SKENARIO A BLOK 17

STIMULUS 1
Mrs. Ani, 30 years old, G5P4A0, attends a routine antenatal appointment at 31 weeks gestation. She was married at 20 years old. All spontaneous vaginal deliveries aterm. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by a postpartum haemorrhage ( PPH ) requiring a 4 unit blood transfusion. She is referred by midwife to doctor ( public health centre ) with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can afford to buy. She feels generally tired and attributes this to caring for her four young children. She reports good fetal movement ( more than 10 per day ). You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.

STIMULUS 2
In the examination findings : Height = 150 cm ; Weight 45 kg ; Blood pressure = 120/70 mmHg; Pulse = 106 x/m; RR = 22 x/m Palpebral conjunctival looked pale Outer examination : hard part are palpable in the right side of mothers abdomen. Haemoglobin Mean cell volume Mean corpuscular hemoglobin concentration Serum iron level Total iron binding capacity White cell count Platelets 7,8 g/dL 68 fL 28 g/dL 32g/dL 510 mg/dL 11.200/L 237.000/L

Urinalysis : negative Blood group : A negative No atypical antibodies detected

I. Klarifikasi Istilah 1. G5P4A0 : Gravida( kehamilan ) 5; Partus( kelahiran ) 4; Abortus( keguguran ) 0 2. Spontaneous vaginal deliveries 3. Postpartum Haemorrhage ( PPH ) : kelahiran normal pervaginam secara spontan : perdarahan segera setelah partus / kelahiran anak. 4. Antenatal 5. Gestation : Sebelum melahirkan :Periode perkembangan anak dari masa fertilisasi sampai lahir. 6. Fetal movement 7. Breech presentation 8. Malaise : Pergerakan fetus. : Presentasi bokong :Perasaan subjekstif pasien berupa rasa tidak nyaman. 9. Dizzy : Perasaan berputar putar.

II. Identifikasi Masalah 1. Ibu Ani, 30 tahun, G5P4A0, menikah usia muda ( 20 tahun ), melahirkan semua anak cukup bulan, anak keempat berusia 18 bulan, dilahirkan dengan komplikasi Postpartum Haemorrhage. 2. Ibu Ani dirujuk oleh bidan ke dokter karena ada kemungkinan melahirkan dengan presentasi bokong. 3. Ibu Ani mengeluh malaise, dizzy, dan mudah lelah. 4. Dikarenakan kondisi ekonomi, Ibu Ani hanya membeli makanan yang bisa ia beli. 5. Pemeriksaan fisik 6. Pemeriksaan laboratorium

III. Analisis Masalah 1. Bagaimana hubungan antara status kesehatan Ibu Ani dengan kondisinya sekarang? G5P4A0 : Gravidarum 5 kali, Partus 4 kali, Abortus 0 Hubungan dengan kasus : wanita yang telah melahirkan 2 kali atau lebih disebut multipara dan wanita yang melahirkan lebih 5 kali atau lebih disebut grande multipara. Wanita yang menggunakan rahimnya terus-menerus akan menyebabkan jaringan penyangga uterus longgar dan kontraksi uterus lemah. Dengan adanya kelemahan tersebut berpotensi terjadinya pendarahan, syok pendarahan, anemia dan abortus. i. Perdarahan Kontraksi uterus yang lemah dan jaringan penyangga yang longgar mengakibatkan perdarahan tidak berhenti. Terutama perdarahan setelah melahirkan (Post Partum Haemorrhage) karena kontraksi uterus yang lemah tidak dapat menutupi tempat implantasi plasenta sehingga darah terus mengalir. Perdarahan yang banyak akan mengakibatkan syok perdarahan. ii. Syok perdarahan Dalam kondisi syok, volume sirkulasi darah relative berkurang secara akut. Pendarahan akut dapat menyebabkan syok hipovolemik yaitu perdarahan yang dikarenakan volume cairan darah intravaskuler berkurang dalam jumlah yang banyak dan dalam waktu yang singkat. Penyebab utamanya ialah perdarahan akut lebih dari 20 % volume darah total. iii. Anemia Pada saat kehamilan terjadi peningkatan volume darah, sehingga sel darah merah relatif menjadi lebih rendah. Anemia pada kehamilan adalah kondisi ibu pada kadar hemoglobin dibawah 11 gr % pada trimester 1 dan 3 atau kadarnya kurang dari 10,5 gr % pada trimester 2. Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defiensi besi dan pendarahan akut, bahkan tidak jarang keduanya saling berinteraksi. Kebutuhan zat besi pada ibu selama kehamilan yaitu 800 mg, diantaranya 300 mg untuk janin plasenta dan 500 mg untuk pertambahan eritrosit ibu, dengan demikian ibu membutuhkan sekitar 1-2 gram besi per hari. iv. Abortus

Penggunaan uterus terus-menerus mengakibatkan servik (uterus bagian bawah yang membuka kearah vagina) menjadi longgar yang dapat menyebabkan servik incompetent (bentuk sevik yang melowoh). Hal tersebut berpotensi untuk terjadinya persalinan prematur, bahkan dapat menyebabkan abortus. Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum kehamilan berumur 22 minggu Servik incompetent juga berpotensi juga terhadap infeksi dari luar yang berkembang menjadi infeksi kandungan. v. Bayi dengan retardasi mental Lemahnya fungsi rahim menyebabkan lingkungan dalam rahim menjadi buruk untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Hal ini menyebabkan persalinan prematur dan bayi yang lahir dapat mengalami retardasi mental. vi. Prolaps uteri Prolaps uteri adalah kondisi dimana uterus lepas dari kedudukan yang semestinya, yaitu keluar melalui jalan rahim (vagina ) oleh karena jaringan penyangga yang sangat kendor.

