LAMPIRAN B

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM MENGERI BAGI ____________________ / ___________________ ( B ul an ) ( T ahun )

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar ) No. Kad Pengenalan Gred / Kategori Jawatan No. Akaun Alamat Bank : :

Pendapatan (RM) Gaji Pokok Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model : : : : RM RM RM

No. Pendaftaran : Kenderaan Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan : :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

No. Telefon / email

1/5

LAMPIRAN B

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Butiran Pergerakan Tujuan, tempat & tarikh : Jarak (k.m.) Bil. Hari Dituntut M* H* BSH* L*

Hotel Penginapan / Alamat Lojing :

(*) M = Elaun Makan

H = Elaun Harian BSH = Bayaran

Sewa Hotel

L = Elaun Lojing

2/5

LAMPIRAN B

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi 500 km pertama 501 1,000 km 1,001 - 1,700 km 1,700 km dan seterusnya ________ km x ________ sen / km : ________ km x ________ sen / km : ________ km x ________ sen / km : ________ km x ________ sen / km : RM RM RM RM RM

Jumlah tuntutan elaun perjalanan kenderaan :

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi (No. resit ___________________) Teksi (Tanpa resit) Bas (No. resit ____________________) Bas (Tanpa resit) Kereta Api (No. resit ______________________) Kereta Api (Tanpa resit) Feri / Bot (No. resit ____________________) Feri / Bot (Tanpa resit) Lain-lain (No. resit ______________________) Jumlah tuntutan tambang pengangkutan awam : RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Bil hari x Peratus x Kadar Elaun Makan ___ x 100% ___ x _____ ___ x _____ ___ x 100% ___ x _____ ___ x _____ x RM _______ / hari (Kadar Semenanjung Malaysia) x RM _______ / hari (Kadar Semenanjung Malaysia) x RM _______ / hari (Kadar Semenanjung Malaysia) x RM _______ / hari (Kadar Sabah / Sarawak) x RM _______ / hari (Kadar Sabah / Sarawak) x RM _______ / hari (Kadar Sabah / Sarawak) RM RM RM RM RM RM

Bil hari x Peratus x Kadar Elaun Harian ___ x 100% x RM ________ / hari (Kadar Semenanjung Malaysia ___ x 100% x RM ________ / hari (Kadar Sabah / Sarawak) Jumlah tuntutan elaun makan / harian : RM RM RM

3/5

L AMPIRAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

Bayaran Sewa Hotel Nama Hotel : (No. resit ___________________) [ + ] Bayaran perkhidmatan (service charge ) 10% [ + ] Cukai kerajaan (government tax) 6% Nama Hotel : (No. resit ___________________) [ + ] Bayaran perkhidmatan (service charge) 10% [ + ] Cukai kerajaan (government tax) 5% Nama Hotel : (No. resit __________________) [ + ] Bayaran perkhidmatan (service charge) 10% [ + ] Cukai kerajaan (government tax) 5% Bil. Hari x Kadar Elaun Lojing ______ x RM ______ / hari (Kadar Semenanjung Malaysia) ______ x RM ______ / hari (Kadar Sabah / Sarawak) Jumlah tuntutan BSH / Elaun Lojing : RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Yuran kursus (No. resit : _____________________) Bayaran tol & tempat letak kereta (No. resit : __________________) Bayaran dobi (No. resit : _______________________) Bayaran pos, telefon, teleks, fax (No. resit : __________________) Bayaran cukai lapangan terbang (No. resit : _________________) Bayaran excess baggage (No. resit : ___________________) Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) (bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam Sahaja) Jumlah tuntutan pelbagai : RM RM RM RM RM RM RM

RM

4/5

LAMPIRAN B

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN : PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa: (a) (b)

RM

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ____________ telah sebanarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; panggilan telefon sebanyak RM ____________ dibuat atas urusan rasmi; dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

(c) (d) (e)

Tarikh : __________________

______________________ (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : _________________ N am a

______________________ (Tandatangan) : b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

Jawatan :

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan diri diberi Tolak Tuntutan sekarang RM RM

Baki dituntut / baki dibayar balik :

RM
5/5