Panevropski Univerzitet APEIRON

Njega zaraznih bolesnika i infektivne bolesti

Doc. dr Branislav Mihajlovi

Specifini imunitet se sastoji od c e l u l a r n o g i h u m o r a l n o g imuniteta koji se meusobno dopunjuju.

C e l u l a r n i imunitet se zasniva na T-limfocitima. Da bi T-limfociti mogli da sudjeluju u mehanizmu celularne odbrane, prvo treba da se senzibiliraju antigenom preko makrofaga, pa kada ponovo dou u dodir sa istim antigenom, oslobaaju enzime, limfokine, koji igraju vanu ulogu u daljem imunom procesu. Preko limfokina kao medijatora T-limfociti mogu djelovati na uzronike u stanici, na samu stanicu i na B-limfocite.

H u m o r a l n i i m u n i t e t se zasniva na stvaranju specifinih antitijela koja se nazivaju imunoglobulini. Imunoglobulini su bjelanevine koje sintetiziraju plazma-stanice. Plazma-stanice nastaju iz B-limfocita nakon njihove stimulacije antigenom ili antigenskom determinantom posredstvom polinukleara ili makrofaga.

Ova antitijela se veu samo na odgovarajue antigene koji su inducirali njihovo stvaranje i na taj nain ih neutraliziraju. Spajanjem antigena i antitijela nastaje imuni kompleks koji podlijee fagocitozi od retikuloendotelijalnog sistema. Imunoglobulini su bjelanevine ivotinjskog porijekla koje su obdarene poznatom aktivnou antitijela. Nalaze se u plazmi, cerebrospinalnom likvoru, mlijeku, pljuvaki, limfnim lijezdama, slezeni i mokrai. Zadatak im je da neutraliu antigene koje dospijevaju u organizam i koji stimuliu njihovo stvaranje.

Specifina odbrana-trea linija odbrane organizma Imunoloka reakcija ima za cilj da stvori: dovoljne koliine imunoglobulina-antitijela koja fiksiraju za sebe stranu materiju ili njene fragmente, koje e kasnije ponuditina gutanje makrofagnim elijama (elijama retikuloentotelijalnog sistema-RES), dovoljan broj senzibiliziranih limfocita imunoloke memorije, iji e dalji zadaci biti da kod novih susreta sa takvim istim strukturama(antigenima) bre i izdanije reaguju u odbrambenoj reakciji tree linije odbrane.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Specifina odbrana organizma-imunitet

Prirodni zadatak: ouvati svoje-unititi strano! Taj zadatak obavljaju razliite vrste elijaubica nakon prethodnih instrukcija koje pomou biohemijskih signala (citokina) dobijaju od drugih elija imunog sistema. Osnovni atributi imuniteta su: specifinost i memorija.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Memorija je obezbijeena starim-malim limfocitima populacija B i T koji preivljuju nakon prvog susreta sa nekom stranom materijom i koji u ponovnom susretu sa istom materijom pod djelovanjem toga antigena i citokinskih signala vrlo brzo proliferiraju ( bivaju umnoeni) uvijek sa istim osobinama- prijemnicima ili receptorima za ve upoznat antigen. Tu obnovljenu populaciju limfocita nazivamo klon.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Pored uklanjanja stranih supstancija imuni sistem ima prirodni zadatak da uklanja i sve tragove odumrlih elija iz vlastitog organizma i elija koje su patoloki izmijenjene t.j.vlastitih malignih elija. Postoje miljenja da u prosjeku svaka vrsta naih elija, od roenja do smrti, prilikom svog umnoavanja daje oko 10% maligno izmijenjenih potomaka, a koje organizam isti pomou imunog sistema.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Vodee uloge u imunim reakcijama imaju sistemi:

B limfocita, koji se naziva humoralnim imunitetom (od lat. humor-tenost), T elijski sistem-koji se naziva celularnim imunitetom (od lat.cellula-elija )i HLA (od eng. human leucocyte antigens) sistem koji je poznat i kao sistem MHC (od engl. main hystocompatibility complex) , glavni sistem histokompatibilnosti, tj. sistem koji obezbjeuje tkivnu podudarnost.
MHC sistem je genetski diktiran i nije promjenljiv.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Humoralni imunitet odlikuje se produkcijom imunoglobulina, koje nazivamo i antitijelima. Antitijela stvaraju limfociti tipa B koji nastaju iz zametne loze svih krvnih elija iz kotane sri i koji doivljavaju potrebne transformacije sazrijevanjem u kotanoj sri. Zreli B limfociti dolaze u krvotok a iz njega u meutkivne prostore i tu se ponaaju kao straa spremna da svakog asa reaguje protiv strane materije.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Dozrijevanje ove populacije limfocita kod ptica odvija u jednom vreastom organu uz crijeva, a poto se vrea (kesa) na latinskom zove bursa (t.zv.Bursa Fabricii-kod ptica) to je po poetnom slovu B nazvana itava populacija, B limfociti. Ovoga organa nema u sisara, znai ni u ovjeka, jer je kod viih organizama i taj sistem usavreniji, ali je ime ostalo.
Panevropski Univerzitet APEIRON

B limfociti na svojim povrinama imaju dvije vrste receptora: imunoglobuline tipa D (delta) i imunoglobulinima sline proteinske molekule iz MHC klasa. Ovi receptori sa dosta specifinosti prepoznaju u kontaktu sve to je strano i nefizioloko i nakon vezivanja sa takvim supstancijama signaliziraju unutranjosti B limfocita potrebu da se oni brzo dijele u nove elijske loze-klonove .
Panevropski Univerzitet APEIRON

Novi B limfociti jednim dijelom doivljuju tzv. blastnu transformaciju, odn. neku vrstu podmlaivanja primajui morfoloki i funkcionalno izgled nedozrelih B limfocita, koje nazivamo plazmaciti ili plazma elije.

Nove plazma elije su sposobne da produkuju imunoglobuline, etvorolanane proteinske lance, koji su jednim dijelom uzajamno spojeni a drugim-kraim dijelom rastavljeni, pa nalikuju slovu Y. Granati dio je sposoban da se vee za materije koje su podraile predake B limfocite.

Novostvoreni imunoglobulini imaju veoma visoku specifinost usmjerenu samo protiv onih antigena koji su prethodno podraili roditeljske B limfocite. Svaka strana, ili vlastita ali izmijenjena materija, koja se nae u organizmu a sposobna je da izazove imunoloku odbrambenu reakciju naziva se antigenom. Tu ne spadaju materije koje unosimo hranom i koje se u krajnje razgraenom obliku pojavljuju u krvi.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Imunoglobulini su graeni od po dva para lanaca polipeptida (proteina): jedan par je sredinje poloen i dui je od drugog. Takve molekule se nazivaju teki lanci. Sa vanjske strane poloeni su paralelni i neto krai polipeptidni lanci, nazvani laki lanci. I teki i laki lanci na jednom kraju koji je ravasto podijeljen zajedniki se zavavaju. Svi lanci su na nekoliko mjesta uzajamno povezani disulfidnim vezama- S-S mostovima.
Panevropski Univerzitet APEIRON

itava sloena molekula je slina stilizovanom slovu Y pri emu su dijelovi krakova toga ipsilona zadueni da se veu za antigene, a jednostruki krak da se vee za povrine fagocitnih elija, i to uglavnom makrofaga.

Makrofazi imaju na povrinama takoe razliite receptore, meu njima i sistem hvataljki MHC tipa za koje se hvataju ve povezani kompleksi antigena (Ag) i imunoglobulina (Ig), nakon ega se odvija njihova ingestija (gutanje) u fagocite.

Imunoglobulini su suvie mali da bi na takav nain stvarali komplekse i sa bakterijama, ve se sa svih strana kae za njih svojim raljastim dijelovima (t.zv.Fab fragmentima), a jednostruke dijelove (zvane Fc fragmenti) koriste za kaenje na makrofage.

Takvo oblaganje velikih elija kao to su bakterije ili paraziti nazivamo opsonizacijom.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Imunoglobulini, svi od reda, imaju vei dio strukture koji je uzajamno identian u pogledu redoslijeda aminokiselina (AK) od kojih su graeni, ali ipak razlike postoje na svim dijelovima lanaca, kako u rasporedu pojedinih aminokiselina, tako i u duini lanaca, mada su morfoloki vrlo slini.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Dio imunoglobulina koji je raljast je onaj dio koji je najvarijabilniji u pogledu redoslijeda aminokiselina to mu daje sposobnost da se izvija i oblikuje prema fizikim oblicima (!) razliitih antigena (hipervarijabilna regija). Taj dio molekule se zove Fab-fragment (od eng.Fragment antigen binding).