Married at 20 years old, have 4 children, now at 31 week gestation, while last child is still 18 months old

Hubungan dengan kasus : menunjukkan jarak antar kehamilan yang terlalu dekat (kurang lebih 11 bulan). Jarak kehamilan yang aman : Penelitian dari pusat Perinatologi dan Perkembangan Manusia menunjukan bahwa jarak kelahiran antara 27 sampai 32 bulan memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi di bandingkan jarak pendek antara 9-14 bulan. Interval kelahiran yang panjang lebih menyehatkan bagi para ibu dan anak-anak mereka (BKKBN, 2009). Sedangkan menurut WHO (2004), manfaat pengaturan jarak kelahiran yang optimal bagi anak adalah agar anak mendapatkan ASI sampai berumur 2 tahun sebelum anak berikutnya lahir, agar anak pertama mendapat stimulasi mental dan perhatian ibu secara optimal sehingga anak pertama tumbuh dan berkembang secara optimal.

Jarak kehamilan yang aman tak kurang dari 9 bulan hingga 24 bulan. Perhitungan tak kurang dari 9 bulan, dengan syarat nutrisi si ibu baik. Hal ini ditujukan dengan dasar pertimbangan kembalinya organ-organ reproduksi ke keadaan semual (recovery). Kondisi energi si ibu juga belum memungkinkan untuk menerima kehamilan berikutnya, keadaan si ibu yang belum prima ini membuat gizi janin nya juga sedikit, hingga pertumbuhan janinnya tak memadai yang dikenal dengan istilah PJT atau pertumbuhan Janin Terhambat.

Dampaknya : 1) dapat mengakibatkan reproduksi ASI terhenti 2) orang tua jadi repot mengurusnya / belum siap sehingga dapat memicu stress yang tidak baik bagi perkembangan janin yang dikandung 3) kehamilan jarak dekat juga rentan mengakibatkan maternal depletion syndrome, yakni terjadinya pengikisan nutrisi ibu oleh janin. Baru saja melahirkan, disambung kehamilan lagi, membuat ibu tak memiliki cukup waktu untuk mengembalikan cadangan nutrisi 4) Kehamilan jarak dekat juga bisa mengakibatkan kelahiran prematur, penyusutan air susu ibu, bahkan setelah bayi lahir bisa terjadi persaingan antar saudara. 5) pertumbuhan janinnya tak memadai yang dikenal dengan istilah PJT atau pertumbuhan janin terhambat 6) Selain BB janin rendah, kemungkinan kelahiran prematur juga bisa terjadi pada kehamilan jarak dekat, terutama bila kondisi ibu juga belum begitu bagus. Padahal, kelahiran prematur erat kaitannya dengan kematian, khususnya jika paru-paru si bayi belum terbentuk sempurna 7) Bisa juga terjadi perdarahan selama kehamilan yang diakibatkan plasenta previa atau plasenta yang letaknya tak sempurna. Plasenta previa sangat erat kaitannya dengan gizi yang rendah, karena plasenta punya kecenderungan mencari tempat yang banyak nutrisinya. Kalau yang banyak nutrisinya itu terletak di bagian bawah uterus atau rahim, maka di situlah ia akan menempel. Akibatnya bisa menutup jalan lahir yang memungkinkan untuk terjadi perdarahan

2. Apa penyebab dan dampak dari PPH? Pendarahan pasca persalinan (post partum haemorrhage) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan oleh atonia uteri, sisa plasenta, retensio plasenta, inversio uteri, laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah.

Klasifikasi Klinis 1) Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama. 2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

3. Apakah hubungan PPH dengan kehamilan sekarang? Ibu dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multipara mempunyai risiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan dibandingkan dengan ibu-ibu yang termasuk golongan primigravida (hamil pertama kali). Hal ini dikarenakan pada multigravida, fungsi reproduksi mengalami penurunan, seperti uterus yang telah longgar dan daya kontraksi uterus yang menurun sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar. Jadi apabila kelahiran anak ke-5 Ibu Ani dilakukan pervaginam maka kemungkinan besar untuk mengalami PPH kembali seperti persalinan pada anak ke-4.

4. Bagaimana saja posisi janin dalam kandungan? sintesis 5. Bagaimana jalan lahir normal? sintesis

6. Apa saja penyebab dan faktor resiko presentasi bokong? sintesis 7. Mengapa Ibu Ani mengalami malaise, dizzy, dan mudah lelah? Pada saat kehamilan terjadi penambahan volume plasma sekitar 50%, tetapi penambahan sel-sel darah hanya sekitar 20-30% sehingga terjadi anemia fisiologis dan pada Ibu Ani, anemia ini diperparah dengan asupan nutrisi yang inadekuat sehingga mengakibatkan malaise, dizzy, dan mudah lelah.

