UNIVERZITET U TRAVNIKU Farmaceutsko-zdravstveni fakultet Travnik ODSJEK/SMJER: Farmacija

HEMOLITIKE ANEMIJE
-Seminarski radInterna medicina

KANDIDAT:Begovi Amina BROJ INDEXA: 356/12

MENTOR:

Travnik, decembar 2013.

Sadrzaj

UVOD .............................................................................................................................................. 3 STEENE HEMOLIZNE ANEMIJE .............................................................................................. 4 Laboratorijska evaluacija hemolize .................................................................................................. 5 INTRAVASKULARNA HEMOLIZA ............................................................................................ 6 EKSTRAVASKULARNA HEMOLIZA ......................................................................................... 6 Hematoloka laboratorijska evaluacija hemolize ............................................................................. 6 Evaluacija hemolize analizom plazme ili seruma ............................................................................ 7 Evaluacija hemolize analizom urina ................................................................................................ 7 AKUTNA HEMOLIZNA ANEMIJA .................................................................................................. 8 HRONINA HEMOLIZNA ANEMIJA ......................................................................................... 8 Autoimuna hemolizna anemija-AIHA ........................................................................................... 10 IHA SA TOPLIM ANTITIJELIMA .............................................................................................. 10 PATOGENEZA ............................................................................................................................. 11 MANIFESTACIJE ......................................................................................................................... 11 Neimunoloke hemolizne anemije uzrokovane lijekovima............................................................ 12 Mikroangiopatske hemolizne anemije ........................................................................................... 12 TRAUMATSKE HEMOLIZNE ANEMIJE .................................................................................. 13 Traumatska kardijalna hemolizna anemija ..................................................................................... 14 Terapija traumatske kardijalne hemolizne anemije ........................................................................ 14 HEMOLITINE ANEMIJE VEZANE ZA MEMBRANSKE TOKSINE EFEKTE ................. 14 HEMOLIZA UZROKOVANA BIOLOKIM INIOCIMA ........................................................ 15 Malarija kao uzronik hemolize ..................................................................................................... 15 Clostridium kao uzronik hemolize ................................................................................................ 16 HEMOLIZNE ANEMIJE UZROKOVANE HEMIJSKIM I FIZIKIM AGENSIMA ................ 16 Paroksizmalna nona hemoglobinurija .......................................................................................... 16 ZAKLJUAK ................................................................................................................................ 17 LITERATURA ............................................................................................................................... 17

UVOD
Anemija je jedna od najeih bolesti ili bolje reeno bolesnih stanja u medicini. Anemija se moe javiti ili kao bolest ili to je ee kao znak ili simptom brojnih bolesti. Bez obzira kako nastaje i ime je uzrokovana njena definicija je uvijek ista: to je stanje smanjenog broja eritrocita u perifernoj krvi. Kostana sr proizvede oko 200 milijardi eritrocita na dan! Oko 3 miliona eritrocita svake sekunde nestaje iz cirkulacije ! Eritrociti ive 90 -120 dana, nakon ega bivaju odstranjeni iz cirkulacije! Ubrzana ili prevremena razgradnja eritrocita naziva se hemoliza, a anemija koja zbog toga nastaje hemolizna anemija

HEMOLIZA SE MOE ODVIJATI: Ekstravaskularno Intravaskularno liza eritrocita u makrofagnom sistemu slezene i jetre

- liza eritrocita u cirkulaciji

STEENE HEMOLIZNE ANEMIJE

Imunoloke (Coombs pozitivne)

a. Autoimune 1.Topla antitijela 2. Hladna antitijela (bolest hladnih aglutinina, paroksizmalna hemoglobinurija na hladnou) b. Uzrokovane lijekovima (Penicilin, metil dopa) c. Aloimune

Neimunoloke (Coombs negativne anemije)

a. Lijekovi b. Mikroangiopatska hemolizna anemija c. Toksini d. Infekcije e. Hipersplenizam f. Steeni defekti membrane- PNH, boleti jetre

Laboratorijska evaluacija hemolize

I. Hematoloka: -pregled razmaza (polihromazija, sferociti) -pregled retikulocita (poveani) -pregled kostne sri (hiperplazija eritroidne loze) II. Plazma ili serum -bilirubin (povean) -haptoglobin (snien) -hemoglobin (prisutan) -LDH (poviena) III. Urin -urobilinogen (povean) -hemosiderin (kod iv hemolize) -hemoglobin (kod iv hemolize)

INTRAVASKULARNA HEMOLIZA
uzrok lize elije u cirkulaciji je traumatsko oteenje eritrocita:

vezivanjem Comp za membranu eritrocit ili djelovanjem spoljanjih toksina Hb prelezi direktno u plazmu gdje se vezuje za haptoglobin i uklanja iz krvi u jetru

EKSTRAVASKULARNA HEMOLIZA
Razaranje eritrocita u mononuklearano-makrofagnom sistemu slezene i jetre posljedica je: aktivacije makrofaga specifinim imunoglobulinima vezanim za povrinu eritrocita , i zbog fizikih promjena u strukturi membrane eritrocit (delovanje egzogenih hemoliznih toksina )