Panevropski Univerzitet APEIRON

U zavisnosti od navedenih razlika imunoglobuline dijelimo na 5 klasa koje su nekada oznaavane grkim slovima alfa, mi, epsilon, gama i delta a sada se obiljeavaju latiniki :A,M,E,G i D. Laki lanci imaju samo dvije strukturne varijante, grki oznaene kao kapa i lambda ili kao K i L. Jedan imunoglobulin, bilo koje od navedenih 5 klasa ,moe u sebi imati ili samo par kapa, ili samo par lambda lanaca,obje ne.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Najjednostavnije graen, ali najvie prilagodljiv, trajan i najsposobniji za odravanje specifinosti reakcije jeste imunoglobulin G. On je prototip Ig za sve opise. Monomeran je (jednostruk); molekula ne moe da se vee sa sebi slinom IgG ili nekom drugom Ig molekulom, ali se javlja u 4 izoformne varijante.

Panevropski Univerzitet APEIRON

IgG se nakon antigenskog podraaja sintetizira nekoliko dana nakon pojave IgM, ali njegove koncentracije u krvi, likvoru i drugim tjelesnim tenostima ostaju trajno poviene do granice efikasnosti. Njegov Fab fragment je meu svim Ig najpilagodljiviji oblicima antigena pa kaemo da on ima najvei stepen specifinosti. Koncentracije u krvi su mu daleko vie od koncentracija ostalih Ig, pa ga skupa sa senzibiliziranim limfocitima imunske memorije, smatramo osnovnim uvarem trajne imunosti.
Panevropski Univerzitet APEIRON

IgM je najvei imunoglobulin. Njega sainjava 5 identinih etvorostrukih Ig lanaca, vezanih Fc krajevima (donji krak ipsilona!) jednim proteinom zvanim vezni ili J lanac (od engl. Join chain). Raspored tih 5 Ig molekula u ovoj cjelini lii na petokraku zvijezdu iji su vanjski kraci raljasto podijeljeni a svaki krak ralji moe da vee po jedan antigen. Teorijski, to znai da IgM moe da ima 10 veznih mjesta za Ag i stoga je on najaktivniji u prvim danima imunskog reagovanja. Nevolja je u tome to su ta vezna mjesta na Fab fragmentima manje specifina, tj.manje probirljiva, za razne Ag, pa je njihova trajna uloga manje efikasna nego u IgG.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Imunoglobulin A sline je osnovne strukture. Kod njega postoji povezanost uglavnom samo dva osnovna kompleksa tekih i lakih lanaca i stoga kaemo da je on dimeran (dvostruk,a samo nekad trostruk

Panevropski Univerzitet APEIRON

Osim u krvi i tjelesnim tenostima on se, za razliku od ostalih imunoglobulina, lako moe nai u veim koncentracijama i u vanjskim sekretima kao to je mlijeko majke, pljuvaka, suze, alveolarna tenost u pluima, na svim povrinama mukoza i sl. On se dijelom, pomou t.zv. M elija, transportuje kroz epitel iz cirkulacije na povrine mukoza, a dijelom se stvara lokalno, od plazma elija rasporeenih u subepitelnom prostoru. On je glavna zatita sluzokoa uopte a posebno sluzokoa digestivniog trakta djece na podoju.

Imunoglobulin E izgleda da ima neto dui niz aminokiselina u svojim tekim lancima. On je jednostruk (monomeran) i nalazi se u krvi u niim koncentracijama od ostalih opisanih imunoglobulina. Njegova uloga vezana je za tok alergijskih reakcija t.j.reakcija preosjetljivosti, kada mu koncentracija naglo raste. Ipak, detalji njegovih ostalih funkcija nisu dovoljno jasni. Poznato je da porast koncentracije IgE u toku alergijske senzibilizacije ide uporedo sa porastom broja eozinofilnih leukocita u krvi i u meuelijskim prostorima.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Izgleda da je njegova osnovna uloga u pobuivanju funkcionalne aktivnosti eozinofila koji se, u sluajevima parazitske infestacije, nakupljaju oko parazita u kojeg direktno uprskavaju proteolitike enzime iz svojih eozinofilnih granula (eozinofilno-neto to se boji u crveno bojom eozin).
Stoga moemo da pretpostavimo da je osnovna uloga IgE da, skupa sa eozinofilima, vodi borbu protiv parazita, to je u filogenetskom pogledu razumljivo.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Imunoglobulin D se u krvi susree u iznimno niskim koncentracijama. Poznato je samo da je on strukturno vrlo slian ranoj molekuli IgM i da je obilno rasporeen kao neki vlaknasti pokrov po povrinama B limfocita (na T limfocitima ga nema). Smatra se da on igra glavnu ulogu u prenoenju signala o postojanju antigena protiv kojeg e novi B limfociti, nakon blastne transformacije u plazmacite, stvarati odgovarajue imunoglobuline. Znai, on bi skupa sa molekulama sistema MHC imao ulogu primaoca i prenosioca signala iz okoline u unutranjost B limfocita.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Celularni imunitet - sistem T limfocita

T ilimfociti su druga vana limfocitna populacija koja podstie, kontrolie i odrava imunske reakcije. Limfociti klase T nastaju takoe u kostnoj sri iz zajednikih zaetnih (stemm) elija kao i drugi celularni elementi krvi. Djelimino diferencirani predhodnioci T loze prelaze iz kostne sri u cirkulaciju i nakupljaju se u grudnoj lijezdi-timusu u kome nastavljaju dalje dozrijevanje.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Po nazivu timus dobili su i oznaku T. Dovrenje sazrijevanja konano se odvija u tzv. zonama zavisnim od timusa (timus ovisne zone) u limfoidnim organima, slezini i limfnim vorovima. Nakon toga zreli T limfociti pojavljuju se u cirkulaciji a potom, po potrebi, u svim dijelovima organizma.

T limfociti se uzajamno razlikuju po molekulama bjelanevina koje nose na svojim povrinama i koje takodjer slue kao receptori intercelularnih signala. Ove receptorske molekule nazivaju se CD molekule,markeri

Panevropski Univerzitet APEIRON

T limfociti koji nose CD 4 markere imaju viestruke uloge i predstavljaju centralne elije imunskog sistema uopte. Oni se nazivaju pomoniki ilizaetniki (od engl.helper , inducer) T limfociti jer imaju sposobnolst produkcije limfokina, proteinskih signala koji: stimuliu na sazrijevanje B limfocite, zaustavljaju umnoavanje klonova B limfocita,

Panevropski Univerzitet APEIRON

Komanduju plazmacitima produkciju imunoglobulina i obustavljauju istu kada je to potrebno, utiu na ubrzanje ili usporavanje migracije makrofaga ,a izgleda,i polimorfonuklearnih leukocita, induciraju produkciju drugih citokina u monocitima i koe istu, daju inicijalne signale t.zv elijama ubicamada djeluju citolitiki protiv vlastitih, virusima zaraenih, elija , induciraju citolitike uinke protiv tumorozno izmijenjenih elija i t.d.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Druga subpopulacija T limfocita ima na povrinama markere iz klase CD 8. Moda bi se moglo rei da CD sistem markera uopte ima zadatak da sortira mlade elije u odgovarajua tkiva i organe jo u toku embriogeneze.
Panevropski Univerzitet APEIRON

CD 8 limfociti imaju dvije vrste uloga u imunosti i to : kada prime signale od CD 4 oni zaustavljaju imunske reakcije, pa se stoga zovu i T supresorske elije i imaju sposobnost da putem svojih receptora prepoznaju vlastite elije koje su zaraene virusima odnosno drugim intraelijskim parazitima, te da ih enzimatski liziraju-ubiju. Stoga se nazivaju i citotoksini T limfocitiodn. T limfociti-ubice.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Oni iste tijelo od zaraenih vlastitih elija onda kada to ne moe da uradi sistem imunoglobulina i komplementa.

Signalni proteini koje proizvode limfociti zajednikim imenom nazivaju se interleukini. Ulogu citotoksinih limfocita ubica imaju jo i barem 2 populacije elija koje morfoloki nalikuju limfocitima (a to nisu?). To su K elije (killer-ubica) i NK (natural killer, prirodne ubice),mada se u najnovije vrijeme govori samo o NK elijama,zvanim jo iveliki granulirani limfociti.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Ovim kratkim pregledom predstavljena je trea linija odbrane,koja je mnogo sloenija i sinhronizovanija od prve 2 linije. Nakon prodora mikroorganizama u tijelo domaina u toku vremena koje nazivamo periodom inkubacije dogaaju se brojne imunoloke reakcije (imunoloko obiljeavanje) koje se u brojnim sluajevima nastavlja indukcijom upalnog procesa. Naravno imunoloki odgovor je ubrzan i stimulisan tokom upale i ta dva fenomena su nerazdvojna.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Akutna: hronina bolest

Akutna bolest brzo nastaje, krae traje (na prim. do 2 mjeseca). Hronina bolest obino nastaje postepeno,esto neopaeno a nekad kao nastavak akutne bolesti (nakon 5-6 mjesci od akunog oboljevanja), traje dugo, esto doivotno.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Subakutna bolest nalazi se izmeu prethodna dva ekstrema.

