FIZIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA (1) PLUNA VENTILACIJA PLUNA CIRKULACIJA RAZMENA GASOVA

Prof. dr Vladimir Jakovljevi

Predsednik Drutva fiziologa Republike Srbije, Council Member International Atherosclerosis Society
Sreda, 04. 12. 2013. god

PLUNA VENTILACIJA

Disanje (def.) je proces kojim se tkivima stavljaju na raspolaganje odgovarajue koliine gasova (kiseonika i ugljendioksida) neophodnih za normalno funkcionisanje organizma. Proces disanja obuhvata etiri funkcionalne komponente: pluna ventilacija razmena gasova izmeu alveola i krvi transport gasova u krvi regulacija disanja

BIOMEHANIKA PLUNE VENTILACIJE

Plua se rasteu i skupljaju (pasivno) pratei promene dijametra grudnog koa.

Dijametar grudnog koa se menja aktivnou disajne muskulature: a. promenom vertikalnog dijametra dijafragma (kontrakcija dijafragme povlai donju povrinu plua u inspirijumu) normalno (mirno) disanje b. promenom A-P dijametra pomona disajna muskulatura podie i sputa rebra

Pomona disajna muskulatura: A. Inspiracijski miii: mm. intercostales externi (podiu rebra nagore i upolje) mm. sternocleideomastoidei (podiu grudnu kost) mm. serrati anteriores (podiu rebra nagore) mm. scaleni (podiu prva dva rebra nagore)

Pomona disajna muskulatura: B. Ekspiracijski miii mm. intercostales interni (sputaju rebra nadole i prema grudnoj kosti) mm. recti abdominis (povlae donja rebra navie i poveanjem pritiska u trbunoj duplji podiu dijafragmu)

Pleuralni pritisak (pritisak izmeu dva lista pleure): u inspirijumu - 7.5 cmH2O u ekspirijumu 5 cmH2O Alveolarni pritisak (pritisak unutar alveola): u inspirijumu -0.5 cmH2O u ekspirijumu +0.5 cmH2O

Rastegljivost (komplijansa) plua stepen irenja plua pri poveanju transpulmonalnog pritiska. Normalna vrednost rastegljivosti oba pluna krila iznosi oko 200 ml/cmH2O Veliinu rastegljivosti plua odreuju elastina svojstva plua: elastina svojstva plunog parenhima-1/3 elastina svojstva uzrokovana povrinskim naponom tenosti koja oblae unutranje zidove alveola -2/3.

Rastegljivost (komplijansa) grudnog koa i plua stepen irenja grudnog koa i plua pri poveanju transpulmonalnog pritiska. Normalna vrednost rastegljivosti grudnog koa i plua iznosi oko 110 ml/cmH2O

Elastina svojstva uzrokovana povrinskim naponom tenosti koja oblae unutranje zidove alveola ine 2/3 ukupnih elastinih sila koje tee da kolabiraju plua (slika!!!) Povrinski napon tenosti u alveolama tei da kolabira alveole. Pritisak koji tei da kolabira alveole (nastaje usled prisustva sloja tenosti u alveolama) poveava: poveanje povrinskog napona smanjenje dijametra alveole (formula)

Surfaktant (sekretuju ga epitelne elije alveola) smanjuje povrinski napon. Surfaktant se sastoji od: fosfolipida (dipalmitoil-lecitin aktivna supstanca) imaju hidrofilni i hidrofobni deo proteina (apoprotein) jona kalcijuma

U normalnim uslovima udisanje je aktivan proces (ekspiracija je pasivan proces) pa se energija potrebna za disanje koristi samo za udisanje (2-3% BMR).

Rad pri udisanju: rad za istezanje (savladavanje elastinih sila plua) najvei deo rad za savladavanje tkivnog otpora (viskoznost plua i grudnog koa) rad za savladavanje otpora u disajnim putevima

Mrtvi prostor (VD) zapremina vazduha koja ne uestvuje u razmeni gasova: anatomski mrtvi prostor zapremina vazduha koja ostaje u velikim disajnim putevima i ne uestvuje u razmeni gasova fizioloki mrtvi prostor zapremina vazduha koja dolazi do alveola ali ne uestvuje u razmeni gasova

Volumen anatomskog mrtvog prostora se odreuje posebnom metodom (slika) i izraunava (formula). Volumen anatomskog mrtvog prostora iznosi oko 150 ml.

