HEPATORENAL SINDROMUL

lonescu Canelia MihaiVoiculescu,

Gadrunosologic

TabelulI

Sindronul hepatorenal(SHR) este o formi de i1suiicicntarenJli rcuti. l'rrnetionalS. Dotcntirlreversi:1- Ciloz[ hepaticd pacienlii apare la cu afgcglt]n! bili. care heBaLicq$e- Hepatitd acuta fulminantd - clinice, ' Adenocarcinomhepatic e_cqre*r-e"ngli ver-e. in absgnq.4,.sq143e1or !e--4f I' Hepatectomiepartiald de laborator 5i morfblogice. Cel mai adesea,SHR se observi in ciroaa-ayALlqti $i in hepatita 49qta tqlq.rihepatic nantd.dar si la unii pacienti cu adenocarcin-om Etiologie prrtirli. hepatectL,mie Caiacterul funcrional sauduoi ' l-:: - -'.--.r*;. SHR aparela pacienti cu afecliuni hepaticesevere precum.i si polsL]]Lil,l rereg5ibil rl tnodificirilorrenale. (frecvent in ciroza hepaticd Qi hepatita acuti fulmiabsenta leziulilo-r rnorfologicereprezintl es-e_!llLS,UR.. qi 1apacienti cu adenocarcinom hepaticsau nantd), dar Nuneroase date clinice, im4gjq{ce si mortbpato(tabelulI ) (2). par(iald dupa hepl(ecromie al SHR. Astfel, Iogice confir'lndbararlqrql.lqnc,tionqlr r'Apiritia foncomiteiii* r in\uficienteiheplice si rljtichii prelevati de la pacientii decedati cu SHR pot (inr v e ac a u z e comune d e S H Rr p o a t e r q n r l e{ d i f e r i t a la pacienlii cu furctiona nonnal daci sunt tmDsplantati fectii, medicamente,boli sistemice).Aceste situatii in ficat normal. Aspectul de v3!9!,onstr!ctie renali care atit rinichiul, cat !i ficatul sunt afect4tg,dar boala a p l c i e n l i ic u s i n d r o m de ficat nu are nici o influenti in patogeneza inrensS e ,v i d e r r r i a i t n g i o g r a f ilc insufihFpatorenal. dispf,repostmonem daci rinichij .unr cientei renalepoarti denumireade sindroamepseudorecxaminati'angiograhc. Examene bioptice au ar.itat II)' sLtt:l:y]." (tabelul cA, din punct de vedereinof,op4lologid, rinichii sunt morlopatologice mingr1p3]isau prezinti modific_5_ri Patogenezd pot seve.itatea insuficientei rcexplica llgle,care nu PatogenezaSHR nu este cunoscutd. Rezultatele nalc Ia pacientii cu SHR. Dateleclinicesi de labontor mai multor studii clinice si experimentalesugereazi demonstreazd faptul ci SHR este o folll[ de insucaracteiul c-omplex al patogenezei SHR, mai multi unc.1ionald.lralstig:c!t3."lcr,B!ia!g!4:._-gl9-f lactori fiind implicati intr-o secyentd necunoscuti ll,1t_li:f plantui hcpal_iceste singura metodi eficace de (tabelul III). modificare renali in SHR o reprczintd Pl_irlgUqlu tratamentin SHR 5i conduce la normalizareaftrnctiei \ ir\oconslriclia se\eri-l\i selcclivdconiclld. cu dirjrenale, cccacc rtrage atentiaasupracaracteruluif!!cjrrea sineelui spre medularir. DopStudii ecogralice tionalsi reversibil al modificirilor renale(l).

Circumstanlelede aparilie a SHR

au demonstrat insuhcientdhepatici si ascid (> stadiul Child B), de$i 245 si angiografice pler color,scintigrafice ridicate. totalgi debit lcffiac sLrnt vrscularerengls.dalorite vaso- volumufplasmatic rgzislgnlei cresterer ,u*,,, .+--."-renille. mnsrtctlel cofllcAle Acestemodificdri reprezintdrispunsul adaptatival volumuluisangvin circula!iei lenalefatdde reducerea electivla bolncviicu insii]Eeniii trephicaJi circuiant asbiti. in formele avansaq de cilozl hepatici cu progreslv, volumul plasmatic efectiv circulant .scade la nivelul progresive lichidelor a sechestririi dinTa-uza unor deschiderii sptirr-lui-c-q. circulaliei $u4turi artesi dovenoase sistemice la nivelul tegumentelor si

rvl. m'ilrriioirE6enir

TabcLul II

patorenale Sin dr oame p seuilohe

Infec!ii - Sepsis Leptospirozd - Sindromul Reye Abces hepatic gi toxice Medicamente - Acetaminofen - Fosfor elmentar - Metoxifluran - Tetracicline (in specialin trimesbul III de sarcind) Tetraclorurade carbon$i solventi organici Rifampicint Fenitoin, Alopurinol, Fenindion, Sulfonamidele, - Arsen, cupru, crom, bariu Circulatorii - $oc cardiacdcongestivd Insuficien16 Neoplasme - Metastaze - Hipernefrom Boli sistemice Lupus eritematossistemic - Poliarteritd nodoase Genetice hepatorenalA Boala polichisticE Diverse - Amiloidoza Ficatulgrasdin timpul sarcinii TabelulIV

0
&

0 'i1

III Tabelul Factorii implicali in patogeneza sindromului hepatorenal

r Sistemulrenind-angiotensind regionalerenale Prostaglandinele kalikreind-kinine Sistemul Peptideleatrial natriuretice intestinale vasoactive PeFj\tidele 'Endotoxinemia . Glomerulopresina Distribufia fluxului sangvinrenal \isrL'rnul simpatic nervos

Modifi.cdri hemoilinanice sistemicetn ciroza cu SHR comPlicatd hepaticd.

'Cregterea debituluicardiac

(TAm : 60-80mmHg) arteriale Reducerea oresiunii

rezistenlelorvasculareperifedce i Reducerea volumului sangvintotal Cregterea activittlii substanlelorvasoconstrictorii . Cresterea presiunii in sectorulvascularportal qunturilor porto-sistemlce Deschiderea vascularegplalhnice rezistentelor Reducerea vascularerenale, rezistentelor gi cerebrale femurale brahiale,

o situa(ieaparentparadoxalede vasodiSe creeazd renale,exprimata latatiq sistemici qi de vasqcpnstdctie Vasodilatatialstemiciestereprin oliguriesi anurie. zultatul actiunii preponderentea factorilor v.glpgglg Blarlfatd de factorii vasoconstdctod (tabelul V). peretelui vascularIa acTotodatd, scaderespunsul

(figura l). vasoconstrictoare tiunea substantelor Rispunsul circulatiei renale la sc-{lgreavglu[q]gi acliviplasmatic efectiv circulantconsti in cresterea cr-este!,e-a locale vasoconstrictoare titii substantelor 9i rispuDsu.lulperetelui.vascular la acliunea substantelor vasoconstrictoare.