8. Apa hubungan antara asupan nutrisi Ibu Ani dengan kehamilannya? Pada wanita hamil kebutuhan energi meningkat untuk pembentukan jaringan baru janin, plasenta, uterus dan mammae. Jika konsumsi zat gizi kurang dari kebutuhan gizi makan akan konsisi menderita gizi kurang (Lubis, 2003). Konsisi gizi kurang ini akan membawa masalah bagi ibu, proses persalinan dan janin. Pada ibu akan mungkin terjadi anemia, perdarahan, mudah infeksi, dan tidak terjadi atau kurangnya pertambahan berat badan ibu Untuk proses persalinan, kondisi kurang gizi dapat menyebabkan persalinan yang sulit dan lama, prematur, dan oerdarahan pasca persalinan. Bagi janin zat gizi adalah sumber untuk terjadinya pertumbuhan dan perkembangan selama masa kehamilan. Kondisi kurang gizi akan

menyebabkan pertumbuhan terganggu, keguguran, bayi lahir mati ( kematian neonatal), cacat bawaan, anwmia, asfiksi, berat badan lahir rendah (BBLR).

9. Bagaimana interpretasi fetal movement? Gerakan janin 10x per hari menandakan kondisi fetus dalam keadaan sehat. Beberapa tehnik dalah penghitungan fetal movement adalah sebagai berikut : Teknik Cardiff Ibu dalam keadaan berbaring atau duduk, berkonsentrasi menghitung gerakan janin sampai 10. Jika dalam 12 jam (9 pagi s/d 9 malam) gerakan janin tidak mencapai 10 kali, maka perlu segera diperiksakan ke dokter. Teknik Sadovsky Satu jam setelah makan Ibu berbaring, jika memungkinkan, dan berkonsentrasi pada gerakan janin. Empat gerakan harus dirasakan dalam 1 jam. Jika dalam 1 jam gerakan tidak mencapai 4 kali, maka lakukan lagi penghitungan pada 1 jam berikutnya. Jika gerakan janin tetap kurang dari 4 kali, maka segera periksakan ke dokter.

10. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik? Tinggi = 150 cm ; Berat = 45 kg Menghitung berat badan dengan tehnik Broca Berat Badan Normal = Tinggi Badan 100 = 150 100 = 50 Berat Badan Ideal = (Tinggi Badan - 100) - ( 10% tinggi badan -100) = 50 (10% x 50) = 45 kg Sedangkan untuk berat badan ideal ibu hamil dihitung dengan cara : BBIH = BBI + (UH x 0,35) BBIH = berat badan ideal ibu hamil BBI = berat badan ideal ibu UH = umur kehamilan dalam minggu 0,35 = didapat karena rata-rata perkembangan janin sekitar 350 400g per minggu BBIH ideal untuk Ibu Ani : BBIH = 45 + (31 x 0,35) = 45 + 10,85 = 50,85 kg Sumber : Arali,2008 Blood pressure = 120/70 mmHg normal Pulse = 106 x/m RR = 22 x/m normal normal

Outer examination : hard part are palpable in the right side of mothers abdomen. Kemungkinan yang teraba adalah punggung bayi

11. Bagaimana interpretasi pemeriksaan lab? Hb 7,8 g% anemis normal untuk ibu hamil Trimester I dan III >11g% Trimester II > 10,5g% MCV 68 fl (normal = 80-90 fl) anemia mikrositik MCHC 28 g/dl (normal = 32-36 g/dl) anemia hipokromik SI 32 g/dl (normal = 60-170g/dl) menurun

TIBC 510 mg/dl (normal = 300-360 mg/dl) meningkat WBC 11.200/L normal normal untuk ibu hamil trimester I = 6000 14.000 trimester II = 6800 17.000 trimester III = 9700 25.700 Platelet 237.000/L (normal = 150.000 400.000/L) normal Urinalisis (-) Blood group : A (-) No atypical antibodies detected

12. Pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan? USG Konfirmasi letak janin apabila pemeriksaan fisik tidak jelas Menentukan letak plasenta Penentuan kemungkinan adanya cacat bawaan

Feses Kardiotopografi

13. Apa diagnosis banding pada kasus ini ? Berdasarkan kondisi anemia : Anemia defisiensi besi karena malnutrisi Anemia defisiensi besi karena infeksi cacing tambang Anemia chronic disease

Berdasarkan posisi janin : Frank breech (presentasi bokong sempurna) Complete breech (presentasi bokong lengkap) Incomplete breech (presentasi bokong tidak lengkap)

14. Apa working diagnosis dan bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini ? Working diagnosis : anemia defisiensi besi karena malnutrisi dan kemungkinan presentasi bokong Anemia defisiensi besi

Pada kasus, terdapat anemia hipokrom mikrositik, serum iron dan TIBC , serta keadaan ekonomi yang tergolong miskin sehingga kemungkinan jarang mengkonsumsi daging yang mengandung banyak zat besi. Presentasi bokong Pada pemeriksaan fisik Leopold II teraba bagian keras pada abdomen sebelah kanan ibu yang kemungkinan merupakan punggung.