Hematoloka laboratorijska evaluacija hemolize

Pregled

Ekstravaskularna

Intravaskularna

razmaz

polihromatofilija

polihromatofilija

retikulociti

>

>

kostna sr

eritroidna hiperplazija

eritroidna hiperplazija

Evaluacija hemolize analizom plazme ili seruma

Plazma/serum bilirubin

ekstravaskularna > nekonjugovani snien/ nema

intravaskularna > nekonjugovani

haptoglobin

nema

Hemoglobin

normalan / snien poviena

znaajno snien znaajno poviena

LDH

Evaluacija hemolize analizom urina

urin

ekstravaskularna

intravaskularna

urobilinogen

hemosiderin

hemoglobin

+, u tekim sluajevima

AKUTNA HEMOLIZNA ANEMIJA

uglavnom kod steenih hemoliza

izraena anemija i utica bolovi u trbuhu, ledjima, ekstremitetima poviena temperatura, glavobolja muka, povraanje znaci oka oliguria, anuria

HRONINA HEMOLIZNA ANEMIJA

-uglavnom urodjene Manifestuju se anemijom i itucom koja se pogorava kada postoji

kriza aplazije Er loze u kostnoj sri (izraena anemija, zbog infekcije parvovirusom)

 kriza ubrzane hemolize sa poveanjem utice i retikulocitozom zbog prolazne hipertrofije slezine u infekcijama

Autoimuna hemolizna anemija-AIHA

Hemolizmne anemije koje nastaju usljed prisustva antitijela usmjerenih na membranu eritrocita

tip sa toplim auto At- 90% autoantitijela maksimalno aktivna na temperaturi tijela od 37C tip sa hladnim autoAt- 10% najaktivnija na T od 2-4 C

IHA SA TOPLIM ANTITIJELIMA

UESTALOST: -1:100.000 u odraslih i 0.2:100.000 u djece -Rjea u odnosu na autoimunu trombocitopeniju -IDIOPATSKA (60%)- bez drugog oboljenja -SEKUNDARNA (40%) 1 NHL, HLL, rjedje HL 2. SLE i druge kolageno-vaskularne bolesti 3. lijekovi - alfa metildopa tip (Autoantitela na Rh antigene) - penicilinski tip (stabilan hapten)

10

- kvinidinski tip (nestabilan hapten) 4.Postvirusne infekcije 5. Drugi tumori (rijetko)

PATOGENEZA
Na povrinu eritrocita se vezuju: IgG (32%), IgG i C3 (43%) i C3 (25%). Antigen za koji se vezuje antitijelo: Rh Hemoliza je predominantno ekstravaskularna. U veoma rijetkim sluajevima kada je antitijelo IgM klase hemoliza moe biti fudrojantna.

MANIFESTACIJE
Odreene su stepenom hemolize i sposobnou kostane sri da kompenzuje hemolizu. Akutno: Teka anemija, ikterus, bolovi u trbuhu, oligurija. Vijek eritrocita je obino manji od 5 dana, Broj retikulocita moe biti i 40%. Hronino: anemija, umor, malaksalost, blag ikterus, splenomegalija ili sluajno pri testiranju u transfuziji. Eritropoeza je uveana 8-10 puta.

11

najea AIHA, posebno u ena u menopauzi ove eritrocite uglavnom razgradjuju makrofazi slezene koji posjeduju receptor za Fc-IgG, a osnovni mehanizam razgradnje je fragmentacija opne Er i eritrofagocitoza (stvaranje sferocita ili nesavitljivih pojkilocita koji brzo postaju pljen u slezeni) anemija i utica koja se povremeno pojaava

(u teim sluajevima se vidja i splenomegalija)

Neimunoloke hemolizne anemije uzrokovane lijekovima

Mikroangiopatske hemolizne anemije

Nastaju kada mehanika sila oteuje integritet eritrocitne membrane i dolazi do hemolize koja moe biti ekstravaskularna i intravaskularna

12

Karakteristian nalaz u razmazu krvi (shizociti) ESTO PRIDRUENA TROMBOCITOPENIJA

Shizociti u perifernoj krvi

TRAUMATSKE HEMOLIZNE ANEMIJE

Primjer je mar hemoglobinurija i hemoglobinemija, gdje pri dugotrajnim marevima, eritrociti prolaze uskim krvnim sudovima stopala i potkoljenice a koje su obino komprimirane obuom i arapama (karatisti, kongo bubnjari takodje, maraton) Koncentracija Hb i Htc su snieni, a Er su makrocitni

13

Mogua je retikulocitoza, dok su serumsko Fe, feritin i haptoglobin umjereno snieni Hemoglobinurija se zapaa 6-12 h nakon trke! NIJE potrebno lijeenje (promjena obue), a kod sportista, moe biti dobro oekivana adaptacija prema tkivnim potrebama za kiseonikom