216 :. e.V ll-l

Tabelul V

Factofi vasoconstrictorisi vasodilatatori in patogenem SHR

Factori vasoconstrictori 1 angiotensina II noradrenalina neuropeptidul Y endotelina adenozina Factori vasodilatatori l
nr^qtaolrnd;nF

- oxid nitdc
npnti;"1 nairir rrctin

- sistemul adenozind kalicre ind-k inini

Cirozi (Alte cauzede hipertensiuneportali) Rezistenti crescuti la fluxul portal HIPERTENSIUNE PORTALA Colaterale porto-sistemice/ Varice fVasodilatatoare endogene Vasodilata{ie rezistentei periferice; Jpresiunii J arteriale Cregterea volumului plasmatic (Retentiede Na Si api)

CIRCULATIE HIPERDINAMICA debit cardiac;fflux sangvin regional f

Figum l. Patogeneza sindromului hiperkinetic cardiacin ciroza hepatici. Acest mecanism are, ini(ial, caracter adaptativ si cautd se reface volumul plasmatic efectiv circulant, senzoriide presiuneEi debit de Ia nivelul circulagieirenale avdnd prioritate in algoritmul reacfiilor compensatorii. Rezultd cd vasoconstrictia corticald renali este secundari vasodilata[ii sistemice,fapt dovedit $i de efectul benefic al substantelorvasoconstrictoare sisremicein SHR (noradrenalina, terlipresinaetc.). Acest mecanism adaptativ devine, prin intensitate si durati, patogenicgi conducela ilgtr*iq g.orticalgi Suntareacorticalei prin deviereasdngelui spre medulari genereazdischemie $i apgyggE"lgl9qglgigr!$r.Si9t:.l9tq?, eliberarea de renini, angiotensind si .-re-srerea susceptibilititii fati de substantele vasocon:iliatoare etC.

in SHR,nivelulangiotensinei Il-qi-glqgJj1lei, pre'

cum sr tonusulnervossimpatic sunt crescute. Blocarea axului renin-i-a'-nii6Gn=iini iu iirhibirori ai enzimli de conversiesau criblocanli ai receptorululAl'l (sartani) ni remite SHR, ceeace sugereazlcd 9i qlti facto_4 sunt implicatri in patogeneza SHR, printre care diryLinuarea producfiei de substantelocale vasodilatatorii (prosraglandine,kalikreini etc.) sau,dimpotrivd,cre$terea producfiei de substant (tromboxanB2). vasoconstrictoare O altd ipotezd sugereazd faptul cd aminele cu activitate modificatd (,,fal;ii neurotransii;awi;1, ptodu;i ai insufrciengei hepatice,inlocuiesc aminele vasoactivenormale (dopamina,norepinefrina).Cu toate acestea, perfuziile cu diverse substante vasodilatatorii (dopamine,alfablocanli, papaverind,acerilcolini etc.) nu au amelioratrata filtrdrii glomerulare.
-=ts-=n""**

Dimpotfivd, frind.analogiai vasopresinei) epine nol. norepinefrina: amelioreazi rata filtrdrii glomerulare si cresc debitul urinar si natriureza, datoriti reducerii vasodilatatiei sistemice, dar efectele sunt ingonstanle fi de scurtd

hepatorelal neural cate mediazdrelenJi4qe r-efl-exului Nal, dar nu,/existi dovezi carte pdvind producerea vasoconstrictieirenale printr-un astfel de mecanism.

247 Cap.Vlll

Desi ipgteza _lo\icitelii renalea _higerbilirubinemiei esteiuslinut:r de unele dovezi clinice. evolu!ia sinduratd. nu esteparaleldcu nivelul bilirudromului hepatorenal intraabdominald Factorifizici. cum lr fi presjunea binemiei, iar sindromul hepatorenalesterareod intalincric\citei,au fost,de asemenea. cresiuti secundari cadrul icterului obsructiv fere hipefiensiune minafi ca posibili fa'ctorl patogenici. Hipertensiunea nit in (fi guraZ) (2). portald{ustinuti al intraabdominali reprezinti iln element declanqator
Sctrdereavolumului sangvin fctiv

-------1 *
I

fr*".-,**;l ll
-----------..--_

kinlne-kalicreinI J activititiisist. I tl

sindromului hepatorenal' Figura 2. Patogeneza = flux sangvinrenal; RFG = rata filkerii glomerulare' = FSR prostaglandine; = PQ nervos simpatic; SNS sistem

Morfopatologie
Sindromul hepatorenal se catacterizeazi prin absentamodifi cdrilor histoloqice renale. Modificdrile in unele cazuri nu pot mffie [isologlce prezente insuficienlei renale qi, de cele mai explica severitatea multe ori, au fost puse pe seamaaulglizei p{sJlnortqm a tesuturilor.Modihcdri sigllalq pot apdrcala pacienti cu cirozd 5i fdrd sindrom hepatorenal$i nu se coreleazdcu functia renald. Aceste modificiri sunt observatein mi,croscopig optici, in imunofluorescentd sau in microscoPre ;lectronicd.$i iurvin la nivel lglomerular'si tubular. In microscopieopti6a la nivelul glomerulului se constatd inlroliri ale membraneibazaleglomerularesi mezangiului, iar limunofluorescenta a pus in evidente depoperetele capilar Modifrin imune complexe zite de in[qqoscoplAelettroriica sunt; tumecdlile observate fierea mitocondriilor, aparigiade corpi negri qi distorsionareamicrovililor la nivelul mitocondriilor, ruPturi ale membranei bazale glomerulare $i membrane nu-

clearc intacte.La nivelul]tubiloi leziunile sunt variate, lubulard. de la atrofiepdndla necrizri

Tablouclinic
Tablout clinic al sindromului hepatorenaleste vainstalirii Sicu seventatea riabil.in raponcu rapidilatea renale.Se deci'riudouti tipuri principale insuficienlei d e S H R( t a b e l u l V t r . VI TabeLul Tipurile dc sindrom hePatorenal tip I Sindromhepatorenal tip 2 Sindromhepatorcnal

prin reducerea iTipui i de SHR se camcterizeazd cu renale, tuncliei {g!lqle4 niveluryp{Lplorgsiyi a > 2'5 mg/dl) (creatinina initiald creatininei lui initial al in 1a cieafinini a clearance-ului cq5070 saureducelea declinul SHR. oe in[igLz 2 sdptdmdni. mai putinde (tabelul VII). cefacelenlsi irTogresiv renale functiei

218 -ail/lll
Parametri Declinulfuncgiei renale

.l

Tobelul VII SHR tin 1

Aspectedilerenlinle in tipurile I si 2 de SHR

Rapid,progresiv, in mai pugin de 2 sdptdmani: - dublarea creatininei - reducerea cu 50% a Cl. creat Stadiulavansat al afecliuniihepatice SHR tip 2 Lnt. progresiv

Factori favorizanti

Prognostic RespunsIa tratament

Nefavorabil Transplant hepatic deelectie Celelalte metode:punte de legAturi pentru transplant hepatic

(tParacenteza masivd bacteriand spontand iPeritonita :Tratament diureticexcesiv l Hemoraqia dieestiva pe,'ioaia -su -Favorabil, in condiliile corectirii factorilor favorizanti {orectarea factorilor favorizanti

