HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Podruni ured Broj osigurane osobe

HRVATSKI ZAVOD

ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE Podruni ured:

Dan, mjesec i godina roenja Ime i prezime Broj obveze

IZJAVA o izboru / promjeni izabranog doktora

Ja _____________________________________________________________________________________________________________ Ime, prezime, adresa prebivalita, odnosno boravita osigurane osobe izjavljujem i svojim potpisom potvrujem da e od
dan, mjesec i godina Naziv djelatnosti a do tada je bio : Ime i prezime do tada izabranog doktora biti Ime i prezime doktora ,

moj izabrani doktor primarne zdravstvene zatite za

, dan, mjesec i godina Potpis podnositelja izjave - zakonskog zastupnika/skrbnika

1. PODACI O IZABRANOM / NOVOIZABRANOM DOKTORU

Ime i prezime izabranog doktora

ifra izabranog doktora

ifra zdravstvene ustanove ili ordinacije privatne prakse

Naziv djelatnosti Broj osiguranih osoba ugovorenih za tim

ifra PU

Naziv podrunog ureda Zavoda M.P. Potpis i faksimil izabranog doktora

2. RAZLOG IZBORA/PROMJENE IZABRANOG DOKTORA**

Upisati naziv razloga izbora / promjene izbora izabranog doktora za maloljetnu osobu ili osobu pod skrbnitvom upisuju se njezini podaci

ifra razloga

Osigurana osoba i izabrani doktor odgovorni su, pod materijalnom i kaznenom odgovornou, za unesene podatke.
HZZO, Direkcija Zagreb PROMJ_PZZ4 Ver.2.0 22.07.04.