 'a0a ke 'i.an .an ti.ak a.a pe!#'a an ak i!n*a os5 .i'a0a ke R+,7.)ekasi. D. Riwayat Penyakit Da!u u Pasien ti.ak pe!na men.e!ita pen*akit sepe!ti ini se'el#mn*a Ri0a*at asma3 ale!gi makanan .an o'at1o'atan .i sangkal ole i'# pasien E. Riwayat Penyakit Ke uarga Ri0a*at T)2 pa.a kel#a!ga a*a

PEMERIKSAAN /ISIK

Status genera is Tanggal 1: 7esem'e! 200$ Kea.aan #m#m Kesa.a!an Tan.a Aital B!ek#ensi Na.i B!ek#ensi na@as +# # t#'# Kepala Ram'#t ;a"a Mata Telinga Ci.#ng )i'i! Li.a Tonsil Le e! T o!a= Pa!# Inspeksi : ?e!akan .i ke.#a pa!# simet!is .alam kea.aan statis .an .inamis3 retraksi sela iga (+)epigastrium dan suprasternal Palpasi Pe!k#si : Aokal @!emit#s ti.ak .ilak#kan : Ti.ak .ilak#kan : 102 =5menit : -:=5menit : 39,2 0C : No!mo6ep ali : Citam tipis3 .ist!i'#si no!mal me!ata3 !am'#t ti.ak m#.a .i6a'#t : +imet!is : 2on"#n6tiDa anemis 151 +kle!a ikte!ik 1 5 1 : No!motia3 se!#men E5E : )ent#k no!mal3 sept#m .eDiasi % 1 (3 sek!et E 5 E 3 napas cuping hidung ( + ) : 2*anosis %1(3 m#kosa ti.ak ke!ing : .'n3 ti.ak ipe!emis : T11T1 tenang3 Cipe!emis % 1 ( : K?) ti.ak te!a'a mem'esa! : +akit 'e!at : 2ompos mentis

A#sk#ltasi

: +#a!a na@as Desik#le!3 Ronkhi basah halus nyaring +/+ ; eeFing 151

Jant#ng

 A'.omen

Inspeksi

: I6t#s ko!.is ti.ak tampak

Palpasi

: I6t#s 6o!.is te!a'a pa.a I2+ A ga!is mi.6laDi6#la!is ki!i

Pe!k#si A#sk#ltasi

: Ti.ak .ilak#kan : +11+2 !eg#le!3 M#!m#! %1(3 ?allop %1(

Inspeksi Palpasi

: 7ata! : +#pel3 N*e!i tekan %1(3 Cepa!5 Lien ti.ak te!a'a mem'esa!3 T5 / 'aik

Pe!k#si A#sk#ltasi

ipertimpani

: )ising #s#s %E( N : Ak!al angat3 oe.em %1(3 sianosis %1(

/kst!emitas

RESUME
Pasien anak laki1laki #m#! & '#lan3 .atang ke I?7 .engan kel# an panas tinggi "am $ pagi a!i tanggal 17 .es 200$3 s#.a .i'e!i Pa!a6etamol ole i'#n*a sempat panasn*a t#!#n tapi siangn*a s# # naik lagi. 4s5 "#ga 'at#k 'e!.a ak .an pilek s#.a 1 ! +MR+ se!ta )A) men6!et3 len.i! %1(3 ke"ang .an na@s# makan *ang t#!#n .isangkal ole i'# pasien. +aat .i!a0at os5 te!li at sesak na@as3 m#nta %1(. Anggota kel#a!ga .ikatakan se at ole i'# pasien an*a a*a n*a os5 sa"a *ang se.ang 'at#k Peme!iksaan Bisik : Kea.aan ,m#m sakit 'e!at Kesa.a!an 2ompos Mentis +# # -932 02 RR 90=5menit Ci.#ng pe!na@asan 6#ping i.#ng %E( Pa!# Inspeksi : !et!aksi sela iga A#sk#ltasi : !onk i 'asa al#s n*a!ing A'.omen Pe!k#si : ipe!timpani

DIA&NOSA KER1A
)!onkopne#monia .an 7ia!e Ak#t

DIA&NOSA BANDIN&
)!onkiolitis Asma '!on6 ial

PEMERIKSAAN AN1URAN
PP7 Test Boto T o!a=

TERAPI
IAB7 RLEK2L - m/G5kg )) 10 tts5mnt In@#s KA1/N -A 10 tts5mnt Ta=eg!am 2=2&0mg +agestam 2=1& mg iD Pamol -=1 2t 7e=amet ason -=031 mg +#s# LLM 42 - lt5 menit La6to ) H - = 1 In alasi5 $ "am : Aentolin 1 66 P#lmi6o!t 1 66 Na2l -3& 66

PRO&NOSIS
A. Ditam A. @#ngsionam A. sanationam : 7#'ia : 7#'ia : 7#'ia