Principalii fagorliqvgr-il*gtj'ai instalirii SHR sunt: cresc progresiv, cu preponderentaurqgi (crestereabparacenteza masivd,peritonitabacteriand spontani,trasorbtia tubulare). Raportul dinte ureea urinari si tament diuretic excesiv, hemoragia digestivl superise ci estemai mare de 8,-iar cel al crcatinineiurinare oari. Uneori.sindromttl hepatorenal se in\laleaza si in si \erice mai marcde 40. Sedime tul uinar e\te, in absenta unor factod precipitantievjdenli. mod caracteristic,normafiFxcretia urinari de Na este SHR apare,mai fi'ecvent,la pacienticu cirozi hepa(sub I 0 mEqT/Zi),-iu fractia excretodesub.l %. scdzutd tiod alcoolici, dar poate fi intalnit si ln ciroze de etio- .')Osmolaitatea urinard initial crestepestevalorile plaslogie viral.i sau la pacienti cu adenocarcinom hepatic -- matice (raport >1.3), dar ulterior scade (raport < l). sau cu hepatectonii intinse. De reguld,boala hepaticd, ^,Clearance-ulapei libere este redxs Si reprezintdprinestearansati, rareod sindromul hepatorenal cipala cauzi a hip_onatremiei (< 120 mEq/l). apir6nd la pacienti cu afectare hepaticd mai putin severi. Examenul ecografic Doppler demonstreazi cresQ) Icten!- este extrcm de variabil, iar cei mai multi tdreaindicelui de rezistivitate (IR >70) ca expresrea pacienlipreTir)li o s(idere usotrt a valorilortensiunii vasoconstricljci renrle. a4qriale comprrativiiilffi.li6u;.;nlialariisindroDiagnosriculpoziriv de SHR se bazeazi pe un mului hepatorenal. VSlgqgl_gllt se reduce ia < 800 numir de criterii majorc si minore (tabelul VIII). ml/24 h, oligoqnuria (volum urinar 300-500 ml/24 h) f abelul V1l fiind fiecventd,dar anuria (diureza< 300 ml/24 h) este Citurii de diagnostic pozitiv al SHR rar[. p$jg$ este absentdsau minimd, < 0,5 gll4 h. Criterii majore de SHR H.ellglltg esterari, iar uneori pot apdreacilindrii.gra- Cirozi hepaticaavansatd, complicatdcu ascita nulosi. Concenllalia urincrde'te Iedusa la 500-700 mohepatici 5i insuficiengd smolin, iar rla!f,lur.eza (< l0 mEq/l). estepracricabsente - Creatinind > 1,5mg/dl este medie/severd ln sindromul hepato- Proteinurieabsentd 8glCntra-azoJati saurninimd < 0,5 g/24 h rcnal de tip I (creatininemie5-6 rng/dl, uree serici 80r- Sediment uinar nomal I00 mg/dl) si usoardin sindromul hepatorenal - Ireversibilitatela expansiunea de tip 2 volemicd (creatininemje1,3-3 mg/dl, uree sericd 50-80 rng/dl). Criterii minore de SHR '< lJ5 mEq4.in cazurile Hiponatremig severe < I 20 mEq/l. qocului, Absenqa a infectiei severe, :.-.#-{' esle rerultf,tuls(iderii clearance-ului a medi0amentelor apei libere, iar nefrotoxice - Na seric < 130mEq/l,Naurinar< hipopotr.cmir est; detcrminatd de utilizcreadet'ecl0mEq/l Osmolaritatea urinari > osmolaritatea plasmaticd tuoasi a diureticelor, de prezenta vArseturilor sau a - Volum urinar< 1000ml/24 h diareei asociatecu acidoza tubulari renali, hiperaldosteronismulsecundarsi alcaloza respAatorie. Trisaturile SHR tip 2 sunt prezentate Diagnosticdiferenf in tabelulVII. ial

pozitiv Diagnostic
pozitiv se stabilste Diagnosticul pe dateclinicesi de laboratoi:D/igulia estece_L maijrecvent si precoce :.Drn clinic. Normalizarea debituhliurinar dupdper:.:zrade lichidepledeaziimpotrivaSHR si in favoarea rriui:airntei prerenale. Nivelurile.crealiziz ei ;it ureei

Diagnosticul difelential al SHR se face cu alte lorme de insuficienrdrenald acutd. precum si cu diverseafectiuni renale (tabelul IX). in cazul diagnosticului diferential cu insuficienld renali acutd prin necrozi acutd tubulard,dateleanamnestice,clinice si exploririle paracliniceuqureazimult diagnosticul de sindromhepatorenal. In SHR oliguria

$i azotemia sunt lent-progresive,Sedimentul urinar urinard este suficient de mare este benign, deDsitatea (1015-1020), iarNa urinaresteextremde saizut(< 10 acgli-tqbqlari) oligoanuda se instamEq/l). in ne-cr-oza leazi rapid, existd izostenurie, iar concentratia Na urinar este mai mare de 20 rnEq/I. Diagnosticul diferentirl cu insuficlenfarenali acute de cauzi prerenaii este foarte dificil in absentaunei pauze evidente de scidere a volumului sangvin, cum ar fi helloragia digestivii superioarl sau diureza excesivi, sugestrvir peniru insuficienta renali prerenald, deoarecedatele de laborator sunt similare in cele doui situatii O preslunecqpilari ptrlmoirari scdzuti;i un rispuns prompt la refacereavolumului sangvin cu solulii izoalbq_4!pisunt argumentediagnosticepentru tone_sau insuficientd renali prerenalal. pfezenteinclusiY la pacientii A!1aqfgg1igni -renale, cu cirozh hepatici (glomerulonefriti IgA in ciroza alcoolici, neliopatie diabeticir asociati diabetului zaharattip 2 la pacienqiictl cirozi virusali C, nelio-

patie interstitiali la plumb sau furosemid), sunt relativ 249 l.. pri! usor de diferenlirt de .indromul .hepatoren CurStn-t thctoruluietiologic :i prin modlllcirrlevldecelarea denteale sedimentuluiurinar in raport cu tipul prepondercnt de afectareglomerulard sau tubulard

gi prognostic Evolufie
Evolutia sindromului hepatorenal este vadatd. Astfel, in SHR de tip 1 evolutia este severd,cu rata -98Va$i rata medie a supfamedie a mortalititii cle8'7 vieluirii de 1,7-2,6 siptdmdni. Insuficienta renald progreseazi in decurs de 1-2 siptdmini, dupl care survine decesul.in unele cazuri, tecuperareaspontani cu s-a observatin 3-57odintre cazuri si a fost asociatA remartapt ameliorarea rapidd a funcliei renale $i, cabil, t'dri recidive. in sindromul hepatorenalde tip 2,' funcevolutia este mai putin agresivi, cu recuperarea in conditiile tiei renale, dar recidivele sunt frecvente persistentei t'actorilor tavorizanti (ascita refi'actard, spontanietc.). peritonita bacteriane IX TabeluL

Diagnosticul tliferenlinl intre SHR,IRAc si IR prerenald

SHR Densitatea Oligurie Retenfieazotata urinard ,'!li Osmolaritate ;'' Osmolaritate urinard/plasmaticd Na urinal Ureea urina[i/plasmatici Creatinina I urinard/Dlasmaticd IRAc (necrozdacuti tubulari) IR prerenali

>1030

> 500 < l0 < 10 >8 >10

1020 + + < 350 > 30 > 30 <3 <20

> 1030 + + > 500 <20 <20 >8 >40

de tratament,linetodenonfarmacologicede tratament Recuperareaeste maj frecventd ia pacientii cu (paracentezaevacuatorie, puntu le sistemice portomai multe cirozi hepaticdde etiolosie virali. De cele de prezenta.i severi- . cave, iuntul porto-sistemictransjugular intrahepatic), nu esteslricl lcgaL ori, dccequl tatea oliguriei, cet de ilslrlrcienta multipli de organe ,tterapii substitutive ale functiei renale 9i hepatice ;i prezenti la acesti bolnavi, $i este cauzat de infectii, -, transplantulhepatic. hernoragii, hipotensiunesau insuflcientd hepatici $i, ,, Mdsuri conservatoarede tratament indirect,de uremie.

