PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN DAN

AKUAN JAMINAN TATATERTIB

(Diisi oleh murid)
Pengetua,
Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18,
Jalan Kelapa Bali 18/43 ,
40200 Shah Alam.
Saya _________________________________________________________________ faham dan menerima
tawaran untuk tinggal di asrama Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18 Shah Alam.
AKUAN / IKRAR
Saya yang bernama di atas dengan ini sesungguhnya mengaku bersetuju :
1. Mematuhi segala peraturan dan undang-undang asrama / sekolah selama saya belajar
disekolah ini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang ditetapkan oleh pihak
pengurusan asrama/sekolah.
2. Sekiranya saya melakukan apa-apa kesalahan yang melanggar undang-undang dan
peraturan asrama berhak untuk memberhentikan saya dari tinggal di asrama.
Saya juga berjanji akan menjelaskan yuran asrama seperti mana yang ditetapkan oleh pihak pengurusan
asrama/sekolah.
Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak.
Tandatangan pelajar,
.
(
)
No K/P :

Tarikh :.

Dipersetujui oleh ibu/bapa/penjaga,

(
)
No K/P :

Tarikh :.

Tandatangan Penolong Kanan Hem/Ketua Warden,

..
(
)
No K/P :

Tarikh :

PENGAKUAN PENERIMAAN/ PENOLAKAN IBU/ BAPA/ PENJAGA

(Diisi oleh ibu/bapa/ penjaga)

Pengetua,
Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18,
Jalan Kelapa Bali 18/43 ,
40200 Shah Alam.
Saya __________________________________________________________________________________
menerima / menolak* tawaran untuk anak/anak jagaan saya tinggal di Asrama Sekolah Menengah
Kebangsaan Seksyen 18 Shah Alam
AKUAN / IKRAR
Saya yang bernama di atas dengan ini sesungguhnya mengaku bersetuju :
i.

Saya akan membayar/menjelaskan semua yuran dan lain-lain perbelanjaan yang akan dikenakan
semasa anak/anak jagaan saya tinggal di asrama Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18 Shah
Alam.

ii.

Pihak Asrama Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18 Shah Alam berhak memberhentikan
anak/anak jagaan saya pada bila-bila masa sahaja kerana melanggar/tidak mematuhi undang-undang
dan peraturan yang ditetapkan atau kerana sebab-sebab yang difikirkan munasabah oleh pihak
asrama.

Tandatangan ibu bapa/ penjaga,

_____________________________________
Nama :
No.Kad Pengenalan :..
Tarikh:.

*Potong mana-mana yang tidak berkenaan.

BORANG AKUAN KESIHATAN

(Murid baru sahaja)
Pengetua,
Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18,
Jalan Kelapa Bali 18/43 ,
40200 Shah Alam.
Akuan kesihatan
Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa _____________________ dan mendapati beliau :
1. Cukup sihat
2. Tiada kecacatan badan
3. Tiada penyakit-penyakit mudarat seperti:a)
b)
c)
d)
e)

Lelah
Penyakit leukemia
Penyakit jantung
Penyakit batuk kering
Lain-lain penyakit berjangkit/ merbahaya

Saya juga mengesahkan bahawa beliau boleh mengambil bahagian yang cergas dalam kegiatan
olahraga, permainan padang dan pasukan beruniform.
Atau (jika pelajar ini tidak berkenaan seperti di atas)
Pelajar ini didapati :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________
( Tandatangan Pegawai Perubatan )
Cop Rasmi :
Tarikh

SURAT AKUAN KESIHATAN MURID

(Pengakuan ini dibuat oleh ibu bapa / penjaga)
Nama ibu bapa / penjaga

: _________________________________________________

No. Kad pengenalan

:_________________________________________________

Nama murid

:_________________________________________________

No. Kad Pengenalan

:__________________________________________________

Saya seperti nama di atas, dengan ini mengesahkan bahawa anak/ anak jagaan saya ini TIDAK
PERNAH menghidap jenis-jenis penyakit seperti yang ditanda ( ) dibawah ini. Walau
bagaimanapun, saya mengesahkan bahawa anak / jagaan saya ini PERNAH menghidap jenis-jenis
penyakit seperti yang ditanda ( ) berikut.
Bil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Jenis-jenis Penyakit