15. Apa etiologi dan factor resiko pada kasus ini ? 16. Apa epidemiologi pada kasus ini ? 17. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi pada kasus ini ? 18. Bagaimana tatalaksana dan pencegahan pada kasus ini ? 19. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? 20. Apa komplikasi pada kasus ini ? 21. Apa KDU ? IV. Hipotesis : Ibu Ani, 30 tahun, G5P4A0, hamil 31 minggu, mengeluh malaise, dizzy, dan mudah lelah karena anemia defisiensi besi dan posisi janin dengan presentasi bokong dengan kemungkinan mengalami Post Partum Haemorrhage.
Sintesis

V. Kerangka Konsep
Ibu Ani, 30 tahun, hamil 31 minggu Kondisi ekonomi buruk Intake nutrisi Inadekuat Defisiensi zat besi Anemia Tired Dizzy Malaise G5P4A0 (multipara) Hipotonia atonia uterus kemungkinan PPH Hamil dengan presentasi bokong Faktor resiko

VI. Learning Issue What I don`t Know Perubahan anatomi dan fisiologi b. Perkembangan fetal movement c. Nutrisi pada kehamilan Interpretasi fetal movement Nutrisi seimbang pada ibu hamil d. Anemia defisiensi besi Epidemiologi, etiologi, manifestasi, patofisiologi, diagnosis e. Presentasi bokong Tipe-tipe presentasi bokong Faktor Resiko dan tatalaksana Tipe presentasi bokong fetus Ibu Ani Ibu Ani menderita ADB Teks book dan Jurnal What I have to prove How I will Learn

Pokok Bahasan a. Fisiologi pada kehamilan

What I Know

VII. Sintesis Anatomi Fisiologi Organ Reproduksi Wanita 1. Organ-organ eksternal, terdiri dari : - Mons pubis - Labia Mayora - Labia Minora - Klitoris - Vestibulum - Meatus Uretra - Introitus vagina - Kelenjar skene dan bartholini

2. Organ-organ internal, terdiri dari : - Dua ovarium (indung telur) - Dua tuba fallopii (saluran telur) - Uterus (rahim) - Vagina

Fisiologi Kehamilan 1.Proses terjadinya kehamilan 1. fertilisasi dalam keadaan normal in vivo, pembuahan terjadi didaerah tuba fallopii umunya di daerah ampula / infundibulum. Spermatozoa bergerak cepat dari vagina ke dalam rahim, masuk ke tuba. Gerakan ini mungkin dipengaruhi juga oleh peranan kontraksi miometrium dan dinding tuba yang juga terjadi saat senggama. Hasil utama pembuahan : penggenapan kembali jumlah kromosom dari penggabungan dua paruh haploid dari ayah dan dari ibu menjadi suatu bakal individu baru dengan jumlah kromosom diploid penentuan jenis kelamin bakal individu baru, tergantung dari kromosom X atau Y yang dikandung sperma yang membuahi ovum tersebut. Permulaan pembelahan dan stadium-stadium pembentukan dan perkembangan embrio 2. pembelahan awal embrio zigot mulai menjalani pembelahan awal mitosis sampai beberapa kali. Setelah 3-4 kali pembelahan : zigot memasuki tingkat 16 sel, disebut stadium morula (kira-kira pada hari ke3 sampai ke4 pascafertilisasi). Morula terdiri dari inner cell mass (kumpulan sel-sel di sebelah dalam, yang akan tumbuh menjadi jaringan-jaringan embrio sampai

janin) dan outer cell mass (lapisan sel di sebelah luar yang akan tumbuh menjadi trofoblas sampai plasenta) kira-kira pada hari ke-5 sampai ke-6, di rongga sela-sela inner cell mass merembes cairan menembus zona pellucida, membentuk ruang antar sel. Ruang antar sel ini kemudian bersatu dan memenuhi sebagian besar massa zigot membentuk rongga blastokista. Inner cell mass tetap berkumpul di salah satu sisi, tetap berbatasan dengan lapisan sel luar. Pada stadium ini zigot disebut berada dalam stadium blastula atau pembentukan blastokista. Inner cell mass kemudian disebut sebagai embrioblas, dan outer cell mass disebut sebagai trofoblas 3. implantasi pada akhir minggu pertama (hari ke-5 sampai ke-7) zigot mencapai cavum uteri. Pada saat itu uterus sedang berada dalam fase sekresi lendir di bawaah pengaruh progesteron dari korpus luteum yang masih aktif. Sehingga lapisan endometrium dinding rahim menjadi kaya pembuluh darah dan banyak muara kelenjar selaput lendir rahim yang terbuka dan aktif. Kontak antara zigot stadium blastokista dengan dinding rahim pada keadaan tersebut akan mencetuskan berbagai reaksi seluler, sehingga sel-sel trofoblas zigot tersebut dapat menempel dan mengadakan infiltrasi pada lapisan epitel endometrium uterus (terjadi implantasi). Setelah implantasi, sel-sel trofoblas yang tertanam di dalam endometrium terus berkembang, membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk menjadi plasenta yang kemudian berfungsi sebagai sumber nutrisi dan oksigenasi bagi jaringan embrioblas yang akan tumbuh menjadi janin. Perubahan Anatomi & Fisiologi Pada Kehamilan a. Uterus Bertambah besar dengan penambahan volume dan berat uterus (dari 70 gr/10 ml 1100 gr/5 liter) sebagai adaptasi untuk menerima kehamilan,

o Pembesaran primer (awal 12 mgg gestasi) o Pembesaran sekunder (> 12 mgg gestasi) Taksiran perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus: - tidak hamil / normal : telur ayam (+ 30 g) - 8 minggu : telur bebek - 12 minggu : telur angsa - 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat - 20 minggu : pinggir bawah pusat - 24 minggu : pinggir atas pusat