I in sindromul hepatorenal

(20 g proteine/zi), bogati in ) ninn' hipoproteicl ramificati, cu lantui aminoacizi hjdro-carbonate 5i estepreventiv Tratamentulsindromuluihepatorenal instalitrii sjndromului hepatorenal scurte,de-sodatd. si curatir,.'I9:g}ltl& Coreclia hipovolemiei: perfuzii cu albumini, reprezinti cea mai bund altel'nativiide tratamentii se dextran,NaCl 0,97o. prin misuri collglY-aloJiidc tmtament care rcalizeazd Corectiahipovolemiei urmeresteoPtimizareavaloigieno-dietetice, unor"principii inpun respectarea de la acelti pacienti si se realizeazd :coreclia tulburirilor hidro-electrolitice;i acido-bazice, rilor tensionale au tratamentulcorect si precoceal peritonitei bacteriene electieprin infuzia de albumind2070.Studii clinice pacien(ii cu cirozd la a TA valoare medie o evidentiat spontane etc. sub 70 mmHg, in timp ce valoarea-linti a TA medii realizeazdprin mdsuri conTratamentul9-u.!3-tJf,-se sub katament de corectie a hipoalbuminemiei este de servative si proceduri agresive.Ternpiile agresive in 85-90 mmHg. Beneficiile administrdrii de albumini 1a sindromul hepato-renalincludrlrndsurifarmacologice

Tratament

eaiffil

254

actlune l a n t v c t u t l e c e p t o r uv lu .r s nl de vasocons!rictie preferentialiila nivelul tefitoriului rpJahnic. ccca ce delelrnini o crerlerea TA. imbuni] titirca volumului circulilnt si.cresterea prcsiunii de perfuzie renali. Conseoutiv,se producecre$terea clea, rance-uluicreatininei,proportionalcu crcsterea natriurezei. imbundtdtirea funcliei renale sub tratamentcu analogi ai vasopresineieste strict dependenti de natdureza con'ecutivd tralamenrului si seinrcgi\treaz;Til majoritateapacientilor tratati cu ornipresili sau terlipresini. De asemenea, arlministraffiffi ogilor vii6presinei se asociazdcu o sci.der.e semnificativi a activ i t a t i ip l r s m a t i c e r r c n i n e ia . ldo.lcronulu s ie l i cr i n i velului de norepinefiind. Recomandareaactuali de tratamentcu analogi ai vasopresinei se adieseazd sindromului hepatorenalde tip l, avAndin vedere inciden(a crescuti si severitatea efeqteloradverse.Durata tratamentului estede 7-15 zile, ameliorarea functieirenale hind lenti. La paiientii la care s a obtinut normalizarea functiei renale, recurenta sindromului hepatorenaldupl intreruperea terapiei apare in nod exceptional.Administrarea analogilor de vasopresind se poate face in perfuzie continui (ornipresina)sau in bolus i.v. (terlipresina),iar dozele eficiente nu au fbst . Terapii agresive de tratament in p r e c i .d e l r n i t e si pot vrrir de la un pacienr la alrul. sindromul hepatorenal Astfel, pentruornipresindsepot utiliza dozede 1-6ui,4r,' iar p(ntru rcrlipre\ini doza Je 0.4 rng la 4 h se poare Terapiile agresivcde tratamentin sindromul hepacreste la l-2 mg la 4 h. Adminisrr;lrelt concomitenti de torenal includ tratalnentefarmacologicesi nonfarmaterlipresind si albumind imbunltiteste volumul sanguin cologice. arterial si functia renald comparativ cu administrarea Metode farmacologice terlipresineiin monoterapie(6, 7). Principalele complicalii ale tratamentuluicu anaMetodele farmacologice agresivedc tratamentin logi ai vasopresinei sindromulhepatorenal sunt complicatiile ischemice(tabese adjseazd principalelor teorii patogeniceale bolii. Astt'cl, potenlareacregterii vasgInl X). Acestea survin cu o incidentd de 307o qi sunt mai fuecvente dupd administrarea constrictiei splahnice se poate realiza prin adminisde ornipresind. Siguranta terapeutici estemai,buni pentru terlipresinE. trarea de agonisti ai receptorilor de vasopresini Vl Studiileclinice cu lot de control nu au putut de(vasopresina, omiprcsina,terlipresina), alfa l-vasoc o n 5 r r i c l oIrrin i d o d r i l lre \ i r q t a g o n i 5r l i g l u c a g o n u l u i monstra crestereasupravie[uirii pe termen lung ia pac i e n l i iI r a r a lc i u a n l l o g ir i v r . o p r e s i n e (somatostatin,octreotide),lAntagonizarea cio m p r r o l i v cu acizilor lotul-martor. biliari, o alti verigd patogeniceimpoftInid a botii, se ob[ine prin administrar_q:a de albumind sau acid ursoTabelulX deoxicolic. Utilizarea-Vasodilatatoarelor. renale de Complica{iile tratamentului cu analogi ai tipui ciopaminei sau prosraliiiciinelorin scopulrcduvasopresinei cerri vasoconstrictieirenale nu a dovedit rcale beneficii clinice, iar adminisrarea de vasodilatato i de - CompI ic atii is ch ernice: tipul blocantelor de Ca se poate efectua, tiri rjs.cde colitaischemicd hipotensiune, doar la pacicntii normotensivi.Desi necrozecutanate activarea sistemului RAA esteuna dintreprincipalele necrozalimbii cdi patogenicede producerc a vasoconstdctieireoale, - Aritmii severe utili,/arc ia n h i b i t o r i l od r e e n z i r n iJ e c o n \ e r . i c in prac-

acesti pacienti sunt multiple: corectia hipoalbumineniei, prezcntidin cauzainsuticientei hepaticei.posibilitatealegdrii de albumini a unor substante toxice circulante, prevenind astfel oxidarea si peroxidarea acestora si crestera oxidului nitric. Studii experimentale si clinice au aritat ci administrarea de albumini Ia pacienfii la care se efectueazi paracentgze evacuatorii masive(>5 l) deternini sciderea semnificativi a acti, vitdtii plasnatice a reninei, aldosteronuluiseric si idO, comparativ cu pacientii la care se ettctueazi paracenteza, tirA corectia hipoalbuminemiei (3, zl). Perfuziile cu albumini sunt recomandate in urmdtoarelesituatii: la pacientiicn TA sistolicdsciznti: l-1,5 g/kgc albumini 2070; - paracenteze evacLratorii masivc (> 5 l): albumind 5-10 g/l (in mcdie,8 g/l asciti evacuatl)(1); - terapie preventivi la pacientii cu sindrom hepatorenal si peritonitd bactcriani spontani: 1,5 g/kgc in prima zi, apoi I g/kgc in a treia zi de tmrameDt(5). :, Corec{ia tulburdrilor lidro-electrolitice: hiponabemiei, hipo-/hiperpotasemiei erc. ' perilonitei bscteiene spontane: de I t'Tratsmentul e!ei1ie,cefotaxime4 g/zi. '.' Trstqmenhtl encefalopatieihepatice ',, Tratame ntul hemoragiei digestive superioare Se vor evita mcdicamgntelecare afecteazi hemodinarrica renali si scaddebirul cardiac(d1q!{ige, .f-!,r1. inflamatorii nesteroidiene etc). Respeotarea mlsurilor conservativede tratament si evitarea utilizdrii medicatiei nefrotoxice s-au dovedit eticace in tntamentul sindromului hepatorenalde tip 2.

