CIROZA BILIARA PRIMITIVA

Carol Stanciu, AncaTifan

Cadrunosologic
Ciroza biliard primitivd (CBp) este o afectiune autoimune caracterizati prin asocierea unxi tablou clinico-biologic de colestazdintrahepriici cu leziuni distructiv-inflamatorii ale c4]o! biliare intrahepatice,

Etiologie
Etiologia CBP rimdne necunoscutd ?n ciudr progreselor remarcabile ?n intelegerea bolii, obtint= in ultimii ani. Se.cunosc insi factori multipli gi & valoareinegaldimplicali in deJ:!4!!gq4_!tjgzygl@

DOtrr. i@le,!QI9ZS \D Factori genetici. Existentaunor cazuri dejglegG s9E{3rA qi, in final, instalarea cile?g__qU}iperren-

q)Factorii infectioqi - bacrerii (E.cdli). vJEfU;r (virusul citomegalic. virusul Epstein-Barr). fungi, prm_ zoare s-au incriminar ir(llanlarehcasE6i ieG Epidemiolgie f l m e n t ei m u n o l o g i cd ei n C B P 1 8 . 9 , ) . Boala este risp6nditi pe tor globul si la roate (U Factorii de mediu - rolul lor estesugemtde distibufia ilggld a prevalenfei bolii in mediul u1@r f rasele.dar apareqiai frecve;|tu;66i6!u .uu;;;t (10). prevalenta este insd variabili de la o zoni geograficd la ryre! .D Faclori endocrini - eventualainterventie a uE alta Ei strict dependentd de amploarea programelor de l-actoriendocrini (pjiutblfea hormonilor estropmgrcscreening.O _ilqidentd apropiatA realititilor globale JqliID este sugerate de prezenta aLroape xclusi e este apreciatd lu 10--12_gzu.i/mlliol de locuitori QBP la femei (5). pentru o prevalenrdde 100-150 de cazuri/milion (4). (! Factori nutrilionali - unele studii incrimined Jrngurut tucru cert este preponderenlabolii la sgl deficiggple vitamind A, ipotezdneconfirmatdde cer-

siune portald si insuficientd hepaticd. Boala a fost descrisi in l85l de Addison si Gull (l), dar termenul de CBP a fost introdus de Daufphi_ nee qi Sinclair ln 1950 (2). Rubin si col. (3), bazati pe procesul inflamator care intereseazl ceile biliare intra_ hpatice,recomande termenul de ,,colangite distruc_ tivd nesupurativd".in 1965, Walker 5i col. (3) raporteazdasocierea CBP cu anticorpii antimitocondriali.

f3mi]ia!,i :IQEP a fost deseorisemnalatd (6). Se incdmineazd transmi,ter-eg.g-e,Il9de n a unei dezordini inn_ nologice a cdreicon_secinrd esredistructia canaliculih' Bste semnatatdprevalenta crescutAa antigo_ EUg{r. nului HLA DRW 8 Si a alotipului C482, iar intr-r numarsemnltcattvde cizufl se asocjazA cu antiged

D34.(7). 4!A-D-BJ-si

rS,ry QM-99.cu

vdrstd i41glQ;(Q3si-(5).

cetau ulterloare.

(orezenta D factori toSci - medicamentosi si chimicicarepot Uliloidita- autoimund de anticorDiantitiroi56i andtsce dienil,@?rtrita reumatoidi(dar si alte anropatiitAjn- Ca-Om colestazi,$i d"*"1t";;;jqplp1a1-3!tigj[calcinozeicu fenomene *Gt incriminati.dilolul lor in declan- dromul CREST (asocierea -sG "onariat qi Raynaud, dislAgtilitate esofagirnd, scleroda2gilie precizat. bbP nu este lonefri ta membranardYsindrotelangiectazii)v!lomeru

Patogenezi
lndiferentde multitudinea factorilorimplicali in

dezvoltarea cBB ;;68;;; b;iil este autoimuni, anomaliile imu4ilAg interesand atat sistemulimun umoral cat si pe cel celular. Anomaliile imunoregla- activate
torii oot fi declansate de asentiexoseni variati. Mecanjs-uuLiEun este de tip tardi{ simr-lar cu cel int6lnitin '
sindromulde respingere a giefei de citre gazdain care

ttf': La nivelul

HLA striine activeazi imunitatea. Droteine (tabelul CBPseasociazd cu alteboli autoimune I):

biliari si secretb cilqkilg (TNF-cr,IL-8, IL-12) ( 15) qpite-litr! !d!ar qi hepatocitele ( l6). Activarea limfocitelor T citotoxice secretia de determind slimlblg_lirn&gtelgf-E-li epiteliul ggaanticaqi-aul il,t4cJulihilitlfi carelezeazd biliar.
TabelulI

Boli asociatecu ciroza biliard primitivd

Sindromul Sjdgren Acidoza tubulard renald Artrita reumatoidd Sclerodermia Tiroidita qutoimund Fenomenul Raynaud Litiaza biliard Sindronul CREST Lichenul plan

70-90 50-60 15-20 l5-20 t 5-20 10-15 30 7 5 risccrescut de 4 ori

! tra^{

t urilrr"A reprezintd AAM. Existd si -3lCrll;nle- ilr+o&bte.-aefiunii -.itorrl!9*ll-""9]9"i" C9!si acestora li s-adescris idiiEe directe a AAM(.absenta AAM la bolnavii cu "l in ultimultimp natura anfigenului lintd.AAM au defig1i4gnite situsuri specificede activitate, echivalente
ponentelorE2 ale complexuluipiruvat-dehidrogenazei. :-...-F_..-r-a*i.-.--.;.* locallzatepe membranele rnternenutocondnale( | / ). transplantul hepatic (in absenta recidivei bolii). AAM nu au sDecificitate de soeciesi nici de orsanl til pentru AAM.le specificitatea lor CBP esle de peste95% dar nu M2 este un element -a;tectari(r;Ali *Evidengierea