Obino se uzima za upalne ili zarazne bolesti da je subakutna bolest ona bolest koja traje due od 2 a krae od 6 mjeseci .

Panevropski Univerzitet APEIRON

Zarazne: nezarazne bolesti

Sve zarazne bolesti jesu infektivne, a sve infektivne bolesti nisu zarazne. (kontakti, vazduh, hrana, voda, zemljite, krv, izluenive i t.d.). Zarazne su one infektivne bolesti koje imaju otvoren lanac irenja. Infektivne bolesti koje imaju zatvoren epidemioloki lanac irenja (infekcije srca, bubrega, ui, zglobova i sl.) nisu zarazne jer, pod uobiajenim uslovima ne mogu biti prenoene na druge osobe.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Zarazne i infektivne bolesti, generalno, mogu biti: akutne (grip, variele, tifus); subakutne (neki oblici hepatitisa, upale sinusa) hronine (HIV, TBC, hepatitisi B,D,C, lepra-guba). Nezarazne bolesti odnosno neinfektivne bolesti koje se masovno javljaju takoe mogu biti akutne, subakutne i hronine.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Teina bolesti
Blage i atipine zarazne bolesti dijagnostiki esto ostaju neprepoznate, jer se bolesnici ili uopte ne javljaju ljekaru ili ih ljekar ne moe prepoznati zbog manjka tipinih simptoma. Poto takve bolesti imaju otvoren epidemioloki lanac irenja, one su epidemiloki veoma znaajne, jer se nesmetano mogu iriti i na kraju izazvati epidemije.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Teke zarazne bolesti se obino dijagnostiki lake prepoznaju i registruju, te se prijavljuju i protiv njih se preduzimaju adekvatne sanitarno-epidemioloke mjere. Bolesnici od takvih oblika bolesti su obino izolovani, bilo u kui,bilo u bolnici. Takvim licima je smanjena mogunost kretanja ili onemoguena komunikacija sa okolinom. Zato su takve bolesti epidemioloki manje opasne.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Imunitet Kod veine bolesti stvaraju se antitijela za odreeni antigen, imuni odgovor Prema mehanizmu nastanka imunitet dijelimo: uroeni i steeni, prirodni i vjetaki

Uroeni imunitet postoji u novoroeneta i dojeneta kao posljedica razmjene sastojaka krvi sa majkom preko placente Prirodno steeni imunitet je specifian i titi samo od infekcije nastale istim tipom uzronika Dizenterija ostavlja imunitet samo na taj tip igela

Vjetaki imunitet:

Aktivni i pasivni Aktivni imunitet postie se imunizacijom, unoenjem vakcinalnih antigena koje izazivaju pojavu specifinih antitjela Potrebno je viekratno davanje vakcina da bi se odrao visok nivo antitjela u cirkulaciji

Pasivni imunitet je stanje u kojem organizam preko imunih seruma, gamaglobulina, preko krvi, dobija gotova antitijela protiv neke bolesti Primjenjuje se u situacijama kad je potrebna hitna zatita od neke bolesti (ugriz bijesne ivotinje)

Pasivno steena imunost znai unoenje tuih i gotovih antitjela, te ona titi odmah Zatita traje kratko Aktivno steena imunost: Davanje vakcine potie razvoj vlastitih antitjela i zatita traje due, ali ne nastupa odmah

Cijepljenje
Cijepljenje (kalemljenje, vakcinacija ili imunizacija) je namjerno unoenje antigena mikroorganizama u organizam ovjeka da bi se u njemu postiglo stvaranje antitijela i senzibilisanih limfocita imunoloke memorije. Izraz vakcina potie iz italijanskog la vacca-krava, jer je prva vakcina protiv velikih boginja proizvedena od virusa kravljih boginja (vaccinia) koji je antigenski slian originalnom virusu variole (Variola vera s.variola maior et minor).

Panevropski Univerzitet APEIRON

Aktivni imunitet podrazumijeva nastanak vlastitog imunog odgovora osjetljivog domaina nakon izlaganja specifinom antigenu prirodnim ili vjetakim putem. Aktivna imunoprofilaksa je postupak kojim se organizam potie da sam razvije specifinu odbranu od odredene infektivne bolesti primjenom cjepiva ili vakcina.

Antigen iz cjepiva predstavlja ivi, ali oslabljen (atenuiran), ili mrtvi ali antigenski kompletan mikroorganizam ili oslabljen toksin (anatoksin) mikroba. Da bi se izbjegle neeljene usputne reakcije ili revitalizacija mikroba danas se u brojna cjepiva, kao isti antigen, unose antigeni dobijeni genetskim inenjeringom (tzv. rekombinantne vakcine). Ako se primjenjuje mrtva vakcina uz nju se, kao stimulans imunolokog izazivanja, daje i adjuvans, pomona suspstanca, koja podstie antigeninost (izazovno svojstvo) unijetog antigena. Za tu svhu najee se koriste jedinjenja aluminija.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Anatoksin je obino toplotom ili hemijski izmijenjen toksin bakterija koje prave toksine kao to je toksin difterije ili tetanusa. Tretman toplotom ili na drugi nain dovodi do hemijske promjene u toksinu (denaturacija) pri emu se mora ouvati antigeninost, ali se gubi toksinost. Takva vakcinalna supstancija zove se anatoksin ili toksoid.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Poeljno je da vakcina ima to vie od navedenih karakteristika: -da podstie produkciju humoralnog, celularnog i lokalnog imunog odgovora koji je slian onom nastalom nakon prirodne infekcije, i to, po mogunosti, nakon aplikacije samo jedne doze vakcine -da daje dugotrajan, po mogunosti, doivotni imunitet

-da daje minimalne postvakcinalne reakcije i komplikacije -da ne utie znaajno na imuni odgovor pri simultanoj aplikaciji druge vakcine -da se jednostavno primjenjuje -da ne zahtijeva posebno skladitenje u hladnom lancu - da je jeftina - dostupna svima kojima je potrebna

Prema svojoj prirodi, vakcine se dijele: ive vakcine, koje sadre uzronike koji su atenuirani, sposobni za razmnoavanje, ali oslabljeni u pogledu svoje patogenosti mrtve vakcine, s usmrenim uzronicima

mrtve vakcine koje sadre samo dijelove uzronika antitoksine vakcine, koje stvaraju imunitet samo protiv toksina uzronika vakcine dobijene genetskim ininjeringom

Naini cijepljenja
Mogue je: davanje pojedinanog cjepiva (monovalentna vakcina ili monovakcina) ili cjepiva protiv vie zaraznih bolesti sainjenog mijeanjem, uzajamno podnoljivih (kompatibilnih) antigena razliitih uzronika zaraznih bolesti.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Daju se vakcine: sa dvije vrste antigena (bivalentne), sa tri vrste antigena (trovalentne) i sa pet vrsta antigena(pentavalentne vakcine). Nastoji se da se u jednoj dozi, kad je to mogue, kombinuje vie antigenskih determinanti. Mogue je i simultano cijepljenje i tada se istovremeno daje vie pojedinanih vakcina.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Mijeane vakcine daju se protiv: difterije i tetanusa (DiTe), difterije, tetanusa i velikog kalja (pertusisa) (DiTePer), trbunog tifusa i tetanusa (TeTy), trbunog tifusa, paratifusa A i B i tetanusa (TeTyAB), djeije paralize, sainjene od sva tri tipa virusa (oralna poliovakcina III , OPV III).

Panevropski Univerzitet APEIRON

Simultana vakcinacija... ...provodi se istovremeno protiv trbunig tifusa i djeije paralize (Ty-polio 3), difterije, tetanusa i djeije paralize (DiTe-polio 3), difterije,tetanusa,pertusisa i djeije paralize (DiTePer i polio 3), kolere i ute groznice, bjesnila i tetanusa (rabivac i AnaTe), morbila (ospica, krzamaka), rubeole i zaunjaka (parotitis ili mumpsa) (MMR,MRP).

Panevropski Univerzitet APEIRON

Ostale monovakcine koje se koriste u naoj zemlji:

Protiv gripa (1 plus 1), Bjesnila (rabies) (2 plus 1 plus 1), AnaTe, 2 puta u 2 mjeseca, hepatitisa B (nultog, i sedmog dana te nakon 6 mjes.), Hepatitisa A, protiv hemofilusa influence tipa b (HI b), protiv Neisseriae meningitidis (meningokoka), serotipovi A i C, protiv Neis.meningitidis tip A, protiv tuberkuloze (BCG-Bacille Calmett Guerin), Kolere i Panevropski Univerzitet APEIRON ute groznice.

ive vakcine Velika veina ivih vakcina su atenuirani virusi. Izuzetak je Bacillus Calmette Guerin (BCG), koji je iva bakterija i koristi se kao vakcina protiv tuberkuloze. Za pripremu ovih vakcina virusi se razmnoavaju na kulturama odreenih tipova elija.

