PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI A.A CU SCHIZOFRENIE GREFATA PLAN DE INGRIJIRE 1 CULEGEREA DATELOR SURSA DE DATE : mama A.M 1.

1 METODE DE CULEGERE A DATELOR DATE RELATIV STABILE Nume A Prenume A Varsta 25 ani Sex masculin Religie ortodoxa Nationalitate romana Stare civila necasatorit Ocupatie pensionar boala DATE VARIABILE Domiciliul: Ploiesti, Prahova Conditi de viata: Pacientul locuieste impreuna cu mama intr-un apartament cu doua camera, bine incalzite, salubre. Dispune de venituri material decente. A efectuat 4 clase primare la o scoala ajutatoare. Gusturi personale si obiceiuri: Pacientul prefer dulciurile, nu consuma alcool, tutun, tigari. Mod de petrecere a timpului liber: Pacientul prefer sa asculte muzica. 1.2 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 1.2.a Date antopometrice : greutate 70 kg Inaltime 172cm Grup sanguin 01 Rh(-) 1.2.b Limite senzoriale: alergii oxacilina Proteze nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva buna Somn linistit Mobilitate integra Alimentatie satisfacatoare (3mese/zi) Eliminari urini normacrome 1 scaun/zi 1.2.c Antecedente heredo colaterale nesemnificative 1.2.d Antecedente personale fiziologice -epilepsie cronica -encefalita 1.3 INFORMATII DESPRE BOALA 1.3.a MOTIVELE INTERNARII

Stare de agitatie psihomotorie Delir de prejuditiu, de persecutie Interpretivitate Deficit intelectual MEDICATIE DE FOND: Rispolept cp. 2mg (1cp/zi) 1.3.b ISTORICUL BOLII Pacient in varsta de 25 de ani se interneaza pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, de persecutie, interpretativitate, deficit intelectual. Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in copilarie, avand repetate internari in serviciul de psihiatrie. 1.3.c DiAGNOSTIC LA INTERNARE Schizofrenie grefata pe epilepsie cronica. Sechele encefalitice 1.3.d DATA INTERNARII 11.10.2006 ora 9 1.3.e EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente si mucoase palide Sistem limfoganglionar nepalpabil Sistem asteo-articular integru Apart respirator torace normal conformat cu sonoritate pulmonara bilateral. Murmur vezicular present R=19/min Aparat cardio-vascular TA=120/80 mmHg AV=79p/min Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice , bine batute. Aparat digestive dentitie incomplete. Limba de aspect normal. Abdomen suplu, nedureros la palpare, participa spontan la miscarile respirator Transit intestinal present. Mictiuni fiziologice. Nu prezinta greturi, varsaturi. Ficat,cai biliare, splina in limite normale Aparat uro-genital lojele renale libere, nedureroase. Urini normacrome. Sistemul nervos ROT prezente bilateral. Dezorientat temporospatial. Stare de agitatie psihomotorie. Delir de prejudiciu, de persecutie. Interpretativitate. Deficit intelectual. 2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR 2.1 ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevo Manifestari Manifes S ia de independenta tari ursa de

fundament ala 1.A respira, a avea o buna circulatie.

de depend enta Frecventa respiratorie normala varstei 19r/min. Respiratii ritmice fara sgomote patologice. Miscari rspiratorii libere, amplitudine normala, egala de ambele hemitorace. Respiratie bun ape nas de tip costal inferior.TA=120/8 0mm Hg, AV=79p/min Limba de aspect normal, reflex la deglutitie present, greutate 70kg, inaltime 1.72cm Lojele renale libere, mictiuni fiziologice, urini normacome, scaun normal 1/zi Postura adecvata Miscari adecvate Pacientul doarme ore suficiente de somn (~8 ore) si are somn calm, fara cosmaruri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit.

di ficultate

2.A bea, a manca.

3.A elimina

4.A se misca, a avea o buna postura 5.A dormi,a se odihni

6.A se imbraca, a se dezbraca. 7. A mentine temperatura in limite normale 8.A fi curat,ingriji t

Neindemana rea de a-si alege hainele potrivite Temperatura corporala 36.7C masurata in axila.

