Rujukan:. PERMOHONAN PELUPUSAN TANPA LEMBAGA PEMERIKSA Bertarikh:.

Bil Bahagian Nama Barang-Barang Unit Tarikh Tempoh Harga Pembelian Asal Kuantiti Pembelian Diguna Seunit Jumlah
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Jumlah Keseluruhan :

LAMPIRAN A

Nilai Semasa Seunit

Jumlah

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Jumlah

Tarikh :.

Pengesahan Oleh Ketua Jabatan/Pejabat

1.Adalah disahkan barang-barang yang disenaraikan di atas telah digunakan untuk tempoh .. Hingga .tahun. Barang-barang berkenaan telah*rosak/usang/patah/tidak boleh digunakan/tidak diperlukan/melebihi keperluan. 2.Adalah disyorkan : ( I ) Bil..Hingga . Dijual melalui *tender/sebut harga/lelong ( ii ) Bil..Hingga . Dijual sebagai sisa besi ( iii ) Bil..Hingga .*Dimusnahkan/dibuang/ditanam ( iv ) Bil..Hingga . (Nyatakan cara-cara lain jika ada)

Tandatangan :__________________________________________ Nama :__________________________________________ Jawatan :__________________________________________ Cop Jabatan/Pejabat:______________________________________

AMPIRAN A

ilai Semasa Jumlah

0.00

Rujukan:. RUJUKAN SURAT IRINGAN PERMOHONAN PELUPUSAN TANPA Bertarikh:. TARIKH PERMOHONAN Bil Bahagian
( I S I K A N N A M A S E K O L A H ) I S I K A Nama Barang-Barang N J U D U L Y G H E N D A K D I L U P U S Jabatan/Pejabat ) (

S I K A N B I L LEMBAGA

CONTOH PENGISIAN BORANG PEMERIKSA LAMPIRAN A

Unit

K O S O N G K A N

Jumlah Keseluruhan :

Tarikh :.

Pengesahan Oleh Ketua

N B N U Y Y K A A H U T Tarikh Tempoh Harga Pembelian Asal Nilai Semasa T A A A Y K Kuantiti Pembelian Diguna Seunit Jumlah Seunit Jumlah R K G A H G N A A A D N R I T L E G S T U M A E P P A K N K U O H S O A O S H U E S S S N M T N O K O E A A N A N N H B S G H G G U U I N K K K K K A A A X U U B N H N T U B K D J U B I I U U L P D D K U I E U B L G R U U 0.00 Jumlah 0 O Jumlah 0.00 N K L A U E K A H N I

1.Adalah disahkan barang-barang yang disenaraikan di atas telah digunakan untuk tempoh .. Hingga .tahun. Barang-barang berkenaan telah*rosak/usang/patah/tidak boleh digunakan/tidak diperlukan/melebihi keperluan. 2.Adalah disyorkan : ( I ) Bil..Hingga . Dijual melalui *tender/sebut harga/lelong ( ii ) Bil..Hingga . Dijual sebagai sisa besi ( iii ) Bil..Hingga .*Dimusnahkan/dibuang/ditanam ( iv ) Bil..Hingga . (Nyatakan cara-cara lain jika ada)

Tandatangan Nama Jawatan

:__________________________________________ :__________________________________________ :__________________________________________

Cop Jabatan/Pejabat:______________________________________