Tokom tzv. selekcionih pasaa, oni postepeno gube svoja patogena, a zadravaju imunogena svojstva. Prednost ovih vakcina je u tome to najpriblinije imitiraju prirodnu infekciju i svojim brojnim antigenima stvaraju dugotrajnu, ponekad doivotnu zatitu. Glavni nedostatak ivih vakcina je potencijalna opasnost od mutacije virusa u divlji" virulentni soj (npr. oralna polio vakcina).

Vakcine protiv morbila, mumpsa i rubeole su atenuirani virusi i primjenjuju se supkutanim putem. U upotrebi su kao pojedinani ili ee kao grupna MMR (MRP) vakcina. Oralna polio vakcina (OPV) sadri atenuisane viruse poliomijelitisa tipa I, II i III i primjenjuje se oralno.

Vakcina protiv ute groznice je atenuisani virus, primjenjuje se supkutano, a varicela zoster vakcina (VZV) je atenuirani Oka soj i primjenjuje se takoer supkutano.

Mrtve vakcine pripremaju se tako to se najprije kultiviraju mikroorganizmi, a zatim inaktiviraju toplotom, ultrazvukom ili hemijskim sredstvima. Prednosti mrtvih vakcina su to ne mogu povratiti virulentnost i to su stabilnije (otpornije na viu temperaturu). Vakcina protiv velikoga kalja u klasinom obliku je inaktivirana Bordetella pertusis

Mrtve vakcine koje sadre samo dijelove uzronika Purificirani proteini ili polisaharidi su dijelovi uzronika koji se dobijaju hemijskom separacijom od matinog uzronika, a zadravaju snana antigenska svojstva. Vakcine koje sadre bakterijske polisaharide su meningokokna A; C; Y i W135 vakcina

Antitoksine vakcine Kod nekih bolesti vano je sprijeiti djelovanje patogenih toksina, te su za njihovu prevenciju pripremljene vakcine koje indukuju iskljuivo antitoksini imunitet. Pri njihovoj proizvodnji, toksini bakterija bivaju modifikovani i inaktivirani hemijskim putem (djelovanjem formaldehida), tako da izgube toksinost, a zadre imunogena svojstva. Takve su vakcine protiv tetanusa i difterije. Primjenjuju se intramuskularnim putem.

Vakcine dobijene genetskim ininjeringom

Ovo predstavlja poseban tip mrtvih vakcina. Takva je vakcina protiv hepatitisa B. Kako za sada nije mogue razmnoavanje ovog virusa u elijskim kulturama, polo je za rukom da se, uz pomo genetskih metoda, izdvoji isti HBs antigen. Potom je konstruisan jedan bakterijski gen od odreenog segmenta virusne DNA i bakterije E. Coli, koji je potom prenijet na elije pekarskoga kvasca radi produkcije vakcine. Oslobaanje eljenih vakcinalnih antigena postie se razaranjem elije kvasca.

Ostali sastojci vakcine Osim antigena (uzronika ili dijelova uzronika), vakcine sadre i druge sastojke. To su: -otapalo, najee sterilna voda, fizioloka otopina ili sloena otopina koja sadri male koliine supstancija iz proizvodnog medija (npr. serumski protein, antigen jaja, antigen kulture elija i si.)

konzervans, koristi se kad postoji rizik od vanjske kontaminacije vakcine, obino kod viedoznih pakovanja vakcine stabilizatori koji dugo odravaju vakcinu u integralnom stanju (kao to su laktoza sorbitol, sorbitol - elatina) antibiotici su est sastavni dio vakcina (posebno virusnih), koji u procesu proizvodnje suprimiraju rast bilo kakvih neeljenih kontaminanata.

U tu svrhu primjenjuju se antibiotici na koje su alergijske reakcije rijetkost (neomicin) -adjuvansi - pomoni sastojci kojima se poveava imunogenost nekih neivih vakcina

Obavezne vakcinacije
1. Protiv: difterije, tetanusa, pertusisa, hemofilus influence, poliomijelitisa, rubeole, morbila, zaunjaka i tuberkuloze, za svu djecu, po kalendaru vakcinacije.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Opte napomene o imunizaciji

Imunizacija nekom vakcinom moe se obaviti tek poslije isteka 21 dana od prethodne,bilo kakve, vakinacije, osim vakcinacije protiv TBC. Nakon primanja BCG vakcine druge vakcine mogu se davati tek nakon 42 dana. Akcija vakcinacije iz programa obavezne imunizacije smatra se uspjenom ako je obuhvat podlone populacije iznosio najmanje 90%, osim za vakcinaciju protiv morbila, koja mora imati rezultate obuhvata od najmanje 95%.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Kontraindikacije
Kontraindikacije za imunizaciju su: akutne bolesti, febrilna stanja, preosjetljivost (alergija) na sastojke vakcina. Osim navedenog, za ive vakcine su kontraindikacije i: trudnoa i stanja sa deficitom imunosti.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Neeljeni uinci vakcina Namjena vakcina jeste da isprovociraju reakciju u organizmu. Kada to ne bi bilo tako, onda one ne bi bile u stanju proizvesti reakciju u imunom sistemu kojom se osigurava potrebna zatita od odredene bolesti. Osim eljene reakcije, sve vakcine proizvode i odreeni stepen neeljenih reakcija.

Primjena vakcina
Vakcine se uglavnom koriste prije izlaganja infekciji kao preekspoziciona zatita Vakcinacija nakon izlaganja riziku ili kao postekspoziciona zatita moe biti uspjena ako se vakcinie to prije nakon izlaganja (npr., unutar tri dana za morbile).

Postekspoziciona pasivno-aktivna zatita hiperimunim gamaglobulinima i vakcinom, provodi se protiv bjesnila, hepatitis B infekcije i tetanusa.

Najbolja zatita odreenom vakcinom se ostvaruje imunizacijom zdravih osoba u trenutku kada mogu optimalno reagovati na uneseni antigen. Preporuka WHO-a je da se u svim zemljama svijeta provodi imunizacija protiv djeije paralize, difterije, tetanusa, velikoga kalja i malih boginja

Panja!
BCG vakcina se ne moe davati : HIV pozitivnim licima, licima koja imaju neko oteenje CNS (centralnog nervnog sistema) kao to su: tetanija, spazmofilija, encefalopatija, epilepsija, intrakranijalna krvarenja, konvulzivna stanja i sl. Za vakcinu protiv velikog kalja kontraindikacije su iste kao sve gore navedene.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Vakcinacija moe da se provodi:

kontinuirano, tokom itave godine, obino u instituciji odreenoj za taj posao.

Kontinuiranom vakcinacijom postie se vei obuhvat i komotnija saradnja medicinske slube i graana koja omoguuje naknadno cijepljenje i docjepljivanje djece koja su iz bilo koga razloga (prethodne kontraindikacije, otsustvo i sl.) ostala nekompletno cijepljenja.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Diskontinuirana ili kampanjska vakcinacija provodi se tamo gdje zdravstvena sluba ne moe provesti kontinuiranu vakcinaciju,u naseljima ili domainstvima udaljenim od vakcinalnih centara ili zbog drugih uslova. Opti obuhvat kampanjskim vakcinacijama je nii nego kod kontinuiranih, pa se danas ovaj vid imunizacije rjee primjenjuje. Kampanjske akcije imunizacije odvijaju se izmeu februara i maja tekue godine, osim za davanje BCG vakcine koje se u kampanjskim uslovima vri tokom novembra i decembra.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Kalendar vakcinacije
1. BCG daje se odmah nakon roenja djeteta, u porodilitima. U koliko beba nije zbog bilo koga razloga beseirana u porodilitu vakcinu joj obavezno treba dati do navrena 2 mjeseca ivota. Ako je i taj rok proputen, onda beseirati najkasnije do kraja 1. godine ivota. Dokaz o primljenoj BCG vakcini: oiljak na ramenu. Ako oiljka nema-ponovo beseirati do isteka 1. godine ivota.
Panevropski Univerzitet APEIRON

2. DTP (DiTePer) -polio: 1. doza sa navrena 2 ili 3 mjeseca, 2. doza 6 nedjelja kasnije, 3. doza nakon novih 6 nedjelja. DTP vakcina ubrizgava se subkutano ili plitko intramuskularno. Poliovakcina daje se na usta u vidu kapi sa sirupom. Raniji redoslijed davanih tipova virusa bio je: tip 1, potom tip 3, a najzad tip 2, tj. prvo vakcine protiv virulentnijih, kasnije protiv manje virulentnih serolokih tipova poliovirusa.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Danas se radije koristi trostruko davanje oralne vakcine koja ima sva 3 tipa virusa (OPV III). Ako se neki vakcinalni rok propusti, to se biljei u karton vakcinacije, i naknadno se obavlja docjepljivanje.