- - 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid -- Peningkatan kekuatan pusat-xyphoid dinding uterus - 32 minggu : pertengahan dan sel-sel otot, akumulasi jaringan ikat dan elastic, - (perenggangan - 36-42 minggu : penebalan 3 sampai 1 jari bawah terutama xyphoid pada lapisan otot luar akibat stimulasi estrogen dan sedikit progesterone). Penebalan korpus uteri pada awal kehamilan, tetapi kemudian akan menipis seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, pada akhir kehamilan ketebalannya hanya berkisar 1,5 cm bahkan kurang. Muncul tanda Piscaseck (penebalan uterus yang lebih pada tempat perlekatan plasenta). Muncul tanda Hegar (hipertrofi ismus uteri menjadi lebih panjang dan lunak). Muncul lingkaran retraksi fisiologis (batas segmen atas yg tebal dgn segmen bawah yg tipis). Terjadi kontraksi Braxton Hicks (dari bulan pertama dan menurun hingga bulan terakhir, namun meningkat pada satu atau dua minggu sebelum persalinan, hal ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin dan gap junction di antara sel-sel endometrium). b. Serviks Serviks livide (lunak dan kebiruan) akibat hipervaskularisasi. Hipertrofi dan hiperplasi kelenjar serviks. Remodeling serviks (pengaktifan kolagenase intra-ekstra secular untuk

melemahkan matriks kolagen agar persalinan dapat berlangsung).

c. Ovarium Penghentian proses ovulasi dan pematangan folikel (fase istirahat) Korpus luteum berfungsi selama 11 minggu kehamilan sbg penghasil progesterone sebelum plasenta terbentuk. Sekresi relaksin oleh korpus luteum, desidua, plasenta, dan hati. Aksi biologi utamanya adalah dalam proses remodeling jaringan ikat pada saluran reproduksi, yang kemudian akan mengakomodasi kehamilan dan keberhasilan persalinan. Perannya belum diketahui secara menyeluruh, tetapi diketahui mempunyai efek pada perubahan struktur biokimia serviks dan kontraksi miometrium yang akan berimplikasi pada kehamilan preterm.

d. Vagina & Perineum Peningkatan vaskularisasi dan hyperemia pada kulit dan otot-otot perineum dan vulva, sehingga vagina terlihat keungu-unguan (Chadwick sign) akibat pengarih hormone estrogen dan progesterone. Dinding vagina mengalami peningkatan ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Perubahan mengakibatkan dinding vagina bertambah panjang dan siap sebagai jalan lahir. Papila mukosa akan mengalami hipertrofi dengan gambaran seperti paku sepatu. Sekresi vagina meningkat dengan cairan berwarna keputihan, menebal, dan dengan pH 3,5 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari lactobacillus acidophilus. e. Kulit Muncul striae gravidarum (perubahan warna menjadi kemerahan, kusam pada dinding perut, payudara dan paha). Muncul Linea nigra (garis pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan). Chloasma / melasma gravidarum (perubahan warna kehitaman pada wajah dan leher). Pigmentasi yang berlebihan pada areola dan daerah genital.

f. Payudara

Payudara menjadi lebih lunak (pada awal kehamilan) dan kemudian menegang akibat pengaruh estrogen. Payudara membesar akibat hyperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara oleh pengaruh estrogen dan hormone laktogenik plasenta. Kolustrum dapat keluar (setelah bulan pertama). Nipple membesar, hitam, tegak. Terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Air susu tidak bisa keluar (akibat prolactin inhibiting hormone).

g. Metabolik Berat badan ibu akan naik seiring dengan umur kehamilan (pada 30 mgg terjadi penambahan 8,5 kg). Peningkatan cairan tubuh hingga 6,5 liter. Peningkatan kebutuhan akan makro-mikro nutrient untuk janin. Terjadi hipoglikemia puasa yang disebabkan oleh kenaikan kadar insulin (hiperinsulinemia), dan hiperglikemia postprandial. h. Sistem Kardiovaskular Cardiac Output basal meningkat ( 22 %) pada kehamilan Penurunan resistensi vaskuler oleh peran estrogen dan progesterone yang menyebabkan vasodilatasi vascular. Terjadi hipertrofi dan dilatasi ventrikel kiri Denyut jantung meningkat ( 10 -15 denyut/menit), namun kontraktilitas tidak berubah. Hati-hati sindrom hipotensi supine. Penambahan vol darah scr progresif pada mgg 6 8 dengan puncak mgg 32 34. Vol plasma meningkat kira-kira 40 45%. Terjadi hipervolemia & hemodilusi.

i. Sistem Respirasi Kebutuhan oksigen meningkat 20% akibat peningkatan metabolisme, namun peningkatan ini dikompensasi peningkatan konduktasi saluran udara dan penurunan resistensi paru total oleh kerja progesterone yang akibatnya meningkatkan volume tidal dan oksigen intake

