KVALITET U LEENJU PACIJENATA SA NESTABILNOM ANGINOM PEKTORIS

Dr Zorica Savovi1), Ivan Savovi2)

Rezime: Nestabilna angina pektoris (NAP) je jedan od oblika akutnog koronarnog sindroma (ACS) koji predstavlja nepotpunu, neokluzivnu trombozu koronarnog krvnog suda. Odlikuje se bolom u grudima u miru, slabijeg intenziteta, daje diskretne promene u EKG zapisu samo u fazi bola, laboratorijski parametri oteenja sranog miia su najee uredni a prognoza moe biti dobra uz konzervativnu terapiju u grupi sa malim rizikom ili voditi u infarkt ili naprasnu smrt ako se urgentno ne zapone invazivna i agresivna antitrombotina terapija kod visokorizinih pacijenata. S obzirom na heterogenost bolesnika sa NAP potrebna je stratifikacija rizika (TIMI risc score, GRACE, PURSUIT...) jo pri prvoj prezentaciji bola u grudima u prijemnoj ambulanti. Procenjuje se da 75% pacijenata sa skorom 3 ima benefit od invazivne u odnosu na kozervativnu strategiju. Ako je TIMI risc score 6-7 rizik od infarkta, naprasne smrti ili revaskularizacije u narednih 14 dana je 40,9%. Kvalitet u leenju pacijenat sa NAP ogleda se u ranoj stratifikaciji visokorizinih pacijenata i sprovoenju rane invazivne i agresivne antitrombotike terapije. Kljune rei: angina pektoris, pacijent, srani udar, trom Abstract: Unstable angina pectoris (UAP) is a form of acute coronary syndrome (ACS), which is incomplete, nonoclusive vessel coronary thrombosis. It is characterized by chest pain at rest, low intensity, gives the discrete changes in the ECG record only at the stage of pain and laboratory parameters of heart muscle damage are usually neat and forecast can be good with conservative therapy in the group with low risk or lead to heart attack or sudden death if not urgently begin an invasive and aggressive anti-thrombus therapy for high-risk patients. Given the heterogeneity of patients with NAP requires stratification of risk (TIMI risc score, GRACE, PURSUIT ...) as the first presentation of chest pain in the outpatient reception. It is estimated that 75% of patients with score 3 has the benefit of the invasive compared to the conservative strategy. If the TIMI risc score is 6-7, risk of a heart attack, sudden death or revascularization for the next 14 days was 40.9%. The quality of the treatment of patients with NAP is reflected in the early stratification of high risk patients and implementation of early invasive and aggressive anti-thrombus therapy. Key words: angina pectoris, patient, heart attack, trombus.

1. UVOD
Nestabilna angina pectoris (UA), infarkt miokarda sa elevacijom ST segmenta (STEMI), infarkt bez ST elevacije, odnosno sa ST depresijom (NSTEMI) i naprasna smrt (SCD) predstavljaju akutni oblik koronarne bolesti zbog ega se nazivaju akutni koronarni sindrom (ACS) prvih sati od poetka tegoba do postavljanja definitivne dijagnoze. ACS se, prema EKG-u, deli na ACS sa ST elevacijom - STEMI koji zahteva reperfuzionu terapiju to pre i ACS bez ST elevacije - UA/NSTEMI koji ne zahteva reperfuzionu terapiju, ve brzu i tanu procenu rizika za novi koronarni dogaaj to opredeljuje dalje dijagnostike i terapijske mere. NSTEMI se od UA razlikuje, pre svega, po pozitivnim serumskim markerima nekroze miokardnih elija (CK-MB i troponin).