j;-atreboti 6hed pentru@11ljliEgLe&P: sunt prezen[j lajg!]tg pA\olu64vl_;rand-fi autoimedicamentoase!4)epatiti $i tllemopatiNi1lepatite llpdin bolnavi(s;rylgmatlcrsauasimptomatici) (18). Practic, suntcvasi-specifici in absenta lor6t):e mund) (tabelul II). poat-e 3finggiggt'orq.ctrld*eC_8,!. In serut bolgvitorcu CBPexisrd AAM reprezintdun ^ f ijlllfAqjsgt&i -\ (ZSntirecepgrup heterogen care reactioneazdcu c-gl_plgn_9 (!antitiroidieni.iTti nuc plachetari learipanti _ (M1-M9) (19).Complerrrl tori pentruacetjlcolinietc. Dinbe anticorpiiantinu-r-antigenice difente structuri \ 0J /0) aoligenic-\il2reune$te pgBr+olipeptide..(cqqpaAeet clgaEi penrru diagnosticurG@4(n importanti ale subunititii E2 ale comolexuluioiruvat-dehidro- @prezenti in 25-g% din cazuri gi care au o rl9Sl };rZ-,.,. important estefaptul senezei din mitocondrii). iar anticomiianti M2 sunt ficitatecareseapropie de 1007r; cei mai specificipenmr CBP si reprezintd qglggi! ci ei pot fi prezentiin CBP-jjp t!!g*Eg!L" @b.-*_-r-*-d prosresive. unei evolul.ii Anti-Mg suntasociatistadi- senta AAM) (20). ' ilor !g@!e ale CBP.anti-M4Tand-M8 au semnifiComolexele imunecirculante formatedin AAM si '.. catiade evolutiesyglda bolii. inlr-untitru crescut anllgtd-b-rfar] sun[prezente $i pot IsM Mecanismulde producere a AAM f-uEsteoe deolin ibloch diferite structuri receDtoare limfocitare. ---------------(monomeric inteles: nu\esteelucidatdnici selectivi-tatea orocesului 7S)sericd este crescutA srexDllcd in Darte cu efect d!@s!iv numai la nivelul dy9lgl!.!9l!!.lEl.in si-hipersamaslobulinemia. ln sfArsitsuntprezente '*-+-fi prin bloaslfel. ciudaunei 4istributii ubicuitl{e 4_deleryult4rr!!9{gnti anomalii ale sistemulul complement: ...r.-...-.r+. t gpqici pe meglb_ranele mitocondrialg,dupd cum ne- careareceptorilor C3b la njyglul celulelorKupffer de explicatdrdmdneqi prezentade material imunoreactiv .err"tg@o.ti. in shucturile ductale lezate la uotnavii careiQ au unii echivalentea complementului (21).

.'lr' f

eap.m

564

Boli asociatecu prezenraanticorn or antimitocondriari tn afard tre ciroza b itrd pimT"";"

Hemopatii: - Limfoame Hodgkin - Disglobulinernie Hepatiti autoimund Artritd reumatoide Sindrom Sjtigren SindromCREST Pemfigus Trombocitopenie autoimund - Anemia autoimund - metildopa - papaverina - hepatitdviralA C -

'

Boli autoimune:

Hepatite medicamentoase:

TsJ Tl"l xt Tc

"ste normaleestesi calea biliarj principali. in hilul trepah si de-a lungul cdii biliare prirrcipalepot fi observt existio acumulare de cetule T helpgr in spariul port. adenooadi. cg!lg!9-I-st!pQE." innlt--ffi-iunuljcu|e|; bi|iare Microscopic, perspectivahisto-patologici irclu& Si determind lez.g1.;__alC,-en!IelbJr:i lezirni de co la ngig_"![!Eggljy!i_lcs uplrJar!vd cl " canalcular. evqtulre prqgrssla_spe,qirozd --beparicd{fi guri le I e: Toite aceste anomalii imunologice determini lb: lc: ld). Dinrre incercarile de sggjg[gg a leziqdistructia nilor, doud sistemesunt larg acceptate, ."au-d*qc-t9,Lg! fiecarecuprb. !i_l-4r.p!lg4gpglqlg.d.sepsal", cereanumirului acestora (ductgpenie) si, consecutiv, zand patru faze sau stadii: - dupd Scheuer (26): faza ductald, ductularAupoifrEi6.ira.nOroge-qgg. & :rstalarealqlesle?gi"ure de canaliculele fibrozd si cirozd: biliare distruse apare retentie fg1@[ - dupi Ludwig qi Dickson (27): stadiul porrrl. b_{gi gi dezvoltarea n@ro.zerhepatoc\tare Tbiliary py:::lYgesEIJS periportal, sepralgi cirotic. ) BeriBosale.Secundar distluctiei
_ esre caracterizat urfg!Sf._!g!g!!-q!]9fjL!U S$gtie-"ssgp!"eg-3-3}"9!!!gl--PJjarLeziunire [ri descrise lezrnl-ilf seinsotesc l3lrelal=-di$IcElixe obisnuir de un iltfiGaqcqljoli$fll_ ale duptetor =ilirc fCUCglQer-C..n_ClLo$Je, realizAndtabloul histotogic sjElqLJSi i 4terlobuIare (c?! anFi IrI tl ist rlt Lti t.d ne sun_ cunoscut subtermenul mai mic de I00pm: Ieziunilesdl de colaneiolitd, ma or al unei fq4r-4 cu dramerrul eJglglii-&pidesFe-cj a. nqregulate, asimetrice Qi au frecvent un caracterfocJ

+l9T,3.llk-ilsultla!!--E1"tqg-se traducprin limfocita.r in ff[l.@slgI $i i-nfilbatului flezeY. ficat.Ct[rlglglsgpresoa'. iifri7ftG'iffifi da,

kzjgllbilie$-

nornald sau contioecalo t

epiteliului biliar canalicularaparef ,ntifra{FadU,qtald

s3ljrylrgE9l'

alde sgils &ZE Egs&lE)-

In parogeneza CBPau fostimplicati ^ si alti factori: (!) consq'.ltrqtiile crgrcute ale ucizitorbiliariffi prulul in bepatocite consecutiv blocajului biliar, darnu s-apututstabilivreocorelatie iAtrevalorileacestora si extinderea^leziunilor hepatice(&e|jcitul de vitamine A*f!.[9efi cituJde selen iu (22.1-9denti fi careaunor formeparticulare de F. coli (numirefolme R) la nivel intestinal. car-e iJ putEl6era teziuniEiictiue hepatocitare(23)1l1ppp!p?a (24) - rotul icesteia fiind recentevaluatpdn efecrulanti_-apopllotic al acjdului tauroursgdeoxicolic ?n h.p;;;6i;;;;?tln ansamblu insd nu dispunem de doveziconcludente cd factorii mentionati mai susau rol important in pato_ geneza CBP

"or. ductelebiliare ale cdror epireliusi membrand b#

cu in!3Eg!_i1qrya ri reslQze

fi..,-nffi

sunt tezare.Inflamar ia "tiE-ililir"ta-iiliiiiii-E (heprrird-podaJi) si include in specialljdos!.. Ejg n9!!qfi-le-si eozinofile.in spatiileporte iaiace* canaliculelor Uii"iiri-iEzate apar granuloanre forrnaprin aglomerarea de limfocite. plasmocite. macrofalc

si eozinofile. abltelarcadratall"fosala?j:gE4!Afrrqftii..de-ggqrrUlg;r"lfe a fost denumitd Leziune du:tfr. .t,. patognomonffiffiE {g@si "ontideratd ln aceslsladlu hjpjrleSlllg,le sunt normaie melnbrqr
liq{1anti a l_obllu,luirdmane indemnd.Esre necesrinsd de subliniatci aspectul de colangitd distruclirfi
nesupurativi care caracterizeazd CBIpn-uaste .onstd 5i polidfr)ntAlnit si jn atre boljJ sarcoidq.zA-hqtcli 5i

Motfopatologie
Macroscopic, in pj$_lgdlilcarul estehipq4lo_ _ fiat. cusuprafatdrygffi coforatah-ugra", inltu[ur (I-u).:i doarin 00-30-% staqiliniriale din biopsn ir (Lvel!4g aspectul tipic estecei de clp31pgggdglgg stad te avansate aiebolii (lll-lV) (29-29).