Minutna alveolarna ventilacija (MAV) je zapremina vazduha koja dolazi u alveole za jedan minut. Minutna alveolarna ventilacija se izraunava po formuli: MAV = (VT - VD) x frekvencija disanja

Uloge disajnih puteva:

sprovoenje vazduha iz atmosfere do alveola (i natrag) vlaenje vazduha koji prolazi kroz disajne puteve grejanje vazduha koji prolazi kroz disajne puteve ienje vazduha koji prolazi kroz disajne puteve

PLUNA CIRKULACIJA

Protok krvi kroz plunu cirkulaciju (priblino) je jednak protoku kroz sistemsku cirkulaciju - oko 5 l/min (razlika u bronhijalnim arterijama minutni volumen levog srca je za 1-2% vei od minutnog volumena desnog srca)

Pritisci u plunoj cirkulaciji, za isti protok, su manji od sistemske cirkulacije zbog: veeg dijametra (osim velikih arterija i velikih vena) vee rastegljivosti (proseno 7 ml/mmHg) Pritisci u desnoj komori: sistolni pritisak 25 mmHg dijastolni pritisak 0-1 mmHg

Pritisci u plunoj arteriji: sistolni pritisak 25 mmHg dijastolni pritisak 8 mmHg srednji pritisak 15 mmHg pulsni pritisak 17 mmHg
Pritisak u kapilarima plua 7 mmHg Pritisak u plunim venama i levoj pretkomori 1-5 mmHg (proseno oko 2 mmHg)

Volumen krvi u pluima je 450 ml (oko 9% ukupnog volumena krvi). U plunim kapilarima se nalazi oko 70 ml krvi (ostatak je priblino jednako podeljen u arterijama i venama). Plua slue i kao rezervoar krvi volumen krvi pluima se moe poveati ili smanjiti za 50% (primer snanog ekspirijuma).

Zone protoka krvi u plunim kapilarima (efekat gradijenta hidrostatskog protiska): Zona 1 apikalni delovi plua (hidrostatski pritisak u kapilarima je za 15 mmHg manji nego u visini srca) nema protoka krvi tokom itavog sranog ciklusa Zona 2 srednji delovi plua intermitentni protok krvi (krv protie tokom sistole, tokom dijastole nema protoka krvi) Zona 3 bazalni delovi plua (hidrostatski pritisak u kapilarima je za 8 mmHg vei nego u visini srca) kontinuirani protok krvi (krv protie tokom tokom itavog sranog ciklusa)

Normalno u pluima postoje zone 2 i 3.

U uslovima fizikog optereenja (zbog poveanja pritiska) dolazi do poveanja protoka krvi u svim delovima plua (u apikalnim delovima za 700-800%, u bazalnim delovima za 200-300%).

Kapilarna dinamika u pluima (1)

Sile koje odreuju smer kretanja tenosti u razmeni materija kroz kapilarnu membranu u pluima (Starlingove sile): kapilarni pritisak (potiskuje tenost iz kapilara u meuelijski prostor) je nii nego u sistemskoj cirkulaciji i iznosi oko 7 mmHg pritisak meuelijske tenosti (povlai tenost iz kapilara u meuelijski prostor) je nii nego u sistemskoj cirkulaciji i iznosi oko -8 mmHg

Kapilarna dinamika u pluima (1)

Sile koje odreuju smer kretanja tenosti u razmeni materija kroz kapilarnu membranu u pluima (Starlingove sile): koloidno-osmotski pritisak plazme (povlai tenost iz meuelijskog prostora u kapilare) iznosi oko 28 mmHg koloidno-osmotski pritisak meuelijske tenosti (povlai tenost iz kapilara u meuelijski prostor) je vei nego u sistemskoj cirkulaciji (zbog vee propustljivosti kapilara za proteine plazme!) i iznosi oko 14 mmHg

 (2)

Neto-filtracioni pritisak iznosi 1 mmHg. Viak tenosti koji se filtrira u pluni intersticijum se otklanja: limfnim sudovima isparavanjem preko alveola

FIZIKI PRINCIPI RAZMENE GASOVA

Difuzija kiseonika i ugljen-dioksida kroz respiratornu membranu

Proces difuzije gasova se sastoji od slobodnog kretanja molekula gasa kroz respiratornu membranu. Izvor energije za difuziju gasova kroz respiratornu membranu je kinetika energija samih gasova.