Sirkumferensi torak bertambah 6 cm, namun diafragma naik 4 cm sehingga menekan paru-paru, sehingga : o Terjadi penurunan kapasitas residu fungsional & volume residu paru-paru, o Namun vol tidal, oksigen intake bertambah secara signifikan pada kehamilan lanjut,

j. Traktus Digestivus Pergeseran organ-organ digetive akibat pembesaran uterus, cont: apendiks bergeser kearah atas dan lateral. Penurunan motilitas otot polos. Penurunan sekresi asam hidroklorid (hcl) dan peptin di lambung. Peningkatan hCG dan estrogen memiliki efek samping mual-mual dan muntah Epulis muncul dalam kehamilan, dan menghilang setelah persalinan. Hemorrhoid dapat muncul akibat konstipasi dan peningkatan tekanan vena pada bagian bawah karena pembesaran uterus. Fungsi hati kadar alkalin fosfatase meningkat hampir 2 kali lipat. Serum aspartat transamin, alani transamin, gama-glutamil transferase, albumin, bilirubin akan menurun. k. Traktus Urinarius Penekanan Vesica Urinaria oleh uterus menyebabkan sering berkemih Ginjal membesar dengan GFR dan renal plasma flow meningkat. Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air dalam jumlah yang lebih banyak. Glikuosuria merupakan hal yang umum, tetapi kemungkina DM tetap harus diperhitungkan. Creatinine clearance akan meningkat > 30 %.

l. Sistem Endokrin Hipofisis membesar 135 %, namun tidak begitu mempunyai arti penting dlm kehamilan. Hormon prolaktin akan meningkat 10x pada saat kehamilan aterm. Setelah persalinan konsentrasinya pada plasma akan menurun Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15 ml akibat hyperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi

Konsentrasi hormone PTH akan menurun pada trimester I dan kemudian meningkat secara progressive. Kelenjar adrenal akan mengecil, sedangkan hormone androstenedion, testosterone, dioksikortikosteron, aldosteron, dan kortisol akan meningkat. Sementara itu, dehidroepiandrosteron sulfat menurun.

m. Sistem Muskuloskeletal Lordosis progresif akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior.

2. Nutrisi pada Kehamilan Pada wanita hamil kebutuhan energi meningkat untuk pembentukan jaringan baru janin, plasenta, uterus dan mammae. Jika konsumsi zat gizi kurang dari kabutuhan gizi makan akan konsisi menderita gizi kurang (Lubis, 2003). Konsisi gizi kurang ini akan membawa masalah bagi ibu, proses persalinan dan janin. Pada ibu akan mungkin terjadi anemia, perdarahan, mudah infeksi, dan tidak terjadi atau kurangnya pertambahan berat badan ibu Untuk proses persalinan, kondisi kurang gizi dapat menyebabkan persalinan yang sulit dan lama, prematur, dan oerdarahan pasca persalinan. Bagi janin zat gizi adalah sumber untuk terjadinya pertumbuhan dan perkembangan selama masa kehamilan. Kondisi kurang gizi akan menyebabkan pertumbuhan terganggu, keguguran, bayi lahir mati ( kematian neonatal), cacat bawaan, anwmia, asfiksi, berat badan lahir rendah (BBLR). Pada wanita trimester pertama belum perlu penambahan kalori, protein, mineral, vitamin yang berarti karena janin belum tumbuh dengan pesat. Untuk usia kehamilan ini dianjurkan untuk memakan makanan yang mudah dicerna, konsumsi sayur dan buah untuk mengurangi mual serta pola makan yang sering dengan porsi sedikit. Pada trimester kedua mual akan berjurang tetapi nafsu makan akan bertambah pesat. Sangat perlu untuk memperbanyak sumber protein (ikan, daging, telur, kacangkacang, tahu, tempe), menkonsumsi vitamin dan mineral dari buah-buahan dan sayur mayur. Usia kehamilan trimester ketiga perlu diwaspadai terjadi kegemukan karena nafsu makan tetap meningkat. Untuk anjuran nutrisi hampir sama dengan trimester kedua. Kenaikan berat badan normal pada ibu hamil :

Trimester 1: 0.2-0.3kg/mgg Trimester 2: 0.45 kg/mgg Trimester 3: 0.4 kg/mgg Selama kehamilan: 8-18 kg

Sebagai standard kebiasaan kenaikan berat badan pada ibu hamil menurut Committee on Nutritional (1990) adalah sekitar 7 kg sampai18 kg. Untuk ibu gemuk (BMI > 26-29 pertambahan berat badan sekitar 7kg -11,5 kg) Untuk ibu normal (BMI 19,8-26) maka pertambahan 11,5 kg 16 kg) Untuk ibu kurus (BMI < 19,8 pertambahan berkisar 12,5 kg 18 kg)

Nutrisi yang diperlukan adalah: 1. Karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat tenaga untuk menghasilkan kalori dapat diperoleh dari serealia, umbi-umbian. 2. Protein sebagai protein digunakan untuk pembentukan jaringan baru dari bayi dan ibu. Kebutuhan protein dalam 6 bulan terakhir adalah 910 gram. 3. Vitamin dan mineral sebagai zat pengatur dapat diperoleh dari buah-buahan dan sayur sayuran. Asam folat mencegah kecacatan yang terjadi pada saat kehamilan dan neural tube defects. USPHS/CDC merekomendasikan pada wanita Amerika mengkonsumsi 400g/hari untuk wanita usia subur, 1 mg/hari untuk wanita hamil dan 4 mg/hari untuk wanita dengan riwayat kelahiran neural tube defects yang harus mengkonsumsi satu bulan sebelum hamil dan selama trimester pertama. Pyridoxin berperan pada sintesis dna metabolisme asam amino dan menurunkan nausea dan vomitus dapat diperoleh dari sereal, kacangkacangan, jus jeruk. Direkomendasikan mengkonsumsi sebanyak 100 mg/hari. Vitamin A berperan untuk penglihatan, kulit, integritas jaringan, dan pertumbuhan dapat diperoleh dari hati, susu, buah dan sayuran.