565 Ca-pXl-l

Figura la. Corpi Malio|y $i inliltrat jnllemrtor la dintrehepatocite !j scptuile nivclul intertetei inUamatorii

iile epiteliulni Figufl lb. Lezilrnidegenerative inflltrtt inflamatot biliarc.abundeDt canalelor in sPahulPolt mononuclcat

in iutul canrlelor epitelioidc Figula lc. Granuloame cu limfocitesi plasrnoclte biliarcasociate

si Figula 1d.Infiltratinflanlatolmonontlclear po o-biliare spatiile din biliarc canalelor distrugcrca

. },

Tab{ou clinic Stadiul II (.peiportal, tnza ductulari) q]-ptqlilepI9lezipi cuprinde -{-i;q!rc.!ivs $i rali! -qqqql1gl]are Afectiunca predonini la.Jimei (in plopor-tie clc life14,reductulati, cu Sbsqllgl!3.lullenului ;i ducto peste907o)de viirsti meclie(40-60 ani), nodul de pre' cr pierdercrcu fii65OF;.Jin rrrrrnrrttl p. nie rdefinitd zcntaleclinici liind exfieln de viuilt. lntt--unprocentde i: n l L r r n r ! i rr c e x t i n J . ' d u c i c l o rb j l i a r ei n t e r l o b u l r t c ) 25% 60Ia dtn cazuri boala evolueazi aslmptomatlc. periportal, apare frbrozq ti necroza hcpatoci!4lf, (tip diagnosticulfiind stabilit P* cfllq ii -9lll!4ql!!!l!9 para9-,,r.ltlqlq!,!1gte qlil'riclr(valo crescutealdllosfatuei al94l!!19, liece netl necrosis) 'si .rE.ql?u cgleItsr:nnanaparente. invesdupi rolqmilri $i bilirubincmiei, pr9!91!1.441Y1) Stadiul III (septal, de tiblozir, precirotic) - al pentru tigatii de rutini, prognme de screenlng sau - este caractelizat pfin fibrozi iibrozei. he-pati,ce (30). alteafecliuni i L l u c l r r p e n i e divcrse r .u l i r r r . i n l l r r m r l i \ e p . , r ' r r ip i r . , c m i r c n Jp fiind sitrpp,tulitttl general dcbutulesteinsidios, in ."t";6.; rr)lilner. n;duli de reg,ncrrle.C-o$,"4 la lestc iumitate din bolnavi Pfuritul initial tomul de cuptu , re'c e.te (virlcnlr, :'i dctto/i1(le sl st1 ani. esteinten.s icterulcu -luni.1atl-chiar plecedi! F s S l q d i u l I V t c i l o t i c r t e. t a d i u l f i n : r l .J e , i r c ' z i consultuldermatologului descori detcrminand _p4rirtor, nodulii de regcnerareprezintit dimenmacrono-dularii; sau psihiahrlui: daci debuteazl in timpul s3@]it sau chiar infllqatra gs!" _E4!l:i siuri nercgulate, r-cqur-9!-t4-Q,e--q44-ina expune la colfuzie cu colqs,lqza. tglSi si impreuni cu a lqllll absenti, coleslaT-a_e,l!-9 postPartum). (prurituidispare CBP biliaresugereazi ductelor Asteoia cste cotstitqli, uncori lqtiqr! si asocjati prczenta Microscopia electronicd evidentiazi 75olc din cazuri. bolii ln p-cste mcga mitocondriilorIa nivelul endoteliilorductelor prudtului la deblrlul p t o g r c s i r ir i l c z i ' l c t r r t t lp r u t t g i t r o .c. t t c v o l t r t i e (oncobiliare, cu i!f-e.l1q,9gry!191 iltramitocondriali ter']tla tmtament arc identitateaunui tacto| de progaspectede Pto.lltg" c_ite). Se temarci de asemenea nostic defavofabil. !ggy-e_n i nqg :I 9r:qlrlgp! !9Je g9-1$!4u4!Ll-4le-E-I:l!19!-t[999c-q-\-evideotiaziipigmentareamela4le lEprt!o!!!elo! in contrastctt o .-"!!9ef:_:"!nr IqLe largi leziunide gratrj pe suprafete rici r tegumentelor, a numdrului acestorala polttl siluqql!a) tlcati\,ar

-_l

!-",'t

.i'

ltl

566 DapJl/

ale iucmbrelor si toracellri dar careocolesc o zond,jn l u r u r e 'l' r rn r r e l u lt c g r r r n . . n l e\l p o lrc ' u i u n J cd e , l e r e l c bolnavului tu pot ajuDgc; mai tdrziupieleadcvineuscati, seingroasd si se il,jlrgazi la degerc !i la giezne, rpar xantelasme si xantoame, steiutcvasculare si eri tem palmar.llepatomcgalia,obisnuirnedureroas:r. este conslanti,insotitat in stadiilc avansate dc splenoncgaliela jullritatc din boinavr. Sirnptoncie si senncle colestazcicronicc si ale conplicaiiilor ei intrcgcsctabloul clinic:Xte atoreea, hcmeralopianocturnl (consecilti a tulburirilor de absorbtie a vitamineiA). tuiburdridc coagulare legate dc alterareaabsorb{ieivitaninei K. dureri osoase, osrcoporozA si tillcruri patologice(secundare absorb tici deflcttare dc vititnlinaD). Stadiull'ital esrccci de cir.ozil hepaticicu seInncle si ntanifestirile ei in cadru1 compticaiiilor comunedin (henor.agii stadiuldeconrpensirrii digcstive. encelalo panc. ascital etc). dar cu nlcntiunea coeficientuluidc peDetrabiljtatca eLencntelor caracteristice(icter, rrr. lrnndetrnic . . n l e l t . r i l ,x \r i .t n l L , in c , . L2ro pafic dintre bolnavi sc adaugi simptomcsi semne in rclatiecu bolileasociate (tiroiditi. artriti reu_ rnrroidi. s e l e l o d e l n re ie tc). O sisienlalizare a exprirldrii clinicc rapor.tati crireriuiuievolutivititii cuprrnde, dupdSchatlirer si popper.(31) urmitoaleiccinci stadii: Dresi tptonrItic: tbsenta simptomaioJogiei spe, ciflce (astenic.prurit tranzitorde intensitate ncCie, hepatonegalie moderati- toatenccaracter.istice bolii); oligosillptotltatic: prllrit intens,astenieaccen tuata,hepatoncgalie iD jum:rtate dintrecazuri; - sitnptotlrLticanicteric; prurlt invalidant, leziuni cie grataj, asteniemarcati, xantelaslnc si xantoame, hepatonegalie aproapeconstantrcgisiti, splenolnegalie in 20% din cazuri; - sinlptott.ttic iueric: icrer.corlplicatii alc sindrolnului de colestazii(stcabree.dellcientevitarrinice etc.): stutliul Jinol; tabloucompletal cirozei hcpatice (cncefalopatic, hertoragiidigestive etc).