Neto-difuzija nekog gasa kroz respiratornu membranu zavisi od koncentracijskog gradijenta izmeu dve strane membrane.

Ukoliko postoji razlika u koncentracijama rastvorenih gasova sa jedne i druge strane respiratorne membrane doi e do neto-difuzije gasova. Veliina neto-difuzije gasova (D) kroz respiratornu membranu zavisi od:
P razlike u pritiscima gasova sa jedne i druge strane membrane A povrine respiratorne membrane S rastvorljivosti gasa d debljine respiratorne membrane MW molekulske mase gasa

Relativni difuzioni koeficijenti za respiratorne gasove u telesnim tenostima (ako se uzme da je difuzioni koeficijent za kiseonik 1):

Parcijalni pritisci gasova u: atmosferskom vazduhu vazduhu koji se nalazi u disajnim putevima alveolarnom vazduhu

Poveana ventilacija alveola poveava PAO2. Poveano preuzimanje kiseonika u krv smanjuje PAO2. Normalna vrednost je PAO2 u alveolama 104 mmHg.

Poveana ventilacija alveola smanjuje PACO2. Poveano oslobaanja ugljendioksida iz krvi plunih kapilara u alveole poveava PACO2. Normalna vrednost je PACO2 40 mmHg.

Respiratorna membrana (struktura): 1. sloj tenosti koji iznutra oblae alveolu (sadri surfaktant) 2. epitelna elija alveola 3. bazalna membrana epitela 4. uzani intersticijalni prostor izmeu alveolarnog epitela i kapilarne membrane 5. bazalna membrana kapilara 6. endotelna elija kapilara Ali i gasovi moraju proi i kroz plazmu i membranu eritrocita!

Difuzioni kapacitet respiratorne membrane za ugljendioksid je 400-500 ml/min/mmHg (???). Kako je P za ugljendioksid manja od 1 mmHg, neto-difuzija ugljendioksida nije izmerena do sada. U uslovima fizikog optereenja dolazi do poveanja difuzionog kapaciteta respiratorne membrane (i do 3x): otvaranjem do tada zatvorenih kapilara popravljanjem odnosa ventilacija/perfuzija

Uticaj odnosa ventilacija/perfuzija (VA/Q) na PAO2 i PACO2

VA/Q = 0 jer u bazama plua nema ventilacije alveola pa su PAO2 i PACO2 jednaki vrednostima koje imaju u venskoj krvi sistemske cirkulacije VA/Q = jer u vrhovima plua nema perfuzije kapilara pa su PAO2 i PACO2 jednaki vrednostima koje imaju u ovlaenom udahnutom vazduhu VA/Q = normalan jer je u srednjim delovima plua dobra ventilacija alveola i dobra perfuzija kapilara, pa su vrednosti PAO2 104 mmHg i PACO2 40 mmHg.

Fizioloki ant Kada je odnos VA/Q manji od normalnog (deo venske krvi se ne oksigenie), krv koja protie kroz neventilirane kapilare se naziva fizioloki ant. Primeri fiziolokog anta su krv koja protie kroz bronhijalne krvne sudove i bazalni delovi plua (slaba ventilacija). Veliina fiziolokog anta se izraunava po formuli (gornja slika)

Fizioloki mrtvi prostor Kada je odnos VA/Q vei od normalnog, deo ventiliranog vazduha dospelog u alveole se ne koristi za razmenu gasova jer je perfuzija slaba - fizioloki mrtvi prostor (uzaludna ventilacija). Primer fiziolokog mrtvog prostora su apikalni delovi plua (zona 1) slaba pefuzija. Veliina fiziolokog mrtvog prostora se izraunava po Borovoj jednaini (donja slika)

VEBA: TESTOVI PLUNE VENTILACIJE

Ispitivanje funkcije plua je od posebnog znaaja, pri emu se vri ispitivanje razliitih komponenti: ventilacije, distribucije, difuzije i perfuzije plua. Metoda kojom se ispituje funkcija plua naziva se SPIROMETRIJA. Volumen gasa u pluima je odreen: -svojstvima plunog parenhima i toraksa -snagom respiracijskih miia -plunim refleksima -svojstvima disajnih puteva

Aparati za merenje plunih volumena SPIROMETRI

1. 2. Spirometri sa zatvorenim sistemom - u osnovi mere volumene; dezintegracijom (deljenjem) izmerenog volumena po vremenu se izraunava volumenska brzina tj. protok. Kod otvorenog spirometrijskog sistema se neposredno meri protok vazduha; izmereni protok se integrie po vremenu (pomnoi sa vremenom).