Dezinter es fata de tinuta vestimentala

D eficit intelectu al

Nevoia fundamentala 9.A comunica

10.A evita pericolele

Par curat, ingrijit. Urechi de conformatie normala, curate. Cavitate bucala, nas, cu mucoasa umeda si roz. Unghi taiate scurt, ingrijite. Nu prezinta desprinderi igienice Manifes tari de independenta Comuni carea inadecvata la nivel intelectual, afectiv si la nivel senzomotor Nu prezinta abilitatea de a evita pericolele

Dezinter es fata de masurile de igiena, fata de infatisarea sa.

D eficit intelectu al.

Manife stari de dependenta Limbaj incoerent

Surs a de dificultate Defi cit intelectual. Sechele encefalitice

11.A actiona dupa

Nu prezinta

Afectar ea integritatii fizice, vulnerabilitate fata de pericole. Risc de accidente, ranire, cadere. Incapac itatea de a-si

Defi cit intelectual.

Defi cit

credintele si valorile sale

12.A fi preocupat in vederea realizari 13.A se recrea.

14.A invata

convingeri personale fata de realitate. Nu foloseste obiecte religioase. Pacientu l nu prezinta capacitatea de a lua singur decizii Incapabi l de a indeplini activitati recreative Pacientu l nu prezinta dorinta si interes in acumularea de cunostinte

practica religia. Frustrare.

intelectual.

Neputin ta.

Defi cit intelectual.

Dificult ate de a se concentra. Incapac itatea de a intelege si a memora informat

Defi cit intelectual. Defi cit intelectual.

2.2 PROBLEME DE DEPENDENTA Dezinteres fata de tinuta vestimentara Cerinte de igiena Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv, senzomotor Vulnerabilitate fata de pericole Alterarea integritatii fizice si psihice Perturbarea comunicarii familial Dificultate de a actiona dupa crdinte si valori Incapacitatea de a-si asuma rolul Intoleranta la activitati recreative Incetinirea ritmului de gandire. 2.3 DIAGNOSTIC DE NURSING Incapacitatea de a-si allege vestimentatia adecvata datorita intelectului limitat manifestata prin dezinteres Carente de igiena datorita deficitului intelectual manifestate prin dezinteres fata de infatisarea sa. Comunicare inadecvata la nivel intelectual, afectiv si senzomotor din cauza deficitului intelectual, sechele encefalitice, vorbire incoerenta

Vulnerabilitatea fata de pericole din cauza intelectului limitat, manifestata prin risc de accidente- ranire, cadere violent potentiala Alterarea integritatii fizice si psihice datorita deficitului intelectual manifestata prin agitatii punctii motorize, neincrederea, frica Incapacitatea de a-si practica religia din cauza deficitului intelectual manifestata prin frustrare Incapacitatea de a lua singur decizii datorita intelectului limitat manifestata prin neputinta Intoleranta la activitati de recreere datorita deficitului intelectual manifestata prin dificultate in a se concenta Deficit in mentinerea sanantatii din cauza intelectului limitat manifestata prin incapazitate de a intelege si memora informatii 3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 3.1 OBIECTIVE Pacientul sa beneficieze de conditii optime de spitalizare Pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pe tot parcursul internarii Pacientul sa beneficieze de alimentatia corespunzatoare Pacientul sa fie supravegheat atent pe tot parcursul spitalizarii Pacientul sa fie informat asupra oricarei tehnici interprinse Pacientul sa beneficieze de medicatie adecvata prescrisa de medic Pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in decurs de 3-4 zile Pacientul sa acumuleze cunostinte medicale si sa prezinte intelegerea lor in termen de 3-4 zile 3.2 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR Interventii Am asigurat conditiile de microclimate si mediu securizat prin plasarea pacientului intr-un salon luminous bine aerisit cu temperatura si umiditate optima(22C), lipsa curentilor de aer, pat confortabil si cu lemjerie curate Am schimbat lenjeria de corp si de pat a pacientului A supravegheat, masurat si notat in foaia de temperatura functiile vitale ale pacientului Am administrat la indicatia medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizant, hipnotice si vitamine Am colaborat cu echipa de ingrijire Am asigurat regimul alimentar al pacientului Am planific impreuna cu pacientul un program de odihna

Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea recoltarii de produse biologice si patologice pentru examene de laborator Am pregatit materialele necesare (seringi, ace, vacutainere, perfuzoare, tampoane, solutii dezinfectante, stativ, etc. Am recoltat sange pentru examene de laborator Am recoltat materii fecale pentru examene de laborator Am informat familia despre starea pacientului mentinand legatura in permanenta cu aceasta. Am incurajat pacientului ori de cate ori a fost nevoie Am supravegheat comportamentul pacientului pe tot parcursul spitalizarii si am raportat medicului orice schimbare intervenita Am indepartat obiectele, dure, ascutite din preajma pacientului pentru a prevenii ranirea sa, cat si a persoanelor din jur Am sustinut educatia pentru sanatate si am verificat gradul de luare la cunostinta al pacientului precum si al familiei Am insotit pacientul pe tot parcursul procesului de externare pana la redarea acestuia familiei.