TIDAK PERNAH
Menghidapi penyakit

PERNAH
Menghidap penyakit

Lemah jantung
Jantung Berlubang
Darah Tinggi
Kencing Manis
Alahan(allergy)
Migraine
Lelah (astma)
Pekak
Pitam
Sawan(epilepsy)
Rabun(yang serius)
Rabun warna
Obesiti

Anak / jagaan saya sekarang * ada / tiada mengambil ubat

untuk merawat penyakit ..
PENTING : PIHAK SEKOLAH / ASRAMA TIDAK BOLEH DIPERTANGGUNGJAWABKAN ATAS
SEBARANG PERKARA YANG BERLAKU KESAN DARIPADA MAKLUMAT
KESIHATAN PELAJAR YANG TIDAK BENAR

Tandatangan :____________________________

Tarikh :_________________

Nama ibu bapa / penjaga :_______________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBU BAPA /PENJAGA UNTUK MURID

MENGIKUTI LAWATAN DAN PERUBATAN
(Diisi oleh ibu bapa/penjaga)

Pengetua,
Sekolah Menengah Kebangsaan Seksyen 18,
Jalan Kelapa Bali 18/43,
40200 Shah Alam.

Saya

ibu bapa/penjaga

kepada murid ...

No kad pengenalan ... dengan ini membenarkan anak/anak jagaan saya :

i.

Mengikuti lawatan yang dianjurkan oleh pihak sekolah/asrama yang tidak melebihi satu hari satu
malam tetapi apabila lawatan melebihi satu hari satu malam, kebenaran berasingan hendaklah
diperolehi daripada saya.

ii.

Membenarkan pihak asrama menghantar anak saya/anak jagaan saya ke mana mana pusat perubatan
kerajaan atau swasta yang difikirkan baik oleh pihak sekolah/ asrama apabila keadaan memerlukan
dan mendesak. Saya akan menjelaskan semua perbelanjaan perubatan berkenaan (jika ada).

Tandatangan ibu bapa/ penjaga

_____________________________
(
)
Tarikh :

BORANG SENARAI PELAWAT YANG DIBENARKAN

MELAWAT PENGHUNI ASRAMA
Nama Pelajar : _________________________________________________Ting :_____________
Nama Ibu bapa/Penjaga :___________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________________________
Nama waris/saudara mara yang dibenarkan oleh ibu bapa/penjaga untuk melawat pelajar di asrama.
1. Nama:_____________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________
Alamat:____________________________________________________________________
No. Telefon :________________________________________________________________
2. Nama:_____________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________
Alamat:____________________________________________________________________
No. Telefon :________________________________________________________________
3. Nama:_____________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________
Alamat:____________________________________________________________________
No. Telefon :________________________________________________________________
4. Nama:_____________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________
Alamat:____________________________________________________________________
No. Telefon :________________________________________________________________
5. Nama:_____________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan :_________________________________________________________
Alamat:____________________________________________________________________
No. Telefon :________________________________________________________________
Tandatangan ibu bapa/penjaga:
______________________________
(
)
8

PERINGATAN PERATURAN ASRAMA MENGENAI

BARANG-BARANG LARANGAN
Sukacita dimaklumkan bahawa Fasal 16 peraturan asrama menyebut :
16.1.

Pelajar adalah dilarang sama sekali memiliki dan membawa ke asrama barang-barang seperti
berikut:
16.1.1
16.1.2.
16.1.3.
16.1.4.
16.1.5.
16.1.6.

Majalah / akhbar / buku yang berbentuk lucah, tidak senonoh, ganas, berbaur politik dan
bertentangan dengan akidah.
Sebarang jenis alat elektronik seperti radio / jam radio, walkman, tv, MP3, handphone
dan alatan masakan seperti periuk nasi elektrik, pemanas berendam ( Heater ), mancis
api, lilin, lingkaran ubat nyamuk dan alatan tajam.
Pakaian yang tidak dibenarkan seperti jeans, berpotongan jeans, baju bergambar lucah,
tidak senonoh dan pakaian yang berjenama mahal.
Teddy bear atau anak patung tidak dibenarkan
Alat-alat make up dan barang perhiasan seperti cincin emas, anting-anting dan yang
serupa dengannya
Sebarang bentuk jualan barangan untuk dijual kepada murid-murid asrama yang lain.
* Semua barang yang telah dirampas tidak akan dipulangkan.