3. Poetkom 2. godine ivota (sa navrenih 12-13 mjeseci): DTP-polio, 1.revakcinacija jednom dozom, vakcinacija protiv morbila (ospica), rubeole i zaunjaka (mumpsa): MMR ili MRP ili MoPaRu-1 doza.

Panevropski Univerzitet APEIRON

4. U 4. godini ivota: DTP-polio, 2. revakcinacija, 1 doza. 5. U 7.godini ivota: Ana-Di Te (anatoksin protiv difterije i tetanusa) i polio, 3.revakcinacija, 1 doza.

Panevropski Univerzitet APEIRON

6. U 8. godini ivota (2.razred): Testiranje na tuberkulozu intradermalnim ubrizgavanjem 3 jedinice tuberkulina (PPDpurifed protein derivative, ili proba po MantuuMantoux). Oitavanje reakcije vri se nakon 72 sata. Pozitivna reakcija: tvrd, lako bolan, crven otok (induracija) irine 6 mm ili vie. Negativna reakcija ili nema promjena na mjestu ubrizgavanja ili ima samo crven koluti, bez induracije, a irine do 5 mm ili postoji induracija i crvenilo, ali ue od 5 mm u promjeru. Kod svih koji nisu jasno pozitivno reagovali odmah se ponavlja davanje BCG.

Panevropski Univerzitet APEIRON

7. U 6. razredu: -MMR ili MRP, 1.revakcinacija, 1 doza. 8. U 7. razredu: retestiranje (ponovni test) na tuberkulozu intradermalnim davanjem 3 jed. PPD tuberkulina). Ako je reakcija negativna ponavlja se davanje BCG-a. 9. U 8. razredu: Ana Di Te i polio III,4.revakcinacija,1 doza. 10. U zavrnom razredu srednje kole: Ana-DiTe (bez polija !), 5.revakcinacija, 1 doza.

Panevropski Univerzitet APEIRON

KLINIKI TOK, OBLICI I SINDROMI KOD INFEKTIVNIH BOLESTI

Simptomi po kojima treba kliniki raspoznavati, dijagnosticirati i lijeiti zarazno oboljenje mogu biti razliitog intenziteta i ekstenziteta. Ipak, svi se simptomi mogu grupisati u dvije velike skupine koje sainjavaju opti i specijalni simptomi.

Neki od simptoma mogu biti zajedniki za mnogobrojne zarazne bolesti i u dijagnostikom pogledu se ne mogu iskoristiti potpuno, te se zbog toga nazivaju o p t i simptomi. Drugi simptomi su u vezi sa jednom odreenom boleu, tj. sa njenom lokalizacijom i vrstom patolokog procesa pa se zato nazivaju specijalni simptomi.

U toku evolucije bolesti moe se uoiti i izdvojiti nekoliko stadija bolesti. Prelazi izmeu pojedinih stadija su kod nekih bolesti jasno izraeni dok kod drugih oni neprimjetno prelaze jedan u drugi.

1.

Kliniki tok bolesti

Inkubacija, koja, u zavisnosti od uzronika, moe da traje od 30 minuta do vie godina. To je period u kojem u veini sluajeva mehanizmi nespecifine i specifine zatite pokuavaju da eliminiu patogen. Ukoliko se patogen ne uniti stupaju na red proinflamatorni mehanizmi koji pomau nastanak upale, kojom bi se definitivno eliminisao patogen. Kraj inkubacije je epidemioloki veoma znaajan jer je u to vrijeme zaraena osoba naroito zarazna za okolinu.
Panevropski Univerzitet APEIRON

I n k u b a c i j a je period latencije. To je ono vrijeme izmeu momenta infekcije i pojave prvih simptoma bolesti. Meutim, ne bi trebalo inkubaciju shvatiti kao inaktivni period u toku bolesti ili kao stanje mirovanja, ve, naprotiv, kao vrlo intenzivnu borbu izmeu makroorganizma i mikroorganizma, pri emu se odvija odreeni patoloki proces u napadnutim organima i tkivima. Ove patoloke promjene se samo kliniki ne manifestiraju, te ostaju latentne.

Prodromalni (od gr. pro: prije i drome: ii, predhoditi) ili inicijalni period, je interval u kojem se pojavljuju prvi, nespecifini simptomi i koji u razliitim bolestima traje razliito dugo, ali u veini zaraznih bolesti izmedju 1 i 10 dana. Epidemioloki je znaajan zbog visoke zaraznosti.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Pojedine bolesti ponekad mogu biti i bez ovog stadija, ali ako se pomno pregleda i ispita bolesnik, mogu se ipak nai diskretni (jedva primjetni) simptomi (subfebrilne temperature, slabiji apetit, laki zamor i dr.). Ovaj stadij se karakterie optim infektivnim sindromom. Kod nekih bolesti prevaliraju gastrointestinalni, a kod nekih respiratorni simptomi uz opti infektivni sindrom.

U ovom stadiju nastupa generalizacija infekcije (bakterijemija, rikecijemija, parazitemija), te se u hemokulturi mogu nai uzronici bolesti.

Stadijum progresije ili razvoja bolesti (Stadium incrementi: uzlazni stadijum) je onaj stadijum u kojem se razvija simptomatologija (stanje velike zaraznosti) Stadijum potpuno razvijene bolesti, vrhunca (acme, ili Stadium acmis, od lat. acme:vrh). ...U ovom stadijumu sva simptomatologija je u cjelini razvijena i tada je kliniku dijagnozu najlake prepoznati. ...Bolesnik je zarazan.

Stadijum povlaenja bolesti (St. Decrementi, silazni stadijum), sa povlaenjem simptoma, ukoliko je bolest sreno prola (mala zaraznost ili bez zaraznosti). Rekonvalescencija, ili stadijum oporavka, koji u razliitim bolestima razliito dugo traje, od 3-4 dana do vie mjeseci, u kojem je bolesnik samo privremeno i u nekim prilikama zarazan.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Eventualni redicidiv ili relaps bolesti: recidiv je obnavljanje bolesti, obino izgleda kao nova, skraena varijanta bolesti u kojoj bolesnik ponovo moe postati kliconoa. Relaps je drugi naziv za recidiv, ali ako se vie puta ponove neki simptomi nakon prestanka bolesti onda se govori o relapsima, sada ne kao o recidivima, nego kao o valovitom i produenom toku osnovne bolesti (protrahirane forme).

Panevropski Univerzitet APEIRON

Tok zarazne bolesti podlijee variranju u intenzitetu, duini, teini i simptomatologiji .... zavisno od infektivne doze, patogenosti i virulencije uzronika, .... ali i od stanja nespecifine i specifine zatite, odnosno od postojanja ili nepostojanja drugih prethodnih poremeaja.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Varijacije toka infektivnih bolesti mogu da budu kvantitativne ili kvalitativne.

Kvantitativne varijacije pokazuju da li je bolest, laka, srednje teka ili teka odnosno smrtonosna te da li je ona tipina ili atipina, skraenog ili produnog toka, to se reperkutuje i na duinu perioda zaraznosti.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Kvalitativne varijacije (kliniki oblici-forme):

Inaparentna infekcija, (inaparentno: neotvoreno) stanje nakon infekcije, ali bez ikakvih vidljivih, ili sa sasvim malo vidljivih simptoma. Latentna infekcija, stanje inficiranosti koje se moe odravati danima i godinama, uglavnom bez simptoma.
Panevropski Univerzitet APEIRON

Rudimentarne infektivne bolesti, oboljenja sa oskudnom, zakrljalom, simptomatologijom. Mitigirane forme su bolesti ublaenog toka.

Abortivne forme, oblici sa uobiajenim razvojem oboljenja koje spontano i naglo prestaje (lat.abortio:prekid). ... Ove forme su uobiajene kod bolesnika koji su u fazi razvoja bolesti zapoeli odgovarajuu terapiju.

Panevropski Univerzitet APEIRON

Klasine forme bolesti odgovaraju poznatim opisima i javljaju se u toku epidemija kod veeg broja registrovanih bolesnika. Za njih se esto govori kao da su iz knjige. Recidivantne ili recidivirajue bolesti su one koje razvijaju recidiv ili vie relapsa.

Rekurentne forme su takoe obnovljene forme.

Neke zarazne bolesti u veini klasinih sluajeva imaju upravo takav tok, na prim: povratni tifus (typhus recurrens; razni oblici malarije; bruceloza u tipinim formama, eventualno kalaazar, ali i brojne domae bolesti stafilokokne, streptokokne, pneumokokne infekcije, hepatitis B).