Definicija nestabilne angine pektoris (UA) se najvie zasniva na klinikoj prezentaciji, pri emu je zastupljen najmanje jedan od ova tri entiteta: a) produeni anginozni bol u mirovanju (ili na najmanji napor), u trajanju od najmanje 20 minuta b) novi napad angine (unutar mesec dana) sa otrim i jakim bolovima c) kreendo angina (hronina, stabilna angina ali bolovi su dui, jai i uestaliji nego ranije). Produeni anginozni bol se javlja kod 80% bolesnika dok se novonastala angina i kreendo angina javlja kod 20% bolesnika sa UA. Patofiziologija Ateroskleroza zapoinje akumulacijom lipoproteinskih partikula u intimi arterije, naroito ako je koncentracija okruenja optereena hiperholesterolemijom uz ekspresiju adhezionih molekula za leukocite, delom i pod dejstvom citokina. Rast ateroma je prema spolja, suprotno

1) Dr Zorica Savovi, Kliniki centar Kragujevac, zoricasavo@gmail.com 2) Ivan Savovi, PRO SERT, Kragujevac, savovici@kg.ac.rs

od lumena krvnog suda, sa poveanjem dijametrakompenzatorno uveanje. Tek kada teret ateroslerotskog plaka premai 40% povrine koju pokriva lamina elastica interna aterom se iri prema lumenu i uzrokuje stenozu i smanjen protok krvi. Tako e stabilni plak sa vrstom, fibrokalcifikovanom kapom, bez lipidnog bazena bogatog tkivnim faktorima i sa gustim ekstracelularnim matriksom, tek posle area stenoze iznad 70% dati tegobe na fiziki napor, stres, hladno, uz razvoj kolateralne cirkulacije - to je osnova patofiziolokog modela stabilne angine pektoris. Meutim, nestabilan plak, sa tankom, fibroznom kapom, velikim lipidnim jezgrom i visokim sadrajem makrofaga ne kompromituje znaajno lumen ("nije koronarografski signifikantan"), pacijenti ne reprodukuju simptome, ali fisura i erozija plaka sa neokluzivnom trombozom kod UA ili ruptura sa okluzivnim trombom kod NSTEMI, bez kolateralnog krvotoka, uzrokuje znaajna oteenja miokarda ili po ivot opasne aritmije koje mogu izazvati naprasnu smrt. Klinika prezentacija Kliniki profil pacijenata sa UA/NSTEMI se razlikuje od pacijenata sa STEMI. ene najee imaju nestabilnu anginu (30-45%), zatim NSTEMI (25-30%) i najree STEMI (oko 20%). Oko 80% pacijenata ima u linoj anamnezi podatak o predhodnoj kardiovaskularnoj bolesti (infarkt, angina, revaskularizacija miokarda, cerebralne ili periferne okluzivne bolesti) uz postojanje vie faktora rizika. Klinika slika svih oblika ACS se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog nalaza, elektrokardiografskih promena, vrednosti kardiospecifinih markera i eventualno dopunskih dijagnostikih metoda (kontinuirani EKG monitoring, koronarografija, intravaskularni ultrazvuk) Anamneza Tipian bol u grudima ishemijskog porekla ANGINOZNI bol, najee je lokalizovan retrosternalno ali se moe javiti i u epigastrijumu, meu lopaticama, u ramenima, nadlakticama, u laktovima, vratu, vilici. Lokalizovan je na irokoj povrini, pokazuje se celom akom, iri se u levo rame i ruku, vrat, izmeu lopatica. Po kvalitetu to je tup bol tipa stezanja, pritiska, paljenja, upanja, nekad samo kao nelagoda (discomfort) u grudimaBol kod nestabilne angine je produenog trajanja (10-20 minuta), nastaje u miru ili na minimalni fiziki napor (za razliku od stabilne angine kada bol nastaje na vei fiziki napor, stres, posle obroka ili izlaganja hladnoi). Anginozni bol uglavnom prestaje posle ponavljanog uzimanja

