Nama Alamat Umur Pekerjaan

Skala jette

: : : :

no aktivitas 1 jongkok ke berdiri 2 naik turun tangga 3 jalan 6 meter

T1

nyeri T2 T3

T4

T1

kesulitan T2 T3 T4

ketergantungan T1 T2 T3 T4

Keterangan : 1. Penilaian nyeri Nilai 1 = tidak nyeri Nilai 2 = nyeri ringan Nilai 3 = nyeri sedang Nilai 4 = nyeri berat 2. Penilaian kesulitan Nilai 1 = mudah Nilai 2 = agak mudah Nilai 3 = tidak mudah Nilai 4 = agak sulit Nilai 5= sangat sulit 3. Penilaian ketergantunga Nilai 1 = tanpa bantuan Nilai 2 = butuh bantuan Nilai 3 = butuh bantuan orang lain Nilai 4 = butuh bantuan orang lain dan alat Nilai 5 = tidak dapat melakukan