Direkomendasikan mengkonsumsi sebanyak 3000 mcg/hari. Vitamin D. Direkomendasikan mengkonsumsi sebanyak 10 mcg/hari pada beberapa situasi.

 Iron berperan dalam pembentukan hemoglobin, produksi ATP, dan enzim/koenzim dari protein dapat diperoleh dari daging, kacang-kacangan. Direkomendasikan mengkonsumsi sebanyak 60 mg/hari. Zinc berperan dalam metabolisme protein (fungsi imun, pertumbuhan dan apoptosis). Direkomendasikan mengkonsumsi sebanyak 11 mg/hari. Magnesium berperan dalam sintesis protein dan produksi ATP dapat diperoleh dari gandum, kacang-kacangan dan sayuran. Direkomendasikan

mengkonsumsi sebanyak 350 mg/hari. Iodine berperan dalam pertumbuhan dan kesehatan fetus. Direkomendasikan mengkonsumsi sebanyak 1100 mcg/hari. Kalsium direkomendasikan mengkonsumsi sebanyak 25-30 mg/hari. 3 Anemia Defisiensi Besi didefinisikan sebagai kadar hemoglobin kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga, dan kurang dari 10,5 g/dl pada trimester kedua. Epidemiologi WHO : 35-75% ibu hamil di negara berkembang dan 18% ibu hamil di negara maju mengalami anemia. Proporsi kasus dengan jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun sebesar 41% yang berarti ibu hamil yang memiliki jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun beresiko 2,82 kali mengalami perdarahan pasca persalinan. Etiologi o Kurang zat besi dalam makanan o Malabsorpsi o Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain o Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain Manifestasi Klinis o Pucat o Lemah o Pusing o Sakit kepala o Tinitus o Dispneu, napas pendek, dan cepat lelah waktu bekerja o Takikardia dan bising jantung

Diagnosa Ciri-ciri anemia defisiensi besi : o Hipokrom mikrositik o Protoporfirin eritrosit tinggi o Daya ikat besi serum tinggi o Tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang o Pengobatan percobaan menunjukkan peningkatan jumlah retikulosit, kadar Hb dan besi serum sedang daya ikat besi serum dan protoporfirin eritrosit serum turun.

Tatalaksana o Pendididkan Konsumsi tablet zat besi dapat menimbulkan efek samping yang mengganggu sehingga orang cenderung menolak tablet yang diberikan. Penolakan tersebut sebenarnya berpangkal dari ketidaktahuan mereka bahwa selama kehamilan mereka memerlukan tambahan zat besi. Agar mengerti para wanita hamil harus diberikan pendidikan yang tepat misalnya tentang bahaya yang mungkin terjadi akibat anemi dan harus pula diyakini bahwa salah satu penyebab anemia adalah defisiensi zat besi (Arisman, 2004). o Pemberian tablet besi Dosis yang dianjurkan dalam satu hari adalah dua tablet (satu tablet mengandung 60 mg Fe dan 200 mg asam folat) yang dimakan selama paruh kedua kehamilan karena pada saat tersebut kebutuhan akan zat besi sangat tinggi (Daemeyer, 1995). o Modifikasi makanan Asupan zat besi dari makanan dapat ditingkatkan melalui dua cara, pertama pemastian konsumsi makanan yang cukup makanan yang cukup kalori sebesar yang dikonsunsi. Kedua meningkatkan ketersediaan zat besi yang dimakan yaitu dengan jalan mempromosikan makanan yang dapat memacu dan menghindarkan pangan yang bisa mereduksi penyerapan zat besi. (Arisman, 2004) o Pengawasan penyakit infeksi Pengobatan yang efektif dan tepat waktu dapat mengurangi dampak gizi yang tidak diinginkan. Tindakan yang penting sekali dilakukan selama penyakit

berlangsung adalah mendidik keluarga penderita tentang cara makan yang sehat selama dan sesudah sakit. Pengawasan penyakit infeksi ini memerlukan upaya kesehatan masyarakat, pencegahan seperti penyediaan air bersih, perbaikan sanitasi dan kebersihan perorangan ( Arisman, 2004). o Fortifikasi makanan Merupakan salah satu cara terampuh dalam pencegahan defisiensi zat besi. Kelompok masyarakat yang dijadikan target harus (dilatih) dibiasakan mengkonsumsi makanan fortifikasi ini serta harus memiliki kemampuan untuk mendapatkannya (Arisman, 2004) . hasil olahan makanan fortifikasi yang paling lazim adalah tepung gandum roti, makanan yang terbuat dari jagung serta jagung giling dan hasil olahan susu meliputi formula bayi dan makanan sapihan (tepung bayi).

Prognosis Gejala-gejala ADB akan menghilang dengan perbaikan anemia. Perbaikan setelah pemberian besi parenteral biasanya hanya sedikit lebih cepat dibanding dengan pengobatan per oral.