Nivelul selic al acizilol biliari cste semnillciili., crescut in aproapc toatecazurilc;predomili cresterc., . . r .i d u l r r c," l r cr . 1 '2 Explorarea funcliei hepatice Transaminazcle glutamoxaJaceLici si glutarlpiruvici au valorinonnalesaudoaru$otct-cscute. cLtunela fluctuatiiin cursLll cvolutieibolii. Albumircle serice si tirnpul dc protrornbinit LI comporli modiflciri dcceti| stadiile14a1e ale erolL:, tiei al'ectiurii: hipergarnaglobulinemia din stadiilr III IV e,e.ecuirrl.r crfir . r - | i i. e r ' l 0 r l i c : I i \ eI .-r' l \ 1 I Exploririimunologice

Anticorpiiantinritoconclriali (AAN4)1aLrI'} tjtrLr e!,,. sau rrar nare de l/40 sunt prezetti h 95% clinri: bolnavi si reprezinti rr-qkel!! !g laboraror.cel m.-,: s!ec'|fg 4 CBP (ll I3). Ca regulir. in abscnra\.\\l (5% din cazuri),diactosticulde CBP nu sc sLrsri|.'r unii autoriincadrcaziins:rcazulilecu aspect ltj!(rl., gic ii tcste biochimice sugestive dar Iiifii AAtrl :rl forn'rcle atipicecleCIIP (dcnumitedc unii CBp rer.,(33), diu zrcordul oegative) unanintiD tcest sense-i1,. departedc I fi obginut.in scltintb. existi un acord in .. desemDa ca atipiccfbr.mele dc CBP in careAAXI sur:: : r \ n e c l u l ( 1 . , r.:. r i r i . t , ' l o " ic c \ t r .\ u F e . l i v . lre/enli. biochimicesuntnolmale.in generalnu existdo cori latie intre iitrui AAM, pe de o parLe,!l scvenrrtii-: bolii, pe dc alti partc. Aoticoryii iintinucleari,iuti fibrir muscLllafli c.tedd.anti-membranc hepatocitare li antiriroidicnL f,r: fi obicctivatila un nurndr intportantde bolnavi -i: CBP ( l7); ccrcetarea lor esteimportantipcntm cliei nosticul complicatiilolsaual bolilor asociatc ca.eL.L,: beneficia de un hatalnent specific. ExplorSriimagistice Ecografia. tomografiacontputcrizati si rezo_nanrr magnetici nu furnizcazi elenenle specil)cepcntn. diagnosticul de CBP, dar cxclud alte atectiuni carr asociazir un sindronr coiestatic si pot sirlula CBp Colangiografi a endoscopici rctrogradievidenriirzr c i i h i l i r l Le r t r l \ i i n l r i , l t e p r t i .n 'c olrnll,.i e,t\'fel-.vati doar cazuriloratipice (AAM abs-enti). penrru : exclude in prircipal celangilasilirozaiiid prin;tlvi.

Exploriri diagnostice
Explor;ri biochimice Explorarea sindromului de colestazd Fosfataza-alcalini este invariabil crescutii, cuvalori sedcc de 2 4 ori maimaridecitcelenornrale: ganaglutamil{r'anspeptidaza si 5 nucleotidaza realjzeaz.ir

Exploriri morfologice Examcnul histologicpe fiaglnenlul obtinut pr:: . r r ' . r c f lp a l t l c l c u l u \ l r t a , / rr l ! r l i o r . puncfiabiopsiahcpaticilevidentiazilezir.rnile de c., Bilirubinenliapoate rdmine la valori norrnaleo langiti distructivirnesupLrrativd (stadiul I-llI) :i ;: I t t n g .p i cti,,...I 1 i.r rc r e - t c Jte r : n t 1 J p e r n j s u r n . cb n n l r cirozi hepaticii. avanseazii; creltcrea il.ttcreseaziatet fracfiulea con Laparoscopia poate aduce relatii diagnostrce ::: jugatd(prepouderent) cit si ceaneconjugati. stadiileprccocedc cvolutic a CBP; pe lingr'robrr'rLipid.-lescr.ice sunt obismit crescute; hipcrcoles_ vareamodificirrilor rlor'1b)ogicc, nietocla oteri lo,if r, terolenia si cr.ester.iie nivelLrilorsericc ale fosfblip! litatea prclevilii de fragnlente bioptjcc selecriLr. d_elor reprezintiparamerii biochinticievocatori. in sta, Aspectulmorfologicdiferirin functic.le stldiul e\.iiL. diul prccocea1bolii sc inregistreazd crcsteridc LDL. tiv al bolii; o stadializaremortblogici, lrirar \alo.,:. VLDL si HDL. celc din urmi scizind semnificativ iu corelativi categorici. ar cuprindc patru stadii (l- : c r a d i uc lrlotic. .\lediu[]; fLcatde dincnsiuli si consisientat nrrfntr, r

tial si tebuie repetatd in anii ]ll![Atpri c,!!erllfbsgtta g:ontinuu intre doui boli (43). (37). simptomelor Diagnostic eeliacdeste prezentein ,^ AsociereaCBP cu b*oala '.,$ din cazri $i este responsabild penau reducerea Diagnosticul pozitiv de CBP se stabile$te pe baza eficacitdtiiftatamentului cu acid ursodeoxicolic se- criteriilor g!!g!gg (femeie de v6rsti medie cu prurit, cundard serecomandd astenig,subicter sau ictet xantelasml, xantoame,hefu@lqg$iei medicamentuluil decicercetarea anticomilor an(i-sliadine si anti-endo- patomegalie), .@ biochimicp (creEterea fosfatazeialcaline