tici nu a dovedit beneficii clinice si s-a asociatcu un risc sporit de hipotensiunealteriali. De aceea,utiliza rer inhibitotilol dc enzirni de conversie esle contrairdicali la.pacientii,-cu sindrom hepatorenal. 3-i,iclii experimentalecu sartani sunt in desfdsurare.

Analogi ai vasopresinei cu actiune dominantA la nivelul receptoruluiVl Efectele favorabile ale _ analosilor iuasopresineil.u :-'=*--:* preoomrninla

Alfa.agonisti vasoconstrictori gi antagonigti ai glucagonului Utilizarea combinatd a unui a-lta I-4gonist vasoarterial(midoddne)si a unui antagonist constrictor "1 la nivelul cu actiunevasoconstrictoare glucagonului ii."uiigi"i sp1ahnice(oct'eotide), in asociere cu albumina,a determinatrezultatelavorabile in ceea ce fiiu".t" urn"liorur"a functiei renale la pacienlii cu sindrom hepatorenal.Valoarea-hntd a tl-atamentului este cresterea tensiunii asociat midodrine-octreotlde -15 mmHg. Titrarea dozelor se arteriale iii minimum tace astt'slincat sd se atingd valoarea-tintdde tratament a TA. Durata tmtamentului este de 1[20 de zile (tabelul XI). cd utilizareacomStudii clinice au demonstrat binatiei midoilrin-octfeotid, in doze maximal-ecare TA cu cel putin 15 mmHg, imbudeterminf cre5terea nAtitelte semnificativ(p < 0,05) perfuzia renalasi rata

diurezei !r de filtrareglomerulari,determinicreQterea 251 fl nllrrurezei ceea(]<duce in finrl' la rerersibilitatea,r*, (8) Ameliorareaparametnlor sindromului hepatorenal semnjficativia nivelucu sciderea coreleazd reneli-se ritor de acti!itateplasmaticia reninei'aldolteronului seric' homonului antidiuretics'i glucagonului'parametri care indici imbunrtitirca volumului intmvascular circulant Studii comParative au demonstrat o eficacitatesuperioarda tratamentului combinat midodrinc-octreotidefaqd de terapia cu dopamind' la un numir semnif-lcativmai mare de pacienti tratati cu ameliorarea funcmidoddne-octreotide'6-btindndu-se tiei renale, comparativ cu cei tmtali cu dopamini in ceea ce privefte supravietuireape termen lung' nu existd date suficientecflre sa atesteo supravietuire semnil-lcativi pe termen lung a pacientilor tratati cu midodrine-octreotide,ci doar mentinelea lor pe lista a transplantuluihepatic de asteptare TabelulXI

in tatnmentul sindromului hepatorenal Schemateraoeuticd combinatd midod.rine-octreotide

Midodrin - administlare orald ?,5 mg x 3/zi, pdndla o dozdmaximdde 12,5mgx3/zi Oclreotid - administrare subcutanati - 100mg x 3/zi, p6ndla o dozbrnaximl de 200 mg x 3/zi Albumind - 20 g/zi, cu cregter ea d,ozeila 40 glzi, pentru a obfine o presiunecentralevenoasd> 12 mmHg

renale Vasodilatatoare
renaldau cu actiunevasodilatatorie Mcdicamentele fost utilizate la pacientii cu sindrom hepatorenalin efectul vasoconstrictor incercareade a contrabalansa pe circulalia renald, principala modificare patogenici renali. Dopamina'afost primul medicarnentutilizat in dopamineiln dozi vaso<lilau"".t ..,ilTiiiJittrarea t ) u u d e t e r m i n ao l a t o a r er e n a l dr 2 - 5 r n g / k g c / m i nn amelioraresemnificativi a ratei de tiltrare glomerularl ta pacien{ii cu sindrom hepatorenal.Alte protocoale terapeutice (midodrine-octreotide, terlipresinl-albumini) au furnizat rezultatedczamdgitoare(9). P r o s t a g l a n d i ns eil r en a l o g i il b r a u l b . t u t i l i / a l ei n de I in incercarea iindromuiuiheprrorenal rrararnenru]i reduce vasoconstdctiarenald indusd de o sintezi recu efect vasodilatator Cu toate dusd de prostaglandine acestea, studiile expcrimentalesi clinice ni au demonfincliei renaledupl admistrat efectebeneficeasr.rpla sau intraarterialirde PGAI sau nistrareaintravenoasd PGE2 ori dupi administrareaorali de misoprostol, analogal PGEi (9).

Metoda este,ins5, grevati de riscul sciderii volumului extracelular si a tensiunii arteriale siitemice. inldturarea unei mari cantiteti de ascite neinsotiti de administrareade plasma expanderi se asociazi cu aparitia unei disfuncqii circulatorii severe caracterizatdpdn volumului circulant ;i o reacumularerapidi reducerea la aceiti pacienli s-au observat a ascitei.De asemenea, crcstereapresiunii pofiale qi apadtia unei insuficiente renale ireversibilein majoritateacazurilor. Pe termen disfunctiei circulatorii duce la reducerea lung, apariqia me{8). In prezenl.qingura pacientului supravieluirii utilizati in preventiainstaldrii disfuncgiei tocli ef'ectivd masiveesteadmiparacentezelor circulatorii secundare intre de plautra expaldqli. Studii comparative nistrarea mai multe tipuri de plasma expanderiau ardtat cd, in de peste5 litri/procedurd,albumicazul paracentezelor na este mai eficace dec?itdextranul sau poligeina, in mai mici de 5 litri,/protimp ce in cazul paracentezelor cedud toti cei trei plasmaexpanderiau eficienld egal5 a--8galbumind administrarea (10 l2). Se recomandd masive. (5-10g) /l ascitdevacuatincazul paracentezelor sunt favombile,dar tranzitorii. Rezultatele

Metode nonfarmacologice
Paracentezaevacuatorie 5 litri/proevacuatoriimasive, pe-q!9 Paracentezele ceduri sunt indicatein specialla pacientiicu ascita de tip 2 .etiactari la tratamentlj sindrom hepatorenal

i7 guntutperitoneo-venos
in sindromul hepatorenaldeltip l; efectuarea$unprevine progresiuneainsufilului peritoneo-venos imbunddtire a ratei de printr-o uloara renale cientei

fil..rre glomerulari si a balantei sodiului, dar nu a 252 noasi si hemodiafiltrarea continui venovenoasi Cap.Vlll lmb}nltirtit supfavietuireapacientilor pe termcn lung (tabelulXII). comparativ cu terapiafamacologici suportivi (13). TqbelulXII Doui tiprlri de sunt peritoneo-venos au fost utilizate Tipuri de proceduri de substitulie renald. , L c \ e c r r l 9 7 z ls i D c r r r e rl Q 8 4 ) . Inserlrcr iondrrctrrlrri continud subcutancu o valvi ultidirectionali ce dreneazl alcita in r,'ena cavi superjoari estegrevati de multiplq comHemofiltfareacontinud plicatii: mortalitate perioperatoric25olosi ocluzie Flemodializa continud tron'rboticiin 24-45a/o dintre cazuri. De aceca.in preHemodiafihareacontinud \ zent, suntul peritoneo-venoseste o metodi de trataHemodiafiltraleacu flux inalt ment,fbiit; ilr utilizati in tratanrentulpacientilor cu Ulh afiltrarea sindrom.hepatorenal si nerecomandatd xaboldvenovenos in pmctica curenti.