Traumatska kardijalna hemolizna anemija

hemoliza se moe utvrditi u oko 10% bolesnika sa vjetakom mitralnom ili aortnom valvulom protokom krvi preko mehanike valvule nastaju oteenja Er i kliniki znakovi hemolize, a zbog veeg gradijenta pritiska, hemoliza je izraenija u bolesnika sa aortnom valvulom Hemoliza se ogleda padom vrijednosti Hb, retikulocitozom, pojavom fragmentisanih Eristociti, pad haptoglobina, porast LDH i hemoglobinurijom Oprez: trombocitopenija moe indikovati trombocitne trombe na P valvule Direktan Coombs je rijetko pozitivan

Terapija traumatske kardijalne hemolizne anemije

Ukoliko je teak stepen: zamjena proteze (preoperativno je neophodna transfuzija) Kod blaih anemija, obezbjediti maksimalnu eritropoezu: smanjiti gubitak Fe urinom sa fero-sulfatima 300 mg/dan i folnom kiselinom l mg/dan Propranolol radi smanjenja podjele srane snage izmedju stranog materijala i eritrocita Rekombinantni eitropoetin

HEMOLITINE ANEMIJE VEZANE ZA MEMBRANSKE TOKSINE EFEKTE

Spoljani toksini ujedi ivotinja ili pauka

14

 metali (na primjer bakar) organski sastojci

HEMOLIZA UZROKOVANA BIOLOKIM INIOCIMA

direktnom invazijom infektivnih organizama (protozoe-malaria) oslobadjanjem hemolitikih toksina (Clostridium perfringens-Welchii, E.coli, Salmonella typhi, Hemophilus influenze) nastankom autoantitijela protiv antigena Er

(virusne infekcije: EBV, Coxacie, CMV, herpes simplex)

Malarija kao uzronik hemolize

najei oblik zbog direktne invazije Plasmodijumom (vivax, malarie, falciparum) intraelijski rast (oksidativno oteenje lipida Er i razaranje u slezeni) tzv. blackwater fever praeno skokovima visoke febrilnosti i tamnomrkom mokraom (neophodnost transfuzija) OPREZ: primaquine i neki sulfonati kao terapija izbora mogu dovesti do hemolize u G-6PD deficijentnih bolesnika

15

Clostridium kao uzronik hemolize

Clostridium je est u bolesnika sa septikim abortusom i holecistitisu povremeno u akutnom

on sintetie fosfolipazu koja razara lecitin unutar membrane Er: teka hemoliza, esto fatalna- vie od 50% (serum moe biti jarko crven dok je urin mahagoni boje) Pored mikrosferocitoze, vidja se i leukocitoza sa skretanjem u lijevo, trombocitopenija i teko oteenje bubrega i jetre

HEMOLIZNE ANEMIJE UZROKOVANE HEMIJSKIM I FIZIKIM AGENSIMA

Arsenik hidrid koji se koristi u gasnoj industriji (inhalacijom do teke anemije, Hb-urije i utice) Trovanje olovom: anemija je posljedica inhibicije sinteze hema, a Pb takodje inhibie pirimidin 5-nukleotidasu to dovodi do stvaranja bazofilnih punktacija u Er Viak bakra kod Wilsonove bolesti ali i tokom hemodijalize kada se koristi voda sa visokom koncentracijom Cu : bakar inhibie enzime u eritrocitima

Paroksizmalna nona hemoglobinurija

Epizode paroksizmalne hemolize sa hemoglobinurijom pod dejstvom komplementa usljed steenog defekta na membrani eritrocita Mutacija na genu za PIG-A na X hromozomu u matinim elijama hematopoeze zbog ega je onemogueno stvaranje glikozil-fosfatidilinozitola

16

Nekontrolisano aktiviranje komplementa dovodi do intravaskularne hemolize (najizraenije nou) Osobaa se velika koliina hemoglobina koja potroi zalihe NO Zbog manjka NO dolazi do grenja glatke muskulature pa se javlja pluna hipertenzija, bol u trbuhu, gr ezofagusa, erektilna disfunkcija, malaksalost, nadimanje.

ZAKLJUAK

LITERATURA
-Metcalf D, Nicola NA. The Haematopoietic Colony Stimulating Factors. Cambridge University Press, Cembridge, 1995.

17

-Potten CS. Stem Cells, Academic Press, San Diego, 1997. -Hung, OL, Kwon, NS, Cole, AE, et al. Evaluation of the physician's ability to recognize the presence or absence of anemia, fever, and jaundice. Acad Emerg Med 2000; 7:146. -Williams, WJ, Morris, MW, Nelson, DA. Examination of the blood. In: Williams' Hematology, 5th ed, Beutler,E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al (Eds), McGraw-Hill, New York, 1995, p. 8. -Babior, BM, Stossel, TP (Eds). Red blood cell diseases: Red cell production, red cell indices, and the reticulocyte count. In: Hematology. A Pathophysiological Approach, Churchill Livingstone, New York, 1984, p. 13. -Hillman, RS, Ault, KA (Eds). Clinical approach to anemia. In: Hematology in Clinical Practice, McGraw-Hill, New York, p. 29.

18