Ntg (za razliku od akutnog infarkta kada je bol konstantnog trajanja i ne prestaje na Ntg). Atipini anginozni bol se nalazi ee kod mladih (25-40 godina) i starijih (preko 75 godina), kod dijabetiara i kod ena. Fizikalni pregled Fizikalni nalaz je najee uredan. Znaci koji mogu sugerirati poremeenu perfuziju i/ili disfunkciju leve komore su bledilo koe, hladna preznojenost, sinusna tahikardija, trei i etvrti srani ton, kasnoinspirijumski pukoti pri bazama plua, hipotenzija to vodi u kardiogeni ok i retko se via u UA. Pri pregledu treba iskljuiti neishemine i nekardijalne uzroke bola: perikarditis, disekcija aorte, pluna embolija, pneumotoraks, ezofagealni refluks, pneumonija Elektrokardiogram Kod UA/NSTEMI promene ST segmenta (depresija, pseudonormalizacija ili prolazna elevacija) i T talasa u elektrokardiogramu, naroito kada pokazuju evolutivnost, se javljaju kod vie od 50% pacijenata. ST depresija se smatra znaajnom ako je 0,1 mV to se javlja kod 20-25% pacijenata. Meutim, 20% pacijenata ima ST depresiju od 0,05 mV, koja nije znaajna, ali u dugoronom praenju ovi pacijenti imaju loiju prognozu. ST depresija 2 mm estostruko poveava smrtnost. Najloiju prognozu imaju pacijenti (oko 10%) sa tranzitornom ST elevacijom. Duboki, negativni T talasi u anteriornim odvodima su verovatan znak znaajne stenoze glavnog stabla ili proksimalne LAD. Normalan EKG ne iskljuuje UA/NSTEMI, tako oko 5% bolesnika sa anginoznim bolom i normalnim EKG-om, otputenih na prijemu, je dobilo infarkt ili nestabilnu anginu. Kontinuirani elektrokardiografski monitoring (Holter) kod UA/NSTEMI moe biti koristan zbog praenja aritmija (ee kod NSTEMI nego kod UA) i zbog rekurentnih ishemija (kod 25% pacijenata se verifikuju ST promene za 24 sata od prijema zbog anginoznog bola). Serumski markeri nekroze sranog miia Poveanje serumskih markera nekroze sranog miia (CK, CK-MB, troponin T ili I) je znaajno za postavljanje dijagnoze NSTEMI, ili za odreivanje prognoze ili stepena reperfuzije kod STEMI pacijenata. Negativne vrednosti CK, CK-MB i troponina omoguavaju postavljanje definitivne dijagnoze nestabilne angine pectoris. Meutim, poviena vrednost troponina, sa normalnim vrednostima CK-MB, predstavlja minimalnu nekrozu miokarda u nestabilnoj angini i ovi pacijenti imaju loiju prognozu.

Koronarografski nalaz Pacijenti sa UA/NSTEMI su u TACTICSTIMI 18 studiji rutinski koronarografisani. Oko 15% pacijenata nema znaajnu stenozu koronarnih krvnih sudova (70% area stenoze ili 50% dijametar stenoze). 34% pacijenata ima trosudovnu bolest, 28% pacijenata dvosudovnu bolest, 26% bolest jednog krvnog suda a 5-10% pacijenata ima bolest glavnog stabla. Slini podaci se mogu dobiti i u drugim registrima vezanim za UA/NSTEMI. ene, nebelci kao i pacijenti sa UA imaju manje ekstenzivne promene na epikardnim koronarnim krvnim sudovima, uz poremeen koronarni protok koji ukazuje na endotelnu disfunkciju i bolju kratkoronu prognozu. Aktuelna (culprit) lezija u UA/NSTEMI predstavlja ekscentrinu stenozu sa nazupenim ivicama i uskim vratom, uz rupturirani plak i tromb. Nivo tkivne perfuzije (TIMI myocardial perfusion grade) je posebno poremeen kod UA sa poveanim troponinom - minimalna nekroza miokarda, to predstavlja lo prognostiki znak, iako se angiografski ne moraju registrovati patofizioloke promene na epikardijalnim koronarnim krvnim sudovima. Procena rizika Mortalitet pacijenata pacijenata sa UA je manji od 1,7% a pacijenata sa NSTEMI/STEMI 5,1% u kratkoronom praenju od 30 dana. Meutim, dugorono praenje pokazuje slinu incidencu nefatalnih dogaaja i vei mortalitet kod pacijenata sa UA/NSTEMI. Pacijenti sa UA/NSTEMI su heterogena grupa i mogu imati dobru prognozu uz konvencionalnu terapiju ako su u grupi malog rizika ili zahtevaju agresivnu antitrombotiku i urgentnu/ranu perkutanu koronarnu intervenciju ako su u grupi sa visokim rizikom. Indikcije za poveani rizik kod UA/NSTEMI Anamneza: stariji od 70 godina, dijabetes, postinfarktna angina, predhodna periferna vaskularna ili cerebrovaskularna bolest. Klinika prezentacija: Braunwald klasa II ili III (subakutni ili akutni bol u miru), Braunwald klasa B (sekundarna nestabilna angina), rekurentna ishemija, srana insficijencija (hipotenzija, tahikardija, S3, kasnoinspirijumski pukoti) KillipII, Elektrokardiogram: ST segment devijacija 0,05 mV T talas inverzija 0,3 mV Blok leve grane, ventrikularne aritmije (VT,VF)