KDU : 4

4. Presentasi Bokong 1. Definisi o Presentasi bokong adalah letak memanjang, dimana bokong sebagai bagian terendah, sehingga kepala berada di fundus uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri. 2. Epidemiologi o Presentasi bokong biasanya ditemukan kira-kira 3-4% kelahiran bayi tunggal. RSMH Palembang sekitar 6,8% pada tahun 2002 3. Etiologi Presentasi bokong akan terjadi jika terdapat faktor-faktor yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus secara normal terhadap kavum uter, misalnya : Faktor fetus

Kembar Prematuritas Hidrosefalus Anensefalus Kaki menjungkit Hidramnion Oligohidramnion

Faktor uterus Grandemultipara Plasenta previa atau plasenta terletak di fundus uteri Kelainan bentuk uterus, misalnya uterus arkuatus dan uterus septus.

4. Klasifikasi Ada 3 klasifikasi dari presentasi bokong : Frank breech (Presentasi bokong sempurna) Dimana ekstremitas bawah fleksi pada paha dan ekstensi pada lutut. Sehingga kaki terletak dekat dengan kepala. Pada pemeriksaan dalam hanya bokong yang dijumpai sebagai bagian terbawah. Complete breech (Presentasi bokong lengkap) Dimana ekstremitas bawah fleksi pada paha dan salah satu atau kedua lutut juga fleksi. Pada pemeriksaan dalam selain bokong, kaki juga dijumpai disamping bokong. Incomplete breech (Presentasi bokong tidak lengkap) Dimana salah satu atau kedua paha tidak fleksi dan salah satu atau kedua kaki terletak di bawah bokong. Sehingga pada pemeriksaan dalam kaki atau lutut yang merupakan bagian terbawah. Terdiri dari : Footling breech salah satu atau kedua kaki dijumpai dulu, dengan bokong pada posisi yang tinggi. Ini jarang tetapi relatif umum pada janin premature. Kneeling breech janin dalam posisi lutut, dengan salah satu atau kedua kaki ekstensi di pinggul dan fleksi di lutut. Ini sangat jarang. Dari semua persalinan diperoleh 2,5 3 % merupakan persalinan presentasi bokong, diantaranya 75 % presentasi bokong sempurna dan 25 % adalah presentasi bokong tidak sempurna seperti presentasi kaki dan lutut.

5. Diagnosa Pemeriksaan luar Leopold I Leopold II : kepala/ballotemen di fundus : teraba punggung disatu sisi

Leopold III dan IV : bokong teraba di bagian bawah rahim

Pemeriksaan dalam Teraba bokong, sacrum, anus, genitalia, tungkai atau kaki janin. Kadangkadang sukar membedakan antara bokong dan muka, terutama pada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak, atau antara kaki dan tangan. Auskultasi Terdengar denyut jantung paling jelas pada kuadran atas atau sekitar pusat. USG Diperlukan untuk : Konfirmasi letak janin apabila pemeriksaan fisik tidak jelas Menentukan letak plasenta Penentuan kemungkinan adanya cacat bawaan 6. Tatalaksana Masa antenatal Jika kehamilan 30-32 minggu dianjurkan KCP (knee Chest Position) dan dilakukan Ultrasonografi untuk mencari kemungkinan letak plasenta (plasenta previa), cacat bawaan atau kelainan bentuk rahim. Jika pemeriksaan USG tidak ditemukan kelainan maka dicoba versi luar, primigravida pada kehamilan 32-34 minggu dan multigravida 24-26 minggu, dengan catata : tidak ada kontra indikasi versi luar. Kontrol 1 minggu, jika terjadi reversion (versi luar gagal) maka dilakukan foto rontgen abdomen untuk mencari kemungkinan adanya kelainan tentang panggul ibu atau habitus janin. Bila foto rontgen abdomen tidak ditemukan kelainan, dapat dilakukan versi luar sekali lagi. Masa persalinan Pada kasus dimana versi luar berhasil, maka penatalaksanaan persalinan seperti pada letak kepala.

Pada kasus dimana versi luar gagal maka penatalaksanaan persalinan lebih aktif. Persalinan pervaginam terutama pada primigravida harus hati-hati karena dapat terjadi after coming head. Anak harus lahir dalam waktu 8 menit sejak lahir sebatas pusat dan dipakai skora Zatuchni Andros. SKOR Paritas Usia kehamilan Taksiran berat Riwayat letak bokong Dilatasi serviks Station (turunnya) 0 Primigravida >29 minggu >3620 g 1 Multigravida 38 minggu 3176-3620 g < 37 minggu < 3176 g Dua kali/> >4 cm < -1 cm lebih 2

Tidak pernah Satu kali < 2 cm -3 cm 3 cm -2 cm

Pertolongan persalinan pada letak sungsang terdapat 4 macam cara pertolongan persalinan : Pertolongan persalinan spontan (Bracht) Ekstraksi partial : untuk melahirkan bahu bila persalinan spontan tak berhasil : Secara klasik Secara Mueller Secara Lovset

Ekstraksi total Putaran paksi abnormal Jika oksiput tetap dibelakang, kepala dilahirkan dengan cara MauriceauSmellie-Veit terbalik atau cara Praha terbalik. Seksio sesar Persalinan perabdominam (Caesarean) dilakukan bila : Janin sangat besar Kepala hiperekstensi Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki Pelvis kecil atau malformasi Bekas seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik Riwayat infertilitas

 Adanya kontraindikasi persalinan pervaginam (plasenta previa, gawat janin, dll) 7. Komplikasi Pada janin : Prolaps tali pusat Trauma pada bayi akibat tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalo pelvik Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan kepala macet Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher Patah tulang leher

Pada ibu : Pelepasan plasenta Perlukaan vagina atau serviks Endometriti

8. KDU : 2