suprafatd regulate, culoare rglg:bIS! cu spoturi investigatiilebiochimicedin cadrul programelor de galber]f;,s@itlJl: consistenti crescutd, suprafatd ruscreening indicd o prevalenticare ating(60'% (30). goas4 culoare qalben-roqu cu spotu verzui, absenta Majoritateabolnavilor asimptomatici dein-simptosemnelor de hipertensiune pofialdi stadiul III: conmatici glplglglioadd variabildde timp. granulard,cii6ffi6librun sjstentaferme, suprafa@ 1 {fCiroza biliard primitivd simplomaticd estelorma cu spoturi verzui, margine ascu1iti, .splen-fr6ei-galiq -rfinici definiti de manifestdrile "-Inge"j,_plgl_Tl": semnede hipertensiune portald; stqqul IV: consisten{d sDecifice.descrise anterior. (Jpirom biliandprimitivd fdrd colestaed se caracte@f la dimensiuniinitial crescute,apoi cu tendinta de diminuare, suprafate cu nodularitate medie, culoare rYzeazdprindesgope_Itea*&rtuit[_g3.4]!!au*$a (39t.Examenul brun-verde/negru-verde cu nuanti grafitatd, margine colestazei biolosice histolosic evidennet asculitd,bogatdretea vasculari subcapsulard, traciar [iazdleziunibiliaretipicesau compglp!.199q..!!f, tusuri limfatice dilatate,splenomegalie brund, posibild s}ppygg@"jlgl9lryalllerd a bolnavilor a aritat ascitd. :@oau,a cu progresiunea bg!!!. Aceastdformd poatecorespunde -..'.:.''----lAlte explorari precoce he unui stadiu al bolii. tie unui subgrupde .estenormaldcel pufin in primele CBP cu un istoricnaturaldiferit (39). Hemolerrcogr4&qlr stadii de evolutiea bolii; rlo!?b_oci,tgpe-nie apare l?rdiv (rr)Cirozp biliard pimitivd seronegativd (colangiosi este secundard hipersplenismulu.. prin fatie autoimund)esteforma de CBP caracterizatd ValorileeupreqJgi depisesc de.doud ori normalul; absenla AAM dar al cirei prolil qlqic. biologic. hisoconcomitent crellg qi concerESli4;9giqd.&g$Ulsdab logic 9i evolutiv esteiSliiiih',Cn*f oti$nuite (cu AAM minei. pJgzenti)(33,40). Endoscopia dieesli.yi..sllEdnafi,penbu cercetarea ( ()Forna mittd CBP/hep-atitd autoimunri (overlap viq99l9l_9!ofagfg!9 este recomandatede AjgU(Q laQ!@din cazuri(41, si recu) seintdlneste Snd rume pentruStudiulBolilor Hepatice ir\qlb!.!gD noa$terea ei are igd&4!ilEl4p9!li.g9. (f4!zu$_&I] l!9[canb (jg!1i4!) indiferentde stadiul CBPI recomandarea se rabil la corticoterapie). Practic.hepatitaautoimund bazeazd pe constatarea ceo partedin bolnavipot dez- poateprecede,insoti sau9911p[qevolutia unei CBP| volta hipertensiune portali presinusoidald in absenta in favo4pea pledeazS urmSloarele elediagnosticului cirozei constituite, probabil secundad tr:lgAlg3lgi menteYrestggia tI3llglqtl3zglgl serice la valori de 5 ngduqrgrggglgratiye(35,36).,,*-__--_-___\ ori normaiulltrezenla anticorpiloranti-fibrdmuscuDensitometria osoasd face Darte din\bilantul initial) lard netedd s4{ anticorpi antinucleari la un titru deoarece in momentul diagnosticului de CBPaproape suoerior l18Ol4resl.erer IpG la .valori de doui ori (un ifen\dintre bolnaviprezintd o_sleapetri-e. care?poi normalul(l/hislologic. prezenta unei hepatite de poate (35); interfatamoderqtdsau severd(42). fi agravata prin utilizarea cEqcosteroizilor osteodensitometria se*Iqpgl4jpptlLiepare dofuri. Patogenza acesteiforme mixte nu estxcunoscutd, intrucdt aproximati r(2Op ai"t bolnavii cu CBP dar au fost avansateurmdtoareleipoteze:v6socierea a " (mult mai rar dezvoltdin cursul bolii o hipotiroidie doui boli distincteSd formd ..hepatitjq[j9.]qEl la perhipe,rtiroidie), dgggggf,$!"se impunein 4!3!!tubnisoane genetic predispuse(HLA 88, DR3 sau DR4);

eiin

567

Uig[in Qtlq!4t49_Dal bolii ;i. in cazde poziti- la valori de peste doud ori normalul. hipercolesterovitate,svaefectua bioJqg-EgU,CSgSS!1iUAdqDelg (38). lemie, cresterea IgM). imunologice(AAM tip M2 la Forme clinice langitd distructivd nesupurativd,cirozd). Dacd criteCiroza biliardprimitivdasimptomaticd secaracte- riile enumerate suntindeplinitediagnosticul de CBP
(coun titru egal sau mai marede l/40) si histoloeice

izeazt n].uJJJLai pt''n aqqBaliibiahgi6p brezenfaAAM, este facil: ditcultdtile apar insb inQazurile nesative ' ')) tYcre$terea gi in*suspifosfatazei alcaline etc.) descoperite pentruAAMitn formele asiryEomatice !gj!gpldtor la exploririJlq rqjin5, la programede screening ciunea CBP la un birbat. saula investigarea pentruafecfiuniindependente sau Diagnosticuldiferen{ial include o varietatede recunoscut asociate clinicelipsesc. boli careevolueazd cu colestazi cronic6. QBP Manifestdrile dar partedintre bolnavi pot prezenta:gplglglgjlgl (y) Colangita sclerozantdpimitiyd prezinti canctebj]!_glggigE (artrita reumatoide,lupus eritematosdiristici clinice, biochimice $i histopatologice care se G.i*t Fonnuasimptomaticd ieprezinta66 -?Fk sgp_rapun de multe ori celor din CBP, dar existi criterii "t"). de CBP, dar studii recente din cazurile bazate pe clare de diferentierea celor doui afectiuni.Astfel, spre