Lab analize: povien troponin T ili I ili CKMB, CRP ili leukociti, BNP, glikemija, HbA1c ili kreatinin. Koronarografski nalaz: prisustvo tromba, viesudovna bolest, umanjena ejekciona frakcija. U TIMI III Registru koji je ukljuivao 3318 pacijenata sa UA/NSTEMI ova klasifikacija je bila znaajan pokazatelj mogueg infarkta ili smrti za sledeih godinu dana. Nestabilnu anginu sa visokim rizikom inili su pacijenti sa akutnim bolom u mirovanju, oni sa sekundarnom ili postinfarktnom anginom. Pacijenti koji u linoj anamnezi imaju podatak o predhodnoj perifernoj arterijskoj ili cerebrovaskularnoj bolesti ili su dijabetiari imaju 50% vei rizik od nefatalnih dogaaja (infarkt miokarda) ili smrti. U TIMI 11A je praen rani mortalitet pacijenata (14 dana) prema vrednostima CRP i troponina (ako su obe vrednosti negativne mortalitet je 0,4%, ako je pozitivan CRP ili troponin 4,7% i obe pozitivne 9,1%. Pacijenti koji imaju negativan troponin I (14-dnevni mortalitet je 1,5%) sa pozitivnim CRP mortalitet poveavaju na 5,8%. Posle PURSUIT studije je bilo jasno da poveani mortalitet imaju pacijenti: starijeg ivotnog doba, hipotenzivni, tahikardini, sa depresijom ST-segmenta, znacima srane insuficijencije i sa poveanim markerima miokardne nekroze (koji se definiu kao GRACE risk skor a rizik se odreuje prema klinikom toku). TIMI risk score izdvaja sedam nezavisnih faktora (baziranih, pre svega, na faktorima rizika): 1. stariji od 65 godina, 2. vie od tri faktora rizika za koronarnu bolest, 3. dokumentovana koronarna bolest na koronarografiji (50 % dijametar stenoze), 4. ST denivelacija 0,5 mm u EKG-u, 5. vie od dve epizode anginoznog bola u poslednja 24 sata, 6. upotreba aspirina u predhodnoj nedelji i 7. poveanje markera miokardne nekroze. Rizik od smrti, infarkta ili urgentne revaskularizacije za 14 dana praenja ima 8,3% pacijenata sa risk skorom 2, 19,9% sa risk skorom 4, 40,9% sa risk skorom 6-7. Zakljueno je da 75% pacijenata (oni koji imaju TIMI risk skor tri i vie) ima benefit od invazivne u odnosu na konzervativnu strategiju, od enoksiparina u odnosu na heparin i od GP IIb/IIIa u odnosu na placebo u strategiji leenja. Terapija nestabilne angine pektoris podrazumeva: antiishemijske lekove, antitrombocitne lekove, antikoagulantne lekove, koronarnu revaskularizaciju I dugoronu prevenciju.