. l 9untul porto-sistemic transjugular intraher Hemodiaiiltmrea continui venovenoasitresuoune as6dGitJ-f patic(SPTI) iiii'eAtinftji& Iieiirtifiliiiii.e ii iiemoatat iza
i n c a d r u ia c e l c i r . is e d i n t e s i r e p r e z i n rp lrin i r o c e s up Studii clinicerecente au demonstrat cd SpTI ame care sdngeleeste trecut, de cirtre o pomp:r peristaltic:r lioreazi perlizia reuali si rata de filtrarc glomerulari si in contracurent cu dializantul, printr-o membranii si reduceactivitatea sistemelor vasoconstrictoai.c ( I4, semipermeabili aflatil lntr,un circuit extracorporeai ce l 5 ) .L r p r e i c r r t i iu J i n d r o m L hcplro|err, l 2 .i ir\cila tr ip pomestesi ajunge intr-o veni. r c l r a c t a ] J :e [ e c l u i t r c l S P T I 4 i r n r e l r , r r e l z r rluzia pi e Ultrafiltratul produs este piutial sau total inlocuit renali, cea ce se ilsociazl cu4resterea excretiei uricu o solu(iede inlocuiresterildsi apirogend. nare a sodiului siaimbunilitirca rispunsuluiimediat Procesul lizico-chimic este reprezeltat de difirterapeuticla diureticc. Lt pacien.tiicu sindronrhepaziune si coovectie (hgura 3). Hemofiltrarea continui t o r ( n r l r i p l . t r r i l i z r r | e$ aP T l d e t e r . r n i n i f u n t c l i o r a r r : r vcno veno:l\il repreTlnlir ptoce\ul pfln cdre \rng<le ratei,,ie per:lirzie lcrnli rrrtei Jc filrrore giolnerultri e . t e l r c . u l . d e c i t t c o p o m p i p e r i s t a l r i ( rp . rintr-o "ilu si o{icducere a nivelului creatininei serice la unii pamembrani semipermeabili aflati intr-un circuit extmcientr.drr iru la ro-1i. Dr lsemencl. conseculi\procc- corporealce pornestesi ajunge intr-o vend. Procesui durii se obtinfteducerisenlnificativeale nivelur.ilorsehzico-chirnic predominant esfeconyectia ,1). (tigura Membrana semipen.neabild rice de irldosteron, este o membnnii norepinefrind $i renini (l-5).Darosintetici, biociriiljallbilA, permeabilitate cu totald penr i t i ( , , m p j i c i l l i i l i Jf r i . f c c v r n t cp o s t D r n c e d u r Drccum tlu api, electroliti si substante greutate cu moleculard e n c e t a l o p r tn i ri f , r i r i f r . r n r u u r l i i r eta u n c t i ch i e p c r i cre i micir< 500 D. permeabilitate bundpentrusubstante cu ocluzia tromboticda sunrului,rlljl si iocul SpTI in GM medie 500 2000 D si perrneabilitate nuld penrru tratamentulsindromulLlihepatorenalurmeazda Ii stasubstante cu grcutatemolecuiaril rnare> 50.000D si bilite prin studii randotnizatecu lot de co-ntr.cil. Dt.asecelule. Ambele proceduri permit o ultrafiltrare si un menea,este inci neclar in ce nisuri SpTI determind clearancebun al substantglorcu greutate moleculad inbunititirea supravietuirii pe termen lung a pacienmicr\i medic. i n ' p e c i r lu r e ec . reatinine d. a rs i b i l i n r tilor cu sindromhepatorenai. bini. precum si corec(ia e f l c i e n t a r u l b u r . a r i lh oird r o elecbolitice;i acido-bazice (18, l9). Procedurile cle 1-.,Terapiile renale substitutive continue substitutie renali continui nu.permit clearance-ul unor Kramer,in 1977, clescrie hemotiltrarea continui oxid !91!l!Q(acizi biliari, t-enoli,indoli, mercaptani, arterio-veDoasi ca primi metoddde substinrtje rcnald nitric, arrinoacizj aromatici, triptofhn, benzodiazepine continui ca alternatiydia hemodializaintermitentd endogene, TNF-alfa, IL-6), care nu stdbat membrana (16). in 1983,Lauer pune bazelesistemuiui f i l r e l o ro b i : r r u i rd ee d i r l i z i . D e u c e e a de subr e z u l r i l e lc eo m stitutie renali continui in insuficienta renald acutd, parative cu diq]iza hepatici MARS sunt defavorabile, dar ambele proceduri determind ameliomreafunctiei pentruca ultedor substitutia renaii sd coDtinue si se l u p r a v i e t u i r le r p o r t r iI p a c i e n t u l u i erm extindd si la patologia nonrenald(17). Caracterul r e n l l er i p e r n r is peni la gisirea unui donor De asemenea,ambele contituu al epurir-iiestenlai fiziologic si mineazil mai bine tunctia renali pe care incearci si o substituie tipuri de proceduri sunt utilizate posttransplanthep r l i c .p a n i I r rr e c u p e r r r e a d e p l i n ic f i r n e t i e rie n a l e . pentru o pcrioadd variabili de tintp. Totodatd,gradul itabilititii cardiovasculare si de eliminarea fluirielor Dializa hepatici MARS :rte n]aibun si. dc asemenea, metoda penniteindepirDializa hepaticdtip MARS saudializa cu albumind :::a direrselor:iubstante prointlamatorii,.citokine, reprezinti o metodd de di4!izn_ ao-{ificatn cire p.esu : :!sboliti ai acidului arahidonic,rradicali oxidativi, puneatasarea unui circuit de dializi cu dializantalbu:-:,r:orinc. bjlirubinaetc.Doui dintrecelecinci tipuri mind recirculati ,sipeiTfzati continuu Ia nive]ul unor r- :.a,.'iduri de substitutierenalS continui se pot coloanede cirbune si risini schimbdtoare de ioni, la ,- rr 'i:ntru supleeret functiei lenale la pacientiicu un cjrc-uit clasic de hemoflltrare sau hemodiafiitrare .:_:: a: r::'tjtorenal:hcmofiltrarea continudvenove_ continuii venovenoasi (figura 5). Atasarea flltrului