P roble ma 1 1.10.2 006 A nxietat e

4 APLICAREA UNGRIJIRILOR Ob Interventii iective Autonome si Delegate Pac ientul sa beneficiez e de un mediu confortabi l si securizat. Paicentul sa beneficiez e de alimentati a si igiena corespunz atoare Pac ientul sasi Am plasat pacientul intr-un salon luminous, bine aerisit, fara factori perturbatori, prevazut cu pat confortabil, lenjerie curata. Am asigurat integrarea pacientului facandu-I cunostinta cu ceilalti pacienti si cu personalul de ingrijire. Am linistit pacientul comunicand permanent cu el. Am pregatit fizic si psihic pacientul in vederea tehnicilor interprinse. Am pregatit materialele necesare. Am recoltat sange,

Evalu are 11.10 T.A110/60mmH g R. 19/min Coleste rol-1419% VSH10mm/1h Glicem ie 0.95mg% Creatin ina-1.18mg% Uree0.31% Calce mie-7.0mg% TGP-

exprime diminuare a anxietatii in decurs de 3-4 zile. Pacientul sa fie supravegh eat atent

urina, scaun pentru examene de laborator. Am asigurat igiena corporala. Am administrat la indicatia medicului: Rispolept cp 2mg 0+0+1 Diazepam fiola I.M 0+0+1 Ca Gluconic 1 fiola I.M Glucoza 33% perfuzie I.V Carbamazepina cp 200mg 1+0+1

17.6 UI TGO19.50 UI Fibrino gen-240mg% TQ12`` TH160`` Coproc ulturanegativa Exame n urinaDensit ate-1015 Ph-5 Rare epitelii Rare leucocite Pigme nti absenti; Pacient ul se face greu inteles, este receptiv. Apetit present 12.10 Comportame nt retras, labilitate emotionala. 13.10 Comun icant, linistit, dispozitie spre ameliorare 14.10 Starea sufleteasca

Probl ema 11.10. 2006 Dezin teres fata de tinuta vestimentara ective

Obi

Paci entul sa cunoasca impotanta satisfacerii nevoii de a se imbraca si dezbraca in decurs de 3-4 zile.

Interventii Autonome si Delegate Am educat pacientul privind importanta vestimetatiei in identificarea personalitat Am supravegheat zilnic interesul pacientului pentru a se imbraca si dezbraca. Am evaluat gradul de confuzie si am aobservat schimbarile de comportament, orientandu-l in timp si spatiu.

buna, linistit. Eval uare 14.10 Avan d in vedere intelectul limitat al pacientului am suplinit pacientul in satisfacerea acestei nevoi ori de cate ori a fost necesar. Are nevoie de o persoana care sa se ocupe permanent de el. 11.10 Pacie ntul a fost igienizat. Pe tot parcursul igienizarii a fost cooperant, chiar a simtit placere in a face baie. Necesita permanent o persoana sa-l indrume.

11.10. 2006 Caren te de igiena

Paci entul sa prezinte tegumente si mucoase curate in decurs de cateva ore

Am ajutat pacientul isi faca baie, sa se pieptene, sa-si taie unghiile, sa-si faca toaleta cavitatii bucale.