IKRAR / AKUJANJI IBUBAPA / WARIS

Bahawa saya .... K ad Pengenalan ...
Ibu / bapa / waris kepada pelajar bernama ..
Tingkatan :.telah membaca peraturan di atas dan memahaminya dengan jelas.
Saya juga berjanji akan mematuhi peraturan tersebut dan tidak akan menuntut semula barang yang telah di
rampas demi untuk tujuan mendisiplinkan anak jagaan saya dan tidak akan mengambil sebarang tindakan
terhadap pihak pengurusan asrama / sekolah sekiranya didapati anak jagaan saya melanggar peraturan
tersebut.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga

Tandatangan saksi ( Warden )

ASRAMA SMK SEKSYEN 18 SHAH ALAM

SENARAI SEMAK KEPERLUAN ASRAMA
TAHUN 2014
Nama :.................................................................
Bil

Blok : ......... Dorm .........................................

Perkara

Ada

Tiada

Catatan

1.

Buku Rekod Penghuni Asrama *

_________________

2.

Baju batik rasmi ( putera/puteri )

_________________

3.

Baju melayu putih sepasang ( putera )

_________________

4.

T. shirt rasmi asrama ( merah kuning )

_________________

5.

Sampin tenun ( putera )

_________________

6.

Kain Sarung tenun ( puteri )

_________________

7.

Kasut hitam ( acara rasmi )

_________________

8.

Baju Melayu ( pakaian solat / kopiah )**

_________________

9.

T. shirt berkolar**

_________________

10.

Fail peribadi asrama (RM 5.00)^

_________________

11.

Lencana asrama (RM 1.00)^^

_________________

12.

Pengesahan pendapatan ibu/bapa /penjaga

13.

Bayaran yang dijelaskan

Bawah
RM5000

Atas
RM5000

________________

RM

Tandatangan :................................................
Catatan :
1. Semua perkara di atas wajib disediakan oleh setiap murid asrama.
2. Telefon bimbit adalah dilarang sama sekali dibawa atau digunakan di asrama. Peringatan telah dan
akan diberikan kepada ibu bapa / penjaga dan semua murid asrama.
3. Pastikan tidak membawa barang-barang yang dilarang ke asrama.
4. Senarai semak ini perlu diisi dengan sempurna dan diserahkan kepada warden ketika mendaftar.

* Wajib dibeli oleh semua murid ketika hari pendaftaran tahun 2014
** Sila sediakan sekurang-kurangnya 2 helai (putera sahaja)
^ Murid baru sahaja ( boleh dibeli di koperasi sekolah )
^^ Setiap baju dan tudung sekolah wajib ada lencana asrama ( boleh dibeli di koperasi sekolah )

10

ASRAMA SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN SEKSYEN 18, SHAH ALAM

SENARAI BAYARAN ASRAMA 2014

Bayaran makan asrama SMK Seksyen 18 untuk tahun 2014 adalah seperti berikut :
Bilangan hari

Bayaran Makan Asrama

Ibu dan bapa /penjaga murid dengan

RM 3 sehari

pendapatan berjumlah RM5000 sebulan

dan ke atas

250 hari

Ibu dan Bapa/ penjaga murid dengan

RM 1 sehari

pendapatan berjumlah RM4999 sebulan

dan ke bawah

250 hari

250 Hari

RM 750/ setahun

RM 250 /setahun

Catatan :
1. Bayaran makan asrama hendaklah dibayar ketika pendaftaran.
2. Bayaran makan asrama hendaklah dijelaskan untuk satu tahun. Pelajar tidak dibenarkan
membayar yuran mengikut bulanan.
3. Bagi pelajar yang akan berpindah ke sekolah lain, mereka boleh menuntut baki yuran
asrama yang telah dijelaskan dengan menulis surat rasmi bersama resit asal kepada pihak
pengetua.

11