Strategija u leenju UA/NSTEMI Postoje dva pristupa u leenju UA/NSTEMI. Prvi predstavlja invazivnu strategiju (urgentnu ili ranu), koja podrazumeva rutinsku ranu koronarografiju i revaskularizaciju PCI ili CABG u zavisnosti od patoanatomskih promena na koronarnim krvnim sudovima. Konzervativna strategija podrazumeva medikamentozno leenje i stabilizaciju sa koronarografijom i revaskularizacijom jedino ako se registruje rekurentna ishemija u miru ili u toku neinvazivnih stres testova. U FRISC II studiji 2457 pacijenata sa UA/NSTEMI je podvrgnuto konzervativnom leenju ili odloenoj koronarografiji samo ako imaju refraktornu anginu uprkos maksimanoj antiishemijskoj terapiji ili pozitivan test optereenja naporom sa ST depresijom 0,3 mV u prva etiri dana. Samo 9% pacijenata je po tim kriterijumima podvrgnuto revaskularizaciji u prvih sedam dana. Posle est meseci rizik od smrti ili infarkta je znaajno smanjen u grupi sa invazivnom strategijom (9,4/12,1%) i odravao se posle godinu dana (2,2/3,9%). U TACTIS-TIMI 18 studiji pacijenti su primili aspirin, heparin i GP IIb/IIIa inhibitor tirofiban. Rana invazivna strategija (do 48 sati) je pokazala benefit kod pacijenata sa ST segment promenama (10% apsolutnog smanjenja rizika) i sa pozitivnim troponinom (39% smanjenja rizika). Najvei benefit od rane invazivne strategije imaju pacijenti sa indermedijarnim rizikom (3-4) i velikim rizikom (5-7) u TIMI risk skoru. ISAR-COOL studija je istraivala optimalno vreme za invazivnu strategiju (rana za 2 sata ili odloena za 4 dana). Slede i druge strudije na osnovu kojih se donosi preporuka o urgentnoj invazivnoj strategiji za pacijente sa UA/NSTEMI koji imaju refraktornu anginu, rekurentnu anginu uprkos maksimalnoj antianginalnoj terapiji i sa ST depresijom 2mm ili dubokim, negativnim T talasima, sa klinikim simptomima srane insuficijencije ili hemodinamske nestabilnosti, sa VT ili VF,a koja se realizuje za najvie 2 sata. Rana invazivna strategija se planira za pacijente sa umerenim do visokim rizikom za najvie 72 sata kod pacijenata sa povienim vrednostima troponina, sa evolutivnim promenama STsegmenta i T talasa (simptomatske ili neme ishemije) 0,5 mm, kod dijabetiara, hroninih bubrenih bolesnika, smanjene EF leve komore < 40%, predhodnog infarkta, predhodne PCI-do est meseci, predhodne CABG i kod rane postinfarktne angine. Rana konzervativna strategija se preporuuje pacijentima bez rekurentnog bola u grudima, bez znakova srane insuficijencije, bez promena u EKG-u (inicijalni i posle 6-12 sati), bez

poveanja troponina, sa I i II stepenom bola po CCS klasifikaciji. Pacijente sa klinikom slikom UA/NSTEMI koji su u grupi malog rizika za neeljeni koronarni dogaaj (infarkt, urgentna revaskularizacija, smrt) treba leiti aspirinom, klopidogrelom, UFH/LMWH, beta blokatorima i nitratima. Za pacijente sa visokim rizikom (pozitivan troponin, ST segment devijacija, TIMI risk skor > 3) uz konvencionalnu terapiju dodati GP IIb/IIIa i planirati ranu invazivnu strategiju.

2. METODOLOGIJA
U ispitivanje je ukljueno 107 pacijenata koji su u toku 2005-2006. hospitalizovani u Koronarnoj jednici ili na Kardiologiji Interne klinike KC Kragujevac sa dijagnozom nestabilna angina pektoris. Kriterijumi za postavljanje dijagnoze nestabilne angine bili su: bol u grudima, EKG evolutivnost uz referentne vrednosti CKMB i/ili troponina I (normalne vrednosti ili porast manji od 99 percentila, CV 5%). Svi dijagnostiki I terapijski postupci (laboratorijske analize, EKG zapis, EHO srca, ERGO test, koronarografija) raeni su u KC Kragujevac. Za statistiku obradu koriene su uobiajene statistike metode.