Panevropski Univerzitet APEIRON

Najtei oblici akutnih zaraznih bolesti imaju svoje posebne atribute:

Fulminantni (plamtei), oblik (na pr. teka purpura variolosa-najtei oblik variole), Siderantne (meteorski brze) forme, na pr. cholera siderans u kojoj od poetka do smtnog ishoda ne proe ni par sati (tzv.suha kolera-cholera sicca),

Panevropski Univerzitet APEIRON

Fudrojantne (munjevite) forme koje se zavravaju smrtno (letalno) i traju od poetka do kraja par sati (na pr. purpura fulminans kod meningokokne sepse), Galopirajue forme, vrlo brze forme tuberkuloze sa smtnim ishodom (tuberculosis galoppans).

KLINIKI SINDROMI Pod klinikim sindromom se podrazumeva skup simptoma i znakova koji su zajedniki za vie slinih bolesti razliite etiologije. Infektivne bolesti se u klinikom pogledu odlikuju svojim posebnim simptomima, znacima i evolucijom.

INFEKTIVNI SINDROM Definicija. Skup nespecifinih simptoma, praenih poremeajem opteg stanja bolesnika, koji se javljaju na poetku veine infektivnih bolesti, kao nespecifian odgovor organizma na dejstvo mikroorganizama ili njihovih toksina, naziva se infektivnim

sindromom.

Infektivni sindrom obuhvata povienu telesnu temperaturu,

groznicu, znojenje, glavobolju, malaksalost, gubitak apetita, oseaj munine i bolove u miiima i zglobovima. Ovaj sindrom je jae izraen kod akutnih (npr. influence) nego kod hroninih (npr. tuberkuloze) infektivnih bolesti. Pored toga, naroito je izraen na poetku infektivne bolesti, za vreme tzv. invazivnog stadijuma bolesti.

Telesna temperatura moe biti normalna (36- 37C, merena aksilarno ili oralno, a za 0,6C via, merena rektalno), sniena (ispod 36C) i poviena (iznad 37C). Postoje normalne dnevne varijacije temperature od 0,5-(),7C, sa najniim vrednostima rano ujutro, a najviim u veernjim asovima (oko 18 ). Ovo je vano znati posebno kod male dece, jer se febrilne konvulzije ee javljaju u veernjim asovima. Poviene temperature mogu biti supfebrilne (37,237,5C), febrilne (oko 38C) i visoko febrilne

temperature (preko 39C).

Poviena telesna temperatura kod infektivnih bolesti je u prvom redu posledica poremeaja rada centra za termoregulaciju koji se nalazi u hipotalamusu. Poremeaj "hipotalaminog termostata nastaje usled direktnog ili indirektnog dejstva mikroorganizma na termoregulacioni centar. Direktno dejstvo se odvija preko egzotoksina ili endotoksina bakterija, a indirektno uticajem infektivnog agensa na luenje pirogenih supstanci od strane limfocita i makrofaga.

1. Kontinua temperatura. Visoka temperatura, koja se

odrava vie dana ili nedelja, pri emu dnevna kolebanja ne prelaze 1C. Trbuni tifus u stadijumu acmis je klasian primer za ovaj tip temperature. 2. Remitentna temperatura. Odlikuje se visokom temperaturom, ije dnevne oscilacije imaju znatne padove koji prelaze 1-2C, ali nikada ne pada na normalne vrednosti. Ovaj tip temperature nalazi se kod kala-azara.

3. Intermitentna temperatura. Karakterie se visokom

temperaturom od 39 i 40C, koja ima vee dnevne oscilacije od 2C i sputa se u toku dana i na normalne vrednosti. Takva temperatura se nalazi kod sepse, apscesa jetre i, esto, holangitisa.

4. Periodina intermitentna temperatura. Ova

temperatura se odlikuje visokim skokovima temperature do 39 i 40C, koja traje nekoliko sati, i naglim padom na normalne vrednosti i tako moe ostati 1 do 3 dana, da bi se ponovo podigla na 39 ili 40C. Skokovi i padovi temperature se periodino ponavljaju u odreenom vremenskom razmaku. Ovaj tip temperature se sree kod malarije.

5. Rekurentna temperatura. U povratnoj

groznici (Febris recurrens) smenjuju se periodi visoke febrilnosti sa periodima afebrilnosti.

6. Iregularna temperatura. Dnevne oscilacije temperature su bez ikakvog reda.

Febris undulans

Pad temperature moe biti litian (postepen) i kritian (nagli). Ostali simptomi opteg infektivnog sindroma su cefalgija, mialgije, artralgije, ostealgije, adinamija, prostracija (krajnja iznemoglost), nesanica, znojenje i nezainteresovanost.

Meningealni sindrom ine kliniki simptomi i znaci koji nastaju usled povienog intrakranijumskog pritiska. Normalne vrednosti intrakranijumskog pritiska kod odraslih osoba su 70-100, a kod dece 4590 cm vodenog stuba. U fiziolokim uslovima, konstantne vrednosti intakranijumskog pritiska obezbeuju: 1) zapremina cerebrospinalne tenosti CST (oko 150 ml), 2) zapremina mozga (oko 1400 ml) i 3) intrakranijumski krvni volumen (oko 75 ml).

U toku zapaljenjskih oboljenja centralnog

nervnog sistema (CNS), mogui uzroci povienja intrakranijumskog pritiska su:

1. poremeaj hidrodinamike CST (poveana produkcija, usporena cirkulacija ili reapsorpcija CST), 2. edem mozga (vazogeni, citotoksini, intersticijumski) 3. poremeaj autoregulacije cerebralne cirkulacije, cerebralna vazomotorna paraliza, cerebralna vazodilatacija, poveanje intrakranijumskog krvnog volumena i poveanje cerebralnog krvnog protoka (broj ml krvi na 100 g modanog tkiva u toku 1 minuta).

Meningealni simptomi i znaci nastaju usled povienog intrakranijumskog i intraspinalnog pritiska na mozak i prednje i zadnje korenove kimene modine. Najvaniji meningealni simptomi su glavobolja, povraanje i opstipacija. Glavobolja nastaje usled rastezanja mekih modanica, koje su bogate nervnim zavrecima. Povraanje nastaje zbog nadraaja centra za povraanje u produenoj modini i nadraaja vagusa. Opstipacija je posledica nadraaja vagusa.

Meningealni znaci su objektivni kliniki znaci koje lekar konstatuje pri pregledu
pacijenta koji ima povien intrakranijumski i intraspinalni pritisak. To su odbrambeni refleksi na dodatno povienje ve povienog intrakranijumskog i intraspinalnog pritiska.

Najvaniji meningealni znaci su ukoen vrat, Kernigov znak i znaci Brudinskog (gornji i donji). Usled hipertonusa dorzalne, paravertebralne vratne muskulature nastaje ukoen vrat, a usled hipertonusa dorzalne paravertebralne lene i lumbalne muskulature, pozitivan je Kernigov znak (pri podizanju pacijenta iz leeeg poloaja, trup sa donjim ekstremitetima ne moe da zauzme prav ugao, a pri podizanju donjih ekstremiteta u uspravan poloaj, ovi se ne mogu dovesti pod prav ugao u odnosu na trup pacijenta)

Pri snanoj pasivnoj antefleksiji glave i vrata, gornji deo kimene modine se pomera navie za 2-5 cm i najvie se isteu korenovi zavrnog dela kimene modine koji inerviu donje ekstremitete. Ovaj jak bolni nadraaj usled istezanja izaziva refleksnu fleksiju donjih ekstremiteta u zglobovima kukova i kolena - pozitivan znak gornjeg Brudzinskog.

Pri maksimalnoj fleksiji jedne noge u zglobovima kuka i kolena dolazi do istezanja n. Ischiadicusa sa te strane i istezanja korenova distalnog dela kimene modine. Ovaj jak bolni nadraaj takoe izaziva refleksni odgovor ("fenomen skraenja"), fleksiju druge noge u kuku i kolenu, da bi se smanjila bolna zategnutost nerava sa te strane pozitivan znak donjeg Brudzinskog.

Napeta fontanela se javlja samo kod odojadi i male dece kod koje lobanjske kosti jo nisu srasle. Zbog poveanog pritiska na modanu koru, kranijalne senzitivne ivce i zadnje korenove kimene modine, nastaju znaci pojaanog senzibiliteta fotofobija Prisustvo simptoma i znakova meningealnog sindroma je indikacija za lumbalnu punkciju

SINDROM OSPE Ospa ili egzantem je morfoloka promena koja se javlja po koi celog tela, ili veeg dela tela, a retko regionalno. Ospa na sluznicama naziva se enantem i javlja se obino pre egzantema, ali i ranije iezava. Prepoznavanje ospe kod infektivnih bolesti omoguava brzu dijagnozu i leenje. Kod osipnih groznica ospa je najstalniji i najvaniji

znak bolesti.

Kod svake ospe potrebno je voditi rauna o sledeem: vremenu izbijanja, lokalizaciji,

nainu irenja, morfologiji i evoluciji ospe.