MARS gi a circuitului cu dializant - albumind 207a unor toxine care nu tttAUit -"4permite clearanoe-ul brana filtlelor obisnuitede dializS, dar care sunt flI4te pe mqlqsule de albumini: bilirubinn, acizi biliari' tei ro i .x i d n i t r i c .a m i n o e c i za n o l i . i n d o l i .m e r c a p t a no TNF-alfa, endogene, matici, triptotan, benzodiazepine IL-6 etc. Cilcuitul de hemofiltraresauhemodiafrltrare in acela;i t i r n p .' u rn ealizelzi. c o n l i n L rv a( n o v e n o i l s pleerea f'unc{iei renale(21,21). Dializa cu albumindtip MARS poate fi aplicati ca lcjjliq inlermitcnti.b-8h/l sau teIapiccontinui.Prottnui diaven,.-,reno-...ltilitrrel ;edurr necesilahbord lizor cu flux ipaltjlnticoagularea circuitului cu hepali iu \j:'lcm-lsmpon rirra s t a r r d a r d l p L t i l i zd r irrc l u r n t u l uc pe bazi de bicarbonatsijgermitc utilizareaunor fluxuti (f1uxsanguin:150-250rrrl/nin, tlux dializant redu-se albumind20%: 150mVmin), ceeace contribuiela ame-

gi renaliai pacien- 253 cardiovasculari parametrilor liorarea CaPVlll rutvi (22,23,24).

stlStudii comprrltive au dernonsltllcQcaci(ulca perioari a dializei MARS cuplatd cu hemodiatiltmre

continud venovenoasi latd de utilizarea singulari a proccdnlii de henodiafiltrare continui venovenoasila pacienli cu sindrom hepatorertal 49 l. Utilizarea dializei cu alburnind detetmini ffcb{{ere senrniticativi a encefacro/rmeliorarea/ bilirubinei $i cre-atininemiei, fenali si zi"4atei de lopatiei hepaticefhratei de pegrzie paraTefiltrare glomenrlard,p,Iecum$idmbundtdtirca I TA sistemicesilbo- i trilor cardiovasculari,tu cre5terca in speciala hiponatremiei.diselectrolitemiilor', rectarea | Suplalietuirgllqf. zile !i la q tqrU este semnihcativ mai buni pentru pacientii dializati MARS comparativ cu pacienlii carc au beneficiat doar de hemodiafiltrare (3'1,5ak vs 07o) (25). sr 25Vo

substituent Solu{ie
Pompa de sAnge

Filtru de hemodiafiltrare

Pompapentru substituent
Pacient

Pacien

Dializant ie$ire + ultrafiltrat

Dializant intrare

Qb = 50-200 mVmin; Qf = 8-15 mUmin; Qd = 40 ml/min

Figura 3. Schemaprocedurii de hemodiafiltmrecontinui veno-venoasa Qb = debit sangvin; Qf = debit infuzat; Qd = debit dializant.

substituent Solu(ie
Pompa de senge
Pacien

Filtru de hemofiltrare

Pompapentru substituent
Pacient

Utrafiltrat

mVmin ml/min; Qf = 15-30 Qb = 50-100

Figura 4. Schemaprocedurii de hemofiltrare continudveno-venoasd Qb = debit sangvin; Qf = debit infuzat.

enpmil

254

Pornpade singe

Circuit albumini

Dializor HDF

cireu!! HDFCYV

Dializor NII,ARS Coloanade pomna de adsorb{ie albumini Figura5. Schema plocedu i de dializi hepaticiMARS (dializacu albumini) Legcndi: HDF = hemodiatiltrare;HDFCVV = hemodiafiltrarecontinui veno-venoasa. Dat(n'iti rezultatelol favorabile pc tern]en scurt si exclusiv pacientilor aflati pe lista de asteptare a unui lmpleclsepe termenlung, complicatiilor si costur.ilor lransplanthepatic. ridicate, aceste tipuri de proceduri sut'lt,in prezent. 'l ficatut limitatela pacieDtii cu sindromhepatorelral bioartificial de tip l, aflati pe lista de asteptarea unui transplant hepatic Doud sisteme au lbst utilizate in studii expe (tabeiulXIII). Proccdudle de dializi hepaticd si submentale fa om: ELAD (Extr(r hepatic Liyer Assist stitulie continui a tunctiei renale pernit.,.:rntcliorarea Derite), ayeqd drept substratlinii celulare uDtanede litrctiei tlepatice si renale.ii statusului caldiacsiineu- llepatoblastomsi HepatAssistTM 2000 cu substratde rologic,prccurnsirsuplavietuirea pacicntului timp ile hepatocite porcine inserate in filtru in cadrul unui 2-4 siptiimiini, pcrioadd de rimp sullcienti pentru circuit similar circuitului de dializd.Ficatulbioartifig:Isi!'ea unui dolor compatibil. cial permitc substituirea nu numai a filnctiei hepatice d c cxcrerie c.i , , iI c e l e id e s i n l c z i .U r i l i , / a tia n.pecial TubelulXIII la pacienlii cu insuficieDtl hepatici fulminantd,proceComplicalii legate d.eprocedurile de supleare a durlr esteeficie;tl in suplearea pe termensc]!4-afuncfunctiei hepatice ;i renale tiei hepatice$i in ameliorareafunctiei renalela aceastl categorie de pacienli, in aSteptareatransplantului , Complicatii legate de abordul vascular hepatic (26,2'l). hemoragice mallitnc!ic de acces vascular .' Coagulare in filtLu5i Iinii - I Evenirlentecerrcliace Itipotensiltne aritinii r,rDiselectro litetn ii hipopotasemie aaidozd lacticd Controlinadecvat al fluidelor Reactie anafllactici

'f

Transplantul hepatic

,..-

Proceduri de supleare cronici a functiei renale

Cazuli sporadicede ameliorare a functiei renale, pdn utilizarea procedurilor de hqfuo=dializi ii diqli?i pe toneald, au fost laportate la pacienti cu sindrom hepatorenal. Studiicliniceau dernonstrzrt insdci eficacitatea ilccstolprocedudesterelativredusi,din cauza ratei inari de rnortalitate in cursul tlatamentului si a ri(cuiui crescrrt cle clcte advene rnajor.e (hipotcn.run;. cLtagrrlopatie. hemolagii digcstive etc.); de .i.i:ir. in unelecentreacastcplocedurisunt destinatc