3. REZULTATI
U ispitivanoj grupi pacijenata sa nestabilnom anginom pectoris prosena starost je 64 godine (najmlai 37 a najstariji 83 godina). Mukog pola ja 65 pacijenata (60,7%) a enskog 42 (39,3%). Prosena duina hospitalizacije je bila izmeu 1112 dana. Najkrae vreme boravka je 1 a najdue 31 dan. 60 pacijenata (56,1%) je leeno u Koronarnoj jedinici (intenzivna nega, monitoring vitalnih parametara i EKG-a) a 47 (43,9%) na Kardiologiji. EKG evolutivnost nije zabeleena samo kod 11 pacijenata (10,3%). Elevaciju ST ima 17 pacijenata (15,9%), LBBB 3 (2,8%), ST depresiju 1 mm 12 (11,2%), ST depresiju 1-2 mm 20 (18,7%), ST depresiju > 2 mm 18 (16,8%) i negativan T talas 26 pacijenata (24,3%) to je statistiki znaajno. Negativan enzimski profil nekroze imalo je 83 pacijenata (77,6%), blago pozitivan TnI 13 (12,1%), blago pozitivan CKMB 5 (4,7%) I blago pozitivan TnI I CKMB 6 pacijenata (5,6%). Od faktora rizika za akutni koronarni dogaaj najea je hiperlipidemija-78 pacijenata (72,9%), zatim prisustvo koronarne bolesti meu lanovima porodice-53 (49,5%), puenje-40 (37,4%), dijabetes-34 (31,8%) a najrea je gojaznost-7 (6,5%). Predhodno je infarkt prelealo 38 pacijenata (35,5%), predhodno je PCI imalo 7 (6,5%), predhodnu CABG 14 (13,1%). Predhodno verifikovanu cerebrovaskularnu bolest je imalo 11

(10,3%) a perifernu vaskularnu bolest 8 (7,5%) pacijenata. U ispitivanoj grupi pacijenata sa nestabilnom anginom pectoris je odreivan TIMI RISK SKOR. Tabela 1 - TIMI RISK SKOR Broj Skor Procenat (%) pacijenata 0 1 0,9 1 10 9,3 2 22 20,6 3 24 22,4 4 27 25,2 5 17 15,9 6 5 4,7 7 1 0,9 33 pacijenata (30,8%) ima TIMI risk skor do 2, 68 pacijenata (63,5%) skor 3-5 i 6 pacijenata (5,6%) skor 6-7. odnosno 69,2% ima TIMI risk skor od 3-7. Na koronarografskom nalazu 3 pacijenta su imala bolest glavnog stabla, 21 pacijent (19,6%) je imao trosudovnu bolest, 7 (6,5%) dvosudovnu i 14 (13,1%) jednosudovnu bolest. Bez signifikantnih promena na krvnim sudovima je bilo 19 pacijenata (17,8%), mada endotelna disfunkcija nije iskljuena. Kod 43 pacijenta (40,2%) koronarografija nije raena. U prvih 14 dana od prezentacije nestabilne angine pectoris praeni su neeljeni dogaaji kao to su: smrtni ishod, infarkt miokarda ili rekurentni bol/ishemija. Najvie pacijenata-30 (28%) je imalo ponovljeni bol, 3 pacijenta (2,8%) su dobila infarkt a zabeleena su 3 smrtna ishoda.

4. DISKUSIJA
Po podacima Braunwalda i saradnika najea forma ACS kod ena je nestabilna angina pectoris, kod nas ee oboljevaju mukarci (60,7%), prosene starosti 65 godina. Bol u grudima se kliniki prezentuje kao produen anginozni kod 80% pacijenata (u naem ispitivanju 63,6%, dok 23,4% ima kreendopogoravajuu formu a 13,1% otar, probadajui bol). U Multicenter Chest Pain Study akutna ishemija je bila praena otrim, probadajuim bolom kod 22% pacijenata, pleuritinim bolom kod 13% pacijenata i palpitacijama kod 7% pacijenata. EKG evolutivnost je prisutna kod oko 50% pacijenata (kod nas je procenat EKG evolutivnosti u svim grupama vei jer se radi o hospitalizovanim pacijentima koji su ve strogo selektovani zbog malog broja bolnikih postelja i nedostatka centara za opservaciju bola u grudima). Kod 20-25% pacijenata se registruje ST depresija 1 mm (35,5% pacijenata u naoj grupi, od toga 16,8% sa