9.10.2 006 Comu nicare inadecvata la nivel intelectual

Paci entul sa fie orientat in timp, spatiu si la propia peroana in decurs de 3-4 zile

Am ajutat pacientul sa se orienteze in timp si spatiu si la propia persoana

Probl ema 9.10.2 006 Comu nicarea la nivel senzoromoto r ective

Obi

Paci entul sa fie echilibrat psihic in urmatoarel e zile. Pacientul sa foloseasca mijloace de comunicar e adecvata starii sale in decurs de 3-4 zile

Interventii Autonome si Delegate Am linistit pacientul, asigurand u-i un mediu de securitate linistit. Am cercetat posibilitatile de comunicare ale pacientului. Am administrat la indicatia medicului: Depakine Chrono cp 500mg 1+0+1 Rispolept 2mg cp 0+0+1 Ca Lactic cp 1+1+1 Fenobarbital cp 0+0+1 Diazepam fiola 2ml 0+0+1

14.10 Curat , ingrijit 11.10 Intell ect limitat. Pacie ntul stie ca se afla la spital, dar nu poate preciza ziua, anul, ce varsta are. 14.10 Nece sita ajutor pentru indrumare. Ev aluare 11. 10 Pac ientul prezinta disfazie, vorbire incoerent a rezultatul unei encefalite suferita in copilarie 12. 10 Pac ientul se face

9.10.2 006 Comu nicare inadecvata la nivel afectiv

Paci entul sa aiba o perceptive pozitiva de sine in decurs de 3-4 zile

Am dat posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile, sentimentele, emotiile sis a ia singur deciz Am ajutat pacientul sa identifice posibilitatile de a asculta, de a schimba idei cu altii, de a creea legaturi semnificative. Am antrenat pacientul in activitati care sa-i dea sentimentul de utilitate. Am asigurat legatura pacientului cu familia prin vizite fecvente.

inteles cu greutate Co munica cu echipa de ingrijire acceptand cu usurinta ce i se cere 13. 10 Dis fazie, vorbire incoerent a 11. 10 Pac ientul are intellect limitat. Nu comunica cu semeni decat daca i se cere. Nu poate sa ia singuri decizii motiv pentru care are nevoie de o persoana care sa il indrume.

14. 10 Nic io Schimbar e Eval uare 11.1 0 Defi cit intelectual. Pacientul incearca sa se adapteze la noul mediu. 12.1 0 Paci entul s-a adaptat foarte usor la noul mediu. 14.1 0 Linis tit, ascultator, executa tot ceea ce i se cere sa faca 11.0 9 Defi cit intelectual. Nu intelege necesitatea practicarii

Proble ma 9.10.20 06 Vulnera bilitate fata de pericole ctive

Obie

Pacie ntul sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente si infectii pe toata perioada internarii

Interventi i Autonome si Delegate Am asigurat conditiile de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare sau transmiterea

9.10.20 06 Incapaci tate de a-si practica religia

Pacie ntul sa-si recapete increderea in sine in decurs de 3-4 zile. Pacientul

Am ajutat pacientul sa identifice cauza frustrar Am cautat modalitati de practicare a religiei dandu-i chiar o cruciulita

sa aiba o stare psihica buna in decurs de 3-4 zile

pe care sa o poarte

Pacie Am 06 ntul sa-si identificat prin Incapaci recapete observatii cauza tate de a lua increderea neputintei singur decizii in sine in pacientului urmatoarele zile Pacie ntul sa poata realize si aprecia obiectiv activitatile sale in urmatoarele zile Pro Obie Interventii blema ctive Autonome si Delegate 9.10 Pacie Am explorat .2006 ntul sa ce activitati Intol prezinte o recreative ii produc erant la stare de placer pacientului. activitati buna Am antrenat de recreere dispozitie pacientul in in activitati recreative urmatoarele amenajand camera zile de recreere: vizionare TV, auditi musicale, etc. Am notat reactiile si manifestarile pacientului cu referire directa la

9.10.20

religiei. Are nevoie de o persoana pentru a-si satisface aceasta nevoie 11.0 9 Intel ect limitat 12.0 9 Intel ect limitat 13.0 9 Intel ect limitat 14.0 9 Nici o schimbare Evalu are 11.09 Pacie ntul nu prezinta interes pentru a se recrea. 12.09 Pacie ntul se uita la TV, dar numai la imagini fara a intelege. Ii place totusi

starea de intolerant.