Vreme izbijanja ospe. Kod variole i morbila ospa obino izbija od 3.-5. dana, kod varicele i rubeole od 1.-2. dana bolesti, a kod arlaha posle 12-24 sata od poetka bolesti.

Lokalizacija ospe. Ospa moe da bude cijelom tijelu, kao kod virusnili osipnih groznica, ili je nema na licu, dlanovima i tabanima, kao kod arlaha.

a) Difuzna, kada se izmeu elemenata ospe ne vide delovi zdrave koe, (npr. kod arlaha); b) Mestimina, kada izmeu elemenata ospe postoje delovi zdrave koe (npr. ospa kod varicele, morbila, rubele). U pogledu rasprostranjenosti, ospa moe imati i svoj specifian raspored: centrifugalnu (kada je najgua na glavi i okrajcima ekstremiteta, kao kod variole) i centripetalan (kada je najgua na trupu, kao kod varicele).

Nain irenja o s p e . Treba znati gde se ospa prvo pojavila i da li je izbila odjednom, kao kod arlaha, ili u talasima, kao kod varicele, odnosno postepeno, kao kod morbila. Uz to, potrebno je znati da li ospa izbija po redu ili bez reda. Ospa kod morbila izbija strogo odreenim redom, od glave pa nanie (kranio-kaudalno), to je vaan dijagnostiki kriterij um.

Morfologija ospe. Ospa se sastoji od pojedinanih promena na koi koje se zovu eflorescencije. One mogu biti razliite. Makula (mrlja, pega) predstavlja malu, okruglasto oblikovanu ruiastu ili crvenu mrlju u nivou koe, veliine prosa, koja se jasno razlikuje od okolnih struktura zdrave koe. Nastaje zbog vazodilatacije kapilara, praene lakom hiperemijom koe i nestaje na pritisak prstima. To je vana osobina zbog razlikovanja makule od sitnog krvarenja po koi (petehija), koje ne iezava na pritisak.

Papula je mala, okruglasta, ruiasta ili crveno prebojena primarna eflorescencija iznad nivoa ravni koe. Posledica je vazodilatacije kapilara i nakupljanja zapaljenjskih elija u papilarnom sloju derma. M a k u l o p a p u l o z n a ospa se kliniki manifestuje promenama u vidu i makula i papula a nalazi se kod velikog broja bolesti

Vezikula je jasno ogranien mehuri, prenika 1-5 mm, ispunjen bistrom tenou. Izgleda kao "kapljica rose". Zid vezikule je tanak i providan tako da se vidi njen sadraj (serum, limfa, krv). Predstavlja jednu od primarnih promena na koi, koja nekada svrbi. Nakon iezavanja ne ostavlja oiljak na koi. Pustula (gnojanica) je mehuri, veliine kao i vezikula, ali sa nakupljanjem zamuenog sadraja gnoja. Posle iezavanja obino ostavlja oiljak na koi.

Krusta je promena na koi koja nastaje suenjem sadraja vezikule ili pustule (serum, krv ili gnojni eksudat). Boja kruste zavisi od vrste sasuenog sadraja i moe biti uta (serum), utozelena (gnoj) i tamnocrvena ili crna (krv). Evolucija eflorescencija. Kod morbila i rubele ospa uvek ostaje makulopapulozna, kod varicele prolazi kroz sve stadijume, (od makule, papule, preko vezikule do kruste), tako da se istovremeno vide svi stadijumi ospe. Zato se ospa kod ovjih boginja naziva polimorfnom ospom. Kod variole, za razliku od varicele, sve eflorescencije na istom predelu tela su u istom stadijumu razvoja, te ospu nazivamo uniformnom.

SINDROM ANGINE Angina je termin koji oznaava zapaljenjske promene u predelu tonzila (tonsillitis) i drela (pharyngitis), iji je glavni simptom bol u gui. Sama re angina vodi poreklo od grke rei anho i znai steem. Sindrom angine ini grupa oboljenja razliite etiologije, najee infektivne, iji je glavni simptom bol u gui, a u objektivnom nalazu postoje znaci zapaljenja tonzila i drela.

Iako se najee radi o lakim oboljenjima, njihov praktini medicinski znaaj lei u mogunostima estih recidiva, pojavi komplikacija i nastanka sekvela. Etiologija. Najei uzronici angina su virusi, ali najvei znaaj ima bakterijski tonzilofaringitis izazvan Streptococcus pyogenesom, zbog potrebe za antibiotskom terapijom i komplikacija koje mogu nastati ukoliko se ne lei (reumatska groznica, akutni glomerulonefritis).

Od virusnih uzronika najznaajniji su rinovirusii

korona virusi, zatim adenovirusi, herpes simpleks virusi, parainfluenca, influenca virusi, dok ostali virusni uzronici, kao to su koksaki A virusi, Eptajn Bar (KRV), HIV-l, spadaju u retke uzronike faringitisa. Meu bakterijama najvei znaaj ima Streptococcus pyogenes (grupa A beta hemolitikog streptokoka).
Faringitis izazivaju i grupa C i G hemolitikih streptokoka, razliite anaerobne bakterije....

Epidemiologija. Najee obolevanje od faringitisa je u toku hladnijih meseci, ali ima i izuzetaka, kao to su adenovirusne i koksaki virusne infekcije koje se javljaju leti. Put prenoenja je najee kapljini (npr. S. pyogenes), ali i kontaktni (EBV), kao i preko kontaminirane hrane (Streptokok grupe C i G,

jersinija).

Patogeneza. Normalna flora gue ima veliki znaaj u odravanju lokalne i opte imunske homeostaze. Infekcija patogenim bakterijama kao to je S.

pyogenes dovodi do oteenja epitela, izazvanog

razliitim ekstracelularnim produktima kao to su eritrogeni toksin, streptolizin, hemolizin i dr. Nastaje inflamacija iji su znaci crvenilo, otok, i eksudacija. Virusi vre invaziju faringealne sluznice, dovodei do citopatogenog efekta na elijama epitela.

Klinika slika u velikoj meri zavisi od uzronika bolesti. Kod virusnih infekcija bolest najee protie kao prehlada: javljaju se grebanje, laki bolovi u gui, kijavica, kaalj, obino nema poviene temperature i drugih znakova sistemske infekcije. Ozbiljniju kliniku sliku, praenu povienom T i drugim klinikim manifestacijama, sreemo kod nekih virusnih uzronika kao to su

adenovirusna ili EBV infekcija.

Lokalni nalaz u gui je najee nekarakteristian: postoje hiperemija i edem sluznice (tonsillopharyngitis acuta, angina catarrlialis).

Anaerobni faringitis (Vinsentovu anginu) karakterie prisustvo gnojnog eksudata na tonzilama (obino samo na jednoj), uz karakteristian zadah iz usta. Subjektivne tegobe bolesnika nisu jako izraene i postoji diskrepanca izmeu obilnog lokalnog nalaza i malih subjektivnih smetnji. Difteriju karakterie prisustvo pseudomebrana, koje su slaninastog izgleda, vrsto priljubljene uz podlogu, a mogu se iriti i izvan tonzila, na nepce.

Najvaniji dijagnostiki zadatak je razdvojiti virusne faringitise od bakterijskih, naroito od faringitisa izazvanog S. pyogenesom. Kako kliniki nalaz i epidemioloki podaci esto nisu dovoljni, potrebno je uzeti bris gue.

Sindrom hepatosplenomegalije predstavlja uveanje jetre i slezine, koje prati mnoge infektivne bolesti.

Hepatomegalija. Hepatomegalija moe imati veoma razliitu patogenezu i moe da nastane zbog otoka, bubrenja elija jetre, infiltracije jetre elijama inflamacije, infiltracije liepatocita mastima ili drugim supstancama koje se normalno ne nalaze u jetri, venske kongestije, retencije ui itd. Kod bolesnika sa hepatomegalijom treba obratiti panju na to da li je u pitanju primarna bolest jetre ili je uveanje jetre u sklopu neke druge bolesti.

Udrueno uveanje jetre i slezine je esto kod generalizovanih infektivnih oboljenja kao to su: trbuni i pegavi tifus, povratna groznica, infektivna mononukleoza, leptospiroza, bruceloza, tularemija, ornitoza, malarija, kala-azar, sepsa razliite etiologije itd.

Splenomegalija. Slezina je organ koji uestvuje u imunolokim reakcijama, odstranjivanju oteenih i nenormalnih elija, portalnoj cirkulaciji i hematopoezi. Uveanje slezine moe nastati zbog poveane funkcije koju ona i normalno obavlja, ili kao posledica infiltracije razliitim elijama.