ST depresijom 2 mm u kojoj je smrtnost estostruko poveana). ST elevacija je zastupljena do 10% ( u naog grupi 15,9%. U literaturi se opisuje da 25% pacijenata ima ST depresiju < 0,05 (kod nas je to 11,2%, ne opisuje se jer se ne smatra znaajnom, iako se iz ove grupe takoe selektuju pacijenti sa buduim neeljenim dogaajima). 22,4% naih pacijenata ima nesignifikantno poveanje kardiospecifinih enzima (CKMB, TnI ili oba), a 12,1% blago povien troponin to predstavlja minimalnu nekrotinu leziju i po rezultatima TACTIS-TIMI 18 studije ti pacijenti mogu imati loiju dugoronu prognozu iako nemaju znaajne koronarografski verifikovane promene na koronarnim krvnim sudovima. Predhodnu kardiovaskularnu bolest (infarkt, cerebrovaskularni insult, periferna vaskularna bolest, perkutana koronarna intervencija ili premoavanje) ima oko 80% pacijenata to odgovara I naoj uestalosti-78,8%. U literaturi na koronarografiji 15% pacijenata nema signifikantne promene na krvnim sudovima (kod nas 17,8% ), ali 34% ima trosudovnu bolest (kod nas svega 19,6%), 28% dvosudovnu bolest(kod nas 6,5%), 26% jednosudovnu bolest (kod nas 13,1%)dok je bolest glavnog stabla zabeleena kod 5-10% (kod nas 2,8%, odnosno tri pacijenta koji su odmah operisani). Kod 40,2% pacijenata koronarografija nije raena, to zbog malog broja angiografskih sala i obuenosti osoblja u odnosu na ekspanziju akutne koronarne bolesti to zbog nepridravanja preporuka, neadekvatne organizacije, evidencije ili nedovoljne edukacije pacijenata), to odgovara podacima iz drugih, vie razvijenih centara. U CRUSADE registru iz 2003. godine 62% hospitalnih pacijenata je koronarografisano (od toga 37% je dobilo PCI a 11% CABG). Po rezultatima EHSACS registra iz 2002. od 10484 pacijenta 52% je koronarografisano (25,4% PCI I 5,4% CABG)

5.

ZAKLJUAK

Kvalitet u leenju pacijenata sa nestabilnom anginom pectoris ogleda se u ranoj stratifikaciji pacijenata sa visokim rizikom za neeljeni koronarni dogaaj radi sprovoenja rane invazivne (primarna PCI) ili agresivne konzervativne strategije u leenju (intenzivna antitrombotika terapija). To znai formiranje veeg broja centara za bol u grudima (chest pain unit), informisanost zdravstvenih radnika ali i pacijenata o karakteristikama neokluzivne lezije (produeni bol u miru, minimalne promene u EKG-u i enzimskom profilu a znaajne posledice u dugoronoj prognozi). To znai i borbu za smanjenje faktora rizika, posebno u visokorizinim grupama kao i za sprovoenje urgentne/rane perkutane koronarne intervencije. Kvalitet u leenju pacijenata sa

nestabilnom anginom podrazumeva upornost i viziju zdravijeg ivota

znanje,

LITERATURA
[1] Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al: ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina an non-ST-segment elevation myocardial infarction-2002: Summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Commitee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 2002; 106:1893. [2] Hamm CW, Braunwald E: A classification of unstable angina-Revisited. Circulation 2000; 102:118. [3] Scirica BM, Cannon CP, McCabe CH, et al, for the Thrombolysis In Myocardial Ishaemia III Registry Investigators: Prognosis in the Thrombolysis in Myocardial Ishaemia III registry according to the Braunwald unstable angina pectoris classification. Am. J Cardiol 2002; 90:821. [4] Hochman JS, McCabe CH, Stone PH, et al, for the TIMI Investigators: Outcome and profile of women and men presenting with acute coronary syndromes: A report from TIMI IIIB. J Am Coll Cardiol 1997; 30:141. [5] Khot UN, Khot MB, Bajzer CT, et al: Prevalence of conventional risk factors in patients with coronary heart disease. JAMA 2003; 290:898-904. [6] Cannon CP, Weintraub WS, Demopolus LA, et al: Comparasion of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879. [7] The Platelet Receptor Inhibition for Ishaemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISMPLUS) Trial Investigators: Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 338: 1488. [8] Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al. for the TIMI III Registry ECG Ancillary Study Investigators: The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 133. [9] Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E. Acute coronary syndrome without ST elevation:

Implementation of new guidelines. Lancet 2001; 358: 1533-1538. [10] Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindeboom W, et al. Recurrent ishaemia during continuous multilead ST-segment monitoring indetifies patients with acute coronary syndromes at high risk of adverse cardiac events, meta analysis of three studies involving 995 patients. Eur Heart J 2001; 22: 1997. [11] Goodman SG, Fitchett D, Armstrong PW, et al. Randomized evaluation of the safety and efficacy of enoxaparin versus unfractionated heparin in high-risk patients with non-STsegment elevation acute coronary syndromes receiving the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor eptifibatide. Circulation 2003; 107: 238. [12] Christian W, Hamm CW. Cardiac Biomarkers for Rapid Evaluation of Chest Pain. Circulation 2001; 104: 1454-1456. [13] Antman ME. Decision Making With Cardiac Troponin Tests. N Engl J Med 2002; Vol 346, No 26, 2079-2082. [14] Dokainish H, Pillai M, Murphy S, et al: Prognostic implications of elevated troponin in patients with suspected acute coronary syndromes but no epicardial coronary disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45:19-24. [15] Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R. Its time for a change to a troponin standard. Circulation 2000; 102: 1216-1220. [16] Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al: The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: Results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J Am Coll Cardiol 1997; 30:133-140. [17] Scirica BM, Moliterno DJ, Every NR, et al. and the GUARANTEE Investigators: Racial differences in the management of unstable angina: Results from the GUARANTEE Registry. Am Heart J 1999; 138: 1065. [18] Cannon CP, Weintraub WS, Demepoulos LA, et al. Comparasion od early invasive at conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879. [19] De Servi S, Arbustini E, Marsico F, et al. Correlation between clinical and morphologic findings in unstable angina. Am J Cardiol 1996; 77: 128. [20] Kennon S, Price CP, Mills PG, et al. The central role of platelet activation in determining the severity of acute coronary syndromes. Heart 2003; 89: 1253. [21] Scirica BM, Cannon CP, McCabe CH, et al. for the Thrombolysis In Myocardial Ischemia III Registry Investigatoris: Prognosis in the

Thrombolysis in MyocardialIschemia III Registry according to the Brunwald unstable abgina pectoris classification. Am J Cardiol 2002; 90: 821. [22] Peterson ED, Pollack CV Jr, Roe MT et al. Early use of glycol myocard of protein IIb/IIIa inhibitors in non-ST-elevation acute myocardial infarction: Observations from the National Registry of Myocardial Infarction 4. J Am Coll Cardiol 2003; 42-45. [23] Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindeboom W, et al. Reccurent ishaemia during continuous multilead ST-segment monitoring identifies patients with acute coronary syndromes at high risk of adverse cardiac events; metaanalysis of three studies involving 995 patients. Eur Heart J 2001; 22: [24] Bassan R, Scofano M, Gamarske R. et al. Chest pain in the Emergency room. Importance of a systematic approach. Arq Bras Cardiol, 2000; volume 74, 22-29. [25] Lindahl, James, Johnston et al. Sensitivity off TnI. Eur Heart J 2009; 19. [26] D. Tadic, V. Cvjetkovic, D. Milovanovic, Determining and Monitoring of the Therapy Procedures by Application of the Artifical Intelligence Methods Relevant for Acquiring of the Quality Excellence in the Processes of the Medical Treatment, International Journal for Quality Research, No. 3, [27] D. Rajkovic, M. Aleksic, Corporative Motives on Implementation of Integrated Management Systems (IMS), International Journal for Quality Research, No. 3, [28] A. Vujovic, Z. Krivokapic, Forecasting And Analysis Of Trends In Area of Quality Management System, International Journal For Quality Research, No. 4.