Merni deo instrumenta se zove PNEUMOTAHOGRAF. Moe biti sa Flajovim (Fleisch-pneumotach) cevicama ili Lilijevom (Lilly (screen) pneumotach ) mreicom, koje imaju poznati otpor. Registrovanjem razlike u pritisku ispred i iza dela sa otporom i deljenja dobijene razlike u pritisku poznatim otporom dobija se protok.

MERENJE I ODREIVANJE PLUNIH VOLUMENA I KAPACITETA

1. Statiki pluni volumeni i kapaciteti

2. Dinamiki pluni volumeni i ventilacijski kapacitet

*Na vrednost parametara plune funkcije utiu godine ivota, pol i telesna masa ispitanika.

Statiki pluni volumeni:

Disajni (Tidal) volumen (VT) zapremina gasa koja se udahne ili izdahne prilikom normalne respiracije iznosi oko 500 ml. Inspiracijski rezervni volumen (IRV) zapremina gasa koja se moe udahnuti nakon normalnog inspirijuma iznosi oko 3000 ml. Ekspiracijski rezervni volumen (ERV) zapremina gasa koja se moe izdahnuti nakon normalnog ekspirijuma iznosi oko 1100 ml.

Rezidualni volumen (RV) zapremina gasa koja ostaje u pluima nakon maksimalnog ekspirijuma iznosi oko 1200 ml.
* , .

Statiki pluni kapaciteti:

Inspiracijski kapacitet (IC) maksimalna zapremina gasa koja se moe udahnuti nakon normalnog ekspirijuma (iznosi oko 3500 ml) i izraunava se po formuli: IC = VT + IRV Funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) zapremina gasa koja ostaje u pluima nakon normalnog ekspirijuma (iznosi oko 2300 ml) i izraunava se po formuli: FRC = ERV + RV Vitalni kapacitet (VC) maksimalna zapremina gasa koja se moe ekspirirati nakon maksimalnog inspirijuma (iznosi oko 4600 ml) i izraunava se po formuli: VC = VT + IRV + ERV Totalni kapacitet plua (TLC) maksimalna zapremina gasa koja se nalazi u pluima nakon maksimalnog inspirijuma (iznosi oko 5800 ml) i izraunava se po formuli: TLC = VT + IRV + ERV + RV ili TLC = VC + RV * RV= metoda dilucije helijuma

Dinamiki pluni volumeni i ventilacijski kapacitet

Za razliku od statikih plunih volumena, dinamiki pluni volumeni se odreuju pri maksimalnom i forsiranom ekspirijumu ili inspirujumu. Mogu se dobiti spirometrijski i izraziti kao promena volumena u funkciji vremena: kriva volumen vreme ili kao kriva protok volumen.

1.Forsirani ekspiracijski volumen u prvoj sekundi (FEV1) predstavlja volumen vazduha koji se iz
poloaja maksimalnog inspirijuma izdahne u toku prve sekunde forsiranog ekspirijuma i predstavlja prosean protok vazduha u ovom periodu vremena. Kao izmerena vrednost se uzima najvea ostvarena vrednost od najmanje tri FEV1.

 Tifno (Tiffeneau) indeks predstavlja udeo vazduha

ekspiriranog u prvoj sekundi (forsiranog ekspirijuma) u odnosu na ukupni forsirani vitalni kapacitet.

Izraunava se po formuli:

Tifno (Tiffeneau) indeks = FEV1 / FVC * 100%

U fiziolokim uslovima vrednost Tifno (Tiffeneau) indeksa je vea od 70 %.

Poveanje indeksa iznad normalnih vrednosti ukazuje na poveanu elastinost plua (plua su vra), a smanjenje na opstrukciju strujanju vazduha!

HVALA NA PANJI !