568 eap.Xll

/ deosebirede CBP,^colangita sclerozanrir prinritivi Contplicayii specifi.cesintlronu ui colestatic: caapte mai frecvenr il'fr-qfqqfl,esrqobi5nuit insoritl de rcnta vitrminelor liposolubile A. D. E. K:.ltcotoreea: boalil inflamatorie intestinali,rnur pr.ezinti AAM. hiperlipidernia si hipcrcolesterolemia: osteopenia n,.tol,'gic se carlclerizelzl p r . i nf i b r o z rp r e r i J l t . l r r l : 1 . (ostcoclistrofia hepaticir) sub lblmd de ostccrpoiozi iar colalgloglafic prin stenozcmultifocalc seprrateclc (ti)rmarea osoasil deficitalil)si osteonahcic(rrineradilatiri (in CBP aspectulcolangiografic lizaredeticitarir. estc intot expresie I ciuenteide vitantinl Dl deauna normal). aparein stadiileavansatc ale bolii si se maltile\tlicu Colestszs medicementoqsdindrlsi de o varietate dureriosoasedifuzc, tasalea colpilo[ ve ebralisi lflrccleagentiterapeutici (fenotiaziuc, (si ulceml duodenalt turi spurt^ ne;'[tiazl vczjculard clorpromazind. carbamazepini, haloperidol, cstrogeni. in popu]alia gencralal. androgeni steroj- are pfevalentimai nare clccat dieni, eritronricina. Cornplica(ii con trc cirozelor hepatica: carnp)\etc.) este ascmarnitoarc celei din CBP (29,44),dar in sprijinul diagnosricului poltale(hemoraeia pledeazi catiilehipcnensiunii \ afirclllr. en urmitoarele argumente:'absenta AAM: episoaclele celalopatiaporto-sistemica. ascita.peritonLra hiLire icterice la administrarca cancerul medicamentelor hcpatic(rar). in antece- riani spontanii) d . n ( c l e b o i n a v u l u i i: n s r l l l r e i i r a p i d r is i i n l . . r r . i t r t e r Prognosticul este neiatorabil, suprarirrurrc:r rr mare a icterului incd dc Ia inceputul administririi lbrnrelesirnptonrlltjce llinci de 7 ani dc la \riiL'iliri. (comportan'tent medicamentului diagnosticuln si d e l 0 - 1 6 a n i l a b o l n a i , i a neobisnuit i :inrrr,, in CBp); remisiunea icteruluidupirsuprimarea matici (.15). Asociercaaltol boli autoirrLrne medicamentului. ttiroiLii-. ' sindfomSjijgrenetc.) rcdlrce seuuitlcativrperxlrr.: :: -,,Obstrucliile biliare cxtrahepaticeprin calculi. leziuni ale ampulei Vater ctc. suut al,ir ate/excluse v i l t i r b o l n r r v i l oA r ' .f , ' . r i J c n t i l i c . rrtr l r r ' .r , i prjn metode imagistice(colangio:rafiacndoscopicir d e v a d a b i l c c u v a l o i u c p r o g n o s t i c ii n e r r L l u l : : ruptr,.ieluin retrograddt'dmane inci |netoda suveranzi). bi o J n r r i l ocrr C B P :f r i ' . r : \ rr I ' . Hepatita autoirnund, in special forma mixtir v r l i r h i l r ie . , t e n i v c l r rb l ililtrbine rir l i c r . (overlap) c\r CBP in care AAM sunt prezenti creexzi Bilirubina mai rlici dc 2 mg7, se colclerLziL iir : dificile problemede diagnostic supravietuire dif-erentiai: dc lJ-13ani. c.'a cup nsi'irrtlc l-ar rt! : totusi,crraoteristicile (pr.ezenta histologice fbliculilor linrfoizi cu o durati de viati de 2 7 ani, iar.la bililLrbiner:::., asociati la piece-nreul rLe<:rcsis, abscnta leziunilorclis- pestc l0 ngo/osupravietLrirca estc mai nticai de : -r:. tructivecanaliculare) si rispunsulplompt la rratatncn- ( 2 5 , 4 s ) . tui cu c,ortizonice reprezinti lugumente'in favoar.ea Pentrujndicittir de tritrsplanlhepatic\c Lrlili7l.,.t-, hepatit13i autoinlune. cel .putin cioci modcle,de plognostic crr.c in.l-.: Hepatitele crotice virqle B,si C asociazi rar sin(rlbclLrlIII diversi parametriclinici si dc laboraror droamelecolestatice, iar absentaAAM si prczenta variabilelc comunetuturol-nloclelelor suntnivelLrl i.: :nrarkerilor virali specificifhc diagnosticul diferential rubinciseticesi varsta inaiotatir. cu CBP si 1ic usor Hepatitele granulomqto{rse din sarcoidozl, histoTratament plasmozd, tuberculozd, boali Crohn,brucelozi,riketDin multitudinea de agcntitelapeutici inccrc.LL : sioze,infeclii fungice etc. au in tablonl clinic manilratamentul CBP, singurulcare s a doveclit ellca.: , festdri (in particular, sindrom colestatic)care in unele lo.l l( iJul ur.odco\i(.llic {AUDC). cazuri se suprapun cclor din CBq ial histolog-ic Obiectiveletratamentului medical includ lor:rl--, evolucazicu prezcnta de granuloane; ir toateaceste terea manifbstirilot datoratecolestazci.ttiltanl.::.. afectiunilipsesc AAM, iar tabloulhistopatolo-qic este specificprocesuluiautoimunsi al cirozeiheparic.' -_ dominatde Ieziunile granuiomatoase carepot fl g:rsite corrplicatiile ei. sr in alte fesu(uIi (pldmani,teguntcnte, ganglionietc.) Atitudinea unanimacceptati esteca bolmrrri,:'::. bmatici sii fle trataii:sunt inszidjvergcnte in pnrr:-:-, Evolu!ie.Gomplicatii.Prognostic iormelor asimptonlatice. dar existcnta utrorLl(nti: -Evolutie. CBP esteo boalil progresivi. cu o du.atii bolnaviiasirnptomatici netratati ilu o drnatiid. \ il.i.,:..di supravietuire de 7-10 ani din motnentulsrabilirii ' c u r r td i c c i iJ t c it f : r l . r f ti l . ( . J i t r i l u J i n c rlrrr l,r . jrrgnosticuini. Cazurileasimptolnatice au speranta de pentrutratamentchiar din lqa asilnptontilticil .r r, l '.:iri rrai mare (in nedie 10-16ani) dccatcele sirnp: :rr:rr.e. \,lajoritatea Tratamentul igieno-dietetic cazurilor asimptontati0e devin . : 1 . ( i n r f - l r in u l e r \ r lL I 1 , ( r l n i 1 2 u r i.n , . r o B o l n a v i ia s i n r p t o n a t i c niU a u r e s t r i c t ilir r ' : : : : -::, CBP se pot inregistratrqeligr{1|pasagerc, .. dar alimentar si activitatea normali: la cc'isintpror-'r.,::, , :.:: Ilotdeauna progrclivi, neinr.egistdntlu-se recomandi evitarea alimcntelor bogltc in !rii-.1i:.: .:'i. : r a l . l - - : :l i l i r l l l i l n e plificepruritule r j\i c l u J t .. , . . c l u r -r L,.r C, mplicatiile CBP pot ti sistelnllizatc in doui cncupru (fzrsole, nuci). in stadiLrl rvansarll h,,... :: i o l e s t a t i c lo r n u n e ::: -:r:: .::,t:t,.':indrolnuluc ciromennrl igieno-dietetic cste similll celUl -:.r : : : . - :. . i . p t J j r t l u , l i o l , r l o g .i c cclelalte tipuri clecirozehcpalice.

