8Lu8LlkA P8vA1SkA

......... .......
(naziv i sjedite kole)



ulSnlCA u S8Lun!u KOLU
za upis u ... (..) razred kolske godine ...... / ...... .

C
u
A
C
l

C

U

E
N
I
K
U
/
C
l

lML l 8LZlML

Csobnl ldenLlflkacl[skl bro[


uaLum
roenja
Prebivalite
Dravljanstvo
Mjesto i drava roenja
naclonalnosL
kola i razred koju je
prethodno zavrio/la

C
u
A
C
l

C







8
C
u
l
1
L
L
!
l
M
A
/
S
k
8
8
n
l
k
u
/
C
l

Ime i djevojako prezime majke

lme l prezlme oca

Zanlman[e oca ma[ke
Adresa rodlLel[a

lme l prezlme,
zanlman[e l adresa skrbnlka/ce

C
u
A
C
l

C


S
1
A
n
C
v
A
n
!
u

lme l prezlme sLanodavca
Zanlman[e
sLanodavca
Adresa sLanodavca



E L I M U P I S A T I
rogram
obrazovan[a / zanlman[e:


"#$%&' ()*'+' ,-()
"%. /$)#0-1&-
UIO23%

. .

.
"#$%&' ()*'+' ,-()
ELIM UITI

. .

.
-4%5)*&' /$-6$%.
(zaokrui)

78 v!L8CnAuk 98 L1lkA
Posebni podaci (prema zahtjevu kole):



":;<7=7>2>7 sam da kola moe provjeriti tonost mojih podataka u Dravnom tijelu nadlenom za poslove uprave.

U , . godine. ......
Potpis uenika/ce rodlLel[a/skrbnlka/ce
Matini
9?@A