9.10 .2006 Defi cit in mentinerea sanatatii

Pacie ntul sa poata sa inteleaga si memorize informatiile primate in decurs de 3-4 zile

Am evaluat gradul de luare la cunostinta de catre pacient a informatiilor primate dupa explorarea nivelului de cunostinte a acestuia privind boala.

sa alculte muzica la casti. 13.09 Pacie ntul a descoperit auditiile musicale ca fiinf placate, chiar incerca sa fredoneze 14.10 Dispo zitie buna spre ameliorare 11.10 Intele ct limitat Pacie ntul nu prezinta cunostinte despre boala. 12.10 -14.10 Pacie ntul nu intelege si nu memoreaza informatiile. Are nevoie de o persoana pentru a satisface aceasta nevoie

EXAMENE PARACLINICE

Numele Proble mei

Tehni ca de Recolt are ale

Valori Norm ute

Valori Obtin

Timp Quik

Timp Howell

Colester olemie

VSH

Glicemi e

Creatini na

Uree Sanguina

Calcemi e

Puncti e venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu Puncti e venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu Puncti e nevoasa vacutainer cu dop rosu Puncti e venoasa 1.6mg sange + 0.4 ml citrat de Na Fara staza Puncti e Venoasa 5ml sange sau 2ml sange + 4mg florura de Na uscat Puncti e venoasa 510 ml sange simplu Puncti e venoasa 510 ml sange simplu Puncti e venoasa 10ml sange

T.Q =12-14``

12``

T.H=1` 30``-2`30``

1`60``

1.802.80g%

1.40g %

110mm/1ora 713mm/2ore

10mm/ 1ora

0.801.20mg%

94mg %

0.61.20mg%

1.19m g%

0.200.40g%

0.30g %

911mg%

7.0mg %

Transam inaze

simplu Puncti e venoasa 510ml sange

Fibrinog en

Timp Quik

Timp Howell

Examen coprocultura

Examen urina

Denu mire medicamen t Rispo lept cp. 2mg

Puncti 241mg e venoasa % 4,5ml sange +0.5 ml citrate de Na Puncti Tq=12 12`` e venoasa -14`` 9ml sange+1ml oxalate de potasiu Puncti TH=1` 1`60`` e venoasa 30``-2`30`` 9ml sange+1ml oxalate de potasiu Se Negati Negati recolteaza ve ve scaun in recipient steril din 3 locuri diferite Sumar Culoar Densit urina 150e galben ate 1015 200ml urina citrin. Ph=5 din prima Densitate mictiune 1010-1025 TRATAMENT F Actiun D D orma e oza oza de zilnica unica ADM O Antipsi 2 2 ral hotic mg mg Antipa

TGO= 2-20 U.I TGP=2 -16 U.I 200400mg%

17.8 U.I 19.60 U.I

Fenob arbital Cp. 100mg

I .M

rkinsomian Antico nvulsivant Antiep ilectic Hypno tic-sedativ Recalc itiant

10 0mg 00mg

Ca gluconic f. Diaze pam 10mg( 2ml)

I .V I .M itic

10 ml 0ml 20 mg(20ml )

1 1 0mg(2 ml)

Anxiol Tranch ilizant Miorel axant Antico nvulsivant Recalc efiant Timost abilizator Timost abilizator

CA. Lactic Cp Carb amazepina cp 200mg Depa kine Chrono 500mg Gluco za 33%

O ral O ral O ral

50 mg 40 0mg 1g r 00mg 00mg 50 mg

Hidrat

50

erfuzi ant 0ml 00ml e I.V 5 EXTERNAREA PACIENTULUI DATA EXTERNARII 15.XI.2006 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE SCHIZOFRENIE GREFATA STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE Pacientul A.A in varsta de 25 de ani internat in serviciul psihitrie pentru agitatie psihomotorie, delir de prejudiciu, interpretativitate, deficit intelectual, se externeaza in stare ameliorate. BILANTUL AUTONOMIEI

In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii optime se microclimate si mediu precum si de igiena se alimentatie corespunzatoare Starea de neliniste psihomotorie a fost diminuata la minimum Avand in vedere intelectul limitat al pacientului necesita o persoana pentru a-l ajuta sa-si satisfaca nevoile fundamental. RECOMANDARI LA EXTERNARE Respectarea normelor de viata si alimentatie Evitarea stresului, emotiilor Evitarea consumului de alcool, tutun, cafea. Respectarea tratamentului medicamentelor conform Rp sec nr Rispolept cp 2mg 0+0+1 2luni Fenobarbital cp 100mg 0+0+1 2luni Control medical periodic prin ambulatorul de specialitate Prezentarea la medical specialist in cazul recenirii si acutizarii simptomelor