1 Tabelal

569

Parametricknici Eide laborator pentra ileterminarcasuptaviepuiriiIa bolnavii cu cirozdbitiard primitivd (Wiesner Eicolab,Hepatol,1992)
Glasgow Yale

eeP.Tl

Grupul Europeande Studiu

Clinica Mavo

3 4

Velsti inaintatd Bilirubindserici crescutd AscitA Fibrozd Colestazi ComiMallory

tvarstdinaintatd ,&arstdinaintatd pilirubind serica y'Bilirubiniserice crescutd -crescut6 serice albuminei /Sc6derea
I Ltroza

/Verstdinaintatd crescutd f Bilirubindsericd serice albuurinei f Scdderea ,,himpulde protrombind !prelungit I Edeme

),ltepatomegal ie / Coles$ze tfFibrozLlclrozA

-

7 r'. I OC'6 _L|YoIf ff"i,o""lT6"ep"'7r,tntp Tratamentul manifesrilor datorate coles' tazei Pruritul estesimptomul cel mai precoce,cel mai cgry qi celgg!_!gp4!q! pentrucareexisteo multitudinede posibilititi terapeutice. amelior4ex3/zi,inalntede masd, Colestiramina. Defrcitul de vinmine liposolubir se trateazdprin A, D, E si K. vitaminice de suplimente adminisharea osteomalaOsteodistrofiahepaticd (osteoporoza, oraldcu:319|ggg!9de suplimentare cia) beneficiazd nlp-ll000J5a0 mglzi) sub monitorizareacalciuriei dacdnivelulserical (sub200mg/24ore)9i calcemiei; suse recomandl D estescezut, 25-hidroxivitaminei D (10.000-UI plimentarca oralecu vitamind ?/,s-qp!i. I exercilii Iizice minri). in plus. sunt recomandate individual) modelate si eIP!!S19.4-lgs.gars. ladaprate la nivelplanar saupalmar locaUzale Xanloamele qi blocheazdmersul Si dexteripot deveni dureroase la i4glyeLle*L2-, repetatd P19qgr3&!9za tateamanuald. cu 507o colesterolului scdderea determind 9i sdotdmdni in volum a xantoamelor. dffiffia Tratamentul procesului autoimun al bolii de bazd

t Ut lf

"-@n"dupa medicamenun intervalde 4-6 zile de la administrarea

r4rpunde. dozase va mdri protutui.oacaprGi6 cel mai gresivpdni la 24glzi. Dinhe g@elggugl*, frecvent qi redutabil este c!$!ipg!&: in timpul poatesi apari un deficit de acid folic qi tratamentului in acestuia administrarca esterecomandabiH de aceea
dozdde lmglzi concomitentcu colestiramina.Numeroase meiiiiirente sunt fixate pe colestiramind; in

-eflinat"boie-ruaa-;"91-!9ga-3-!g) "onreciffi . altor irgrng saudupdadministrarea

o rdgini Colestipol hidroclorat, de asemenea in ciuda multiplelor mijloace terapeuticede cate dozd de 5-p& in ioni, se administreaze de schimbdtoare dispunem,procesulautoimundin CBP este x 2/zi la bolnavii carenu-tolereazd-cofestiramina. influentat. capascade Rifamoicirw. in dozdde l50mp x Zlzi:, prinhe prime.lemedica.---_-@-e oiticosteroizii au fost de a fixa acizii biliari si poatefi citarea h=epatoci-rului in tratamentul CBP. Prednisonul, in menteutilizate cu reiini la tmtan-lqllrl la ceicareho!4spund incercatd in curlpredozei. scdderea dupd dozdde 30mdz!.si, schinlb{taare de ioni. lungitedepan4-lg-u3!-( lgmg!i) amelioreaztr-FruALteprepqrate- rgEE4rbitqt $lbigggllisg. 49rilui r.t%lgniuBcade fosfatiZ-alcalind sericd. f-|
singurele efecte accePtateunanim sunt din categoriacelor adverse,s-a renunfat la acesttratament de iJni, dar valoarea @6\. schimbdroare nurariifiiGffini -2 rdmane lor terapeutice ry.r.qrf lt3flp.9-dgdaA. cT Azathioprina in dozl de I mgftgcorp/zi in cure pg:Lt cu bolnavilor inice. biochieste rezervatd probat efecte ben !!Mk&Zg )'rylqgiti " sau asuPraduratei de supravietuirei pentru trans(ut pe lista de a$teptare celor histoEgice mice. @ timD de l-2 ani determind in consecinti, medicamentul a fost eliminat din reDetatd DlantulheDatic): .---.--.lll--.._-'lt de astenie9educerea schemade tratament(47). (| ameliorarea prurituluiqiqtarea cu rezultatevariate la bolnavii carernDau rdspunsla

glasgnisti ti!gs1glt9{e$ epieizllglalgg), cJ4isa- 'o@ folosit intrucat f@gg3!&"99.@igg9Ege. s-au sleroiat

-,tl1. trisliceride cu lant mediu

/1-

qi-bif{ubinei. ale colesterolului serice concentra$ilor 'Steatoreease corecteaza(partlQ pringrgg!1plg de aportului de grisimi din alimentatie,4dministrarea
(sub forma de ulei folasit

( r-@a oferjt.re@Methotexatut | smg/2lptamand (agent alkigdtoare, iaMlqra.olrudul n i[ltate convi

a bolnalantt r6 a influintat durata de supravietuiTe

pentru prepararea almentelor) pentru a menllne (flCiclospoina in dozdde l0 mg/kgcorp/zi$)apror'94efic9(49). bat efecteterapeutics echilibrul caloric si e..l@LPSSEill!9r'

