GAMBAR

BAHAGIAN PENDIDIKAN KHAS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ARAS 2, BLOK E2, KOMPLEKS E
PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN
62604 PUTRAJAYA

UKURAN
PASPORT

TEL: 03 8884 9190 / 9192 FAKS: 03 8888 6659

BORANG PERMOHONAN JAWATAN

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH GRED DG41
DI SEKOLAH DALAM HOSPITAL

SDH YANG DIPOHON SDH PUSAT PERUBATAN UNIVERSITI MALAYA

[SILA TANDAKAN / ] SDH HOSPITAL SELAYANG
SDH TUANKU JAAFAR, SEREMBAN
1. MAKLUMAT PEMOHON
a. Nama Penuh ( HURUF BESAR)
b. No. Kad Pengenalan Baru
c. No. Kad Pengenalan Lama
d. Tarikh Lahir
e. Tempat Lahir
f. No. Telefon Bimbit
g. Alamat Surat-Menyurat

PPPSDG41/SDH

h. Alamat Tetap [Sekiranya berbeza

dari maklumat (g)]

i. No. Telefon Rumah

j. Alamat Emel

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
a. Skim dan Gred Perkhidmatan
b. Tarikh Lantikan Pertama
c. Tarikh Disahkan Jawatan
d. Tarikh Lantikan Jawatan
Sekarang
e. Gred Jawatan Sekarang
f. Gelaran Jawatan Sekarang
g. Markah LNPT
i. Tahun 2010: ....................
ii. Tahun 2011: ....................
iii. Tahun 2012: ....................

3. MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS

a. Alamat Tempat Bertugas

b. No. Telefon
c. No. Faks
d. Alamat Emel

PPPSDG41/SDH

4. MAKLUMAT PEMOHON
a. Kelulusan Akademik dan Tahun
b. Institusi/Tempat
c. Kelulusan Ikhtisas danTahun
d. Institusi / Tempat
e. Bidang Latihan / Pengkhususan /
Opsyen

Tahun

5. PENGALAMAN IKHTISAS / PERGURUAN

Nama Sekolah
Mata Pelajaran Utama Diajar

6. MAKLUMAT KELUARGA
Berkahwin
Bujang
a. Taraf Perkahwinan

Tahun /
Tingkatan
Diajar

Janda /
Duda

b. Nama Pasangan
c. Jawatan Pasangan
d. Alamat Bertugas Pasangan

e. No. Telefon Pasangan

PPPSDG41/SDH

7. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Sekiranya kenyatan yang
diberikan didapati tidak benar, pihak Kementerian berhak membatalkan permohonan ini.
Tanda tangan pemohon: .....................................................
Nama pemohon: .................................................................
Tarikh: .................................................

8. PERAKUAN PENGETUA / GURU BESAR

a. Sokongan: Disokong / Tidak disokong
b. Tatatertib:
Tidak pernah dikenakan tindakan tatatertib
Pernah dikenakan tindakan tatatertib
Sedang dalam proses / dikenakan tindakan tatatertib
c. Salinan Buku Perkhidmatan Kerajaan yang telah dikemaskini dan disahkan
disertakan bersama.
d. Ulasan Pengetua / Guru Besar:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh pemohon adalah benar.
Tanda tangan Ketua Jabatan: .................................................................
Nama

: .................................................................

Jawatan

: .................................................................

Cop Rasmi Jabatan

Tarikh

: .................................................
4

PPPSDG41/SDH

9. PERAKUAN KETUA JABATAN (JPN/BPTV/BPI)

a. Sokongan: Disokong / Tidak disokong
b. Tindakan Tatatertib: Ada / Tiada
c. Ulasan Ketua Jabatan: ........................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh pemohon adalah benar.
Tanda tangan Ketua Jabatan: .................................................................
Nama

: .................................................................

Jawatan

: .................................................................

Cop Rasmi Jabatan

Tarikh

: .................................................