Osnovni mehanizmi poveanja slezine su: 1. retikuloendotelna ili imunoloka hiperplazija (infekcije, hemoliza, imunoloki poremeaji); 2. kongestivno poveanje slezine (bolesti jetre, tromboza vena); 3. ekstramedularna hematopoeza u slezini (mijeloidna metaplazija); 4. infiltracija (neoplastika, metabolika); 5. ciste i hemangiomi; 6. hematom nastao usled traume

SINDROM LIMFADENOPATIJE D e f i n i c i j a . Limfadenopatija predstavlja uveanje limfnih vorova. U organizmu oveka ima mnotvo limfnih vorova (oko 500) i oni normalno nisu vei od 1 cm u preniku. U zdravih odraslih osoba jedino se palpiraju ingvinalni limfni vorovi i obino su veliine od 0,5 do 2 cm.

Uveanje limfnih vorova je esto i moe biti prouzrokovano: 1. porastom broja benignih limfocita i makrofaga u toku odgovora na antigenu stimulaciju; 2. infiltracijom inflamatornim elijama u infekcijama limfnih vorova (limfadenitis); 3. proliferacijom malignih limfocita ili makrofaga; 4. infiltracijom limfnih vorova metastatskim malignim elijama; 5. infiltracijom limfnih vorova makmfazima u kojima su nakupljeni metaboliti, u bolestima praenim nakupljanjem lipida.

Limfadenopatija ukazuje na znaajno oboljenje, pre u odraslih nego u dece, zato to deca burnije reaguju limfoidnom hiperplazijom i na male stimuluse. U 80% bolesnika mladih od 30 godina limfadenopatija je benigna, a u bolesnika starijih od 50 godina benigna je samo u 40% bolesnika, Treba obratiti panju na raspored uveanih limfnih vorova. Lokalni regionalni limfni vorovi su uveani kod angine, difterije, tularemije

Generalizovana limfadenopatija se nalazi npr. kod infektivne mononukleoze, rubele, bruceloze, kala-azara, toksoplazmoze i drugih oboljenja. Moramo precizno opisati lokalizaciju, konzistenciju, pokretljivost, bolnost i promenu koe iznad uveanog limfnog vora

Pored dobro uzete anamneze i detaljno obavljenog fizikalnog pregleda, utvrivanju uzroka limfadenopatije mogu doprineti i laboratorijska ispitivanja: kompletna krvna slika, sedimentacija eritrocita, nivo fibrinogena i C reaktivnog proteina u serumu, antistreptolizinski titar, bakterioloka ispitivanja (bris gue, bris rane, hemokulture), seroloke analize (odreivanje specifinih antigena i antitela), koni testovi (PPD npr.) itd. Ukoliko se uveani limfni vorovi ne smanjuju ni posle mesec dana od njihovog nastanka, a raznim laboratorijskim testovima su iskljuene infekcije (infektivna mononukleoza, citomegalovirusna infekcija, toksoplazmoza itd.) uz normalnu rendgenografiju plua) test, indikovana je biopsija limfnog vora.

Sindrom proliva ili dijareje predstavlja pojavu uestalih (dve ili vie na dan), neformiranih (kaastih, tenih ili vodenih) stolica, ponekad sa primesama sluzi i krvi, ponekad praenih tenezmima, bolovima u trbuhu, povienom temperaturom, mukom, povraanjem i smanjenjem volumena tenosti u cirkulaciji.

Proliv mogu da prouzrokuju brojni mikroorganizmi: bakterije, protozoe, virusi, gljivice, crevni paraziti, ali i toksini i preosetljivost ili nepodnoljivost pojedinih sastojaka hrane. Virusi su najei uzrok proliva kod dece i odgovorni su za njihov nastanak u 70% sluajeva. Infektivna dijareja se klasifikuje kao inflamatoma i

neinflamatorna.

Ove dve vrste dijareje se meusobno razlikuju po klinikom nalazu i prisustvu ili odsustvu leukocita i laktoferina u stolici

Kod inflamatorne dijareje nalaze se leukociti u stolici i povien nivo laktoferina. Za razliku od nje, kod neinflamatorne dijareje nema leukocita u stolici i laktoferin nije povien. Inflamatornu infektivnu dijareju najee izazivaju: Shigellae, Salmonella enteritidis,

Campylobacter jejuni, E. coli

Prema duini trajanja, prolivi mogu biti akutni i hronini. Prolivi prouzrokuju gubitak vode, minerala, crevnih sokova i razliitih sastojaka hrane. Usled toga mogu nastati akutna ili hronina dehidracija i neuhranjenost razliitog stepena. Kod naglih i intenzivnih gubitaka vode moe doi do cirkulatornih smetnji, hipovoleminog oka, akutne renalne insuficijencije, poremeaja svesti, konvulzija, a ponekad i letalnog ishoda. Zato je neophodno to pre primeniti supstitucionu terapiju.

Akutni proliv. Nastaje kod prethodno zdrave osobe i karakterie se uestalim, tenim stolicama, uz brzu dehidrataciju i pogoranje opteg stanja. Akutni proliv moe biti praen tenezmima (greviti bol u maru, sa oseajem prisustva stranog tela u njemu i potrebom za pranjenjem creva koje se, i pored naprezanja, ne ostvaruje), grevitim bolovima du kolona ili u predelu pupka, ubrzanom peristaltikom creva i distenzijom prednjeg trbunog zida.

Akutni gastroenteritis se karakterie

jakim povraanjem i prolivom, sa obilnim vodenastim stolicama, uz greve u trbuhu. Akutni enterokolitis prati proliv sa retkim ili kaastim sluzavim stolicama, uz greve u trbuhu.

Akutni kolitis (dizenterini sindrom) prati proliv s oskudnim, kaastim stolicama,

uz primese sluzi i krvi, greve u trbuhu i tenezme.

Hronini proliv. Posle 1 do 2 meseca od poetka akutne faze bolesti, ukoliko ne prestane, proliv prelazi u subakutni ili hronini oblik bolesti. Hronini proliv obino ima blae simptome i esto je praen slabijim apetitom i gubitkom u telesnoj teini. On se moe ispoljavati kao povremena ili stalna pojava.

Sindrom ikterusa ili utice se karakterie ikterinom (utom) bojom koe, beonjaa i sluznica, koja nastaje zbog taloenja bilirubina. Poveana koncentracija bilirubina u serumu (hiperbilirubinemija), obino preko 30 mikromol/l, daje ikterus.

Klasifikacija utica. Poveana koncentracija bilirubina u serumu moe nastati zbog poveanog stvaranja bilirubina ili zbog oteenja funkcije hepatocita i prepreke u izluivanju bilirubina. U zavisnosti od vrste bilirubina koji dominira poremeajem, postoje konjugovani i nekonjugovani tip hiperbilirubinemije. Prema nainu nastanka, odnosno lokalizaciji promena koje dovode do nastanka utice, one se dele na: hemolitike (prehepatike), hepatike (hepatocelularne) i posthepatike (opstruktivne) utice.

Hemolitiki ikterus. Kod bolesnika sa ovim oblikom

ikterusa, vek eritrocita je skraen, a poveani su razgradnja eritrocita i stvaranje bilirubina. Koliina stvorenog bilirubina premauje kapacitet konjugacije u jetri, pa raste koliina nekonjugovanog bilirubina u serumu, praena ikterusom. Nekonjugovani bilirubin moe da ini vie od 90% ukupnog bilirubina. U urinu nema bilirubina jer nekonjugovani bilirubin ne prolazi bubrene filtre, dok je urobilinogen povien. U krvi postoje pokazatelji bolesti krvi: skraen vek eritrocita, anemija, povien broj retikulocita....

2. Hepatocelularni ikterus. Poveana je koncentracija konjugovanog bilirubina.

Koa moe biti intenzivno uta ali su sklere jo ue (konjugovani bilirubin ima afinitet prema vezivu sklera, pa se tu nakuplja u veoj koliini). U urinu je prisutan bilirubin koji mu daje tamnu boju, boju piva. Stolica je normalne boje ili je neto blea u odnosu na raniju boju. Ovaj ikterus je najee uzrokovan difuznim patolokim procesima u jetri, kao to su hepatitis i ciroza jetre. Zato su esto prisutni i drugi simptomi i znaci bolesti jetre kao to su malaksalost, slab apetit, muka.....

Opstruktivni ikterus. Procesi koji remete protok ui ka

dvanaestopalanom crevu daju opstruktivni ikterus, a mogu biti u samoj jetri (intrahepatiki) ili van jetre

(ekstrahepatiki). Intrahepatiki opstruktivni ikterus prati primarnu bilijarnu

cirozu, primarni sklerozirajui holangitis, oteenje jetre nekim lekovima i dr. Ekstrahepatiki opstruktivni ikterus je sindrom izazvan deliminim ili potpunim prekidom u oticanju ui izvan jetre. Naziva se jo hirurka ili mehanika utica. Svaka prepreka u protoku ui na nivou ekstrahepatikih unih vodova izaziva ekstrahepatiku holestazu. Najei uzroci su holelitijaza, tumori glave pankreasa, unih puteva i Vaterove papile kao i paraziti.

Hvala na panji !

Panevropski Univerzitet APEIRON