Transplantulhepatic reprezinti metodacurativi de eleclie in tratamentul sindromului hepatoreral,avand in vederefaptul cd toate celelalte metode far.macologice sau nonfarmacologice permit doar ameliorarea pe termen scufi a functiei renale si ltepatica,constituind 'De doar o punte de legiturd spre transplantare. asemenea,din cauzacomplicatiilor peri- si posttransplantare mai frecvente la pacientii cu sindrom hepatorcnalsi a duratei mai lungi de supravietuirea gref'eisi pacientu_iui,la pacientii fird sindrom hepatolenal anteior transplantirii estepreferabil si se realizezetransplantareainainte de aparitia sindromului hepatorenal, Studii clinice au demonst.atfaptul cd pacientii cu sindrom hepatorenalau o mortalitate $i o morbiditate peri- si posttransplantare mai ridicatd comparativ cu pacientii firi sindrom hepatorenal. Co_s$lrilg tmnsplantdrii sunt de asemenearnai mari, in special din cauza procedurilor de supleare a functiei hepatice si renalepreoperatorsi, in unele cazuri, a funcliei renale si postoperatot a dulatci de spitalizarellai lungi si a

gelininci lotic patienls with ascites treated by par.centesis. C . r . r r u c n t r r t l ul g (1 l 0 6l:l l : l 0 0 l . l 0 l ( . 13. Linas SL, Schaffer JW, Moofe EE ct al. Pcr-itoneo venous shunl in the anagenent of the hepatorenal syndron]e. Kidney Int 1986;30r736-7,10. 1,1.Brensing KA, Tcxtor J, Perz J, Schiedennaier P, Raabq StrlrnkH, Klchr HU, KramerHJ. Spengler U, Schild H, Sauerbruch T. Long term outcome alter transjugular intrahepaticporlosystemicste0Fshuntin non-transplant cirlhotic rvith hepatorenalsyndrome: a phase II study. Cut 2000;47:288-295. I-5.GuevaraM. Gincs P. Bandi JC et al. Tiansjlrgular intrahepatic poftosystemic shunl in hepatorenal syrdrome: elfects on renal tunclion arld vasoaclivesyste s- Hepatology 1 9 9 82 i 8:,116-422. Bibliografie 16- Kraner P et al. A new autonatic haemoflltration machine with monitored fluid balance. Proc Eur Dial Transplant Assoc l9'7'1 : 14|-613-61-1. l. Cines P, Cuevara M. Cood news fbr hepatorenal 17.LauerA, Saocaggi A, RoncoC et al. Continlrous arte' :yndronr.Hctdrnlng) )001: J6. 501 i06. patient. rivcnous hemofiltration in the critically ill Clinical . r .R o m o \ J n l . V ' i . r r l e . . rM r . Si ,ifomulhep.rt.rren :r in :l . use and operational charactefistics. Ann Int Mcd l9ll3; 99: Romosan l, Szucsik lA. (brcldlii nlorfo Jiulcliondle intt? 455-460. patologia digestit.i si relrilri. Editr.uaInfbmcdica 1995: 15718. VoiculescuM, T lbure D, Ismail C, lonescuC. t70. lerapeulici a substitutiei rcnaie continul]. Studi Eticienta 3. Garcia-Compean D et al. Total fherapeutic paracenclinic. Nctiologia2001; 6r 405-412 tesis (T'fP) with and without intravenous albumin in the I9. Voiculescu M, IonescuC, Ismail G, Rosu M. Expc treatmentof ci hotic tenseascites:a randonized controlled rience ol a single Romanian center on CRRT. Abstract in trial. Liver 1993:l3: 233 238. 23-rdAnnual DialysisConference Seattle 2003, 104. 4. Duvoux C, ZanditenasD, Hezode C et al. Effects of 20. StangeJ, Hnssanein TI. Mehta R et al. The molecular noradrenalinand albumin in patientswith type I hcpatorenal adsorbents recycling systemas a liver support systembased syndrome: a pilot study.Hepatoiogy 2002;36: 374-380. of preclinical iivestigations, on albulnin dialysis: a summary 5. Sort P, NavasaM, Anoyo V et al. Effect of irltravenous prospective, controlledclinical tial, and clinirandomized, albulrlinon renalinlpairment and nlortalityin patients with cal experiencefiom l9 centers. J Artif Olgans 2002: 26: cirrhosisand spontaneolls bacterialperitonitis.N. Engl J 103,110. Med I99915:403-409. 21. VoiculescLl M. Ioanitescu S, RusuE et al. Successful 6. Gines P, Oftega R, Uriz J et al. Et]-ects of terlipressin application of MARS therapy in a 7 year-old patient with adrrinistlation with or- widrout alburnin in hepatotenal hepatic chronic rejection and severecholestatic syndrcme. (llRS). Ilepatology syndrome 2001:3.|186A. Journalof Gastroenterology 20021I lr 135-1,10. Ronranian plus 7. Uriz J, Gines P, Cardenas A et al. Terlipressin 22. AmannS, HummeK, Kuhlmann. Satetyand efficacy albumin inlusion: all ef-fectiveand safe ther.rpy of hepaot' cxtracoryorealbilirubin-adsorption in patients with acute torenal syndrome.J Hepatol 2000: 33: 43-48. renal and liver-failure.Berlinr Abstract in world Congressof 8. Angeli P Reversal of type I hepatorenalsyndrone Nephrology 2003r W668. wi(h adnli11istration of midodrine and och-eotide. Hepatology albumindia23. Mitzner S, SchmidtR. Extracorporeal 1999;29: 169(11697. lysis MARS fbr patientswith hepatorenalsyndrome.Berlin: 9. Aroyo V Batallcr R, Cucvara M. Trcatment ot' Abstract in World Congressot' Nephrology 2003: W669. hepatorenal syndrome in cirrhosis.ln: Arroyo V Gines q 24. Nuria GF, JoaquinM et al. Efficacy and toleranceof RodesJ. Schr;erRW leds). Ascitesdnd rcnal tlysfunction itr MARS in paticntswith multiple organ failure associatcd lircr clisease. Pathogenesis, tliagnosi.t anl trcdtment. Malwith severeliver disease. Berlini Abstract in World Congress den: Black{ell Scieice 1999:492-510. 2003:W670. of Nephrology I0. Ruiz<lel-Arbol L, Monescillo,4.. Jimenez W Carcia25- Milzner SR, Stange J, Klammt S et ll1.Improvement PlazaA, Arroyo V RodesJ. Paracentesis induced circulatory of hepatorenalsyndrome with extracorporealalbumin dystirnction: mechanism and eflect on hepatic hen]odydialysis MARS: results of a prospective.randonizcd. namicsin cirrhosis. Castroenterology 1997:1l3t 579-586. clinicaltrial. Liver Transpl2000;6: 277-286. controlled I l. Gines P,Tilo L. Aroyo V PlanasR, PanesJ, Viver J, 26. Ellis AJ, Hughes RD, Wendon JA et al. PilotTores M, Humbert P, Rinrola A. Llach J ct al. Randomized controlled trial of the extracorporeal livcr assist devioe in conrparativc study of tberapcutic paracentesis wilh and I446-1:151. aculeliver lailure.Hepatology1996:2,1: wjthout intravenous albuininin cirlhosis.Gaslroentcr-ologv im27. SamuelD, Ichai P Felay C et al. Neurological 1988;9,1:i:193-1502. pfovement dlrringbioartiflcial liver sessjons in patieltswitll 12.Gines A, Fcrnandez-Esparrach C. Monescillo A et al. acute liver fililure awaiting transplantation.Transplantation Randomized trial compa ng albulnin,dextmn-70 and poly2002;73: l-57158.

altor complicatiilcsatc de procedlrrile de supleafe a functiei hepatjcc si renrle. Degradaler mai rapidi a funclici renaleposttransplant 1apacien!iicu sincirom hepatorenal pretranspiant fatd de cci firi sindronr hepatorenal s ar clatoraSi administr.irii unor substanle neflotoxice. necesareorentinerji g|efei (ciclosporind, pe un rinichi ischemic. predispus tacfolimus) la leziuni dc netiotoxjcitatc, utiljzarea inhibitorilortlc calcineuinir in dozeildecvate saua unor scheme cleimunosup r e r i ef a | ai n h i b i l o f.il e c r l c i n e r irn rr

255

Upnt