"['YCnei+ar. . _

--.,-

570 eaffi

)Colchicina se adminisreaze in dozi de I me/zi. z(nic sau5 zile pe sdprdmand in cure pretr','gjtetp-ractic permanent) cu rare efecte adverse (diaree). Are proprietdti gntijlltlalnatorii, scade sintez4@Tolagen si cr-elte-acjivilaJea colagenazei. Efectelebenefice sunt (50). cel mult modeste 1\ D-penicilamina- agentantifibrogenic si chelaror d( cuprului- a fost incercatdin tratamentul CBp in legiturd cu identificareaunor cohcentratiicrescutede cupru in ficat, dar s-a dovedit ineficienti in ameliora_ rea tabloului clinic, biochimic si histologic sau a duratei de supravietuire(51); incidenla ridicati a et'ecte.!g3qyg$e (inclusiv moarte subitd !) a justiiiit enunlfea\la acest preparat. - un compus care amelioreazdmeta@ Malotilatul bolismul proteic hepatic * are efect benefic asupra tabloului b&rtjgic, dar @ influenteaze progresia bolii Si nici durata supravieluirii (52). (!)Talidomida - un derivat al acidului glutamic, care

lizdrii parametrilor biochimici sau prin dezvolrarea

rEsp.!nsului incomplet nu sunt pe-deplrncltnoscuteda(rlon-compl ianta li medicatic.lddminisr rareaconcomiteAi de colqgliqamiui pentru combatereapruritului gi?sociereaalteigEglilli trebuieavutein vedere. Lipsa totali de raspuns la terapia cu AUDC sugereazd prezentaunui sildrom overlcl (CBP cu hepatiti autoimunn) (67).

monoteradia pe lermen qrozgl)-la iung {3.5 anj)cu AUDC ln dozede 10-15mg/ksc_orpb (66). _C+lzsjg

in4!4 seigglrv pro4ftcg_fC4JNEq.deiIrg morocite probat efecte benefice in studiileefecruate (53). _qEa t1Q Acidul ursodeoxi.colic(AUDC), egrngl_!q9!qlubil al aciduluichenodeoxico_liq exercitd efecte terapeutice ln legiturdcu substitutia acizilorbiliari endo-

c:n'_E!3to!944
une ale AUDC sunt muIripIe Y$4!lir&elE-ds.ac1i (54}Xcade concenrratia izilor biliari toxici,favorizand pede o parteexcretia lor biliard,iar peje alti parteinhib0nd absorblia lor la nivel jfluidititii bilei prin intestinaljJdetermind crestgrga modificarea rapggtruluisecretie hidroelectroliticd,/secretie de mucine:%re efect de stabilizare ^citoprotector a membraneil,eputo.igne{FfiGl6ii[lli@kinela nivelhepatic slsdtenueE7^i exprimarea aberanld de HLi Lp.e_!9pg!99.I9 tSSl{nrriG apoproza s. i a:rfunctia mitocondriald cauzata de expun6la acizii (56). biliari hidrofobici Studii prospective randomizate pre$i controlate zintdAUDC ca fiind o sperantd terapeuticisiguri si bine toleratd(57-60). Se administreazd in dozd de t-e4ke"9jp./1 ingpti3g-u[icd la culcaresau ]J.lf rlacbonat. toteran(a este excelenrA. dijlggasurvenind in
mai pulin de 27o din cazuri. Tratamentui cu AUDC influenteazd atat fgnome-

leazd pompa canalicularl de fosfolipide MDR3 administrat singur sau inj5ggi-e,re _C-!LAU!C amelio-. reazdparametrii biochimici hepatici (68). dar rezuftatele pe termen lung nu se cunosc. Preparatulcreste secretia biliard de tostolipide.or. u, un efect ciloprotectiv impotriva sdrurilor biliare. Silimarina - hepatoprotectorcunoscut, administral in asociere cu AUDC ffi ot'erb rezulrrle benefice convrngatoare. Ti:atamentul cirozei hepatice esrc identic cu cel al cirozelorde altd etiologie. Tratamentul bolilor asociate CBP esteindividualizat pentru fiecare bolnav.

Alte preparate recent utilizate in tratamentul cBP - w agent Be?pfrbratul care stimu[ipg!p93qi4qt,

Transplantul hepatic Transplantul heparic o otopic este singgqq. qgd3 gflc.lrenti litatgtelqqgulsi Ia bolnavii din stadiul hnal deCBP CBPse situeaze p" lg:Ul_.gleilgginindicagiite
unui transplant ofiotopic la adult, dupi ciroza posthepatiticS. Prijpipaleleindisglipenlru rran\planr sunt deYirozaclasaChild -Pugh B sauC si de ,rFprezentate bradjrubltelStgjtgClglflai, mai mare de 100 pmoul(70.71).

SJeraJglgt.,"g.,Bg!_-steestimatd la psre :g?

si la 5 ani Ia 8570(72).Recurenra CBP duDdrransDlant este greu de apreciat.intt!cAt histoloeic,releiul) s .:+aseamand cu C_EB pozitiYi iar ipunolog_lc AAM rAmen qi post-tmnsplan!.(73); in unele studii a fost raportard o recurentd de l57o)la 3 ani si de 30qola I0 ani (74).
.J

F -

qg-s44si!0$9, cat si manifestdrile colgstazei. Tabloul g@ic (mai ales pruriful) $i qrngral se amelioreazd er,,ident; sunt modificdrile histoqg@[4jnflru4ate logice; holii, crqste lncetine$te progresie durata de sqpravietuire, se a_qla!4 momentultransplantului hepatic. Tratamentul estemAi_glqqient in stadiilelll.de boald;in stadiileIII-IV se recomandiadministrarea AUDC in doze m5ffici, sub moqitotQgtgaarentda bolnawlui, deoarece poate determina o deteriorare cliniqd (29). imporlanre @p13--gon!:gg (AUDC + methotrerar-sau ATIDC+ colchicind sauAUDC + cortico-g1groi2i@a oferit argumente ionvingdtoare privind sporireaTficienlei (62-65 terapeurice ). ,6p?ddintrebotnavi(duptunelerruOii,6-i-4;t au in (definirprin abselqafgg@Sggsophl

Bibliografie
1. Addison T, Gull W. On a certain affection of the skinvitiligoodea plana, tubercse. Guys Hosp Rep 1851; Z(2): 265-16. 2. Grigorescu M, Pascu O. Tratat de gasrroenterologie clinici. Bucuresti: Ed. Tehnici. \ollL, 199'1,409-421. 3. Buligescu L. Tratat de hepatogastroenterologie. Bucurc$ri:Ed. Medicatd Amalrea, 1999:533 550. 4. Metcalf JV Bhopal RS, Gray J er al. lncidence and prevalence of primary biliary cirrhosis in the cit_v of Newcastle upon Tyne, England. Int J Epidemiol 1997: 26: 830.